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2021年08月18日
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劉琳琳副主任醫(yī)師 首都醫(yī)科大學附屬復興醫(yī)院 宮腔鏡診治中心 第一個問題的答案是：雌激素用量沒有定論，一定是個體化用藥。 大家可以看一下上圖，這是我2018年發(fā)表的一篇關于對比宮腔粘連術后使用4mg與10mg雌二醇預防復發(fā)效果的英文文章，結論是：沒有統(tǒng)計學上的差異，也就是說效果沒有本質上的區(qū)別。 該文章中提到，看最上面那張表格，E2（雌二醇）2-12mg國際上都有報道。 2mg對于正常不受損的內膜來說，都已經(jīng)夠了。用到10-15mg，如果內膜基底層破壞了的，還是不會長出內膜的。 目前meta分析顯示，國際上4mg的E2用的是最多的。 普及一下知識：1-2mgE2屬于生理量，超2mg超生理量用藥，就可能隨著劑量加大，影響正常月經(jīng)周期的排卵。 因此，在宮腔粘連術后，短期內用1-2月超生理量雌二醇（E2）長內膜，預防再粘連，是可以的。 但須平衡有些人使用雌激素可能的風險。如患者同時合并有乳腺結節(jié)，子宮肌瘤，子宮內膜異位癥，子宮腺肌癥，卵巢巧囊術后，肝功能異常等等，這些病對雌激素敏感，長期使用超生理劑量須謹慎，要與患者充分溝通，綜合評估利弊，個體化治療。 一般我的患者，宮腔粘連術后，給予4mg雌激素居多，待術后1月復查宮腔鏡。 復查通過的標準是：宮腔形態(tài)恢復好了，不管鏡下內膜厚度如何，更重要的是宮腔鏡直視下內膜覆蓋均勻；沒有缺失最好，或少量缺失但沒有創(chuàng)面了，全部上皮化了，就可以通過了。 復查通過之后，有兩種情況： 1.內膜基礎好的：全部覆蓋均勻，排卵期厚度達8-10mm，沒有其它不孕因素的，積極自然狀態(tài)下試孕至少半年，不要焦慮，輕松備孕； 2.宮腔形態(tài)恢復了，但內膜基礎差的：有部分缺失，排卵期達不到理想厚度（＜7mm）,這時候需要一些幫助。 內膜差的又分為三種： 1.同時有其它不孕因素的，考慮試管助孕； 2.無其它不孕因素，要求自然妊娠的，可以監(jiān)測排卵指導同房。當卵泡大于14mm以上，考慮主卵泡，就可以監(jiān)測B超，一般卵泡18-20mm,內膜8-10mm，這時候同房成功率大。如卵泡達標，內膜厚度不達標，這時候須在生殖醫(yī)生指導下謹慎使用雌激素增加內膜厚度，1-2mg小劑量開始往上加，因為超生理劑量可能抑制排卵，須在醫(yī)生指導下，根據(jù)B超結果不斷調整劑量，個體化治療，不可以自己在家隨便吃雌激素長內膜。 3.最后一種是最棘手的，就是內膜一直不長，排卵期達不到7mm的。建議求助生殖中心，先取卵，取完卵后就不擔心大劑量雌激素抑制自然周期中排卵的事了。再調內膜，生殖中心各種招術都用上去長內膜，國內有的生殖中心在移植前甚至用到15mg雌激素來長內膜。內膜達厚度就移植。 如果您真的內膜特別特別差，請記住我的話： 宮腔形態(tài)手術后如果維持住了，哪怕大部分內膜都缺失，但是，但是，只要宮腔里有一小塊正常的內膜，都有懷孕的可能?。?！ 不要絕望，只是懷孕的路會比其它人坎坷，失敗的次數(shù)會更多，要經(jīng)受住打擊，不要焦慮，不要抑郁，有機會的。 最后，祝各位宮腔粘連的患者，在治療的路上，少走彎路。對于中重度宮腔粘連分離手術，不是隨便一個大夫都能做的?。。?正常宮腔容積就5ml, 很小的容積，多切一刀可能就是不可逆的破壞?。?！ 在外院做壞了，做爛了，把正常的內膜都破壞的差不多了，再來找我做手術。我的手術幫助您恢復宮腔形態(tài)是可以實現(xiàn)的，但是術前如果內膜已經(jīng)都破壞完了，沒有了，目前世界上還沒有子宮腔內膜再生的技術，我不是神仙啊！ 一定記住，發(fā)現(xiàn)宮腔粘連，第一次手術，有條件的，一定來我中心做，找我們科任何一位出專家門診的大夫做，技術上都沒有問題的，直接關系愈后。謹記?。?！2021年08月13日4187
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張浩副主任醫(yī)師 廣州市第一人民醫(yī)院 婦產(chǎn)科 芬嗎通 有兩種 2/10mg（紅片+黃片） 1/10mg（白片+灰片） 通常會在術后先服用補佳樂，等待來月經(jīng)后換芬嗎通周期性服用。 老張粘連團隊的用法1：芬嗎通（紅黃片）2/10mg的正常用法： 從月經(jīng)第三天，（開始出血算第一天），每日口服1片，每28天為一個療程。前14天，每日口服1片紅色片(內含雌二醇2mg)，后14天，每日口服1片黃色片(內含雌二醇2mg和地屈孕酮10mg)。一個療程28天結束后，停藥等月經(jīng)來，開了月經(jīng)，算作一個周期結束。來了月經(jīng)第三天開始下個周期的服藥進程。 2：加量用法（兩盒一起使用）： 從月經(jīng)第三天，（開始出血算第一天），每28天為一個療程。前14天，每日口服2片紅色片(內含雌二醇2mg)，上午一次，下午一次，后14天，每日口服2片黃色片(內含雌二醇2mg和地屈孕酮10mg)。一個療程28天結束后，停藥等月經(jīng)來，開了月經(jīng)，算作一個周期結束。 3：紅片的特殊用法：如果在應該使用紅片的時候沒有陰道出血，可以講本來該口服的紅片塞入陰道內使用。這樣內膜雌激素的水平會提高20倍。 4：藥物需要在醫(yī)生指引下使用，最長服用不超過三個周期。 5：有吸煙和年齡大的患者血栓風險增加，應該聯(lián)合阿司匹林（每天100mg，一天一次）一起服用。 老患者 可以在好大夫平臺申請開藥2021年08月06日17958
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張浩副主任醫(yī)師 廣州市第一人民醫(yī)院 婦產(chǎn)科 補佳樂，為商品名 成份：戊酸雌二醇，1mg每片。每一片的成份是一樣的。 老張粘連團隊的習慣用法宮腔粘連術后的服用方法說明： 1：補充雌激素，促進內膜修復，用于術后到首次月經(jīng)前的過渡。 2：通常術后每天口服兩次，一次一片，術后來第一次月經(jīng)時停藥。 3：因為一天兩次口服的用量比較小，大多數(shù)患者不會干擾正常月經(jīng)周期。 4：來月經(jīng)的第三天換效能更好的芬嗎通，周期性服用。（詳見另外一篇說明） 5：服藥需要醫(yī)生指引，不要自行購買服用，粘連合并子宮肌瘤，子宮內膜異位癥的患者可能術后會告知其他方案。 6：不建議長期服用，服用時間不建議超過三個月。年齡大，有吸煙情況的患者服用后會有血栓風險。 老患者 可以在好大夫平臺申請開藥2021年08月06日4477
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2021年07月20日1470
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張浩副主任醫(yī)師 廣州市第一人民醫(yī)院 婦產(chǎn)科 可以的，宮檢中發(fā)現(xiàn)粘連即刻處理，即看即治，也就是國外說的See&Ttreat。在門診腔鏡檢查中，看到了粘連的情況，根據(jù)粘連的狀態(tài)，宮腔鏡的環(huán)境，決定是否現(xiàn)場即刻剪開。除非極重度的粘連的，合并宮腔畸形的粘連，會收入院手術，大部分粘連都可以門診分離 。 在門診環(huán)節(jié)中，不打麻醉的即看即治，把診斷和處置合并到一步中完成的門診流程，才是真正的See&Treat。哪些住院麻醉的號稱所謂即看即治的，只能說都是蹭熱度的。 關鍵是，不打麻醉！What？ 不痛嗎？ 能忍受嗎？ 絕對可以，不會有難以忍受的情況。 為什么可以這樣做？ 第一：操作熟練 第二：設備先進 第三：有其他預防嚴重疼痛的辦法 門診無麻醉下分離粘連后怎么預防粘連復發(fā)？宮腔內放置放粘連生物明膠，一周內自動吸收；術后預約宮檢二探，防止復發(fā)的粘連變得嚴重，術后會給予抗炎，雌激素雌激的藥物綜合治療方案。2021年06月28日2776
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汪清主任醫(yī)師 復旦大學附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院 宮頸疾病/宮腔鏡診療中心 在臨床中常常有女性朋友問我，王醫(yī)生，我的宮腔黏連，我現(xiàn)在不打算懷孕，我是不是要過幾個月或者過幾年再做呢？因為聽說如果做完宮腔黏連分解以后，下個月不懷孕，那很快又會再粘上的，我希望做完手術以后我立馬就懷孕，所以我現(xiàn)在還不想做宮腔黏裂的分解。那事實上我們臨床大夫要勸女性朋友千萬不要輕易去做人流，如果不想懷孕，做好避孕工作，如果是不幸因為胎勤或者是人流以后月經(jīng)量減少，超聲或者造影發(fā)現(xiàn)有宮腔粘連的話，我們是希望月經(jīng)發(fā)現(xiàn)及早做宮腔粘連的手術，做宮腔粘連的手術時機是月經(jīng)干凈以后，越早越好，所以我一般會讓我的患者是在月經(jīng)來的時候先來就診，那么講月經(jīng)一干凈要做手術的時間越好，能確保月經(jīng)一干凈就做上手術，那么在做完宮腔鏈年手術以后，我們要吃雌激素修復內膜，也就是說月經(jīng)一干凈就做手術。 那么術后吃雌激素修復內膜的手術效果最好，那么宮腔粘連我們認為是越早做越好的，道理是如果黏連久了，宮腔疤痕，宮腔形態(tài)變化，第一造成宮腔粘連手術效果不佳，第二有可能在做宮腔黏齡分解的時候，造成子宮的創(chuàng)傷，子宮穿孔等等，所以我們希望女性朋友能了解，如果說在做完清宮或者是診刮，或者是人流術后，有月經(jīng)量的改變，有超聲或者是影像學2021年04月28日3047
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許華副主任醫(yī)師 上海中山醫(yī)院 婦產(chǎn)科 誤解1：我只想做一次手術就治好我的宮腔粘連。事實：治好宮腔粘連需要的手術次數(shù)是因患者而異的，主要取決于粘連形成的位置和嚴重程度。約超一半的女性只需要進行一次手術就能完全解決問題，但仍有不到一半的女性需要多次手術，甚至有報道需要進行多達6次手術，手術以后的宮腔鏡探查或超聲檢查可以幫助明確宮腔的恢復情況。誤解2：一旦我的宮腔疤痕分離后，我馬上就想懷孕了。事實：我建議您在手術后停止雌孕激素治療后，等待一個自然的月經(jīng)周期來潮后，來醫(yī)生處復查確認宮腔已恢復正常，就可以進入備孕階段了（當然備孕前，需要確定沒有其他的引起不孕的因素存在，如果存在需要及時治療），此外我還建議您至少可以嘗試備孕6個月，若6個月備孕失敗再尋求進一步處理（比如試管嬰兒）。誤解3：宮腔粘連治療懷孕后，我是否只能通過剖腹產(chǎn)分娩？事實：這個并不一定的，這主要取決于產(chǎn)科有沒有剖宮產(chǎn)指征。有一種臨床現(xiàn)象是宮腔粘連手術以后懷孕的病人，似乎胎盤黏連或者胎盤植入的機會增加，這種情況下可能增加剖宮產(chǎn)的機會，但是做出決策仍需根據(jù)產(chǎn)前的各項檢查后才能決定。誤解4：宮腔粘連是不是終生伴隨的疾病，就像慢性病一樣？事實：雖然我們可以通過手術來解除子宮內的疤痕組織，但不幸的是，疤痕是無法完全去除的。手術治療可以改善解剖結構，增加懷孕機會，但是如果粘連嚴重，已經(jīng)影響破壞了內膜層涉及到了子宮肌層，那么疤痕會在一個想當長的時間內反復存在，這也是重度宮腔粘連復發(fā)率高的原因。誤解5：宮腔粘連一定要治療嗎？事實：如果您沒有臨床困擾您的癥狀，比如痛經(jīng)等，并且確定您沒有生育的要求了，那么宮腔粘連是無需治療的。雖然宮腔粘連的病人月經(jīng)量減少甚至出現(xiàn)閉經(jīng)，但宮腔內疤痕組織本身不會對人體造成任何傷害。2021年02月18日4962
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汪清主任醫(yī)師 復旦大學附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院 宮頸疾病/宮腔鏡診療中心 宮腔粘黏需要做宮腔鏡檢查嗎，宮腔黏連的原因90%是因為宮腔的一個操作，包括我們人流或者是診刮引起的子宮肌底膜的一個創(chuàng)傷10%的原因是因為感染性的，比如說幾何和嚴重的一個呃，細菌感染引起的一個宮腔的粘連，那么宮腔粘連需要做宮腔鏡檢查需要治療嗎，自己每個人的情況根據(jù)自身的一個個性化處理，也就是說你沒有生育要求你這輩子不準備生育了，完全可以不治療，宮腔黏連對我女性朋友沒有很大的影響，除了不能生育，除了生育力下降，如果說你現(xiàn)在是年輕的女性剛做完人流以后有閉經(jīng)或者是月經(jīng)減少，請你記得盡快去做宮腔鏡的一個手術分離，念念剛剛開始捏我們這個宮腔黏連分離還是很好分離的，當我們的捏臉時間比較久了，幾年以后這個年年已經(jīng)激化了，所以就很難分開，所以如果說年輕的女性有生育要求又發(fā)現(xiàn)了。 人流或者整刮手術以后月經(jīng)量過少或者閉經(jīng)，一定記得盡早的去做宮腔鏡手術去分離黏連達到一個治療目的，那么已經(jīng)過了40歲以上又沒有生育要求的，那么可以不做宮腔鏡，因為宮腔黏連對健康并沒有什么影響，只是是我們的宮腔容塑性下降不容易懷孕，那么造成生育率下降，如果年輕的女性，那我們就建議還是要去做宮腔鏡手術分離黏連。2021年01月31日1155
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