月經(jīng)推遲，一側(cè)下腹痛，HCG升高，彩超提示一側(cè)附件區(qū)有包塊還有很多液區(qū)，這樣一看這不是宮外孕的表現(xiàn)嘛！患者要求先用藥擔(dān)心數(shù)值再高宮外孕就得手術(shù)了，失去保守治療機會。我在手術(shù)室趁著手術(shù)間歇擠出時間苦口婆心勸病人，你月經(jīng)近期不規(guī)律，根據(jù)同房時間，根據(jù)血值，根據(jù)近兩個月月經(jīng)情況，推算月經(jīng)應(yīng)該晚十天，讓她夫妻倆再有些耐心等待，萬一是宮內(nèi)孕呢？算好日子，我說到幾號宮內(nèi)孕宮外孕就確診了，等啊等啊等，終于復(fù)查的結(jié)果出來了沒錯！是宮內(nèi)孕，險些用上MTX，小兩口高興極了，目前根據(jù)血值指導(dǎo)用藥進(jìn)一步復(fù)查中?？茖W(xué)推算，臨床經(jīng)驗非常重要，醫(yī)生不可能說百分百一定怎樣，心里隱約斷定早孕是有希望的，但在這煎熬的五天里卻拯救了一條小生命?。?/p>

流行病學(xué)統(tǒng)計，宮外孕發(fā)病率在1.5%左右，但臨床上呈上升趨勢，是婦產(chǎn)科常見急腹癥之一。宮外孕最常見的是輸卵管妊娠，除此之外，還有宮頸妊娠、卵巢妊娠、腹腔妊娠、腸管妊娠，甚至脾臟、肝臟妊娠。???發(fā)生宮外孕的原因主要是輸卵管因素：最常見的是輸卵管炎癥、輸卵管手術(shù)史、輸卵管先天發(fā)育不良、功能異常等。其他原因還有：受精卵的游走，避孕失?。òㄉ檄h(huán)失效、試管嬰兒）和其他因素（精神緊張導(dǎo)致一過性輸卵管痙攣）。值得一提的是，即使是上環(huán)，或者是試管嬰兒也無法避免宮外孕，所以月經(jīng)正常的姑娘一旦月經(jīng)延遲，必須要警惕是否懷孕，切不可掉以輕心！為什么宮外孕很危險呢？拿輸卵管妊娠舉例。正常輸卵管直徑只有平均1cm，最細(xì)的部位甚至只有2-3mm，不適合受精卵種植，空間不夠，且輸卵管血供豐富，一旦破裂就會導(dǎo)致大出血！對醫(yī)生而言，診斷主要依據(jù)是B超和血HCG值的動態(tài)監(jiān)測。所謂動態(tài)監(jiān)測就是說宮外孕的診斷有時不是一蹴而就的，對于不典型宮外孕，有時需要一個漫長的診斷過程。治療：分保守藥物治療和手術(shù)治療。因素決定于患者血HCG值，B超提示宮外孕包塊的大小，患者本身生命體征情況，自我意愿等等。手術(shù)分為保留輸卵管的開窗取胚術(shù)和根治性的輸卵管切除術(shù)。手術(shù)方式視具體情況而定。

這周想聊的是間質(zhì)部妊娠的患者～手術(shù)比較簡單，沿著原手術(shù)疤痕，微創(chuàng)切除間質(zhì)部～宮腔粘連帶切除，“水簾洞”粘連，操作相對簡單～如何掌握度，切除干凈病灶同時，盡量少的宮角組織切除，盡量少的損傷～對于宮角妊娠來說，考慮早一些在宮腔鏡下切除病灶，相對損傷小很多～這個患者，讓我感慨最大的就是，我們超聲做的真準(zhǔn)[強][強][強]超聲老師溝通，說宮角處病灶，2/3凸出宮體之外～間質(zhì)部妊娠，宮腔高回聲，粘連～腹腔鏡，宮腔鏡進(jìn)去，跟描述一模一樣[強][強][強]影像是我們的眼，帶我們?nèi)ゾ珳?zhǔn)的判斷[得意][玫瑰][玫瑰][玫瑰]

宮外孕，作為婦科最為常見的一個婦科急癥，應(yīng)該給大家做些科普。一、什么是宮外孕？正常情況下，受精卵是在母體的輸卵管內(nèi)完成受精，然后隨著輸卵管內(nèi)纖毛的擺動，將受精卵傳輸?shù)阶訉m腔內(nèi)，在子宮內(nèi)種植下來，才會繼續(xù)發(fā)育下去。而這個過程一旦收到了些影響，或者是受精卵無法被轉(zhuǎn)運到子宮內(nèi)，或者是在非輸卵管的地方受孕，那么就有可能出現(xiàn)異常部位的懷孕，在醫(yī)學(xué)術(shù)語上稱之為“異位妊娠”，俗稱宮外孕。最為常見的宮外孕的部位是輸卵管，占了90%以上，其它比較少見的部位還有腹腔、卵巢、宮頸，宮角也是一個比較特殊的部位。二、誰容易得宮外孕？如前所述，受精卵從輸卵管向子宮的轉(zhuǎn)運過程受到了外界的干擾了以后，容易發(fā)生宮外孕，最為常見的一種情況是得了盆腔炎，因為感染，導(dǎo)致了輸卵管內(nèi)負(fù)責(zé)轉(zhuǎn)運的纖毛的功能受到了破壞，受精卵就無法被轉(zhuǎn)運到子宮內(nèi)，因此就在輸卵管內(nèi)種植下來了導(dǎo)致宮外孕。相對而言，得過盆腔炎癥的人，容易發(fā)生宮外孕的情況，但是，很多患者出現(xiàn)宮外孕，可能之前沒有任何的疾病病史，也就是說任何一個人都可能會成為宮外孕的患者。三、什么表現(xiàn)？通常情況下，輸卵管是無法承受日漸長大的胚胎的，到了一定的時候，就可能會導(dǎo)致輸卵管的增粗，繼續(xù)生長，可能會流產(chǎn)或者嚴(yán)重一點會導(dǎo)致輸卵管的破裂，導(dǎo)致內(nèi)出血。在臨床上，通常用“停經(jīng)、腹痛、陰道出血”來描述典型的宮外孕臨床表現(xiàn)，但是實際上，宮外孕的臨床表現(xiàn)千變?nèi)f化。很多患者誤將異常的陰道出血當(dāng)做月經(jīng)，有些人對疼痛不敏感，甚至可能沒有太明顯的腹痛癥狀，也有一來就以休克為表現(xiàn)的。不管如何，醫(yī)生需要綜合多方面的信息來進(jìn)行診斷。查清楚有沒有懷孕的情況，對醫(yī)生來說非常有助于鑒別診斷。此外，就醫(yī)的時候一定不能向醫(yī)生隱瞞病史，包括對別人來說性生活的情況，以前也曾經(jīng)遇到過有患者堅決否認(rèn)性生活歷史的，但是后來卻是宮外孕的診斷，這樣的隱瞞無助于醫(yī)生的快速診斷。醫(yī)生通常情況下需要通過婦科檢查、血βhCG、超聲、穿刺等方法來進(jìn)行綜合判斷和診斷。四、會有危險嗎？一般情況下，宮外孕沒有生命危險，但是有個別的宮外孕，非常危險，主要原因是不斷膨脹的胚胎，導(dǎo)致輸卵管或者妊娠部位的大出血，甚至有可能是特別兇險的出血。行醫(yī)14年過程中，見過兩例宮外孕特別危險，一次是送到急診室的時候血壓幾乎測不到了，快速到手術(shù)室進(jìn)行手術(shù)，發(fā)現(xiàn)腹腔內(nèi)有3000多毫升的出血了，有輸卵管的血管局部在洶涌滲血，快速止血了以后，挽救了一條生命。另外一次是宮角妊娠在外院手術(shù)的病人，因為出血太多，送到協(xié)和的時候已經(jīng)瞳孔擴大，無法挽救了。因此，宮外孕類似于一個定時炸彈，大部分定時炸彈沒爆炸，有的炸彈小爆一下，有的炸彈卻會要了命。宮外孕也是婦科急癥中有可能會有導(dǎo)致生命危險的一種疾病。五、怎么治療？治療方案要因人而異，大體上可以分為保守性觀察、藥物治療和手術(shù)治療幾種。保守性治療就是等待，在生命體征平穩(wěn)，包塊不太大，而且βhCG持續(xù)下降的情況下，是可以選擇保守觀察的，但是如果隨診不方便，保守就不合適。藥物治療目前主要用的是用化療藥物氨甲喋呤治療，用藥物殺死懷孕部位的胚胎和絨毛，選擇用藥物治療需要一定的標(biāo)準(zhǔn)，必須包塊不太大，βhCG不太高，生命體征平穩(wěn)，對藥物也不能有過敏的情況。如果可以采用藥物治療，那么相對于手術(shù)治療而言，不僅費用低，而且可以有更好的預(yù)后。保守和藥物治療不合適的，都是可以適用于手術(shù)治療，手術(shù)目前一般都是可以通過腹腔鏡微創(chuàng)進(jìn)行，不僅有診斷的作用，而且可以治療。手術(shù)中可以根據(jù)生育的情況選擇保守性的輸卵管開窗或者妊娠病灶清楚，或者是做輸卵管切除術(shù)。輸卵管因為有兩側(cè)，即使切除了一側(cè)輸卵管仍然是有可能以后懷孕的。無論是哪種治療方法，都要進(jìn)行隨診，藥物治療或者手術(shù)治療了以后，都需要進(jìn)行每周βhCG的監(jiān)測。有的時候即便是進(jìn)行了手術(shù)以后，有些體內(nèi)遺留的絨毛在身體里面再植，造成手術(shù)以后的再次出血，因此必須要隨訪到βhCG下降到5miu/ml以下，才能放心。六、以后還有機會要小孩嗎？當(dāng)然，只要有一側(cè)輸卵管在，以后就可以妊娠要小孩。根據(jù)以往的病例統(tǒng)計資料，一次宮外孕以后，再次發(fā)生宮外孕的機會在10%左右，是要較正常人要高的，但是90%仍然是正常的宮內(nèi)懷孕。如果有多次宮外孕的情況，另外一個選擇就是采取切除雙側(cè)輸卵管，然后以后再考慮試管嬰兒的方法。當(dāng)然，因為宮外孕往往是和盆腔的炎癥有關(guān)，這些人群發(fā)生不育的比例相對來說也就比較高，這和宮外孕的治療無關(guān)，和本身的基本病相關(guān)。七、有什么預(yù)防方法？健康的女性，注意性生活的健康，減少外來感染的機會，減少盆腔炎的機會，相對來說，也可能會少些。對于已經(jīng)發(fā)生過宮外孕的患者，目前沒有預(yù)防再次宮外孕的方法，除非切除雙側(cè)輸卵管，下次試管嬰兒，但是對于單次的宮外孕，沒必要采用這樣的激進(jìn)的治療方式?？催^之后歡迎轉(zhuǎn)發(fā)分享給你更多的朋友

小欣近半年來一直在備孕，兩個月前，不幸遇到“宮外孕破裂出血”，做了一次急診手術(shù)，雖然保留了輸卵管，但出血太多還輸了血。現(xiàn)在她的身體恢復(fù)得差不多了來門診復(fù)查。小欣說：“請問我什么時候再懷孕比較好？”我說：“一般半年后可以考慮再備孕?！毙⌒绬柕溃骸澳次倚枰鲚斅压茉煊皢幔窟€會再次宮外孕嗎？做試管嬰兒是不是就不會宮外孕了？”我說：“別緊張！咱們就根據(jù)你的情況，一起聊聊這些問題?！盤art.1宮外孕術(shù)后還能懷孕嗎？臨床中，98%的宮外孕都是輸卵管妊娠，咱們就以它為例。文獻(xiàn)報道，宮外孕術(shù)后約20%~60%的女性會發(fā)生不孕，輸卵管破裂與否對生育力可能影響不大?；颊叩纳χ饕湍挲g、不孕史及輸卵管的功能狀態(tài)有著密切的關(guān)系。一般認(rèn)為，如果對側(cè)輸卵管正常，患側(cè)輸卵管切除不會降低女性的生育力。但若患側(cè)輸卵管保留，對側(cè)輸卵管也存在異常，雖然稍增加再次宮外孕的機率，但也會給患者留有一點宮內(nèi)妊娠的機會。目前，宮外孕手術(shù)多以腹腔鏡手術(shù)為主，據(jù)文獻(xiàn)表明，腹腔鏡手術(shù)雖然較開腹手術(shù)后粘連少，術(shù)后再次發(fā)生宮外孕的幾率有所下降，但輸卵管通暢率和宮內(nèi)妊娠率均和開腹手術(shù)差不多。Part.2宮外孕術(shù)后還會再次發(fā)生宮外孕嗎？宮外孕術(shù)后，無論切除或保留患側(cè)輸卵管，只要對側(cè)輸卵管存在，都有再發(fā)宮外孕的可能。據(jù)調(diào)查，曾發(fā)生過宮外孕的女性中，有10%～15%將再次發(fā)生宮外孕，50%的存在不孕，35%～40%可有正常的宮內(nèi)妊娠。如像小欣一樣，兩條輸卵管，尤其是患側(cè)輸卵管，都有再次發(fā)生宮外孕的可能。我們在臨床上就遇到過3次在同一側(cè)輸卵管發(fā)生宮外孕的情況，迫不得已患者才愿意切除患側(cè)輸卵管。因此，對于有過宮外孕病史或手術(shù)的女性，如果再次妊娠，最好在懷孕早期6-7周左右要先做一次婦科B超檢查，明確是否是宮內(nèi)妊娠，便于盡早的發(fā)現(xiàn)宮外孕，以免再引起宮外孕破裂而危及生命。Part.3宮外孕術(shù)后選擇什么方式懷孕？對于有過宮外孕病史或手術(shù)史的女性，如果卵巢功能正常，手術(shù)中觀察對側(cè)輸卵管無異常，可試孕，最好在輔助生殖專家指導(dǎo)下監(jiān)測排卵。如果年齡較大了（比如35歲以上），或者卵巢功能不好，或合并有其他不孕因素等問題，盆腔又粘連嚴(yán)重的情況下，還是直接做輔助生殖技術(shù)（試管嬰兒）懷孕的機會就更高了。當(dāng)然得聽從輔助生殖專家的建議。Part.4有必要行輸卵管造影嗎？對于宮外孕病史和手術(shù)后是否行輸卵管造影，不同經(jīng)驗的專家觀點不同。我們首先來關(guān)心一下宮外孕術(shù)后輸卵管的恢復(fù)狀態(tài)。導(dǎo)致輸卵管妊娠的主要原因是輸卵管炎癥疾病，包括粘膜炎（就是管芯里的炎癥）和周圍炎，它們都會帶來輸卵管不通暢、迂曲等問題（詳見宮外孕這個流浪的受精卵，為什么讓醫(yī)生急？一文））。所以，針對患側(cè)的輸卵管，在有了一次手術(shù)創(chuàng)傷和瘢痕形成后，按照常理來看，比手術(shù)前功能更好的機會微乎其微，要么是比術(shù)前更差，要么和術(shù)前相當(dāng)?？梢姡瑢m外孕術(shù)后行輸卵管造影，所顯示的患側(cè)輸卵管依然是半通不通的情況居多，其臨床價值不大。那些認(rèn)為可以通過造影或通水能夠?qū)⑤斅压艿鸟：弁ㄩ_的說法可能比較牽強。針對對側(cè)輸卵管來說，做輸卵管造影，確實可以了解其通暢的情況，以此指導(dǎo)妊娠方式。但是患側(cè)的輸卵管在手術(shù)中所觀察到的情況對于評價其功能更為重要?？傊?，我個人認(rèn)為此時行輸卵管造影臨床價值不大。Part.5試管嬰兒能預(yù)防宮外孕的發(fā)生嗎？試管嬰兒不能預(yù)防宮外孕！有宮外孕病史或手術(shù)的女性做試管嬰兒，并不能保證不會出現(xiàn)宮外孕。但假如在宮外孕手術(shù)時切除了患側(cè)輸卵管，再接受試管嬰兒助孕就會降低患側(cè)輸卵管宮外孕的風(fēng)險。如保留患側(cè)輸卵管，宮外孕的再發(fā)風(fēng)險是10%~15%，做試管嬰兒應(yīng)該是比自然妊娠時宮外孕的幾率要低。因此，針對小欣的情況，建議術(shù)后半年先試孕，如試孕半年到一年不成功，再考慮行輔助生殖技術(shù)（試管嬰兒）。宮外孕后可試孕，專家判斷何種行，術(shù)中情況最確定，警惕再次宮外孕。