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鄭興醫(yī)師 北京婦產(chǎn)醫(yī)院 婦科 異位妊娠的診斷 通過(guò)病史 癥狀 體征 B超以及血液檢查，大多數(shù)異位妊娠可以確診 有性生活的育齡期婦女出現(xiàn)腹痛或者陰道流血，行婦科檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)宮頸舉痛或子宮附件區(qū)壓痛或者包塊，應(yīng)高度懷疑異位妊娠。 行超聲檢查，停經(jīng)6周后超聲沒(méi)有發(fā)現(xiàn)宮內(nèi)妊娠的跡象，血液HCG水平升高，則可能存在異位妊娠。經(jīng)陰道超聲提示附件區(qū)可見(jiàn)有卵黃囊和（或）胚芽的宮外孕囊，可明確診斷異位妊娠；若發(fā)現(xiàn)附件區(qū)獨(dú)立于卵巢的腫塊或包含低回聲的腫塊，應(yīng)高度懷疑為異位妊娠。 兩次或者多次檢查血液中的HCG，中間間隔48小時(shí)，沒(méi)有數(shù)值翻倍，或者數(shù)值低于懷孕參考值，就提示有異位妊娠或流產(chǎn)可能。 異位妊娠的治療 1 期待治療： 適應(yīng)癥：無(wú)腹痛或合并輕微腹痛的病情穩(wěn)定患者，超聲未提示有明 顯的腹腔內(nèi)出血，輸卵管妊娠腫塊平均直徑不超 過(guò) 30 mm 且沒(méi)有心管搏動(dòng)，血清 hCG 水平2021年07月31日
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戴金城副主任醫(yī)師 泉州市婦幼保健院 婦科 婦科單孔腹腔鏡，讓您術(shù)后自信“炫腹”2021.2.7泉州廣播電臺(tái)1059刺桐之聲海絲健康控欄目首播主持人：您好！戴主任！戴金城：您好！主持人好！聽眾朋友們好！主持人：當(dāng)患者因子宮肌瘤等婦科疾病到醫(yī)院就診，醫(yī)生一說(shuō)起要手術(shù)來(lái)，更是讓許多患者談“術(shù)”而色變，因?yàn)槭中g(shù)不僅存在風(fēng)險(xiǎn)，術(shù)后還要在腹壁皮膚留下一道難看的刀疤，特別是那些瘢痕體質(zhì)，會(huì)瘢痕增生的病人，更是充滿對(duì)手術(shù)瘢痕的恐懼。我們今天請(qǐng)來(lái)泉州市婦幼保健院-兒童醫(yī)院婦科戴金城副主任醫(yī)師跟大家談?wù)劊瑡D科手術(shù)是通過(guò)什么樣的手術(shù)方式做到無(wú)疤痕的。戴金城：疤痕是醫(yī)生留給患者的永遠(yuǎn)印記，無(wú)疤的手術(shù)方式是醫(yī)患雙方的永恒追求。經(jīng)典的傳統(tǒng)的婦科手術(shù)方式是開腹手術(shù)，在患者腹壁皮膚做一個(gè)縱行或橫行切口，長(zhǎng)達(dá)10-20cm，逐層切開皮膚、皮下脂肪、筋膜、肌層、腹膜才能進(jìn)入腹腔，不僅損傷大，而且手術(shù)疤痕很長(zhǎng)、很明顯。這種開腹手術(shù)方式目前已經(jīng)明顯減少。近二三十年來(lái)取而代之的是多孔腹腔鏡手術(shù)，在患者腹壁皮膚上做3-5個(gè)0.5至1.5厘米的小切口，置入腹腔鏡及操作器械就可以完成各種婦科微創(chuàng)手術(shù)，這種手術(shù)我們稱為傳統(tǒng)多孔腹腔鏡技術(shù)。隨著技術(shù)進(jìn)步和病人對(duì)于傷口要求的進(jìn)一步提高，一種新的無(wú)瘢痕手術(shù)—即單孔腹腔鏡手術(shù)應(yīng)運(yùn)而生。所謂無(wú)瘢痕手術(shù)，是借用人體自然的孔道來(lái)形成手術(shù)區(qū)，引入手術(shù)器械進(jìn)行操作，當(dāng)手術(shù)完成后將孔道閉合，從而不形成新的瘢痕。自然孔道往往比較隱蔽，例如口腔，消化道，陰道等等，在孔道閉合后體表不留痕跡。這種手術(shù)難度較大，需要術(shù)者很好的解剖學(xué)基礎(chǔ)和手術(shù)技巧，近10年前在國(guó)內(nèi)少數(shù)醫(yī)院逐漸開始發(fā)展，近3-4年在國(guó)內(nèi)多家醫(yī)院得到較快發(fā)展。對(duì)于婦科醫(yī)生來(lái)講最常用的人體自然孔道就是肚臍和陰道，因此可以通過(guò)肚臍或陰道完成很多婦科手術(shù)。目前開展的比較多的是經(jīng)臍單孔腹腔鏡手術(shù)。肚臍是新生兒斷臍后形成了自然的凹陷，為人體腹壁最薄弱部位，是一個(gè)天然傷疤。我們利用肚臍形成2厘米的切口，將腹腔鏡和操作器械置入盆、腹腔，完成婦科各種手術(shù)。由于肚臍本身就是疤痕結(jié)構(gòu)，所以在這個(gè)位置建立起來(lái)的單孔腹腔鏡術(shù)后形成的疤痕會(huì)被掩蓋，達(dá)到術(shù)后無(wú)疤痕的效果。那我剛才提到的另外一個(gè)人體自然孔道就是陰道，經(jīng)過(guò)陰道穹窿切開2cm陰道粘膜進(jìn)入盆腔，置入單孔腹腔鏡鏡子及器械完成婦科手術(shù)。經(jīng)陰道單孔腹腔鏡手術(shù)其實(shí)就是經(jīng)臍單孔腹腔鏡手術(shù)的升級(jí)版，由于切開的僅僅是薄僅3毫米左右的陰道粘膜層，而粘膜組織特點(diǎn)是愈合后不形成疤痕（好比如大家比較熟悉的口腔粘膜，我們不小心咬傷它是不會(huì)留下疤痕的）。由于只有一個(gè)孔道進(jìn)入體內(nèi)，我們將其稱為單孔腹腔鏡，從而區(qū)別于傳統(tǒng)多孔腹腔鏡，也是對(duì)傳統(tǒng)多孔腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展和有益補(bǔ)充。簡(jiǎn)單的說(shuō)，經(jīng)臍單孔腹腔鏡手術(shù)技術(shù)，是將手術(shù)切口隱藏于臍孔，利用肚臍是人類先天殘留的自然瘢痕，使手術(shù)幾乎不留瘢痕；而經(jīng)陰道單孔腹腔鏡技術(shù)，在陰道內(nèi)入路進(jìn)入盆腔手術(shù)，是利用陰道粘膜組織術(shù)后不形成疤痕組織，從而實(shí)現(xiàn)真正的無(wú)疤痕手術(shù)。主持人：謝謝戴主任對(duì)婦科單孔腹腔鏡手術(shù)做了這么詳細(xì)的科普介紹，確實(shí)是可以達(dá)到無(wú)痕手術(shù)的效果。患者術(shù)后照樣可以穿露臍裝、三點(diǎn)式泳裝，沒(méi)有人會(huì)發(fā)現(xiàn)你曾經(jīng)做過(guò)手術(shù)，這樣可以解決很多患者擔(dān)心術(shù)后留下疤痕的后顧之憂。那除了無(wú)疤痕的美容效果，單孔腹腔鏡手術(shù)還有哪些優(yōu)勢(shì)？它的安全性如何？這個(gè)應(yīng)該也是患者很關(guān)心的問(wèn)題。戴金城：嗯，這個(gè)問(wèn)題非常好。任何一臺(tái)外科手術(shù)，它的安全性是擺在首位的，是一臺(tái)外科手術(shù)是否成功實(shí)施最最重要的指標(biāo)。婦科單孔腹腔鏡手術(shù)已經(jīng)在國(guó)內(nèi)外開展將近10年，特別是最近3-4年發(fā)展非常迅速。國(guó)內(nèi)、國(guó)際專業(yè)學(xué)術(shù)期刊報(bào)道該手術(shù)方式是安全有效的。我本人也是有一個(gè)關(guān)于研究單孔腹腔鏡手術(shù)安全性和優(yōu)越性的泉州市科技局科研課題，完成了四百例左右的單孔腹腔鏡手術(shù)，結(jié)論也是該手術(shù)具有相當(dāng)高的安全性、可行性。此外，咱們國(guó)家也專門成立了單孔腹腔鏡手術(shù)協(xié)作組及協(xié)會(huì)組織，并且在2016年中華醫(yī)學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科協(xié)會(huì)針對(duì)“單孔腔鏡手術(shù)”出臺(tái)《婦科單孔腹腔鏡手術(shù)技術(shù)的專家意見(jiàn)》。所以婦科單孔腹腔鏡手術(shù)是經(jīng)過(guò)實(shí)踐檢驗(yàn)的具有安全性，并且是有國(guó)家權(quán)威學(xué)術(shù)組織和協(xié)會(huì)支持的。單孔腹腔鏡手術(shù)除了達(dá)到無(wú)疤痕美容的效果，其實(shí)還有很多其它更為重要的優(yōu)勢(shì)：優(yōu)勢(shì)1.單孔腹腔鏡最大的優(yōu)點(diǎn)是創(chuàng)傷更小，術(shù)后疼痛更輕，病人恢復(fù)更快。這個(gè)怎么解釋呢，我用一個(gè)“腹壁切割面積”來(lái)進(jìn)行分析、解釋。“腹壁切割面積”是指腹壁皮膚切開的長(zhǎng)度*腹壁的厚度得出的面積，也就是切開的腹壁的創(chuàng)面面積。這個(gè)“腹壁切割面積”越小損傷會(huì)越小，相應(yīng)術(shù)后疼痛會(huì)更輕，術(shù)后恢復(fù)更快；相反“腹壁切割面積”越大損傷會(huì)越大，術(shù)后疼痛就更重，會(huì)后恢復(fù)更慢。人體肚臍是腹壁最薄弱的地方，它的厚度是其它位置腹壁的1/3—1/6，臍部切開長(zhǎng)度是2-2.5cm也較傳統(tǒng)多孔腹腔鏡切開累加長(zhǎng)度短（跟開腹的切口長(zhǎng)度比較就更短了），所以相對(duì)于傳統(tǒng)多孔腹腔鏡或開腹手術(shù)，經(jīng)臍單孔腹腔鏡手術(shù)的“腹壁切割面積”是較小的，所以會(huì)損傷更小、疼痛更輕、恢復(fù)更快。那經(jīng)陰道單孔腹腔鏡手術(shù)，由于切開的僅僅是一層很薄的陰道穹窿粘膜和一層很薄的反折腹膜，其切割面積是非常非常小的，并且粘膜上支配的神經(jīng)元是內(nèi)臟神經(jīng)元，幾乎不引起患者疼痛反應(yīng)，所以經(jīng)陰道單孔腹腔鏡手術(shù)創(chuàng)傷是最小的，患者術(shù)后基本上不會(huì)有切口疼痛反應(yīng)，術(shù)后恢復(fù)非?？?。優(yōu)勢(shì)2.單孔腹腔鏡另外優(yōu)勢(shì)是可以更加容易地把盆、腹腔內(nèi)的手術(shù)標(biāo)本取出來(lái)，特別是較大的子宮肌瘤和卵巢畸胎瘤標(biāo)本，我們可以通過(guò)臍部或陰道2-2.5cm單孔用手術(shù)刀片以削蘋果皮式把子宮肌瘤標(biāo)本切成條狀完整取出來(lái)，同樣卵巢畸胎瘤標(biāo)本可以裝進(jìn)袋子然后拉到臍部或陰道單孔切口處再分次鉗夾取出。由于單孔腹腔鏡有上述這些優(yōu)勢(shì)以及它的安全性高，今后越來(lái)越多的婦科手術(shù)應(yīng)該會(huì)是通過(guò)單孔腹腔鏡手術(shù)完成。主持人：您剛才說(shuō)單孔腹腔鏡不僅是無(wú)疤痕美容，而且安全、手術(shù)損傷更小、術(shù)后疼痛更輕、恢復(fù)更快，將來(lái)會(huì)有越來(lái)越多的婦科手術(shù)通過(guò)單孔腹腔鏡來(lái)完成，那可以給我們談?wù)劸唧w都有哪些婦科疾病可以做這個(gè)手術(shù)？并且針對(duì)這些常見(jiàn)的婦科疾病給大家科普一下。戴金城：好的。目前婦科疾病需要手術(shù)并且可以行單孔腹腔鏡手術(shù)的常見(jiàn)疾病是：宮外孕、子宮肌瘤、卵巢囊腫這三種。首先談宮外孕，宮外孕是婦科最為常見(jiàn)的一個(gè)婦科急癥。正常情況下，受精卵是在母體的輸卵管內(nèi)完成受精，然后隨著輸卵管內(nèi)纖毛的擺動(dòng)，將受精卵傳輸?shù)阶訉m腔內(nèi)，在子宮內(nèi)種植下來(lái)，才會(huì)繼續(xù)發(fā)育下去。而這個(gè)過(guò)程一旦收到了些影響，受精卵無(wú)法被轉(zhuǎn)運(yùn)到子宮內(nèi)，或者是在非輸卵管的地方受孕，那么就有可能出現(xiàn)異常部位的懷孕，在醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)上稱之為“異位妊娠”，俗稱宮外孕。最為常見(jiàn)的宮外孕的部位是輸卵管，占了90%以上，其它比較少見(jiàn)的部位還有腹腔、卵巢、宮頸，宮角也是一個(gè)比較特殊的部位。在臨床上，通常用“停經(jīng)、腹痛、陰道出血”來(lái)描述典型的宮外孕臨床表現(xiàn)，但是實(shí)際上，宮外孕的臨床表現(xiàn)千變?nèi)f化。很多患者誤將異常的陰道出血當(dāng)做月經(jīng)，有些人對(duì)疼痛不敏感，甚至可能沒(méi)有太明顯的腹痛癥狀，也有一來(lái)就以休克為表現(xiàn)的。不管如何，醫(yī)生需要綜合多方面的信息來(lái)進(jìn)行診斷。查清楚有沒(méi)有懷孕的情況，對(duì)醫(yī)生來(lái)說(shuō)非常有助于鑒別診斷。此外，就醫(yī)的時(shí)候一定不能向醫(yī)生隱瞞病史，包括性生活的情況，以前也曾經(jīng)遇到過(guò)有患者堅(jiān)決否認(rèn)性生活歷史的，但是后來(lái)卻是宮外孕的診斷，這樣的隱瞞無(wú)助于醫(yī)生的快速診斷。醫(yī)生通常情況下需要通過(guò)婦科檢查、血βhCG、超聲、穿刺等方法來(lái)進(jìn)行綜合判斷和診斷。宮外孕有可能導(dǎo)致輸卵管或者其它妊娠部位破裂的大出血，是婦科急癥中有可能會(huì)有導(dǎo)致生命危險(xiǎn)的一種疾病。治療上有期待、藥物保守及手術(shù)治療。如果考慮宮外孕包塊破裂、宮外孕包塊大于4cm、血hcg大于2000miu/ml，可以考慮單孔腹腔鏡手術(shù)。接下來(lái)談子宮肌瘤。子宮肌瘤是女性最常見(jiàn)的婦科腫瘤，大多無(wú)明顯癥狀，經(jīng)常在體檢中無(wú)意發(fā)現(xiàn)。少數(shù)有癥狀，與肌瘤位置、大小、數(shù)量及是否變性有關(guān)，癥狀有：（1）經(jīng)量增多、經(jīng)期延長(zhǎng)，可導(dǎo)致貧血。（2）下腹包塊（3）壓迫癥狀：子宮前方是膀胱，當(dāng)子宮前壁肌瘤較大時(shí)可壓迫膀胱，引起尿頻、尿急。宮頸部的肌瘤可以壓迫尿道造成排尿困難。子宮后壁是直腸，后壁的肌瘤壓迫直腸可引起下腹墜脹、便秘。（4）肌瘤紅色變性時(shí)可有急性下腹痛、嘔吐、發(fā)熱等癥狀，常見(jiàn)于孕期、產(chǎn)后。（5）肌瘤導(dǎo)致宮腔變形較嚴(yán)重時(shí)也可以引起不孕或流產(chǎn)。大部分的子宮肌瘤是不需要手術(shù)治療的，只需要每年定期隨訪觀察即可。如果有以下情況就要考慮手術(shù)治療：月經(jīng)過(guò)多導(dǎo)致繼發(fā)貧血；慢性腹痛及急性腹痛；肌瘤體積過(guò)大有壓迫癥狀；肌瘤增長(zhǎng)過(guò)快，懷疑惡變；子宮肌瘤患者準(zhǔn)備懷孕時(shí)，若肌壁間子宮肌瘤直徑≥4cm，建議剔除后再懷孕；對(duì)于黏膜下肌瘤，由于該種肌瘤會(huì)影響宮腔形態(tài)，容易導(dǎo)致孕期流產(chǎn)及不孕，也建議剔除后再懷孕。手術(shù)方式根據(jù)病人具體情況及醫(yī)院條件可以選擇單孔腹腔鏡、多孔腹腔鏡或開腹手術(shù)。最后談卵巢囊腫。經(jīng)常會(huì)有患者拿著體檢B超報(bào)告單來(lái)婦科門診咨詢：醫(yī)生，我的卵巢囊腫需要做手術(shù)嗎？其實(shí)絕大部分是生理性卵巢囊腫，是不需要手術(shù)的。卵巢囊腫在生育期女性很常見(jiàn)的，病因上更多的是生理性，較少是病理性的。所謂生理性囊腫主要是濾泡囊腫或黃體囊腫，一般小于8cm，可自然吸收，無(wú)需進(jìn)一步處理。如果經(jīng)過(guò)2-3個(gè)月觀察或口服復(fù)方短效避孕藥，卵巢囊腫仍存在，結(jié)合彩超、血CA125判斷是否是病理性卵巢囊腫，需要進(jìn)一步手術(shù)治療。病理性卵巢囊腫（包括巨大卵巢囊腫）可以首選經(jīng)臍或經(jīng)陰道單孔腹腔鏡手術(shù)治療。主持人：噢！明白，婦科常見(jiàn)疾病宮外孕、子宮肌瘤、卵巢囊腫都是可以通過(guò)單孔腹腔鏡手術(shù)來(lái)完成。單孔腹腔鏡手術(shù)有什么手術(shù)禁忌嗎？術(shù)后需要注意什么？戴金城：?jiǎn)慰赘骨荤R手術(shù)也是有禁忌癥的。包括：嚴(yán)重盆腹腔粘連、生殖道感染，先天性臍部發(fā)育異?；蜿幍腊l(fā)育畸形、過(guò)分狹窄，惡性腫瘤中晚期。術(shù)后注意事項(xiàng)，主要是術(shù)后禁同房1-2個(gè)月，注意外陰及臍部清潔衛(wèi)生，食用魚肉、蛋等增加營(yíng)養(yǎng)。主持人：哦，單孔腹腔鏡微創(chuàng)、無(wú)疤痕，對(duì)醫(yī)生的技術(shù)要求這么高，手術(shù)費(fèi)用會(huì)不會(huì)很高呢？戴金城：不會(huì)的，費(fèi)用基本同傳統(tǒng)的多孔腹腔鏡手術(shù)。剛才我說(shuō)的婦科常見(jiàn)的疾?。簩m外孕、子宮肌瘤及卵巢囊腫手術(shù)在我們?nèi)菔菍儆趩尾》N疾病，住院總費(fèi)用是政府規(guī)定、固定的。這些疾病的單孔腹腔鏡手術(shù)費(fèi)用沒(méi)有超出單病種疾病規(guī)定的費(fèi)用范圍。主持人：最后再問(wèn)戴主任一個(gè)問(wèn)題，患者婦科手術(shù)在手術(shù)方式上的選擇有什么依據(jù)，比如開腹手術(shù)、傳統(tǒng)多孔腹腔鏡手術(shù)或單孔腹腔鏡手術(shù)。戴金城：?jiǎn)慰赘骨荤R手術(shù)有無(wú)疤痕美容、更加微創(chuàng)的特點(diǎn)，如果適應(yīng)癥合適可以是首選。但是傳統(tǒng)的開腹手術(shù)和多孔腹腔鏡手術(shù)同樣非常重要，也有其優(yōu)越性。選擇哪一種術(shù)式，要結(jié)合患者的具體病情、醫(yī)院的條件、醫(yī)生的手術(shù)經(jīng)驗(yàn)、患者的知情選擇而定，手術(shù)安全性應(yīng)該擺在第一位。主持人：感謝戴主任的精彩分享，今天戴主任給我們科普了婦科領(lǐng)域內(nèi)的一種更微創(chuàng)的無(wú)疤痕手術(shù)方式，即經(jīng)臍單孔腹腔鏡手術(shù)和經(jīng)陰道單孔腹腔鏡手術(shù)。同時(shí)也給我們科普了婦科常見(jiàn)疾病宮外孕、子宮肌瘤、卵巢囊腫的相關(guān)知識(shí)。讓我們收益匪淺。謝謝！戴金城：謝謝主持人！謝謝電臺(tái)給我這個(gè)機(jī)會(huì)為大家做健康科普。也感謝聽眾朋友們收聽！謝謝！2021年05月03日1794
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劉東光主任醫(yī)師 濟(jì)寧市第一人民醫(yī)院 婦科 今日遇到一位病人，停經(jīng)2月余，左側(cè)下腹疼并陰道不規(guī)則流血月余。初期當(dāng)?shù)蒯t(yī)院擬診為“生化妊娠”，觀察過(guò)程中陰道流血時(shí)多時(shí)少，10多天前出現(xiàn)劇烈腹疼后，自行緩解，但流血量反而增加，多次婦科彩超檢查未見(jiàn)到宮內(nèi)宮外孕囊，血HCG也由低升高，而后降低。時(shí)至今日血HCG降至500左右，但婦科彩超提示左側(cè)附件區(qū)混合性包塊，約65×44毫米大小，邊界清，診斷為陳舊性宮外孕。陳舊性宮外孕是指輸卵管妊娠流產(chǎn)或破裂后，患者反復(fù)出血，形成盆腔包塊，容易導(dǎo)致包塊內(nèi)血塊機(jī)化，并與周圍臟器粘連。對(duì)于這位病人，盡管我們意識(shí)到術(shù)中會(huì)遇到粘連，但是我們沒(méi)有預(yù)料到粘連那么嚴(yán)重，腹腔鏡進(jìn)入腹腔后發(fā)現(xiàn)，腹腔、盆腔并沒(méi)有大量積血，僅有少量陳舊血液，沒(méi)有新鮮出血（因此術(shù)前查體無(wú)腹部壓痛、反跳痛），乙狀結(jié)腸粘連覆蓋左側(cè)附件，僅看到直腸左側(cè)有血塊，與直腸粘連還算疏松，而乙狀結(jié)腸與盆壁、左側(cè)輸卵管系膜粘連致密，我們不得不用冷剪刀一點(diǎn)點(diǎn)剪開粘連顯露出左側(cè)膨大輸卵管，如紫色“茄子”一樣，其下方是卵巢，卵巢被血塊包繞，因此婦科彩超檢查見(jiàn)包塊界限清晰，右側(cè)附件則未見(jiàn)異常。那么，陳舊性宮外孕是怎么形成的呢？陳舊性宮外孕往往是在輸卵管妊娠的基礎(chǔ)上，胚胎停育、流產(chǎn)、破裂等情況下，并不伴有急驟性出血，而是緩慢地、少量的間斷性或持續(xù)性出血，逐漸形成血塊，并越聚越大，同時(shí)伴有血HCG下降。是一個(gè)慢性過(guò)程，而不是一個(gè)急性過(guò)程。所以，不是那么容易判斷。陳舊性宮外孕怎么治療更好呢？如果血HCG低于600，包塊小于5厘米，可以選擇中醫(yī)中藥治療和化療。不過(guò)，治療期間，還有可能出現(xiàn)包塊增大，或血塊溶解、崩解過(guò)程中再次出血，而不得不手術(shù)治療。且治療時(shí)間會(huì)比較漫長(zhǎng)，粘連也不能得到緩解。如果血HCG高于600和或包塊大于5厘米，則適合選擇腹腔鏡手術(shù)。因?yàn)檩^大的包塊難以在較短時(shí)間內(nèi)吸收，且粘連的范圍較大，并發(fā)癥較多，再手術(shù)治療的風(fēng)險(xiǎn)較大。2021年03月28日2089
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范登軒副主任醫(yī)師 醫(yī)生集團(tuán)-上海 婦科 門診經(jīng)常遇到病人就診月經(jīng)不規(guī)則時(shí)，醫(yī)生總是要求先要驗(yàn)孕。這里我們就講講懷孕相關(guān)的事情，大家對(duì)懷孕都不陌生，但是對(duì)于異位妊娠，很多人就搞不清楚了。 為了女性朋友們的生命健康，要了解如下重要內(nèi)容：異位妊娠是我們俗稱的宮外孕。絕大部分異位妊娠都出現(xiàn)在輸卵管(98%)，其他可能的部位包括宮頸、宮角、剖宮產(chǎn)切口瘢痕、卵巢或腹腔。其他病例中，試管嬰兒后的多胎妊娠，少數(shù)情況下可能為宮內(nèi)、宮外同時(shí)妊娠。停經(jīng)后腹痛及陰道出血——重要知識(shí)點(diǎn)?。?！2021年03月19日2174
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楊霞主任醫(yī)師 蘭州大學(xué)第一醫(yī)院 生殖醫(yī)學(xué)中心 曉菊今年28歲。22歲結(jié)婚后第五個(gè)月，一家人因?yàn)樵诖逍l(wèi)生院驗(yàn)?zāi)虬l(fā)現(xiàn)她懷孕。歡歡喜喜地籌劃兒孫未來(lái)沒(méi)幾天，她突然右下腹疼痛難忍，一會(huì)兒暈倒在家。原以為是“闌尾炎”，送到醫(yī)院檢查，發(fā)現(xiàn)是懷孕，確是“異位妊娠”，也就是“宮外孕”。于是手術(shù)，做了保留輸卵管的手術(shù)。之后就再也沒(méi)有懷孕，于是走上了治療不孕癥的漫漫長(zhǎng)路，幾經(jīng)周折，來(lái)到我們生殖中心做試管嬰兒技術(shù)助孕。促排卵、取卵、移植后，她和一起的姐妹一樣驗(yàn)?zāi)蜿?yáng)性，是懷孕了。 移植28天，第一次做陰超檢查時(shí)，主任告訴她，懷的是“宮外孕”！曉菊想不通，怎么自己懷是“宮外孕”，做試管還是“宮外孕”？2021年01月11日771
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陳淑琴主任醫(yī)師 中山六院 婦科 宮外孕這個(gè)疾病名稱，相信大家都并不陌生，但是，這么常見(jiàn)的疾病在網(wǎng)上咨詢或門診就診的人數(shù)極少，這是為什么呢？中山大學(xué)附屬第六醫(yī)院婦科陳淑琴就是因?yàn)樗摹凹薄?！在臨床上，醫(yī)生一旦發(fā)現(xiàn)宮外孕，肯定都是以最快的速度、最安全的途徑，將患友急診收住院。大家看看下面幾張圖片，是我科的住院總醫(yī)生發(fā)在朋友圈的描述，應(yīng)該就會(huì)對(duì)宮外孕的“急”有所理解了?？赡艽蠹也唤麜?huì)問(wèn)，宮外孕為什么急？為何有生命危險(xiǎn)？給女性帶來(lái)什么影響？讓我們帶著問(wèn)題一起來(lái)了解一下這個(gè) “急”的常見(jiàn)病。1、什么是宮外孕？我們知道，子宮是孩子的宮殿。正常妊娠的過(guò)程是：一個(gè)受精卵著床在宮腔內(nèi)，生長(zhǎng)發(fā)育為胎兒，經(jīng)歷十月懷胎，才能最后一朝分娩。這個(gè)過(guò)程需要子宮有足夠的伸展空間和肥沃的土壤，才能滿足孕后比孕前的子宮體積增大1000倍的要求。在子宮這個(gè)宮殿中，能夠滿足上述條件的地方唯一的就是子宮體了，因?yàn)樽訉m體部的肌纖維粗大、子宮壁肥厚、延展性好。（請(qǐng)參考《妊娠足月子宮大小竟然是非孕期的1000倍？如此神奇的器官！》一文??點(diǎn)擊藍(lán)字閱讀）如果受精卵著床生長(zhǎng)在子宮腔內(nèi)不合適的地方（如宮頸、宮角、宮壁、剖宮產(chǎn)瘢痕處等部位），或者子宮腔以外的任何部位，就不能滿足十月懷胎的安全需要了，這種妊娠注定不能修成正果，不屬于正常妊娠，故稱為異位妊娠。所謂宮外孕，顧名思義，就是指子宮腔以外的懷孕，即受精卵流浪到子宮腔以外的任何部位著床生長(zhǎng)了?？梢?jiàn)，異位妊娠和宮外孕這兩個(gè)概念是有區(qū)別的，異位妊娠包含了宮外孕。異位妊娠=宮外孕+宮腔內(nèi)非子宮體部（如宮頸、宮角等）的妊娠宮外孕的自然發(fā)病率約為1%，根據(jù)受精卵的著床部位不同，有輸卵管妊娠、卵巢妊娠、腹腔妊娠、宮頸妊娠等。其中，以輸卵管妊娠最為常見(jiàn)，約占95%。所以，后續(xù)將以輸卵管妊娠為代表來(lái)講述宮外孕。輸卵管妊娠中，以壺腹部妊娠最多，約占78%；其次為峽部妊娠，占20～25%；間質(zhì)部妊娠最少，僅占2-4%。輸卵管峽部最為狹窄，所以妊娠破裂的時(shí)間較早，多發(fā)生于妊娠6~8周。2、為什么會(huì)發(fā)生宮外孕？我們知道，受精卵是精子寶寶和卵子寶寶在輸卵管內(nèi)相遇并結(jié)合而成，再通過(guò)輸卵管的蠕動(dòng)運(yùn)送回宮腔的。任何使受精卵不能如期到達(dá)宮腔的因素，都可能導(dǎo)致輸卵管妊娠。其中，最多見(jiàn)的就是輸卵管的因素?？偨Y(jié)如下：（1）輸卵管炎癥：大約有60%的輸卵管妊娠都與輸卵管炎有關(guān)。慢性輸卵管炎可使輸卵管扭曲、管腔粘連狹窄、纖毛不能擺動(dòng)等，導(dǎo)致受精卵不能正常運(yùn)行并如期到達(dá)宮腔，最后著床于輸卵管。（2）輸卵管發(fā)育異?；蛐休斅压苁中g(shù)后：輸卵管過(guò)長(zhǎng)、輸卵管結(jié)扎術(shù)后再通等，會(huì)影響輸卵管的通暢和蠕動(dòng)，使受精卵運(yùn)行受阻，而停留于輸卵管內(nèi)著床并發(fā)育。（3）孕卵游走：卵子寶寶在一側(cè)的輸卵管受精后，沿著傘端能游到對(duì)側(cè)輸卵管，稱作孕卵的游走。由于受精卵游走的時(shí)間延長(zhǎng)，尚未走到子宮腔內(nèi)就具備了著床能力，而形成了宮外孕。（4）患盆腔子宮內(nèi)膜異位癥或帶宮內(nèi)節(jié)育器的女性也有可能增加輸卵管妊娠發(fā)生的機(jī)會(huì)。3、如何早期發(fā)現(xiàn)宮外孕？每一位有懷孕需求的女性都有發(fā)生宮外孕的風(fēng)險(xiǎn)。而一旦宮外孕破裂就會(huì)面臨著生命危險(xiǎn)，所以，早期發(fā)現(xiàn)宮外孕很重要。那么，如何早期發(fā)現(xiàn)宮外孕呢？首先，注意癥狀。宮外孕的女性一般有停經(jīng)、少量陰道出血和下腹痛等癥狀。（1）停經(jīng)：80%的患友都有停經(jīng)史，一般在停經(jīng)后發(fā)生腹痛、陰道出血等癥狀。但約20%的患友無(wú)明顯的停經(jīng)史。（2）陰道出血：常常不規(guī)則，量少，一般不超過(guò)月經(jīng)量。所以，很容易會(huì)被誤認(rèn)為是月經(jīng)不調(diào)，而忽視了停經(jīng)史。（3）腹痛：沒(méi)有破裂時(shí)常常感到患側(cè)下腹部隱痛，破裂時(shí)會(huì)突感一側(cè)下腹部撕裂樣的疼痛。（4）暈厥與休克：由于腹腔內(nèi)急性出血，可引起血容量減少及劇烈腹痛，輕者常有暈厥，重者出現(xiàn)休克，其嚴(yán)重程度與腹腔內(nèi)出血的速度和出血量成正比，即出血越多癥狀就越嚴(yán)重。請(qǐng)注意！這里是指腹腔內(nèi)出血，而不是陰道出血！所以，與陰道出血量不成正比。其次，關(guān)注體征。沒(méi)有破裂的宮外孕一般沒(méi)有什么特殊體征。當(dāng)破裂或流產(chǎn)時(shí)，可出現(xiàn)急性的貧血外貌。大量出血時(shí)則有面色蒼白、脈搏細(xì)快和血壓下降等休克表現(xiàn)。體檢時(shí)，下腹部有明顯壓痛及反跳痛，以破裂或流產(chǎn)的那一側(cè)更為明顯。婦科檢查還會(huì)有宮頸搖舉痛、子宮壓痛等。最后，借助檢查。輔助檢查中，最重要的是HCG檢查和婦科超聲檢查。一般發(fā)現(xiàn)停經(jīng)即可測(cè)定血清HCG，判斷是否懷孕。而婦科超聲則是能比較準(zhǔn)確地判斷宮外孕的檢查，陰道超聲往往需要在孕35天后才能發(fā)現(xiàn)宮內(nèi)孕囊。在適當(dāng)?shù)臅r(shí)候，超聲未見(jiàn)到宮內(nèi)有孕囊，即要高度警惕宮外孕。最后，提醒大家的是：不能一味地靠抽血查HCG的高低和增長(zhǎng)速度來(lái)判斷宮外孕，這只能是推測(cè)，無(wú)法診斷，只有超聲才能明確診斷！所以，育齡期的女性如果發(fā)現(xiàn)月經(jīng)未按時(shí)來(lái)潮，即停經(jīng)，要盡快查HCG以明確是否懷孕，繼而檢查婦科超聲判斷是否宮內(nèi)妊娠。如未見(jiàn)宮內(nèi)妊娠，則要高度警惕宮外孕。此時(shí)，如有腹痛，警惕宮外孕破裂，有大出血的危險(xiǎn)，要及時(shí)去醫(yī)院就診，將其危害性降到最低。4、宮外孕為什么急？ 為何有生命危險(xiǎn)？宮外孕是婦科的急腹癥之一，說(shuō)到“急”，我們從文章開頭的朋友圈描述的“宮外孕破裂、血壓直線下降、失血性休克、大出血、直接拉上手術(shù)臺(tái)、挽救了一條生命”等詞匯中就能夠深刻地感受到，當(dāng)宮外孕破裂導(dǎo)致腹腔內(nèi)大出血的時(shí)候，對(duì)患友來(lái)說(shuō)，是命懸一線、生命攸關(guān)；對(duì)醫(yī)生來(lái)說(shuō)，就是千鈞一發(fā)、爭(zhēng)分奪秒?？梢?jiàn)，與死神搏斗，不僅僅是在戰(zhàn)火紛飛的陣地上，也不僅僅是與癌癥的抗?fàn)帲部梢允窃卺t(yī)院這個(gè)沒(méi)有硝煙的陣地上，與危及生命的宮外孕奮戰(zhàn)。宮外孕為何有生命危險(xiǎn)呢？當(dāng)輸卵管妊娠一旦發(fā)生破裂后，輸卵管管壁破裂，血管斷裂，發(fā)生腹腔內(nèi)出血，而輸卵管肌肉薄弱，不能像子宮一樣收縮壓迫血竇，有效地止血，如出血速度快，出血量多，就可引起暈厥和休克。如果不早期發(fā)現(xiàn)并迅速搶救就會(huì)危及生命。5、宮外孕一定要開腹手術(shù)嗎？宮外孕的治療需要根據(jù)妊娠的部位、血HCG的水平、妊娠包塊的大小、腹腔內(nèi)出血的多少、患友的癥狀等進(jìn)行綜合的評(píng)價(jià)。輸卵管妊娠的治療原則以手術(shù)治療為主。一般在確診后即應(yīng)進(jìn)行手術(shù)。最常用的手術(shù)方式有輸卵管切除術(shù)和輸卵管妊娠切開取胚+修補(bǔ)術(shù)。（1）輸卵管切除術(shù)主要針對(duì)于沒(méi)有生育要求，或妊娠病灶較大無(wú)法清除干凈，或防止再次宮外孕等，可以切除患側(cè)輸卵管。但也要考慮切除輸卵管后，對(duì)該側(cè)卵巢儲(chǔ)備功能帶來(lái)的影響，因?yàn)榭蓽p少該側(cè)卵巢的血供和卵泡數(shù)。（2）輸卵管切開取胚+修補(bǔ)術(shù)主要適合于有生育要求的年輕女性，這種方法可以保留輸卵管及其功能，但是有再次發(fā)生宮外孕或妊娠組織清除不干凈（即持續(xù)性宮外孕）的風(fēng)險(xiǎn)。目前，腹腔鏡手術(shù)（微創(chuàng)手術(shù)）治療宮外孕基本上可替代大部分開腹手術(shù)?？筛鶕?jù)患友的病情、醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)等來(lái)決定。對(duì)于病情穩(wěn)定、血HCG值較低、包塊不大、未破裂的宮外孕，可以采用藥物治療，包括單藥化療和中藥治療等，這需要醫(yī)生根據(jù)具體病情來(lái)進(jìn)行抉擇。6、宮外孕能預(yù)防嗎？針對(duì)宮外孕發(fā)生的因素，加強(qiáng)女性的自我預(yù)防和早期診斷，是可以最大程度地控制宮外孕的發(fā)生，減少它對(duì)女性身體和生殖功能的傷害。（1）控制盆腔炎癥性疾病我們知道，慢性輸卵管炎是宮外孕最常見(jiàn)的發(fā)生因素，所以，可以通過(guò)減少人工流產(chǎn)、注意個(gè)人衛(wèi)生習(xí)慣、避免不潔性生活等，來(lái)控制盆腔炎癥性疾病的發(fā)生，繼而較大程度地降低宮外孕的機(jī)率。（2）積極做好健康避孕做好避孕能減少意外妊娠的發(fā)生，也降低了宮外孕的機(jī)率。（3）早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療，降低傷害一旦發(fā)現(xiàn)停經(jīng)或月經(jīng)異常，積極主動(dòng)地檢查血HCG，排除懷孕。確診懷孕后，要早期通過(guò)超聲檢查判斷宮內(nèi)還是宮外妊娠?？傊瑢m外孕是婦科常見(jiàn)的急腹癥之一，一旦急起來(lái)，可威脅女性的生命，所以，預(yù)防比治療更為重要！對(duì)于有妊娠需求的女性，一旦停經(jīng)，注意早期婦科B超，以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)宮外孕，及早處理。對(duì)于無(wú)生育要求的女性，做好健康避孕，減少意外妊娠的發(fā)生，就可以降低宮外孕發(fā)生的幾率。對(duì)于現(xiàn)代女性，避免人工流產(chǎn)，減少婚前性行為或多個(gè)性伴侶，降低盆腔炎性疾病的發(fā)生，對(duì)于預(yù)防宮外孕都是積極有效的自我預(yù)防措施。因此，宮外孕需要做到早發(fā)現(xiàn)、早治療，將它對(duì)女性身體和生殖功能的傷害降到最小。小結(jié)宮外孕是急腹癥，一旦破裂要人命；受精卵跑宮腔外，輸卵管炎最要緊。停經(jīng)后早查HCG，超聲宮內(nèi)外確診；減少人流重預(yù)防，手術(shù)多用腹腔鏡。2020年09月26日2160
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方芳主任醫(yī)師 復(fù)旦大學(xué)附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院 婦科 “迷路”的受精卵受精卵是男性的精子與女性的卵子結(jié)合后形成的。在正常生理情況下，精子像小蝌蚪一樣，依次游過(guò)宮頸、宮腔、輸卵管開口進(jìn)入輸卵管腔中；此時(shí)，從卵巢排出的卵子被守候在附近形似“佛手”的輸卵管傘端抓取進(jìn)入輸卵管，并停留在輸卵管最寬大的部分—壺腹部，在那里靜靜等待精子的到來(lái)。精卵結(jié)合后形成受精卵，一邊繼續(xù)發(fā)育、一邊借助輸卵管的蠕動(dòng)及輸卵管上皮纖毛的推動(dòng)而向?qū)m腔內(nèi)游走；約4天后進(jìn)入宮腔、逐漸埋入子宮內(nèi)膜中并在此扎根繁衍，慢慢形成胚胎、胎兒。這就是受精卵的“遷移”之路，在這個(gè)過(guò)程中，一旦某段路程有問(wèn)題，受精卵就會(huì)“迷路”，而無(wú)法順利到達(dá)子宮腔內(nèi)，停留并扎根在子宮腔外的其它部位，就發(fā)生為眾所周知的“宮外孕”，醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)稱為異位妊娠。宮外孕可能發(fā)生在子宮體腔外的很多部位，比如輸卵管、卵巢、腹腔、宮頸等。90%以上的宮外孕都發(fā)生在輸卵管——也就是受精卵“遷移”的必經(jīng)道路，那為什么受精卵會(huì)在這條“主干道”上迷路呢？最常見(jiàn)的原因就是輸卵管本身有問(wèn)題，比如炎癥、發(fā)育不良、痙攣等，其中輸卵管炎癥又是最常見(jiàn)的因素。分娩、流產(chǎn)、宮腔手術(shù)、陰道炎上行性感染或化膿性闌尾炎蔓延等均可引起急性、亞急性或慢性輸卵管炎癥，輸卵管黏膜粘連、管腔狹窄、纖毛功能受損，而無(wú)法推動(dòng)受精卵順利前行；輸卵管炎癥還可造成輸卵管外圍粘連、輸卵管走形扭曲、蠕動(dòng)減弱等。在這幾種情況下，這條“主干道”變窄、變粘、走形彎彎曲曲，再加上纖毛推動(dòng)力不足，受精卵就“迷路”或游不動(dòng)了，只能停留在輸卵管上扎根、發(fā)芽。有些患者輸卵管先天發(fā)育不良，如輸卵管過(guò)長(zhǎng)、肌層發(fā)育差、上皮纖毛缺乏等，也是影響“主干道”通暢與否的因素。還有一部分女性同房時(shí)精神過(guò)度緊張，導(dǎo)致輸卵管痙攣和蠕動(dòng)異常。綜上，這些都是輸卵管因素造成的受精卵“迷路”原因。如果以往發(fā)生過(guò)輸卵管妊娠，那就更容易再次宮外孕，可以理解為一條本身就不通暢的道路，還發(fā)生了一次“交通事故”，使得這條“主干道”更為狹窄、擁堵，無(wú)法使受精卵很順暢地通過(guò)，這就是為什么重復(fù)宮外孕的概率會(huì)明顯增加。除了輸卵管因素，還有沒(méi)有其他原因會(huì)導(dǎo)致宮外孕呢？回答是Yes。前面提到宮外孕與人工流產(chǎn)史有關(guān)，人流除可能引起宮腔、盆腔發(fā)生炎癥外，還可能損傷子宮內(nèi)膜，尤其是多次人流手術(shù)，可使得子宮內(nèi)膜過(guò)于菲薄，不適合受精卵停留，就只能游蕩到其它地方“安家”了。還有一些避孕失敗后導(dǎo)致的宮外孕，比如上環(huán)或吃避孕藥本身不會(huì)導(dǎo)致宮外孕，但這些避孕方法都有一定的避孕失敗率，如果放環(huán)或吃避孕藥失敗而受孕了，那發(fā)生宮外孕的概率就增加了。要注意的是，有些女性朋友特別是年輕女孩子，不喜歡用避孕藥或每個(gè)月服用二十幾天的避孕藥，常用緊急避孕藥來(lái)作為常規(guī)避孕方法，這是不可取的，因?yàn)榫o急避孕藥通過(guò)激素的作用，影響輸卵管蠕動(dòng)以及影響受精卵在子宮腔內(nèi)的著床，從而發(fā)揮其避孕效果，但是如果沒(méi)掌握服用緊急避孕藥的指征和方法而失敗，就要警惕宮外孕的可能性，即使沒(méi)有受孕也常會(huì)引起月經(jīng)紊亂。另外，宮外孕還與一些不良的生活習(xí)慣有關(guān)，如吸煙、喝酒、經(jīng)常熬夜等，容易導(dǎo)致機(jī)體抵抗力下降并可能引發(fā)盆腔炎癥，從而增加發(fā)生宮外孕的概率。因此，育齡期女性要盡量從根本上提高自我意識(shí)，糾正不良生活習(xí)慣，避免不必要的流產(chǎn)手術(shù)，盡可能規(guī)避上述因素，讓受精卵在“主干道”上通行得更加順暢而不至于迷路。我們?yōu)槭裁匆嵝汛蠹耶?dāng)心宮外孕呢？因?yàn)椤懊月贰钡氖芫言谄渌胤桨布遥顕?yán)重的后果是讓人付出生命的代價(jià)。宮外孕這么可怕，除了到醫(yī)院檢查，早期如何進(jìn)行自我初步判斷呢？對(duì)于有性生活的女性，掌握一些基礎(chǔ)的宮外孕知識(shí)是很有必要的。當(dāng)看到驗(yàn)孕棒上顯示兩條杠時(shí)，欣喜之余，請(qǐng)關(guān)注以下幾種情況，有異常請(qǐng)及時(shí)就醫(yī)：①月經(jīng)延期：懷孕后不管是正常妊娠還是宮外孕，都會(huì)有停經(jīng)現(xiàn)象，一般都有6-8周的停經(jīng)；但也有一部分宮外孕，沒(méi)有明顯的停經(jīng)史，只是陰道出血量明顯少于平常月經(jīng)量，這種情況也要引起注意。②小腹痛：多為某一側(cè)下腹痛，有時(shí)伴有腰酸；如果發(fā)生宮外孕破裂，則會(huì)感覺(jué)到一側(cè)下腹酸脹明顯、撕裂疼痛或者針刺一樣的疼痛。內(nèi)出血多的話就會(huì)感到全下腹疼痛，伴有肛門墜脹感。③陰道不規(guī)則出血：有的患者會(huì)出現(xiàn)不規(guī)則的陰道流血，顏色可以是鮮紅色、粉紅色，也可以是灰褐色，還有小部分會(huì)出現(xiàn)像正常月經(jīng)一樣的出血。④暈厥、休克：異位妊娠破裂引起大量?jī)?nèi)出血時(shí)，可出現(xiàn)面色蒼白、四肢發(fā)冷、暈厥的情況，這也是最危險(xiǎn)的情況，需立即就醫(yī)及時(shí)手術(shù)搶救。有時(shí)會(huì)碰到急性出血嚴(yán)重的情況，兩三個(gè)小時(shí)就會(huì)內(nèi)出血2000~3000ml，占人體總血量的一半或以上，如搶救不及時(shí)真的會(huì)發(fā)生令人痛心的嚴(yán)重后果。如有以上情況懷疑宮外孕的話，醫(yī)生如何確診或排除宮外孕呢？首先檢查尿或血HCG（絨毛膜促性腺激素）是否升高，升高的話一般就提示是懷孕了，但還需要明確受孕的位置是否正常。這時(shí)超聲檢查是最常采用及診斷準(zhǔn)確率很高的方法，最早可以在停經(jīng)35天時(shí)做出早孕診斷，陰道超聲比腹部超聲可提前5-7天看到孕囊的情況。當(dāng)陰道超聲提示宮內(nèi)未見(jiàn)妊娠囊，而子宮旁邊卻見(jiàn)到包塊，并可能伴有盆腔積液，則提示宮外孕可能性較大需要進(jìn)一步檢查。當(dāng)超聲看到子宮旁腫塊內(nèi)見(jiàn)胚芽及心血管波動(dòng)可作為輸卵管妊娠的直接證據(jù)。有時(shí)超聲檢查沒(méi)有見(jiàn)到胚囊的位置到底在哪里，醫(yī)生會(huì)結(jié)合血HCG的翻倍情況來(lái)進(jìn)行動(dòng)態(tài)觀察及判斷。宮外孕患者血HCG增長(zhǎng)速度往往是低于正常妊娠的，正常情況下血HCG每2天翻一倍，宮內(nèi)妊娠胚胎發(fā)育不良或?qū)m外孕則升高比例明顯低于正常。除此之外，對(duì)于無(wú)生育要求的人也可以通過(guò)刮宮來(lái)對(duì)子宮內(nèi)膜進(jìn)行診斷檢查，明確宮內(nèi)是否存在妊娠組織，如未見(jiàn)到宮內(nèi)妊娠的證據(jù)則要高度警惕宮外孕。 懷疑宮外孕時(shí)，醫(yī)生會(huì)強(qiáng)烈建議患者入院觀察，隨訪血HCG及B超情況，盡早選擇最佳治療方案。與子宮壁相比，輸卵管的管壁非常薄，受精卵在輸卵管中生長(zhǎng)發(fā)育，沒(méi)過(guò)多久（大部分在停經(jīng)6-8周期間）就把輸卵管“擠破”了，發(fā)生急性腹腔內(nèi)出血，輕者會(huì)造成疼痛、暈厥，嚴(yán)重者可能會(huì)直接休克，就醫(yī)不及時(shí)、來(lái)不及搶救可能就會(huì)付出生命的代價(jià)。宮外孕怎么治療呢？只能手術(shù)嗎？答案是No。其實(shí)宮外孕的治療有多種方案，對(duì)于發(fā)現(xiàn)較早病情較輕（停經(jīng)時(shí)間短、血HCG升高程度較小、無(wú)或僅有少量?jī)?nèi)出血、宮外孕包塊較小且未發(fā)生破裂）以及無(wú)用藥禁忌癥的患者可以選擇藥物保守治療，但須定期復(fù)查血HCG及B超以了解藥物治療的效果。大部分情況下藥物治療可以解決早期宮外孕的問(wèn)題，但也有一小部分人對(duì)藥物治療不敏感，藥物效果后病情無(wú)明顯緩解或繼續(xù)加重，仍需采用手術(shù)治療。手術(shù)也有幾種不同的方案選擇。隨著醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步，大部分宮外孕的手術(shù)治療已經(jīng)走向“微創(chuàng)”，可選擇腹腔鏡下輸卵管切除或保留輸卵管取出宮外孕組織的手術(shù)方案，主要根據(jù)患者的病情及生育要求而選擇。保留輸卵管手術(shù)適用于病情較輕、有生育要求、強(qiáng)烈希望保留輸卵管的年輕患者，但存在宮外孕組織殘留或再次宮外孕的風(fēng)險(xiǎn)。切除宮外孕一側(cè)的輸卵管的手術(shù)方案適用于無(wú)生育要求者，可以明顯降低再次宮外孕的發(fā)生幾率。很多有過(guò)宮外孕的患者都很擔(dān)心以后是否還能正常妊娠？是否會(huì)再次宮外孕？通常我們認(rèn)為一次宮外孕后再次發(fā)生宮外孕的概率相對(duì)較高，但是也不是絕對(duì)的。有過(guò)宮外孕史的患者可以在以后備孕前進(jìn)行輸卵管通暢程度的檢查如子宮輸卵管造影，若輸卵管本身存在明顯炎癥粘連的情況，建議進(jìn)行相應(yīng)治療后再備孕，或雙側(cè)輸卵管粘連嚴(yán)重或明顯堵塞，也可考慮通過(guò)做試管嬰兒的輔助生殖方法幫助受孕。綜上，引起宮外孕的原因有很多，受精卵的“遷移”之路充滿不確定性，每一位備孕女性及其家庭都需要有努力向前和承擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)的勇氣，這樣才能離夢(mèng)想更近一步，要相信受精卵最終一定會(huì)尋找到真正屬于自己的“家”。復(fù)旦大學(xué)附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院普婦科 饒艷秋 方芳2020年09月15日2333
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牛志宏主任醫(yī)師 上海瑞金醫(yī)院 生殖醫(yī)學(xué)中心 小王是我3個(gè)月前接診的一位年輕患者。我還記得她第一次來(lái)的時(shí)候，清秀的臉龐卻愁眉緊鎖?！芭Ｖ魅危叶伎鞜┧懒恕?，這是她坐下來(lái)第一句話?！拔液蛣e人不一樣，我不是懷不上，就是總發(fā)生宮外孕，更遭罪”。原來(lái)，26歲的小王，2年前有過(guò)一次宮外孕，進(jìn)行保守治療。后來(lái)聽說(shuō)試管嬰兒可以避免宮外孕，就在外院做了一次，誰(shuí)知道又一次發(fā)生宮外孕，且兩次都在同一側(cè)輸卵管。小王覺(jué)得很是疑惑，為什么宮外孕總找我？做試管嬰兒不是把胚胎放到子宮里面了嗎？怎么還會(huì)跑到宮外去？大家都知道，輸卵管是我們女性懷孕的重要器官，是卵子和精子相遇結(jié)合的場(chǎng)所，但正常情況下胚胎要被運(yùn)送到子宮才能著床。運(yùn)送胚胎的任務(wù)就是由輸卵管完成的。功能正常的輸卵管內(nèi)部有很多小的纖毛，纖毛朝宮腔方向規(guī)律擺動(dòng)時(shí)形成一條“輸送帶”，把胚胎運(yùn)送到宮腔?？上攵?，當(dāng)這條“輸送帶”功能紊亂，不運(yùn)送甚至朝相反方向運(yùn)送胚胎時(shí)，胚胎就無(wú)法到達(dá)宮腔了。發(fā)生宮外孕的女性，或多或少都存在輸卵管“運(yùn)送”功能的問(wèn)題。所以，我們會(huì)遇到有的女性反復(fù)發(fā)生宮外孕。而在試管嬰兒的技術(shù)中，雖然我們把胚胎放入子宮腔，輸卵管的纖毛如果朝子宮相反方向擺動(dòng)的話，就存在把胚胎“吸”到輸卵管的可能，仍舊會(huì)發(fā)生宮外孕。聽了我的解釋，小王似乎更煩惱了?！芭Ｖ魅?，按照您的說(shuō)法，我不是就沒(méi)救了？”“別急，我們其實(shí)還是有對(duì)策的”。針對(duì)反復(fù)宮外孕的患者，徹底解決的方式就是把雙側(cè)輸卵管從近端切斷，小纖毛們不存在了，就不會(huì)做怪了。可是小王難道為了避免宮外孕，一定要再做一次手術(shù)嗎？也不是，我們還可以采用移植囊胚的方式降低宮外孕發(fā)生。因?yàn)槟遗咭浦踩胱訉m后只要2天就可以著床，牢牢地被宮腔“鎖住”，大大降低了被小纖毛吸走的可能。按照我的建議，小王進(jìn)行了常規(guī)促排卵治療，取卵后我們把所有的胚胎都培養(yǎng)到囊胚階段進(jìn)行冷凍。休息一個(gè)月后，調(diào)整內(nèi)膜厚度，我們把小王的囊胚復(fù)蘇一枚，移植入子宮。年輕的小王再一次懷孕，但這次很幸運(yùn)，B朝顯示胚胎著床于宮內(nèi)，胎心搏動(dòng)正常。望著小王和丈夫舒心的笑臉，我又一次感受到作為醫(yī)生的幸福。2020年08月15日2061
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尹迎輝主任醫(yī)師 北京市門頭溝區(qū)婦幼保健計(jì)劃生育服務(wù)中心 婦科 患者曉娟，停經(jīng)43天，陰道少量出血2天，自測(cè)尿HCG陽(yáng)性，血HCG 5630IU/L，陰道超聲提示子宮內(nèi)膜厚1.2cm，左側(cè)附件區(qū)不規(guī)則回聲包塊4*3cm大小，盆腔少量積液。考慮異位妊娠，擬行腹腔鏡探查術(shù)。 異位妊娠是指受精卵種植在子宮體腔以外的一種病理性妊娠。其中輸卵管妊娠占95%左右，又以壺腹部妊娠最為多見(jiàn)，約占78%。 對(duì)于有生育要求者，首選保留輸卵管功能的手術(shù)，但傳統(tǒng)的保守性輸卵管妊娠手術(shù)效果并不滿意，甚至高達(dá)90%以上患者術(shù)后輸卵管斷裂甚至積水形成，部分患者出現(xiàn)了盆腔粘連，進(jìn)而影響了對(duì)側(cè)輸卵管功能。 曉娟已做過(guò)兩次宮外孕保留輸卵管手術(shù)，本次又為輸卵管壺腹部妊娠，小娟至今沒(méi)有孩子，強(qiáng)烈要求保留輸卵管，為了滿足小娟的愿望，術(shù)前為其量身定制了詳細(xì)的手術(shù)方案，目的是解決異位妊娠的同時(shí)，為后續(xù)生育做周到細(xì)致的準(zhǔn)備，準(zhǔn)備充分后為其實(shí)施了腹腔鏡下左側(cè)輸卵管妊娠切開取胚術(shù)+輸卵管成形術(shù)，術(shù)中逐步切開輸卵管系膜和官腔，水分離法充分完整取出胚物，用5-0可吸收線分層縫合官腔和系膜，恢復(fù)輸卵管正常解剖層次，不用電凝止血，充分沖洗腹腔，避免一切可造成術(shù)后盆腔粘連的因素。 手術(shù)順利且精細(xì)，術(shù)后曉娟恢復(fù)很快，希望小娟能夠利用修復(fù)的輸卵管，盡快懷上自己的寶寶，成為幸福的媽媽！2020年07月21日2503
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2020年06月30日2371
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宮外孕相關(guān)科普號(hào)
湯栩文醫(yī)生的科普號(hào)
湯栩文 主任醫(yī)師
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