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袁霆主任醫(yī)師 上海市第六人民醫(yī)院 骨科-骨腫瘤科 2013年《遇見(jiàn)王瀝川》電視劇上映，其實(shí)在電視劇之前，就看過(guò)這部小說(shuō)《瀝川往事》，當(dāng)時(shí)還在宿舍挑燈夜戰(zhàn)，為書(shū)中男主角的遭遇流眼淚。劇情大概是車(chē)禍發(fā)現(xiàn)骨癌，放療后截肢，病情穩(wěn)定，發(fā)現(xiàn)肺轉(zhuǎn)移，病情惡化。后來(lái)書(shū)拍成了電視劇，男主角是演員高以翔，在劇中演活了王瀝川。而現(xiàn)實(shí)中不知不覺(jué)高以翔也離開(kāi)了我們22天。2013年劇中的瀝川死于骨癌，和我們說(shuō)了再見(jiàn)，但是我們都沒(méi)有忘記他。2019年高以翔永遠(yuǎn)離開(kāi)了我們?？磩〉臅r(shí)候，我們都被帥氣溫暖的高以翔吸引到了，并沒(méi)有過(guò)多關(guān)注奪走瀝川生命的原因。什么是骨癌？惡性骨腫瘤就是骨癌，指由局部骨組織長(zhǎng)出的惡性腫瘤，以骨肉瘤（骨肉瘤）、軟骨肉瘤多見(jiàn)，其中，骨肉瘤在惡性骨腫瘤中發(fā)病率約為百萬(wàn)分之三，僅占惡性腫瘤的0.2％，大部分發(fā)生在幾歲到十幾歲的兒童和青少年，其中一些患者在初診時(shí)就已發(fā)生肺或其他器官轉(zhuǎn)移。骨肉瘤，是原發(fā)于骨內(nèi)的惡性腫瘤。疼痛，是骨肉瘤常見(jiàn)且明顯的癥狀，最開(kāi)始是間歇性疼痛，隨后慢慢變成持續(xù)性疼痛，痛感會(huì)越來(lái)越強(qiáng)烈，以夜間為主。隨病情發(fā)展，會(huì)出現(xiàn)局部腫塊，腫塊逐漸增大后導(dǎo)致活動(dòng)受限，后期局部發(fā)熱，體重下降，貧血等，甚至?xí)霈F(xiàn)轉(zhuǎn)移等晚期癥狀。研究證明，很多骨肉瘤患者會(huì)發(fā)生其他部位轉(zhuǎn)移，因?yàn)槿梭w的血液可以循環(huán)到全身，這時(shí)腫瘤細(xì)胞就隨著血液流到肺部、腦等部位，當(dāng)腫瘤細(xì)胞流到一個(gè)合適的部位，腫瘤細(xì)胞就會(huì)繁殖，腫瘤快速長(zhǎng)大，然后侵蝕這些組織，加重病情，導(dǎo)致死亡。2019年12月17日
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袁霆主任醫(yī)師 上海市第六人民醫(yī)院 骨科-骨腫瘤科 “醫(yī)生骨頭上也會(huì)得癌癥？我只聽(tīng)過(guò)肺癌，胃癌，乳腺癌，白血病，醫(yī)生你框我？”“會(huì)的，只是近代中國(guó)骨腫瘤專業(yè)幾乎缺失，患上此病幾乎判死刑，所以大伙了解比較少的?！薄暗昧斯前┮欢〞?huì)死？一定要截肢？醫(yī)生我害怕，你別嚇我”“別怕，聽(tīng)我說(shuō)”化療上，早在上世紀(jì)70年代，治療 “骨癌”就從單獨(dú)化療發(fā)展到手術(shù)的前后均化療，手術(shù)中如果發(fā)現(xiàn)術(shù)前化療導(dǎo)致腫瘤壞死＞90%，病人5年生存率可到 80%～90%，如果腫瘤壞死率＜90%，則術(shù)后可以調(diào)整化療方案行多重保障，到2019年，化療方案已經(jīng)和世界接軌，已不需要“談癌色變”，病人從生存率來(lái)看已極大提高。手術(shù)上，同樣是70年代發(fā)展起保肢治療，如今醫(yī)生對(duì) 80% 以上的患者采用保肢治療，目前保肢手術(shù)重建方法主要包括人工假體，自體或異體骨移植，自體或異體骨人工假體復(fù)合使用，瘤骨滅活腫瘤后回植，其中人工關(guān)假體具有即刻恢復(fù)肢體功能，可早期活動(dòng)及承重等優(yōu)點(diǎn)，是最常用的功能重建方法，病人從生活質(zhì)量來(lái)看也極大提高。靶向藥，顧名思義靶向腫瘤細(xì)胞作用，對(duì)化療失敗的進(jìn)展骨腫瘤展開(kāi)針對(duì)性滅殺，這是針對(duì)骨腫瘤的最新有效的一道關(guān)卡，避免了傳統(tǒng)化療無(wú)差別傷害自身細(xì)胞的“殺敵一千，自損八百”尷尬局面，病人從思想負(fù)擔(dān)來(lái)看也少了許多后顧之憂。2019年11月28日2062
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2019年03月18日3774
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馬益民主任醫(yī)師 江蘇省人民醫(yī)院 骨腫瘤科 惡性腫瘤高居近年來(lái)國(guó)人十大死因之首位，成為醫(yī)療的重大課題。新近研發(fā)諸多新式診斷技術(shù)和治療方式，使臨床上得以早期診斷和治療癌癥，有效控制病情，改善病患功能，增長(zhǎng)存活期間和提高生活質(zhì)量，但同時(shí)會(huì)增加腫瘤轉(zhuǎn)移到遠(yuǎn)處的風(fēng)險(xiǎn)。骨骼是惡性腫瘤經(jīng)常發(fā)生轉(zhuǎn)移的部位之一，臨床上經(jīng)常轉(zhuǎn)移到骨骼的癌癥包括前列腺癌，乳癌，肺癌，腎細(xì)胞癌，甲狀腺癌，黑色素瘤等，其他如肝癌，鼻咽癌，結(jié)腸癌、膀胱癌等也會(huì)發(fā)生。骨骼轉(zhuǎn)移癌癥在臨床上并不少見(jiàn)，初期病患可能因疼痛癥狀接受各種治療，任何醫(yī)療專業(yè)人員都可能有機(jī)會(huì)遇到。骨骼轉(zhuǎn)移癌癥常會(huì)嚴(yán)重破壞骨骼結(jié)構(gòu)而引起劇痛、病理性骨折、功能障礙，導(dǎo)致嚴(yán)重并發(fā)癥；因此在治療骨骼轉(zhuǎn)移癌癥病患時(shí)，須及早診斷和治療，定期追蹤病情，以免發(fā)生嚴(yán)重后果。本文將討論骨骼轉(zhuǎn)移癌癥的特征，包括好發(fā)部位，病理生理學(xué)特征，臨床癥狀與征候，臨床評(píng)估檢查，治療方式，因康復(fù)治療對(duì)改善骨骼肌肉系統(tǒng)癥狀上功效顯著，接受康復(fù)治療的病患日漸增多，康復(fù)治療師也可能會(huì)在實(shí)務(wù)作業(yè)上遇到骨骼轉(zhuǎn)移癌癥病患的挑戰(zhàn)，增加對(duì)骨骼轉(zhuǎn)移癌癥病患情況的了解，有助于早期轉(zhuǎn)診及治療，成果才會(huì)良好。關(guān)鍵詞：骨骼轉(zhuǎn)移、臨床診治、病理性骨折骨骼轉(zhuǎn)移癌癥概況近年來(lái)腫瘤病患數(shù)目急速增多，根據(jù)衛(wèi)生部統(tǒng)計(jì)資料顯示，癌癥高居國(guó)人十大死因之首，成為醫(yī)療的重大課題。諸多新式診斷影像技術(shù)和治療的進(jìn)展，使癌癥得以早期診斷，并接受早期治療，對(duì)于許多原先束手無(wú)策的腫瘤，已達(dá)到有效控制，改善功能，提升存活率和生活品質(zhì)的成效，并延長(zhǎng)許多腫瘤病患存活時(shí)間，但也因而增加腫瘤轉(zhuǎn)移到遠(yuǎn)處的機(jī)會(huì)。在發(fā)生腫瘤轉(zhuǎn)移的部位中，以肺部、肝臟和骨骼最為常見(jiàn)。一般認(rèn)為這些轉(zhuǎn)移病變系由于腫瘤細(xì)胞經(jīng)由血行轉(zhuǎn)移所致，但新近癌癥干細(xì)胞的觀念，對(duì)轉(zhuǎn)移病變的致病因則有不同的見(jiàn)解。無(wú)論如何，臨床上發(fā)生骨骼轉(zhuǎn)移病變的病人數(shù)目快速增多是不爭(zhēng)之實(shí)，且遠(yuǎn)多于骨骼的原發(fā)性惡性腫瘤。臨床上經(jīng)常轉(zhuǎn)移到骨骼的癌癥包括前列腺癌，乳癌，肺癌，腎細(xì)胞癌，甲狀腺癌，黑色素瘤等，其他如肝癌，鼻咽癌，結(jié)腸癌等也會(huì)發(fā)生。病理解剖檢查發(fā)現(xiàn)各種腫瘤發(fā)生骨骼轉(zhuǎn)移發(fā)生率不同，依序?yàn)槿榘?3%），前列腺（68%），甲狀腺癌（42%），肺癌（36%），腎細(xì)胞癌（35%），1其中前列腺和乳癌的高盛行率和相對(duì)存活時(shí)間較長(zhǎng)，因此最常引發(fā)骨骼轉(zhuǎn)移，2確實(shí)對(duì)當(dāng)今醫(yī)學(xué)境造成很大的課題。骨骼轉(zhuǎn)移癌經(jīng)常嚴(yán)重破壞骨骼，引致劇痛、骨折，造成嚴(yán)重功能障礙或壓迫脊髓，導(dǎo)致嚴(yán)重并發(fā)癥；其治療方式眾多，包括癥狀控制藥物和雙磷酸鹽藥物、體外放射治療、手術(shù)（治療病理性骨折及脊髓壓迫等）、康復(fù)、抗癌藥物治療（如化學(xué)治療、激素治療、靶向治療等）等，結(jié)合各?？祁I(lǐng)域的專家共同診治，成果才會(huì)良好。3-7因此在治療骨骼轉(zhuǎn)移癌癥病患時(shí)，必須及早診斷和治療，且應(yīng)定期追蹤病情，以免發(fā)生嚴(yán)重后果。這些病患在臨床上并不少見(jiàn)，且可能因?yàn)槌跗诘奶弁窗Y狀接受各種治療，任何醫(yī)療專業(yè)人員都可能會(huì)有機(jī)會(huì)遇到。目前康復(fù)治療在改善骨骼肌肉系統(tǒng)的癥狀上功效明顯，許多病患常會(huì)接受康復(fù)治療以改善其癥狀，康復(fù)治療師對(duì)于骨骼轉(zhuǎn)移癌癥病患的情況若可增加一些了解，應(yīng)有助于早期轉(zhuǎn)診及治療。本文將簡(jiǎn)要介紹骨骼轉(zhuǎn)移性癌癥及病理性骨折的相關(guān)診治現(xiàn)況及新進(jìn)展，包括骨骼轉(zhuǎn)移癌癥的癥狀評(píng)估，影像檢查，骨盆、長(zhǎng)骨及脊椎等處病理性骨折的風(fēng)險(xiǎn)，及相關(guān)手術(shù)的原則及應(yīng)用，以供患者參考。骨骼轉(zhuǎn)移癌癥好發(fā)部位與病理生理學(xué)特征骨骼轉(zhuǎn)移的影響因素很多，包括血流力學(xué)（血管分布、血管含量、血流量、血流速度等），癌細(xì)胞生物特性（增殖功能、對(duì)破骨細(xì)胞的調(diào)控、附著能力、穿透能力、分泌生長(zhǎng)因子的種類及功能等），腫瘤病患存活時(shí)間等，使骨骼轉(zhuǎn)移具有許多變異性。8-11骨骼轉(zhuǎn)移癌經(jīng)常侵犯中軸骨（脊椎、骨盆、肋骨）及四肢長(zhǎng)骨近端，膝部或肘部以下的肢體遠(yuǎn)程也會(huì)發(fā)生，但較為少見(jiàn)。由于脊椎和四肢長(zhǎng)骨為承重的骨骼，因此在病患進(jìn)行日?；顒?dòng)時(shí)，經(jīng)常會(huì)因?yàn)楹芍囟鹈黠@劇痛，甚至于發(fā)生骨折。由于骨骼轉(zhuǎn)移性癌癥會(huì)侵蝕骨骼，分解骨骼及基質(zhì)，破壞骨骼結(jié)構(gòu)，宿主骨骼也會(huì)對(duì)轉(zhuǎn)移而來(lái)的外侵細(xì)胞發(fā)生不同反應(yīng)，通常包括新骨合成和骨膜增生反應(yīng)，以期修復(fù)被破壞的骨骼，但由于新合成的骨骼未及進(jìn)行骨再塑作用，通常結(jié)構(gòu)松散且生物強(qiáng)度較差。當(dāng)病況進(jìn)展快速時(shí)，轉(zhuǎn)移到骨骼的癌細(xì)胞會(huì)分泌骨基質(zhì)分解酵素，或分泌細(xì)胞動(dòng)力素來(lái)激活破骨細(xì)胞，進(jìn)而快速破壞局部骨骼，10,12若是該破壞或吸收變化的速度大于宿主的新骨形成速度時(shí)，受侵犯的局部骨骼會(huì)呈現(xiàn)侵蝕外觀，可能為廣泛的浸蝕或局部區(qū)域的破損（溶骨性病灶 osteo-lytic lesion），使骨骼結(jié)構(gòu)受到破壞，骨強(qiáng)度即會(huì)變差，容易因輕微外傷力量而引起骨折，即病理性骨折；反之，若宿主的新骨合成速度或骨膜增生反應(yīng)大于局部的骨骼破壞時(shí)，受犯部位的骨骼量會(huì)增加，呈現(xiàn)局部增生現(xiàn)象（成骨性病灶 osteoblastic lesion），可是這些增生的骨骼并未具有良好的骨骼結(jié)構(gòu)分化，骨骼強(qiáng)度仍會(huì)降低；有些病患的骨骼轉(zhuǎn)移則呈現(xiàn)混合性的病灶，即溶骨性病灶和成骨性病灶并存，但由于骨再塑過(guò)程為動(dòng)態(tài)的生理過(guò)程，因此這些病患的骨合成和骨吸收之病理切片檢查及骨代謝生化指標(biāo)，皆會(huì)呈現(xiàn)兩者活性增高的變化。10,11,13骨骼轉(zhuǎn)移性癌癥的臨床癥狀與征候由于骨骼具有支撐身體、運(yùn)動(dòng)、保護(hù)臟器、造血及代謝的五大基本功能，前三大功能皆與骨骼完整結(jié)構(gòu)與強(qiáng)度有明顯關(guān)系，一旦發(fā)生骨骼轉(zhuǎn)移性病灶，破壞骨骼完整結(jié)構(gòu)后，容易發(fā)生侵蝕、破壞及骨折，引起種種癥狀，且行動(dòng)功能也常會(huì)受到明顯的抑制。腫瘤經(jīng)常會(huì)影響骨代謝，有些腫瘤的治療方式（如化學(xué)治療或放射治療等）會(huì)影響造血功能，經(jīng)常會(huì)引起貧血、白血球數(shù)目太低等臨床癥狀，這些都是癌癥合并骨骼轉(zhuǎn)移癌癥導(dǎo)致常見(jiàn)癥狀與征候的原因。骨轉(zhuǎn)移會(huì)造成相當(dāng)多且嚴(yán)重的并發(fā)癥，包括如疼痛、運(yùn)動(dòng)功能障礙、局部腫塊、病理性骨折、背痛、高血鈣、脊髓壓迫和神經(jīng)根壓迫、以及癌細(xì)胞浸潤(rùn)骨髓等。常見(jiàn)臨床癥狀和征候包括下列數(shù)種： 1.骨骼轉(zhuǎn)移癌癥患部疼痛：骨骼受到轉(zhuǎn)移癌癥侵蝕破壞時(shí)，會(huì)損壞局部骨骼結(jié)構(gòu)，局部膨大，使骨膜受到膨脹的腫瘤擠壓，造成嚴(yán)重疼痛，腫瘤部位劇痛是骨腫瘤的最常見(jiàn)癥狀，雖然依據(jù)劇痛期間，疼痛部位、頻度、與活動(dòng)關(guān)系，以及其它疼痛特征等，可供臨床上臆測(cè)可能病況，但因?yàn)榕c許多骨骼疾病的疼痛難以分別，常令診斷發(fā)生混淆，臨床上難以只根據(jù)疼痛癥狀來(lái)確定診斷骨腫瘤，有時(shí)并不容易區(qū)別腫瘤與一般骨骼疾病，因此偶而會(huì)延誤診斷，必須提高警覺(jué)，須要求病患定期接受追蹤病情進(jìn)展為宜。3,14,15骨骼轉(zhuǎn)移癌癥的疼痛情形依受犯骨骼的情況而定，依各骨骼的功能需求及破壞程度而異，通常與骨骼發(fā)生斷折（微骨折或骨折），及對(duì)局部骨膜刺激有關(guān)。舉例而言，顱骨被侵犯時(shí)會(huì)引起頭痛，嚴(yán)重時(shí)會(huì)影響意識(shí)；肋骨受到侵蝕時(shí)會(huì)引起胸部疼痛，脊椎轉(zhuǎn)移會(huì)引起背痛，若再合并壓迫性骨折，則可能壓迫神經(jīng)根或脊髓，造成局部神經(jīng)根分布區(qū)域的疼痛癥狀。轉(zhuǎn)移性骨癌的背痛很常見(jiàn)，通常為廣大范圍而不易定位痛點(diǎn)；痛點(diǎn)常位于深部，偶而會(huì)伴隨不舒適感，常在夜間加劇，且平躺或休息姿勢(shì)也未能緩解；有些轉(zhuǎn)移性骨癌的病患因?yàn)榧棺到Y(jié)構(gòu)不穩(wěn)定，也會(huì)造成背痛，其背痛特色為平躺時(shí)較舒服，但坐立、站立及行動(dòng)時(shí)，則令疼痛加劇。評(píng)估背部疼痛根源于腫瘤破壞時(shí)，可利用化療或放射治療控制病情，但若由于脊椎結(jié)構(gòu)不穩(wěn)定，則前述療法未必可見(jiàn)效，此時(shí)重建脊椎的穩(wěn)定度即非常重要，應(yīng)由?？漆t(yī)師評(píng)估病況及適當(dāng)選擇病人及術(shù)式，以達(dá)到良好療效。3,15若惡性腫瘤轉(zhuǎn)移到上肢骨骼時(shí)，容易引起疼痛、腫脹和壓痛，且會(huì)影響日常生活動(dòng)作等；發(fā)生下肢骨骼的轉(zhuǎn)移癌時(shí)，初期癥狀以疼痛為主，且疼痛會(huì)因病患行動(dòng)而加劇，甚至于會(huì)影響病患的行動(dòng)。這些疼痛癥狀的時(shí)間和發(fā)作情形也會(huì)因治療產(chǎn)生一些反應(yīng)變化，在臨床上應(yīng)多注意。一般病患若接受康復(fù)治療一段時(shí)間，病況未見(jiàn)改善者，應(yīng)注意再詳細(xì)評(píng)估是否有其他可能因素（如轉(zhuǎn)移癌），以免延誤病情。 2.運(yùn)動(dòng)功能障礙：骨骼轉(zhuǎn)移癌癥病患經(jīng)常會(huì)發(fā)生活動(dòng)功能的障礙，這些癥狀可能與神經(jīng)系統(tǒng)受壓迫或腫瘤引起劇痛有關(guān)，如脊椎腫瘤破壞脊椎后，直接壓迫到脊髓，影響病患的活動(dòng)及感覺(jué)功能，四肢長(zhǎng)骨受轉(zhuǎn)移腫瘤侵蝕引發(fā)病理性骨折時(shí)，也會(huì)造成相關(guān)運(yùn)動(dòng)功能的障礙。許多病患在發(fā)生嚴(yán)重運(yùn)動(dòng)功能障礙前，可能會(huì)有一些相關(guān)的疼痛癥狀，尤其因?yàn)楣趋擂D(zhuǎn)移癌癥經(jīng)常會(huì)侵犯四肢長(zhǎng)骨、脊椎骨及骨盆，這些與運(yùn)動(dòng)功能關(guān)系密切，在評(píng)估病患時(shí)，更應(yīng)注意檢查這些部位，由于臨床上康復(fù)治療常常需治療較長(zhǎng)的療程，病患在接受治療過(guò)程中，難以立即判定明確的療效，但若在病患接受一段時(shí)間康復(fù)治療后，結(jié)果未見(jiàn)改善病況時(shí)，更應(yīng)再詳細(xì)評(píng)估。若是在治療療程中，病患出現(xiàn)神經(jīng)功能障礙的緊急癥狀，例如以脊椎壓迫性骨折為例，當(dāng)病患的背痛在治療過(guò)程中逐漸加劇，且在腹壓增加（如咳嗽、腹部出力）時(shí)更加重；有時(shí)也會(huì)伴隨神經(jīng)根（nerve root）疼痛，更須進(jìn)一步評(píng)估是否出現(xiàn)無(wú)力、麻痹現(xiàn)象或是感覺(jué)異?，F(xiàn)象，嚴(yán)重者更會(huì)發(fā)生大小便失禁，此時(shí)需施行緊急手術(shù)予以治療。 3.局部腫塊：轉(zhuǎn)移性骨癌經(jīng)常是多發(fā)性，在發(fā)生部位會(huì)引起疼痛，且出現(xiàn)局部腫脹的現(xiàn)象，相較于一些良性的骨腫塊，由于疼痛癥狀不明顯，可能會(huì)等腫塊長(zhǎng)得較大，才會(huì)引起注意。轉(zhuǎn)移性骨癌的局部腫塊大小及數(shù)目，依腫瘤種類、轉(zhuǎn)移早期或晚期而異，有些惡性腫瘤的生長(zhǎng)速度快速，很早即造成骨骼嚴(yán)重破壞或骨折，較少形成巨大腫瘤，但由于出血腫塊，常會(huì)使患部皮膚腫脹瘀青，甚至于潰爛出血，應(yīng)多加注意防范。 4.病理性骨折：轉(zhuǎn)移性骨癌的腫瘤細(xì)胞常會(huì)破壞骨骼的骨小梁或骨皮質(zhì)，先發(fā)生顯微骨折，逐漸進(jìn)而破壞骨骼結(jié)構(gòu)，并減弱強(qiáng)度，引起病理性骨折。研究發(fā)現(xiàn)，乳癌病患首次復(fù)發(fā)于骨骼系統(tǒng)的比例約為 30%，其中 16%病患會(huì)發(fā)生長(zhǎng)骨病理性骨折， 3%病患病患發(fā)生脊柱壓迫性骨折。 16多發(fā)性骨髓癌（mutiple myeloma）也經(jīng)常會(huì)發(fā)生脊椎骨折（54%）。17臨床上發(fā)生病理性骨折的部位經(jīng)常位于脊椎、股骨近端、肱骨近端及肋骨等，通常很小的外力即引發(fā)病理性骨折，如有些病患從Ｘ光檢查臺(tái)或心電圖檢查臺(tái)下來(lái)時(shí)發(fā)生骨折，有時(shí)在穿褲子時(shí)因?yàn)閱文_站立支撐身體，即會(huì)引起轉(zhuǎn)移性骨癌患部骨折，有些病患在打開(kāi)門(mén)窗櫥柜時(shí)發(fā)生肱骨骨折，難以防范。脊椎骨折會(huì)導(dǎo)致患者身高變矮，脊椎側(cè)彎，壓迫局部組織或肺臟，導(dǎo)致功能障礙，臨床上常需施行手術(shù)或相關(guān)處置才能改善病況。病理性骨折的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)會(huì)依骨轉(zhuǎn)移時(shí)間增長(zhǎng)而逐漸增高。臨床上已發(fā)展出種種評(píng)估方式，例如根據(jù)股骨疼痛、病灶部位、病灶大小、及 X光片病灶特色，可供預(yù)估發(fā)生病理性骨折的風(fēng)險(xiǎn)，必要時(shí)需建議施行預(yù)防性內(nèi)固定手術(shù)，以減少并發(fā)癥的發(fā)生。18其他非特異性癥狀與病患的基本腫瘤有密切關(guān)系，轉(zhuǎn)移性癌癥病患也經(jīng)常會(huì)合并出現(xiàn)原本腫瘤的特有癥狀，如肺癌引起咳嗽、肝癌出現(xiàn)黃疸、腹水等；其他如體重減輕、體力不支、肌肉無(wú)力、貧血、食欲不振、輕度發(fā)燒、或腰酸背痛等，有些癥狀與病患的化學(xué)治療或放射治療有關(guān)，根據(jù)這些癥狀并不易確定診斷；且在治療過(guò)程中會(huì)出現(xiàn)一些偶發(fā)的情況而增加癥狀的復(fù)雜度，因此接受長(zhǎng)期治療而仍未改善癥狀時(shí)，應(yīng)高度警惕，以期望減少誤診機(jī)會(huì)。有些轉(zhuǎn)移性骨癌病患會(huì)出現(xiàn)高鈣血癥（hypercalce-mia），經(jīng)常會(huì)引起嚴(yán)重并發(fā)癥如心悸等，應(yīng)多注意，常見(jiàn)引起高鈣血癥的腫瘤包括乳癌（17%）或多發(fā)性骨髓癌（33%），16,17其他如肺癌、腎臟腫瘤，和淋巴瘤（lym-phoma）等。有些腫瘤病患會(huì)出現(xiàn)副甲狀旁腺素相關(guān)勝肽（PTHrP, Parathyroid hormone related peptide）上升，導(dǎo)致全身破骨細(xì)胞活性增強(qiáng)，使骨吸收量增高，導(dǎo)致高血鈣，并非只是局部骨骼受破壞所致。12高血鈣的臨床癥狀通常并不明顯，臨床上需具有高度警覺(jué)性，較嚴(yán)重時(shí)會(huì)出現(xiàn)無(wú)力感、嗜睡、口渴、嘔吐、惡心、便秘、脫水，更嚴(yán)重時(shí)會(huì)導(dǎo)致腸胃系統(tǒng)、腎臟功能甚至神經(jīng)系統(tǒng)的障礙，如胰臟炎、意識(shí)混淆，甚至昏迷、心律不整，或因而死亡等，應(yīng)小心注意。骨骼轉(zhuǎn)移性癌癥的臨床評(píng)估臨床上評(píng)估病患時(shí)，應(yīng)隨時(shí)提高警覺(jué)，注意發(fā)生骨骼轉(zhuǎn)移性癌癥的可能。有些病患在接受檢查時(shí)，常常都已為腫瘤末期，腫瘤變得很大或廣泛轉(zhuǎn)移到各部位，嚴(yán)重影響預(yù)后。臨床上診查癌癥病患時(shí)，應(yīng)詳細(xì)詢問(wèn)病史，施行完整身體檢查，例行生化血液檢查，及注意追蹤本源腫瘤的變化，取得最完整數(shù)據(jù)。此外應(yīng)配合完成必要的檢查，這些依病況需要作適當(dāng)選擇，如對(duì)轉(zhuǎn)移部位安排一般Ｘ光片檢查，評(píng)估局部病灶的情形及發(fā)生病理性骨折的風(fēng)險(xiǎn)；胸部 X光檢查，以評(píng)估肺部是否出現(xiàn)腫瘤、或發(fā)生肺部轉(zhuǎn)移；骨骼同位素掃瞄，以供評(píng)估有無(wú)多處骨病灶；計(jì)算機(jī)斷層掃瞄檢查，以供評(píng)估肺、肝或腎臟腫瘤、肺部轉(zhuǎn)移；磁振造影掃描檢查，評(píng)估局部病灶情形、骨髓侵犯范圍、骨膜反應(yīng)、以及發(fā)生病理性骨折的風(fēng)險(xiǎn)；其他檢查例如脊髓造影檢查（評(píng)估脊髓或神經(jīng)根病變）；血管攝影檢查（評(píng)估血管分布）；神經(jīng)傳導(dǎo)速度檢查或肌電圖檢查（判斷肌肉神經(jīng)病變）；超音波檢查（簡(jiǎn)易評(píng)估腫瘤的情形）等。3,15血液檢驗(yàn)包括一般生化血液檢查腫瘤標(biāo)志檢查分析等，都應(yīng)依病況需求安排。最重要的診斷根據(jù)為切片檢查（biopsy），此乃是腫瘤診斷的根本。骨骼活體切片檢查為取出部分骨腫瘤組織，進(jìn)行病理組織切片檢驗(yàn)，可供診斷和作為治療方針的參考；分為針刺取樣和手術(shù)切開(kāi)取樣等兩種技術(shù)，依醫(yī)師經(jīng)驗(yàn)、技術(shù)及設(shè)備等選定。臨床上診斷為轉(zhuǎn)移性骨癌的情形有兩種，其一為已確知病患罹患腫瘤病史，當(dāng)其出現(xiàn)多處部位癥狀時(shí)，通常會(huì)先視為該原發(fā)腫瘤產(chǎn)生轉(zhuǎn)移病灶予以處理，可是臨床上仍會(huì)有些例外情況，如同時(shí)并發(fā)多種不同原發(fā)性腫瘤，應(yīng)加注意，診治前的基本影像評(píng)估，生化檢驗(yàn)及病理切片診斷仍為必須的檢查。對(duì)于原發(fā)癌部位，可依需要進(jìn)行檢查，如肺部或內(nèi)臟超音波檢查、內(nèi)視鏡檢查（上消化道，下消化道，膀胱鏡等）、耳鼻喉系統(tǒng)檢查、泌尿系統(tǒng)檢查、婦科腫瘤檢查、骨髓穿刺檢查等。其二為當(dāng)病患先前并沒(méi)有腫瘤病史，且首次出現(xiàn)單一蝕骨性病灶，此時(shí)應(yīng)施行完整的全身檢查，包括針對(duì)常見(jiàn)的原發(fā)腫瘤部位進(jìn)行檢查，如甲狀腺、乳房、前列腺，在切片外須安排其他檢查項(xiàng)目，如骨骼病灶的 X光檢查，胸部 X光檢查，胸／腹部計(jì)算機(jī)斷層掃描，骨骼同位素掃描檢查檢查，磁振造影檢查等，如前述。臨床上有些病患雖經(jīng)診斷為轉(zhuǎn)移性骨癌，但卻未能在短期間內(nèi)查出原發(fā)的部位，應(yīng)再持續(xù)追蹤，有些病患需經(jīng)一段時(shí)間后才能查出原發(fā)腫瘤的部位。若只憑經(jīng)驗(yàn)或直覺(jué)認(rèn)定蝕骨性骨病灶都是轉(zhuǎn)移性腫瘤，太過(guò)于自信而未先進(jìn)行切片檢查，即徑行腫瘤刮除及內(nèi)固定手術(shù)，一旦發(fā)現(xiàn)為原發(fā)性骨腫瘤，如骨肉瘤（osteosarcoma），則會(huì)造成局部傷口內(nèi)的腫瘤細(xì)胞污染周?chē)M織，無(wú)法進(jìn)行廣泛范圍的切除手術(shù)，甚至于導(dǎo)致癌細(xì)胞擴(kuò)散到遠(yuǎn)處器官，引起局部復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移，終致需施行截肢，甚至死亡。轉(zhuǎn)移性骨癌的治療方式針對(duì)轉(zhuǎn)移性骨癌的現(xiàn)代化治療，必須整合多元化全方位的治療方式，治療的目標(biāo)在于控制病況的進(jìn)展，恢復(fù)功能及改善生活質(zhì)量，若是已發(fā)生病理性骨折，更須達(dá)到清除腫瘤，達(dá)到穩(wěn)定固定及骨折愈合的目標(biāo)，尤其因?yàn)檗D(zhuǎn)移性骨癌的相關(guān)范圍很大，腫瘤會(huì)造成很大的侵蝕結(jié)果，且會(huì)繼續(xù)破壞骨骼，因此早期診斷與及有治療是首要原則，必要的術(shù)后治療如化療、放射治療等也有助于控制病情的進(jìn)展，因此治療團(tuán)隊(duì)的整合是必需的。3,15治療轉(zhuǎn)移性骨癌須同時(shí)兼顧原本腫瘤的治療與控制，而治療轉(zhuǎn)移性骨癌時(shí)，則依發(fā)生部位，局部病況，發(fā)生骨折與否，對(duì)治療的反應(yīng)等，各有不同的治療方式。4一般而言，轉(zhuǎn)移性骨癌的治療方式可分為 1.非手術(shù)治療：包括放射治療、化學(xué)治療、激素治療、靶向治療及其他方式等。這些治療方式大都系針對(duì)原發(fā)部位的腫瘤，但對(duì)于發(fā)生轉(zhuǎn)移性骨癌的部位，若位于不便施行的部位，病況不佳不適合手術(shù)時(shí)，或病況尚不需施行手術(shù)時(shí)，這些治療可當(dāng)做主要的治療方式，或若需接受手術(shù)時(shí)（如發(fā)生病理性骨折時(shí)），也可作為手術(shù)后的輔助治療。 (1)放射治療：即使施行手術(shù)，大部分的轉(zhuǎn)移性骨癌也經(jīng)常未能完全根除，適當(dāng)配合使用放射治療，可更有效控制腫瘤的成長(zhǎng)，預(yù)防發(fā)生病理性骨折，也可減輕轉(zhuǎn)移部位的疼痛，施行手術(shù)后的局部放射治療，也可用于控制局部腫瘤的成長(zhǎng)，延長(zhǎng)骨折固定作用。有些腫瘤如淋巴瘤，來(lái)自乳房、肺臟和甲狀腺的轉(zhuǎn)移性骨癌，對(duì)放射治療的反應(yīng)很好，放射性碘治療對(duì)甲狀腺轉(zhuǎn)移癌瘤也具有一定療效，但若發(fā)生轉(zhuǎn)移性骨癌的位置為荷重部位，且評(píng)估后可能發(fā)生病理性骨折的機(jī)會(huì)很高時(shí)，若病人狀況適合，則應(yīng)建議手術(shù)后并用放射治療為宜，以免發(fā)生病理性骨折。 (2)化學(xué)治療、激素治療、和／或靶向治療：通常用于治療原發(fā)部位的惡性腫瘤，此時(shí)并非針對(duì)轉(zhuǎn)移性骨癌而言，當(dāng)原發(fā)性腫瘤合并發(fā)生骨骼轉(zhuǎn)移時(shí)，施行這些治療，可同時(shí)控制部分骨骼的病況，常會(huì)一并采用。對(duì)化學(xué)治療有反應(yīng)者（如淋巴瘤），對(duì)激素治療有反應(yīng)者（如前列腺癌或乳癌等），可根據(jù)原發(fā)腫瘤的特性，適時(shí)合并使用。但應(yīng)注意追蹤病況。 (3)其他：例如采用雙磷酸鹽類藥物作為輔助療法，例如使用 pamidronate作為乳癌病患的化療輔助療法，可有效抑制骨骼轉(zhuǎn)移、改善疼痛。5,19-21近年來(lái)亦證實(shí)采用磁振造影導(dǎo)引之聚焦超音波手術(shù)（ MR-guided focused ultrasound surgery，MRgFUS），對(duì)于轉(zhuǎn)移性骨癌的疼痛有明顯的改善效果。22-24 2.手術(shù)治療，轉(zhuǎn)移性骨癌的發(fā)生部位不同，有些部位不需手術(shù)治療，如肋骨、顱骨等，有些部位則須手術(shù)治療，如股骨、脊椎，依病況而定；尤其是四肢骨骼且已經(jīng)發(fā)生病理性骨折的患者，或是脊椎壓迫性骨折且合并神經(jīng)功能障礙或肢體無(wú)力的病患，此時(shí)應(yīng)選擇適當(dāng)手術(shù)式，可使病患恢復(fù)相當(dāng)程度的功能，改善生活質(zhì)量。手術(shù)應(yīng)以簡(jiǎn)單有效為原則，若病患經(jīng)長(zhǎng)期治療后體弱多病，更不宜采用復(fù)雜手術(shù)，以免引起諸多并發(fā)癥。治療轉(zhuǎn)移性骨癌時(shí)，應(yīng)先評(píng)估病患的情況，評(píng)量腫瘤侵蝕的范圍，判定手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及合適術(shù)式。尚未發(fā)生骨折的較大的轉(zhuǎn)移性骨癌病灶，以清除腫瘤為主要治療目標(biāo)，此時(shí)骨骼結(jié)構(gòu)保持完整，手術(shù)難度較小，病患術(shù)后復(fù)原較快。若發(fā)生病理性骨折，則應(yīng)兼顧腫瘤切除、骨折整復(fù)與穩(wěn)定固定、恢復(fù)行走功能與減輕疼痛的治療原則，但術(shù)后約 15%會(huì)發(fā)生全身并發(fā)癥，以肺炎、靜脈栓塞及肺栓塞為主；也會(huì)發(fā)生局部并發(fā)癥，如關(guān)節(jié)脫臼及傷口感染。7發(fā)生病理性骨折若未治療很少能達(dá)到骨折愈合，發(fā)生病理性骨折未必表示毫無(wú)治療希望，若適當(dāng)選擇手術(shù)式及固定器材，再輔以放射療法及化學(xué)治療，抑制腫瘤繼續(xù)長(zhǎng)大和破壞骨骼，可緩解疼痛和恢復(fù)其活動(dòng)功能。手術(shù)治療病理性骨折主要目標(biāo)乃在于減少其他并發(fā)癥的發(fā)生，重建穩(wěn)定性和功能良好、且不疼痛的肢體，相對(duì)延長(zhǎng)病患的存活期。若要能達(dá)成目標(biāo)，需依病理性骨折的部位選用合適器材重建，常用者包括內(nèi)固定器材或人工關(guān)節(jié)置換，內(nèi)固定器材常用于長(zhǎng)骨骨干或干骺部位的病灶，包括骨髓內(nèi)釘，鋼板與鋼釘，一般需配合使用骨水泥增強(qiáng)固定效果。人工關(guān)節(jié)置換適應(yīng)癥包括：⑴內(nèi)固定器材未能提供足夠穩(wěn)定度。⑵關(guān)節(jié)鄰近的轉(zhuǎn)移性骨癌，廣泛侵蝕破壞關(guān)節(jié)面。⑶預(yù)期會(huì)發(fā)生骨折不愈合及相關(guān)并發(fā)癥時(shí)，如股骨頸病理性骨折。若是轉(zhuǎn)移性骨癌破壞范圍很廣，須切除大范圍的骨骼及關(guān)節(jié)時(shí)，則可考慮使用訂制型人工關(guān)節(jié)置換。以解剖位置而言，當(dāng)下肢長(zhǎng)骨發(fā)生病理性骨折時(shí)，若接受放射治療無(wú)效且骨骼持續(xù)被破壞，原發(fā)性腫瘤對(duì)放射治療及化學(xué)治療反應(yīng)不佳，使轉(zhuǎn)移性骨癌病灶很可能發(fā)生骨折，即應(yīng)考慮施行內(nèi)固定手術(shù)，以減少手術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。治療方式依部位而定，例如股骨頸病理性骨折需施行刮除腫瘤、半人工關(guān)節(jié)置換手術(shù)，若骨骼同位素掃描檢查及 X光檢查證實(shí)髖臼處同時(shí)受侵犯，需考慮施行全人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，并以骨水泥加強(qiáng)固定。25,26股骨轉(zhuǎn)子間病理性骨折可施行刮除腫瘤，以人工關(guān)節(jié)置換或內(nèi)固定（如動(dòng)力性髖骨釘DHS）合并使用骨水泥來(lái)重建。股骨轉(zhuǎn)子下位病理性骨折可采用鎖定式骨髓腔內(nèi)釘(PFN)合并骨水泥固定。27,28近端股骨廣大破壞且合并腫瘤侵犯周?chē)浗M織時(shí)，可切除整段近端股骨，并以訂制型模塊式人工關(guān)節(jié)重建，令病患早期恢復(fù)行走能力。但因需切除較多髖關(guān)節(jié)附近的肌肉，發(fā)生關(guān)節(jié)脫臼、關(guān)節(jié)不穩(wěn)定及肌力減弱的機(jī)率較高。發(fā)生上肢長(zhǎng)骨的病理性骨折時(shí)，須接受手術(shù)，其治療原則相似，但因解剖構(gòu)造不同，所采用的器材也有差異。其中肱骨頭及肱骨頸的病理性骨折，可施行腫瘤刮除，并用半肩人工關(guān)節(jié)置換及骨水泥固定重建，破壞范圍擴(kuò)及肱骨近端三分之一時(shí)，可考慮使用模塊式人工肩關(guān)節(jié)或復(fù)合式異體骨人工關(guān)節(jié)重建。29肱骨干病理性骨折可采用鋼板或髓內(nèi)釘，并在骨缺損處填塞骨水泥，加強(qiáng)固定效果。30脊椎發(fā)生轉(zhuǎn)移病理性骨折時(shí)，若施行輔助性治療后，脊椎發(fā)生不穩(wěn)定或骨折，腫瘤持續(xù)增大并壓迫神經(jīng)，并發(fā)神經(jīng)功能障礙，應(yīng)考慮手術(shù)對(duì)脊髓及神經(jīng)減壓，以緩解疼痛，重建脊椎穩(wěn)定性。高位頸椎病患發(fā)生轉(zhuǎn)移性骨癌，且出現(xiàn)劇痛及脊椎不穩(wěn)定時(shí)，手術(shù)主要目的為提供脊椎穩(wěn)定度，不適合手術(shù)的患者，可采用牽引復(fù)位，并用外固定架（halo arthrosis）及實(shí)施放射治療。低位頸椎發(fā)生轉(zhuǎn)移性骨癌時(shí)，若腫瘤破壞一至二節(jié)頸椎，可由前位切除頸椎腫瘤，再輔以骨水泥填充骨缺損，重建頸椎穩(wěn)定性，必要時(shí)可并用鋼絲增強(qiáng)固定。受犯節(jié)數(shù)超過(guò)兩節(jié)以上時(shí)，應(yīng)并用后位手術(shù)增加穩(wěn)定性。胸椎及腰椎發(fā)生轉(zhuǎn)移性骨癌病灶時(shí)，若發(fā)生神經(jīng)功能障礙時(shí)，應(yīng)考慮手術(shù)減壓及脊椎固定手術(shù)，以重建脊椎穩(wěn)定性；可考慮施行前位減壓合并前位固定來(lái)治療，若受犯脊椎少于兩節(jié)時(shí)，可施行前位減壓固定，若超過(guò)兩節(jié)以上，須加上后位器材固定增加穩(wěn)定性。但脊椎后位手術(shù)可達(dá)成廣泛減壓的目標(biāo)，合并良好經(jīng)椎足的脊椎固定器材，可重建脊椎的穩(wěn)定性，在術(shù)后配合放射治療，效果良好，可應(yīng)用在多節(jié)數(shù)廣泛性脊椎受犯及后脊椎受犯情況。31康復(fù)治療對(duì)轉(zhuǎn)移性骨癌病患的意義近年來(lái)，轉(zhuǎn)移性骨癌的治療已得到廣泛的重視，不但使病患的存活率增高，存活時(shí)間延長(zhǎng)，相對(duì)于病患功能與生活質(zhì)量的提高，也有很大的進(jìn)展。這歸功于醫(yī)學(xué)診斷與治療的進(jìn)步，但腫瘤轉(zhuǎn)移到骨骼系統(tǒng)造成病理性骨折的發(fā)生率仍一直快速增加，尤其常見(jiàn)于四肢長(zhǎng)骨、脊椎及骨盆等部位。前文提及，治療轉(zhuǎn)移性骨癌的主要目標(biāo)為恢復(fù)病患的功能，及早活動(dòng)，減輕疼痛，發(fā)生骨折者亦應(yīng)達(dá)到令骨折部位復(fù)原功能的目標(biāo)。近年來(lái)手術(shù)技術(shù)的創(chuàng)新及輔助治療的合并使用，使病患的疼痛和功能改善相當(dāng)顯著，令罹患轉(zhuǎn)移性骨癌的腫瘤病患，在其疾病的末期歲月中，經(jīng)由治療可緩解疼痛，縮短長(zhǎng)期臥床時(shí)間、改進(jìn)生活質(zhì)量，令病患獲益良多。7,32,33康復(fù)治療在臨床診治的角色越來(lái)越重，改善轉(zhuǎn)移性骨癌病患的疼痛癥狀，增進(jìn)功能，減少并發(fā)癥的發(fā)生，這些都是很重要的貢獻(xiàn)。相對(duì)于以往，康復(fù)治療師的臨床工作及實(shí)務(wù)相當(dāng)重要，例如針對(duì)骨轉(zhuǎn)移癌癥的疼痛而言，對(duì)末期癌癥病患除了使用嗎啡，可并用經(jīng)皮式神經(jīng)電刺激來(lái)控制疼痛癥狀；34,35采用其他康復(fù)治療方式如局部冷或淺層熱療、按摩、適量運(yùn)動(dòng)等，也可緩解疼痛，但不建議使用深部熱療儀器如短波或電磁波于轉(zhuǎn)移性骨癌病患。針對(duì)轉(zhuǎn)移性骨癌病灶可采局部按摩與關(guān)節(jié)活動(dòng)，松弛僵硬的肌肉與關(guān)節(jié)，以緩解疼痛，但應(yīng)注意保護(hù)發(fā)生骨骼轉(zhuǎn)移病灶，必要時(shí)須使用護(hù)具如背架，輔具來(lái)保護(hù)，以減輕疼痛，增強(qiáng)身體功能。在轉(zhuǎn)移性骨癌的處置方面，康復(fù)治療也非常重要?？删驮\斷和治療上的挑戰(zhàn)列述如下： 1.診斷的挑戰(zhàn)癌癥病患常會(huì)因骨骼關(guān)節(jié)肌肉疼痛求診，臨床上發(fā)生轉(zhuǎn)移性骨癌的病患，在臨床醫(yī)師施行治療后，若因情況需要，經(jīng)評(píng)估需以康復(fù)治療方式協(xié)助改善癥狀時(shí)，臨床醫(yī)師會(huì)咨請(qǐng)康復(fù)治療師來(lái)協(xié)助，醫(yī)師或康復(fù)治療師會(huì)根據(jù)病史，評(píng)估疼痛與轉(zhuǎn)移性癌癥的相關(guān)性，施予安全適當(dāng)治療。 35此時(shí)在診斷上已有一些根據(jù)，但在治療過(guò)程中，宜配合臨床病況追蹤其變化，若經(jīng)一段時(shí)間康復(fù)治療后，癥狀未如預(yù)期改善時(shí)，應(yīng)提醒醫(yī)師重新評(píng)估病情，尤其是對(duì)于具有常發(fā)生骨骼轉(zhuǎn)移癌癥病史的患者，以診斷是否有新的病灶。有時(shí)對(duì)于尚未發(fā)生病理性骨折的病灶，在治療過(guò)程中若突然發(fā)生劇痛，應(yīng)注意是否可能發(fā)生病理性骨折，需及早評(píng)估治療?？墒窃谂R床實(shí)務(wù)上，疼痛是癌癥和其他病癥的常見(jiàn)癥狀之一，有些接受康復(fù)治療的病患未必在發(fā)生前會(huì)有明確的病史或資料可供評(píng)估判定。這些病患可能因?yàn)樘弁窗Y狀由醫(yī)師轉(zhuǎn)介求診，且先前未必有癌癥病史，例如有些病患因發(fā)生肩痛、頸痛或背痛求診，接受數(shù)月之久的康復(fù)治療后，由于癥狀未改善，甚至于發(fā)生病理性骨折后，才被診斷為轉(zhuǎn)移性骨癌，且可能與癥狀的部位相符合，這些延誤診療的情形往往會(huì)造成醫(yī)病關(guān)系的緊張，更增高康復(fù)治療師的臨床實(shí)務(wù)難度，有鑒于此，隨時(shí)保持警覺(jué)，注意治療過(guò)程中的病情變化與癥狀改善情形，若康復(fù)治療效果與預(yù)期不同，應(yīng)再審慎評(píng)估，多注意疼痛型態(tài)的變化，都有利于早期轉(zhuǎn)介進(jìn)行檢查，并及早治療。 2.治療：對(duì)于已知發(fā)生轉(zhuǎn)移性骨癌病患的康復(fù)治療方式及項(xiàng)目之選用，應(yīng)依康復(fù)治療原則而定，治療上可分兩類討論：⑴尚未發(fā)生病理性骨折的轉(zhuǎn)移性骨癌病灶康復(fù)治療的目標(biāo)在于協(xié)助病患改善癥狀及功能，使病患的生活質(zhì)量進(jìn)步，雖然轉(zhuǎn)移性骨癌的腫瘤基本病況并非康復(fù)治療所可改善，但若病灶較小，尚未發(fā)生病理性骨折時(shí)，適當(dāng)?shù)目祻?fù)治療可減輕疼痛、維護(hù)體能、協(xié)助控制癥狀， 33但在施行康復(fù)治療過(guò)程中，應(yīng)注意轉(zhuǎn)移性骨癌病患的基本病況進(jìn)展，保護(hù)病灶，避免造成醫(yī)源性傷害，此外可加強(qiáng)訓(xùn)練病患的平衡功能、肌力及反應(yīng)能力，指導(dǎo)防范跌倒及保護(hù)措施、家居環(huán)境的改善，以減少骨折風(fēng)險(xiǎn)。⑵發(fā)生病理性骨折的治療發(fā)生病理性骨折后，局部骨骼破壞較大，手術(shù)后并發(fā)癥與內(nèi)固定松脫風(fēng)險(xiǎn)比一般骨折高，且常會(huì)安排術(shù)后的局部放射治療，因此其基本治療原則比一般骨折的原則復(fù)雜， 7即使有些部位如顱骨或肋骨的轉(zhuǎn)性骨癌病灶，不需手術(shù)治療，但仍會(huì)安排放射治療來(lái)控制局部腫瘤生長(zhǎng)，因此在施行康復(fù)治療時(shí)，應(yīng)注意放射治療對(duì)于皮膚和肌肉軟組織的影響?？紤]轉(zhuǎn)移性骨癌侵蝕破壞骨骼的部位、侵潤(rùn)骨質(zhì)后殘存骨骼的質(zhì)量，病灶周?chē)浗M織受侵犯的程度，使用固定器材如鋼板后肌肉附著部位經(jīng)手術(shù)分離后不易貼附在鋼板上，局部放射治療影響該處的肌肉再生，以及病患經(jīng)長(zhǎng)期化療后的體力減弱等，都會(huì)影響病理性骨折病患在手術(shù)后的復(fù)原，病患發(fā)生下肢長(zhǎng)骨病理性骨折后，治療目標(biāo)為提供足可負(fù)荷體重的固定力，且可及早下床步行；病患發(fā)生上肢病理性骨折時(shí)，則期望治療后可復(fù)原日常生活搬動(dòng)或拉動(dòng)物體的動(dòng)作。因此針對(duì)病理性骨折病患接受骨折整復(fù)及內(nèi)固定器材重建的病患，在實(shí)施康復(fù)治療前，須審慎評(píng)估考慮病灶部位的穩(wěn)定度，即使經(jīng)手術(shù)切除腫瘤，并用骨水泥和內(nèi)固定器材可強(qiáng)化固定力量，但因腫瘤病理性骨折的愈合差，因此需仔細(xì)評(píng)估固定力，注意保護(hù)防范，肌力訓(xùn)練，關(guān)節(jié)活動(dòng)度的訓(xùn)練，輔具的適當(dāng)使用，并評(píng)估病灶是否出現(xiàn)更擴(kuò)大的侵蝕等，在考慮可否允許上肢使用助行器或拐杖來(lái)協(xié)助康復(fù)前，須評(píng)估病患的上肢功能，及可能的上肢骨轉(zhuǎn)移病灶，尤其對(duì)于多發(fā)性骨骼轉(zhuǎn)移病患更須如此。若病患取用皮膚移植取皮區(qū)或皮瓣來(lái)重建，設(shè)計(jì)支架時(shí)應(yīng)注意對(duì)于取用部位的傷口特別保護(hù)；對(duì)于肢體需設(shè)計(jì)特殊支架，提供術(shù)后早期的支撐及活動(dòng)。這些都會(huì)影響到療效與安全，應(yīng)多注意。針對(duì)使用一般式人工關(guān)節(jié)重建并用髓腔骨水泥固定的病患，可達(dá)到立即固定人工關(guān)節(jié)的效果，但施行康復(fù)治療前仍應(yīng)評(píng)估腫瘤病灶周?chē)浗M織的侵蝕對(duì)局部的影響，且需審慎追蹤評(píng)估；若因轉(zhuǎn)移性骨癌侵蝕范圍太大，需使用模塊式人工關(guān)節(jié)重建（ modular endoprosthesis）并用髓腔骨水泥固定，通常會(huì)切除病灶周?chē)募∪?，或?qū)⒓∪庵匦驴p合到模塊式人工關(guān)節(jié)上， 27,28此時(shí)需要一段時(shí)間使軟組織和肌肉生長(zhǎng)良好，以包覆人工關(guān)節(jié)，才可提供良好活動(dòng)力，因此適當(dāng)保護(hù)，肌力訓(xùn)練，關(guān)節(jié)活動(dòng)度訓(xùn)練，輔具使用與防范跌倒的指導(dǎo)都很重要，減少在術(shù)后早期發(fā)生脫臼，及日后發(fā)生人工關(guān)節(jié)松脫，以改善其生活質(zhì)量和功能，這些都顯現(xiàn)出多元全方位團(tuán)隊(duì)治療，對(duì)轉(zhuǎn)移性骨癌病患的重要。髖臼病患需更復(fù)雜的重建，風(fēng)險(xiǎn)及并發(fā)癥更大。脊椎病理性骨折通常需穿用強(qiáng)化型背架，指導(dǎo)肌力訓(xùn)練，對(duì)于已發(fā)生肢體肌肉無(wú)力的病患，在脊椎手術(shù)后，需更加強(qiáng)肌力訓(xùn)練及防范褥瘡。結(jié) 論近年來(lái)癌癥治療有許多新進(jìn)展，令病患存活時(shí)間延長(zhǎng)，相對(duì)使骨骼系統(tǒng)受腫瘤侵犯的發(fā)生率增高，引發(fā)轉(zhuǎn)移性骨癌，造成局部骨骼破壞或病理性骨折，導(dǎo)致疼痛和功能障礙，針對(duì)轉(zhuǎn)移性骨癌的診斷與治療，也已有明顯進(jìn)步。臨床上由于轉(zhuǎn)移性骨癌病患的病況不同，康復(fù)治療計(jì)劃須針對(duì)個(gè)人訂定，兼顧安全及保護(hù)骨骼，維護(hù)活動(dòng)力，減輕疼痛和強(qiáng)化體能的基本目標(biāo)，以期維持病患的生活質(zhì)量，目前少有完整的實(shí)證研究資料，可據(jù)以訂定適用所有轉(zhuǎn)移性骨癌病患康復(fù)治療規(guī)畫(huà)，康復(fù)治療師對(duì)癌癥病患及其病程都必須熟悉才能勝任。尤其對(duì)于接受病理性骨折手術(shù)的病患，更應(yīng)詳細(xì)了解手術(shù)情形，依康復(fù)治療常規(guī)與經(jīng)驗(yàn)安排治療。對(duì)術(shù)前和術(shù)后的病患，康復(fù)治療運(yùn)動(dòng)的目標(biāo)在于增強(qiáng)肌力和肌耐力，應(yīng)告知病患避免從事高撞擊和扭轉(zhuǎn)的危險(xiǎn)動(dòng)作，保護(hù)骨骼避免骨折。轉(zhuǎn)移性骨癌的治療應(yīng)采取團(tuán)隊(duì)治療，定期檢查追蹤曾罹患其他癌癥的病患，可及早診斷與治療，以控制腫瘤擴(kuò)展，減輕疼痛和預(yù)防發(fā)生病理性骨折，改善療效和生活質(zhì)量。第一線醫(yī)護(hù)人員都應(yīng)對(duì)轉(zhuǎn)移性骨癌有相當(dāng)?shù)恼J(rèn)知，尤其是面對(duì)十大死因以癌癥居首位的現(xiàn)今，即使單純因?yàn)樘弁唇邮芸祻?fù)治療的病患，亦可能會(huì)面對(duì)到曾發(fā)生過(guò)癌癥的病患，或可能潛在發(fā)生轉(zhuǎn)移性骨癌的風(fēng)險(xiǎn)，在平日的臨床實(shí)務(wù)中，應(yīng)多警覺(jué)注意，以及早診斷及轉(zhuǎn)介治療。參考文獻(xiàn) 1. 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