冠狀動脈肺動脈瘺是一種先天性的心血管異常通道（畸形），本來富含氧供應(yīng)心肌的血液被分流到了肺部血管，會造成心肌缺血（心臟血液被盜走了），特別是當運動量大的時候，患者癥狀類似于心絞痛癥狀。隨著年齡的增長，心臟代償功能下降，患者癥狀會越發(fā)明顯。嚴重的會造成心力衰竭，嚴重心律失常等，所以應(yīng)盡早發(fā)現(xiàn)和封閉這個異常通道。 以往，傳統(tǒng)的治愈方法是外科開胸，找到這個異常通道用外科絲線結(jié)扎掉。但這種外科手術(shù)創(chuàng)傷比較大，現(xiàn)在有沒有不開胸就能治愈該病的技術(shù)呢？當然有，這就是介入治療。根據(jù)瘺的大小及形態(tài)，通過導管將彈簧圈或封堵器封閉就可以達到既不需要開胸手術(shù)，不需要輸血，達到治愈目的。住院僅需2天，醫(yī)療費用也大幅下降。 前幾日住院的張老伯，66歲，有活動后氣促胸悶，非常像冠心病癥狀。結(jié)果冠狀動脈CT顯示張老伯不是冠心病，而是前降支肺動脈瘺。接下來，給患者做了冠脈造影，見圖1，2，顯示從前降支發(fā)出一條異常粗大的血管（瘺）到肺動脈。我通過一條管徑很細的微導管將一條4*15mm的彈簧圈送到血管瘺內(nèi)，完全將這條異常通道封閉掉，見圖3，4。術(shù)后，張老伯走路不喘了，胸口不悶了，第二天滿意的出院了。 隨著醫(yī)學的進步，很多傳統(tǒng)需要開胸的手術(shù)，介入治療可以達到與外科手術(shù)同樣的效果，而且更安全，創(chuàng)傷小，不需要輸血，費用低。

冠狀動脈瘺是指冠狀動脈不經(jīng)正常循環(huán)而直接流入右房，右室，左房，左室，肺動脈或冠狀靜脈竇者稱為冠狀動脈瘺。除極少數(shù)可繼發(fā)于外傷，感染或侵入性心臟操作外，絕大多數(shù)為先天性所致。先天性冠狀動脈瘺較為少見，約占先天性心臟病的0.26%-0.40%。它的形成可能是胎兒在心臟發(fā)育過程中心肌竇狀間隙不退化，造成冠狀動脈主干或其分支與某一心腔或血管之間的異常肌肉腔隙畸形所致，其可由單支，雙支，三支甚至多支的冠狀動脈與心腔，冠狀靜脈竇或其分支，上腔靜脈，肺動脈，肺靜脈之間的非毛細血管床性的異常交通。包括冠狀動脈血管瘺和冠狀心腔瘺，瘺管和心腔的交通以右心系統(tǒng)多見，其中瘺入右室最多，瘺入左心系統(tǒng)較少。 自1959年Sone氏首創(chuàng)冠狀動脈造影術(shù)以來，報告逐漸增加，其中以冠狀動脈-肺動脈瘺為多見，冠狀動脈-左心系統(tǒng)瘺較為少見。瘺入低壓的右心系統(tǒng)可產(chǎn)生左-右分流，而引起右心負荷加重。瘺入左心室者其血流動力學效應(yīng)類似主動脈瓣關(guān)閉不全。臨床癥狀與瘺口的大小和分流量多少相關(guān)。較大的冠狀動脈瘺可引起心肌缺血，心肌梗死，肺動脈高壓及心力衰竭，多需要手術(shù)治療。冠狀動脈瘺自然閉合者極為少見，故一旦確診，無論有無癥狀，均應(yīng)積極治療，以預(yù)防猝死，心肌梗死，感染性心內(nèi)膜炎，冠狀動脈瘤形成甚至心臟破裂穿孔及肺動脈高壓等嚴重并發(fā)癥的發(fā)生。過去，冠狀動脈瘺的治療均依賴外科開胸手術(shù)，其手術(shù)方式包括：瘺支冠狀動脈結(jié)扎術(shù)，冠狀動脈下切線褥式縫合術(shù)，經(jīng)心腔瘺口關(guān)閉術(shù)及冠狀動脈切開修補術(shù)等。自1983年Reidy等首次報道介入治療冠狀動脈瘺成功以來，近30多年隨著各種新的栓堵器材研發(fā)和應(yīng)用以及介入治療技術(shù)的改進，使經(jīng)皮導管栓塞或封堵冠狀動脈瘺已經(jīng)發(fā)展成為一種安全，有效的治療方法。

今天想和大家分享一個前段時間遇到的病例。 齊阿姨，62歲，自20年前開始活動或情緒緊張后出現(xiàn)胸痛，胸痛常起自右胸，轉(zhuǎn)移至鎖骨下，伴有后背疼痛，有時可放射至下頜，每次均前往醫(yī)院給予輸液或口服藥物治療后緩解。在我院行冠狀動脈造影檢查，提示冠狀動脈血管未見狹窄。但在造影過程中，我們發(fā)現(xiàn)患者的一個冠狀動脈分支（左前降支、右冠狀動脈）與向肺供血的肺動脈之間存在先天變異，即左前降支-肺動脈瘺及右冠狀動脈-肺動脈瘺（如下圖中箭頭所示）。當時并不能確定患者的胸痛癥狀與這個先天變異有關(guān)，所以未治療。門診隨訪過程中發(fā)現(xiàn)癥狀越來越重，最終患者在我們心臟醫(yī)學部的心外科接受冠狀動脈搭橋治療后癥狀完全緩解。 （箭頭所指即為冠狀動脈-肺動脈血流） 通過這個病例，大家了解到一種先天變異——冠狀動脈瘺——也是可以引起胸悶、胸痛的癥狀。要了解這種疾病，我們需要先簡單了解冠狀動脈的解剖。冠狀動脈是由主動脈起始部發(fā)出的向心臟供血的血管，分為左右冠狀動脈，左冠狀動脈由左主干+左前降支+回旋支組成，均走形于心臟表面給心肌細胞供血、供氧，但是如果正常胚胎發(fā)育時出現(xiàn)偏差，創(chuàng)傷(刺傷、槍擊傷或投擲傷)或有創(chuàng)性心臟操作，例如起搏器植入、心內(nèi)膜心肌活檢、冠狀動脈造影等。造成冠狀動脈與心腔或非心臟血管相通即冠狀動脈瘺。如果分流出去的血流量少，多無影響，一般觀察。如果分流出去的血流量大造成血流動力學明顯改變即建議進一步治療。如上述病例中的阿姨，左前降支及右冠狀動脈均部分與肺動脈相通，胸痛時心電圖明顯缺血變化，建議治療。 冠狀動脈瘺治療手段有介入及外科治療兩種，介入治療一般針對單瘺口且瘺口位于冠脈遠端。對于瘺口位于近端、分流量大、多瘺口或冠狀動脈瘺粗大合并血管瘤者建議外科開胸治療，術(shù)式分直接結(jié)扎法、褥式帶墊片縫扎法、冠狀動脈旁路移植。 胸悶、胸痛背后的原因并不簡單，涉及心、肺、食管、胸骨、肌肉、神經(jīng)等多種可能，常需要經(jīng)過對病史的科學分析及相關(guān)檢查來明確。希望通過這篇文章，讓大家對胸痛背后的眾多原因之一有個淺顯的認識，便于幫助患者減少診治過程中的焦慮情緒與疑問。

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