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姚京輝主任醫(yī)師 南醫(yī)三院 兒童骨科 64歲的李大爺因嚴重車禍導致股骨骨折放了髓內針，顱骨缺損放了鈦網，恢復還不錯，可一直很糾結想要把髓內針取掉…他兒子看了我文章跑來求助我…我來講講內固定是否需要取出吧1、年齡 我認為對于年輕的骨折患者，生存時間較長，在條件允許的條件下，還是取出內固定為好。尤其是孩子，會影響生長發(fā)育。而對于老年人來講，沒有特殊不適可以不取。2、骨折部位 對于神經和重要血管周圍的骨折行內固定后，取時一定要慎重，能不取就不取。以免造成2次傷害。如肱骨干骨折取鋼板時就經常造成橈神經損傷。3、內固定物的類型 對于一些埋頭釘、herbert釘而言，設計理念就是無需取出的。特別是關節(jié)內的埋頭釘、herbert釘更不應該取了?？偨Y一下，目前的鈦板和髓內針是可以長期保留體內的，無需特別擔心。當取出鋼板的利大于保留鋼板的弊時就取出，反之，保留。因為老爺子沒有什么不適，所以完全可以不取。2018年08月11日
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譚洪波副主任醫(yī)師 中國人民解放軍聯(lián)勤保障部隊第九二〇醫(yī)院 骨科 術后一周內： 1、抬高患肢、向心性按摩、局部冰敷—消腫； 2、踝泵運動，20次/組，5組/天； 3、臨近關節(jié)（膝、踝、足及各趾)維持性訓練，20次/組，6組； 4、股四頭肌、髖外展、內收肌等長收縮訓練，20次/組，3組； 術后1-6周： 1、繼續(xù)髖內收、外展，股四頭肌等長收縮訓練； 2、髖關節(jié)主動ROM訓練達30度；第四周開始被動ROM訓練(復查看骨痂是否形成）； 6周-3月： 1、股四頭肌、款外展、內收肌主動肌力訓練，20次/組，3組； 2、髖、膝關節(jié)主動ROM達60度，被動ROM達80度； 3、足尖點地行走（復查后)； 3-6月：1、股四頭肌、髖外展、內收肌漸進抗阻訓練，30次/組，3組； 2、患肢負重50行走、靠墻下蹲訓練； 3、髖膝主動ROM達90度，被動達100度； 6周后： 1、股四頭肌、髖外展、內收肌逐漸達正常水平； 2、患側可完全負重行走； 3、髖膝ROM達全范圍I。 本文系譚洪波醫(yī)生授權好大夫在線（www.wsdscm.cn）發(fā)布，未經授權請勿轉載。2017年07月13日4147
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高緒仁主任醫(yī)師 徐州醫(yī)科大學附屬醫(yī)院 骨科 高緒仁膝肩髖關節(jié)專家門診醫(yī)患問答系列之：我的人工全髖關節(jié)置換翻修手術股骨側骨缺損嚴重么？地點：徐州醫(yī)科大學附屬醫(yī)院骨科（徐州二院骨科）膝肩髖關節(jié)專家門診人物： 1 人工全髖關節(jié)置換翻修手術股骨側有骨缺損的患者 2 高緒仁 副主任醫(yī)師 副教授人工全髖關節(jié)置換翻修手術股骨側有骨缺損的患者問： 高主任您好！我的人工全髖關節(jié)置換現(xiàn)在需要翻修了。但是您的助手說我的股骨側有骨缺損，并且是叫Paprosky IIIA 型。這是什么意思呀？我很擔心。您能不能給我詳細的解釋一下？謝謝！高緒仁 副主任醫(yī)師、副教授回答： 您好！您的這個問題問的非常好！這是在人工髖關節(jié)置換翻修手術術前、術中評估和制定手術策略時非常重要的一個問題。需要醫(yī)患雙方深入交流、共同面對的一個難題。 隨著我們中國進入老齡化社會，越來越多的中老年人因為股骨頸骨折、股骨頭壞死及髖關節(jié)發(fā)育不良、髖關節(jié)骨性關節(jié)炎等原因進行人工髖關節(jié)置換手術。美國每一年就進行30余萬臺人工全髖關節(jié)置換手術，并且這個數(shù)量還在不斷增加。 與此同時，需要進行人工全髖關節(jié)置換翻修手術的患者也越來越多。股骨側翻修的原因主要有：股骨假體無菌性松動、感染、不穩(wěn)定、骨溶解、假體周圍骨折、假體位置不良、假體失敗等等原因。 在進行股骨側翻修手術的時候，最常遇到的困難就是股骨側骨缺損、剩余的骨量少的問題。 那么怎么評估您的股骨側骨缺損的程度呢？ 美國拉什大學醫(yī)學中心髖關節(jié)專家Wayne G. Paprosky根據(jù)股骨側骨缺損的不同程度提出了股骨側骨缺損的Paprosky分型。 目前，在國際上，我們在進行人工髖關節(jié)置換翻修手術時，評估股骨側側骨缺損程度最常使用的分型方法就是Paprosky分型。由輕到重分為4型。III型還進一步分了2個亞型。共分為：I型；II型；IIIA型；IIIB型；IV型。 Paprosky股骨骨缺損分型是基于股骨骨質缺損的部位（干骺端或骨干）、股骨近端支撐骨質的剩余量（如松質骨缺損程度）、以及可以用于固定假體柄的股骨干峽部殘留量。通過這三個指標就可以客觀地評價骨缺損情況，并根據(jù)股骨骨缺損程度來選擇相應的翻修方法。 好的。下面我們分別看看這4型分別股骨骨缺損到了什么程度上圖：人工全髖關節(jié)置換翻修手術股骨側骨缺損Paprosky I型股骨干骺端小量的骨缺損近側干骺端：完整，無明顯骨缺損骨干：完整近端骨重塑：無翻修方法：非骨水泥固定；近端組配式假體（如S-ROM[DePuy]）或全涂層股骨假體上圖：人工全髖關節(jié)置換翻修手術股骨側骨缺損Paprosky II型股骨近側干骺端中度到重度的骨缺損近側干骺端：有骨缺損骨干：完整近端骨重塑：輕微翻修方法：全涂層假體上圖：人工全髖關節(jié)置換翻修手術股骨側骨缺損Paprosky IIIA型股骨近側干骺端重度的骨缺損，股骨干仍然有一段保持骨完整近側干骺端：有骨缺損骨干：股骨干峽部≥40mm近端骨重塑：明顯翻修方法：直徑<19mm則選全涂層股骨假體；直徑≥19mm則選組配式錐形柄股骨假體上圖：人工全髖關節(jié)置換翻修手術股骨側骨缺損Paprosky IIIB型股骨近側干骺端重度的骨缺損，股骨干仍然有一小段保持完整近側干骺端：有骨缺損骨干：股骨干峽部<40mm近端骨重塑：明顯翻修方法：選組配式錐形柄股骨假體上圖：人工全髖關節(jié)置換翻修手術股骨側骨缺損Paprosky IV型股骨近側干骺端和股骨干都存在完全的骨缺損近側干骺端：有骨缺損骨干：有骨缺損近端骨重塑：輕微翻修方法：同種異體骨板與假體相結合，選用骨水泥柄；或打壓植骨聯(lián)合長柄骨水泥假體知己知彼，百戰(zhàn)不殆。我們人工全髖關節(jié)翻修手術術前和術中會充分評估股骨側骨缺損的程度，從而根據(jù)不同的骨缺損程度為患者提供最合適的治療方法。本文系高緒仁醫(yī)生授權好大夫在線（www.wsdscm.cn）發(fā)布，未經授權請勿轉載。2016年08月08日5822
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何博副主任醫(yī)師 上海德濟醫(yī)院 骨科 患者，女，82歲，在家行走時不慎滑倒，右大腿外側著地，當時劇烈疼痛難忍，來我院就診發(fā)現(xiàn)右股骨粗隆間骨折。患者高齡，控制血糖、血壓至理想狀態(tài)，行髓內釘手術內固定，現(xiàn)恢復良好。股骨粗隆間骨折多為間接外力引起。下肢突然扭轉、跌倒時強力內收或外展，或側方倒地受直接外力撞擊均可發(fā)生。因局部骨質疏松脆弱，骨折多為粉碎性。老年人骨折疏松，當下肢突然扭轉、跌倒甚易造成骨折，引起髖內翻畸形。女性發(fā)生率較男性高3倍，傷后局部疼痛、局部血腫引起腫脹，患肢功能受限，，可有較廣泛的皮下淤血，因沒有關節(jié)囊的制約，出現(xiàn)下肢外旋短縮、畸形較嚴重，典型者外旋畸形達90°，扣擊足跟部常引起患處劇烈疼痛。X線檢查后才能確定診斷。治療方式1、保守治療（即牽引療法）對無移位的穩(wěn)定性骨折并有較重內臟疾患不適于手術者、骨折嚴重粉碎骨質疏松者，不適宜內固定及病人要求用牽引治療者均適用。牽引重量要足夠，牽引時間一般應超過8～12周，但長期臥床可能并發(fā)肺部感染，深靜脈血栓，肺栓塞，腦栓塞等髖內翻的再發(fā)。但由于老年病人的病死率較高，保守治療中肢體活動長期受限，骨折合并癥較多。有文獻報道在粗隆間骨折病人中，牽引治療組病死率達34.6%，而內固定組病死率為17.5%。所以目前牽引治療已較少應用，多主張早期手術治療。2、手術治療手術治療原則是骨折的堅強內固定及病人術后早期肢體活動，使患者盡快恢復傷前生活狀態(tài)。常用的內固定物有（1）滑動加壓螺釘鋼板。（2）髖部髓內釘。(3)人工關節(jié)假體置換。近年來骨科醫(yī)生多用閉合復位髓內固定，其優(yōu)點有：可有效防止旋轉畸形，閉合復位創(chuàng)傷小，中心性固定，穩(wěn)定性強，髓內固定使骨折端干擾減少，有利骨折愈合率。支撐力強患者可及早下床活動。髖關節(jié)人工假體主要適用于高齡嚴重骨質疏松的患者，或骨不連及內固定失效的病人。并發(fā)癥及預后股骨粗隆間骨折患者發(fā)病平均年齡76歲，體質差，常合并有高血壓、糖尿病、冠心病、腦血管病、慢性阻塞性肺病等多種內科疾患，有研究表明傷后3個月內病死率為16.7%，因此術前應盡量完善患者內臟功能狀態(tài)評估，對于合并內科疾病者，盡量調節(jié)患者血壓、血糖及心腎功能指標于可接受手術范圍內，且宜盡早行手術治療，減少患者臥床時間，降低肺炎、褥瘡、深靜脈血栓、泌尿系感染等并發(fā)癥的發(fā)生率。術后健側肢體正常活動，患肢盡早適當床上功能鍛煉，預防并發(fā)癥。預防 由于粗隆間骨折主要是由于外傷性因素引起，且多見于老年人，特別是患者有骨質疏松的老年患者，因此注意生活安全，避免外傷是本病預防的關鍵，老年人條件允許堅持鍛煉，多曬太陽，既往診斷骨質疏松者應抗骨質疏松治療，日常生活中活動空間要開闊，避免雜亂物體妨礙正常行走，地面保持干燥，特別是廚房、衛(wèi)生間等最好做防滑處理。如發(fā)生摔傷及時就醫(yī)，避免盲目推拿、正骨等以使骨折移位造成2次損傷，已發(fā)生的骨折要注意全身情況，預防由于骨折后臥床不起而引起危及生命的各種并發(fā)癥，患者還需早期進行關節(jié)鍛煉，防止關節(jié)僵硬。2015年09月07日4033
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孫彤主治醫(yī)師 北京安貞醫(yī)院 骨科 “七十不留宿，八十不留飯”，這是民間廣為流傳的一句俗語。那這句話說的是什么意思呢？說的是，人上了歲數(shù)之后，隨著年齡的增大，身體的各個器官功能逐漸下降，出門在外特別容易發(fā)生這樣或那樣的意外情況。常見的突發(fā)意外事件多為心腦血管方面的疾病，但也有相當多的一部分則是因跌倒而致的骨折發(fā)生，如髖部骨折。骨科醫(yī)生通常會將這種老年的跌倒骨折劃歸為骨質疏松性的低能量脆性骨折。由于這一患者群體年齡較大，幾乎都合并有多種內科疾病，如高血壓、冠心病、糖尿病等，所以臨床處理起來十分棘手，到底能否進行手術治療確實是件挺糾結的事兒。曾經有朋友，也有患者家屬舉著片子來找我咨詢：“這七、八十歲的老人，髖部骨折了，連留宿留飯都不敢了，還能接受手術嗎？”對于這一困惑，我將自己臨床工作中的一些小體會歸納總結出來，希望能夠很好的解答這一問題：“老年髖部骨折患者到底該怎么辦”？一、什么是髖部骨折？那什么是髖部骨折呢？用老百姓的話講就是“胯折了”。骨科醫(yī)生會按照骨折位置的不同，將髖部骨折細分為股骨頸骨折和股骨粗隆間骨折（也叫股骨轉子間骨折）。這是老年患者髖部骨折最為常見的類型。其骨折的發(fā)生原因則主要包括以下兩點：1）老齡患者，骨質疏松、骨的脆性增加，易發(fā)生骨折，這是內在的因素；2）跌倒，低能量輕微的外力即可造成髖部的骨折，這就是外在的誘因?；?990年的人口普查資料，北京地區(qū)髖部骨折發(fā)生率的流行病學研究結果顯示，女性髖部骨折的發(fā)生率僅為88/10萬，而男性則為97/10萬，當時的發(fā)生率并不算高。但據(jù)協(xié)和醫(yī)院的一項研究表明，自1990至2006的十六年間，北京地區(qū)髖部骨折發(fā)生率在50歲以上的男性中增加了1.61倍，而女性則增加了2.76倍！全世界50歲以上的人群中，大約每30秒既有一例骨質疏松性骨折的發(fā)生。世界衛(wèi)生組織（WHO）預測，到2050年全球婦女的髖部骨折將有一半發(fā)生在亞洲地區(qū)。這些數(shù)據(jù)都說明，老年髖部骨折的發(fā)生率在逐年增加，而且增長速度迅猛，應該受到我們的格外關注。二、髖部骨折的危害？髖部發(fā)生骨折的老年患者，由于疼痛、肢體的功能障礙，往往不能下地行走，只能臥床靜養(yǎng)。臥床時間久了，又不注重加強護理（或者是家屬不太會護理），一些并發(fā)癥就會接踵而來，如褥瘡、墜積性肺炎、下肢靜脈血栓等。這些并發(fā)癥就是髖部骨折給患者帶來的最大、最為嚴重的危害。骨折本身并不可怕，但是骨折所致的各種并發(fā)癥卻可以致命！許多老年病人，離世的原因并不是腦梗、也不是心梗等內科疾病，而是髖部骨折后的并發(fā)癥。因此，髖部骨折在過去常被稱為“人生的最后一次骨折”。其含義就是，一旦老年人發(fā)生骨折，則性命堪憂！三、 髖部骨折該怎么辦？那老年髖部骨折患者到底該怎么辦呢？我首先還是要先說一下積極的手術治療。通常來講，有關疾病診治的講解性文章都會把保守治療放在前面來說，這似乎更符合常理和治療的原則。但是，髖部骨折的情況比較特殊，保守治療就意味著老年患者需要長期臥床。那這長期是個什么概念呢？用老百姓常講的一句話說，就是：“傷筋動骨一百天”！也就是要臥床靜養(yǎng)三個月。臥床三個月，護理措施又跟不上，肺炎、褥瘡等并發(fā)癥一旦發(fā)生，“人生的最后一次骨折”即可致命。所以，如果老年患者的內科疾病穩(wěn)定，心、肺、腎等重要臟器功能還比較滿意，能夠耐受手術，那么患者手術后可以早期活動、早期下地，其結果肯定是要優(yōu)于保守治療的。對于老年髖部骨折的患者，手術前的評估甚為重要，它是手術成功的保障。在后面一個段落，我將闡述髖部骨折術前評估的重要性，這里不再贅述。粗隆間骨折（轉子間骨折）的手術方式多采用鋼板螺釘內固定系統(tǒng)，或者是髓內固定系統(tǒng)。目前，臨床中使用的PFNA髓內系統(tǒng)可以對骨折提供即刻的穩(wěn)定性。而股骨頸骨折，?？蛇x用水泥型或者生物型的關節(jié)假體進行髖關節(jié)置換手術，其手術效果都非常的滿意。如果患者的術前評估被認定不能耐受手術治療，那臥床保守治療就成為了“華山一條路”。加強患者的護理，避免骨折并發(fā)癥的發(fā)生就顯得尤為重要了。四、髖部骨折患者的術前評估還是回到文章開始的那個問題上來，老年髖部骨折患者到底該怎么辦，能不能接受手術治療呢？這就需要對患者的一般情況、身體條件、心肺情況等進行準確地評判。北京安貞醫(yī)院骨科在醫(yī)院麻醉科的支持與幫助下，收治了許多從外院轉來的髖部骨折患者。這些患者要么心臟支架術后，要么心臟搭橋、換瓣術后，都長期服用抗凝藥，心功能比較差。那些術前評估可以耐受手術的患者，手術效果均非常滿意，手術治療大大改善了老年髖部骨折患者的生活質量。在我印象中，安貞醫(yī)院骨科收治年齡最大的髖部骨折患者為99歲10月12天。附：下方為安貞醫(yī)院麻醉科的手術風險評估表（部分）。 外科手術的危險程度 臨床風險 高風險 中等風險 次要風險 心功能差 心功能好 心功能差 心功能好高危(心臟事件發(fā)生率35%)中危(心臟事件發(fā)生率31%，<5%)低危(心臟事件發(fā)生率<1%)取消或延緩手術 進一步檢查 進一步檢查 進一步檢查 不需檢查可手術取消或 進一步檢查 不需檢查可手術 不需檢查可手術 不需檢查可手術延緩手術取消或 可能檢查 不需檢查可手術 不需檢查可手術 不需檢查可手術延緩手術五、髖部骨折的術后治療老年髖部骨折患者在手術后還需要有哪些后續(xù)治療呢？最為重要的一點就是抗骨質疏松的治療?？构琴|疏松的治療不是一蹴而就的，更不是一朝一夕的，它應該是一個長期堅持的治療措施，如同內科疾病的高血壓、冠心病一樣。有的患者常常會有一種錯誤的認識，認為反正自己也已經骨折了，骨質疏松也治不好，再治療也沒用。這種觀點需要糾正，治療骨質疏松的目的是防止骨折的發(fā)生，尤其是對那些已經歷髖部骨折的患者更需防止再次骨折的發(fā)生。骨質疏松的治療 指南是以鈣劑和活性D為基礎，同時加用抗骨質疏松的藥物，如雙磷酸鹽、降鈣素等，這一問題我將在骨質疏松的文章里進行講解。最后，對于老年髖部骨折患者，還有一點非常重要，必須強調，就是防止跌倒的發(fā)生。記得有一張國外的宣傳海報是這樣寫的：“No Falls, No Fractures-沒有跌倒，就沒有骨折！”總之，老年髖部骨折患者，由于年齡較大，內科合并癥較多，手術風險肯定會相應增加。因此，手術前的綜合評估尤為重要，它是手術成功的保障。如果術前評估能夠耐受手術，那么老年髖部骨折患者該怎么辦呢？答案就是手術治療。手術后患者的生活質量會顯著改善，這也就應了那句話：最美夕陽紅?。?015-3-2 21：15）2015年03月03日8178
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周大鵬副主任醫(yī)師 北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院 骨科 隨著我國逐步進入老齡化社會，如今粗隆間骨折已經成為高齡老人的常見病，其中跌傷是最常見的致傷原因，老年人多合并關節(jié)炎、眼部疾患、腦血栓等內科疾病等致使神經肌肉及關節(jié)的協(xié)調性下降，易于跌倒，加之多存在不同程度的骨質疏松，一旦摔傷，常發(fā)生髖部骨折，如股骨頸骨折、粗隆間骨折等，相對來說，70歲以上的老人中粗隆間骨折更容易發(fā)生。 在大多數(shù)人的眼中，骨折并不會致人死亡，但是對于高齡老人來說，粗隆部骨折可能是其人生的最后一次打擊。由于骨折的發(fā)生，使得老人喪失了站立、行走甚至是床上移動的能力，既往由于醫(yī)療技術、水平相對落后，大多數(shù)患病的老年人不得不長期臥床保守治療，而長期臥床對老年病人來說，更容易引起心肺等重要臟器功能的減退，發(fā)生墜積性肺炎、褥瘡、泌尿系結石、下肢深靜脈血栓形成、肺栓塞等并發(fā)癥，一旦發(fā)生上述并發(fā)癥，由于骨折造成的疼痛、關節(jié)活動障礙，使得并發(fā)癥的治療、護理更加困難，骨折雖然不會致人死亡，但是長期臥床的并發(fā)癥將嚴重的威脅到老人的生命，據(jù)統(tǒng)計，粗隆間骨折采用保守治療的病人當中，1年后的死亡率高達30％。另外，保守治療后骨折畸形愈合、延遲愈合、不愈合的發(fā)生率明顯增高，更容易遺留嚴重的功能障礙。粗隆間骨折在給病人遺留身心痛苦的同時也因長期臥床所帶來的醫(yī)療、護理等方面的高額花費，日益成為個人、家庭和社會的沉重負擔。 面對粗隆間骨折所帶來的嚴峻形勢，目前醫(yī)學界已經達成共識，應盡快使病人坐起、翻身、下床活動，降低長期臥床所致的并發(fā)癥發(fā)生幾率，減少病人的死亡率。另外應盡量為病人創(chuàng)造康復鍛煉的基本條件，最大限度的改善患肢功能，以使老人早日恢復生活自理能力，改善生活質量。而要達到上述目的，往往需要借助于手術使骨折得到復位、固定方能實現(xiàn)，也就是說，在老人身體能夠耐受手術的情況下，應盡量爭取手術的機會。這也是粗隆間骨折基本的治療原則。 雖然已經確立了粗隆間骨折基本的治療原則，但是要具體實施起來還面臨諸多的難題，高齡老人多合并多種內科疾患，即使平素身體還行，但重要臟器功能儲備較差，經不起大風大浪。并這就對醫(yī)療機構提出了更高的要求，要應用微創(chuàng)技術來降低麻醉、手術對老人機體內環(huán)境的干擾，盡量縮短麻醉、手術時間；減少術中出血；確保圍手術期安全。隨著治療理念、手術技術、內固定材料的更新與進步，目前的治療水平已經基本解決上述難題。一些經驗豐富的專家、大醫(yī)院已經開展了閉合復位、經皮微創(chuàng)內固定技術治療老年粗隆間骨折，取得了良好的療效。 我院自2005年開展此項技術以來，已成功救治老年粗隆間骨折患者800余例，手術平均時間20-40分鐘，出血30-50ml左右，絕大多數(shù)患者術后第2天即可床上坐起，大多數(shù)患者能夠在1周內下床。獲得了滿意的療效。 以我院成功救治近千例高齡老人粗隆間骨折的經驗來看，開展粗隆間骨折手術治療的醫(yī)療機構應具備如下幾個基本的條件：1、應有實力較強的心內科、呼吸內科、內分泌科、麻醉科、重癥監(jiān)護病房等職能科室，在術前能夠準確、全面的評估老人的身體狀況，做好預案，一旦術中、術后等圍手術期出現(xiàn)風吹草動，能夠多科協(xié)作、及時救治，將內科疾患帶來的風險降至最低。2、應具有專用的手術牽引復位床、專門用于治療老人骨質疏松髖部骨折的手術器械、術中用于影像監(jiān)視的透視設備等先進的硬件條件，這是進行微創(chuàng)手術的必要條件。3、應有手術經驗豐富的專家，能夠應用微創(chuàng)技術，在最短時間內高質量的完成手術。只有具備了上述的基本條件，方能發(fā)揮團隊的力量，準確評估、充分準備，確保安全、快速完成。進而獲得滿意的療效。2012年04月27日8228
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戴建輝主任醫(yī)師 莆田學院附屬醫(yī)院 骨科 股骨粗隆間骨折多見老年人。因老年人骨質疏松，跌倒時下肢突然扭轉或急劇過度外展或內收，或外力直接沖擊大粗隆即可發(fā)生骨折。若不及時治療，因長期臥床，可引起褥瘡等并發(fā)癥。且治療不當可引起畸形愈合，影響患肢功能，所以應及時治療。臨床表現(xiàn) 外傷后局部疼痛、腫脹、壓痛和功能障礙均較明顯，有時髖外側可見皮下瘀血斑，遠側骨折段處于極度外股骨粗隆間骨折旋位，嚴重者可達90°外旋。病人多為老年人，傷后髖部疼痛，不能站立或行走。下肢短縮及外旋畸形明顯，無移位的嵌插骨折或移位較少的穩(wěn)定骨折，上述癥狀比較輕微。檢查時可見患側粗隆升高，局部可見腫脹及瘀斑，局部壓痛明顯。扣擊足跟部常引起患處劇烈疼痛。往往需經X線檢查后，才能確定診斷，并根據(jù)X線片進行分型。編輯本段疾病診斷診斷依據(jù) （1）有外傷史股骨粗隆間骨折（2）上述臨床癥狀和體征：疼痛壓痛外旋畸形等 （3）X線攝片可見骨折鑒別診斷 股骨粗隆間骨折和股骨頸骨折的受傷姿勢，臨床表現(xiàn)大致相同，兩者容易混淆，應注意鑒別診斷，一般說來，粗隆間骨折因局部血運豐富、腫脹、瘀斑明顯，疼痛亦較劇烈，都比股骨頸骨折嚴重；前者的壓痛點多在大粗隆部，后者的壓痛點多在腹股向韌帶中點的外下方。X線片可幫助鑒別。編輯本段治療措施 患者多為高齡老人，首先注意全身情況，預防由于骨折后臥床不起而引起危及生命的各種并發(fā)癥，如肺股骨粗隆間骨折炎、褥瘡和泌尿系感染等。骨折治療目的是防止發(fā)生髖內翻畸形，具體治療方法應根據(jù)骨折類型、移位情況、患者年齡和全身情況，分別采取不同方法。牽引療法 適應所有類型的粗隆間骨折。尤其對無移位的穩(wěn)定性骨折并有較重內臟疾患不適合手術者。牽引的優(yōu)點是可控制患肢外旋，對I、II型穩(wěn)定性骨折，牽引8周，然后活動關節(jié)，用拐下地，但患肢負重須待12周骨折愈合堅實之后才可，以防髖內翻的發(fā)生。 對不穩(wěn)定性骨折牽引的要求是：a.牽引重量，約占體重1/7；b.一旦髖內翻畸形矯正后，需保持占體重1/7～1/10的牽引重量，以防髖內翻畸形再發(fā)；c.牽引應維持足夠時間，一般均應超過8～12周，骨折愈合初步堅實后去牽引。閉合經距多根斯氏針內固定 先行脛骨結節(jié)牽引，進行復位，行全身系統(tǒng)檢查，傷后3～7d內在骨折臺上手術。用4枚直徑3.5mm斯氏針同股骨頸骨折多根斯氏針固定術。釘板類內固定 本方法適用于成人各種類型骨折，常用的內固定有DHS(動力性髖螺釘)和Charnley滑動加壓釘?shù)?。股骨粗隆間骨折Ender釘固定 釘從股骨內髁上2cm處鑿孔，在X線電視熒光屏上觀察Ender針，穿過骨折部直達股骨頭關節(jié)面下0.5cm左右。使數(shù)根釘端呈扇形或魚叉樣散開，以固定近端骨塊。術后施皮牽引或防外旋鞋。Gamma釘固定 90年代初，一些國家采用Gamma釘，即一根帶鎖髓內針，斜穿一根通過股骨頭頸部粗螺絲釘，因主釘通過髓腔，從生物力學分析，力線離股骨頭中心近，因此，Gamma釘股骨內側可承受較大應力，可達到早期下地負重的目的。 鎖定鋼板固定 最新推出的內固定鋼板，鎖定鋼板獨特的工藝使得其不僅是內固定鋼板的作用，而且多了內固定支架的作用，鋼板與骨面留有一定的距離，使骨的血液循環(huán)相對改善。由于鎖定鋼板價格相對較高，在骨折病人選擇內固定材料時有一定限制。PFNA在股骨粗隆間骨折中的應用摘要 PFNA 目的探討PFNa治療股骨粗隆間骨折的臨床療效。方法2005年8月~2006年9月，對10例股骨粗隆部骨折使PFNA用PFNA內固定，骨折按Evans分型。結果所有患者獲得8~54周隨訪。骨折全部愈合，愈合時間為8~22周，平均14周，無感染、脂肪栓塞、深靜脈血栓、骨折不愈合、髖內翻及旋轉畸形等并發(fā)癥發(fā)生。結論PFNa治療股骨粗隆部骨折具有操作簡單、創(chuàng)傷小、符合生物學固定原則、骨折固定牢固、并發(fā)癥少及患者可早期離床負重等優(yōu)點，尤其適合老年患者。手術方法 手術方法患者入院后即行皮牽引或脛骨結節(jié)牽引，牽引期間完善各項檢查，積極治療內科合并癥，病情穩(wěn)定后行手術治療。8例采用連續(xù)硬膜外麻醉，腰硬聯(lián)合麻醉1例，全麻1例?；颊咧糜诠强茽恳中g床上，牽引閉合復位，C型臂X線機透視復位成功后，取股骨大轉子上方3-5cm切口，用三棱錐自大轉子尖內側向股骨髓腔方向開口，透視見三棱錐進針點和方向好后插入導針，用彈性鉆擴大轉子入口，將安裝在瞄準器手柄上的主釘插入股骨近端髓腔內，深度合適后調整前傾角，通過瞄準器近端鎖孔向股骨頸內擰入導針1枚，正位透視導針位于股骨頸中下1/3，側位透視下導針位于股骨頸正中，空心鉆頭沿導針鉆孔，只鉆透外側皮質，沿導針方向打入螺旋刀片，在定位器引導下打入遠端2枚鎖釘，取下定位器，因切口小，損傷小，一般不用放置引流管。術后處理術后使用抗生素1-3天，預防性使用抗凝劑1周，麻醉過后即可坐起，術后第2天行關節(jié)活動肌肉鍛煉，可扶拐下地練習行走，根據(jù)骨折類型和復位情況決定傷肢不負重或部分負重。出院后每月復診1次X線片見骨痂生長良好，骨折線模糊即可判斷為骨折臨床愈合。術后效果 股骨粗隆間骨折是股骨近端最常見的骨折之一，多發(fā)生于老年人，易伴有骨質疏松和內科疾病，雖多為低能量損傷所致，但若未及時有效地治療，及易留下髖內翻、肢體短縮等后遺癥，加強對圍手術期處理，術前應對病人進行全面系統(tǒng)的檢查，發(fā)現(xiàn)并存癥并予相應治療。若長期臥床易發(fā)生肺部感染、泌尿系統(tǒng)感染、褥瘡等嚴重并發(fā)癥?，F(xiàn)多主張對有條件的患者盡早手術治療，以獲得穩(wěn)定的復位，牢固的內固定，使患者早日恢復功能。PFNa是一種新型內固定系統(tǒng)，其特點在于頭釘為直徑螺旋刀片，通過外側切口自動完成抗旋轉鎖定，只打開外側皮質，不移除骨質即便是在骨質疏松非常嚴重的患者，仍可以感覺到螺旋刀片牢固的錨合力，螺旋刀片可以很順暢地旋轉，當打入螺旋刀片時不會發(fā)生股骨頭和股骨頸分離及股骨頭和股骨頸旋轉，主釘具有6度外偏角，方便從大粗隆頂部插入；遠端一鎖定孔即可選擇靜態(tài)或動態(tài)鎖定；盡可能長的尖端及凹槽設計，使PFNA插入方便并且避免了局部應力集中；對于長型PFNA，也可以二期動態(tài)化。PFNA特點有：屬于髓內固定，即保持了AO堅強固定的理念，生物力學穩(wěn)定堅強，可早期下地行走。又體現(xiàn)了BO和微創(chuàng)外科的精髓，手術切口僅3~5cm，手術時間短，平均60min，出血少，平均72.2ml，不需輸血。頭釘為直徑11㎜的螺旋刀片，導針只需一枚，且頭頸部位無需用鉆開孔，主釘6度外偏角，從大粗隆頂部即可插入，簡化了手術操作，縮短手術時間，降低了透視次數(shù)。PFNA具有多種型號，適應于Evans分型的各型轉子間骨折、對于轉子下骨折及合并股骨干中上段骨折患者可選擇加長型。 具體應注意以下幾點： 股骨粗隆間骨折 （1）術前仔細閱片，了解骨折分型、髓腔大小，決定釘?shù)拈L短、粗細； （2）復位時不可過牽，過牽使本來穩(wěn)定的骨折變得不穩(wěn)定，插入主釘時骨折端容易移位； （3）因PFNA近端有6度外偏角，進釘應從大粗隆尖內側0.5cm鉆入，偏外容易導致大粗隆劈裂，偏內從梨狀窩進入可引起骨折錯位； （4）打入導針后，應注意導針在軸位相的位置，定位準確后再打開外側皮質，打入主釘，一旦打入主釘再行更改，由于股骨頸骨質破壞則穩(wěn)定性大減； （5）為了確保PFNA尾部順利插入，轉子部需擴大并且應從小到大，切忌越級擴髓和使用暴力，以防轉子劈裂； （6）PFNA為髓內固定系統(tǒng)，失去內側支持不易發(fā)生髖內翻，故小轉子移位多不主張另行復位固定，因復位固定要明顯增加創(chuàng)傷。 綜上所述，應用PFNA治療股骨轉子間骨折具有固定確實，創(chuàng)傷小，下床活動早，骨折愈合快，并發(fā)癥少等優(yōu)點，是治療股骨粗隆間骨折的理想器械。2011年08月02日8743
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