加壓螺釘：多根加壓螺釘固定股骨頸骨折是目前主要提倡的方法，其中常用的有AO中空加壓螺釘Asnis釘?shù)?。中空加壓螺釘?shù)膬?yōu)點(diǎn)有：骨折端可獲得良好的加壓力；三枚螺釘固定具有很高的強(qiáng)度及抗扭轉(zhuǎn)能力；手術(shù)操作簡(jiǎn)便，手術(shù)創(chuàng)傷小等。由于骨折端獲得加壓及堅(jiān)強(qiáng)固定，骨折愈合率提高。

復(fù)位的評(píng)價(jià)X線評(píng)價(jià)：閉合復(fù)位后，應(yīng)用高質(zhì)量的X線影像對(duì)復(fù)位的滿意程度進(jìn)行認(rèn)定。僅正側(cè)位X線片顯示解剖復(fù)位并未真正達(dá)到解剖復(fù)位。Garden提出利用“對(duì)位指數(shù)”對(duì)股骨頸骨折復(fù)位進(jìn)行評(píng)價(jià)。GardenIndex有兩個(gè)角度數(shù)值：在正位X線片上，股骨頸內(nèi)側(cè)骨小梁束與股骨干內(nèi)側(cè)骨皮質(zhì)延長(zhǎng)線的夾角正常為160°，如果復(fù)位后155°～180°即可認(rèn)為復(fù)位滿意。在側(cè)位X線片上股骨頭中心線與股骨頸中心為一條直線，其夾角為18°。盡管有些作者認(rèn)為外展位復(fù)位可以增加骨折端的穩(wěn)定性，但目前大多數(shù)作者均提出應(yīng)力求達(dá)到解剖復(fù)位。只有解剖復(fù)位，才可以最大限度地獲得股骨頭血供重建的可能性。

無(wú)移位及嵌插型股骨頸骨折(GardenⅠ、Ⅱ型)占所有股骨頸骨折的15%～20%。無(wú)移位的股骨頸骨折雖然對(duì)位關(guān)系正常，但穩(wěn)定性較差。嵌插型股骨頸骨折端相互嵌插，常有輕度內(nèi)翻。由于骨折端嵌入骨松質(zhì)中，其內(nèi)在的穩(wěn)定性也不可靠。Lowell認(rèn)為嵌插型股骨頸骨折只要存在內(nèi)翻畸形或股骨頭后傾超過(guò)30°便失去了穩(wěn)定性。由于嵌插型股骨頸骨折的病人癥狀輕微，肢體外旋、內(nèi)收、短縮等畸形不明顯，骨折端具有一定的穩(wěn)定性，因此，對(duì)此是采取保守治療還是手術(shù)治療存在爭(zhēng)議。一些作者主張保守治療(Christo-pher，Crawford等人)。保守治療具有避免手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，降低治療費(fèi)用等優(yōu)點(diǎn)。主要缺點(diǎn)是骨折會(huì)發(fā)生再移位。其發(fā)生率各作者報(bào)道從8%～20%。Roaymakers和Madi報(bào)道15%。MacAusland，Moore，F(xiàn)ielding等許多作者認(rèn)為對(duì)于嵌插型股骨頸骨折應(yīng)該同移位型股骨頸骨折同樣行手術(shù)治療。Bentley應(yīng)用內(nèi)固定治療嵌插型股骨頸骨折，愈合率100%。3年后隨診，股骨頭缺血壞死率18%，而保守治療組缺血壞死率14%。由此可見，手術(shù)治療具有很高的骨折愈合率，而且并未明顯增加股骨頭缺血壞死率。目前認(rèn)為，對(duì)于無(wú)移位或嵌插型股骨頸骨折，除非病人有明顯的手術(shù)禁忌證，均應(yīng)考慮手術(shù)治療。以防止骨折再移位。移位型股骨頸骨折(GardeⅡ，Ⅳ型)的治療原則：①解剖復(fù)位。②骨折端加壓。③堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定。移位型股骨頸骨折如病人無(wú)手術(shù)禁忌證均應(yīng)采取手術(shù)治療。目前多數(shù)作者主張應(yīng)予以急診手術(shù)。由于股骨頸骨折的病人多為老年人，盡快手術(shù)可以大大減少骨折并發(fā)癥發(fā)生及原有心肺疾病的惡化。Bredhal發(fā)現(xiàn)12h之內(nèi)進(jìn)行手術(shù)治療的病人死亡率明顯低于遲延手術(shù)對(duì)照組。另外，急診手術(shù)盡快恢復(fù)骨折端的正常關(guān)系，對(duì)于緩解對(duì)股骨頭頸血運(yùn)的進(jìn)一步損害有一定的益處。Ma5sie統(tǒng)計(jì)的一組病人中，12h之內(nèi)手術(shù)者，股骨頭缺血壞死率25%，13～24h手術(shù)者，股骨頭缺血壞死率30%，24~48h手術(shù)者，股骨頭缺血壞死率40%。目前多數(shù)作者主張應(yīng)在6～12h急診手術(shù)。對(duì)于手術(shù)之前是否需要牽引爭(zhēng)議較大。Need-bof，F(xiàn)insen等人觀察到術(shù)前皮牽引對(duì)于病人肢體疼痛的緩解、術(shù)中骨折復(fù)位以及手術(shù)難易程度均無(wú)影響。因此認(rèn)為術(shù)前的牽引價(jià)值不大，反而增加皮膚壓瘡的危險(xiǎn)及護(hù)理困難。另有些作者從恢復(fù)血供的角度上考慮，提出應(yīng)予以術(shù)前牽引。Mannin-ger應(yīng)用動(dòng)脈造影研究指出，中立位或輕度內(nèi)旋位肢體牽引后，股骨頭血供較牽引前明顯增加。Clevelard，Boswoth也認(rèn)為中立位牽引后股骨頭血供改善。因此，對(duì)于移位型股骨頸骨折，首先應(yīng)盡早施行手術(shù)(6～12h)。如由于某種原由無(wú)法急診手術(shù)，可考慮術(shù)前皮膚或骨骼牽引，但牽引一定要保持肢體處于中立位或輕度內(nèi)旋位，以避免肢體處于外旋位對(duì)于血供的繼續(xù)損害。

AO將股骨頸骨折歸類為股骨近端骨折中的B型。B1型：頭上型，輕度移位?①嵌插，外翻≥15°；②嵌插，外翻＜15°；③無(wú)嵌插。B2型：經(jīng)頸型①經(jīng)頸部基底；②頸中部，內(nèi)收；③頸中部，剪切。B3型：頭下型，移位。①中度移位，內(nèi)收外旋；②中度移位，垂直外旋；③明顯移位。

股骨頸骨折分型(Garden分型)Garden根據(jù)骨折移位程度將股骨頸骨折分為4型(1961)。Ⅰ型：不全骨折，股骨頸下方骨小梁部分完整，該型包括所謂“外展嵌插型”骨折。Ⅱ型：完全骨折，但無(wú)移位。Ⅲ型：完全骨折，部分移位，該型骨折X線片上可以看到骨折近端上移、外旋，股骨頭常后傾，骨折端尚有部分接觸。Ⅳ型：完全骨折，完全移位。該型骨折X線片上表現(xiàn)為骨折端完全失去接觸，而股骨頭與髖臼相對(duì)關(guān)系正常。Garden分型中自Ⅰ～Ⅳ型，股骨頸骨折嚴(yán)重程度遞增，而不愈合率與股骨頭缺血壞死率也隨之增加。Garden分型在國(guó)際上已被廣泛應(yīng)用。Garden分型中移位的判斷與主觀因素有密切關(guān)系。

研究認(rèn)為在65歲女性中，50%的骨骼礦物質(zhì)含量低于骨折臨界值。在85歲女性中，100%的骨骼礦物質(zhì)含量低于骨折臨界值。目前普遍學(xué)術(shù)界認(rèn)為，盡管不是惟一的因素，骨質(zhì)疏松是引起股骨頸骨折的重要因素，甚至于有些學(xué)者認(rèn)為可以將老年人股骨頸骨折看作為病理骨折。骨質(zhì)疏松的程度對(duì)于骨折的粉碎情況(特別是股骨頸后外側(cè)粉碎)及內(nèi)固定后的牢固與否有直接影響。一次臨床是醫(yī)生術(shù)前評(píng)估尤為重要，常規(guī)查一個(gè)骨密度檢查。

Q：什么是股骨頭骨骺滑脫（Slippedcapitalfemoralepiphysis,SCFE）？和股骨頸骨折Delbet1型（股骨頭骨骺分離）是一回事嗎？A：SCFE是在生長(zhǎng)迅速時(shí)期的青少年，強(qiáng)度變低的股骨頭骺板在受到由于體重過(guò)大而產(chǎn)生的異常應(yīng)力時(shí)發(fā)生頭骺相對(duì)股骨頸的相對(duì)位移。由于股骨頭被固定于髖臼內(nèi)，股骨頭本身并未發(fā)生位移，而是股骨頸相對(duì)頭骺向前向近端伴外旋。SCFE是骨病范疇，Delbet1型股骨頸骨折是高能量導(dǎo)致的創(chuàng)傷，骺板等本身并無(wú)異常。Q：早期如何避免漏診？A：首先要想到。股骨頭骨骺滑脫約75%發(fā)生于超重的青少年，大部分常見于男孩。但亦有年齡不大、身材不胖者。髖、膝負(fù)重時(shí)明顯疼痛，就應(yīng)想到；如伴有內(nèi)旋和/或屈曲受限，就更應(yīng)想到。兒童主訴膝關(guān)節(jié)不適時(shí)，需要考慮到可能源于髖關(guān)節(jié)疾患，體檢時(shí)需要注意對(duì)髖關(guān)節(jié)的檢查。拍片一定要拍雙髖正側(cè)位，以資對(duì)照，尤其是側(cè)位。再有就是要熟悉X線表現(xiàn)，特別是在沒(méi)有明顯移位之前，就是骺板增寬等變化。CT平掃及冠狀面重建有時(shí)有助于發(fā)現(xiàn)輕微移位。Q：對(duì)SCFE病人，需常規(guī)進(jìn)行內(nèi)分泌系統(tǒng)檢查嗎？A：目前認(rèn)為，甲狀腺功能低下、性腺功能低下、慢性腎功能不全、接受生長(zhǎng)激素治療或原發(fā)性甲狀旁腺機(jī)能亢進(jìn)等可能導(dǎo)致股骨頭骺板“變厚”等內(nèi)分泌系統(tǒng)疾患是發(fā)生SCFE的危險(xiǎn)因素。但對(duì)SCFE病人是否需行常規(guī)檢查目前尚不明確，視條件而定。另外，有文獻(xiàn)認(rèn)為，如果SCFE患者合并存在內(nèi)分泌系統(tǒng)異常，有助于是否需行預(yù)防性固定的手術(shù)決策選擇。Q：SCFE分型及其對(duì)臨床治療選擇的意義？A：傳統(tǒng)的，根據(jù)病程、能否負(fù)重及滑脫/移位程度對(duì)SCFE分別有不同的分型。根據(jù)病程（BasedonOnsetofSymptoms）：急性：癥狀持續(xù)時(shí)間＜3周（穩(wěn)定或不穩(wěn)定）；慢性：癥狀持續(xù)時(shí)間＞3周（多為穩(wěn)定）；慢性滑脫急性發(fā)作（Acuteonchronic）：癥狀持續(xù)1個(gè)月以上，輕微外傷致癥狀加重。根據(jù)能否負(fù)重（FunctionalClassification）：穩(wěn)定型：可以負(fù)重；不穩(wěn)定型：不能負(fù)重（即使拄拐亦不能）但是，需要注意的是，對(duì)于滑脫是否穩(wěn)定文獻(xiàn)存在混淆：其一是如果拄拐可以負(fù)重應(yīng)該屬于穩(wěn)定型，不穩(wěn)定型疼痛等癥狀類似于骨折；其二是所有的不穩(wěn)定滑脫均呈現(xiàn)急性癥狀，但并非所有“急性”滑脫都是不穩(wěn)定的。根據(jù)滑脫/移位程度：按Southwick的測(cè)量方法，測(cè)量骨盆正位及蛙式位頭干角的變化（與健測(cè)或正常值比較），＜30°為輕度滑脫，30~60°為中度滑脫，＞60°為重度滑脫。傳統(tǒng)觀點(diǎn)建議治療選擇基于滑脫是否穩(wěn)定,對(duì)穩(wěn)定型滑脫行原位固定(inSituFixation），對(duì)不穩(wěn)定型及早處理，行全麻下輕柔復(fù)位空心釘固定，可同期行關(guān)節(jié)減壓。Ganz等提出改良Dunn手術(shù)后，原有的分型意義受到極大的沖擊。穩(wěn)定的輕度滑脫可以原位固定，后期骨軟骨成形解決SCFE后繼發(fā)出現(xiàn)的FAI。其他情況均應(yīng)切開復(fù)位。似乎該手術(shù)絕對(duì)安全，不會(huì)增加并發(fā)癥。即便如此，術(shù)前預(yù)測(cè)AVN仍是問(wèn)題。Q：SCFE治療的目標(biāo)是什么？A：SCFE治療根本目標(biāo)是防止或矯正可能會(huì)導(dǎo)致髖關(guān)節(jié)早期的髖關(guān)節(jié)癥狀或步態(tài)異常及晚期的骨性關(guān)節(jié)炎的股骨頭（頸）畸形。有效的治療干預(yù)手段應(yīng)達(dá)到以下目的：穩(wěn)定頭骺與股骨頸的位置關(guān)系；減小最終的頭頸畸形：早期復(fù)位；穩(wěn)定骺板以避免進(jìn)一步滑脫；需要時(shí)晚期截骨矯形術(shù)；減少或避免并發(fā)癥：股骨頭缺血壞死（AVN）、軟骨溶解、骨性關(guān)節(jié)炎等；維持和改善關(guān)節(jié)功能。Q：治療時(shí)機(jī)的掌握？A：一旦確診，越早越好。Q：牽引后部分病例可以獲得“良好對(duì)位”，再行原位融合固定，遠(yuǎn)期發(fā)生FAI的風(fēng)險(xiǎn)怎么樣？A：骨牽引可以改善髖關(guān)節(jié)活動(dòng)及矯正股骨頭骨骺滑移。根據(jù)股骨頭骨骺滑脫的方向，可以通過(guò)骨牽引使髖關(guān)節(jié)屈曲、外展、內(nèi)旋。因其作用輕緩，并發(fā)癥發(fā)生率相對(duì)低。從理論上說(shuō)，良好對(duì)位后遠(yuǎn)期發(fā)生FAI的風(fēng)險(xiǎn)較低。問(wèn)題是如何界定良好對(duì)位？是否會(huì)出現(xiàn)繼發(fā)改變？繼發(fā)的改變是否會(huì)造成FAI？以目前的經(jīng)驗(yàn)很難預(yù)測(cè)。Q：對(duì)不穩(wěn)定型SCFE的治療策略？A：目前尚存爭(zhēng)議。可分為兩大類：輕柔手法或改變體位的復(fù)位（positionalreduction），然后空心釘固定（行/不行關(guān)節(jié)囊內(nèi)血腫減壓），必要時(shí)二期處理出現(xiàn)的畸形；切開復(fù)位：a：外科脫位入路切開復(fù)位，清除損害股骨頭血供的“骨痂”等，直視下行股骨頭復(fù)位（Slongo、Ganz等）；b：關(guān)節(jié)囊切開血腫清除，輕柔復(fù)位后內(nèi)固定（Parsch等）。但是問(wèn)題在于，這兩種治療策略孰好孰壞？術(shù)者的經(jīng)驗(yàn)怎么樣？什么才是最佳的治療時(shí)機(jī)？加拿大HospitalforSickChildren的UnniG.Narayanan報(bào)告了他們應(yīng)用外科脫位（surgicaldislocation）方法治療真正不穩(wěn)定型滑脫的早期經(jīng)驗(yàn)，發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥發(fā)生率很高，與既往治療方法比較AVN發(fā)生率沒(méi)有降低?；诖?，對(duì)于經(jīng)驗(yàn)不足的年輕醫(yī)生，他們的建議治療策略：輕柔手法或改變體位的復(fù)位，然后1~2枚空心釘固定：如果滑脫確為不穩(wěn)定則可獲得一定程度復(fù)位；使用牽引床內(nèi)旋下肢使髕骨向上復(fù)位/改善對(duì)位，讓C臂繞髖關(guān)節(jié)轉(zhuǎn)；考慮血腫清除；學(xué)習(xí)外科脫位入路的切開復(fù)位，外科脫位技術(shù)是非常有效的手術(shù)技術(shù)。但需要知道的是，SCFE的切開復(fù)位不僅僅是“外科脫位”。Q：應(yīng)用外科脫位技術(shù)對(duì)SCFE行“切開復(fù)位”，在現(xiàn)階段其優(yōu)勢(shì)表現(xiàn)在哪些方面？適應(yīng)癥如何掌握？A：僅在于恢復(fù)股骨頭偏心距。其他方面缺乏足夠證據(jù)。據(jù)Ganz經(jīng)驗(yàn)，病史兩年以內(nèi)中重度都可以做。建議中重度應(yīng)行切開復(fù)位（髖關(guān)節(jié)外科脫位、軟組織瓣松解、頭骺復(fù)位內(nèi)固定——改良Dunn手術(shù)），但需有充分準(zhǔn)備、訓(xùn)練、經(jīng)驗(yàn)。另須有處理殘留畸形或繼發(fā)畸形的能力。Q：如何最大程度降低SCFE治療后的并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)？股骨頭缺血壞死（AVN）是SCFE治療時(shí)需避免的嚴(yán)重并發(fā)癥，發(fā)生AVN的可能原因有哪些？有哪些重要的預(yù)測(cè)因素？A：遺憾的是滑脫的并發(fā)癥與治療的并發(fā)癥相同，且治療造成的并發(fā)癥往往重于原發(fā)病的并發(fā)癥，目前尚無(wú)有力證據(jù)證明治療可以降低并發(fā)癥。AVN原因可能包括滑脫本身因素與治療相關(guān)因素。治療可能因素包括復(fù)位手法、手術(shù)入路及截骨術(shù)式、空心螺釘位置不當(dāng)?shù)?。目前認(rèn)為不穩(wěn)定型滑脫是發(fā)生AVN的危險(xiǎn)因素，但是需要注意如前所述何為真正的“不穩(wěn)定型滑脫”。Q：文獻(xiàn)報(bào)告，約15%孩子可能出現(xiàn)雙側(cè)受累，需要做預(yù)防性對(duì)側(cè)的融合固定嗎？A：需和患方充分溝通，密切觀察，待有指征。

股骨頸骨折在創(chuàng)傷領(lǐng)域極具挑戰(zhàn)，后期容易發(fā)生股骨頭壞死，且常常不講武德：移位的沒(méi)壞死，無(wú)移位的反而壞死了；保守治療的愈合了，做手術(shù)的反而壞死了；打釘子的拄拐吃藥折騰一兩年壞死再換關(guān)節(jié)，傷后直接換關(guān)節(jié)的反而不到一個(gè)月行走自如——頗有些令人捉摸不定、防不勝防的意思。其實(shí)，股骨頸骨折成功的關(guān)鍵在于“運(yùn)氣”，這個(gè)運(yùn)氣取決于兩方面：一方面是骨折那會(huì)兒是否對(duì)股骨頭血供構(gòu)成了致命性的損害，另一方面要看處理時(shí)間、處理措施、康復(fù)措施是否得當(dāng)。股骨頭的血供解剖對(duì)于了解股骨頸、股骨頭的命運(yùn)至關(guān)重要，微信識(shí)別下方二維碼直達(dá)專題：適當(dāng)限制活動(dòng)、穿釘子鞋是處理；空心釘固定也是處理；空心釘+板子也是處理；但一定要明確：手術(shù)不是唯一，關(guān)鍵在于能否以最小的副損傷實(shí)現(xiàn)有效固定＜注意：不是堅(jiān)強(qiáng)固定＞。以下面這位時(shí)年69歲的老人為例：去年8月24日下午，Y先生因外傷致左側(cè)股骨頸骨折，對(duì)于這個(gè)年齡，關(guān)節(jié)置換莫過(guò)于最好的選擇，但起碼也要進(jìn)行空心釘固定。仔細(xì)看看：白色箭頭所指即為股骨頸骨折線。不幸中的萬(wàn)幸，骨折是穩(wěn)定型的——嵌插型骨折。對(duì)于骨折移位情況，X線檢查非常直觀，但需要患者配合擺體位，對(duì)于疼痛敏感的病人有些困難；CT檢查可以快速、全面地了解骨折移位情況。如下：骨折相對(duì)較“好”：移位小，前傾角、頸干角變化不大，內(nèi)側(cè)股骨矩支撐好、外側(cè)血供入口處骨質(zhì)無(wú)碎裂。如此診斷明確的骨折，可以不必再做MRI，但增加一個(gè)MRI的確沒(méi)有壞處：磁共振隱藏了一些預(yù)后密碼，歡迎留言討論。這例病人因?yàn)榉N種原因，選擇了保守治療。骨折后半個(gè)月復(fù)查，沒(méi)有移位：骨折后3個(gè)月，居然看不到骨折線了：是病人“元?dú)狻背渥?，自身修?fù)能力強(qiáng)？還是我院的接骨藥比較猛？還是運(yùn)氣不賴？過(guò)程留給學(xué)術(shù)討論，結(jié)果好是真的好這讓我想起四五年前，一位洛陽(yáng)老太太去加拿大看孫子，剛到鵝國(guó)就弄了個(gè)股骨轉(zhuǎn)子間無(wú)移位骨折，拍一張類似上面的X線片花費(fèi)5000人民幣，據(jù)說(shuō)手術(shù)費(fèi)需要15萬(wàn)人民幣——很尷尬，回不來(lái)，看病死貴。后來(lái)國(guó)內(nèi)的親人來(lái)我院咨詢，運(yùn)氣比較好，遇到筆者了，告知生活注意事項(xiàng)，開了6盒“大力丸”，總造價(jià)不到500元，兩個(gè)月后老太太回國(guó)，專門步行前來(lái)醫(yī)院面謝：國(guó)內(nèi)看病真好、花錢真少！話歸正傳，骨折后8個(gè)月復(fù)查：快速回顧全過(guò)程：小結(jié)本案通過(guò)簡(jiǎn)單的保守治療達(dá)到骨折愈合的目的，在觀察期內(nèi)亦未出現(xiàn)股骨頭壞死。本案并非鼓勵(lì)股骨頸骨折首選保守治療，股骨頸骨折以“快速康復(fù)、減少并發(fā)癥”為原則，方法只是形式而已，具體選擇以實(shí)際情況而定。股骨頭的血供是股骨頸骨折愈合、頭不壞的物質(zhì)前提，良好的固定（內(nèi)固定、外固定）是愈合的保障，藥物則是愈合的營(yíng)養(yǎng)劑。股骨頸骨折的一剎那及隨后的搬運(yùn)決定了骨折血運(yùn)的損害程度，此為“運(yùn)氣1”；之后能否得到好的治療和后期康復(fù)，是“運(yùn)氣2”。

治療前患者不慎摔倒導(dǎo)致左股骨頸骨折?；颊?0多歲比較年輕，選擇經(jīng)皮微創(chuàng)股骨頸骨折閉合復(fù)位，空心釘內(nèi)固定手術(shù)治療。治療后治療后7天術(shù)后切口僅為三個(gè)不到一厘米的切口，愈合良好，復(fù)查x線顯示，骨折端加壓固定，位置良好。