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邵云潮副主任醫(yī)師 上海中山醫(yī)院 骨科 主任，股骨頭壞死的MRI表現(xiàn)。 股骨頭壞死的MRRA表現(xiàn)呢，其實(shí)就是我們平常講的這個(gè)磁共振，磁共振是我們?cè)\斷股骨頭早期壞死的時(shí)候的一個(gè)主要的工具，那么如果這個(gè)病人他有相應(yīng)的病史，懷疑骨頭壞死，那么癥狀上也表現(xiàn)出來(lái)了，我們就需要首先一個(gè)是拍X光片子，如果X方片子看得出來(lái)，已經(jīng)很明顯的是一個(gè)壞死了，磁共振就不是必須的，如果X雙片子上看不出來(lái)，而我又高度懷疑它是一個(gè)股骨頭壞死，我就需要做磁共振。所以磁共振是最重要是用來(lái)對(duì)付早期的診狀問(wèn)題的。那么磁功能呢，可以看到什么呢？我們最經(jīng)典的表現(xiàn)就是一個(gè)叫稱(chēng)為叫新月針，就是我們可以看到在這個(gè)股骨頭軟骨下面，它有一個(gè)像弧形這樣一個(gè)一個(gè)樣子的這種這種透亮帶也好，這個(gè)水腫線(xiàn)也好，這樣一種表現(xiàn)，那么這是最早期的這個(gè)時(shí)候呢，股骨頭還是。 的軟骨還沒(méi)有剝脫，還沒(méi)有壞死，但是軟骨下骨之這一層呢，已經(jīng)開(kāi)始這個(gè)骨就壞死之后呢，點(diǎn)剝脫了，這是一個(gè)最早期的表現(xiàn)，那么塌陷的時(shí)候，我們磁功能上是可以看到明顯的塌陷，可以看得出來(lái)的，那么有一點(diǎn)是需要注意的，就是說(shuō)它的范圍的話(huà)，其實(shí)是根據(jù)不同的病人，不同的這個(gè)情況的話(huà)，有深有淺，有大有小，我們可以在磁工上去測(cè)量它的角度，那么2022年06月03日
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杜貴強(qiáng)副主任醫(yī)師 河南省洛陽(yáng)正骨醫(yī)院鄭州院區(qū) 髖關(guān)節(jié)外科 ????股骨頭壞死時(shí)呈頂部半月?tīng)钴浌窍聰嗔?，股骨頭軟骨下骨小梁與軟骨分離，X線(xiàn)表現(xiàn)在骨性關(guān)節(jié)面的下方出現(xiàn)了2-4mm寬的新月形透明帶,即"新月征"，又稱(chēng)“半月征”。???新月征是位于未被修復(fù)壞死松質(zhì)骨區(qū)軟骨下骨板下，于骨折后再骨折線(xiàn)下形成的空腔，開(kāi)始于股骨頭外側(cè)已修復(fù)壞死骨、未被修復(fù)壞死骨和軟骨下骨板三者交界處的軟骨下骨板的局灶性骨吸收，局灶性吸收在軟骨下骨板產(chǎn)生裂隙，裂隙的產(chǎn)生造成在裂隙周?chē)膽?yīng)力集中，集中的應(yīng)力累積在軟骨下骨板和未被修復(fù)壞死松質(zhì)骨交界處造成二者交界處的骨折。裂隙的產(chǎn)生也同時(shí)為骨髓內(nèi)空隙水的外流提供了通道，在功能荷載的作用下，存在于未被修復(fù)壞死松質(zhì)骨骨架內(nèi)的孔隙水被逐漸擠出，引起施加在未被修復(fù)壞死松質(zhì)骨骨架上有效應(yīng)力增加。當(dāng)有效應(yīng)力超過(guò)未被修復(fù)壞死松質(zhì)骨骨架的力學(xué)強(qiáng)度時(shí)，未被修復(fù)壞死松質(zhì)骨骨架被壓縮和體積減小，導(dǎo)致軟骨下骨板的新月形空腔形成，在X線(xiàn)片上顯示新月征。新月征的出現(xiàn)是股骨頭壞死塌陷的標(biāo)志，對(duì)應(yīng)為ARCOIIIa期。這是保髖治療的最后的時(shí)機(jī)，失去這個(gè)時(shí)機(jī)保髖的成功率就很低了。但出現(xiàn)新月征后就一定喪失了保髖的機(jī)會(huì)嗎，回答是NO!病例一經(jīng)過(guò)鍛煉后見(jiàn)下圖，新月征明顯得到了改善，堅(jiān)持不懈就是成功病例二????雖然新月征仍然明顯，但經(jīng)過(guò)幾個(gè)月隨訪(fǎng)，已經(jīng)認(rèn)識(shí)到圍塌陷期的重要性，下一步結(jié)合功能鍛煉，期待有好的臨床效果。????出現(xiàn)新月征股骨頭早期塌陷的標(biāo)志，不要灰心喪氣，通過(guò)努力，成功就在前方！2022年05月13日1853
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吳濤主任醫(yī)師 河北醫(yī)科大學(xué)第三醫(yī)院 骨病科 股骨頭壞死是臨床常見(jiàn)的一種難治性疾病，可以發(fā)生在各個(gè)年齡階段，患者以髖部（大腿根部）疼痛、活動(dòng)受限為主要的臨床表現(xiàn)，部分患者往往以腰椎間盤(pán)突出癥治療許久，當(dāng)懷疑是股骨頭壞死時(shí)，應(yīng)當(dāng)及時(shí)進(jìn)行髖關(guān)節(jié)核磁共振、髖關(guān)節(jié)CT的檢查。部分患者有了疑慮？是不是做了核磁就夠了呢？！其實(shí)，核磁共振和CT檢查的側(cè)重點(diǎn)是不同的：核磁主要用于早期的診斷，對(duì)骨質(zhì)的成像不如CT；CT主要用于觀(guān)察骨質(zhì)，判斷股骨頭是否發(fā)生塌陷，有助于股骨頭壞死分期的確定。大家比較關(guān)心的問(wèn)題是，當(dāng)醫(yī)生告訴我股骨頭壞死是哪個(gè)時(shí)期時(shí)，我的股骨頭到底變成什么樣了呢？下面，將通過(guò)我們臨床工作中的一些圖片，向大家介紹一下不同時(shí)期的股骨頭壞死的實(shí)際情況。有圖有真相，上圖：股骨頭壞死ARCOⅢA期：股骨頭壞死ARCOⅢB期：股骨頭壞死ARCOⅣ期:2022年02月28日9990
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陳獻(xiàn)韜副主任醫(yī)師 河南省洛陽(yáng)正骨醫(yī)院 股骨頭壞死科 髖關(guān)節(jié)原發(fā)性骨關(guān)節(jié)炎，和關(guān)發(fā)育不良繼發(fā)骨關(guān)節(jié)炎還是比較容易鑒別的，但是原發(fā)性的經(jīng)常和股骨頭壞死相混淆，帶來(lái)了很多困惑。 這是一例85歲的老年女性患者，右髖關(guān)節(jié)疼痛5年加重3個(gè)月，X光片如下： 正位片顯示負(fù)重區(qū)關(guān)節(jié)間隙狹窄 蛙位片：股骨頭前方軟骨磨損殆盡，關(guān)節(jié)間隙狹窄。 放大?一下看： 除了關(guān)節(jié)間隙狹窄之外，髖臼頂部可見(jiàn)一連串的低密度影，稱(chēng)之為囊性變，但可以看到股骨頭內(nèi)部是接近正常的。 磁共振檢查顯示右側(cè)股骨頭彌漫性骨髓水腫，但沒(méi)有帶狀信號(hào)帶，股骨頭負(fù)重區(qū)軟骨面下有一條白線(xiàn)，是軟骨下骨折的痕跡。 髖臼頂部的白色圓點(diǎn)就是囊性變病灶，實(shí)際上就是一個(gè)個(gè)的空洞，此外，還可以看到，股骨頸周?chē)ぴ錾?、軟組織水腫。 關(guān)節(jié)間隙變窄、股骨頭內(nèi)骨髓水腫造成行走疼痛，滑膜增生和軟組織水腫造成疼痛、活動(dòng)受限。 盡管左側(cè)沒(méi)有疼痛，但磁共振顯示髖臼頂已經(jīng)開(kāi)始發(fā)生同樣的病變。 黃色箭頭：囊性變 白色箭頭：骨髓水腫 紅色箭頭：滑膜增生 這樣的病情毫無(wú)疑問(wèn)是要進(jìn)行關(guān)節(jié)置換，而且要進(jìn)行全髖關(guān)節(jié)置換（年齡不是高齡老年人選擇單純股骨頭置換的理由），如果只進(jìn)行單純的股骨頭置換，術(shù)后一定解決不了疼痛問(wèn)題。 年齡是選擇治療方案的重要依據(jù)，但不是決定性因素——病情決定治療方向。 股骨頭大體形態(tài)如下： 具體局部磨損所見(jiàn)如下： 股骨頭軟骨已經(jīng)變得非常薄了，紅色虛線(xiàn)區(qū)域（紫色箭頭所指）是負(fù)重區(qū)，軟骨磨損“亮晶晶”；左下方綠線(xiàn)區(qū)域（紅色箭頭所指）軟骨因磨損而剝脫；黃線(xiàn)區(qū)域明顯變??；而正常的區(qū)域軟骨呈白色（可參照菜市場(chǎng)所售大骨頭）。 股骨頭剖開(kāi)看內(nèi)部結(jié)構(gòu)： 如下方放大圖片所示，白色箭頭所指為負(fù)重區(qū)軟骨剝脫區(qū)，厚度明顯變薄，軟骨下骨失去正常的致密結(jié)構(gòu)；再看這幅圖的上半部分，黃色虛線(xiàn)以上區(qū)域?yàn)轭^內(nèi)囊性變區(qū)，說(shuō)局部骨壞死也不為錯(cuò)（不是正常的骨結(jié)構(gòu)了），但是這個(gè)囊性變區(qū)域下方就是正常的骨質(zhì)了，沒(méi)有股骨頭壞死所具備的肉芽帶。此外，我們還可以看到股骨頭頸交界處的骨小梁，可見(jiàn)小梁稀疏、間隙變寬，屬于典型的骨質(zhì)疏松表現(xiàn)。 好啦，本期咱就到這兒，快到農(nóng)歷新年了，祝大家新年快樂(lè)！ 股骨頭壞死和關(guān)節(jié)炎鑒別簡(jiǎn)譜 “內(nèi)心壞” 與 “表面壞”2022年01月16日1147
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郭曉忠主任醫(yī)師 北京積水潭醫(yī)院 矯形骨科 （采訪(fǎng)）到醫(yī)院去有什么樣的檢查方法，能夠確診是不是股骨頭壞死？到醫(yī)院以后醫(yī)生會(huì)給他做一個(gè)系統(tǒng)的檢查，包括物理檢查，當(dāng)病人說(shuō)髖部疼痛的時(shí)候，首先給他查一下體征，最早的體征就是屈曲內(nèi)旋髖關(guān)節(jié)的時(shí)候有受限的情況發(fā)生。另外到一定程度有“4”字試驗(yàn)或者是活動(dòng)受限的情況明顯。如果出現(xiàn)這些問(wèn)題，我們就要給他首先做一個(gè)X線(xiàn)。X線(xiàn)早期有經(jīng)驗(yàn)的大夫可以發(fā)現(xiàn)是否患有股骨頭壞死，但是多半這個(gè)時(shí)候如果病情進(jìn)展不是特別明顯，往往容易漏診和誤診，即使是能看到一些骨壞死的X線(xiàn)征象，但是往往也被一些沒(méi)有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生給漏掉，這時(shí)候容易造成漏診。當(dāng)然了，如果懷疑股骨頭壞死，核磁共振是一個(gè)必要的檢查，核磁共振的檢查既敏感又特異，敏感就是它能夠發(fā)現(xiàn)絕大部分的98%以上的股骨頭壞死的病人。特異就是說(shuō)一旦出現(xiàn)這種股骨頭內(nèi)的一些影像學(xué)征象，診斷為股骨頭壞死的正確率很高，它是特異性的特征性的一些改變，通過(guò)核磁都能夠看到，這時(shí)候診斷股骨頭壞死就相對(duì)比較容易。所以對(duì)于這些出現(xiàn)髖部疼痛的病人，建議去找專(zhuān)科醫(yī)生做系統(tǒng)的檢查，這樣能夠及時(shí)早期的發(fā)現(xiàn)股骨頭缺血壞死。（采訪(fǎng)）拍出來(lái)的X線(xiàn)還有MRI，就是核磁的片子上面會(huì)有什么樣的特點(diǎn)嗎？首先說(shuō)X線(xiàn)，X線(xiàn)最早的股骨頭壞死的表現(xiàn)是在股骨頭內(nèi)能夠發(fā)現(xiàn)骨的密度是有所降低的。當(dāng)然這種降低如果沒(méi)有一定經(jīng)驗(yàn)，或者是長(zhǎng)期從事診治工作的有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生看，絕大部分的醫(yī)生可能這時(shí)候是看不出來(lái)的。隨著病情的不斷發(fā)展，這種降低甚至有一些股骨頭內(nèi)骨小梁的骨折、缺失，這時(shí)候到一定程度醫(yī)生就能夠看得出來(lái)了，但這個(gè)時(shí)候也就是發(fā)展的相對(duì)比較明顯了。股骨頭內(nèi)的骨小梁看到明顯的有一些斷裂缺失的情況，這時(shí)候就要考慮到有骨壞死發(fā)生的可能性了。再一個(gè)就是再發(fā)展到一定程度以后，在壞死區(qū)域和股骨頸交界的部位，也就是壞死區(qū)域和正常區(qū)域交界的部位，就有一些骨硬化帶的產(chǎn)生，這種產(chǎn)生早期比較模糊，隨著病情的進(jìn)展甚至有塌陷的時(shí)候，這種硬化帶會(huì)漸漸的更加明顯和增寬，密度也會(huì)漸漸的增加，一方面可能是骨壞死區(qū)域的骨組織跟正常組織之間能引起一些組織反應(yīng)，另外一方面是力學(xué)的原因，傳導(dǎo)的力量就傳導(dǎo)到在正常區(qū)域和壞死區(qū)域之間的時(shí)候，作用力可能相對(duì)比較集中，比較大，所以這個(gè)時(shí)候骨的密度有一些增加。總而言之，不管是什么原因，在壞死區(qū)域和正常組織之間，有一層硬化帶，出現(xiàn)硬化帶，病情已經(jīng)發(fā)展到一定階段了，這種硬化帶可以出現(xiàn)明顯塌陷之前，或者塌陷之時(shí)，以及塌陷以后一段時(shí)間，都會(huì)見(jiàn)到這種情況，甚至到晚期這種硬化帶有的都存在，這是X線(xiàn)上的一些表現(xiàn)。隨著病情進(jìn)展股骨頭就塌陷了，也就是說(shuō)股骨頭的軟骨面，股骨頭是很圓的，相對(duì)于很圓的來(lái)講，它就有一定的下沉，這種下沉最初從能看得見(jiàn)有軟骨和軟骨下斷裂到下沉漸漸增加到1mm、2mm、3mm、4mm，甚至更多，出現(xiàn)了股骨頭壞死的晚期，相對(duì)比較晚期的Ⅲ期的表現(xiàn)。當(dāng)這種塌陷和股骨頭變形到一定程度以后，它跟髖臼就不適配了，不適配以后就把髖臼的軟骨給磨壞了，髖臼軟骨就會(huì)變薄，變薄以后股骨頭直接就接觸到髖臼的軟骨下骨等這些部位。所以這就是相對(duì)比較晚期，在X線(xiàn)上都能看得到，但是早期發(fā)現(xiàn)比較困難。早期一旦考慮是股骨頭壞死，做核磁是很敏感和很特異的一個(gè)檢查，核磁上就會(huì)發(fā)現(xiàn)有不規(guī)則的信號(hào)影的改變，這種信號(hào)影也可能是低信號(hào)，也可能是高信號(hào)。另外在軟骨和軟骨下骨會(huì)出現(xiàn)一些叫做“新月征”或者“雙線(xiàn)征”這種情況，這個(gè)也都是骨壞死要塌陷的表現(xiàn)，發(fā)展到一定程度就會(huì)出現(xiàn)這些征象。以至于到股骨頭內(nèi)水腫會(huì)很明顯的增加，也就是說(shuō)在核磁影像上往往是水腫的高信號(hào)，這個(gè)時(shí)候也是股骨頭壞死一個(gè)比較特征性的改變。當(dāng)然還需要跟其他一些疾病相鑒別，到晚期的時(shí)候股骨頭也有一些變形，然后投出來(lái)的信號(hào)更加不規(guī)則，有的時(shí)候出現(xiàn)一些低信號(hào)和高信號(hào)相間的情況，發(fā)生發(fā)展的就相對(duì)比較晚了。核磁是比較敏感和特異的一個(gè)檢查，診斷骨壞死的一個(gè)檢查手段，也就是說(shuō)一旦出現(xiàn)骨壞死以后，X線(xiàn)和核磁是非常必要的檢查，能夠幫助我們明確診斷是不是出現(xiàn)了骨壞死，骨壞死到什么程度了，都能幫助我們提供很多有用的信息。（采訪(fǎng)）確診股骨頭壞死有沒(méi)有金標(biāo)準(zhǔn)，是不是就您剛才說(shuō)的X線(xiàn)和核磁共振？如果病人出現(xiàn)了髖部的疼痛癥狀，到醫(yī)院去檢查，或者是X線(xiàn)上已經(jīng)能見(jiàn)到一些，剛才我描述的表現(xiàn)、征象，或者是核磁上能明顯看到有不規(guī)則的信號(hào)影的改變，有股骨頭內(nèi)的水腫，股骨頭內(nèi)出現(xiàn)一些特異性的“雙線(xiàn)征”“新月征”等征象的時(shí)候，就能夠明確診斷病人患有股骨頭壞死了，這時(shí)候診斷是比較確切的。（采訪(fǎng)）您剛才提到一個(gè)體征有一個(gè)“4”字試驗(yàn)是什么？“4”字試驗(yàn)就是股骨頭壞死發(fā)展到一定程度的時(shí)候，髖部活動(dòng)就有受限，我們讓病人平臥，屈髖外展，然后往下壓，把腳放在對(duì)側(cè)，然后往下壓髖關(guān)節(jié)，也就讓他屈髖外展的時(shí)候病人出現(xiàn)疼痛，這個(gè)叫“4”字試驗(yàn)，也就像大寫(xiě)的一個(gè)“4”似的，叫“4”字試驗(yàn)。這時(shí)候病人出現(xiàn)疼痛是它一個(gè)比較明顯和到一定程度的一個(gè)特異性體征。2021年09月11日1048
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郭曉忠主任醫(yī)師 北京積水潭醫(yī)院 矯形骨科 北京積水潭醫(yī)院矯形骨科主任醫(yī)師 資深骨科全國(guó)知名專(zhuān)家 國(guó)務(wù)院特殊津貼專(zhuān)家 航空總醫(yī)院骨科中心首席專(zhuān)家 關(guān)節(jié)科主任1985年白求恩醫(yī)科大學(xué)醫(yī)學(xué)系畢業(yè)后分配到北京積水潭醫(yī)院從事骨科臨床及科研工作至今，在骨關(guān)節(jié)疾病的診斷和手術(shù)治療方面具有非常豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，有很高的理論知識(shí)水平和很好的手術(shù)技能。采用世界上最新的、最先進(jìn)的手術(shù)技術(shù)，進(jìn)行人工全膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)和人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，取得了非常明顯的臨床效果。尤其對(duì)先天性髖關(guān)節(jié)脫位和發(fā)育畸形等各種復(fù)雜的人工關(guān)節(jié)置換手術(shù)和翻修手術(shù)的經(jīng)驗(yàn)更為豐富。每年完成各種手術(shù)500例以上，處于全國(guó)一流水平。2021年07月02日989
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鄭龍坡主任醫(yī)師 上海市第十人民醫(yī)院 骨科 專(zhuān)家簡(jiǎn)介：鄭龍坡，醫(yī)學(xué)博士、博士后，主任醫(yī)師、教授、國(guó)際AO講師團(tuán)講師、英國(guó)萊斯特大學(xué)（University of Leicester）榮譽(yù)博導(dǎo)?，F(xiàn)任上海市創(chuàng)傷急救中心主任、同濟(jì)大學(xué)附屬第十人民醫(yī)院骨科創(chuàng)傷中心主任、骨科智能化微創(chuàng)診療中心主任。開(kāi)展各類(lèi)手術(shù)約8000余臺(tái)，擅長(zhǎng)復(fù)雜骨盆及髖臼骨折的微創(chuàng)治療；復(fù)雜四肢骨折、關(guān)節(jié)內(nèi)骨折、胸腰椎骨折、骨不連、骨壞死、骨缺損的微創(chuàng)治療；股骨頭無(wú)菌性壞死、膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎、類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的手術(shù)治療；復(fù)雜髖、膝、肩、肘等人工關(guān)節(jié)置換與翻修；骨盆及四肢腫瘤的切除與功能重建、微創(chuàng)治療；腰腿痛、腰椎間盤(pán)突出癥、腰椎管狹窄癥的微創(chuàng)治療；退行性及運(yùn)動(dòng)性關(guān)節(jié)損傷的微創(chuàng)治療等，在國(guó)內(nèi)較早開(kāi)展了射頻消融技術(shù)微創(chuàng)治療骨與軟組織腫瘤的系列工作。很多人對(duì)于股骨頭壞死的防治有一些誤區(qū)，從而耽誤治療，錯(cuò)過(guò)最佳治療時(shí)機(jī)，使得病情惡化，最終發(fā)展至晚期，甚至終身癱瘓。為了讓患者在治療過(guò)程中少走彎路，必須認(rèn)清股骨頭壞死防治上的一些誤區(qū)，免得再次傷害。那么，股骨頭壞死的治療誤區(qū)有哪些？誤區(qū)1.股骨頭壞死的檢查只需核磁共振檢查，不用X光片X光片是骨科必須的檢查，看的是骨頭的輪廓，核磁是把組織切成片觀(guān)察細(xì)微的內(nèi)部結(jié)構(gòu)。在股骨頭壞死中，X光片的價(jià)值很大，三期以上的壞死通過(guò)X光片檢查就可以了。因?yàn)楹舜艡z查太敏感，有些發(fā)育問(wèn)題也會(huì)表現(xiàn)為壞死，所以需要X光片來(lái)幫助判斷。誤區(qū)2.股骨頭壞死可以置之不理股骨頭壞死分為一期、二期、三期、四期。一期、二期股骨頭壞死的病人越早治療效果越好，如果一期、二期不去處理，股骨頭壞死會(huì)發(fā)展成三期、四期，此時(shí)會(huì)出現(xiàn)股骨頭塌陷、關(guān)節(jié)毀損、行走困難且伴有明顯的疼痛，最后嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。誤區(qū)3.股骨頭壞死要盡快置換人工關(guān)節(jié)壞死面積小、處于股骨頭壞死早期的患者可以采用非手術(shù)治療。55歲以下的年輕患者可根據(jù)自身需求進(jìn)行保髖治療。患者不應(yīng)放棄保髖手術(shù)治療，如果患者條件非常適合保髖手術(shù)治療，有可能終身避免關(guān)節(jié)置換。做人工關(guān)節(jié)最佳的年齡為60歲以上，但低于60歲的患者如果關(guān)節(jié)疾病嚴(yán)重，影響患者日常生活，為提高患者的生活質(zhì)量也可以接受置換手術(shù)。股骨頭壞死的每一階段都有相對(duì)應(yīng)的保守、保髖和置換等治療方法，而全髖置換是對(duì)股骨頭壞死晚期患者才會(huì)主張應(yīng)用的治療方案。誤區(qū)4.股骨頭壞死無(wú)法治愈股骨頭壞死早期，髖關(guān)節(jié)內(nèi)只處于無(wú)菌性炎癥期，股骨頭骨小梁尚未斷裂，股骨頭尚未塌陷畸形，炎變及壞死組織尚可修復(fù)，且不留太大畸形，對(duì)日后生活和工作影響不大。股骨頭壞死如果能早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷是可以治愈的，中晚期的股骨頭壞死通過(guò)正規(guī)治療也可以達(dá)到臨床治愈，即：疼痛消失，病情不再發(fā)展，關(guān)節(jié)功能得以保留。所以股骨頭壞死的治療貴在早期診斷與及時(shí)治療。誤區(qū)5.喝酒與股骨頭壞死無(wú)關(guān)國(guó)內(nèi)外的研究調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，股骨頭壞死與攝入酒精量的多少有關(guān)。每年服用酒精3200克以上，或者是10年之內(nèi)每周服用酒精320克以上者，其股骨頭壞死的發(fā)病率明顯增高。酒精性股骨頭壞死患者一般都有10年以上酗酒史，約70%伴有脂肪肝和高脂血癥。長(zhǎng)期酗酒者一旦發(fā)生髖部疼痛，建議立即去醫(yī)院就診，通過(guò)照X片與磁共振檢查，就可以明確有無(wú)股骨頭壞死。誤區(qū)6.激素與股骨頭壞死無(wú)關(guān)隨著激素類(lèi)藥物在臨床的廣泛應(yīng)用，合并激素性股骨頭壞死的病例也日益增多，患者攝入總劑量超過(guò)相當(dāng)強(qiáng)的松總劑量200mg以上時(shí)，其股骨頭壞死發(fā)生率明顯增高。長(zhǎng)期、大劑量使用激素的患者，半年左右就需要作雙髖MRI檢查，以排除股骨頭壞死，而不是等待出現(xiàn)疼痛才去檢查。誤區(qū)7.股骨頭壞死患者一定要臥床休息，不能運(yùn)動(dòng)病人臥床、牽引患肢是治療股骨頭壞死的傳統(tǒng)方法之一。但是臥床牽引不當(dāng)會(huì)引起肌肉萎縮、關(guān)節(jié)囊及韌帶攣縮、關(guān)節(jié)僵硬等問(wèn)題，會(huì)使患病的肢體“雪上加霜”。所以股骨頭壞死患者臥床休息是需要的但不是絕對(duì)的，適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng)可以幫助改善局部血液循環(huán)，有助于身體康復(fù)。2021年06月18日1100
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任樹(shù)軍主任醫(yī)師 黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院 骨傷科 股骨頭壞死又稱(chēng)股骨頭無(wú)菌性壞死，或股骨頭缺血性壞死，是骨壞死的一種。股骨頭局部血運(yùn)不良，引發(fā)股骨頭血液循環(huán)障礙，從而使得股骨頭進(jìn)一步缺血、壞死、骨小梁斷裂、股骨頭塌陷的一種病變。今天為大家?guī)?lái)股骨頭壞死的十大要點(diǎn)詳解，值得大家學(xué)習(xí)參考！黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院骨傷科任樹(shù)軍1、髖關(guān)節(jié)的解剖結(jié)構(gòu)2、股骨頭的血供3、股骨頭壞死的臨床表現(xiàn)4、股骨頭壞死如何檢查？5、股骨頭壞死的原因6、股骨頭壞死的并發(fā)癥7、股骨頭壞死如何治療？2021年05月11日1373
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袁林副主任醫(yī)師 山東省立醫(yī)院 骨關(guān)節(jié)外科 不少病人都有這樣的疑惑，明明已經(jīng)對(duì)疾病產(chǎn)生了足夠的重視，進(jìn)行過(guò)藥物或者物理方面的治療，也嚴(yán)格遵從醫(yī)囑，可是病情卻依然在不停地惡化，這是為什么呢?能讓病情平穩(wěn)下來(lái)嗎?在對(duì)股骨頭進(jìn)行治療時(shí)必須同時(shí)考慮受損骨結(jié)構(gòu)修復(fù)及血運(yùn)兩方面，它們相輔相成，沒(méi)有骨結(jié)構(gòu)的在修復(fù)便沒(méi)有血管床，血循系統(tǒng)也不可能得到修復(fù)，無(wú)法建立局部微循環(huán);同樣，沒(méi)有血運(yùn)，骨組織重建得不到應(yīng)有的物質(zhì)基礎(chǔ)，也不可能使壞死的股骨頭得到修復(fù)?！币欢ㄒ盐赵缰衅谥委煹暮脮r(shí)機(jī)早中期就是骨壞死還停留在股骨頭軟骨層的階段，這一時(shí)期骨壞死還是能夠通過(guò)修養(yǎng)慢慢恢復(fù)的，可以理解為“康復(fù)”。只需將血堵打通，讓股骨頭恢復(fù)供血、骨髓內(nèi)血流暢通，骨壞死病理演變進(jìn)程就會(huì)停下并且會(huì)慢慢恢復(fù)，股骨頭壞死帶來(lái)的一系列癥狀也會(huì)慢慢消失。如果錯(cuò)過(guò)了早中期的治療，當(dāng)股骨頭壞死進(jìn)入晚期，再想恢復(fù)就很難了。當(dāng)前的醫(yī)療水平能夠做到增強(qiáng)骨質(zhì)、誘導(dǎo)新骨再生，但是對(duì)于塌陷的骨頭是沒(méi)有辦法的，只能通過(guò)人工關(guān)節(jié)置換恢復(fù)髖關(guān)節(jié)功能，通過(guò)通暢血運(yùn)消除肌肉萎縮、進(jìn)行性營(yíng)養(yǎng)不良等癥狀。從發(fā)病根源入手，診療股骨頭壞死在治療股骨頭壞死時(shí)，很多患者誤將“股骨頭壞死的誘因”當(dāng)做引發(fā)股骨頭壞死的病根。他們認(rèn)為“長(zhǎng)期酗酒、服用激素及外傷骨折等”是股骨頭壞死病根，其實(shí)，這只是股骨頭壞死的誘因，并非股骨頭壞死的病根。股骨頭壞死是由于外傷、酒精、激素、先天性髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良等誘因?qū)е挛挥诠晒穷^上下肢連接的三大供血?jiǎng)用}中的一根或多根血管因栓塞、斷裂或受壓等原因造成動(dòng)脈血管供血不足引起股骨頭骨質(zhì)受損、塌陷、下肢肌肉萎縮的慢性進(jìn)行性病理演變過(guò)程，從而引起疼痛、跛行、拄拐、癱瘓等一系列不適癥狀。精準(zhǔn)檢查是對(duì)癥治療的首要前提普通X片在骨壞死診治中的應(yīng)用:一旦在X線(xiàn)片上出現(xiàn)骨壞死的表現(xiàn)，說(shuō)明已經(jīng)進(jìn)展到Ⅱ期。如出現(xiàn)“新月征”，則是軟骨下骨板骨折的表現(xiàn)，股骨頭發(fā)生早期塌陷，說(shuō)明已進(jìn)展到Ⅲ期。攝X線(xiàn)片時(shí)，應(yīng)包括骨盆正位相及雙髖蛙式位相，因?yàn)橹挥型苁轿幌嗖拍馨l(fā)現(xiàn)股骨頭壞死前方的塌陷。CT檢查在骨壞死中診治的應(yīng)用CT檢查的影像學(xué)表現(xiàn)為壞死區(qū)域骨小梁消失、硬化、囊變及塌陷等，壞死區(qū)周?chē)霈F(xiàn)硬化帶，“星芒征”為骨小梁結(jié)構(gòu)中骨質(zhì)片狀修復(fù)的表現(xiàn)。壞死區(qū)內(nèi)點(diǎn)狀低信號(hào)區(qū)或微骨折預(yù)示股骨頭出現(xiàn)早期塌陷，骨壞死已進(jìn)展到Ⅲ期。核磁共振在骨壞死診治中的應(yīng)用骨壞死在MRI影像中有其特定的表現(xiàn)，當(dāng)股骨頭的外上區(qū)發(fā)生壞死后，骨質(zhì)的修復(fù)開(kāi)始于壞死區(qū)和正常骨質(zhì)之間的界面，形成的新骨組織覆蓋于壞死上，從而產(chǎn)生一個(gè)硬化邊緣。MRI檢查應(yīng)用于發(fā)現(xiàn)骨壞死的存在，除非單側(cè)骨壞死患者用于確定另一側(cè)是否發(fā)生壞死，而在病情隨訪(fǎng)中復(fù)查MRI用于了解病情的進(jìn)展是錯(cuò)誤的。血循分析在骨壞死診治中的應(yīng)用傳統(tǒng)檢查在股骨頭壞死的鑒別上功不可沒(méi)，但是在治療上有些力不從心，據(jù)了解，專(zhuān)業(yè)醫(yī)院引進(jìn)專(zhuān)業(yè)檢查設(shè)備，在傳統(tǒng)檢查的基礎(chǔ)之上，進(jìn)行血循分析，判斷股骨頭周?chē)\(yùn)是否暢通，對(duì)治療以及預(yù)后能起到精準(zhǔn)的導(dǎo)向作用?；颊唔氈澜缟蠜](méi)有一模一樣的樹(shù)葉，疾病更是這樣，作用于人體，產(chǎn)生不同的病癥，不同的表現(xiàn)方式，那么面對(duì)復(fù)雜多變的疾病，更需要靈活多變的治療方式和檢查手段，所以，廣大患友不要喪失信心，戒急戒躁，生活要繼續(xù)，治療更要全面。如何預(yù)防股骨頭壞死?1、一定要加強(qiáng)髖部的自我保護(hù)意識(shí)。2、走路時(shí)要注意腳下，小心摔跤，特別在冬季冰雪地行走時(shí)要注意防滑摔倒。3、在體育運(yùn)動(dòng)之前，要充分做好髖部的準(zhǔn)備活動(dòng)、感覺(jué)身體發(fā)熱、四肢靈活為度。4、在扛、背重物時(shí)，要避免髖部扭傷，盡量不要干過(guò)重的活。5、髖部受傷后應(yīng)及時(shí)治療，切不可在病傷未愈情況下過(guò)多行走，以免反復(fù)損傷髖關(guān)節(jié)。6、在治療某些疾病上，特別是一些疼痛性疾病時(shí)盡量不用或少用激素類(lèi)藥物。7、盡量不要養(yǎng)成長(zhǎng)期大量飲酒的毛病。8、因?yàn)橄嚓P(guān)疾病必須應(yīng)用激素時(shí)，要掌握短期適量的原則，并配合擴(kuò)血管藥、維生素d、鈣劑等，切勿不聽(tīng)醫(yī)囑自作主張，濫用激素類(lèi)藥物。9、應(yīng)改掉長(zhǎng)期酗酒的不良習(xí)慣或戒酒，脫離致病因素的接觸環(huán)境，清除酒精的化學(xué)毒性，防止組織吸收。10、對(duì)職業(yè)因素如深水潛水員、高空飛行員、高壓工作環(huán)境中的人員應(yīng)注意勞動(dòng)保護(hù)及改善工作條件，確已患病者應(yīng)改變工種并及時(shí)就醫(yī)。11、飲食上應(yīng)做到不吃辣椒，不過(guò)量飲酒，不吃激素類(lèi)藥物，注意增加鈣的攝人量，食用新鮮蔬菜和水果，多曬太陽(yáng)，防止負(fù)重，經(jīng)?；顒?dòng)等。2021年04月28日830
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胡春華副主任醫(yī)師 常德市第一中醫(yī)醫(yī)院 疼痛康復(fù)科 執(zhí)筆整理：中日醫(yī)院 李子榮 通訊作者：中日醫(yī)院 李子榮 西安交通大學(xué)第二附屬醫(yī)院 王坤正 北京協(xié)和醫(yī)院 翁習(xí)生 股骨頭壞死（osteonecrosis of the femoral head, ONFH ）系骨科常見(jiàn)且難治性疾病。我國(guó)是ONFH患者人數(shù)的大國(guó)，從事該病診治的醫(yī)務(wù)人員涉及各級(jí)各類(lèi)醫(yī)院，各種資質(zhì)及水平的醫(yī)師。更有特色的是，從事傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)的人員診治ONFH患者的數(shù)量可觀(guān)。因此，制訂符合臨床，可較準(zhǔn)確預(yù)測(cè)預(yù)后，可操作性強(qiáng)，能較準(zhǔn)確指導(dǎo)科學(xué)選擇符合患者實(shí)際及較經(jīng)濟(jì)的治療方案的診療規(guī)范在我國(guó)尤為重要。 ONFH的診治已經(jīng)歷了數(shù)十年。近20年來(lái)，對(duì)其臨床特點(diǎn)、影像學(xué)表現(xiàn)，特別是先進(jìn)技術(shù)的應(yīng)用，使ONFH的診斷與治療均有顯著改觀(guān)。上述兩方面都促使我們制訂符合臨床及影像的診治方案，將已用的分期進(jìn)行修訂，以使進(jìn)一步提高ONFH的診治水平。 2014年底，由中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨科學(xué)分會(huì)關(guān)節(jié)外科學(xué)組召集國(guó)內(nèi)從事ONFH臨床和研究的20多位多專(zhuān)業(yè)專(zhuān)家討論，并與參會(huì)的300余位醫(yī)務(wù)人員互動(dòng)，制訂了《股骨頭壞死診斷和治療規(guī)范》。 此規(guī)范的鮮明特點(diǎn)有： 1.提出部分ONFH患者的高危人群的概念和范圍，并敘述了對(duì)高危人群盡早行MRI檢查，以獲早期（Ⅰ期）診斷的可能和必要。 2.對(duì)亞臨床及臨床前期ONFH的范圍進(jìn)行了界定。 3.強(qiáng)調(diào)了圍塌陷期的概念及診斷方法。 4.對(duì)壞死面積和體積測(cè)定提出了可操作性的方法。 5.制訂了中國(guó)分期和分型。 6.對(duì)保髖手術(shù)方案及方法的選擇提出了有臨床證據(jù)的方案。 筆者期望，從事ONFH臨床、影像及相關(guān)研究人員認(rèn)真閱讀和實(shí)施此規(guī)范。更渴望在實(shí)踐時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，提出修正意見(jiàn)，以便在再次修正時(shí)納入。 股骨頭壞死（osteonecrosis of the femoral head, ONFH）又稱(chēng)缺血性股骨頭壞死（avascular necrosis, AVN），系骨科常見(jiàn)且難治性疾病。由于非創(chuàng)傷性O(shè)NFH病理機(jī)制尚未完全明了，因此從源頭上防治此病尚不可能，但目前國(guó)內(nèi)外專(zhuān)家對(duì)診療主要方面存在共識(shí)[1~3]，國(guó)內(nèi)發(fā)表的專(zhuān)家建議（2007）[4]和專(zhuān)家共識(shí)（2012）[5]對(duì)股骨頭壞死規(guī)范化的診療起了重要作用。為更規(guī)范股骨頭壞死的診療技術(shù)，提高療效，合理使用醫(yī)療資源,中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨科學(xué)分會(huì)關(guān)節(jié)外科學(xué)組召集國(guó)內(nèi)骨壞死研究及診療專(zhuān)家討論，制定了《股骨頭壞死臨床診療規(guī)范》，供臨床醫(yī)師參考。 隨研究的深入及臨床經(jīng)驗(yàn)的積累，本《規(guī)范》將及時(shí)修訂。本《規(guī)范》不具強(qiáng)制性，不具法律效力，不能用作解決醫(yī)療糾紛的法律依據(jù)。 一、定義 ONFH分為創(chuàng)傷性和非創(chuàng)傷性?xún)纱箢?lèi)。ONFH系指股骨頭血供受損或中斷，導(dǎo)致骨髓成分及骨細(xì)胞死亡，緊接發(fā)生隨后的修復(fù)并導(dǎo)致股骨頭結(jié)構(gòu)改變，甚至塌陷的系列病理改變與臨床表現(xiàn)[1,2,6]。 二、ONFH的高危人群 ㈠髖部創(chuàng)傷：股骨頭、頸骨折；髖臼骨折；髖關(guān)節(jié)脫位；髖部嚴(yán)重扭傷或挫傷（無(wú)骨折，有關(guān)節(jié)內(nèi)血腫）[7]。 ㈡大劑量長(zhǎng)時(shí)間應(yīng)用糖皮質(zhì)激素（glucocorticoids, GCs）[8~11]。 ㈢長(zhǎng)期大量飲酒[12]。 ㈣高凝低纖溶傾向和自體免疫性病，使用GCs[13~15]。 ㈤有減壓艙工作史[16]。 三、診斷 (一)臨床表現(xiàn)（按中國(guó)分期）[17~19] 1.臨床前期（Ⅰ期）：無(wú)癥狀和體征。 2.早期（Ⅱ期）：無(wú)癥狀或僅有輕度髖部不適，包括腹股溝部或大轉(zhuǎn)子部不適，強(qiáng)力內(nèi)旋出現(xiàn)髖部疼痛，關(guān)節(jié)活動(dòng)無(wú)明顯障礙。 3.塌陷前期（中期，Ⅲ期）：出現(xiàn)較重的髖部疼痛，跛行，內(nèi)旋受限，強(qiáng)力內(nèi)旋疼痛加重。 4.塌陷期（中晚期，Ⅳ期）疼痛中重度，跛行明顯，關(guān)節(jié)屈曲內(nèi)旋及外展均中度受限。 5.骨關(guān)節(jié)炎期（晚期，Ⅴ期）：疼痛中或重度，跛行重度，關(guān)節(jié)活動(dòng)明顯受限（屈曲、內(nèi)收、內(nèi)旋），關(guān)節(jié)畸形（屈曲外旋、內(nèi)收）。 (二)診斷方法：重視病史、臨床癥狀及體征。輔助檢查建議按下述程序[20~26] 1.X線(xiàn)片：推薦雙髖正位及蛙式位。出現(xiàn)新月征（crescent sign）；或壞死灶被硬化骨包繞及節(jié)段性塌陷，則可診斷。X線(xiàn)片可排除骨關(guān)節(jié)炎、強(qiáng)直性脊柱炎、髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良及類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎等源自軟骨的髖部病變。 2.MRI：診斷ONFH的金標(biāo)準(zhǔn)[27]。其特異性及敏感度均在99%以上，推薦的序列為T(mén)1WI、T2WI及T2WI抑脂冠狀位及軸位掃描。典型ONFH的圖像為T(mén)1WI：帶狀低信號(hào)包繞脂肪（中、高信號(hào)）或壞死骨（中信號(hào)），T2WI：雙線(xiàn)征（double line sign），T2WI抑脂：病灶邊緣的高信號(hào)帶。對(duì)T1WI顯示帶狀低信號(hào)，T2WI抑脂顯示股骨頭頸部除病灶區(qū)外骨髓水腫及關(guān)節(jié)積液（Ⅰ°—Ⅲ°）者，應(yīng)視病變已進(jìn)展到塌陷前期或塌陷期。 3.CT掃描[28]：CT掃描雖不能對(duì)ONFH作出Ⅰ期診斷，但可清楚顯示軟骨下骨板斷裂，壞死灶范圍及修復(fù)情況等，建議行冠狀位及軸位二維重建。 4.核素骨掃描：可對(duì)Ⅰ期診斷提供線(xiàn)索，敏感度高，特異性不高。顯示熱區(qū)中有冷區(qū)提示ONFH，但需MRI證實(shí)。 5.股骨頭數(shù)字減影造影（DSA）：為侵入性檢查，不建議常規(guī)應(yīng)用。 6.組織病理學(xué)檢查：為侵入性操作，建議在作髓芯減壓及關(guān)節(jié)置換時(shí)并用，以證實(shí)診斷[20，26~28]。ONFH的診斷標(biāo)準(zhǔn)為骨小梁內(nèi)骨細(xì)胞空陷窩>50%，累及鄰近多根骨小梁和骨髓組織。 (三)診斷標(biāo)準(zhǔn)：有或無(wú)高危因素，有或無(wú)臨床癥狀和體征，符合下述之一即可診斷 1.X線(xiàn)片：壞死灶被硬化帶包繞；節(jié)段性塌陷；新月征；股骨頭塌陷但關(guān)節(jié)間隙維持。 2.MRI：T1WI：帶狀低信號(hào)，T2WI：雙線(xiàn)征，T2WI抑脂：壞死灶周緣高信號(hào)帶；T2WI抑脂：股骨頭頸除病灶區(qū)外骨髓水腫且T1WI帶狀低信號(hào)。 3.CT：輪廓清晰的壞死灶；軟骨下骨折。 (四)臨床前期（Ⅰ期）的診斷 [15,17~19,29] 1.對(duì)ONFH的高危人群，不論有無(wú)臨床癥狀和體征，建議在髖部外傷后（包括內(nèi)固定術(shù)后）；大劑量GCs用藥后（從用藥日起算）；3月~12月內(nèi)行MRI掃描。 2.對(duì)高凝低纖溶及減壓工作史者就診時(shí)行MRI，必要時(shí)每6月復(fù)查一次。 3.一側(cè)髖已明確診斷為ONFH，若無(wú)對(duì)側(cè)影像則應(yīng)作雙髖MRI。 4.對(duì)大量飲酒者目前尚無(wú)確切早期診斷措施。 (五)骨梗死的診斷[27] MRI示長(zhǎng)骨骨干或干骺端骨髓呈地圖樣改變，晚期CT及X線(xiàn)片可顯示骨髓鈣化或骨化影。 四、鑒別診斷 典型的ONFH診斷不難，但應(yīng)與下述疾病作出鑒別 。 (一)MRI顯示股骨頭頸部骨髓水腫的髖部疼痛性疾病[30,31] 1.暫時(shí)性骨質(zhì)疏松癥?，F(xiàn)統(tǒng)稱(chēng)為骨髓水腫綜合征（bone marrow edema syndrome, BMES）。原因尚不明。與ONFH鑒別的要點(diǎn)是單髖發(fā)病占90%以上，MRI的T1WI無(wú)帶狀低信號(hào)，T2WI抑脂頭頸部呈均勻的高信號(hào)，而ONFH的骨髓水腫T1WI有帶狀低信號(hào)，T2WI抑脂高信號(hào)不均勻，壞死病灶區(qū)常呈低信號(hào)。BMES可自行或治療后3~12月可完全消散。 2.骨軟骨病變（osteochondrsis lesion, OCL）。過(guò)去稱(chēng)為剝脫性骨軟骨炎，現(xiàn)統(tǒng)稱(chēng)為OCL。多見(jiàn)于青少年，髖部有反復(fù)撞傷史，單側(cè)，MRI示T1WI股骨頭低信號(hào)區(qū)無(wú)帶狀低信號(hào)，CT掃描示骨軟骨碎塊，有硬化邊緣，與ONFH明顯不同。 3.軟骨下不全骨折（subchondral insufficient fracture, SIF）。常見(jiàn)于老年骨質(zhì)疏松者，女性多見(jiàn)。髖部無(wú)明顯外傷史，突發(fā)單髖劇烈疼痛，關(guān)節(jié)活動(dòng)受限。MRI的T1WI為軟骨下骨低信號(hào)，T2WI抑脂示片狀高信號(hào)，與ONFH鑒別不易。 4.股骨頭內(nèi)腫瘤。孤立性病灶可發(fā)生在股骨頭內(nèi)，良性以軟骨母細(xì)胞常見(jiàn)，MRI示T2WI片狀高信號(hào)，T1WI無(wú)帶狀低信號(hào)，CT掃描示不規(guī)則的溶骨性破壞，不難與ONFH鑒別。惡性腫瘤如：低級(jí)別中心型骨肉瘤等，有時(shí)鑒別較困難，應(yīng)仔細(xì)鑒別。 (二)與原發(fā)于軟骨的髖部疾病鑒別[19,20,30] 1.中青年特發(fā)性骨關(guān)節(jié)炎。此病極易與ONFH混淆，特別是關(guān)節(jié)間隙未發(fā)生明顯變窄之前。鑒別的要點(diǎn)為患者無(wú)明顯ONFH的誘因，MRI的T1WI無(wú)帶狀低信號(hào)，但常有位于股骨頭關(guān)節(jié)面中部的低信號(hào)區(qū)。CT掃描可見(jiàn)軟骨下骨囊性變，與ONFH易于區(qū)分。 2.髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良繼發(fā)性骨關(guān)節(jié)炎。鑒別容易。X線(xiàn)片示髖臼發(fā)育淺，股骨頭包含不全，關(guān)節(jié)間隙變窄，有繼發(fā)性骨關(guān)節(jié)炎者更易鑒別。 3.強(qiáng)直性脊柱炎累及髖關(guān)節(jié)。常見(jiàn)于青少年男性，雙骶髂關(guān)節(jié)受累，HLA-B27陽(yáng)性。股骨頭保持圓形但關(guān)節(jié)間隙變窄。 4.類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎。類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎為全身多關(guān)節(jié)病變。累及髖關(guān)節(jié)早期表現(xiàn)為關(guān)節(jié)間隙變窄，髖臼與股骨頭軟骨及軟骨下骨有侵蝕，CT掃描可清楚顯示。 (三)髖部滑膜病變 1.色素沉著絨毛結(jié)節(jié)性滑膜炎（pigmented villonodular synovitos, PVNS）。早期常誤診為ONFH，MRI示T1WI彌散性低信號(hào)，CT示股骨頭與髖臼皮質(zhì)骨均被侵蝕。單髖發(fā)病，與ONFH改變完全不同。 2.滑膜骨軟骨瘤病。青少年多見(jiàn)，有關(guān)節(jié)絞鎖癥狀，MRI顯示T1WI彌散性低信號(hào)，T2WI抑脂示滑膜水腫，關(guān)節(jié)積液且內(nèi)有多個(gè)低信號(hào)影。CT可清楚顯示關(guān)節(jié)內(nèi)鈣化的游離體。 五、分期 股骨頭壞死一經(jīng)診斷，則應(yīng)分期。分期的目的是用于指導(dǎo)制定治療方案，判斷預(yù)后，評(píng)估療效。國(guó)際上常用的有Ficat分期[32]、ARCO分期[33]、Pennsylvania大學(xué)分期[34]、Marcus等分期[35]、日本骨壞死調(diào)查班（JIC）分期[36]等，都有一定的應(yīng)用價(jià)值。根據(jù)近年來(lái)的臨床實(shí)踐，提出以Pennsylvania大學(xué)分期為基礎(chǔ)，并作改良，制訂中國(guó)分期。見(jiàn)表1 表1. 股骨頭壞死：中國(guó)分期 說(shuō)明： 1.壞死面積的估計(jì)：Ⅰ、Ⅱ期需作壞死面積估計(jì)，方法是選用MRI或CT冠狀位正中層面評(píng)估壞死面積，小：30%。通過(guò)壞死累及的層面數(shù)評(píng)估壞死體積[37,38]。 2.Ⅲ期需對(duì)即將發(fā)生塌陷危險(xiǎn)評(píng)估，方法是蛙式位或正位X線(xiàn)片顯示的新月征占關(guān)節(jié)面長(zhǎng)度，輕：30%。 3.Ⅳ期需對(duì)塌陷程度評(píng)估，方法是按正位或蛙式位X線(xiàn)片，按關(guān)節(jié)面塌陷深度測(cè)量，輕：4mm。 4.對(duì)X線(xiàn)片未顯示股骨頭塌陷但出現(xiàn)髖部疼痛的患者，需進(jìn)一步作MRI與CT檢查。出現(xiàn)骨髓水腫或軟骨下骨板斷裂的改變，提示壞死已進(jìn)展到將塌陷（Ⅲ期）[25]。 5.已發(fā)生塌陷，髖部疼痛已超過(guò)6個(gè)月，提示關(guān)節(jié)軟骨已發(fā)生明顯退變（Ⅴ期）[25] 。 六、分型 依據(jù)壞死灶占據(jù)的股骨頭部位分型。分型對(duì)預(yù)后的估計(jì)及股骨頭塌陷的預(yù)測(cè)，選擇合理的保髖治療方案有重要價(jià)值 ，每一例擬行保髖治療的患者都應(yīng)分型。國(guó)際上有日本骨壞死調(diào)查班（JIC）分型[36]和中日醫(yī)院（CJFH）分型[39,40]，本規(guī)范選用CJFH分型。 以股骨頭三柱結(jié)構(gòu)為基礎(chǔ)，以壞死灶占據(jù)的三柱結(jié)構(gòu)情況，選用MRI或CT掃描冠狀位正中層面，分為： M型（內(nèi)側(cè)型）壞死灶占據(jù)內(nèi)側(cè)柱；C型（中央型）壞死灶占據(jù)中央柱；L1型（次外側(cè)型）壞死灶占據(jù)外、中及內(nèi)側(cè)柱，但外側(cè)柱部分存留；L2型（極外側(cè)型）壞死灶占據(jù)外側(cè)柱，中央、內(nèi)側(cè)柱存留；L3型（全股骨頭型）壞死灶占據(jù)全股骨頭。 七、治療 ONFH的治療方法很多，都有不同程度的療效，應(yīng)作出個(gè)體化選擇。ONFH的治療可分為三部分。 (一)非手術(shù)治療[1,4,5] 1.保護(hù)性負(fù)重，避免撞擊性和對(duì)抗性運(yùn)動(dòng)。對(duì)早、中期患者，可減輕疼痛，建議應(yīng)用雙拐，不主張使用輪椅。 2.藥物治療。包括中、西藥。 1)西藥：對(duì)早期壞死可選用抗凝，增加纖溶，擴(kuò)張血管等藥物[13]，如低分子肝素、前列地爾等。應(yīng)用抑制破骨和增加成骨的藥物，如磷酸鹽制劑[41,42]、美多巴[43]等。視壞死情況，藥物可單獨(dú)使用，也可配合保髖手術(shù)應(yīng)用。 2)中醫(yī)藥治療[44,45]：中醫(yī)藥防治股骨頭壞死強(qiáng)調(diào)早診早治和整體調(diào)節(jié)，根據(jù)中醫(yī)證候遣方用藥。以活血祛瘀為基本防治大法，輔以通絡(luò)止痛、補(bǔ)腎健骨、健脾利濕等，根據(jù)患者的不同臨床證候表現(xiàn)而選擇具體的防治方法。已有淫羊藿、木豆葉等中藥制劑在臨床使用。對(duì)未塌陷無(wú)癥狀或有癥狀但未累及股骨頭外側(cè)柱的股骨頭壞死可以使用中藥，中藥也可用于配合保髖手術(shù)，有助于提高保髖療效。 3.物理治療：包括體外沖擊波[64]、電磁場(chǎng)、高壓氧等。 (二)保髖手術(shù)治療 保髖手術(shù)治療包括髓芯減壓或聯(lián)合自體骨髓單個(gè)核細(xì)胞植入；病灶清除，帶或不帶血運(yùn)的骨移植；截骨術(shù)三大類(lèi)。 1.髓心減壓術(shù)[1,47]。對(duì)減輕疼痛有效，建議應(yīng)用細(xì)鉆（3.5mm），股骨頭內(nèi)多處鉆孔。 2.自體骨髓單個(gè)核細(xì)胞植入[48,49]。應(yīng)取髂骨骨髓血200ml以上，體外分離出單個(gè)核細(xì)胞（不加培養(yǎng)基），單純注入或由載體植入。目前尚在試驗(yàn)階段，謹(jǐn)慎采用。 3.壞死病灶清除，帶或不帶血運(yùn)的骨移植[50~52]。病灶清除的入路包括有經(jīng)股骨大轉(zhuǎn)子下，前路經(jīng)股骨頭、頸交界處開(kāi)窗及經(jīng)股骨頭軟骨瓣（trap-door），各有優(yōu)缺點(diǎn)，可選擇應(yīng)用。減壓的同時(shí)應(yīng)植骨。 4.游離血管腓骨移植[1,53~55]。療效確切，技術(shù)要求較高。 5.帶血管骨移植[50]。包括帶旋髂深、淺動(dòng)靜脈髂骨移植，帶旋股外側(cè)分支大轉(zhuǎn)子骨，帶臀中肌支大轉(zhuǎn)子骨等。 6.帶肌蒂骨移植。帶股方肌骨移植為常用方法[56]。 7.同種異體或自體腓骨移植,人工骨制品支撐植骨[57,58]。 8.打壓植骨術(shù)。自體骨、異體骨加或不加人工骨及BMP2[59]。 9.截骨術(shù)。目前應(yīng)用較多的有經(jīng)股骨大轉(zhuǎn)子股骨頭頸旋轉(zhuǎn)截骨術(shù)[60,61]，經(jīng)股骨轉(zhuǎn)子下內(nèi)翻截骨術(shù)[62]等。 10.選用鉭棒宜慎重，不建議經(jīng)血管單純介入治療[63]。 (三)人工關(guān)節(jié)置換術(shù) 相當(dāng)部分ONFH患者最終要接受人工關(guān)節(jié)置換術(shù)。隨人工關(guān)節(jié)設(shè)計(jì)、材料及工藝改進(jìn)，技術(shù)普及及提高，保髖手術(shù)適應(yīng)范圍在縮小，人工關(guān)節(jié)置換術(shù)適應(yīng)范圍在逐漸擴(kuò)大[64~66]。 可供ONFH患者選擇的人工關(guān)節(jié)種類(lèi)有： 1.表面置換術(shù)。適應(yīng)范圍有限，壞死體積大者不適用，金對(duì)金承重面的并發(fā)癥使應(yīng)用量下降。 2.股骨頭置換術(shù)。因不能預(yù)測(cè)術(shù)后是否發(fā)生疼痛和髖臼磨損，至適應(yīng)證有限。 3.短柄股骨假體的全髖置換術(shù)。正在發(fā)展中。 4.全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)。此是最經(jīng)典，最成熟的，效果肯定持久的人工關(guān)節(jié)手術(shù)，適用于絕大多數(shù)Ⅳ、Ⅴ期ONFH患者，對(duì)中、青年患者，建議用耐磨承重面（陶對(duì)陶、陶對(duì)高交鏈聚乙烯），生物骨長(zhǎng)入型假體。 (四)治療選擇原則 對(duì)ONFH選擇治療方案，應(yīng)根據(jù)病變分期、分型、年齡、職業(yè)及對(duì)保髖手術(shù)的依從性、醫(yī)院條件、醫(yī)師技術(shù)等全面考慮，個(gè)體化選擇。 對(duì)無(wú)臨床癥狀的ONFH（靜息髖）也應(yīng)遵循下述選擇原則[17,18]。 1.Ⅰ、Ⅱ期，M型。隨訪(fǎng)、觀(guān)察或安慰性治療。 2.Ⅰ、Ⅱ期，C型。體外沖擊波，髓心減壓或病灶清除，自體骨髓移植或打壓植骨術(shù)，藥物治療。 3.Ⅰ、Ⅱ期，L1型。病灶清除，帶血管或帶血運(yùn)植骨術(shù)，或打壓植骨術(shù)，藥物治療。﹤35歲，可選擇內(nèi)翻截骨術(shù)。 4.Ⅰ、Ⅱ期，L2、 L3型。病灶清除支撐植骨（帶血管或帶血運(yùn)骨移植）或打壓植骨，L2型，﹤35歲，可選擇經(jīng)股骨轉(zhuǎn)子旋轉(zhuǎn)截骨。 5.Ⅲ期。﹤50歲，以保髖為主，方法同4。﹥50歲，疼痛重，關(guān)節(jié)功能差，可選擇人工關(guān)節(jié)置換術(shù)。 6.Ⅳa、b期。﹤40歲，嘗試保髖。﹥40歲，疼痛重，關(guān)節(jié)功能差，可選擇人工關(guān)節(jié)置換術(shù)。 7.Ⅳc、Ⅴ期。如疼痛重，關(guān)節(jié)功能差，可選擇人工關(guān)節(jié)置換術(shù)。 八、療效評(píng)定及預(yù)后預(yù)測(cè) (一)療效評(píng)定 應(yīng)對(duì)臨床和影像分別評(píng)定[5,68,69]。 臨床評(píng)定可應(yīng)用Harris髖關(guān)節(jié)功能評(píng)定[69]、UCLA髖關(guān)節(jié)活動(dòng)評(píng)定、歐洲評(píng)定（merle ?Aubigne & Post）。 影像學(xué)評(píng)定以X線(xiàn)片為主，觀(guān)察股骨頭的外形，有否塌陷，關(guān)節(jié)間隙改變等。 臨床和影像學(xué)評(píng)分有時(shí)不對(duì)等，特別是青年人，應(yīng)以臨床評(píng)定為主要參照。 (二)預(yù)后預(yù)測(cè)[22,26] 1.下述患者可望獲得較好的保髖療效[17,18]。 1)塌陷前獲得診斷（Ⅰ、Ⅱ期），治療方案選擇恰當(dāng)，技術(shù)應(yīng)用規(guī)范。 2)M型，C型可望預(yù)后良好。 3)L1型，治療選擇恰當(dāng)，預(yù)后良好。 2.處于塌陷前期患者應(yīng)及時(shí)治療，預(yù)后較好，如塌陷時(shí)間較長(zhǎng)（>6月）再治療的患者，預(yù)后難以預(yù)料[20,25]。 3.同期同型的ONFH，青年（2021年04月24日758
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