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2021年04月11日
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王健副主任醫(yī)師 南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院 關(guān)節(jié)與骨病外科 目前，股骨頭壞死的診斷標(biāo)準(zhǔn)尚未完全統(tǒng)一，主要從以下幾個(gè)方面診斷。（1） 有特殊的病史、病因，如激素使用史、酒精過量飲用史、髖部外傷史、骨質(zhì)疏松、其他代謝性疾病等。（2） 有典型的股骨頭壞死癥狀和體征。（3） 股骨頭在病理上有缺血傾向或缺血性改變。（4） 有典型的X、CT、MRI等影像學(xué)改變，如骨小梁斷裂、囊性區(qū)形成、股骨頭塌陷等。（5） 除外髖關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎、髖關(guān)節(jié)發(fā)育異常、腰椎間盤突出癥、腰椎間管狹窄、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、髖關(guān)節(jié)結(jié)核、髖關(guān)節(jié)色素沉著絨毛結(jié)節(jié)性滑膜炎、髖關(guān)節(jié)腫瘤、膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎、強(qiáng)直性脊柱炎等易誤診的疾病。2021年03月24日921
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王健副主任醫(yī)師 南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院 關(guān)節(jié)與骨病外科 臨床分期（ARCO分期）：以X片、CT、MRI影像學(xué)形態(tài)為主要依據(jù)。1期活檢結(jié)果符合壞死，其余檢查正常。臨床可無明顯癥狀。1期骨掃描或/和磁共振陽性。A磁共振股骨頭病變范圍小于15%。B磁共振股骨頭病變范圍15%30%。C磁共振股骨頭病變范圍大于30%。臨床表現(xiàn)分析：可有下肢酸軟乏力、畏寒和髖關(guān)節(jié)隱隱作痛，可伴臀部、腹股溝及膝關(guān)節(jié)無規(guī)律性疼痛，有時(shí)則無明顯癥狀，關(guān)節(jié)活動(dòng)基本正常；足跟叩擊實(shí)驗(yàn)（+），“4”字試驗(yàn)（+）；X片、CT表現(xiàn)為外形正常，不能以此準(zhǔn)確診斷；MRI可見股骨頭邊緣有帶狀彎曲低密度影，能夠發(fā)現(xiàn)較多關(guān)節(jié)積液。2021年03月23日1020
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陳獻(xiàn)韜副主任醫(yī)師 河南省洛陽正骨醫(yī)院 股骨頭壞死科 正確診斷是治療疾病的第一步，股骨頭壞死相對(duì)創(chuàng)傷來講在基層醫(yī)院較為少見，因此診斷上常常會(huì)有曲折，但典型的壞死還是容易確診的。診斷錯(cuò)了，治療就會(huì)走彎路，甚至造成嚴(yán)重后果。今天的小故事，因診斷問題，沒有出現(xiàn)嚴(yán)重后果，倒是差點(diǎn)把病人嚇出心臟病。一起來看看：女性，49歲，2019年11月25日以“1個(gè)月前感右髖疼痛不適，活動(dòng)時(shí)、勞累后加重，上樓梯時(shí)有打軟腿現(xiàn)象”為主訴，以右側(cè)股骨頭壞死為診斷入院，曾貼膏藥、理療等，效果不佳。磁共振是股骨頭壞死確診的金標(biāo)準(zhǔn)：右側(cè)股骨頭壞死“地圖樣改變”，關(guān)節(jié)少量積液如下圖，鉛筆勾畫區(qū)域即為壞死區(qū)：骨密度高低混雜不均，股骨頭內(nèi)無明顯空洞這種輕微的壞死治療選擇余地較大：可行髄芯減壓術(shù)、微創(chuàng)陶瓷棒植入術(shù)、自體腓骨移植術(shù)、頭頸部開窗植骨術(shù)等。但問題是股骨頭壞死確診以后，存在很多影響最終效果的不可預(yù)知因素：什么原因造成的、病情發(fā)展規(guī)律等。如果不能消除病因，或許手術(shù)處理方法很難說哪個(gè)是最好的，只能根據(jù)接診醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)、醫(yī)生的喜好、所在醫(yī)院條件等實(shí)施下一步治療。在西方，進(jìn)行關(guān)節(jié)置換也是有可能的。我們自己的一點(diǎn)經(jīng)驗(yàn)：如果初次就診、病情穩(wěn)定，首先查找原因、綜合分析飲食習(xí)慣、代謝狀況、職業(yè)性質(zhì)、康復(fù)要求等，先行試探性保守治療3個(gè)月（中西藥物+高能沖擊波+保護(hù)性負(fù)重+體能鍛煉），然后再修正治療方案。畢竟，任誰都不容易接受來一刀試試。治療一段時(shí)間還行，多數(shù)病例使用沖擊波緩解疼痛還是立竿見影的，患者很滿意，繼續(xù)保守治療。治療半年復(fù)查：箭頭所示區(qū)域，骨密度略有增加患者疼痛不明顯，繼續(xù)治療：很尷尬：片子上看不出特別改善的地方制定方案是最難的，醫(yī)生也不會(huì)算卦，堅(jiān)持一個(gè)方案很難，但病情穩(wěn)定的時(shí)候，也能說明治療方案可能也是正確。病人倒也不著急手術(shù)：無明顯疼痛，活動(dòng)自如，走一步說一步。還接著門診保守治療（藥物+沖擊波），再次真要感謝很多患者對(duì)我們的信任，感謝患者朋友們和我們一起摸索疾病規(guī)律。......前幾日，病人打來電話，說也沒感覺有啥不舒服的，想在老家就近拍片看看。筆者想想就同意了，畢竟三四百公里，洛陽一趟來回咋著也得一天。病人在老家復(fù)查后迅速打來了電話：“陳大夫，俺們這醫(yī)生說我股骨頭黑一塊白一塊的，需要做手術(shù)（關(guān)節(jié)置換）了！”我心里一顫，病情怎么發(fā)展這么快？那邊可是當(dāng)?shù)厥屑?jí)很著名的醫(yī)院，不會(huì)搞錯(cuò)吧?。績?nèi)心忐忑，筆者遂要求病人來院一趟，順便提前幫病人預(yù)約了核磁檢查。重新拍片：這哪里需要換啊？骨密度均勻，骨小梁都快重建了（鉛筆標(biāo)記區(qū)），95%以上完勝吶！這劇情，讓一眾人等心里撲撲通通的，這玩笑！欣賞一下股骨頭壞死的演變歷程：聽聽病人的“抱怨”：2021年03月12日3018
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陳獻(xiàn)韜副主任醫(yī)師 河南省洛陽正骨醫(yī)院 股骨頭壞死科 概述河南省洛陽正骨醫(yī)院(河南省骨科醫(yī)院)髖部疾病研究治療中心陳獻(xiàn)韜肱骨頭缺血性壞死（AON）是多因素共同作用的結(jié)果，是各種原因?qū)е卵汗?yīng)中斷、骨內(nèi)壓升高和骨細(xì)胞死亡。AON遵循與股骨頭壞死相似的病理和放射學(xué)影像學(xué)模式；有關(guān)疾病的許多信息也是從股骨頭的發(fā)現(xiàn)中推斷出來的。另外，許多治療方式從股骨頭壞死的治療借鑒而來。潛在的病因似乎是多因素的，可以是創(chuàng)傷性或非創(chuàng)傷性的。盡管臨床癥狀和疾病的根本原因影響了每個(gè)患者的治療，但分期是確定最合適治療方法的最客觀標(biāo)準(zhǔn)。盡早確診有助于治療：MRI對(duì)于臨床癥狀輕微和具有潛在危險(xiǎn)因素的肱骨頭壞死診斷很重要。保守治療在I和II期可能是有效的。當(dāng)癥狀持續(xù)存在并且出現(xiàn)肱骨頭塌陷的跡象時(shí)，建議進(jìn)行手術(shù)干預(yù)。法國昂熱大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院骨科R. Lancigu教授發(fā)表的綜述文章，歡迎查閱、分享。原文網(wǎng)址：https://doi.org/10.1016/j.morpho.2020.12.010引 言肱骨頭是僅次于股骨頭的第2個(gè)最常見的有癥狀的骨壞死部位[1-5]。Heimann和Freiberger在1960年首次描述了肩部骨壞死（AON），也稱為缺血性壞死或無菌性壞死[6]，Cruess和他的同事在1968年也對(duì)本病進(jìn)行了報(bào)道[7]。病因似乎是多因素的，創(chuàng)傷性（骨折）或非創(chuàng)傷性（類固醇療法，酗酒，全身性疾病等……）。[8]盡管表現(xiàn)形式和發(fā)病機(jī)理不同，但兩者均表現(xiàn)為常見的病理性疾病，包括肱骨頭的血液供應(yīng)中斷以及隨后的近關(guān)節(jié)骨細(xì)胞死亡。本病通過臨床和影像學(xué)檢查確診。治療取決于臨床癥狀和分期。當(dāng)癥狀很輕微且處于一期時(shí)，保守治療可能是有效的，而非保守治療則用于藥物治療無效和分期進(jìn)展階段。肱骨頭壞死的發(fā)病率不如髖部重要。因此，有關(guān)該疾病的許多信息都是從股骨頭推斷而來的[8-10]。病因?qū)W骨壞死是骨骼正常血液供應(yīng)的中斷導(dǎo)致細(xì)胞死亡[11,12]。已確定肱骨頭前環(huán)動(dòng)脈上升分支為肱骨頭提供了持續(xù)的血供[13,14]，動(dòng)脈的上升分支在肱二頭肌溝的上端進(jìn)入肱骨近端，或通過其分支進(jìn)入相鄰的大，小結(jié)節(jié)[15]。一旦進(jìn)入骨內(nèi)，它就會(huì)沿著曲折的路線繼續(xù)在骨骺下方移行[16]。肱骨頭也由后旋支分支灌注至小結(jié)節(jié)。僅存一條主動(dòng)脈和極度彎曲的軟骨下小動(dòng)脈，因此肱骨頭的血管極易受創(chuàng)傷和血栓栓塞的影響[17]。鄰近關(guān)節(jié)骨節(jié)段性壞死導(dǎo)致關(guān)節(jié)塌陷和正常關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)喪失，從而導(dǎo)致疼痛和肩部功能喪失。以下解剖圖片，來自南非比勒陀利亞大學(xué)衛(wèi)生科學(xué)學(xué)院解剖學(xué)系Erik Hohmann教授團(tuán)隊(duì)的文章：An anatomical investigation into the blood supply of the proximal humerus: surgical considerations for rotator cuff repair(https://doi.org/10.1016/j.jses.2019.09.002)：圖1：左肩（1）肱骨前環(huán)動(dòng)脈（ACHA）從起點(diǎn)到肱二頭肌溝（BG）的內(nèi)側(cè)脊/冠的長度；（2）ACG在BG中的長度（深至肱二頭肌腱長頭）；（3）ACHA的橫向上升分支（LAB）沿外側(cè)脊/冠的長度，直到穿至肱骨大結(jié)節(jié)中；（4）從LAB穿入肱骨大結(jié)節(jié)的最外上點(diǎn)（lp-GT）的距離。BT，肱二頭肌肌腱；sBB，肱二頭肌短頭。圖2：(右肩)肱骨近端側(cè)視圖血管測(cè)量值：（4）從LAB穿透進(jìn)入肱骨大結(jié)節(jié)至大結(jié)節(jié)最外上側(cè)點(diǎn)（lp-GT）的距離，以及（5）從肱骨后環(huán)升支（ PCHAb）穿入肱骨大結(jié)節(jié)最上外側(cè)點(diǎn)（lp-GT）的距離。BT，二頭肌肌腱；F-lab，肱骨前環(huán)（ACHA）的外側(cè)升支（LAB）；F-pcha，肱骨后環(huán)動(dòng)脈孔。圖3：（A和B）標(biāo)本1肱骨近端的軸向和冠狀MicroCT圖像，清楚地顯示弓形動(dòng)脈進(jìn)入肱二頭肌溝（BG）的上外側(cè)，其骨內(nèi)進(jìn)入大結(jié)節(jié)（ GT），向肱骨頭的內(nèi)側(cè)移行（hh）；（C和D）標(biāo)本2肱骨近端的軸向和冠狀MicroCT圖像，清楚地顯示了弓形動(dòng)脈進(jìn)入BG的上外側(cè)，其骨內(nèi)進(jìn)入GT，其內(nèi)側(cè)向hh遷移行。LT，小結(jié)節(jié)。圖4（A和B）是肱骨近端的冠狀和矢狀截面，表明骨內(nèi)血管集中在肱骨大結(jié)節(jié)（GT），且向肱骨頭（hh）內(nèi)下方向移行。（C）股骨頭近端的軸向視圖，指示GT中的骨內(nèi)血管向hh的內(nèi)側(cè)移行；（D）肱骨頭近端的3D渲染，顯示了從GT向hh內(nèi)下方向的骨內(nèi)供應(yīng)。BG，肱二頭肌腱溝；LT，小結(jié)節(jié)。圖5：肱骨近端的Microfocus-CT圖像，表明骨內(nèi)血管在大結(jié)節(jié)（GT）內(nèi)積聚，并且向肱骨頭（hh）內(nèi)下方區(qū)域移行；紅色填充區(qū)域高風(fēng)險(xiǎn)區(qū)。圖6：肱骨頭的內(nèi)側(cè)視圖，顯示了在肱骨頭的上側(cè)，頭部下方區(qū)域的血運(yùn)密集區(qū)域（DZ）和肱骨頭最上方的高風(fēng)險(xiǎn)區(qū)域（hrz）。創(chuàng)傷原因肱骨近端骨折的Neer分型依據(jù)骨折的數(shù)量進(jìn)行分類：兩部分骨折的骨壞死預(yù)后比四部分骨折的要好[18]。與脫位相關(guān)的四部分骨折的骨壞死發(fā)生率最高，從15％到30％不等。這些骨折的切開復(fù)位和內(nèi)固定，甚至可能進(jìn)一步損害頭部的血液供應(yīng)，從而增加骨壞死的風(fēng)險(xiǎn)。例如，圖1-4說明了與脫位相關(guān)的肱骨近端急性四部分骨折的經(jīng)典故事（圖1）。這種類型的骨折會(huì)隨著時(shí)間的推移緩慢發(fā)展。盡管使用了鎖定接骨板獲得了穩(wěn)定固定（圖2），但骨折的發(fā)展通常是伴有肱骨頭球形性喪失的早期骨壞死（圖3）。減輕疼痛并確?；颊邼M意關(guān)節(jié)功能的唯一方法是用解剖學(xué)的肩關(guān)節(jié)假體置換。圖1 肱骨近端復(fù)雜性骨折的放射學(xué)評(píng)估。A.肩部X光片顯示4塊碎骨折，肱骨頭血運(yùn)受損。肱骨頭碎裂，表明環(huán)動(dòng)脈損傷。B. 3D重建顯示肱骨干骺端明顯粉碎，骨骺的血管化預(yù)后較差。C. 3D重建，顯示了骨干和干骺端之間的粉碎情況。圖2 肱骨近端四部分骨折鎖定接骨板內(nèi)固定術(shù)后X線照片。A.X線片顯示滿意的對(duì)位和穩(wěn)定固定。B. Lamy剖面顯示穩(wěn)定的骨對(duì)合關(guān)系，具有令人滿意的骨骺-干骺端-骨干對(duì)線關(guān)系。圖3 右肩骨折內(nèi)固定術(shù)后10個(gè)月，肱骨近端發(fā)展為壞死。A.接骨板仍在原位，隨著關(guān)節(jié)內(nèi)骨骺螺釘?shù)耐怀?，頭部的球形度降低。B. Lamy位X線未顯示任何壞死跡象。C.冠狀CT斷面顯示，肱骨頭關(guān)節(jié)面缺損，頭部球形丟失。圖4 肩部X線照片顯示肱骨近端無菌性壞死，解剖型肩關(guān)節(jié)置換術(shù)的結(jié)果，僅去除骨骺螺釘以便植入假體。非創(chuàng)傷性原因皮質(zhì)類固醇是非創(chuàng)傷性骨壞死的最常見原因。1957年首次報(bào)道可的松誘導(dǎo)的骨壞死[19,20]。皮質(zhì)類固醇激素導(dǎo)致的骨壞死發(fā)生率從25％降低至5％[21-23]。盡管骨壞死與長期使用大劑量皮質(zhì)類固醇有關(guān)，但也有報(bào)道低劑量或短期應(yīng)用皮質(zhì)類固醇（包括關(guān)節(jié)內(nèi)注射）后的壞死[5,24,25]。給藥和癥狀發(fā)作之間的間隔也可變（6~18個(gè)月）[3,21,22]。盡管皮質(zhì)類固醇與AON之間的相關(guān)性已得到很好的確立，但其發(fā)病機(jī)理仍存在爭(zhēng)議[16]。第一個(gè)理論是基于骨骼的局部變化。對(duì)股骨頭壞死的研究表明，骨髓脂肪細(xì)胞大小增加，導(dǎo)致骨內(nèi)壓升高和局部缺血[8,26]。第二種理論是，脂肪代謝的系統(tǒng)性變化會(huì)增加血脂，繼而導(dǎo)致脂肪栓塞、阻塞軟骨下血管[27]。圖5說明了Cruess氏病的無菌性骨壞死。圖5 肱骨近端FAT-SAT加權(quán)MRI掃描的冠狀截面，顯示Cruess氏病的無菌性骨壞死5期。據(jù)報(bào)道，在非創(chuàng)傷性病例中，酒精濫用與肱骨頭骨壞死有關(guān)（6％至39％）[16,28]。其發(fā)病機(jī)制似乎與使用皮質(zhì)類固醇相似。肝臟產(chǎn)生的脂肪栓子栓塞到軟骨下骨。酗酒后骨髓的變化也可能導(dǎo)致靜脈淤滯，壓力增加和骨骼死亡。血紅蛋白病仍然是肱骨頭發(fā)生AON的危險(xiǎn)因素。鐮狀細(xì)胞病和相關(guān)血液病患者的骨壞死發(fā)病機(jī)制被認(rèn)為是栓塞性的。變形的紅細(xì)胞破壞血流，導(dǎo)致軟骨下骨微梗塞[16]?；颊哐?xì)胞比容升高鐮狀細(xì)胞病，可能是由于血液粘度增加[29]。重癥肌無力是AON的病因。沉箱病，也稱為潛水員病，發(fā)生在深海潛水員或在壓縮空氣環(huán)境中工作的人[30]。致病機(jī)制似乎是栓塞性的，因?yàn)闅馀輹?huì)導(dǎo)致閉塞和局部缺血[16]。其他作者認(rèn)為這是由于釋放血管活性物質(zhì)和血管的血管外壓迫[31]；一些原因不太常見。富含脂質(zhì)的Gaucher細(xì)胞在骨髓中的積累會(huì)增加骨內(nèi)壓力或直接壓在骨內(nèi)血管上，導(dǎo)致骨壞死[9,16,26,30]。骨壞死也與其他系統(tǒng)性疾病，如系統(tǒng)性紅斑狼瘡、風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、Cushing氏綜合征等。一些病很罕見而僅被提及：慢性透析，化學(xué)療法，高脂血癥，粘液水腫，胰腺炎，懷孕，電擊，放射線和熱損傷[8]。圖6說明了化療后AON的罕見病因。圖6 肱骨FAT-SAT加權(quán)MRI冠狀面，顯示肱骨干骺端無菌性骨壞死。診斷-臨床盡管肱骨頭的解剖在某些方面和股骨頭壞死相識(shí)，但關(guān)節(jié)盂比髖臼淺得多，并且順應(yīng)性較差，并且肩部不承受體重。由于這些原因的存在，肱骨頭即便發(fā)生嚴(yán)重的畸形，肩關(guān)節(jié)仍可以繼續(xù)發(fā)揮令人滿意地作用[21]。病史和臨床體征對(duì)于確定是否存在潛在疾病或危險(xiǎn)因素很重要[32]。肱骨頭AON的患者比大多數(shù)原發(fā)性或其他類型的骨關(guān)節(jié)炎患者年輕。骨壞死病灶通常位于肩關(guān)節(jié)外展約90°時(shí)的盂肱關(guān)節(jié)接觸部位，這是盂肱關(guān)節(jié)力傳導(dǎo)最大的位置[27,33]。在早期階段，即使在休息時(shí)，彌漫性的肩部疼痛也可能是唯一的癥狀。之后癥狀逐漸惡化，表現(xiàn)為夜間痛、活動(dòng)受限和運(yùn)動(dòng)范圍減少[9]。放射學(xué)分類X射線可用于除一期以外所有階段的診斷[34]。必須小心區(qū)分骨壞死和其他病理，例如孤立的骨梗塞、囊腫、良性或惡性腫瘤以及感染 [35]。早期檢測(cè)，MRI是必不可少的。由于MRI信號(hào)強(qiáng)度是基于組織中的水分含量，因此可以很容易地檢測(cè)出骨壞死發(fā)生的早期充血[28,36]。在以后的階段，MRI可以證明病變的實(shí)際大小并確定診斷。肩部AON的診斷體征與股骨AON相似[37]。50％的肱骨頭壞死患者可以觀察到雙線征[38]。在后期，軟骨下骨折和塌陷是骨壞死的特征[39-42]。骨壞死病變通常位于肩外展約90°的肱骨接觸部位。已經(jīng)證明這是盂肱關(guān)節(jié)最大受力位置。因此，在疾病的早期階段，患者應(yīng)避免日?；顒?dòng)。最廣泛使用的是Cruess的分類系統(tǒng)[43]，它基于股骨頭壞死的Ficat和Arlet分期[1,44]。根據(jù)射線照相的外觀，Cruess分類系統(tǒng)分為五個(gè)階段。圖7說明了射線照相和MRI方面之間的對(duì)應(yīng)關(guān)系。圖7 相同疾病階段的放射線和MRI分類的比較。A.肩部X射線顯示1期，無放射學(xué)改變。B.肱骨近端的FAT-SAT冠狀MRI切面，具有客觀的高信號(hào)范圍。C.肩部前后位X線照片顯示了軟骨下骨修復(fù)的第2階段。D.肱骨近端的FAT-SAT冠狀MRI切片顯示第2期，軟骨下骨超信號(hào)。E.肩部X射線顯示對(duì)應(yīng)于骨軟骨骨折而沒有塌陷的階段3。F.在MRI區(qū)域看到的相同圖像。G.肩部X光片顯示骨軟骨骨折塌陷。H.在FAT-SAT冠狀MRI切片上相同的圖像。I.肩部X線片顯示以盂肱肱骨為中心的骨關(guān)節(jié)炎，相應(yīng)于5期，頭部失去球形。J.FAT-SAT冠狀MRI切片中的相同圖像。治療方法盡管臨床癥狀和AON的病因在治療中起著關(guān)鍵作用，但分期是確定最合適治療方法的最客觀標(biāo)準(zhǔn)。當(dāng)患者癥狀相對(duì)較輕時(shí)，保守治療可以在I和II期（塌陷前階段）有效。當(dāng)癥狀持續(xù)存在并且有塌陷象時(shí)，建議進(jìn)行手術(shù)干預(yù)。提倡的外科手術(shù)選擇包括關(guān)節(jié)鏡下清創(chuàng)術(shù)、髓芯減壓術(shù)、血管化骨移植術(shù)和肩關(guān)節(jié)置換術(shù)。非手術(shù)治療包括對(duì)患者進(jìn)行教育和已知危險(xiǎn)因素的管理，例如戒煙和戒酒[9,45]。皮質(zhì)類固醇需要用替代藥物替代或減少劑量，應(yīng)限制需要高架活動(dòng)的活動(dòng)[3,46,47]。為防止發(fā)生廢用性關(guān)節(jié)僵硬，物理治療應(yīng)包括完全被動(dòng)的運(yùn)動(dòng)范圍和擺動(dòng)運(yùn)動(dòng)，而不能進(jìn)行主動(dòng)、過度運(yùn)動(dòng)。鎮(zhèn)痛藥和非甾體類抗炎藥的使用可以減輕患者的疼痛并增加日?；顒?dòng)的舒適度[9,48]。向盂肱關(guān)節(jié)注射皮質(zhì)類固醇激素可以緩解和延遲關(guān)節(jié)置換術(shù)，但是必須權(quán)衡其使用與疾病發(fā)展和感染的可能性，特別是對(duì)于免疫功能低下的患者。Cruess認(rèn)為，非手術(shù)治療適用于畸形和癥狀最小的患者，盡管畸形和功能障礙明顯，但需求量有限且癥狀最小的患者[49]。持續(xù)的癥狀表明保守治療失敗，需要手術(shù)干預(yù)[45].結(jié)論由于其位置，肱骨頭的AON遠(yuǎn)不如股骨頭的AON知名。一種解釋可能是因?yàn)榧珀P(guān)節(jié)是非承重關(guān)節(jié)。與股骨頭的AON相似，病因仍相同，但創(chuàng)傷后仍是第一病因。藥物和手術(shù)管理基于Cruess分類，并且手術(shù)選擇仍然類似于股骨頭的AON。參考文獻(xiàn)：[1] Arlet J, Ficat P. 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陳獻(xiàn)韜副主任醫(yī)師 河南省洛陽正骨醫(yī)院 股骨頭壞死科 在很多人的認(rèn)知里，似乎小病就不用做手術(shù)。河南省洛陽正骨醫(yī)院(河南省骨科醫(yī)院)髖部疾病研究治療中心陳獻(xiàn)韜其實(shí)，這個(gè)“小”，需要正確理解：對(duì)身體影響小的自然是小病，但更重要的是看未來會(huì)不會(huì)帶來嚴(yán)重后果。今天介紹的病例就很有意思。病人男性，29歲，既往體健，否認(rèn)煙、酒嗜好，9年前行腰椎壓縮手術(shù)，否認(rèn)其他手術(shù)外傷史。入院前2天前感左大腿內(nèi)側(cè)疼痛不適，活動(dòng)時(shí)、勞累后加重，在鄭州某醫(yī)院MRI檢查確診為“雙側(cè)股骨頭壞死”?；颊進(jìn)RI檢查如下：雙側(cè)股骨頭壞死，左側(cè)明顯骨髓水腫千萬不可輕視任意一例股骨頭壞死：右側(cè)股骨頭壞死沒有任何癥狀，左側(cè)股骨頭因?yàn)橛辛嗣黠@的骨髓水腫，才產(chǎn)生了疼痛，而且僅僅數(shù)天。從某種意義上講，股骨頭壞死猶如一顆定時(shí)炸彈，早期壞死沒有任何癥狀，只有壞死發(fā)展到一定階段，比如：廣泛骨髓水腫、或滑膜增生大量積液、或股骨頭內(nèi)骨小梁斷裂、或關(guān)節(jié)軟骨受損、或關(guān)節(jié)間隙變窄等情況，方能表現(xiàn)出疼痛、功能受限。所以，對(duì)于可疑的股骨頭壞死，沒啥說的，一律要做磁共振檢查。到醫(yī)院就懷疑醫(yī)生過度檢查的患者，真的需要自求多福。其實(shí)，筆者在臨床上還是很感謝對(duì)醫(yī)生信任的病人，交流容易了，病也就好治了。很多時(shí)候，CT檢查具有清晰、直觀的突出優(yōu)勢(shì)，能夠透過磁共振“骨髓水腫的迷霧”，顯露骨頭的真相，如下圖：如上所見，右側(cè)股骨頭負(fù)重區(qū)骨密度不均，但尚未出現(xiàn)明顯囊性變；左側(cè)股骨頭如光標(biāo)所指，已經(jīng)有數(shù)個(gè)空洞了，關(guān)節(jié)面出現(xiàn)了節(jié)裂影：軟骨已經(jīng)受損。盡管已有的影像檢查很清晰明了，我們依然建議病人進(jìn)一步做X線檢查：一者，可以觀察股骨頭的大體形態(tài)結(jié)構(gòu)，判斷股骨頭的包容、關(guān)節(jié)間隙；二者，也可以留下第一時(shí)間的病情記錄，便于日后隨訪對(duì)比，要不然每次都做CT或者M(jìn)RI檢查，成本會(huì)明顯偏高?；颊遆線如下：雙側(cè)股骨頭負(fù)重區(qū)骨密度不均，左側(cè)(L)股骨頭關(guān)節(jié)面有裂隙考慮到病人左側(cè)股骨頭已經(jīng)處于塌陷的危險(xiǎn)，我們建議患者行手術(shù)修補(bǔ)治療。因?yàn)楣晒穷^空洞位于股骨頭頂部，常規(guī)的手術(shù)入路難以顯露病灶，因此具體的手術(shù)方式選擇外科脫位植骨修補(bǔ)。右側(cè)股骨頭尚無癥狀，且范圍較小，關(guān)節(jié)面暫時(shí)穩(wěn)定，考慮到雙側(cè)手術(shù)對(duì)生活的嚴(yán)重影響，右側(cè)股骨頭行“沖擊波+中西藥物綜合療法”，以便在左側(cè)術(shù)后數(shù)天能下床行走，加速康復(fù)，減少臥床并發(fā)癥。手術(shù)中的圖像：圖中紅圈區(qū)域?yàn)檎＼浌牵汗鉂嵢缬?；藍(lán)色箭頭指示區(qū)域?yàn)檐浌峭俗儏^(qū)，由于軟骨的營養(yǎng)基本來在軟骨與軟骨下骨的移行血管（主頁搜索Trueta教授：成年男性股骨頭的血管解剖），因此股骨頭壞死軟骨退變常常意味著軟骨下骨的斷裂或塌陷。頂部軟骨是“浮動(dòng)”的：由于其面積較小，盡快修復(fù)還是很值得的，術(shù)后片：術(shù)后6個(gè)月，雙側(cè)股骨頭尚穩(wěn)定，如下：右側(cè)股骨頭外形規(guī)整，骨密度提高，壞死區(qū)縮?。簺_擊波+藥物治療有效；左側(cè)股骨頭陶瓷骨植入，顆粒影消失，提示植骨成活，關(guān)節(jié)面暫未見進(jìn)一步塌陷?！拔鹨陨菩《粸椤?，體現(xiàn)在股骨頭壞死的治療中，或許也是對(duì)“未病先防、已病防變”的最好詮釋。Code20210223gnoygnijgnahzHuojiaxian額外福利不要被X線、MRI蒙蔽雙眼，CT檢查很獨(dú)立、很客觀、很必要：所示股骨頭壞死正位片未見明顯塌陷，僅關(guān)節(jié)間隙略窄，但實(shí)際中股骨頭負(fù)重區(qū)軟骨大面積剝脫。2021年02月27日2996
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鄭龍坡主任醫(yī)師 上海市第十人民醫(yī)院 骨科 股骨頭壞死一般掛骨科，骨科又根據(jù)專家的擅長的專業(yè)不同，關(guān)節(jié)外科或者是專門看股骨頭壞死的醫(yī)生。上海市第十人民醫(yī)院骨科鄭龍坡所以一般到了?？漆t(yī)生那以后，會(huì)根據(jù)你的病史，詳細(xì)的詢問病史和體格檢查，排除一下可能相同癥狀的一些其它的毛病，然后針對(duì)本人的情況來進(jìn)行一些相應(yīng)的影像學(xué)檢查。比如拍X光，因?yàn)樗恍枰A(yù)約，所以很快就能出來，可以排除一下骨性的結(jié)構(gòu)。同時(shí)有可能的條件下做一些CT，對(duì)于骨性結(jié)構(gòu)的判斷。如果還不能明確的情況下，建議去做一個(gè)磁共振的檢查，根據(jù)含損量的多少，它的敏感性相對(duì)要高一些。對(duì)于早期的股骨頭的判斷，通過磁共振檢查更加明確。2021年02月27日954
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劉萬軍主任醫(yī)師 上海市第六人民醫(yī)院 骨科-關(guān)節(jié)外科 專家介紹：劉萬軍，主任醫(yī)師，醫(yī)學(xué)博士，研究生導(dǎo)師；上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第六人民醫(yī)院/東院； 骨科-關(guān)節(jié)外科主任醫(yī)師，東院關(guān)節(jié)外科負(fù)責(zé)人，擅長疾病：1、髖關(guān)節(jié)置換、膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)（股骨頭壞死、嚴(yán)重骨折手術(shù)后髖關(guān)節(jié)炎、嚴(yán)重髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良、嚴(yán)重類風(fēng)濕性髖關(guān)節(jié)炎、髖關(guān)節(jié)僵直、嚴(yán)重老年骨質(zhì)增生性膝關(guān)節(jié)炎引起的關(guān)節(jié)痛）；2、髖膝關(guān)節(jié)翻修術(shù)；3、早期股骨頭壞死的保髖手術(shù)；4、早期膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的保膝手術(shù)；5、關(guān)節(jié)置換術(shù)后假體感染及術(shù)后骨折；6、各類骨關(guān)節(jié)疼痛疾病的微創(chuàng)治療。股骨頭壞死是骨科的一種常見病、多發(fā)病，也是人們耳熟能詳?shù)囊环N疾病。今天上海市第六人民醫(yī)院關(guān)節(jié)外科的劉萬軍主任來講一講這種疾病。什么是股骨頭壞死呢？股骨頭壞死，又稱缺血性壞死或無菌性壞死，是指股骨頭血供中斷或受損，引起骨細(xì)胞及骨髓成分死亡及隨后的修復(fù)，繼而導(dǎo)致股骨頭結(jié)構(gòu)改變，股骨頭塌陷，引起患者關(guān)節(jié)疼痛，關(guān)節(jié)功能障礙的疾病。股骨頭壞死是造成青壯年髖關(guān)節(jié)殘疾的最常見原因。股骨頭壞死是怎么造成的呢？股骨頭壞死分為創(chuàng)傷性和非創(chuàng)傷性兩大類。前者主要是由股骨頸骨折等髖部外傷愈合不良引起，后者主要是因?yàn)槠べ|(zhì)類固醇的應(yīng)用、慢性酒精中毒等引起。股骨頭壞死的臨床表現(xiàn)可總結(jié)為以下三點(diǎn)：1、疼痛這種疼痛是間歇性或持續(xù)性的，在行走或者活動(dòng)后加重。多為針刺樣、鈍痛或酸痛不適，時(shí)常伴有麻木感。疼痛常向腹股溝區(qū)、大腿內(nèi)側(cè)、臀部后側(cè)及膝內(nèi)側(cè)放射。2、關(guān)節(jié)僵直及活動(dòng)受限患髖關(guān)節(jié)屈伸不利，下蹲困難，不能久站或久坐，行走緩慢，早期外展、外旋活動(dòng)受限。3、跛行早期由于疼痛導(dǎo)致間歇性跛行，中晚期股骨頭塌陷導(dǎo)致癥狀加重，兒童更為明顯。股骨頭壞死是如何檢查診斷的？典型的股骨頭壞死的診斷要基于病史、癥狀以及輔助檢查的結(jié)果。1、病史詢問病史即是確定是否有上面講到過的病因。--例如創(chuàng)傷性股骨頭壞死多有股骨頸骨折、股骨頭骨折或髖關(guān)節(jié)脫位病史，而非創(chuàng)傷性股骨頭壞死的最常見誘因即為使用糖皮質(zhì)激素和酗酒。此外，與股骨頭壞死相關(guān)的病史可能還包括:鐮刀細(xì)胞性貧血、妊娠、紅斑狼瘡、高脂血癥、凝血功能異常等。2、輔助檢查股骨頭壞死的輔助檢查主要是基于影像學(xué)方法。X光、CT對(duì)股骨頭壞死的診斷和鑒別診斷具有重要價(jià)值。而MRI是目前診斷早期股骨頭壞死的金標(biāo)準(zhǔn)，早期可見股骨頭內(nèi)水腫信號(hào)。其他影像學(xué)方法還包括骨掃描、超聲檢查等。股骨頭壞死有哪些治療方式股骨頭壞死的治療方法主要有非手術(shù)治療及手術(shù)治療兩種。非手術(shù)治療在Mont MA等的治療建議中，被歸類為證據(jù)不足，但其作為補(bǔ)充治療方式，值得嘗試。這里大致介紹如下：1、生活方式改變主要包括控制體重、戒酒、減少激素使用、治療與骨代謝異常有關(guān)的原發(fā)病等。2、藥物治療目前尚無一種藥物被廣泛認(rèn)可。從臨床研究報(bào)道看來，調(diào)節(jié)脂類代謝異常藥物(如阿托伐他汀)、參與骨代謝藥物(如維生素K)等均對(duì)股骨頭壞死有防治作用。3、生物物理治療方式目前應(yīng)用較廣泛的主要有體外高能震波和高壓氧，可作為較早期股骨頭壞死的保髖治療方式。股骨頭壞死的手術(shù)治療可分為保頭手術(shù)和髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)。1、保頭手術(shù)那么，這兩種治療方式應(yīng)當(dāng)如何選擇呢？除了患者某些具體情況外，主要是根據(jù)股骨頭壞死的分期（ARCO分期）來選擇。保頭的適應(yīng)癥主要適合中青年股骨頭壞死患者，股骨頭壞死范圍大但未塌陷，或股骨頭塌陷早期(ARCOⅡ期和Ⅲ期)，常用術(shù)式包括髓芯減壓、多孔金屬棒植入術(shù)、腓骨支撐術(shù)、帶血管蒂骨瓣移植術(shù)、游離髂骨瓣植入術(shù)等，最近幾年還比較流行自體干細(xì)胞移植。各種保頭手術(shù)做法不同，例如植骨手術(shù)是通過清除壞死骨，然后植骨，促進(jìn)骨壞死的修復(fù)，從而延緩股骨頭壞死進(jìn)展，推遲甚或避免人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)。此外，根據(jù)手術(shù)方法不同又可將保頭手術(shù)分為微創(chuàng)手術(shù)和開放手術(shù)，但所有的手術(shù)的目的都是為了阻止髖關(guān)節(jié)疾病進(jìn)展，使關(guān)節(jié)保持相對(duì)正常解剖結(jié)構(gòu)和功能。2、髖關(guān)節(jié)置換術(shù)髖關(guān)節(jié)置換術(shù)又稱人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，顧名思義，就是使用人工的髖關(guān)節(jié)材料替換不堪使用的人體髖關(guān)節(jié)，幫助病人解除疼痛、恢復(fù)關(guān)節(jié)功能，極大改善和提高了生活質(zhì)量。其理想的手術(shù)適應(yīng)癥是中老年股骨頭壞死晚期患者，此時(shí)關(guān)節(jié)軟骨退變嚴(yán)重，關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，只有通過人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)才能獲得滿意的療效。由于年輕患者活動(dòng)量大，人工關(guān)節(jié)會(huì)發(fā)生磨損，壽命有限，手術(shù)通常不用于青年。人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后，通過康復(fù)訓(xùn)練，患者基本上都可以恢復(fù)到正常人的活動(dòng)水平。術(shù)后要注意避免假體脫位（如避免蹺二郎腿），避免屈髖超過90°（如避免蹲便），避免做劇烈運(yùn)動(dòng)，避免過度旋轉(zhuǎn)患肢等。2021年02月20日2777
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