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2021年04月11日
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王健副主任醫(yī)師 南方醫(yī)科大學南方醫(yī)院 關節(jié)與骨病外科 目前，股骨頭壞死的診斷標準尚未完全統(tǒng)一，主要從以下幾個方面診斷。（1） 有特殊的病史、病因，如激素使用史、酒精過量飲用史、髖部外傷史、骨質疏松、其他代謝性疾病等。（2） 有典型的股骨頭壞死癥狀和體征。（3） 股骨頭在病理上有缺血傾向或缺血性改變。（4） 有典型的X、CT、MRI等影像學改變，如骨小梁斷裂、囊性區(qū)形成、股骨頭塌陷等。（5） 除外髖關節(jié)骨性關節(jié)炎、髖關節(jié)發(fā)育異常、腰椎間盤突出癥、腰椎間管狹窄、類風濕關節(jié)炎、髖關節(jié)結核、髖關節(jié)色素沉著絨毛結節(jié)性滑膜炎、髖關節(jié)腫瘤、膝關節(jié)骨性關節(jié)炎、強直性脊柱炎等易誤診的疾病。2021年03月24日927
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王健副主任醫(yī)師 南方醫(yī)科大學南方醫(yī)院 關節(jié)與骨病外科 臨床分期（ARCO分期）：以X片、CT、MRI影像學形態(tài)為主要依據(jù)。1期活檢結果符合壞死，其余檢查正常。臨床可無明顯癥狀。1期骨掃描或/和磁共振陽性。A磁共振股骨頭病變范圍小于15%。B磁共振股骨頭病變范圍15%30%。C磁共振股骨頭病變范圍大于30%。臨床表現(xiàn)分析：可有下肢酸軟乏力、畏寒和髖關節(jié)隱隱作痛，可伴臀部、腹股溝及膝關節(jié)無規(guī)律性疼痛，有時則無明顯癥狀，關節(jié)活動基本正常；足跟叩擊實驗（+），“4”字試驗（+）；X片、CT表現(xiàn)為外形正常，不能以此準確診斷；MRI可見股骨頭邊緣有帶狀彎曲低密度影，能夠發(fā)現(xiàn)較多關節(jié)積液。2021年03月23日1024
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陳獻韜副主任醫(yī)師 河南省洛陽正骨醫(yī)院 股骨頭壞死科 正確診斷是治療疾病的第一步，股骨頭壞死相對創(chuàng)傷來講在基層醫(yī)院較為少見，因此診斷上常常會有曲折，但典型的壞死還是容易確診的。診斷錯了，治療就會走彎路，甚至造成嚴重后果。今天的小故事，因診斷問題，沒有出現(xiàn)嚴重后果，倒是差點把病人嚇出心臟病。一起來看看：女性，49歲，2019年11月25日以“1個月前感右髖疼痛不適，活動時、勞累后加重，上樓梯時有打軟腿現(xiàn)象”為主訴，以右側股骨頭壞死為診斷入院，曾貼膏藥、理療等，效果不佳。磁共振是股骨頭壞死確診的金標準：右側股骨頭壞死“地圖樣改變”，關節(jié)少量積液如下圖，鉛筆勾畫區(qū)域即為壞死區(qū)：骨密度高低混雜不均，股骨頭內無明顯空洞這種輕微的壞死治療選擇余地較大：可行髄芯減壓術、微創(chuàng)陶瓷棒植入術、自體腓骨移植術、頭頸部開窗植骨術等。但問題是股骨頭壞死確診以后，存在很多影響最終效果的不可預知因素：什么原因造成的、病情發(fā)展規(guī)律等。如果不能消除病因，或許手術處理方法很難說哪個是最好的，只能根據(jù)接診醫(yī)生的經(jīng)驗、醫(yī)生的喜好、所在醫(yī)院條件等實施下一步治療。在西方，進行關節(jié)置換也是有可能的。我們自己的一點經(jīng)驗：如果初次就診、病情穩(wěn)定，首先查找原因、綜合分析飲食習慣、代謝狀況、職業(yè)性質、康復要求等，先行試探性保守治療3個月（中西藥物+高能沖擊波+保護性負重+體能鍛煉），然后再修正治療方案。畢竟，任誰都不容易接受來一刀試試。治療一段時間還行，多數(shù)病例使用沖擊波緩解疼痛還是立竿見影的，患者很滿意，繼續(xù)保守治療。治療半年復查：箭頭所示區(qū)域，骨密度略有增加患者疼痛不明顯，繼續(xù)治療：很尷尬：片子上看不出特別改善的地方制定方案是最難的，醫(yī)生也不會算卦，堅持一個方案很難，但病情穩(wěn)定的時候，也能說明治療方案可能也是正確。病人倒也不著急手術：無明顯疼痛，活動自如，走一步說一步。還接著門診保守治療（藥物+沖擊波），再次真要感謝很多患者對我們的信任，感謝患者朋友們和我們一起摸索疾病規(guī)律。......前幾日，病人打來電話，說也沒感覺有啥不舒服的，想在老家就近拍片看看。筆者想想就同意了，畢竟三四百公里，洛陽一趟來回咋著也得一天。病人在老家復查后迅速打來了電話：“陳大夫，俺們這醫(yī)生說我股骨頭黑一塊白一塊的，需要做手術（關節(jié)置換）了！”我心里一顫，病情怎么發(fā)展這么快？那邊可是當?shù)厥屑壓苤尼t(yī)院，不會搞錯吧??？內心忐忑，筆者遂要求病人來院一趟，順便提前幫病人預約了核磁檢查。重新拍片：這哪里需要換??？骨密度均勻，骨小梁都快重建了（鉛筆標記區(qū)），95%以上完勝吶！這劇情，讓一眾人等心里撲撲通通的，這玩笑！欣賞一下股骨頭壞死的演變歷程：聽聽病人的“抱怨”：2021年03月12日3033
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陳獻韜副主任醫(yī)師 河南省洛陽正骨醫(yī)院 股骨頭壞死科 概述河南省洛陽正骨醫(yī)院(河南省骨科醫(yī)院)髖部疾病研究治療中心陳獻韜肱骨頭缺血性壞死（AON）是多因素共同作用的結果，是各種原因導致血液供應中斷、骨內壓升高和骨細胞死亡。AON遵循與股骨頭壞死相似的病理和放射學影像學模式；有關疾病的許多信息也是從股骨頭的發(fā)現(xiàn)中推斷出來的。另外，許多治療方式從股骨頭壞死的治療借鑒而來。潛在的病因似乎是多因素的，可以是創(chuàng)傷性或非創(chuàng)傷性的。盡管臨床癥狀和疾病的根本原因影響了每個患者的治療，但分期是確定最合適治療方法的最客觀標準。盡早確診有助于治療：MRI對于臨床癥狀輕微和具有潛在危險因素的肱骨頭壞死診斷很重要。保守治療在I和II期可能是有效的。當癥狀持續(xù)存在并且出現(xiàn)肱骨頭塌陷的跡象時，建議進行手術干預。法國昂熱大學醫(yī)學院附屬醫(yī)院骨科R. Lancigu教授發(fā)表的綜述文章，歡迎查閱、分享。原文網(wǎng)址：https://doi.org/10.1016/j.morpho.2020.12.010引 言肱骨頭是僅次于股骨頭的第2個最常見的有癥狀的骨壞死部位[1-5]。Heimann和Freiberger在1960年首次描述了肩部骨壞死（AON），也稱為缺血性壞死或無菌性壞死[6]，Cruess和他的同事在1968年也對本病進行了報道[7]。病因似乎是多因素的，創(chuàng)傷性（骨折）或非創(chuàng)傷性（類固醇療法，酗酒，全身性疾病等……）。[8]盡管表現(xiàn)形式和發(fā)病機理不同，但兩者均表現(xiàn)為常見的病理性疾病，包括肱骨頭的血液供應中斷以及隨后的近關節(jié)骨細胞死亡。本病通過臨床和影像學檢查確診。治療取決于臨床癥狀和分期。當癥狀很輕微且處于一期時，保守治療可能是有效的，而非保守治療則用于藥物治療無效和分期進展階段。肱骨頭壞死的發(fā)病率不如髖部重要。因此，有關該疾病的許多信息都是從股骨頭推斷而來的[8-10]。病因學骨壞死是骨骼正常血液供應的中斷導致細胞死亡[11,12]。已確定肱骨頭前環(huán)動脈上升分支為肱骨頭提供了持續(xù)的血供[13,14]，動脈的上升分支在肱二頭肌溝的上端進入肱骨近端，或通過其分支進入相鄰的大，小結節(jié)[15]。一旦進入骨內，它就會沿著曲折的路線繼續(xù)在骨骺下方移行[16]。肱骨頭也由后旋支分支灌注至小結節(jié)。僅存一條主動脈和極度彎曲的軟骨下小動脈，因此肱骨頭的血管極易受創(chuàng)傷和血栓栓塞的影響[17]。鄰近關節(jié)骨節(jié)段性壞死導致關節(jié)塌陷和正常關節(jié)結構喪失，從而導致疼痛和肩部功能喪失。以下解剖圖片，來自南非比勒陀利亞大學衛(wèi)生科學學院解剖學系Erik Hohmann教授團隊的文章：An anatomical investigation into the blood supply of the proximal humerus: surgical considerations for rotator cuff repair(https://doi.org/10.1016/j.jses.2019.09.002)：圖1：左肩（1）肱骨前環(huán)動脈（ACHA）從起點到肱二頭肌溝（BG）的內側脊/冠的長度；（2）ACG在BG中的長度（深至肱二頭肌腱長頭）；（3）ACHA的橫向上升分支（LAB）沿外側脊/冠的長度，直到穿至肱骨大結節(jié)中；（4）從LAB穿入肱骨大結節(jié)的最外上點（lp-GT）的距離。BT，肱二頭肌肌腱；sBB，肱二頭肌短頭。圖2：(右肩)肱骨近端側視圖血管測量值：（4）從LAB穿透進入肱骨大結節(jié)至大結節(jié)最外上側點（lp-GT）的距離，以及（5）從肱骨后環(huán)升支（ PCHAb）穿入肱骨大結節(jié)最上外側點（lp-GT）的距離。BT，二頭肌肌腱；F-lab，肱骨前環(huán)（ACHA）的外側升支（LAB）；F-pcha，肱骨后環(huán)動脈孔。圖3：（A和B）標本1肱骨近端的軸向和冠狀MicroCT圖像，清楚地顯示弓形動脈進入肱二頭肌溝（BG）的上外側，其骨內進入大結節(jié)（ GT），向肱骨頭的內側移行（hh）；（C和D）標本2肱骨近端的軸向和冠狀MicroCT圖像，清楚地顯示了弓形動脈進入BG的上外側，其骨內進入GT，其內側向hh遷移行。LT，小結節(jié)。圖4（A和B）是肱骨近端的冠狀和矢狀截面，表明骨內血管集中在肱骨大結節(jié)（GT），且向肱骨頭（hh）內下方向移行。（C）股骨頭近端的軸向視圖，指示GT中的骨內血管向hh的內側移行；（D）肱骨頭近端的3D渲染，顯示了從GT向hh內下方向的骨內供應。BG，肱二頭肌腱溝；LT，小結節(jié)。圖5：肱骨近端的Microfocus-CT圖像，表明骨內血管在大結節(jié)（GT）內積聚，并且向肱骨頭（hh）內下方區(qū)域移行；紅色填充區(qū)域高風險區(qū)。圖6：肱骨頭的內側視圖，顯示了在肱骨頭的上側，頭部下方區(qū)域的血運密集區(qū)域（DZ）和肱骨頭最上方的高風險區(qū)域（hrz）。創(chuàng)傷原因肱骨近端骨折的Neer分型依據(jù)骨折的數(shù)量進行分類：兩部分骨折的骨壞死預后比四部分骨折的要好[18]。與脫位相關的四部分骨折的骨壞死發(fā)生率最高，從15％到30％不等。這些骨折的切開復位和內固定，甚至可能進一步損害頭部的血液供應，從而增加骨壞死的風險。例如，圖1-4說明了與脫位相關的肱骨近端急性四部分骨折的經(jīng)典故事（圖1）。這種類型的骨折會隨著時間的推移緩慢發(fā)展。盡管使用了鎖定接骨板獲得了穩(wěn)定固定（圖2），但骨折的發(fā)展通常是伴有肱骨頭球形性喪失的早期骨壞死（圖3）。減輕疼痛并確?；颊邼M意關節(jié)功能的唯一方法是用解剖學的肩關節(jié)假體置換。圖1 肱骨近端復雜性骨折的放射學評估。A.肩部X光片顯示4塊碎骨折，肱骨頭血運受損。肱骨頭碎裂，表明環(huán)動脈損傷。B. 3D重建顯示肱骨干骺端明顯粉碎，骨骺的血管化預后較差。C. 3D重建，顯示了骨干和干骺端之間的粉碎情況。圖2 肱骨近端四部分骨折鎖定接骨板內固定術后X線照片。A.X線片顯示滿意的對位和穩(wěn)定固定。B. Lamy剖面顯示穩(wěn)定的骨對合關系，具有令人滿意的骨骺-干骺端-骨干對線關系。圖3 右肩骨折內固定術后10個月，肱骨近端發(fā)展為壞死。A.接骨板仍在原位，隨著關節(jié)內骨骺螺釘?shù)耐怀?，頭部的球形度降低。B. Lamy位X線未顯示任何壞死跡象。C.冠狀CT斷面顯示，肱骨頭關節(jié)面缺損，頭部球形丟失。圖4 肩部X線照片顯示肱骨近端無菌性壞死，解剖型肩關節(jié)置換術的結果，僅去除骨骺螺釘以便植入假體。非創(chuàng)傷性原因皮質類固醇是非創(chuàng)傷性骨壞死的最常見原因。1957年首次報道可的松誘導的骨壞死[19,20]。皮質類固醇激素導致的骨壞死發(fā)生率從25％降低至5％[21-23]。盡管骨壞死與長期使用大劑量皮質類固醇有關，但也有報道低劑量或短期應用皮質類固醇（包括關節(jié)內注射）后的壞死[5,24,25]。給藥和癥狀發(fā)作之間的間隔也可變（6~18個月）[3,21,22]。盡管皮質類固醇與AON之間的相關性已得到很好的確立，但其發(fā)病機理仍存在爭議[16]。第一個理論是基于骨骼的局部變化。對股骨頭壞死的研究表明，骨髓脂肪細胞大小增加，導致骨內壓升高和局部缺血[8,26]。第二種理論是，脂肪代謝的系統(tǒng)性變化會增加血脂，繼而導致脂肪栓塞、阻塞軟骨下血管[27]。圖5說明了Cruess氏病的無菌性骨壞死。圖5 肱骨近端FAT-SAT加權MRI掃描的冠狀截面，顯示Cruess氏病的無菌性骨壞死5期。據(jù)報道，在非創(chuàng)傷性病例中，酒精濫用與肱骨頭骨壞死有關（6％至39％）[16,28]。其發(fā)病機制似乎與使用皮質類固醇相似。肝臟產生的脂肪栓子栓塞到軟骨下骨。酗酒后骨髓的變化也可能導致靜脈淤滯，壓力增加和骨骼死亡。血紅蛋白病仍然是肱骨頭發(fā)生AON的危險因素。鐮狀細胞病和相關血液病患者的骨壞死發(fā)病機制被認為是栓塞性的。變形的紅細胞破壞血流，導致軟骨下骨微梗塞[16]?；颊哐毎热萆哏牋罴毎?，可能是由于血液粘度增加[29]。重癥肌無力是AON的病因。沉箱病，也稱為潛水員病，發(fā)生在深海潛水員或在壓縮空氣環(huán)境中工作的人[30]。致病機制似乎是栓塞性的，因為氣泡會導致閉塞和局部缺血[16]。其他作者認為這是由于釋放血管活性物質和血管的血管外壓迫[31]；一些原因不太常見。富含脂質的Gaucher細胞在骨髓中的積累會增加骨內壓力或直接壓在骨內血管上，導致骨壞死[9,16,26,30]。骨壞死也與其他系統(tǒng)性疾病，如系統(tǒng)性紅斑狼瘡、風濕性關節(jié)炎、Cushing氏綜合征等。一些病很罕見而僅被提及：慢性透析，化學療法，高脂血癥，粘液水腫，胰腺炎，懷孕，電擊，放射線和熱損傷[8]。圖6說明了化療后AON的罕見病因。圖6 肱骨FAT-SAT加權MRI冠狀面，顯示肱骨干骺端無菌性骨壞死。診斷-臨床盡管肱骨頭的解剖在某些方面和股骨頭壞死相識，但關節(jié)盂比髖臼淺得多，并且順應性較差，并且肩部不承受體重。由于這些原因的存在，肱骨頭即便發(fā)生嚴重的畸形，肩關節(jié)仍可以繼續(xù)發(fā)揮令人滿意地作用[21]。病史和臨床體征對于確定是否存在潛在疾病或危險因素很重要[32]。肱骨頭AON的患者比大多數(shù)原發(fā)性或其他類型的骨關節(jié)炎患者年輕。骨壞死病灶通常位于肩關節(jié)外展約90°時的盂肱關節(jié)接觸部位，這是盂肱關節(jié)力傳導最大的位置[27,33]。在早期階段，即使在休息時，彌漫性的肩部疼痛也可能是唯一的癥狀。之后癥狀逐漸惡化，表現(xiàn)為夜間痛、活動受限和運動范圍減少[9]。放射學分類X射線可用于除一期以外所有階段的診斷[34]。必須小心區(qū)分骨壞死和其他病理，例如孤立的骨梗塞、囊腫、良性或惡性腫瘤以及感染 [35]。早期檢測，MRI是必不可少的。由于MRI信號強度是基于組織中的水分含量，因此可以很容易地檢測出骨壞死發(fā)生的早期充血[28,36]。在以后的階段，MRI可以證明病變的實際大小并確定診斷。肩部AON的診斷體征與股骨AON相似[37]。50％的肱骨頭壞死患者可以觀察到雙線征[38]。在后期，軟骨下骨折和塌陷是骨壞死的特征[39-42]。骨壞死病變通常位于肩外展約90°的肱骨接觸部位。已經(jīng)證明這是盂肱關節(jié)最大受力位置。因此，在疾病的早期階段，患者應避免日常活動。最廣泛使用的是Cruess的分類系統(tǒng)[43]，它基于股骨頭壞死的Ficat和Arlet分期[1,44]。根據(jù)射線照相的外觀，Cruess分類系統(tǒng)分為五個階段。圖7說明了射線照相和MRI方面之間的對應關系。圖7 相同疾病階段的放射線和MRI分類的比較。A.肩部X射線顯示1期，無放射學改變。B.肱骨近端的FAT-SAT冠狀MRI切面，具有客觀的高信號范圍。C.肩部前后位X線照片顯示了軟骨下骨修復的第2階段。D.肱骨近端的FAT-SAT冠狀MRI切片顯示第2期，軟骨下骨超信號。E.肩部X射線顯示對應于骨軟骨骨折而沒有塌陷的階段3。F.在MRI區(qū)域看到的相同圖像。G.肩部X光片顯示骨軟骨骨折塌陷。H.在FAT-SAT冠狀MRI切片上相同的圖像。I.肩部X線片顯示以盂肱肱骨為中心的骨關節(jié)炎，相應于5期，頭部失去球形。J.FAT-SAT冠狀MRI切片中的相同圖像。治療方法盡管臨床癥狀和AON的病因在治療中起著關鍵作用，但分期是確定最合適治療方法的最客觀標準。當患者癥狀相對較輕時，保守治療可以在I和II期（塌陷前階段）有效。當癥狀持續(xù)存在并且有塌陷象時，建議進行手術干預。提倡的外科手術選擇包括關節(jié)鏡下清創(chuàng)術、髓芯減壓術、血管化骨移植術和肩關節(jié)置換術。非手術治療包括對患者進行教育和已知危險因素的管理，例如戒煙和戒酒[9,45]。皮質類固醇需要用替代藥物替代或減少劑量，應限制需要高架活動的活動[3,46,47]。為防止發(fā)生廢用性關節(jié)僵硬，物理治療應包括完全被動的運動范圍和擺動運動，而不能進行主動、過度運動。鎮(zhèn)痛藥和非甾體類抗炎藥的使用可以減輕患者的疼痛并增加日常活動的舒適度[9,48]。向盂肱關節(jié)注射皮質類固醇激素可以緩解和延遲關節(jié)置換術，但是必須權衡其使用與疾病發(fā)展和感染的可能性，特別是對于免疫功能低下的患者。Cruess認為，非手術治療適用于畸形和癥狀最小的患者，盡管畸形和功能障礙明顯，但需求量有限且癥狀最小的患者[49]。持續(xù)的癥狀表明保守治療失敗，需要手術干預[45].結論由于其位置，肱骨頭的AON遠不如股骨頭的AON知名。一種解釋可能是因為肩關節(jié)是非承重關節(jié)。與股骨頭的AON相似，病因仍相同，但創(chuàng)傷后仍是第一病因。藥物和手術管理基于Cruess分類，并且手術選擇仍然類似于股骨頭的AON。參考文獻：[1] Arlet J, Ficat P. 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陳獻韜副主任醫(yī)師 河南省洛陽正骨醫(yī)院 股骨頭壞死科 在很多人的認知里，似乎小病就不用做手術。河南省洛陽正骨醫(yī)院(河南省骨科醫(yī)院)髖部疾病研究治療中心陳獻韜其實，這個“小”，需要正確理解：對身體影響小的自然是小病，但更重要的是看未來會不會帶來嚴重后果。今天介紹的病例就很有意思。病人男性，29歲，既往體健，否認煙、酒嗜好，9年前行腰椎壓縮手術，否認其他手術外傷史。入院前2天前感左大腿內側疼痛不適，活動時、勞累后加重，在鄭州某醫(yī)院MRI檢查確診為“雙側股骨頭壞死”?；颊進RI檢查如下：雙側股骨頭壞死，左側明顯骨髓水腫千萬不可輕視任意一例股骨頭壞死：右側股骨頭壞死沒有任何癥狀，左側股骨頭因為有了明顯的骨髓水腫，才產生了疼痛，而且僅僅數(shù)天。從某種意義上講，股骨頭壞死猶如一顆定時炸彈，早期壞死沒有任何癥狀，只有壞死發(fā)展到一定階段，比如：廣泛骨髓水腫、或滑膜增生大量積液、或股骨頭內骨小梁斷裂、或關節(jié)軟骨受損、或關節(jié)間隙變窄等情況，方能表現(xiàn)出疼痛、功能受限。所以，對于可疑的股骨頭壞死，沒啥說的，一律要做磁共振檢查。到醫(yī)院就懷疑醫(yī)生過度檢查的患者，真的需要自求多福。其實，筆者在臨床上還是很感謝對醫(yī)生信任的病人，交流容易了，病也就好治了。很多時候，CT檢查具有清晰、直觀的突出優(yōu)勢，能夠透過磁共振“骨髓水腫的迷霧”，顯露骨頭的真相，如下圖：如上所見，右側股骨頭負重區(qū)骨密度不均，但尚未出現(xiàn)明顯囊性變；左側股骨頭如光標所指，已經(jīng)有數(shù)個空洞了，關節(jié)面出現(xiàn)了節(jié)裂影：軟骨已經(jīng)受損。盡管已有的影像檢查很清晰明了，我們依然建議病人進一步做X線檢查：一者，可以觀察股骨頭的大體形態(tài)結構，判斷股骨頭的包容、關節(jié)間隙；二者，也可以留下第一時間的病情記錄，便于日后隨訪對比，要不然每次都做CT或者MRI檢查，成本會明顯偏高?；颊遆線如下：雙側股骨頭負重區(qū)骨密度不均，左側(L)股骨頭關節(jié)面有裂隙考慮到病人左側股骨頭已經(jīng)處于塌陷的危險，我們建議患者行手術修補治療。因為股骨頭空洞位于股骨頭頂部，常規(guī)的手術入路難以顯露病灶，因此具體的手術方式選擇外科脫位植骨修補。右側股骨頭尚無癥狀，且范圍較小，關節(jié)面暫時穩(wěn)定，考慮到雙側手術對生活的嚴重影響，右側股骨頭行“沖擊波+中西藥物綜合療法”，以便在左側術后數(shù)天能下床行走，加速康復，減少臥床并發(fā)癥。手術中的圖像：圖中紅圈區(qū)域為正常軟骨：光潔如玉；藍色箭頭指示區(qū)域為軟骨退變區(qū)，由于軟骨的營養(yǎng)基本來在軟骨與軟骨下骨的移行血管（主頁搜索Trueta教授：成年男性股骨頭的血管解剖），因此股骨頭壞死軟骨退變常常意味著軟骨下骨的斷裂或塌陷。頂部軟骨是“浮動”的：由于其面積較小，盡快修復還是很值得的，術后片：術后6個月，雙側股骨頭尚穩(wěn)定，如下：右側股骨頭外形規(guī)整，骨密度提高，壞死區(qū)縮小：沖擊波+藥物治療有效；左側股骨頭陶瓷骨植入，顆粒影消失，提示植骨成活，關節(jié)面暫未見進一步塌陷。“勿以善小而不為”，體現(xiàn)在股骨頭壞死的治療中，或許也是對“未病先防、已病防變”的最好詮釋。Code20210223gnoygnijgnahzHuojiaxian額外福利不要被X線、MRI蒙蔽雙眼，CT檢查很獨立、很客觀、很必要：所示股骨頭壞死正位片未見明顯塌陷，僅關節(jié)間隙略窄，但實際中股骨頭負重區(qū)軟骨大面積剝脫。2021年02月27日3007
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鄭龍坡主任醫(yī)師 上海市第十人民醫(yī)院 骨科 股骨頭壞死一般掛骨科，骨科又根據(jù)專家的擅長的專業(yè)不同，關節(jié)外科或者是專門看股骨頭壞死的醫(yī)生。上海市第十人民醫(yī)院骨科鄭龍坡所以一般到了?？漆t(yī)生那以后，會根據(jù)你的病史，詳細的詢問病史和體格檢查，排除一下可能相同癥狀的一些其它的毛病，然后針對本人的情況來進行一些相應的影像學檢查。比如拍X光，因為它不需要預約，所以很快就能出來，可以排除一下骨性的結構。同時有可能的條件下做一些CT，對于骨性結構的判斷。如果還不能明確的情況下，建議去做一個磁共振的檢查，根據(jù)含損量的多少，它的敏感性相對要高一些。對于早期的股骨頭的判斷，通過磁共振檢查更加明確。2021年02月27日958
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劉萬軍主任醫(yī)師 上海市第六人民醫(yī)院 骨科-關節(jié)外科 專家介紹：劉萬軍，主任醫(yī)師，醫(yī)學博士，研究生導師；上海交通大學醫(yī)學院附屬第六人民醫(yī)院/東院； 骨科-關節(jié)外科主任醫(yī)師，東院關節(jié)外科負責人，擅長疾?。?、髖關節(jié)置換、膝關節(jié)置換手術（股骨頭壞死、嚴重骨折手術后髖關節(jié)炎、嚴重髖關節(jié)發(fā)育不良、嚴重類風濕性髖關節(jié)炎、髖關節(jié)僵直、嚴重老年骨質增生性膝關節(jié)炎引起的關節(jié)痛）；2、髖膝關節(jié)翻修術；3、早期股骨頭壞死的保髖手術；4、早期膝關節(jié)骨性關節(jié)炎的保膝手術；5、關節(jié)置換術后假體感染及術后骨折；6、各類骨關節(jié)疼痛疾病的微創(chuàng)治療。股骨頭壞死是骨科的一種常見病、多發(fā)病，也是人們耳熟能詳?shù)囊环N疾病。今天上海市第六人民醫(yī)院關節(jié)外科的劉萬軍主任來講一講這種疾病。什么是股骨頭壞死呢？股骨頭壞死，又稱缺血性壞死或無菌性壞死，是指股骨頭血供中斷或受損，引起骨細胞及骨髓成分死亡及隨后的修復，繼而導致股骨頭結構改變，股骨頭塌陷，引起患者關節(jié)疼痛，關節(jié)功能障礙的疾病。股骨頭壞死是造成青壯年髖關節(jié)殘疾的最常見原因。股骨頭壞死是怎么造成的呢？股骨頭壞死分為創(chuàng)傷性和非創(chuàng)傷性兩大類。前者主要是由股骨頸骨折等髖部外傷愈合不良引起，后者主要是因為皮質類固醇的應用、慢性酒精中毒等引起。股骨頭壞死的臨床表現(xiàn)可總結為以下三點：1、疼痛這種疼痛是間歇性或持續(xù)性的，在行走或者活動后加重。多為針刺樣、鈍痛或酸痛不適，時常伴有麻木感。疼痛常向腹股溝區(qū)、大腿內側、臀部后側及膝內側放射。2、關節(jié)僵直及活動受限患髖關節(jié)屈伸不利，下蹲困難，不能久站或久坐，行走緩慢，早期外展、外旋活動受限。3、跛行早期由于疼痛導致間歇性跛行，中晚期股骨頭塌陷導致癥狀加重，兒童更為明顯。股骨頭壞死是如何檢查診斷的？典型的股骨頭壞死的診斷要基于病史、癥狀以及輔助檢查的結果。1、病史詢問病史即是確定是否有上面講到過的病因。--例如創(chuàng)傷性股骨頭壞死多有股骨頸骨折、股骨頭骨折或髖關節(jié)脫位病史，而非創(chuàng)傷性股骨頭壞死的最常見誘因即為使用糖皮質激素和酗酒。此外，與股骨頭壞死相關的病史可能還包括:鐮刀細胞性貧血、妊娠、紅斑狼瘡、高脂血癥、凝血功能異常等。2、輔助檢查股骨頭壞死的輔助檢查主要是基于影像學方法。X光、CT對股骨頭壞死的診斷和鑒別診斷具有重要價值。而MRI是目前診斷早期股骨頭壞死的金標準，早期可見股骨頭內水腫信號。其他影像學方法還包括骨掃描、超聲檢查等。股骨頭壞死有哪些治療方式股骨頭壞死的治療方法主要有非手術治療及手術治療兩種。非手術治療在Mont MA等的治療建議中，被歸類為證據(jù)不足，但其作為補充治療方式，值得嘗試。這里大致介紹如下：1、生活方式改變主要包括控制體重、戒酒、減少激素使用、治療與骨代謝異常有關的原發(fā)病等。2、藥物治療目前尚無一種藥物被廣泛認可。從臨床研究報道看來，調節(jié)脂類代謝異常藥物(如阿托伐他汀)、參與骨代謝藥物(如維生素K)等均對股骨頭壞死有防治作用。3、生物物理治療方式目前應用較廣泛的主要有體外高能震波和高壓氧，可作為較早期股骨頭壞死的保髖治療方式。股骨頭壞死的手術治療可分為保頭手術和髖關節(jié)置換手術。1、保頭手術那么，這兩種治療方式應當如何選擇呢？除了患者某些具體情況外，主要是根據(jù)股骨頭壞死的分期（ARCO分期）來選擇。保頭的適應癥主要適合中青年股骨頭壞死患者，股骨頭壞死范圍大但未塌陷，或股骨頭塌陷早期(ARCOⅡ期和Ⅲ期)，常用術式包括髓芯減壓、多孔金屬棒植入術、腓骨支撐術、帶血管蒂骨瓣移植術、游離髂骨瓣植入術等，最近幾年還比較流行自體干細胞移植。各種保頭手術做法不同，例如植骨手術是通過清除壞死骨，然后植骨，促進骨壞死的修復，從而延緩股骨頭壞死進展，推遲甚或避免人工髖關節(jié)置換術。此外，根據(jù)手術方法不同又可將保頭手術分為微創(chuàng)手術和開放手術，但所有的手術的目的都是為了阻止髖關節(jié)疾病進展，使關節(jié)保持相對正常解剖結構和功能。2、髖關節(jié)置換術髖關節(jié)置換術又稱人工髖關節(jié)置換術，顧名思義，就是使用人工的髖關節(jié)材料替換不堪使用的人體髖關節(jié)，幫助病人解除疼痛、恢復關節(jié)功能，極大改善和提高了生活質量。其理想的手術適應癥是中老年股骨頭壞死晚期患者，此時關節(jié)軟骨退變嚴重，關節(jié)活動受限，只有通過人工髖關節(jié)置換術才能獲得滿意的療效。由于年輕患者活動量大，人工關節(jié)會發(fā)生磨損，壽命有限，手術通常不用于青年。人工髖關節(jié)置換術后，通過康復訓練，患者基本上都可以恢復到正常人的活動水平。術后要注意避免假體脫位（如避免蹺二郎腿），避免屈髖超過90°（如避免蹲便），避免做劇烈運動，避免過度旋轉患肢等。2021年02月20日2784
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