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王健副主任醫(yī)師 南方醫(yī)科大學南方醫(yī)院 關節(jié)與骨病外科 有人問右側的骨頭痛，怎么辦呢，那么患者自己感覺骨頭痛其實并不一定是股骨頭啊，它主要是感覺髖關節(jié)這個區(qū)域有不舒服，也就是寬寬不舒服，這胯痛，那在這樣的一個情況下，我們首先要進行一個確認到底患者是什么樣的一個情況，到底他是呃，是不是骨頭的問題，那么要確認是不是骨頭的問題呢，可以通過拍攝X光片，做一個初步的篩查，那么如果說到了二期三期以后的一些骨頭壞死X光就足夠能夠看得出來，但是到了在一七比較早期的骨頭壞死了，那可能看不出來需要做核磁共振，嗯，其實核磁共振可以鑒別出其他一些不是股骨頭壞所引起的一個髖關節(jié)痛，比如說啊，有些髖關節(jié)滑膜炎或者是有這個呃，強直性脊柱炎引起的髖關節(jié)的一個疼痛，這個都是可以鑒別的。2019年12月27日
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姜軍副主任醫(yī)師 北京大學人民醫(yī)院 骨關節(jié)科 1.什么是股骨頭壞死（ONFH）？股骨頭壞死又稱作股骨頭缺血性壞死或股骨頭無菌性壞死，系指股骨頭血供受損或中斷，導致骨髓成分及骨細胞死亡，隨后發(fā)生修復反應，繼而導致股骨頭結構改變甚至塌陷的系列病理改變與臨床表現(xiàn)。2.股骨頭壞死的主要癥狀有哪些？ 中國ONFH分期臨床表現(xiàn)：（1）亞臨床期/I期：無癥狀和體征。MRI可以發(fā)現(xiàn)。（2）臨床前期/早期/II期：無癥狀或者僅有輕度髖部不適，包括腹股溝部或大轉子部不適，強力極度內旋出現(xiàn)髖部疼痛，關節(jié)活動明顯障礙。MRI可以發(fā)現(xiàn)，X光正?；蚩梢?。（3）塌陷前期/中期/III期：出現(xiàn)較重的急性髖部疼痛，可放射至膝關節(jié)內側，有患者僅僅表現(xiàn)為膝關節(jié)內側疼痛，輕度跛行，內旋受限，強力極度內旋疼痛加重。X光片出現(xiàn)囊性變、新月征，股骨頭形態(tài)完整，髖關節(jié)間隙正常。（4）塌陷期/中晚期/IV期：中重度疼痛，跛行明顯，關節(jié)屈曲、內旋及外展均中度受限。X光片顯示股骨頭形態(tài)異常，呈現(xiàn)塌陷改變。（5）骨關節(jié)炎期/晚期/V期：重度疼痛，跛行加重，關節(jié)活動明顯受限（屈曲、內旋、外展、甚至內收），髖關節(jié)出現(xiàn)屈曲外旋、內收畸形。X光片顯示髖關節(jié)骨關節(jié)炎表現(xiàn)，股骨頭形態(tài)異常，塌陷改變，髖關節(jié)間隙嚴重狹窄，髖臼邊緣骨贅形成。3.股骨頭壞死的早期癥狀有哪些？（如何盡早發(fā)現(xiàn)股骨頭壞死？）股骨頭壞死的早期癥狀不明顯，關節(jié)活動無明顯障礙，僅有輕度髖部不適，包括腹股溝部或大轉子部或臀部的不適，但是髖關節(jié)極度內旋時會出現(xiàn)髖部疼痛，4.有哪些因素導致股骨頭壞死？ 造成股骨頭壞死的原因分為兩大類：（1）創(chuàng)傷因素，如股骨頭/頸骨折、髖關節(jié)脫位、髖臼骨折、髖部嚴重扭傷或挫傷（無骨折，有關節(jié)內血腫）等病史（2）非創(chuàng)傷性因素：如大劑量長期服用糖皮質激素、過度飲酒、減壓艙工作史（沉箱工作人員/深海潛水員/高空飛行員）、鐮狀細胞性貧血/地中海貧血等高凝低纖溶血液疾??；少見的胰腺炎、高血脂、動脈硬化、高雪氏病、燒傷、盆腔放射治療，類風濕關節(jié)炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等自身免疫性疾?。ㄅc使用糖皮質激素治療有關）、白血病骨髓移植使用糖皮質激素抑制排異反應、皮膚疾病使用激素治療。5.股骨頭壞死的好發(fā)人群有哪些？（1）髖部外傷后（包括手術內固定術后）（2）用大劑量GCs后3-12個月（從服藥日起）行MRI 掃描檢查；具體國內報道總劑量>2000mg或每日劑量>160mg,用藥時間>30天，國外報道每日劑量>1.2mg/kg/d(如50公斤體重患者>60mg/日)（3）對高凝低纖溶血液疾病患者及減壓工作者行MRI檢查，必要時每6個月復查一次。（4）一側髖已經(jīng)明確診斷為ONFH，若對側無影像學資料則應該做雙髖關節(jié)MRI（5）長期酗酒男性，白酒>400ml/周，多發(fā)生在>40歲，飲酒史>20年，國內報道最年輕23歲，飲酒史7年。6.股骨頭壞死的危害有哪些？ 股骨頭壞死晚期導致股骨頭塌陷繼發(fā)髖關節(jié)骨關節(jié)炎，導致髖關節(jié)功能障礙，患者出現(xiàn)嚴重髖部疼痛、活動受限、行走功能下降和跛行，患者生活質量明顯下降，有致殘的可能。中晚期股骨頭壞死需要行人工全髖關節(jié)置換術來恢復患者的髖關節(jié)功能。所以早期診斷早期治療非常重要。7.股骨頭壞死要做哪些檢查？ （1）推薦雙髖正位及蛙式位:III期出現(xiàn)新月征（股骨頭骨性關節(jié)面下方出現(xiàn)2-4mm寬的新月形透明帶，軟骨下骨小梁與軟骨分離。 （2）雙髖關節(jié)MRI：診斷早期ONFH的金標準，敏感度99%，特異性94-99%。T1WI，帶狀低信號包繞脂肪（中、高信號）或壞死骨（中信號）；T2WI,雙線征，約20%的患者不會出現(xiàn)雙線征；T2WI抑脂像出現(xiàn)病灶邊緣的高信號帶或位于骨骺線近側的片狀或帶狀高信號。診斷早期ONFH最可靠的MRI影像是T1WI圖像上蜿蜒曲折的低信號帶（帶狀低信號）。對T1WI顯示帶狀低信號，T2WI抑脂顯示股骨頭頸部除病灶區(qū)外骨髓水腫及關節(jié)積液者，應視病變已經(jīng)進展到塌陷前期或塌陷期。（3）核素骨掃描：可對早期診斷提供線索，敏感度高，特異性不高。顯示熱區(qū)中有冷區(qū)提示ONFH，但需要MRI證實。（4）CT掃描：對早期診斷沒有幫助，但可以顯示軟骨下骨小梁骨折、壞死灶范圍及修復情況。（5）組織病理學檢查：侵入性操作，髓芯減壓及晚期關節(jié)置換時并用。骨活檢，壞死區(qū)骨細胞空陷窩率>50%8.如何診斷股骨頭壞死？（如何判斷股骨頭壞死的嚴重程度？） 有或無高危因素，有或無臨床癥狀和體征，符合下述檢查之一即可診斷：(1)X線片：壞死灶被硬化帶包繞，新月征，囊性變，節(jié)段性塌陷-股骨頭塌陷但關節(jié)間隙維持。(2)MRI:T1WI，帶狀低信號包繞脂肪（中、高信號）或壞死骨（中信號）；T2WI,雙線征，約20%的患者不會出現(xiàn)雙線征；T2WI抑脂像出現(xiàn)病灶邊緣的高信號帶或位于骨骺線近側的片狀或帶狀高信號。診斷早期ONFH最可靠的MRI影像是T1WI圖像上蜿蜒曲折的低信號帶（帶狀低信號）。對T1WI顯示帶狀低信號，T2WI抑脂顯示股骨頭頸部除病灶區(qū)外骨髓水腫及關節(jié)積液者，應視病變已經(jīng)進展到塌陷前期或塌陷期。(3)CT:輪廓清晰的壞死灶，軟骨下骨折。9.股骨頭壞死是如何進行分期的？臨床簡單易用的是根據(jù)X線片影像學表現(xiàn)的Ficat-Alert分期，對應于中國ONFH分期的II到V期，沒有對應中國ONFH分期的I期（亞臨床期）。 如前所述，按照2015年專家共識指南，中國ONFH分期：加入臨床癥狀和體征、強調圍塌陷期、測量壞死面積和塌陷程度10.如何預防股骨頭壞死？ 針對不同高危因素進行預防（1）避免髖部外傷（2）年輕男性避免大量飲酒、酗酒（3）他汀類獎血脂藥物,改善脂類代謝、降低血脂、減少和避免骨骼內血管脂肪栓塞，多用于大劑量長期應用糖皮質激素治療大的患者來預防股骨頭壞死的發(fā)生。（4）對醫(yī)生而言避免長期大劑量激素治療一些疾病，盡量研究其它替代方法，如2003年席卷全球的SARS（重癥急性呼吸綜合征），由于沒有確認這種嚴重傳染性肺炎的病原體（SARS-Cov冠狀病毒），而采用大劑量激素沖擊治療，導致許多患者并發(fā)股骨頭壞死。還有自身免疫疾病可用生物制劑來代替激素治療；白血病骨髓移植或器官移植后的免疫排斥抑制（5）治療原發(fā)性疾病，如高凝低纖溶的血液病、代謝性疾病。11.股骨頭壞死后應注意哪些事情？減輕負重、用拐杖或騎車、鍛煉髖關節(jié)周圍肌肉、從事非負重的運動鍛煉，如游泳和騎車等；停止服用激素、戒斷酒精及吸煙等不良生活習慣。早期進行MRI檢查明確病變分期、盡早開始正規(guī)保守治療。12.股骨頭壞死如何治療？ 中國股骨頭壞死分期的I、II期患者可以進行保守治療：包括減輕負重、高壓氧治療、脈沖電刺激治療、高頻沖擊波治療、藥物治療，III期患者進行保髖手術：髓芯減壓、帶血管蒂骨瓣移植術（帶旋髂淺動脈髂骨瓣、帶旋股外動脈橫支大粗隆骨瓣）、粗隆間或股骨基底旋轉截骨，IV、V期患者只能進行人工全髖關節(jié)置換手術治療。13.哪些股骨頭壞死患者能采取保守治療？中國股骨頭壞死分期的I、II期患者可以進行保守治療：包括減輕負重、高壓氧治療、脈沖電刺激治療、高頻沖擊波治療、藥物治療。14.如何把握股骨頭壞死患者的保髖治療時機？ 盡早獲得早期診斷，I、II期即可治療，避免進展到塌陷期（中國ONFH分期IV期，F(xiàn)icat-Alert分期III期），這樣才可以進行保守治療或保髖（保股骨頭））手術治療，目的是促進骨壞死區(qū)域的修復，防止關節(jié)面塌陷；避免患者在病變的中晚期發(fā)生髖關節(jié)骨關節(jié)炎，有嚴重髖關節(jié)功能障礙，就只能行人工全髖關節(jié)置換手術。15.吃藥能治好股骨頭壞死嗎？ 目前尚無療效確實可靠的藥物可以治愈股骨頭壞死，但能減輕早期股骨頭壞死患者的癥狀、延緩病程的進展。（1）活血化瘀改善微循環(huán)的藥物：丹參和川穹嗪（2）低分子肝素，抗凝血、減低血液粘度、提高纖維蛋白溶解能力（3）他汀類獎血脂藥物,改善脂類代謝、降低血脂、減少和避免骨骼內血管脂肪栓塞，多用于大劑量長期應用糖皮質激素治療大的患者來預防股骨頭壞死的發(fā)生。（4）抗骨質疏松藥物阿倫磷酸鈉（福善美）唑來膦酸鈉（固邦），不能修復已經(jīng)壞死的骨質區(qū)域，但可以減慢壞死骨小梁的吸收，增強骨密度，減慢壞死區(qū)的塌陷。有些民間秘方含有糖皮質激素，會暫時緩解患者疼痛癥狀，但長期反而加速股骨頭壞死的進展16.股骨頭壞死是做關節(jié)置換好還是保守治療好？ 早期診斷、早期治療的目的就是避免進展到塌陷期（中國ONFH分期IV期，F(xiàn)icat-Alert分期III期）。17.哪些股骨頭壞死患者需要做髖關節(jié)置換？ 出現(xiàn)股骨頭形態(tài)異常改變、股骨頭壞死塌陷、繼發(fā)髖關節(jié)骨關節(jié)炎病變、嚴重髖關節(jié)功能障礙的患者就需要進行人工全髖關節(jié)置換，也就是中國分期的IV和V期患者。18.如何選擇髖關節(jié)置換假體？ 由于股骨頭壞死患者大多是年輕患者，男性患者多，活動量大，所以要選擇耐磨損的髖關節(jié)假體界面，例如陶瓷頭對陶瓷襯/高交聯(lián)聚乙烯襯的髖關節(jié)假體；最好是選擇生物型人工髖關節(jié)假體，而不是骨水泥固定的人工髖關節(jié)假體。目的是患者能正常使用假體較多時間，避免翻修手術。19.股骨頭壞死患者做關節(jié)置換的最佳時機？ 患者出現(xiàn)嚴重髖關節(jié)骨關節(jié)炎、關節(jié)間隙明顯狹窄、髖關節(jié)功能明顯受限、保守治療效果不明顯時就需要進行人工全髖關節(jié)置換手術。當然，如果患者年齡在60歲之后，就不用在余生行髖關節(jié)翻修手術，但是股骨頭壞死患者往往是中青年患者居多。20.髖關節(jié)置換后假體使用多少年？ 目前人工髖關節(jié)假體設計、制造工藝、界面材料的進步，國外學者研究報道可以使用20年后約90%的患者假體可以繼續(xù)使用。21.為什么老年人需要換人工髖關節(jié)？ 多是由于股骨頭壞死、髖關節(jié)骨關節(jié)炎、股骨頸骨折等影響髖關節(jié)活動功能的疾病，保守治療效果有限，可以進行人工髖關節(jié)置換手術。22.人工髖關節(jié)置換術后給老年人帶來什么好處？ 消除髖關節(jié)病變的疼痛，改善髖關節(jié)活動范圍，提高生活質量。23.人工髖關節(jié)置換術適合年輕人嗎？ 由于人工髖關節(jié)假體設計、材料及加工工藝的原因，所以使用壽命有一定年限，一般適用于60歲以上老年人。但對于一些髖關節(jié)發(fā)育不良繼發(fā)嚴重髖關節(jié)骨關節(jié)炎、髖關節(jié)類風濕關節(jié)炎、強直性脊柱炎髖關節(jié)病變患者，就不需要考慮年齡，而且這些患者大多數(shù)在20-40歲的年齡，可能患者的余生中需要進行翻修手術。24.人工髖關節(jié)置換是一側還是兩側同時做好?。?根據(jù)病變情況及患者身體功能情況來做決定。25.一次能夠同時做雙側人工髖關節(jié)手術嗎？ 如果患者內臟功能情況允許，可以同時做雙側人工髖關節(jié)置換術，最好備足術中輸血血液量，避免雙髖關節(jié)同時置換由于術中出血量增多而引起心、腦器官缺血，出現(xiàn)心梗、腦梗情況；而且術中應用足夠劑量抗生素，避免感染發(fā)生。26.人工髖關節(jié)置換術后應注意哪些事情？（1）圍手術期進行抗炎、抗凝、消腫、保護胃粘膜藥物治療，下肢伸直中立位，穿彈力襪、足底靜脈泵應用，踝泵及直腿抬高訓練肌力（2）術后根據(jù)人工髖關節(jié)假體固定情況，盡可能早期扶拐下地行走，避免深靜脈血栓、墜積性肺炎、褥瘡、泌尿系感染的發(fā)生。（3）根據(jù)手術入路不同，術后避免6周-3月內過度屈髖關節(jié)（超過90度）、內收內旋髖關節(jié)或者極度外旋，如深蹲、做低椅子沙發(fā)、蹺二郎腿、自己翹腿穿脫襪子、蹲廁等活動，防止發(fā)生人工髖關節(jié)脫位（4）術后6周-3月內下地行走時需要扶拐；（5）三月后若出現(xiàn)牙齦炎、腳氣、泌尿系炎癥、上呼吸道炎癥時及時用抗生素治療，避免人工髖關節(jié)血源性細菌感染的發(fā)生。27．老年人做完人工髖關節(jié)置換術后能早期活動嗎？術后根據(jù)人工髖關節(jié)假體固定情況，盡可能早期扶拐下地行走28.人工髖關節(jié)置換術后多久能丟拐、獨立行走？ 單髖關節(jié)置換術后需扶拐6周，雙髖關節(jié)需要2月左右，這是髖關節(jié)周圍關節(jié)囊、肌肉愈合需要的時間，完全手術康復期是3月。29.人工髖關節(jié)后多久能正常走路？ 去拐后就可以走路，但在3個月內控制行走距離，3月后可以恢復到正常行走距離（日常生活需要）。30.糖尿病患者適合做人工髖關節(jié)置換手術嗎？ 空腹血糖控制在8mmol/L以下，餐后兩小時血糖控制在11mmol/L以下，糖尿病患者行人工髖關節(jié)置換手術感染發(fā)生率不會增加，與正常人相仿。31.糖尿病患者做人工髖關節(jié)置換手術有哪些注意事項？ 圍手術期控制好血糖不但是人工髖關節(jié)置換手術的要求，而且是糖尿病患者的終身治療要求。32.髖關節(jié)積液是咋回事？ 髖部病變的反應，如股骨頭壞死、髖關節(jié)骨關節(jié)炎、類風濕關節(jié)炎及滑膜病變（色素沉著絨毛結節(jié)滑膜炎等）33．人工髖關節(jié)置換術后疼痛是怎么回事？ （1）人工髖關節(jié)假體位置不良 （2）人工髖關節(jié)假體松動 （3）術后感染34.人工髖關節(jié)置換術后腿不一樣長怎么辦？雙下肢絕對長度差異在2cm之內，人體可以通過骨盆、脊柱的活動來調整適應，不會出現(xiàn)跛行；超過2cm以上，會出現(xiàn)跛行，需要在肢體短縮測穿加高鞋墊和加厚底鞋子來矯正。所以術中控制雙下肢肢體長度差異很重要。35.人工髖關節(jié)假體松動怎么辦？ 出現(xiàn)術后假體松動及行走負重疼痛，需要及時行人工髖關節(jié)假體松動翻修手術，更換成穩(wěn)定的股骨柄或髖臼假體。36.人工髖關節(jié)置換術后傷口流膿怎么辦？ 這是人工髖關節(jié)置換術后感染的表現(xiàn)，需要根據(jù)病情及時行清創(chuàng)術，或假體取出曠置術，感染控制后再行二次翻修置換手術。37．人工髖關節(jié)置換術后能干什么活？ 滿足日常行走家務需求，慢跑、游泳、騎車、登山都可以，但是重體力勞動、蹦跳運動最好避免，加重聚乙烯襯磨損，對陶瓷頭對陶瓷襯關節(jié)則容易產(chǎn)生陶瓷碎裂情況。38.人工髖關節(jié)置換術后怎么上廁所？ 術后三月內避免蹲坑，用高的恭凳來上廁所。39.人工髖關節(jié)置換術后怎么穿襪子？ 術后6周內避免自己做低矮椅子上蹺二郎腿穿脫襪子，甚至需要3月內；6周后可以在床上坐著屈曲髖關節(jié)不超過90度位，穿脫襪子，避免內外旋轉動作。40.人工髖關節(jié)置換翻修好不好？ 假體感染、松動等術后功能不良的情況才翻修，是不得已而為之的選擇。41.人工髖關節(jié)置換翻修需要注意事項？術后積極預防感染、鍛煉髖關節(jié)周圍肌肉力量及關節(jié)活動度，術后扶拐時間需要延長到3月，下地時間一般在2-3周后才可以扶拐進行。42.人工髖關節(jié)置換翻修的效果？ 骨缺損能得到矯正機軟組織條件良好髖關節(jié)周圍肌肉張力良好的情況下，加長股骨柄機加大的髖臼假體、髖臼支架，當然術后需要較長時間恢復髖關節(jié)功能，并且要積極預防感染、增強肌力、髖關節(jié)活動度訓練。43.股骨頸骨折的最佳治療方法？ 盡早根據(jù)患者年齡、骨折部位及移位程度選擇適合的內固定手術或人工股骨頭、全髖關節(jié)置換手術，使患者能早期下地負重，恢復生活質量。44.股骨頸骨折可怕嗎？ 對中青年患者而言，特別是股骨頭下型或頭頸型股骨頸骨折通過內固定手術治療后，會有25%的股骨頭壞死的可能性，以及30%-40%左右的骨折不愈合可能，出現(xiàn)這種情況就只能進行人工全髖關節(jié)置換手術。老年人股骨頸骨折，又被稱作“人生中的的最后一次骨折”，保守臥床牽引治療的話，由于需要長期臥床，導致生活質量下降，增加護理難度，最可拍的是會出現(xiàn)墜積性肺炎、褥瘡、下肢深靜脈血栓、泌尿系感染等并發(fā)癥，引起多器官功能衰竭，導致生命的終結，所以老年人內臟功能允許及血糖、血壓控制良好的情況下，應該盡早行人工股骨頭置換或人工全髖關節(jié)置換術，有利于患者早期下地，避免影響生命的并發(fā)癥的發(fā)生，提高生活質量，延續(xù)生命。2019年10月10日6120
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朱威宏副主任醫(yī)師 湘雅二醫(yī)院 骨科 大家都知道酗酒、服用激素、外傷是造成股骨頭壞死的三大因素。而且因為股骨頭壞死早期癥狀不明顯，很多人常常沒有發(fā)覺或不在意，導致錯過了最佳治療時機。等到病情嚴重時，患者又驚慌失措，病急亂投醫(yī)，盲目相信一些偏方、秘方，走入一個又一個治療的誤區(qū)，不但花費了大量的金錢，還耽誤了病情。一、股骨頭壞死的病因：酗酒、長期服用激素類藥物是股骨頭壞死的主要誘因。所謂酗酒就是經(jīng)常大量飲酒，中國的白酒度數(shù)很高，很多患者都是每頓飯半斤酒，喝了很多年，這種人就容易股骨頭壞死。另外在中國，激素的使用比較泛濫，很多人甚至把激素當成“萬能藥”來用，這也是導致股骨頭壞死的又一大因素。除此之外，外傷或某些特殊職業(yè)者，比如潛水員，也非常容易出現(xiàn)股骨頭壞死。二、股骨頭壞死，有哪些典型癥狀？很多人都認為股骨頭壞死疼痛的部位一定是在是大腿的外側，或者是臀部，其實股骨頭壞死的患者疼痛部位更多的是在大腿的內側，也就是腹股溝這個部位。三、確診股骨頭壞死，一般需要做哪些檢查？一般通過X光片、結合患者的癥狀、病史就可以確診股骨頭壞死，但是如果對于一些早期的股骨頭壞死患者，有可能X光片看的不是很清楚，這時候做一個核磁共振，基本上都可以確診。四、股骨頭壞死是不是很可怕？因為股骨頭壞死的部位在髖關節(jié)，是人體非常大、比較重要的承重關節(jié)，得了股骨頭壞死后會出現(xiàn)髖關節(jié)疼痛、行走障礙、走路跛行。所以很多人就覺得股骨頭壞死非?？膳?，導致有病亂投醫(yī)。其實骨股壞死本身并不可怕，得了股骨頭壞死也不要覺得自己就是一個殘疾人。因為股骨頭壞死經(jīng)過恰當?shù)闹委?，是完全可以獲得很好的治療效果的，是骨科病里治療效果比較好的典范。很多做過股骨頭置換的患者可以達到一點都不疼的效果，還可以干一些體力活，一些運動員通過股骨頭置換，甚至還可以重返賽場，運動都非常正常。五、治療股骨頭壞死應該遵循哪個原則？股骨頭壞死之所以治療上有很多混亂，其實是因為很多人對這個病不了解，再加上心理對疾病恐懼、僥幸造成的。很多江湖醫(yī)生正是利用患者的這種心理，宣稱通過所謂的“秘方”能讓股骨頭壞死完全治愈，壞死的骨頭長出新骨，這肯定是不可信的。總體來講2期以前還可以采取一些保守的治療方式，這個階段的患者要減少過度的活動，尤其是不要長跑、爬山等比較耗費關節(jié)的活動。當然，也不要一點也不活動，畢竟很多得股骨頭壞死的患者是青壯年，還要養(yǎng)家糊口，讓患者不下地、不上班、不做家務是不現(xiàn)實的。因此，我們建議患者平時只要不長距離的行走，維持之前正常的生活和工作方式就可以，如果是輕體力的工作，沒有必要因為得了股骨頭壞死而放棄工作。但是，這個時候要千萬注意，不要相信所謂的江湖游醫(yī)的所謂偏方秘方，因為這很可能會導致患者的病情加重。有些患者可能會反駁說:”不對啊，我吃了某某大夫的秘方，現(xiàn)在股骨頭已經(jīng)不疼了”!事實上，這可能是因為之前沒有塌陷的股骨頭在吃藥這段時間突然塌陷了，原來關節(jié)腔里壓力比較高，股骨頭塌陷后，壓力突然一下子釋放了，所以患者在短時間內會覺得不疼了，但以后疼痛還會繼續(xù)。所以，這并不是患者吃“秘方”的效果。在這個時期，如果患者疼痛的特別厲害，可以考慮做個關節(jié)鏡的微創(chuàng)治療，把關節(jié)腔里的壓力釋放一下，就像自行車胎里的氣太足了，我們給自行車胎放點氣，這樣就會讓關節(jié)腔里的壓力小一下，能夠很好的減輕患者的疼痛癥狀。對于藥物治療，最起碼到目前為止，還沒有一種藥物是專門針對股骨頭壞死來治療的，更沒有什么的特效藥。但是，這不代表骨科醫(yī)生都排斥患者吃藥，我們日?？梢杂靡恍┲固?、保護軟骨、調節(jié)骨代謝、活血的藥物。但這里面的任何一種藥物都不是什么“神藥”，只能是暫時緩解癥狀，不可能起到根治的作用。我們用藥物的原則就是讓患者提高生活治療，盡量延緩病情的發(fā)展。但是如果股骨頭壞死已經(jīng)達到了3期，那說明股骨頭壞死已經(jīng)非常嚴重了，再想通過保守的治療方式，讓已經(jīng)塌陷的股骨頭變成圓的是不可能的。這時候的根治方法就只能通過關節(jié)置換手術來治療了。很多人對于股骨置換手術會比較害怕，其實完全沒有必要，人工髖關節(jié)置換，是人類外科手術中療效確切，性價比非常好的一個手術。這個手術的原理其實也比較簡單，就是把原來已經(jīng)塌陷的、不圓的股骨頭換成一個圓的、耐磨的，金屬或者是陶瓷的股骨頭。對多數(shù)病人而言，人工關節(jié)置換一次能用終身，患者不用多次手術。保守一點說，85%的患者可以用25年到30年作用。2019年09月21日1363
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黃必軍副主任醫(yī)師 上海德濟醫(yī)院 骨科 股骨頭壞死（ONFH）是骨科常見且難治性疾病。使更多的患者獲得早期及準確診斷是提高保存自身關節(jié)（joint-preserving）療效的先決條件，也對節(jié)省醫(yī)療資源，減輕患者負擔起重要作用。必須強調，ONFH為股骨頭血供障礙引起的一系列病理改變，各種原因引起的ONFH其病理改變類似。國際骨循環(huán)學會（ARCO）及美國骨科醫(yī)師學會（AAOS）對ONFH的定義為：股骨頭壞死系股骨頭血供中斷或受損，引起骨髓成分及骨細胞死亡，繼而導致股骨頭結構改變，部分發(fā)生股骨頭塌陷及關節(jié)功能障礙的疾病。目前在我國存在擴大診斷及錯誤診斷的傾向，主要原因系部分專業(yè)醫(yī)師對ONFH的特點認識不足，對其診斷標準了解較少。當然，少數(shù)所謂專治股骨頭壞死的醫(yī)院的商業(yè)利益，故意擴大診斷，過度治療，也應引起注意。1、早期股骨頭壞死（0、Ⅰ期）一般無癥狀和體征少數(shù)患者可主訴有輕度髖部不適，體檢時強力內旋髖關節(jié)可誘發(fā)股骨溝部疼痛。因此Ⅰ期ONFH的診斷主要依賴于對高危人群（髖部外傷、長期大量應用皮質類固醇、長期大量飲酒等）行MRI檢查，以及對一側髖關節(jié)診斷為ONFH的患者行雙髖MRI檢查，依此，相當數(shù)量的ONFH患者可在Ⅰ期得到明確診斷。MRI對Ⅰ期ONFH的診斷具有很高的特異性（96%~99%）和敏感度（99%）。典型ONFH的MRI表現(xiàn)為T1WI低信號帶包繞脂肪信號，T2WI出現(xiàn)雙線征（double line sign），T2WI抑脂像或STIR序列出現(xiàn)片狀或帶狀高信號（圖1），此異常信號改變多數(shù)位于閉合的骨骺線以近，但部分ONFH的壞死信號帶可穿透骨骺線至股骨頭遠端，少數(shù)可穿透股骨頸部。約20%的ONFH不出現(xiàn)T2WI的雙線征。如在股骨頭頸及轉子部出現(xiàn)骨髓水腫，提示壞死病灶進展到圍塌陷期。2、診斷早期ONFH最可靠的MRI圖像具體表現(xiàn)為T1WI蜿蜒曲折的低信號帶。北京市SARS骨壞死專家診療組依據(jù)上述圖像診斷的176例ONFH以及否定ONFH診斷的363例的應用皮質激素的SARS患者，經(jīng)7年隨訪，至今仍未發(fā)現(xiàn)一例過度診斷，也未發(fā)現(xiàn)一例漏診，證明此圖像對ONFH診斷的特殊價值。MRI顯示股骨頭信號非同質改變，只要無帶狀低信號，就不應診斷為股骨頭壞死。3、CT掃描對Ⅰ期ONFH的診斷作用有限MRI出現(xiàn)陽性改變到CT掃描清楚顯示病灶的間隔多數(shù)患者為6月~1年。CT可清楚顯示Ⅱ期ONFH病灶，典型的改變?yōu)橛不瘞О@壞死灶，部分ONFH的壞死灶內顯示斑點狀或片狀骨化。Ⅲ期ONFH的CT掃描可顯示股骨頭病灶皮質骨斷裂（冠狀位、矢狀位、或軸位重建）。因此，CT掃描對清楚顯示病灶范圍、部位、修復情況及鑒別Ⅱ、Ⅲ期有重要作用。X線片的陽性改變較CT掃描還要延遲，多數(shù)病例X線片出現(xiàn)陽性改變在MRI確診后的1年，少數(shù)患者可晚到2~3年，而且X線片的病灶顯示均不清楚。因此，普通X線片對Ⅰ、Ⅱ期ONFH的診斷價值有限。但蛙式位X線片對顯示新月征有其特殊價值。類似股骨頭壞死MRI圖像改變的髖部疾病。髖關節(jié)有多種疾病的臨床及MRI圖像與ONFH類似，結合臨床及其它影像檢查，可作出鑒別。1、暫時性骨質疏松癥（ITOH）此病多見于中青年，男、女均可發(fā)病，多見單髖受累。典型的臨床特點為無明顯誘因的突發(fā)性髖關節(jié)疼痛和跛行，關節(jié)活動輕度受限。2、軟骨下不全骨折（SIF）此病多見于中老年，女性多見，常伴股骨頭骨質疏松。臨床特點是在行走時無明顯誘因突發(fā)髖部劇痛，不敢負重行走，體檢可見髖關節(jié)內旋活動受限，部分患者可出現(xiàn)屈曲活動受限。3、軟骨病變（OCL）多見于青少年，髖部有反復撞擊或輕中度創(chuàng)傷史，無明顯ONFH的誘因。髖部中度疼痛，位于腹股溝部。內旋活動受限。4、中青年的骨性關節(jié)炎發(fā)生在中青年的骨性關節(jié)炎并不少見，部分系股骨髖臼撞擊癥（FAI）所致，部分患者無明顯原因，系原發(fā)。此類患者常主訴髖部疼痛，活動時加重，休息后緩解，疼痛常位于臀部，大轉子或腹股溝部。體檢常發(fā)現(xiàn)內旋活動稍受限，強力內旋疼痛。MRI示關節(jié)面中部偏內側T1WI低信號區(qū)，T2WI亦為中或低信號區(qū)，常誤診為ONFH。鑒別要點為無明顯誘因（創(chuàng)傷、激素、酒精等），MRI低信號區(qū)位關節(jié)面中部且無帶狀低信號，此與ONFH完全不同，ONFH的病灶位于關節(jié)面偏外（冠狀位），偏前（矢狀位、軸位）且有低信號帶。如再作CT掃描，則兩者影像完全不同，OA的囊性變周圍骨硬化厚且更致密，常為多囊，部分患者相應的髖臼緣硬化，而ONFH的改變?yōu)閱文?，僅有硬化帶而無致密骨包繞。5、軟骨母細胞瘤此良性腫瘤好發(fā)于10~20歲之間的青少年，多位于股骨骨端（股骨頭、股骨髁）及脛骨上端，此腫瘤位于骨骺內，決不穿透骨板。早期無癥狀或輕度不適，如病灶穿透關節(jié)面，則出現(xiàn)關節(jié)疼痛加重，發(fā)生關節(jié)活動障礙。MRI的T1WI示邊緣清晰的低或中信號，T2WI高信號，決不穿透骨骺板但可穿透關節(jié)面，CT掃描顯示分界清晰的溶骨性改變，此特異圖像與ONFH鑒別不難。6、股骨頭挫傷髖部扭傷或撞擊傷后髖部疼痛，且同時出現(xiàn)關節(jié)活動受限及跛行，多見中青年，疼痛較重。MRI的T1WI顯示股骨頭內片狀低信號，T2WI片狀高信號，位于股骨頭內，有時伴有關節(jié)積液。與ONFH的帶狀低信號鑒別容易。7、色素沉著絨毛結節(jié)性滑膜炎發(fā)生在髖關節(jié)的PVNS較膝關節(jié)少得多，患者多為青少年，常為單發(fā)，髖部中、輕度疼痛伴明顯關節(jié)功能障礙，X線攝片可見股骨頭、頸及髖臼皮質骨侵襲，囊性變，關節(jié)間隙變窄，此與ONFH不同，后者早、中期時關節(jié)間隙不變窄。應用MRI檢查，則鑒別不難。MRI示廣泛滑膜病變（T1WI、T2WI均為低信號），病變侵犯廣泛（股骨頭頸、髖臼）是其特點，CT掃描可見骨皮質侵蝕，累及髖臼和股骨頭、頸部，與ONFH鑒別不難8、髖關節(jié)發(fā)育不良繼發(fā)骨關節(jié)炎類患者多見于女性，關節(jié)疼痛及行走乏力，跛行，MRI的T1WI顯示股骨軟骨下骨低信號，部分?？漆t(yī)師有時也將其診斷為ONFH，此是不對的，鑒別不難。拍攝雙髖正位及蛙式位X線片示髖臼發(fā)育淺，股骨頭包含不良等即可鑒別。9、強直性脊柱炎累及雙髖關節(jié)此病多累及青少年男性，雙髖關節(jié)間隙變窄但股骨頭仍呈圓形。此類患者常應用激素治療，即使伴有股骨頭壞死，股骨頭塌陷仍較少見。化驗檢查HLA-B27?，X線片示骶髂關節(jié)變窄或消失，脊柱強直，因此鑒別不難。10、類風濕性關節(jié)炎此病多發(fā)生于中青年女性，關節(jié)間隙變窄在先，繼而出現(xiàn)股骨頭變形，增生。RF（+），常伴有腕、肘、手指變形，功能障礙，因此鑒別也不難。上述三種病變均為軟骨病變，而ONFH為骨病變，故在病變發(fā)生的早、中期臨床表現(xiàn)，X線片、MRI等均有明顯差異，前者出現(xiàn)關節(jié)間隙變窄，而后者待股骨頭塌陷晚期才會發(fā)生關節(jié)間隙變窄。因此只要把概念搞清則鑒別不難。股骨頭壞死為髖部常見疾病，自MRI應用以后早期診斷變得可能，但髖部有多種疾病類似ONFH，故在作出診斷之前應仔細鑒別，結合臨床，采用多種序列的MRI及多方位的CT掃描，確切診斷是可能的。確診后應針對不同病因與病理改變進行個體化治療選擇，以提高臨床療效，節(jié)省醫(yī)療費用，盡可能延緩或避免人工關節(jié)置換。11、中青年早期骨關節(jié)炎（OA）此良性腫瘤好發(fā)于10~20歲之間的青少年，多位于股骨骨端（股骨頭、股骨髁）及脛骨上端，此腫瘤位于骨骺內，決不穿透骨板。早期無癥狀或輕度不適，如病灶穿透關節(jié)面，則出現(xiàn)關節(jié)疼痛加重，發(fā)生關節(jié)活動障礙。此良性腫瘤好發(fā)于10~20歲之間的青少年，多位于股骨骨端（股骨頭、股骨髁）及脛骨上端，此腫瘤位于骨骺內，決不穿透骨板。早期無癥狀或輕度不適，如病灶穿透關節(jié)面則出現(xiàn)關節(jié)疼痛加重，發(fā)生關節(jié)活動障礙。MRI的T1WI示邊緣清晰的低或中信號，T2WI高信號，決不穿透骨骺板但可穿透關節(jié)面，CT掃描顯示分界清晰的溶骨性改變，此特異圖像與ONFH鑒別不難。2019年09月06日1406
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劉儻主任醫(yī)師 湘雅二醫(yī)院 骨科 如何在千萬疾病中揪出股骨頭壞死？ 診斷標準符合下述檢查之一即可診斷： 1）X線片：壞死灶被硬化帶包繞，節(jié)段性塌陷，新月征，股骨頭塌陷但關節(jié)間隙維持。 2）MRI：T1WI，帶狀低信號；T2WI，雙線征；T2WI 抑脂，壞死灶周緣高信號帶；T2WI 抑脂，股骨頭、頸除病灶區(qū)外骨髓水腫，且T1WI 為帶狀低信號。 3）CT：輪廓清晰的壞死灶，軟骨下骨折。 股骨頭壞死，臨床腫么辦？ 1、藥物治療： 對早期ONFH可選用抗凝、促纖溶、擴張血管等藥物，如低分子肝素、前列地爾等。應用抑制破骨和增加成骨的藥物，如磷酸鹽制劑、美多巴等。視壞死情況，藥物可單獨使用，也可配合保髖手術應用。 2、保髖手術治療保髖手術治療髓芯減壓或聯(lián)合自體骨髓單個核細胞植入：目前仍在試驗階段，采用需謹慎；病灶清除，帶或不帶血運的骨移植：病灶清除的入路包括經(jīng)股骨大轉子下，前路經(jīng)股骨頭、頸交界處開窗及經(jīng)股骨頭軟骨瓣；截骨術：有經(jīng)股骨大轉子股骨頭頸旋轉截骨術，經(jīng)股骨轉子下內翻截骨術等。選用鉭棒宜慎重，不建議經(jīng)血管單純介入治療。 3、人工關節(jié)置換術相當一部分ONFH患者最終要接受人工關節(jié)置換術，一般有4 種： ①表面置換術：適應證有限，不適合壞死體積較大者，金對金承重面的并發(fā)癥使應用量下降。 ②股骨頭置換術：由于不能預測術后是否發(fā)生疼痛和髖臼磨損，從而適應證有限。 ③短柄股骨假體的全髖關節(jié)置換術：正在發(fā)展中。 ④全髖關節(jié)置換術：是最經(jīng)典與款成熟的，效果肯定持久的人工關節(jié)手術，適用于絕大多數(shù)Ⅳ、Ⅴ期ONFH患者，對中、青年患者建議用耐磨承重面（陶對陶、陶對高交鏈聚乙烯），生物骨長入型假體。 不同分期與分型的股骨頭壞死有何治療原則？ ①Ⅰ、Ⅱ期，M型：行隨訪，觀察或安慰性治療。 ②Ⅰ、Ⅱ期，C型：行體外沖擊波，髓心減壓或病灶清除，自體骨髓移植或打壓植骨術，藥物治療。 ③Ⅰ、Ⅱ期，L1 型：行病灶清除，支撐植骨（帶血管或帶血運骨移植）或打壓植骨術，藥物治療；＜35 歲者可選擇內翻截骨術。 ④Ⅰ、Ⅱ期，L2、L3 型：行病灶清除，支撐植骨（帶血管或帶血運骨移植）或打壓植骨術；＜35 歲的L2 型可選擇經(jīng)股骨轉子旋轉截骨。 ⑤Ⅲ期：＜50 歲者以保髖為主，方法同④；＞50 歲者因疼痛重、關節(jié)功能差，可選擇人工關節(jié)置換術。 ⑥Ⅳa、Ⅳb 期：＜40 歲者嘗試保髖；＞40 歲者因疼痛重、關節(jié)功能差，可選擇人工關節(jié)置換術。 ⑦Ⅳc、Ⅴ期：因疼痛重、關節(jié)功能差，可選擇人工關節(jié)置換術。 哪些人群是股骨頭壞死的常客？ ONFH的高危人群包括： ①髖部創(chuàng)傷：股骨頭、頸骨折，髖臼骨折，髖關節(jié)脫位，髖部嚴重扭傷或有關節(jié)內血腫的挫傷；②長時間大劑量應用糖皮質激素；③長期大量飲酒；④高凝低纖溶傾向和自體免疫性病，使用GCs；⑤有減壓艙工作史。 股骨頭壞死如何分期？ 按臨床表現(xiàn)將ONFH分為： ①臨床前期（Ⅰ期）：無癥狀和體征；②早期（Ⅱ期）：無癥狀或僅有輕度髖部不適，包括腹股溝部或大轉子部不適，強力內旋出現(xiàn)髖部疼痛，關節(jié)活動無明顯障礙；③塌陷前期（中期，Ⅲ期）：出現(xiàn)較重的急性髖部疼痛，輕度跛行，內旋受限，強力內旋疼痛加重；④塌陷期（中晚期，Ⅳ期）：中重度疼痛，跛行明顯，關節(jié)屈曲內旋及外展均中度受限；⑤骨關節(jié)炎期（晚期，Ⅴ期）：重度疼痛，跛行加重，關節(jié)活動明顯受限（屈曲、內收、內旋），關節(jié)畸形（屈曲外旋、內收）。2019年08月26日1288
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張昊華主任醫(yī)師 北京積水潭醫(yī)院 矯形骨科 股骨頭壞死又稱股骨頭缺血性壞死、股骨頭無菌性壞死，因其病因多樣、發(fā)病隱匿、治療周期長、致殘率高的特點，又被稱為“不死的癌癥”。骨頭壞死早期表現(xiàn)有哪些特點？1、早期癥狀易被忽視股骨頭壞死的早期表現(xiàn)為活動后髖部疼痛或靜息時脹痛，患者會發(fā)現(xiàn)腹股溝區(qū)的不適，休息后可以減輕，因此患者會誤以為只是活動過多過量導致肌肉勞損、腰椎間盤突出癥，并不在意，尤其是不會改變可能引起股骨頭壞死的行為：比如大量飲酒和大劑量使用激素。2、發(fā)現(xiàn)時往往已發(fā)生股骨頭塌陷股骨頭壞死發(fā)展快，多在出現(xiàn)髖部疼痛后數(shù)月至2年內發(fā)生股骨頭塌陷，此時疼痛加重，并且因為股骨頭塌陷導致肢體短縮，多數(shù)患者此時才來醫(yī)院就診。隨著股骨頭塌陷程度逐漸加重、骨關節(jié)炎逐漸明顯，關節(jié)疼痛加劇，關節(jié)活動受限，此時患者往往伴有跛行和行走困難。3、易與膝關節(jié)病、腰椎病混淆股骨頭壞死有時疼痛可放射至膝關節(jié)，關節(jié)活動長時間受限可繼發(fā)下腰椎骨關節(jié)炎（髖-腰綜合征）。患者往往在脊柱外科檢查了脊柱、關節(jié)外科檢查了膝關節(jié)發(fā)現(xiàn)沒問題，等到拍髖關節(jié)的片子時才發(fā)現(xiàn)股骨頭已經(jīng)塌陷、變形，甚至髖關節(jié)都已經(jīng)發(fā)展成骨性關節(jié)炎了。股骨頭壞死怎樣診斷？有些人，即使已經(jīng)出現(xiàn)了股骨頭壞死的癥狀，可一查平片顯示正常，就放任不管。實際上，平片雖然作為股骨頭壞死的基本檢查方法，但在準確性及特異性上都不及MRI核磁共振檢查，股骨頭壞死早期容易漏診、誤診，建議早期便做MRI，做到早診早治。哪些人離股骨頭壞死很近？1.長期應用糖皮質激素者 ；2.長期大量飲酒者；3.近半年，有過髖部外傷史者；4.患有風濕性疾病（系統(tǒng)性紅斑狼瘡、類風濕等）者。股骨頭壞死，別慌！因為股骨頭壞死的部位在髖關節(jié)，是人體較大、較重要的承重關節(jié)，得了股骨頭壞死后會出現(xiàn)髖關節(jié)疼痛、行走障礙、走路跛行。所以很多人就覺得股骨頭壞死非?？膳?，導致有病亂投醫(yī)。其實骨股頭壞死本身并不可怕，得了股骨頭壞死也不要覺得自己就是一個殘疾人。因為股骨頭壞死經(jīng)過恰當?shù)闹委?，是完全可以獲得良好治療效果的，是骨科病里治療效果比較好的典范。很多做過股骨頭置換的患者可以達到一點都不疼的效果，還可以干一些體力活，重返職場完全不是問題。股骨頭壞死，需要理性治療人工髖關節(jié)置換，是目前治療股骨頭壞死最有效的方式，但并不是唯一的方式，更不是每位患者的“標配”。每一位股骨頭壞死患者的病情、家庭情況、個人體質都是不盡相同的，需要醫(yī)生根據(jù)患者股骨頭壞死的分期，結合患者的實際情況，選擇最合適的治療方式?！驹缙凇抗晒穷^壞死早期治療主要有兩個目的，一改善疼痛；二保髖。股骨頭壞死時骨髓腔內壓力增高，可以采用微創(chuàng)鉆孔減壓術，向病變區(qū)域微創(chuàng)鉆孔減壓，在骨缺損的部位植入新骨，進而緩解疼痛，延緩病情發(fā)展，推遲髖關節(jié)置換時間?！局衅凇抗晒穷^壞死病情復雜，中期常常合并多種并發(fā)癥，對癥治療是關鍵，可通過藥物儀器、生活調節(jié)等改善循環(huán)、減少負重，達到消除疼痛的目的?！就砥凇抗晒穷^壞死晚期，如果患者疼痛癥狀明顯，嚴重影響正常生活，出現(xiàn)功能受限，建議行關節(jié)置換手術。從目前的情況看，髖關節(jié)置換手術在國內做的已經(jīng)非常多了，積累了大量的臨床經(jīng)驗，效果一般都非常好。通過肌肉、關節(jié)的康復鍛煉，幾乎可以恢復正常人的功能活動。藥物及理療藥物治療或理療雖然在股骨頭壞死治療領域不是主流治療方式，但可以在股骨頭壞死全程治療中起到減輕疼痛、緩解癥狀作用。所以，任何所謂的治療股骨頭壞死的“神藥”都是不靠譜的，患者要當心有些不正規(guī)的醫(yī)療單位或個人，利用患者害怕手術的心理，宣傳可以通過藥物治療股骨頭壞死，這些都是不靠譜的。2019年08月26日2124
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梁鵬主任醫(yī)師 甘肅省腫瘤醫(yī)院 骨與軟組織腫瘤科 股骨頭壞死（osteonecrosis of the femoral head, ONFH ）系骨科常見且難治性疾病。我國是ONFH患者人數(shù)的大國，從事該病診治的醫(yī)務人員涉及各級各類醫(yī)院，各種資質及水平的醫(yī)師。更有特色的是，從事傳統(tǒng)醫(yī)學的人員診治ONFH患者的數(shù)量可觀。因此，制訂符合臨床，可較準確預測預后，可操作性強，能較準確指導科學選擇符合患者實際及較經(jīng)濟的治療方案的診療規(guī)范在我國尤為重要。ONFH的診治已經(jīng)歷了數(shù)十年。近20年來，對其臨床特點、影像學表現(xiàn)，特別是先進技術的應用，使ONFH的診斷與治療均有顯著改觀。上述兩方面都促使我們制訂符合臨床及影像的診治方案，將已用的分期進行修訂，以使進一步提高ONFH的診治水平。2014年底，由中華醫(yī)學會骨科學分會關節(jié)外科學組召集國內從事ONFH臨床和研究的20多位多專業(yè)專家討論，并與參會的300余位醫(yī)務人員互動，制訂了《股骨頭壞死診斷和治療規(guī)范》。此規(guī)范的鮮明特點有：1.提出部分ONFH患者的高危人群的概念和范圍，并敘述了對高危人群盡早行MRI檢查，以獲早期（Ⅰ期）診斷的可能和必要。2.對亞臨床及臨床前期ONFH的范圍進行了界定。3.強調了圍塌陷期的概念及診斷方法。4.對壞死面積和體積測定提出了可操作性的方法。5.制訂了中國分期和分型。6.對保髖手術方案及方法的選擇提出了有臨床證據(jù)的方案。筆者期望，從事ONFH臨床、影像及相關研究人員認真閱讀和實施此規(guī)范。更渴望在實踐時發(fā)現(xiàn)問題，提出修正意見，以便在再次修正時納入。股骨頭壞死（osteonecrosis of the femoral head, ONFH）又稱缺血性股骨頭壞死（avascular necrosis, AVN），系骨科常見且難治性疾病。由于非創(chuàng)傷性ONFH病理機制尚未完全明了，因此從源頭上防治此病尚不可能，但目前國內外專家對診療主要方面存在共識，國內發(fā)表的專家建議（2007）和專家共識（2012）對股骨頭壞死規(guī)范化的診療起了重要作用。為更規(guī)范股骨頭壞死的診療技術，提高療效，合理使用醫(yī)療資源,中華醫(yī)學會骨科學分會關節(jié)外科學組召集國內骨壞死研究及診療專家討論，制定了《股骨頭壞死臨床診療規(guī)范》，供臨床醫(yī)師參考。隨研究的深入及臨床經(jīng)驗的積累，本《規(guī)范》將及時修訂。本《規(guī)范》不具強制性，不具法律效力，不能用作解決醫(yī)療糾紛的法律依據(jù)。一、定義ONFH分為創(chuàng)傷性和非創(chuàng)傷性兩大類。ONFH系指股骨頭血供受損或中斷，導致骨髓成分及骨細胞死亡，緊接發(fā)生隨后的修復并導致股骨頭結構改變，甚至塌陷的系列病理改變與臨床表現(xiàn)。二、ONFH的高危人群1.髖部創(chuàng)傷：股骨頭、頸骨折；髖臼骨折；髖關節(jié)脫位；髖部嚴重扭傷或挫傷（無骨折，有關節(jié)內血腫）。2.大劑量長時間應用糖皮質激素（glucocorticoids, GCs。3.長期大量飲酒。4.高凝低纖溶傾向和自體免疫性病，使用GCs。5.有減壓艙工作史。三、診斷1.臨床表現(xiàn)（按中國分期）①臨床前期（Ⅰ期）：無癥狀和體征。②早期（Ⅱ期）：無癥狀或僅有輕度髖部不適，包括腹股溝部或大轉子部不適，強力內旋出現(xiàn)髖部疼痛，關節(jié)活動無明顯障礙。③塌陷前期（中期，Ⅲ期）：出現(xiàn)較重的髖部疼痛，跛行，內旋受限，強力內旋疼痛加重。④塌陷期（中晚期，Ⅳ期）疼痛中重度，跛行明顯，關節(jié)屈曲內旋及外展均中度受限。⑤骨關節(jié)炎期（晚期，Ⅴ期）：疼痛中或重度，跛行重度，關節(jié)活動明顯受限（屈曲、內收、內旋），關節(jié)畸形（屈曲外旋、內收）。2.診斷方法：重視病史、臨床癥狀及體征。輔助檢查建議按下述程序①X線片：推薦雙髖正位及蛙式位。出現(xiàn)新月征（crescent sign）；或壞死灶被硬化骨包繞及節(jié)段性塌陷，則可診斷。X線片可排除骨關節(jié)炎、強直性脊柱炎、髖關節(jié)發(fā)育不良及類風濕關節(jié)炎等源自軟骨的髖部病變。②MRI：診斷ONFH的金標準。其特異性及敏感度均在99%以上，推薦的序列為T1WI、T2WI及T2WI抑脂冠狀位及軸位掃描。典型ONFH的圖像為T1WI：帶狀低信號包繞脂肪（中、高信號）或壞死骨（中信號），T2WI：雙線征（double line sign），T2WI抑脂：病灶邊緣的高信號帶。對T1WI顯示帶狀低信號，T2WI抑脂顯示股骨頭頸部除病灶區(qū)外骨髓水腫及關節(jié)積液（Ⅰ°—Ⅲ°）者，應視病變已進展到塌陷前期或塌陷期。③CT掃描：CT掃描雖不能對ONFH作出Ⅰ期診斷，但可清楚顯示軟骨下骨板斷裂，壞死灶范圍及修復情況等，建議行冠狀位及軸位二維重建。④核素骨掃描：可對Ⅰ期診斷提供線索，敏感度高，特異性不高。顯示熱區(qū)中有冷區(qū)提示ONFH，但需MRI證實。⑤股骨頭數(shù)字減影造影（DSA）：為侵入性檢查，不建議常規(guī)應用。⑥組織病理學檢查：為侵入性操作，建議在作髓芯減壓及關節(jié)置換時并用，以證實診斷。ONFH的診斷標準為骨小梁內骨細胞空陷窩>50%，累及鄰近多根骨小梁和骨髓組織。3.診斷標準：有或無高危因素，有或無臨床癥狀和體征，符合下述之一即可診斷①X線片：壞死灶被硬化帶包繞；節(jié)段性塌陷；新月征；股骨頭塌陷但關節(jié)間隙維持。②MRI：T1WI：帶狀低信號，T2WI：雙線征，T2WI抑脂：壞死灶周緣高信號帶；T2WI抑脂：股骨頭頸除病灶區(qū)外骨髓水腫且T1WI帶狀低信號。③CT：輪廓清晰的壞死灶；軟骨下骨折。4.臨床前期（Ⅰ期）的診斷①對ONFH的高危人群，不論有無臨床癥狀和體征，建議在髖部外傷后（包括內固定術后）；大劑量GCs用藥后（從用藥日起算）；3月~12月內行MRI掃描。②對高凝低纖溶及減壓工作史者就診時行MRI，必要時每6月復查一次。③一側髖已明確診斷為ONFH，若無對側影像則應作雙髖MRI。④對大量飲酒者目前尚無確切早期診斷措施。5.骨梗死的診斷MRI示長骨骨干或干骺端骨髓呈地圖樣改變，晚期CT及X線片可顯示骨髓鈣化或骨化影。四、鑒別診斷典型的ONFH診斷不難，但應與下述疾病作出鑒別 。1.MRI顯示股骨頭頸部骨髓水腫的髖部疼痛性疾?、贂簳r性骨質疏松癥?，F(xiàn)統(tǒng)稱為骨髓水腫綜合征（bone marrow edema syndrome, BMES）。原因尚不明。與ONFH鑒別的要點是單髖發(fā)病占90%以上，MRI的T1WI無帶狀低信號，T2WI抑脂頭頸部呈均勻的高信號，而ONFH的骨髓水腫T1WI有帶狀低信號，T2WI抑脂高信號不均勻，壞死病灶區(qū)常呈低信號。BMES可自行或治療后3~12月可完全消散。②骨軟骨病變（osteochondrsis lesion, OCL）。過去稱為剝脫性骨軟骨炎，現(xiàn)統(tǒng)稱為OCL。多見于青少年，髖部有反復撞傷史，單側，MRI示T1WI股骨頭低信號區(qū)無帶狀低信號，CT掃描示骨軟骨碎塊，有硬化邊緣，與ONFH明顯不同。③軟骨下不全骨折（subchondral insufficient fracture, SIF）。常見于老年骨質疏松者，女性多見。髖部無明顯外傷史，突發(fā)單髖劇烈疼痛，關節(jié)活動受限。MRI的T1WI為軟骨下骨低信號，T2WI抑脂示片狀高信號，與ONFH鑒別不易。④股骨頭內腫瘤。孤立性病灶可發(fā)生在股骨頭內，良性以軟骨母細胞常見，MRI示T2WI片狀高信號，T1WI無帶狀低信號，CT掃描示不規(guī)則的溶骨性破壞，不難與ONFH鑒別。惡性腫瘤如：低級別中心型骨肉瘤等，有時鑒別較困難，應仔細鑒別。2.與原發(fā)于軟骨的髖部疾病鑒別①中青年特發(fā)性骨關節(jié)炎。此病極易與ONFH混淆，特別是關節(jié)間隙未發(fā)生明顯變窄之前。鑒別的要點為患者無明顯ONFH的誘因，MRI的T1WI無帶狀低信號，但常有位于股骨頭關節(jié)面中部的低信號區(qū)。CT掃描可見軟骨下骨囊性變，與ONFH易于區(qū)分。②髖關節(jié)發(fā)育不良繼發(fā)性骨關節(jié)炎。鑒別容易。X線片示髖臼發(fā)育淺，股骨頭包含不全，關節(jié)間隙變窄，有繼發(fā)性骨關節(jié)炎者更易鑒別。③強直性脊柱炎累及髖關節(jié)。常見于青少年男性，雙骶髂關節(jié)受累，HLA-B27陽性。股骨頭保持圓形但關節(jié)間隙變窄。④類風濕關節(jié)炎。類風濕關節(jié)炎為全身多關節(jié)病變。累及髖關節(jié)早期表現(xiàn)為關節(jié)間隙變窄，髖臼與股骨頭軟骨及軟骨下骨有侵蝕，CT掃描可清楚顯示。3.髖部滑膜病變①色素沉著絨毛結節(jié)性滑膜炎（pigmented villonodular synovitos, PVNS）。早期常誤診為ONFH，MRI示T1WI彌散性低信號，CT示股骨頭與髖臼皮質骨均被侵蝕。單髖發(fā)病，與ONFH改變完全不同。②滑膜骨軟骨瘤病。青少年多見，有關節(jié)絞鎖癥狀，MRI顯示T1WI彌散性低信號，T2WI抑脂示滑膜水腫，關節(jié)積液且內有多個低信號影。CT可清楚顯示關節(jié)內鈣化的游離體。五、分期股骨頭壞死一經(jīng)診斷，則應分期。分期的目的是用于指導制定治療方案，判斷預后，評估療效。國際上常用的有Ficat分期、ARCO分期、Pennsylvania大學分期、Marcus等分期、日本骨壞死調查班（JIC）分期等，都有一定的應用價值。根據(jù)近年來的臨床實踐，提出以Pennsylvania大學分期為基礎，并作改良，制訂中國分期。見表1表1. 股骨頭壞死：中國分期說明：1.壞死面積的估計：Ⅰ、Ⅱ期需作壞死面積估計，方法是選用MRI或CT冠狀位正中層面評估壞死面積，小：<15%；中：15%~30%；大：>30%。通過壞死累及的層面數(shù)評估壞死體積。2.Ⅲ期需對即將發(fā)生塌陷危險評估，方法是蛙式位或正位X線片顯示的新月征占關節(jié)面長度，輕：<15%；中：15%~30%；重：>30%。3.Ⅳ期需對塌陷程度評估，方法是按正位或蛙式位X線片，按關節(jié)面塌陷深度測量，輕：<2mm；中：2～4mm；重：>4mm。4.對X線片未顯示股骨頭塌陷但出現(xiàn)髖部疼痛的患者，需進一步作MRI與CT檢查。出現(xiàn)骨髓水腫或軟骨下骨板斷裂的改變，提示壞死已進展到將塌陷（Ⅲ期）。5.已發(fā)生塌陷，髖部疼痛已超過6個月，提示關節(jié)軟骨已發(fā)生明顯退變（Ⅴ期）。六、分型依據(jù)壞死灶占據(jù)的股骨頭部位分型。分型對預后的估計及股骨頭塌陷的預測，選擇合理的保髖治療方案有重要價值 ，每一例擬行保髖治療的患者都應分型。國際上有日本骨壞死調查班（JIC）分型和中日醫(yī)院（CJFH）分型，本規(guī)范選用CJFH分型。以股骨頭三柱結構為基礎，以壞死灶占據(jù)的三柱結構情況，選用MRI或CT掃描冠狀位正中層面，分為： M型（內側型）壞死灶占據(jù)內側柱；C型（中央型）壞死灶占據(jù)中央柱；L1型（次外側型）壞死灶占據(jù)外、中及內側柱，但外側柱部分存留；L2型（極外側型）壞死灶占據(jù)外側柱，中央、內側柱存留；L3型（全股骨頭型）壞死灶占據(jù)全股骨頭。七、治療ONFH的治療方法很多，都有不同程度的療效，應作出個體化選擇。ONFH的治療可分為三部分。1.非手術治療①保護性負重，避免撞擊性和對抗性運動。對早、中期患者，可減輕疼痛，建議應用雙拐，不主張使用輪椅。②藥物治療。包括中、西藥。西藥：對早期壞死可選用抗凝，增加纖溶，擴張血管等藥物，如低分子肝素、前列地爾等。應用抑制破骨和增加成骨的藥物，如磷酸鹽制劑、美多巴等。視壞死情況，藥物可單獨使用，也可配合保髖手術應用。中醫(yī)藥治療：中醫(yī)藥防治股骨頭壞死強調早診早治和整體調節(jié)，根據(jù)中醫(yī)證候遣方用藥。以活血祛瘀為基本防治大法，輔以通絡止痛、補腎健骨、健脾利濕等，根據(jù)患者的不同臨床證候表現(xiàn)而選擇具體的防治方法。已有淫羊藿、木豆葉等中藥制劑在臨床使用。對未塌陷無癥狀或有癥狀但未累及股骨頭外側柱的股骨頭壞死可以使用中藥，中藥也可用于配合保髖手術，有助于提高保髖療效。③物理治療：包括體外沖擊波、電磁場、高壓氧等。2.保髖手術治療保髖手術治療包括髓芯減壓或聯(lián)合自體骨髓單個核細胞植入；病灶清除，帶或不帶血運的骨移植；截骨術三大類。①髓心減壓術。對減輕疼痛有效，建議應用細鉆（3.5mm），股骨頭內多處鉆孔。②自體骨髓單個核細胞植入。應取髂骨骨髓血200ml以上，體外分離出單個核細胞（不加培養(yǎng)基），單純注入或由載體植入。目前尚在試驗階段，謹慎采用。③壞死病灶清除，帶或不帶血運的骨移植。病灶清除的入路包括有經(jīng)股骨大轉子下，前路經(jīng)股骨頭、頸交界處開窗及經(jīng)股骨頭軟骨瓣（trap-door），各有優(yōu)缺點，可選擇應用。減壓的同時應植骨。④游離血管腓骨移植。療效確切，技術要求較高。⑤帶血管骨移植。包括帶旋髂深、淺動靜脈髂骨移植，帶旋股外側分支大轉子骨，帶臀中肌支大轉子骨等。⑥帶肌蒂骨移植。帶股方肌骨移植為常用方法。⑦同種異體或自體腓骨移植,人工骨制品支撐植骨。⑧打壓植骨術。自體骨、異體骨加或不加人工骨及BMP2。⑨截骨術。目前應用較多的有經(jīng)股骨大轉子股骨頭頸旋轉截骨術，經(jīng)股骨轉子下內翻截骨術等。⑩選用鉭棒宜慎重，不建議經(jīng)血管單純介入治療。3.人工關節(jié)置換術相當部分ONFH患者最終要接受人工關節(jié)置換術。隨人工關節(jié)設計、材料及工藝改進，技術普及及提高，保髖手術適應范圍在縮小，人工關節(jié)置換術適應范圍在逐漸擴大[64~66]?？晒㎡NFH患者選擇的人工關節(jié)種類有：①表面置換術。適應范圍有限，壞死體積大者不適用，金對金承重面的并發(fā)癥使應用量下降。②股骨頭置換術。因不能預測術后是否發(fā)生疼痛和髖臼磨損，至適應證有限。③短柄股骨假體的全髖置換術。正在發(fā)展中。④全髖關節(jié)置換術。此是最經(jīng)典，最成熟的，效果肯定持久的人工關節(jié)手術，適用于絕大多數(shù)Ⅳ、Ⅴ期ONFH患者，對中、青年患者，建議用耐磨承重面（陶對陶、陶對高交鏈聚乙烯），生物骨長入型假體。4.治療選擇原則對ONFH選擇治療方案，應根據(jù)病變分期、分型、年齡、職業(yè)及對保髖手術的依從性、醫(yī)院條件、醫(yī)師技術等全面考慮，個體化選擇。對無臨床癥狀的ONFH（靜息髖）也應遵循下述選擇原則[17,18]。①Ⅰ、Ⅱ期，M型。隨訪、觀察或安慰性治療。②Ⅰ、Ⅱ期，C型。體外沖擊波，髓心減壓或病灶清除，自體骨髓移植或打壓植骨術，藥物治療。③Ⅰ、Ⅱ期，L1型。病灶清除，帶血管或帶血運植骨術，或打壓植骨術，藥物治療。﹤35歲，可選擇內翻截骨術。④Ⅰ、Ⅱ期，L2、 L3型。病灶清除支撐植骨（帶血管或帶血運骨移植）或打壓植骨，L2型，﹤35歲，可選擇經(jīng)股骨轉子旋轉截骨。⑤Ⅲ期。﹤50歲，以保髖為主，方法同4。﹥50歲，疼痛重，關節(jié)功能差，可選擇人工關節(jié)置換術。⑥Ⅳa、b期。﹤40歲，嘗試保髖。﹥40歲，疼痛重，關節(jié)功能差，可選擇人工關節(jié)置換術。⑦Ⅳc、Ⅴ期。如疼痛重，關節(jié)功能差，可選擇人工關節(jié)置換術。八、療效評定及預后預測1.療效評定應對臨床和影像分別評定。臨床評定可應用Harris髖關節(jié)功能評定、UCLA髖關節(jié)活動評定、歐洲評定（merle Aubigne & Post）。影像學評定以X線片為主，觀察股骨頭的外形，有否塌陷，關節(jié)間隙改變等。臨床和影像學評分有時不對等，特別是青年人，應以臨床評定為主要參照。2.預后預測①下述患者可望獲得較好的保髖療效。塌陷前獲得診斷（Ⅰ、Ⅱ期），治療方案選擇恰當，技術應用規(guī)范；M型，C型可望預后良好；L1型，治療選擇恰當，預后良好。②處于塌陷前期患者應及時治療，預后較好，如塌陷時間較長（>6月）再治療的患者，預后難以預料。③同期同型的ONFH，青年（<35歲）患者預后優(yōu)于中老年患者，故對年青患者保髖手術的適應證可適當放寬。執(zhí)筆整理：中日醫(yī)院 李子榮通訊作者：中日醫(yī)院 李子榮西安交通大學第二附屬醫(yī)院 王坤正北京協(xié)和醫(yī)院 翁習生2019年08月26日1636
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劉儻主任醫(yī)師 湘雅二醫(yī)院 骨科 股骨頭壞死之后，首先一定要積極的避免引起股骨頭壞死的因素，在中國比較常見的就是過量的飲酒同時含有激素類的藥物使用過多。要積極的避免這些不良的生活習慣，同時可以拄拐杖行走，可以以車代步，減輕體重，減少股骨頭受到的壓力， 必要時可以進行手術治療，進行關節(jié)置換術。 一、股骨頭壞死有什么癥狀？ 1、股骨頭壞死病人大多有股骨頸骨折或髖關節(jié)損傷史，或有過量使用激素史，或有酗酒史。 2、髖關節(jié)疼痛。開始多表現(xiàn)為隱痛、酸痛、鈍痛，呈間歇性發(fā)作或進行性加重，過多活動后疼痛會加重，夜間疼痛也較明顯，疼痛還可沿大腿內側放射到膝部。由于疼痛，病人會出現(xiàn)跛行、下蹲困難。后期還可以繼發(fā)骨盆傾斜、脊柱側彎畸形等病變。 3、患側髖關節(jié)周圍有壓痛，如腹股溝中點、大腿根部內側、髖關節(jié)后方等處。 4、髖關節(jié)的活動范圍受限，以內旋、外展受限出現(xiàn)較早和比較明顯。 二、股骨頭壞死需要做什么檢查？ 1、拍X線片檢查。臨床上可分為四期：Ⅰ期，骨質略疏松；Ⅱ期，股骨頭外形正常，可見頭內囊變區(qū)，邊緣骨硬化；Ⅲ期，股骨頭塌陷、變形，股骨頭不圓滑或呈扁平狀；Ⅳ期，在Ⅲ期的基礎上，出現(xiàn)關節(jié)間隙變窄，骨質增生。但Ⅰ期的X線改變不明顯，臨床確診往往在Ⅱ期以后。 2、CT檢查、核磁共振檢查以及同位素掃描，能更早、更準確的提供診斷依據(jù)。 3、血液生化檢查，常常提示患者血脂增高。 三、股骨頭壞死如何治療？ (一) 非手術療法： 1、限制負重。可減輕對股骨頭的壓力，緩解疼痛，避免股骨頭塌陷和塌陷加重 2、牽引療法?？删徑廛浗M織的痙攣，減輕關節(jié)內壓力，改善血液循環(huán)，減輕疼痛；并能矯正部分畸形，如認真子軟組織攣縮導致的關節(jié)畸形。 3、靜脈滴注丹參注射液等。丹參具有調節(jié)脂代謝、降低血脂、改善血液的高粘滯狀態(tài)，減輕血管內皮細胞的損傷、抑制凝血，擴張外周血管、增加血容量、改善微循環(huán)作用，從而達到改善股骨頭內的血循環(huán)、治療股骨頭缺血性壞死的目的。 4、中藥辨證施治。通過中藥三期辨證施治，可以滿足不愿意手術患者的需求。 (二) 手術療法： 1、鉆孔減壓術和/或髖關節(jié)沖洗術。是一種微創(chuàng)手術，痛苦小，恢復快，不用逢針，不影響髖關節(jié)的正常結構，可較好減輕疼痛，控制壞死的發(fā)展，改善生活質量，適用于股骨頭壞死Ⅰ期、Ⅱ期患者的治療。 2、髓芯減壓術加人工骨植骨術。植骨分為自體骨植骨和人工骨植骨。通過導航系統(tǒng)，對股骨頭進行減壓，并刮除死骨，然后將骨塊、骨粒植入、填塞，起到機械支撐、促進新生骨爬行作用，有利于股骨頭壞死的修復、重建, 適用于股骨頭壞死Ⅰ期、Ⅱ期患者。人工骨植骨者不用另行取骨術，并可避免異體排斥反應的發(fā)生。 3、血管移植術。血管移植可很好的提供股骨頭血運，但對于股骨頭的機械支撐因素欠佳。適用于股骨頭壞死Ⅰ期、Ⅱ期患者的治療。 4、帶血管蒂的骨移植術。帶血管的骨移植可以有效提供股骨頭的血供,同時降低了股骨頭內部壓力，去除死骨，植入新鮮的松質骨可以起到骨誘導的作用，同時提供了股骨頭的機械支撐作用。適應Ⅱ、Ⅲ期患者。 5、股骨頭或髖關節(jié)置換術。人工關節(jié)置換術是要采用人工材料代替已壞死、變形、增生的股骨頭和髖臼，使其改善功能的治療方法。適應Ⅳ期、關節(jié)功能障礙患者的治療。 四、股骨頭壞死患者生活上要注意什么？ 1、禁止飲酒！ 2、盡可能停止使用激素等藥物（特別情況除外）。 3、避免患側髖關節(jié)負重。應拄拐走路，以免加快股骨頭塌陷，加重病情。 4、可做不負重狀態(tài)下的髖關節(jié)功能鍛煉。如平躺床上，雙腿做向上蹬車動作。 5、可用中醫(yī)傳統(tǒng)手法做適度治療。 6、合理的戶外活動，適當?shù)墓庹铡？纱龠M維生素D的合成和鈣的吸收、代謝。 7、飲食調護。吃含鈣豐富的食物。 8、及早找醫(yī)生診治。2019年08月22日1544
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何博副主任醫(yī)師 上海德濟醫(yī)院 骨科 股骨頭壞死（ONFH）是骨科常見且難治性疾病。使更多的患者獲得早期及準確診斷是提高保存自身關節(jié)（joint-preserving）療效的先決條件，也對節(jié)省醫(yī)療資源，減輕患者負擔起重要作用。必須強調，ONFH為股骨頭血供障礙引起的一系列病理改變，各種原因引起的ONFH其病理改變類似。國際骨循環(huán)學會（ARCO）及美國骨科醫(yī)師學會（AAOS）對ONFH的定義為：股骨頭壞死系股骨頭血供中斷或受損，引起骨髓成分及骨細胞死亡，繼而導致股骨頭結構改變，部分發(fā)生股骨頭塌陷及關節(jié)功能障礙的疾病。目前在我國存在擴大診斷及錯誤診斷的傾向，主要原因系部分專業(yè)醫(yī)師對ONFH的特點認識不足，對其診斷標準了解較少。當然，少數(shù)所謂專治股骨頭壞死的醫(yī)院的商業(yè)利益，故意擴大診斷，過度治療，也應引起注意。1、早期股骨頭壞死（0、Ⅰ期）一般無癥狀和體征少數(shù)患者可主訴有輕度髖部不適，體檢時強力內旋髖關節(jié)可誘發(fā)股骨溝部疼痛。因此Ⅰ期ONFH的診斷主要依賴于對高危人群（髖部外傷、長期大量應用皮質類固醇、長期大量飲酒等）行MRI檢查，以及對一側髖關節(jié)診斷為ONFH的患者行雙髖MRI檢查，依此，相當數(shù)量的ONFH患者可在Ⅰ期得到明確診斷。MRI對Ⅰ期ONFH的診斷具有很高的特異性（96%~99%）和敏感度（99%）。典型ONFH的MRI表現(xiàn)為T1WI低信號帶包繞脂肪信號，T2WI出現(xiàn)雙線征（double line sign），T2WI抑脂像或STIR序列出現(xiàn)片狀或帶狀高信號（圖1），此異常信號改變多數(shù)位于閉合的骨骺線以近，但部分ONFH的壞死信號帶可穿透骨骺線至股骨頭遠端，少數(shù)可穿透股骨頸部。約20%的ONFH不出現(xiàn)T2WI的雙線征。如在股骨頭頸及轉子部出現(xiàn)骨髓水腫，提示壞死病灶進展到圍塌陷期。2、診斷早期ONFH最可靠的MRI圖像具體表現(xiàn)為T1WI蜿蜒曲折的低信號帶。北京市SARS骨壞死專家診療組依據(jù)上述圖像診斷的176例ONFH以及否定ONFH診斷的363例的應用皮質激素的SARS患者，經(jīng)7年隨訪，至今仍未發(fā)現(xiàn)一例過度診斷，也未發(fā)現(xiàn)一例漏診，證明此圖像對ONFH診斷的特殊價值。MRI顯示股骨頭信號非同質改變，只要無帶狀低信號，就不應診斷為股骨頭壞死。3、CT掃描對Ⅰ期ONFH的診斷作用有限MRI出現(xiàn)陽性改變到CT掃描清楚顯示病灶的間隔多數(shù)患者為6月~1年。CT可清楚顯示Ⅱ期ONFH病灶，典型的改變?yōu)橛不瘞О@壞死灶，部分ONFH的壞死灶內顯示斑點狀或片狀骨化。Ⅲ期ONFH的CT掃描可顯示股骨頭病灶皮質骨斷裂（冠狀位、矢狀位、或軸位重建）。因此，CT掃描對清楚顯示病灶范圍、部位、修復情況及鑒別Ⅱ、Ⅲ期有重要作用。X線片的陽性改變較CT掃描還要延遲，多數(shù)病例X線片出現(xiàn)陽性改變在MRI確診后的1年，少數(shù)患者可晚到2~3年，而且X線片的病灶顯示均不清楚。因此，普通X線片對Ⅰ、Ⅱ期ONFH的診斷價值有限。但蛙式位X線片對顯示新月征有其特殊價值。1、滑膜疝凹（Synovial herniation pit）引起滑膜疝凹的原因有兩種：一是發(fā)育異常的股骨頭頸交界區(qū)反復撞擊髖臼緣引起局部囊性變；二是滑膜或滑液壓入此處。多數(shù)患者無癥狀，僅是偶然行MRI檢查時發(fā)現(xiàn)。 2、骨島島為松質骨內的致密骨，MRI各序列均呈低信號，X線片及CT掃描顯示為高密度影，容易鑒別。3、圓韌帶中心化（fovea centralis）髖關節(jié)矢狀位MRI掃描常顯示股骨頭關節(jié)面的較大缺損區(qū)，呈圓形，此為圓韌帶附著區(qū)，部分中心化的圓韌帶附著，類似股骨頭壞死塌陷，但在冠狀位及軸位的MRI卻無此改變，容易鑒別。類似股骨頭壞死MRI圖像改變的髖部疾病。髖關節(jié)有多種疾病的臨床及MRI圖像與ONFH類似，結合臨床及其它影像檢查，可作出鑒別。（1）時性骨質疏松癥（ITOH）此病多見于中青年，男、女均可發(fā)病，多見單髖受累。典型的臨床特點為無明顯誘因的突發(fā)性髖關節(jié)疼痛和跛行，關節(jié)活動輕度受限。（2）軟骨下不全骨折（SIF）此病多見于中老年，女性多見，常伴股骨頭骨質疏松。臨床特點是在行走時無明顯誘因突發(fā)髖部劇痛，不敢負重行走，體檢可見髖關節(jié)內旋活動受限，部分患者可出現(xiàn)屈曲活動受限。（3）軟骨病變（OCL）多見于青少年，髖部有反復撞擊或輕中度創(chuàng)傷史，無明顯ONFH的誘因。髖部中度疼痛，位于腹股溝部。內旋活動受限。4、中青年的骨性關節(jié)炎發(fā)生在中青年的骨性關節(jié)炎并不少見，部分系股骨髖臼撞擊癥（FAI）所致，部分患者無明顯原因，系原發(fā)。此類患者常主訴髖部疼痛，活動時加重，休息后緩解，疼痛常位于臀部，大轉子或腹股溝部。體檢常發(fā)現(xiàn)內旋活動稍受限，強力內旋疼痛。MRI示關節(jié)面中部偏內側T1WI低信號區(qū)，T2WI亦為中或低信號區(qū)，常誤診為ONFH。鑒別要點為無明顯誘因（創(chuàng)傷、激素、酒精等），MRI低信號區(qū)位關節(jié)面中部且無帶狀低信號，此與ONFH完全不同，ONFH的病灶位于關節(jié)面偏外（冠狀位），偏前（矢狀位、軸位）且有低信號帶。如再作CT掃描，則兩者影像完全不同，OA的囊性變周圍骨硬化厚且更致密，常為多囊，部分患者相應的髖臼緣硬化，而ONFH的改變?yōu)閱文遥瑑H有硬化帶而無致密骨包繞。5、軟骨母細胞瘤此良性腫瘤好發(fā)于10~20歲之間的青少年，多位于股骨骨端（股骨頭、股骨髁）及脛骨上端，此腫瘤位于骨骺內，決不穿透骨板。早期無癥狀或輕度不適，如病灶穿透關節(jié)面，則出現(xiàn)關節(jié)疼痛加重，發(fā)生關節(jié)活動障礙。MRI的T1WI示邊緣清晰的低或中信號，T2WI高信號，決不穿透骨骺板但可穿透關節(jié)面，CT掃描顯示分界清晰的溶骨性改變，此特異圖像與ONFH鑒別不難。6、股骨頭挫傷髖部扭傷或撞擊傷后髖部疼痛，且同時出現(xiàn)關節(jié)活動受限及跛行，多見中青年，疼痛較重。MRI的T1WI顯示股骨頭內片狀低信號，T2WI片狀高信號，位于股骨頭內，有時伴有關節(jié)積液。與ONFH的帶狀低信號鑒別容易。7、色素沉著絨毛結節(jié)性滑膜炎發(fā)生在髖關節(jié)的PVNS較膝關節(jié)少得多，患者多為青少年，常為單發(fā)，髖部中、輕度疼痛伴明顯關節(jié)功能障礙，X線攝片可見股骨頭、頸及髖臼皮質骨侵襲，囊性變，關節(jié)間隙變窄，此與ONFH不同，后者早、中期時關節(jié)間隙不變窄。應用MRI檢查，則鑒別不難。MRI示廣泛滑膜病變（T1WI、T2WI均為低信號），病變侵犯廣泛（股骨頭頸、髖臼）是其特點，CT掃描可見骨皮質侵蝕，累及髖臼和股骨頭、頸部，與ONFH鑒別不難8、髖關節(jié)發(fā)育不良繼發(fā)骨關節(jié)炎類患者多見于女性，關節(jié)疼痛及行走乏力，跛行，MRI的T1WI顯示股骨軟骨下骨低信號，部分專科醫(yī)師有時也將其診斷為ONFH，此是不對的，鑒別不難。拍攝雙髖正位及蛙式位X線片示髖臼發(fā)育淺，股骨頭包含不良等即可鑒別。9、強直性脊柱炎累及雙髖關節(jié)此病多累及青少年男性，雙髖關節(jié)間隙變窄但股骨頭仍呈圓形。此類患者常應用激素治療，即使伴有股骨頭壞死，股骨頭塌陷仍較少見?；灆z查HLA-B27?，X線片示骶髂關節(jié)變窄或消失，脊柱強直，因此鑒別不難。10、類風濕性關節(jié)炎此病多發(fā)生于中青年女性，關節(jié)間隙變窄在先，繼而出現(xiàn)股骨頭變形，增生。RF（+），常伴有腕、肘、手指變形，功能障礙，因此鑒別也不難。上述三種病變均為軟骨病變，而ONFH為骨病變，故在病變發(fā)生的早、中期臨床表現(xiàn)，X線片、MRI等均有明顯差異，前者出現(xiàn)關節(jié)間隙變窄，而后者待股骨頭塌陷晚期才會發(fā)生關節(jié)間隙變窄。因此只要把概念搞清則鑒別不難。股骨頭壞死為髖部常見疾病，自MRI應用以后早期診斷變得可能，但髖部有多種疾病類似ONFH，故在作出診斷之前應仔細鑒別，結合臨床，采用多種序列的MRI及多方位的CT掃描，確切診斷是可能的。確診后應針對不同病因與病理改變進行個體化治療選擇，以提高臨床療效，節(jié)省醫(yī)療費用，盡可能延緩或避免人工關節(jié)置換。11、中青年早期骨關節(jié)炎（OA）此良性腫瘤好發(fā)于10~20歲之間的青少年，多位于股骨骨端（股骨頭、股骨髁）及脛骨上端，此腫瘤位于骨骺內，決不穿透骨板。早期無癥狀或輕度不適，如病灶穿透關節(jié)面，則出現(xiàn)關節(jié)疼痛加重，發(fā)生關節(jié)活動障礙。此良性腫瘤好發(fā)于10~20歲之間的青少年，多位于股骨骨端（股骨頭、股骨髁）及脛骨上端，此腫瘤位于骨骺內，決不穿透骨板。早期無癥狀或輕度不適，如病灶穿透關節(jié)面則出現(xiàn)關節(jié)疼痛加重，發(fā)生關節(jié)活動障礙。MRI的T1WI示邊緣清晰的低或中信號，T2WI高信號，決不穿透骨骺板但可穿透關節(jié)面，CT掃描顯示分界清晰的溶骨性改變，此特異圖像與ONFH鑒別不難。2019年08月21日1704
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梁篤主任醫(yī)師 廣州市正骨醫(yī)院 骨關節(jié)科 股骨頭壞死，應該做什么檢查？ 對于股骨頭壞死，常常選用X光、CT、MR等影像學檢查。 X光常用來大體觀察骨質情況，常規(guī)采用前后位。這是臨床最常運用的檢查方式，但是常常只能發(fā)現(xiàn)II期及以上的股骨頭壞死，有一定的局限性，適合運用于股骨頭壞死中晚期患者的初次診斷和治療后復查以查看治療效果。 CT是橫斷面掃描，以致于觀察股骨頭骨質、皮質、骨小梁等細微變化，特別是診斷軟骨下骨折；而且，當患者自身有金屬植入物，不能做MRI檢查時，可以選擇CT一層層的查看骨質變化，可以更加詳細評估患者病情，指導治療，因此，相較于X光及MRI，CT有一定優(yōu)勢。 MRI有很高的敏感性和特異性，是診斷早期股骨頭壞死最準確的工具，這是因為股骨頭壞死發(fā)生后，修復組織不斷伸入壞死區(qū)骨髓的變化早于骨質變化，但X光及CT常常用于觀察骨質，對軟骨質顯示不敏感，而MRI可以早期反映出骨髓的變化。 股骨頭壞死是否有預防方法？ 股骨頭壞死也是有誘因的，既然有誘因，那么提前阻斷誘因，肯定是可以避免部分股骨頭壞死的。 目前，股骨頭壞死分為酒精性股骨頭壞死、激素性股骨頭壞死、創(chuàng)傷性股骨頭壞死、特發(fā)性股骨頭壞死。 對激素性股骨頭壞死，已有研究發(fā)現(xiàn)，應用皮質激素總量大于2000mg（折合成甲潑尼松龍），或者大于320mg/天的用量，或者連續(xù)使用激素大于30天，這三種情況下，骨壞死的發(fā)生率明顯升高。建議：非必要情況下，避免使用糖皮質激素類藥物。 對酒精性股骨頭壞死，早在1988年就有外國學者發(fā)現(xiàn)，當每周飲酒量達400ml（折合57°白酒，約每天2兩），骨壞死發(fā)生率達9.8倍，若每周飲酒量達1000ml（折合57°白酒，約每天5兩），骨壞死發(fā)生率達17.9倍。建議：控制飲酒，甚至不要飲酒。 創(chuàng)傷性股骨頭壞死常常有股骨頸骨折病史，且股骨頸骨折后發(fā)生股骨頭壞死率一般在75%~95%，兒童、中青年及老年皆可發(fā)生，多數(shù)在骨折2~3年內出現(xiàn)。且骨折愈合并不等于一切痊愈，還應定期復查，防止股骨頭壞死發(fā)生而不自知，失去治療最佳時間。建議：兒童、中青年應保護髖關節(jié)，避免劇烈外傷；老年人應注意補充鈣劑，預防骨質疏松，注意避免摔倒。 總之，髖痛并有以上潛在股骨頭缺血性壞死因素的患者，應予重視，及早醫(yī)院檢查。2019年08月13日2367
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