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張?jiān)?i class="i-d-grade">主任醫(yī)師 四川省人民醫(yī)院 中醫(yī)骨科 門診常常碰到有髖痛的病人，其中十之七八常常會(huì)緊張的問我：張醫(yī)生，我是不是得了“股骨頭壞死”？然后忐忑的望著我，期待能聽到“NO”的答案?？扇粑腋嬖V他們真的患了“股骨頭壞死”，絕大多數(shù)患者一聽到它的名字，多半會(huì)嚇個(gè)半死。今天我們就來說說這個(gè)嚇人的病。什么是股骨頭壞死？股骨頭壞死是指由于股骨頭血供中斷或受損，引起骨細(xì)胞及骨髓成分死亡及隨后的修復(fù)，繼而導(dǎo)致股骨頭結(jié)構(gòu)改變，股骨頭塌陷，引起病人髖關(guān)節(jié)疼痛、關(guān)節(jié)功能障礙的疾病。為什么會(huì)發(fā)生股骨頭壞死？常見的原因有：外傷性股骨頭缺血壞死（也就是外傷引起，比如股骨頸骨折）；成人股骨頭缺血壞死的高危因素（比如長(zhǎng)期飲酒，長(zhǎng)期口服激素）；股骨頭骨骺炎（也稱為股骨頭骨骺骨軟骨炎、股骨頭無菌性壞死等，主要指3-9歲的兒童發(fā)生的髖關(guān)節(jié)疾?。幌忍煨泽y關(guān)節(jié)脫位（又稱發(fā)育性髖關(guān)節(jié)髖關(guān)節(jié)脫位，是一種先天髖關(guān)節(jié)發(fā)育畸形疾?。?。有哪些癥狀或體征時(shí)需要考慮患有股骨頭壞死？股骨頭壞死患者早期多表現(xiàn)為髖關(guān)節(jié)疼痛或酸痛，少數(shù)表現(xiàn)為膝關(guān)節(jié)疼痛，疼痛間斷發(fā)作并逐漸加重，嚴(yán)重者可有跛行，行走困難，甚至扶拐而行。醫(yī)生體格檢查可發(fā)現(xiàn)腹股溝深部壓痛，可放射至臀或膝部，“4”字試驗(yàn)陽(yáng)性，體格檢查時(shí)可有內(nèi)收肌壓痛，髖關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，以內(nèi)旋和外展活動(dòng)受限最為明顯。股骨頭壞死的分期？股骨頭壞死的分期，是Fiat and Arlet根據(jù)股骨頭壞死的臨床病理演變分期修訂而來，分為0、Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ等5期。MRI診斷（0）：患者無自覺癥狀，X線、CT檢查均為陰性，核素掃描或MRI有陽(yáng)性表現(xiàn)，典型表現(xiàn)為MR T2W1上負(fù)重區(qū)出現(xiàn)外圍低信號(hào)（壞死脂肪）環(huán)繞內(nèi)圈高信號(hào)（充血水腫）。骨缺血壞死改變存在，有髓腔壓力增高，骨髓活檢可證實(shí)骨缺血壞死存在，此期被稱為股骨頭壞死臨床前期，也稱安靜髖。MRI診斷（Ⅰ）：輕微不適，髖關(guān)節(jié)間隙正常，股骨頭光整，不變形，“雙線征”形成：血管阻塞，水腫黃骨髓壞死后的修復(fù)反應(yīng)，典型的MRI表現(xiàn)為股骨頭前上部負(fù)重區(qū)在T1W上顯示線樣低信號(hào)區(qū)。MRI診斷（Ⅱ）：疼痛、僵硬，髖關(guān)節(jié)間隙正常，股骨頭光整，不變形，在T1W上，股骨頭前上部負(fù)重區(qū)，硬化緣圍繞的較低、不均勻信號(hào)的新月形壞死區(qū)，在T2W上，病灶為新月形高信號(hào)區(qū)。在X線平片上，股骨頭負(fù)重區(qū)內(nèi)可見高密度的硬化區(qū)，內(nèi)可伴有小囊樣改變。MRI診斷（Ⅲ）：僵硬、疼痛放射至膝關(guān)節(jié)，股骨頭表面毛躁，開始變形，股骨頭表面毛糙，開始變形，軟骨下皮質(zhì)出現(xiàn)骨折，進(jìn)一步發(fā)展出現(xiàn)輕微塌陷、階梯狀改變。新月體形成：新月體代表無法修復(fù)的壞死骨發(fā)生引力性骨折，在T1W上為帶狀低信號(hào)區(qū)，T2W上，由于細(xì)胞內(nèi)液滲出或關(guān)節(jié)液充填骨折線而呈高信號(hào)。股骨頭表面軟骨的完整性受到一定影響。MRI診斷（Ⅳ）：關(guān)節(jié)軟骨徹底破壞，髖關(guān)節(jié)間隙狹窄，合并關(guān)節(jié)退行性改變，髖臼面軟骨下骨質(zhì)可出現(xiàn)囊性變，髖臼緣骨贅增生，股骨頭因骨壞死、囊變、骨折而顯著塌陷、變形，受累范圍可局限于股骨頭上部或類整個(gè)股骨頭。股骨頭出現(xiàn)分節(jié)碎裂、骨折移位。有了股骨頭壞死，怎么破？股骨頭壞死雖可怕，卻不是所有病人都需要手術(shù)的。首先要正規(guī)醫(yī)院就診，醫(yī)生仔細(xì)甄別引起股骨頭壞死的原因，積極處理原發(fā)因素。與其他疾病一樣，股骨頭壞死越早治療效果越佳，0期幾乎沒有癥狀，很難被發(fā)現(xiàn)，Ⅰ期多有髖部輕微不適，保守治療最適于0、1期，治療得當(dāng)可阻止病情進(jìn)展，或可挽救股骨頭，后期髖關(guān)節(jié)功能多受限不明顯，Ⅱ期則有髖痛，髖關(guān)節(jié)僵硬，活動(dòng)不利，該期也可保守治療，后期可能殘留髖關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，出現(xiàn)繼發(fā)性骨關(guān)節(jié)炎癥狀，Ⅲ、Ⅳ期多需外科干預(yù)，治療目標(biāo)則為減輕疼痛，延緩疾病進(jìn)展，延遲髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)時(shí)間。保守治療以休息，避免患肢負(fù)重最為重要，其次強(qiáng)化骨骼強(qiáng)度，抑制破骨細(xì)胞也有作用，經(jīng)濟(jì)條件允許的采用富生長(zhǎng)因子血漿（PRP） 富生長(zhǎng)因子血漿（PRP）到底是什么（點(diǎn)擊鏈接可閱讀）可改善局部炎癥反應(yīng)，促進(jìn)組織修復(fù)與再生。張?jiān)?副主任醫(yī)師四川省人民醫(yī)院 中醫(yī)骨科 八診室?？崎T診：周一、周二上午，周四下午特需門診：周三下午2019年07月26日
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王健副主任醫(yī)師 南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院 關(guān)節(jié)與骨病外科 現(xiàn)在并不典型，很多人就是一個(gè)髖關(guān)節(jié)的隱痛不適啊，還有一些是在呃，酒精或者是做一些體力勞動(dòng)以后出現(xiàn)髖關(guān)節(jié)的不舒服啊，有時(shí)候可能跟滑膜炎或者是呃，肌肉勞損啊，不能夠完全鑒別開來，那么這個(gè)時(shí)候單純從癥狀上是沒有辦法鑒別開的，那么需要做一些輔助檢查啊啊，而且非常早期的這個(gè)股骨頭壞死單純拍X光片也看不出來，那需要做核磁共振，核磁共振是一個(gè)非常非常敏感的一個(gè)檢查，它對(duì)于極早期的股骨頭壞死都可以啊，發(fā)現(xiàn)出來那么對(duì)于我們?cè)缙诟深A(yù)過頭壞死去治療，他去延緩它發(fā)展啊，是非趁的一種治療的方法，那么X光上能夠看到Google s一般來講都可以到一期到二期，這個(gè)時(shí)候在治療的時(shí)候呢，它的壞死范圍都已經(jīng)比較大了啊，不太容易呃，得到非常好的一個(gè)療效。2019年07月20日800
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席占國(guó)主任醫(yī)師 河南省洛陽(yáng)正骨醫(yī)院鄭州院區(qū) 功能檢查科 兒童期的髖關(guān)節(jié)滑膜炎呢，大部分就是一過性的一般在兩周之內(nèi)經(jīng)過制動(dòng)休息大部分都會(huì)恢復(fù)那么還有一些孩子呢，他的滑膜炎會(huì)反復(fù)出現(xiàn)，而且遷延不愈，這個(gè)時(shí)候家長(zhǎng)一定要警惕，還有另外一個(gè)疾病就是股骨頭軟骨的缺血壞死。 他呢，骨頭軟骨缺血壞死容易發(fā)生在四歲以后的兒童四歲的時(shí)候呢，孩子發(fā)育比較快，他股骨頭的血供發(fā)生了變化，這個(gè)時(shí)候呢，會(huì)導(dǎo)致血供的減少，很容易出現(xiàn)缺血壞死，那么超聲在診斷股骨頭缺血壞死的時(shí)候呢，有它自己的優(yōu)勢(shì)就是可以早期發(fā)現(xiàn)骨頭缺缺之后水腫超聲就可以看得到，如果等到X線診斷的時(shí)候骨頭一般都要變形骨頭的骨質(zhì)結(jié)構(gòu)呢，也已經(jīng)遭到了破壞這個(gè)時(shí)候治療的周期也會(huì)比較長(zhǎng)，而且對(duì)他的預(yù)后呢，有時(shí)候也不太好，所以建議如果反復(fù)出現(xiàn)滑膜炎，家長(zhǎng)一定要復(fù)查超聲。2019年07月17日13194
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周鉑主管康復(fù)師 山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院 康復(fù)科 股骨頭缺血性壞死又稱股骨頭壞死，指股骨頭的血供不足或遭到破壞，導(dǎo)致股骨頭出現(xiàn)缺血壞死、結(jié)構(gòu)改變、股骨頭塌陷及關(guān)節(jié)功能障礙的疾病。根據(jù)其誘發(fā)因素，可分為創(chuàng)傷性股骨頭壞死和非創(chuàng)傷性股骨頭壞死，創(chuàng)傷性股骨頭壞死多有股骨頸骨折、股骨頭骨折或髖關(guān)節(jié)脫位病史，糖皮質(zhì)激素的使用和飲酒是非創(chuàng)傷性股骨頭壞死的最常見誘因。典型股骨頭壞死的診斷需基于病史、癥狀、體征以及輔助檢查結(jié)果。股骨頭壞死容易被誤診為以下幾種疾?。?.髖關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎：一種退行性的骨關(guān)節(jié)疾病，以關(guān)節(jié)軟骨變性、損傷及骨性增生為特點(diǎn)，始發(fā)部位在關(guān)節(jié)軟骨。多發(fā)生于中年及老年人，以負(fù)重關(guān)節(jié)和多動(dòng)關(guān)節(jié)發(fā)生率高，如脊柱、髖、膝、指間關(guān)節(jié)。因?yàn)楣晒穷^壞死的疼痛可表現(xiàn)在髖關(guān)節(jié)和膝關(guān)節(jié)，所以臨床上容易混淆。X片示：髖關(guān)節(jié)有增生變化，關(guān)節(jié)間隙變窄，關(guān)節(jié)軟骨面不光滑，軟骨下有小的囊樣變，其周圍骨質(zhì)硬化。2.腰椎間盤突出癥：骨科常見疾病，是股骨頭壞死診斷中最常見的誤診疾病。腰椎間盤突出是由于外傷或勞損后導(dǎo)致腰椎間盤的纖維環(huán)破裂和髓核組織突出，壓迫和刺激神經(jīng)根所引起的以腰腿疼痛為主的疾病。股骨頭感覺神經(jīng)和腰存在交叉重疊，股骨頭壞死的疼痛也會(huì)出現(xiàn)在腰腿部，容易誤以為腰椎疾病。因?yàn)檠甸g盤突出癥的發(fā)病率較高，臨床上醫(yī)生首先考慮的腰椎間盤突出癥，忽略了股骨頭壞死，導(dǎo)致出現(xiàn)漏診和誤診現(xiàn)象。3.髖關(guān)節(jié)滑膜炎：髖關(guān)節(jié)滑膜炎與外傷有關(guān)，表現(xiàn)為髖關(guān)節(jié)的疼痛，嚴(yán)重時(shí)可有局部的腫脹，髖關(guān)節(jié)活動(dòng)受限。核磁共振檢查可提示髖關(guān)節(jié)腔內(nèi)有積液。與兒童股骨頭壞死早期易發(fā)生混淆。4.類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎：一種非特異性炎癥，其特點(diǎn)是關(guān)節(jié)痛和腫脹反復(fù)發(fā)作逐漸至關(guān)節(jié)破壞、強(qiáng)直、畸形。為多發(fā)性對(duì)稱性小關(guān)節(jié)疼痛、腫脹，髖關(guān)節(jié)病變是類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的局部表現(xiàn)，一般累計(jì)雙側(cè)髖關(guān)節(jié)。當(dāng)侵犯到髖關(guān)節(jié)時(shí)，引起的臨床癥狀與股骨頭壞死的臨床癥狀相似，應(yīng)加以鑒別。實(shí)驗(yàn)室檢查：血沉加快，類風(fēng)濕因子（+）。5.強(qiáng)直性脊柱炎：男性居多，脊椎的慢性進(jìn)行性炎癥，侵及骶髂關(guān)節(jié)、關(guān)節(jié)突、附近韌帶和近軀干的大關(guān)節(jié)，導(dǎo)致纖維性或骨性強(qiáng)直和畸形，髖關(guān)節(jié)受累者多伴有影像骶髂關(guān)節(jié)、腰椎的病變，甚至出現(xiàn)椎體竹節(jié)樣變。實(shí)驗(yàn)室檢查：HLA-B27多（+）、血沉加快，血清堿性磷酸酶增高。2019年06月17日1739
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崔文瑤主任醫(yī)師 遼寧省腫瘤醫(yī)院 疼痛舒緩科 前半部分內(nèi)容系轉(zhuǎn)載 股骨頭壞死又稱股骨頭無菌性壞死，或股骨頭缺血性壞死，是骨壞死的一種。股骨頭局部血運(yùn)不良，引發(fā)股骨頭血液循環(huán)障礙，從而使得股骨頭進(jìn)一步缺血、壞死、骨小梁斷裂、股骨頭塌陷的一種病變。 此前屬轉(zhuǎn)載。很可惜，上述很多方法在臨床上的療效并不確實(shí)，很多病人還是長(zhǎng)期處于疼痛狀態(tài)下或者是還是需要做關(guān)節(jié)置換術(shù)。因此，我們做了幾年的摸索治療。以下為我科特色治療方案及病例介紹。疼痛科治療股骨頭壞死腰交感神經(jīng)控制下肢同側(cè)側(cè)支循環(huán)的開放狀態(tài) ，所以腰交感神經(jīng)毀損或者脊髓電刺激這些調(diào)整腰交感神經(jīng)功能的治療方法，常常用于治療下肢缺血性疾病，比如血栓閉塞性脈管炎、下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥、下肢雷諾氏癥、糖尿病周圍血管病變等。 股骨頭壞死的病理基礎(chǔ)就是股骨頭血運(yùn)減少，那么改善下肢循環(huán)的腰交感神經(jīng)處理估計(jì)也會(huì)改善股骨頭的缺血狀態(tài)。目前臨床上針對(duì)股骨頭壞死二級(jí)、三級(jí)甚至四級(jí)的患者進(jìn)行腰交感神經(jīng)毀損，并結(jié)合富血小板血漿注射、臭氧自血回輸、抗骨松治療等綜合治療手段，很多患者疼痛明顯改善，半年后復(fù)查股骨頭影像，也多數(shù)獲得改善，尤其是二級(jí)、三級(jí)患者，基本恢復(fù)正常。最近，四級(jí)甚至五級(jí)損傷的患者，達(dá)到做股骨頭置換標(biāo)準(zhǔn)的患者，也有要求嘗試保守治療的，下面是近期治療的幾個(gè)病例。 病例一，女患，54歲，雙側(cè)股骨頭壞死（口服激素導(dǎo)致）治療前疼痛評(píng)分七分，行走需雙拐，夜間無法翻身，治療后第三周時(shí)已經(jīng)不需要雙拐、平臥翻身等均自如，疼痛評(píng)分零分。癥狀基本好轉(zhuǎn)，估計(jì)骨愈合時(shí)間大約要半年，因此，囑患者適當(dāng)鍛煉、口服補(bǔ)鈣、維生素D、注意補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)及日曬、半年后復(fù)查髖關(guān)節(jié)影像。 病例二，女患，60歲，右側(cè)股骨頭壞死（外傷導(dǎo)致）治療前，患者夜間無法自如翻身，行走距離不超過100米，治療后三周，夜間疼痛消失，行走距離達(dá)700米，癥狀持續(xù)好轉(zhuǎn)中。 病例三，女患，54歲，左側(cè)股骨頭壞死（口服激素導(dǎo)致）術(shù)前行走困難、髖關(guān)節(jié)活動(dòng)受限、夜間疼痛明顯，治療后第二天即感覺夜間疼痛緩解、髖關(guān)節(jié)活動(dòng)疼痛明顯改善，這個(gè)患者癥狀改善較前兩例患者比較迅速，考慮原因是就診比較及時(shí)，股骨頭股骨頸還沒有沒有出現(xiàn)塌陷移位等情況。 總結(jié)：建議股骨頭壞死患者盡早到我科采取積極有效治療，不但改善疼痛狀況和活動(dòng)能力，治療及時(shí)，也許有可能避免股骨頭置換、保住髖關(guān)節(jié)。就診須知：每周三上午，中國(guó)醫(yī)大一院大東區(qū)醫(yī)院疼痛門診 每周五全天，中國(guó)醫(yī)大一院一號(hào)樓五層疼痛門診 就診時(shí)需要本人親自就診，攜帶全部影像及化驗(yàn)檢查資料。2019年06月14日7602
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岳永彬副主任醫(yī)師 天津市第五中心醫(yī)院 骨科 有很多股骨頭壞死患者會(huì)為我已經(jīng)做了髖關(guān)節(jié)的核磁共振檢查發(fā)現(xiàn)有股骨頭壞死，但是醫(yī)生為什么還建議我再做X光線檢查呢。 因?yàn)轶y關(guān)節(jié)的磁共振檢查，對(duì)確診股骨頭壞死很有意義，但是全面評(píng)估股骨頭壞死，還需要髖關(guān)節(jié)的正位蛙位片。 我們平時(shí)所說的幾期幾期股骨頭壞死是基于髖關(guān)節(jié)的X光片作出的。 憑判斷。 因此，要全面評(píng)估股骨頭壞死的嚴(yán)重程度指導(dǎo)股骨頭壞死的治療，還需要拍攝髖關(guān)節(jié)的正位，華為X光片。2019年05月17日22082
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何幫劍主任醫(yī)師 浙江省中醫(yī)院 骨傷科 股骨頭壞死缺血性壞死是臨床上較常見的一種髖關(guān)節(jié)疾病，因其起病隱匿，進(jìn)展迅速，股骨頭多在幾年內(nèi)就會(huì)發(fā)展到塌陷變形，關(guān)節(jié)面出現(xiàn)嚴(yán)重磨損，嚴(yán)重影響病人的活動(dòng)能力，致殘率很高，因此有“不死的癌癥”這樣不雅的稱稱謂。同時(shí)該病的治療效果又與早期診斷早期治療，因此何主任教大家如何來自我排查是否存在股骨頭壞死, 以便及早尋求?？漆t(yī)生評(píng)估。 1、 排除自我的危險(xiǎn)因素 無論何種原因曾經(jīng)短期內(nèi)連續(xù)使用過激素治療，既往有過股骨頸骨折或者髖關(guān)節(jié)脫位病 史，或者喜好喝高度白酒，長(zhǎng)期喝，連續(xù)數(shù)年；或者愛好潛水，深水作業(yè)等等，如上述情況出現(xiàn)髖部酸痛，尤其是大腿根部酸痛，要警惕股骨頭壞死。 2、 如何自我來排查？ （1） 如有存在髖部隱痛，自己首先要進(jìn)行觸摸，感受疼痛的部位，如果存在大腿根 部（腹股溝中點(diǎn)）壓痛，要高度警惕股骨頭病變。 （2） 通過做“4”字征來自我排查，可以通過躺著或者坐著的辦法，無髖部酸痛的腿 站立或放直，另一腿以“4”字形狀放在伸直下肢近膝關(guān)節(jié)處，如果膝關(guān)節(jié)不能放平或者髖部出現(xiàn)酸痛，要高度警惕髖部的疾病。 “4”字試驗(yàn)自查 （3） 可以通過坐位穿襪子或者盤腿動(dòng)作來初步檢查，如果坐位穿襪子或者盤腿這個(gè) 動(dòng)作無法完成或者比較費(fèi)力的話，說明可能存在髖部的一些疾病。 盤腿動(dòng)作 何主任建議患者如果存在股骨頭壞死的高危因素，并且存在大腿根部疼痛，穿襪子困難或者“4”字征陽(yáng)性，一定要及時(shí)到專科醫(yī)生這里進(jìn)行評(píng)估，以早期診斷，并采取合理的治療方案。2019年03月30日3241
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王衛(wèi)國(guó)主任醫(yī)師 中日醫(yī)院 骨科·關(guān)節(jié)外科 1. 股骨頭壞死是什么原因引起的？中日友好醫(yī)院骨關(guān)節(jié)外科王衛(wèi)國(guó)股骨頭壞死可分為創(chuàng)傷性和非創(chuàng)傷性兩大類，其病因各不相同。創(chuàng)傷性股骨頭壞死的病因主要是髖關(guān)節(jié)的外傷，其中最常見的是股骨頸骨折，這種骨折也是老年人最常見的髖部骨折之一。其它的外傷還包括髖關(guān)節(jié)脫位、髖臼骨折、無骨折脫位的髖關(guān)節(jié)損傷以及血管損傷等。非創(chuàng)傷性股骨頭壞死大多數(shù)是由于疾病、藥物以及長(zhǎng)期大量飲酒引起。引起股骨頭壞死的疾病包括代謝性疾?。ㄈ缂谞钆韵俟δ芸哼M(jìn)、庫(kù)欣病等）、血液?。ㄈ珑牋罴?xì)胞病、地中海貧血、紅細(xì)胞增多癥等）、能引起血液高凝狀態(tài)的疾?。ㄈ缣悄虿〉龋┮约搬t(yī)源性因素（如長(zhǎng)期透析、器官移植等）。而在我們國(guó)家，非創(chuàng)傷性股骨頭壞死更多見的是激素性和酒精性股骨頭壞死。有些疾病的治療必須使用激素，有些情況下則是濫用激素，還有就是在不知情的情況下使用了激素，比如用了一些自制藥品或假藥。我們國(guó)家激素性骨壞死的發(fā)生率高于西方國(guó)家，這與國(guó)情有關(guān)。長(zhǎng)期大量飲酒也容易發(fā)生骨壞死，這是另外一大病因，也與我們國(guó)家的酒文化有關(guān)。2.股骨頭壞死如何分期？目前國(guó)際上公認(rèn)的分期方法有Ficat分期、賓夕法尼亞大學(xué)的Steinberg分期，國(guó)際骨循環(huán)學(xué)會(huì)的ARCO分期等，我們于近年也提出了中國(guó)分期。這些大家不需要去詳細(xì)了解。目前國(guó)內(nèi)醫(yī)生使用較多的是ARCO分期，根據(jù)臨床表現(xiàn)和影像學(xué)檢查將股骨頭壞死分為0-IV期。0期：病人沒有疼痛，x線、CT、核磁等所有檢查都正常，只有通過活檢才能診斷，所有這一期病人基本上是見不到的。Ⅰ期：有髖關(guān)節(jié)疼痛，關(guān)節(jié)活動(dòng)不太受限。X線和CT檢查正常，但是骨掃描和核磁可以看到壞死灶。實(shí)際上這一期能夠診斷出來的也不多。Ⅱ期：會(huì)有髖關(guān)節(jié)疼痛和活動(dòng)受限，除了核磁之外，X線片和CT也能以看到壞死灶，但是股骨頭還是圓的，沒有塌陷。Ⅲ期：出現(xiàn)了股骨頭里面骨頭的斷裂、壓縮，就到了III期了。III期的早期可以看到股骨頭內(nèi)類似月牙狀的骨頭斷裂的表現(xiàn)，叫做“新月征”，關(guān)節(jié)面略有變平。III期的晚期就出現(xiàn)明顯的股骨頭塌陷，変扁。事實(shí)上在III期之前，髖關(guān)節(jié)的疼痛都不會(huì)太劇烈，當(dāng)出現(xiàn)股骨頭內(nèi)骨斷裂、股骨頭塌陷的時(shí)候疼痛會(huì)突然變得比較明顯。很多病人往往是在這個(gè)時(shí)候來就醫(yī)的。Ⅳ期：是股骨頭壞死演變的最后階段，股骨頭塌陷變形，關(guān)節(jié)軟骨磨損，表現(xiàn)為關(guān)節(jié)間隙狹窄、骨刺形成、軟骨下骨硬化和囊性變等典型的骨關(guān)節(jié)炎表現(xiàn)。3.股骨頭壞死早期有哪些癥狀？股骨頭壞死早期的癥狀主要是髖關(guān)節(jié)疼痛，疼痛是逐漸加重的，最典型的部位是腹股溝區(qū)（大腿根）深部，有時(shí)候范圍很廣，會(huì)牽涉到臀部、大腿外側(cè)，并向大腿下面放射。髖關(guān)節(jié)的疾病可以引起膝關(guān)節(jié)的牽涉痛，有些病人早期只有膝關(guān)節(jié)疼痛，而髖關(guān)節(jié)癥狀不明顯，這就需要醫(yī)生通過查體來確定病變部位。前面講的這些疼痛在勞累以后容易發(fā)生或加重，在潮濕、寒冷環(huán)境中也可引發(fā)疼痛。除了疼痛之外，髖關(guān)節(jié)的活動(dòng)會(huì)受到一定程度的限制，特別是大腿內(nèi)旋的動(dòng)作，強(qiáng)制內(nèi)旋會(huì)使疼痛加重。有時(shí)候容易被誤診為滑膜炎、“風(fēng)濕”或腰椎間盤突出癥。值得注意的是，股骨頭壞死在塌陷之前的早期癥狀不是太明顯，容易被忽視。因此，凡有髖關(guān)節(jié)不適癥狀的患者，建議及時(shí)找專科醫(yī)生就診。4.如何判斷早期股骨頭壞死？股骨頭壞死的治療效果與治療時(shí)的病變程度密切相關(guān)，越早期的骨壞死治療效果越好。當(dāng)出現(xiàn)明顯的疼痛來就診的時(shí)候，往往已經(jīng)發(fā)生了塌陷。而塌陷前和塌陷后的治療效果會(huì)有明顯的差別，所以早期診斷非常重要但早期股骨頭壞死一般癥狀不明顯，或者雖然有癥狀，但在普通X線片上看不出病理改變，所以股骨頭壞死的早期診斷比較困難，下列建議有助于早期診斷股骨頭壞死。核磁共振和放射性核素掃描是發(fā)現(xiàn)早期股骨頭壞死的主要工具，因此如果懷疑有股骨頭壞死時(shí)，可行這方面的檢查。核磁共振檢查對(duì)人體沒有任何損傷，是首選的檢查方法。早期骨壞死，即使x線片和CT檢查正常，在核磁共振上也能顯示出病灶。于糖皮質(zhì)激素使用超過1個(gè)月或者曾經(jīng)進(jìn)行過激素大劑量沖擊治療的患者應(yīng)當(dāng)在激素使用6個(gè)月-1年內(nèi)進(jìn)行雙側(cè)股骨頭的核磁共振檢查。長(zhǎng)期大量飲酒的患者，當(dāng)出現(xiàn)大腿根或膝部疼痛、髖關(guān)節(jié)周圍酸痛不適時(shí)應(yīng)提高警惕，及時(shí)就診。股骨頸骨折或髖關(guān)節(jié)脫位的患者應(yīng)定期復(fù)查，以便發(fā)現(xiàn)早期的股骨頭壞死，這類外傷引起的股骨頭壞死多發(fā)生在2到3年內(nèi)。如果骨折內(nèi)固定使用的是不銹鋼材料，不能做核磁檢查，但鈦或鈦合金的內(nèi)固定材料是可以做核磁檢查的。另外，當(dāng)一側(cè)股骨頭診斷骨壞死，另外一側(cè)發(fā)生壞死的概率大大增加，所以也應(yīng)該定期行雙側(cè)股骨頭的核磁檢查。5.得了股骨頭壞死如何治療？股骨頭壞死的治療效果與很多因素有關(guān)，包括骨壞死的分期、壞死的面積、部位等等。壞死面積小、壞死位置偏內(nèi)側(cè)的骨壞死如果能夠得到早期診斷和治療，可以取得很好的臨床效果。其中一些病人可以得到臨床治愈，像正常人一樣生活，或者可以長(zhǎng)期保留股骨頭，推遲人工關(guān)節(jié)置換的時(shí)間。股骨頭壞死的治療大體上分為兩大類：一類是非手術(shù)治療，一類是手術(shù)治療。非手術(shù)治療包括減少負(fù)重、物理治療和藥物治療。減少負(fù)重可以使用雙拐；物理治療包括高壓氧、體外震波等；藥物治療包括抗凝劑、降脂藥、擴(kuò)血管藥物和抑制破骨細(xì)胞的藥物，如阿侖膦酸鈉。還有一些中藥可能對(duì)骨壞死有效，但缺乏規(guī)范性和有力的證據(jù)。需要特別說明的是，目前還沒有哪一種藥物是治療骨壞死的特效藥，不要輕信社會(huì)上一些醫(yī)療機(jī)構(gòu)和個(gè)人的虛假宣傳和所謂的偏方秘方。手術(shù)治療也分為兩大類：一類是保髖手術(shù)，一類是人工關(guān)節(jié)置換。保髖手術(shù)包括自體干細(xì)胞植入、股骨頭鉆孔（也叫髓芯減壓）、壞死灶清除打壓植骨、帶血管和帶肌肉的骨瓣轉(zhuǎn)移、自體和異體的腓骨移植、鉭棒植入等等。總體的治療原則是減少股骨頭壞死區(qū)的壓力、改善血液供應(yīng)、清除壞死組織，填充和促進(jìn)成骨、為壞死區(qū)提供支撐等。還有一種手術(shù)是旋轉(zhuǎn)截骨，通過截骨把承重區(qū)壞死的部分轉(zhuǎn)到別的地方，把沒有壞死的股骨頭部分轉(zhuǎn)到負(fù)重區(qū)，這種方法也只適用于一部分病人。綜合各種保頭手術(shù)的結(jié)果看，成功率大約在40%-70%之間，其實(shí)在醫(yī)學(xué)上，這種成功率并不高。能否成功，除了手術(shù)方法以外，還取決于患者的年齡、壞死位置、面積、分期等多種因素。（即便如此，也還是強(qiáng)烈建議骨壞死的患者到正規(guī)的專業(yè)機(jī)構(gòu)就診，科學(xué)地、客觀地認(rèn)識(shí)這個(gè)疾病以及它的可能轉(zhuǎn)歸，不要輕信廣告和虛假宣傳。在醫(yī)療市場(chǎng)缺乏規(guī)范監(jiān)管的今天，我們時(shí)常會(huì)見到一些不是股骨頭壞死卻被有意或無意地“誤診”而進(jìn)行治療的患者，也見到治療后非但無效卻發(fā)生身體機(jī)能下降的病例，他們?cè)诮?jīng)濟(jì)和身體上都遭受損失，令人唏噓。）另外一類手術(shù)是人工關(guān)節(jié)置換，人工關(guān)節(jié)置換是20世紀(jì)以來最成功的重建手術(shù)之一。隨著假體的設(shè)計(jì)改進(jìn)、工藝提高、摩擦界面的進(jìn)步和手術(shù)技術(shù)的日益成熟，人工關(guān)節(jié)可以獲得非常好的治療效果，其生存時(shí)間也大大延長(zhǎng)。一個(gè)選擇合適、安裝正確的人工髖關(guān)節(jié)，正常使用20-30年，甚至更長(zhǎng)時(shí)間，是非常現(xiàn)實(shí)可期的。對(duì)于塌陷嚴(yán)重（也就是III期晚期）或者繼發(fā)骨關(guān)節(jié)炎（也就是IV期）的患者，人工關(guān)節(jié)置換是不可避免的選擇。還有一個(gè)要考慮的因素是年齡，我們國(guó)家在2012年制訂了股骨頭壞死診療專家共識(shí)，2015年制訂了股骨頭壞死診療規(guī)范、2016年制訂了成人股骨頭壞死臨床診療指南，在治療選擇時(shí)都對(duì)年齡進(jìn)行了充分考慮。對(duì)于癥狀明顯、年齡較大的患者，比如大于55歲，建議采用關(guān)節(jié)置換。這一方面是因?yàn)楸ｓy治療的成功率不是太高，如果保頭手術(shù)失敗，仍然需要關(guān)節(jié)置換，那意味著患者要承受兩次手術(shù)，而前次手術(shù)還有可能對(duì)第二次手術(shù)造成影響；另一方面是由于人工關(guān)節(jié)的巨大成功，有療效和體內(nèi)生存時(shí)間的充分保證。所以從這兩個(gè)方面去考慮，年齡較大的股骨頭壞死病人接受關(guān)節(jié)置換是一種比較理智的選擇。2018年09月03日5557
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龐智暉主任醫(yī)師 廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院 骨科 髖部許多疾病與股骨頭壞死有類似影像學(xué)改變，應(yīng)予鑒別。 圖1. 56歲男性右側(cè)股骨頭壞死，A.正位片可見壞死區(qū)和硬化線，但關(guān)節(jié)間隙不窄 B.股骨頭前外側(cè)可見軟骨皺縮 C. 冠狀位剖面可見典型的五層病理學(xué)改變，軟骨下骨折尤為突出。 1.1中、晚期骨關(guān)節(jié)炎：鑒別不難，但當(dāng)關(guān)節(jié)間隙輕度變窄，出現(xiàn)軟骨下囊性變時(shí)會(huì)混淆。CT掃描可示硬化并有囊變，MRI改變以低信號(hào)為主，常伴股骨頭內(nèi)下緣骨贅等。 圖2 67歲女性右髖骨關(guān)節(jié)炎，A.正位片可見關(guān)節(jié)間隙狹窄甚至消失，周圍骨贅增生；B.股骨頭樣本上面觀，可見前外側(cè)關(guān)節(jié)軟骨缺如，露出象牙狀的軟骨下骨；C.股骨頭樣本前外側(cè)觀，可見軟骨缺損區(qū)和其他部位尚有軟骨存在，周圍骨贅增生。 1.2髖臼發(fā)育不良繼發(fā)骨關(guān)節(jié)炎：股骨頭包容不全，髖臼淺，股骨頭外上部關(guān)節(jié)間隙變窄、消失，骨硬化、囊變，髖臼對(duì)應(yīng)區(qū)出現(xiàn)類似股骨頭負(fù)重區(qū)的改變，與ONFH容易鑒別。 1.3強(qiáng)直性脊柱炎累及髖關(guān)節(jié)炎：常為青少年男性，雙骶髂關(guān)節(jié)受累，HLA-B27(+)，股骨頭保持圓形，但關(guān)節(jié)間隙變窄、消失，甚至關(guān)節(jié)融合，故不難鑒別。部分長(zhǎng)期應(yīng)用皮質(zhì)類固醇者可合并ONFH，股骨頭可出現(xiàn)塌陷，但常不嚴(yán)重。 1.4類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎：多見女性，股骨頭保持圓形，但關(guān)節(jié)間隙變窄、消失。常見股骨頭關(guān)節(jié)軟骨下骨侵蝕，囊狀改變及髖臼骨侵蝕，鑒別不難。 2.與ONFH有類似MRI圖像改變的疾病 2.1特發(fā)性暫時(shí)性骨質(zhì)疏松癥(Idiopathictransient osteoporosis of the hip，ITOH)：多見于中年，屬暫時(shí)性疼痛性骨髓水腫。X線片示股骨頭、頸甚至轉(zhuǎn)子部骨量減少。MRIT1加權(quán)像示均勻低信號(hào)，T2加權(quán)像示高信號(hào)，范圍可至股骨頸及轉(zhuǎn)子部，無帶狀低信號(hào)改變，可與0NFH鑒別。此病可在發(fā)病后3～6個(gè)月自愈。 圖8 右髖特發(fā)性暫時(shí)性骨質(zhì)疏松癥 2.2軟骨下骨不全骨折（Thesubchondral bone fractures of the hip）：多見于60歲以上老年患者，無明顯外傷史，突然發(fā)作的髖部疼痛，不能行走，關(guān)節(jié)活動(dòng)受限。X線片示股骨頭外上部稍變扁，MRI的Tl及T2加權(quán)像顯示軟骨下低信號(hào)，周圍骨髓水腫，T2脂肪抑制像示片狀高信號(hào)。此骨折屬骨質(zhì)疏松后骨小梁微骨折。 圖9 左股骨頭軟骨下骨不全骨折 2.3色素沉著絨毛結(jié)節(jié)性滑膜炎（Pigmentedvillonodular synovitis,PVNS）：此病多見于膝關(guān)節(jié)，髖關(guān)節(jié)受累少見。累及髖關(guān)節(jié)的色素沉著絨毛結(jié)節(jié)性滑膜炎好發(fā)于青少年，髖部輕、中度疼痛伴跛行，關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，早、中期輕，晚期受限明顯。CT掃描及X線片可顯示股骨頭、頸或髖臼的皮質(zhì)骨侵蝕，關(guān)節(jié)間隙輕、中度變窄。MRI示廣泛滑膜肥厚，低或中等信號(hào)強(qiáng)度，分布均勻，累及全關(guān)節(jié)。 圖10 28歲女性右髖PVNS 2.4股骨頭挫傷（Contusionof the femoral head）：有髖關(guān)節(jié)外傷史，髖部疼痛，跛行。MRI T1加權(quán)像示股骨頭內(nèi)中等信號(hào)強(qiáng)度，T2加權(quán)像示高信號(hào)強(qiáng)度，以股骨頭內(nèi)側(cè)多見。 圖11 20歲男性運(yùn)動(dòng)損傷，傷后六周仍有髖部疼痛和活動(dòng)受限 2.5滑膜疝洼(synovialherniation pit)：此為滑膜組織增生侵入股骨頸部皮質(zhì)的良性病變，MRI T1加權(quán)像示低信號(hào)，T2加權(quán)像示高信號(hào)的小圓形病灶，多侵蝕股骨頸上部皮質(zhì)，通常無癥狀。 圖12 30歲女性左髖滑膜疝洼2018年03月31日4263
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