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趙治偉主任醫(yī)師 河南省洛陽(yáng)正骨醫(yī)院鄭州院區(qū) 手外、顯微骨科 月骨缺血性壞死，又稱Kienbock病。病因尚不明確，但總的認(rèn)為月骨的缺血性改變與循環(huán)系統(tǒng)、創(chuàng)傷因素等有關(guān)。對(duì)于優(yōu)勢(shì)手出現(xiàn)疼痛和僵硬的年輕患者要高度懷疑月骨壞死。于月骨背側(cè)可觸及壓痛，患手握力明顯下降。患者常訴橈月關(guān)節(jié)處隱隱的鈍痛，有些患者有背伸損傷的病史，活動(dòng)后疼痛加重，休息后減輕。X線片上，月骨骨密度增高是壞死的早期表現(xiàn)，MRI診斷更為敏感。典型的影像學(xué)表現(xiàn)：月骨硬化、月骨密度進(jìn)行性喪失、月骨在前后方向上碎裂、進(jìn)行性腕骨高度喪失并向近端移位，最終導(dǎo)致與舟骨旋轉(zhuǎn)及腕骨塌陷相關(guān)的退行性改變。根據(jù)壞死的演變過(guò)程，Lichtmann將月骨缺血性壞死分成四期。Ⅰ期：腕關(guān)節(jié)可有疼痛、乏力、運(yùn)動(dòng)受限、背側(cè)壓痛和腫脹等癥狀和體征，x線表現(xiàn)正常。Ⅱ期：x線片顯示月骨密度增高，有碎裂，但體積、形狀以及與相鄰骨骼的解剖關(guān)系無(wú)明顯的變更。后期，月骨橈側(cè)半的高度會(huì)有所降低。關(guān)節(jié)背側(cè)腫脹程度也會(huì)有所增加。 Ⅲ期：在Ⅱ期的基礎(chǔ)上，月骨出現(xiàn)塌陷，側(cè)位平片可見(jiàn)月骨前后徑加大，頭骨向近側(cè)移位。 Ⅲa：舟骨與周圍腕骨的對(duì)應(yīng)關(guān)系正常； Ⅲb：舟月骨間關(guān)節(jié)間隙變寬，舟骨掌曲度加大，三角骨尺側(cè)偏移。腕關(guān)節(jié)較Ⅱ期僵硬。 Ⅳ期：除了月骨塌陷、碎裂和頭狀骨近側(cè)移位之外，月骨周圍關(guān)節(jié)出現(xiàn)骨性關(guān)節(jié)炎表現(xiàn)——關(guān)節(jié)面粗糙不平、關(guān)節(jié)間隙變窄、骨贅形成、骨骼硬化和囊變。月骨塌陷一旦發(fā)生，如不予以治療，便進(jìn)行性發(fā)展，直至腕關(guān)節(jié)正常結(jié)構(gòu)完全破壞為止。治療保守治療（適用于一期）：腕關(guān)節(jié)制動(dòng)固定的同時(shí)，配合理療、中藥熏洗、內(nèi)服等，并且腕部的制動(dòng)固定時(shí)間要足夠長(zhǎng)。手術(shù)治療：主要治療方法有：尺骨延長(zhǎng)或橈骨短縮術(shù)（適用于尺骨負(fù)變異的患者，但可能引起尺骨撞擊征）；月骨血運(yùn)重建術(shù)：背側(cè)腕骨動(dòng)靜脈束植入術(shù)、帶旋前方肌肌蒂的橈骨骨瓣植骨法（即以旋前方肌遠(yuǎn)側(cè)部分肌肉及肌筋膜為蒂，攜帶部分橈骨皮質(zhì)塊植入月骨內(nèi)）、帶蒂掌骨基底骨瓣植骨法，（即以腕背動(dòng)脈——第2或第3掌背動(dòng)脈為蒂，攜帶第2或第3掌骨基底骨片嵌入月骨重建血運(yùn)）；帶蒂豌豆骨移位修復(fù)治療月骨壞死；肌腱腱球填塞術(shù)（即將壞死月骨摘除后掌長(zhǎng)肌腱縫合成球狀置于月骨間隙）；人工月骨植入術(shù)；局限性腕骨間融合術(shù)；頭狀骨移位替代術(shù)（即摘除壞死月骨，將帶有血管束的月骨向近端移位重建橈月關(guān)節(jié)）；近排腕骨摘除術(shù)；腕關(guān)節(jié)融合術(shù)等。尺骨延長(zhǎng)或橈骨短縮術(shù)、月骨血運(yùn)重建術(shù)，適用于月骨壞死的第一、二期；豌豆骨移位、腱球填塞、人工月骨置換術(shù)，局限性腕關(guān)節(jié)融合術(shù)、頭狀骨移位替代術(shù)、近排腕骨摘除術(shù)等適用于月骨壞死的第三期；腕關(guān)節(jié)融合術(shù)適用于月骨壞死第四期。四期月骨無(wú)菌性壞死，常伴有腕關(guān)節(jié)滑膜炎，橈月關(guān)節(jié)炎，腕關(guān)節(jié)排列紊亂，及腕關(guān)節(jié)不穩(wěn)定，最終導(dǎo)致患手握力明顯下降，活動(dòng)時(shí)腕關(guān)節(jié)劇痛，嚴(yán)重者可導(dǎo)致腕關(guān)節(jié)功能完全喪失。治療方法選擇以手術(shù)為主。近排腕骨切除，雖在一定程度上可緩解腕痛，改善腕關(guān)節(jié)功能，但患手握力明顯下降，同時(shí)可伴有腕關(guān)節(jié)不穩(wěn)。橈腕關(guān)節(jié)融合，可消除腕關(guān)節(jié)疼痛，保持手的握力，但腕掌屈、背伸功能完全喪失。月骨置換術(shù)臨床報(bào)導(dǎo)較多，在塌陷碎裂月骨摘除后替代物包括金屬球、硅橡膠及鈦合金等制成的人工假體、掌長(zhǎng)肌腱球、豌豆骨、頭狀骨移位替代。月骨摘除后人工假體填充，后期常致假體碎裂、脫位，其遠(yuǎn)期療效較差；掌長(zhǎng)肌腱球植入，由于植入腱球疤痕化及不能阻止腕骨進(jìn)一步塌陷，遠(yuǎn)期療效也差；豌豆骨體積明顯比月骨小，關(guān)節(jié)面與月骨周圍關(guān)節(jié)面不適配，可繼發(fā)腕骨排列紊亂，導(dǎo)致腕痛，腕關(guān)節(jié)功能障礙。國(guó)內(nèi)學(xué)者通過(guò)研究發(fā)現(xiàn)，頭狀骨幾何形狀、外徑，關(guān)節(jié)面弧長(zhǎng)、弧高與月骨極其相似，頭狀骨移位代替月骨可重建橈腕關(guān)節(jié)，保持腕高指數(shù)；骨間掌側(cè)動(dòng)脈背側(cè)支及伴行靜脈足以保證移位頭狀骨有充足動(dòng)脈供血及可靠靜脈回流，能有效防止術(shù)后頭狀骨再發(fā)生缺血性壞死。經(jīng)大量臨床研究與實(shí)踐，認(rèn)為：頭狀移位替代塌陷壞死月骨，是目前治療三、四期月骨無(wú)菌性壞死療效較肯定、恢復(fù)較快的方法。2015年11月09日
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徐向陽(yáng)主任醫(yī)師 上海瑞金醫(yī)院 足踝外科 患者：病情描述（發(fā)病時(shí)間、主要癥狀、就診醫(yī)院等）： 患者男，35，以前身體良好。病情描述： 1、去年上半年行走時(shí)左腳踝偶發(fā)疼痛，痛時(shí)不能用力，5分鐘自行恢復(fù)，發(fā)作頻率不高，大概1個(gè)月2次； 2、去年下半年再次發(fā)作，疼痛感加重，左腳不能著地，約半小時(shí)自行恢復(fù)，去醫(yī)院做CT，說(shuō)無(wú)癥狀； 3、今年上半年更加嚴(yán)重，每次得2~3天才能恢復(fù)，核磁共振結(jié)果是“左腳踝距骨缺血性壞死改變”； 4、前不久再次復(fù)發(fā)，核磁共振復(fù)查結(jié)果是“壞死面擴(kuò)大”。 去過(guò)2個(gè)醫(yī)院，說(shuō)沒(méi)什么好的治療方法，已壞死的地方無(wú)法治好，只能好好保養(yǎng)，控制壞死面擴(kuò)大。 1、距骨缺血性壞死真的治不好嗎？能治好的話，該去哪里接受何種治療？不能治好的話，應(yīng)該怎樣保守治療？ 2、這種病癥的病因是什么？我很奇怪，我第一次發(fā)作前10年內(nèi)都沒(méi)有受過(guò)傷。 3、我平時(shí)自己應(yīng)該注意些什么，比如運(yùn)動(dòng)、飲食等； 4、做理療有用沒(méi)有？用治療儀呢？上海瑞金醫(yī)院骨科徐向陽(yáng)：你好，如果磁共振已經(jīng)確診有距骨軟骨損傷了，那么已經(jīng)壞死的軟骨就無(wú)法再修復(fù)了，這時(shí)只能通過(guò)其他地方的軟骨移植來(lái)填補(bǔ)已經(jīng)壞死的距骨軟骨，我們團(tuán)隊(duì)已經(jīng)開(kāi)展了很多里這樣的手術(shù)，效果確切。距骨軟骨損傷往往是因?yàn)轷钻P(guān)節(jié)扭傷引起的，現(xiàn)在已經(jīng)有了損傷，就要盡量少負(fù)重走路，以免加重?fù)p傷，飲食上沒(méi)有特殊禁忌的。這種損傷只能移植修復(fù)，所謂的理療，只能緩解疼痛，不能挽回已經(jīng)壞死的軟骨，相反，疼痛緩解后，你會(huì)走更多的路，結(jié)果軟骨會(huì)損傷的更嚴(yán)重。患者：萬(wàn)分感謝徐教授的回復(fù)！前些日子不方便，現(xiàn)已把最近一次的核磁共振影像和報(bào)告單上傳，期待您的進(jìn)一步診斷。再次感謝！上海瑞金醫(yī)院骨科徐向陽(yáng)：你好，從MR看，確實(shí)有一塊距骨病變區(qū)域，壞死可能性大，面積不是很大，可以采用我之前說(shuō)的軟骨移植來(lái)治療，可以方便時(shí)來(lái)我門診就診。2011年12月30日10686
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孫偉主任醫(yī)師 中日醫(yī)院 骨科·關(guān)節(jié)外科 股骨頭壞死被稱為骨科疾病中的“不死的癌癥”，致殘率高、病程不可逆。正是因?yàn)楣蓧乃赖奈：?yán)重，患者對(duì)此病了解少，如今社會(huì)上存在著多種對(duì)骨壞死的誤解：有些人一有腰酸腿痛就懷疑自己得了骨壞死；有些人得了骨壞死就陷入悲觀失望的情緒難以自拔；更有些患者盲目輕信所謂的祖?zhèn)髅胤?，以至延誤了最佳治療時(shí)機(jī)……其實(shí)大家根本沒(méi)有必要談骨壞死就為之色變，骨壞死完全可以有效預(yù)防、治療，了解此病的基本知識(shí)，走出骨壞死認(rèn)識(shí)上的誤區(qū)至關(guān)重要。骨壞死診斷謹(jǐn)防擴(kuò)大化吳阿姨和家人一起春游回來(lái)，就覺(jué)得大腿根酸痛，過(guò)了一個(gè)多月也沒(méi)好轉(zhuǎn)。于是吳阿姨來(lái)到一家經(jīng)常在小區(qū)做廣告的骨科門診求醫(yī)，坐診的醫(yī)生簡(jiǎn)單詢問(wèn)了吳阿姨的病情后，告訴吳阿姨她得了股骨頭壞死，而服用自己祖?zhèn)鞯拿苤聘嗨幠軌蛑魏?。吳阿姨花?000多元錢，買了所謂的秘方膏藥，但貼敷了2個(gè)多月，髖關(guān)節(jié)疼痛卻一點(diǎn)沒(méi)有減輕。不禁有些懷疑的吳阿姨在兒子的陪伴下來(lái)到我院復(fù)查，經(jīng)影像學(xué)檢查，排除了骨壞死的嫌疑，確診為骨關(guān)節(jié)炎，一種中老年婦女多發(fā)的退行性病變。像吳阿姨這樣被誤診的病例，在我們的臨床診療中并不少見(jiàn)。到我處就診的患者，相當(dāng)數(shù)量的髖關(guān)節(jié)痛不是股骨頭壞死，但在民間醫(yī)療機(jī)構(gòu)長(zhǎng)期當(dāng)股骨頭壞死治療，其實(shí)很多患者是髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良的髖關(guān)節(jié)炎、強(qiáng)直性脊柱炎、類風(fēng)濕等。如今由于技術(shù)水平低或在商業(yè)利益驅(qū)使下，對(duì)股骨頭壞死的診斷有擴(kuò)大化的趨勢(shì)。當(dāng)患者出現(xiàn)髖關(guān)節(jié)疼痛及存在骨壞死易感因素，懷疑股骨頭壞死時(shí)，應(yīng)到正規(guī)醫(yī)院骨科，通過(guò)影像學(xué)檢查，有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師很容易確診。確診以后再治療可減少盲目性。目前診斷股壞死常用的影像學(xué)檢查包括:核磁共振及同位素骨掃描可以使骨壞死得到最早期的診斷；同位素骨掃描可用于股骨頭壞死的篩選；磁共振檢查是早期發(fā)現(xiàn)骨壞死的最佳手段；從發(fā)生骨壞死到X線片或CT掃描顯現(xiàn)，約需6月～1年，此時(shí)骨壞死至少已經(jīng)進(jìn)展到Ⅱ 期。骨壞死治療莫信“祖?zhèn)髅胤健彼^“病急亂投醫(yī)”，加上民間對(duì)骨壞死的治療五花八門，有不少骨壞死患者向吳阿姨這樣盲目相信所謂的“祖?zhèn)髅胤健?，花了大把的時(shí)間、金錢，病沒(méi)好轉(zhuǎn)，還延誤了最佳治療時(shí)機(jī)。其實(shí)人類對(duì)股骨頭壞死的認(rèn)識(shí)開(kāi)始于1860年代，對(duì)骨壞死的治療開(kāi)始于上個(gè)世紀(jì)50年代，對(duì)股骨頭壞死的系統(tǒng)科學(xué)研究開(kāi)始于上世紀(jì)60年代，我國(guó)在上世紀(jì)70年代后期才開(kāi)始對(duì)骨壞死進(jìn)行診斷、治療和科學(xué)研究。所謂“祖?zhèn)髅胤健笔遣淮嬖诘?。骨壞死患者?yīng)到大醫(yī)院，找專門研究此病的科室和醫(yī)師，科學(xué)地診治，避免有病亂投醫(yī)，被民間醫(yī)師迷惑。只有正規(guī)醫(yī)院的專業(yè)診療才可以達(dá)到早期診斷，有效治療，又可減少治療費(fèi)用，達(dá)到事半功倍的效果。并非所有骨壞死都需人工關(guān)節(jié)置換根據(jù)股骨頭壞死部位不同、面積不同、程度不同，應(yīng)科學(xué)制訂不同的治療方案。并非所有的股骨頭壞死都要手術(shù)治療，甚至進(jìn)行人工關(guān)節(jié)置換。根據(jù)我們的研究發(fā)現(xiàn)，如果核共振片上顯示壞死面積小于1/3或壞死區(qū)位于股骨頭非負(fù)重區(qū)者，僅在急性疼痛期用些止痛藥就可以，不必長(zhǎng)期服藥，更不必手術(shù)治療。股骨頭壞死最差的結(jié)果是股骨頭塌陷，是否手術(shù)取決于是否會(huì)塌陷，對(duì)有塌陷危險(xiǎn)者宜及早手術(shù)。我們采用經(jīng)股骨頭刮除壞死骨，植入自體骨和生骨物質(zhì)并用可吸收螺釘固定或經(jīng)股骨粗隆作股骨頭旋轉(zhuǎn)截骨取得較好療效。如果選擇恰當(dāng)，則多數(shù)患者可保住自己的股骨頭而不必置換人工關(guān)節(jié)。對(duì)股骨頭嚴(yán)重塌陷且整個(gè)關(guān)節(jié)功能嚴(yán)重?fù)p害者，現(xiàn)代人工全髖關(guān)節(jié)置換有很好的療效，關(guān)鍵在于安放技術(shù)和選擇的材料。在有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師手中，選用進(jìn)口材料，使用的壽命超過(guò)20年，而仍然優(yōu)良者達(dá)90%左右，因此對(duì)必需置換者，應(yīng)選擇條件較好的醫(yī)院且有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生是至關(guān)重要的。2009年07月05日7541
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