“醫(yī)生，我的檢查報告上寫的是骨巨細胞瘤，而這個腫瘤也不大，平時也沒有什么感覺，這是什么回事？”許多病人看到骨巨細胞瘤往往會“顧名思義”，以為體內(nèi)長了一個“巨大”的腫瘤，并且非常擔心腫瘤是惡性。事實上，骨巨細胞瘤的體積一般不大，也不會在再身體表面形成巨大腫塊，有時需要用影像學檢查才能發(fā)現(xiàn)。其實，“巨”字指的是部分該腫瘤細胞的體積比一般細胞大，而腫瘤細胞我們又無法通過肉眼直接觀察到，所以會引起一部分病人的誤解。骨巨細胞瘤約占原發(fā)骨腫瘤的5%，患者年齡大多在16-40歲間。主要臨床表現(xiàn)大多為在長骨的骨骺端疼痛——酸痛或鈍痛，或偶有劇痛。部分患者有局部腫脹，可能與骨性膨脹有關。病變穿破骨皮質侵入軟組織時，局部包塊明顯，且有活動受限。先前我們一般認為骨巨細胞瘤是種良性腫瘤，但它具有局部侵襲性、偶爾遠處轉移、復發(fā)率較高等一些惡性腫瘤的特點，因此現(xiàn)在我們稱骨巨細胞瘤是一種中間型的腫瘤。治療方式目前首選手術治療，通過將腫瘤病灶刮除，再以骨水泥或植骨的方式填充，術中以鉆頭打磨加苯酚燒灼充分滅活腫瘤細胞。盡管如此，骨巨細胞瘤術后患者的復發(fā)率依然不低，通常在兩年內(nèi)可見復發(fā)，且有潛在進展的惡變可能。因此骨巨細胞瘤患者需要在術后經(jīng)常復查，不可輕視。骨巨細胞瘤對放、化療均不敏感。近年來，RANKL拮抗劑Denosumab（地諾單抗）在抑制骨巨細胞瘤的進展上取得了一定的療效。上海市第六人民醫(yī)院骨腫瘤科將對骨巨細胞瘤術后病人開展進一步隨訪調(diào)查工作。顯微鏡下的骨巨細胞瘤的腫瘤細胞

骨巨細胞瘤（giant cell tumor of bone, GCTB）定義為一種原發(fā)良性侵襲性骨腫瘤，即：GCTB具有良性腫瘤的組織學特征，卻有惡性腫瘤的生物學行為。雖然骨巨細胞瘤的治療以外科手術為主，但這種“兩面性”的特點使得GCTB至今尚無統(tǒng)一認可的最佳治療方法，這在四肢骨巨細胞瘤手術方法得選擇方面體現(xiàn)得更為明顯，不同的骨科醫(yī)師有不同的觀點。但是，無論如何，骨科醫(yī)師在決定手術時都必須需要考慮以下幾個問題，當然也是患者本人需要了解的問題。①腫瘤切除方法的選擇，是選擇囊內(nèi)刮除還是廣泛切除?②能否最大限度減少創(chuàng)傷、保留關節(jié)功能？③瘤腔重建方法的選擇，是選擇骨水泥填充、異體骨或自體移植、還是不選擇任何填充材料?④輔助治療方法的選擇，是否需要選擇輔助治療?如果選擇，該選擇何種方法?首先我們來看看腫瘤的切除方法有哪些？該怎么選擇？1.腫瘤切除方法：四肢GCTB手術方式主要包括：①囊內(nèi)刮除；②邊緣或廣泛切除；③當病灶位于掌、指（趾）骨等位置時，保留骨骼的手術難度大，復發(fā)率高，可考慮截指（趾）術。前兩種手術方式是GCTB手術切除中最常用的方法。降低術后復發(fā)率和提高患肢術后功能 是骨巨細胞瘤治療的主要目的。然而，囊內(nèi)切除復發(fā)率較高，但術后功能較好，并發(fā)癥較少；而廣泛切除術后復發(fā)率很低，但術后功能卻很差，并發(fā)癥較多。由此可見，較低的復發(fā)率和較高的術后功能二者不能兼得，這也是難以選擇最佳手術方案的主要原因。對于選擇刮除手術的病例，腫瘤的充分刮除是降低術后復發(fā)率的主要手段，根據(jù)我們的經(jīng)驗，在骨巨細胞瘤手術過程中利用高速磨鉆處理瘤壁是降低復發(fā)率最重要的操作步驟之一。瘤腔重建方法：目前，最常用的重建方法是骨水泥填充術和異體骨或自體骨移植術。國內(nèi)外研究表明，腫瘤切除后選擇骨水泥還是植骨重建，術后復發(fā)率無明顯差異。（1） 骨水泥的主要優(yōu)勢是降低術后復發(fā)率、較易監(jiān)測腫瘤復發(fā)、材料來源充足、價格相對便宜、早期恢復肢體功能等。尤其是填充骨缺損、恢復功能的優(yōu)勢較為明顯。但骨水泥填充后易發(fā)生關節(jié)退變，原因在于骨水泥與周圍骨組織的力學性能差別較大，術后會改變局部的應力分布； 以及對骨水泥釋放的熱量損傷關節(jié)軟骨等，導致術后容易出現(xiàn)關節(jié)退變。（2） 囊內(nèi)切除植骨術的主要優(yōu)勢是具有生物活性，此外，其生物學特性與周圍骨組織相近，關節(jié)退變率明顯降低。然而，異體骨或自體骨重建術確實存在不少缺點，如術后恢復時間較長，一般需要異體骨融合后才能下地負重。至于哪種重建方法更加適合骨巨細胞瘤的治療，至今沒有統(tǒng)一的定論。（3） 廣泛切除術后重建方法的選擇較為簡單，主要包括骨關節(jié)移植、半關節(jié)移植、人工假體置換以及異體骨聯(lián)合假體置換等。雖然廣泛切除術后的復發(fā)率很低，但是廣泛切除后的并發(fā)癥較多，如異體骨重建后出現(xiàn)感染、骨折、骨不愈合等，約超過1/3的患者出現(xiàn)至少一種并發(fā)癥；而人工假體重建后的并發(fā)癥較為嚴重，主要為無菌性松動、深部組織感染，導致須行翻修手術、甚至截肢。2.輔助治療方法：（1）在地諾單抗未應用于臨床之前，由于廣泛切除術后肢體功能較差，所以囊內(nèi)切除術作為GCTB的治療方法之一，已經(jīng)得到了廣大臨床醫(yī)生和患者的認可。因此，為了降低該術式的復發(fā)率，出現(xiàn)了多種輔助治療方法，最常見的是苯酚和液氮等。 事實上，腫瘤的充分刮除才是降低術后復發(fā)率的主要方法，如果腫瘤未被徹底地切除干凈，那么再好的輔助治療措施也不能阻止腫瘤的復發(fā)。（2）地諾單抗系統(tǒng)治療 地諾單抗對不可切除的GCTB有顯著的治療效果，能夠使腫瘤縮小并實現(xiàn)外科降級，使得原本需要廣泛切除的患者只需要做小一點的手術甚至不手術。最后，我來總結一下：（1）囊內(nèi)刮除術是最常用的手術方式，該術式在切除腫瘤的同時，最大限度地保全了骨關節(jié)結構和功能，但是復發(fā)率稍高。（2）地諾單抗的應用使得不可切除或切除困難的骨巨細胞瘤瘤體縮小，并實現(xiàn)外科降級，其有效率達90%左右，能夠最大限度在切除腫瘤的同時，保全骨關節(jié)結構和功能。該藥是目前證實的對骨巨細胞瘤唯一有效的藥物。因此，對于年輕患者而言，當具備條件時，應盡可能選擇保全大關節(jié)功能的低創(chuàng)傷手術，就算腫瘤復發(fā)，仍有二次手術的機會。（3）邊緣或廣泛切除可明顯降低GCTB的復發(fā)率，但常常導致較差的術后肢體功能以及較高的并發(fā)癥發(fā)生率。就解剖位置而言，廣泛切除術尤其適用于腓骨近端、橈骨和尺骨遠端的GCTB、其他非承重骨的GCTB以及惡性骨巨細胞瘤。對于四肢大關節(jié)附近的GCTB，是否選擇廣泛切除，需要認真評估，尤其是年輕患者。（4）病灶切除術后是否選擇輔助治療，需要根據(jù)醫(yī)生的經(jīng)驗以及腫瘤的切除范圍而定；同樣術后的重建方式也與手術方式和醫(yī)生的經(jīng)驗有關。所以，最重要的一條：詳情請咨詢專業(yè)的骨腫瘤外科醫(yī)生，并留意骨巨細胞瘤的最新治療進展。

今天是醫(yī)師節(jié)，祝廣大醫(yī)生朋友們節(jié)日快樂，也?；颊吲笥褌兡軌蛟缛湛祻?，回歸健康！在此懷著對疾病敬畏的態(tài)度，為大家?guī)砑怪蔷藜毎鲋委煼矫娴闹R。 脊柱骨巨細胞瘤（GCTB）的治療難度大，目前還沒有基于循證醫(yī)學的治療流程和共識，因而具有很強的挑戰(zhàn)性。脊柱骨巨細胞瘤的治療方式包括：外科手術、全身系統(tǒng)治療、選擇性動脈栓塞、放療。1.手術治療外科手術切除是脊柱骨巨細胞瘤最常用的方法，然而，不同的切除方式，患者的預后也有所差別。由于脊柱解剖特殊，因此不同節(jié)段的GCTB其手術方式亦有所不同，其治療的難點是如何在徹底切除腫瘤的同時能夠保留重要的血管、神經(jīng)等重要結構，并降低復發(fā)率。整塊切除術是脊柱骨巨細胞瘤最理想的切除方式。（1）頸椎骨巨細胞瘤的外科治療頸椎解剖結構復雜，周圍主要有椎動脈和功能性神經(jīng)根。由于GCTB通常呈偏心性生長，位于頸椎的腫瘤通常累及椎動脈、神經(jīng)根及周圍軟組織，因而，很難做到真正意義上的整塊切除。頸椎GCTB整塊切除難度較大，僅適用于病變范圍較局限、且無重要結構累及的病例；因此目前仍以囊內(nèi)切除為主，但全椎節(jié)徹底切除腫瘤仍然可以顯著降低局部復發(fā)率。（2）胸腰椎骨巨細胞瘤的外科治療Enneking骨腫瘤分期和WBB脊柱腫瘤外科分期的發(fā)展推動了胸腰椎脊柱腫瘤手術理念和技術的進步，以全脊椎整塊切除術為代表的整塊切除技術逐漸得到完善，在臨床上應用越來越廣泛。臨床研究認為，整塊切除術后局部復發(fā)率明顯低于刮除術，預后不佳的患者均為經(jīng)瘤刮除術者。因此，在外科技術允許的情況下應盡可能采用整塊切除術治療脊柱骨巨細胞瘤。手術方式仍然遵循WBB分期、Enneking分期，二者對手術方式均有指導作用。根據(jù)Enneking分期系統(tǒng)，脊柱GCTB通常以2-3期為主，少數(shù)惡性骨巨細胞瘤為I期，手術以邊緣或廣泛切除為主，即整塊切除術。 （3）骶骨骨巨細胞瘤的外科治療骶骨GCTB多發(fā)生于高位骶骨，在早期不易被發(fā)現(xiàn)，當腫瘤壓迫骶神經(jīng)出現(xiàn)坐骨神經(jīng)痛甚至大小便功能障礙而就診時，腫瘤往往已經(jīng)侵犯范圍比較廣泛。由于骶神經(jīng)和盆腔重要臟器的存在，難以實施腫瘤的整塊切除，因而腫瘤的局部復發(fā)率較高。對于骶骨GCTB手術治療方式的選擇，需要同時兼顧腫瘤的局部復發(fā)率、圍手術期并發(fā)癥的發(fā)生率及患者生活質量，權衡利弊，根據(jù)個體化而選擇合適的治療方案。由于GCTB為具有侵襲性的良性骨腫瘤，對于骶骨GCTB，多數(shù)學者認為廣泛或邊界的整塊切除通常需要犧牲相應節(jié)段的骶神經(jīng)，術后往往會出現(xiàn)大小便及性功能障礙，而且廣泛切除之后會影響脊柱和骨盆的穩(wěn)定性，需要附加內(nèi)固定重建，不僅增加手術時間、手術創(chuàng)傷，而且增加了圍手術期并發(fā)癥的發(fā)生率，因此并不主張行此術式，而建議行保留骶神經(jīng)的刮除術或分塊切除術。對于S3水平以下的Enneking 3期的GCTB選擇整塊切除，2期可以選擇整塊切除或分塊切除；而S3以上的高位骶骨GCTB則行血管栓塞+刮除為主的治療方式，可聯(lián)合冷凍及放療等輔助治療方式，能獲得較好的腫瘤局部控制率。2.全身系統(tǒng)治療（1）地諾單抗治療地諾單抗（Denosumab,商品名為Xgeva/Prolia）是一種全人源性高度親和性RANKL單克隆抗體，能夠抑制破骨細胞的活化及發(fā)展，減少病灶中增殖性腫瘤基質細胞的比例，代之以非增殖性分化良好的新生骨組織。2013年由FDA正式批準用于骨巨細胞瘤的治療，使用方案為：120mg/次，1次/4周，皮下注射，在首次注射當月的第8、15天分別加強一次。臨床研究表明，地諾賽麥主要用于手術無法完全切除、復發(fā)及轉移性骨巨細胞瘤的治療，其安全性和有效性已經(jīng)得到肯定。研究發(fā)現(xiàn)，術前使用地諾賽麥有利于降低GCTB外科分期，從而采用較低級別的手術治療甚至不需要手術。盡管地諾單抗在骨巨細胞瘤的治療中具有明顯的優(yōu)勢，但是，關于該藥在GCTB中的應用仍然存在諸多待解決的問題，需要國內(nèi)外學者針對這些臨床問題進行后續(xù)研究。（2） 雙膦酸鹽治療雙膦酸鹽的作用機制是抑制骨巨細胞瘤中的基質細胞和巨細胞。使用雙膦酸鹽并不能抑制骨巨細胞瘤中的腫瘤細胞，但可有效緩解癥狀并降低復發(fā)率，這在近年的研究中得到證實。Tse等報道了使用雙膦酸鹽預防GCTB術后復發(fā)的經(jīng)驗，他們將患者分為雙膦酸鹽組和對照組，結果發(fā)現(xiàn)兩組術后復發(fā)率分別為4.2%、30%，因此認為雙膦酸鹽可以降低局部復發(fā)率。在地諾單抗出現(xiàn)之前，我們的研究團隊常規(guī)使用雙膦酸鹽用于骨巨細胞瘤的術后輔助治療，也得出了相似的結論，我們對超過100例的患者進行了回顧性分析，無論是分塊切除還是整塊切除，輔助雙膦酸治療后，能夠顯著降低骨巨細胞瘤的復發(fā)率。雙膦酸鹽不但可以術后輔助應用，也可單獨用于GCTB的治療，但僅僅是個案報道。雖然雙膦酸鹽在GCTB的治療中具有輔助化療作用，但目前仍然缺乏大樣本、隨機對照及長期隨訪的相關研究，目前并不作為一線用藥。3.選擇性瘤體動脈栓塞脊柱骨巨細胞瘤血供豐富，加之解剖復雜，術中往往出血多，止血困難，不但會影響腫瘤的切除，甚至會因大出血危及患者的生命。因此，動脈栓塞已經(jīng)被列為脊柱骨巨細胞瘤術前的常規(guī)準備步驟，不但可以減少術中出血，甚至可以縮小腫瘤體積，易于腫瘤的切除。動脈栓塞不但可以用于術前準備，也可單獨用于治療骨巨細胞瘤，即治療性栓塞。國內(nèi)外有部分學者采用該方法治療脊柱骨巨細胞瘤，尤其是發(fā)生在骶骨、骨盆及胸腰椎的骨巨細胞瘤，效果明顯，患者疼痛及神經(jīng)功能明顯改善，供應腫瘤的血管數(shù)量減少，影像學評估顯示腫瘤表現(xiàn)為成骨改變，腫瘤體積穩(wěn)定。然而，盡管選擇行瘤體栓塞是一種安全有效的治療方式，仍然會有不良并發(fā)癥發(fā)生，最嚴重的并發(fā)癥為栓塞脊髓供血動脈而引起截癱，因此在栓塞前必須進行血管造影，明確椎動脈或根髓動脈與腫瘤的關系，再行決定是否進行栓塞。4.放療骨巨細胞瘤呈侵襲性生長，傳統(tǒng)手術方法復發(fā)率較高。放療通常作為一種輔助的治療方式用于治療骨巨細胞瘤，而不作為首選，主要適應證是：（1）手術切除困難者；（2）無法完全切除者；（3）腫瘤復發(fā)者。雖然GCTB放療后有發(fā)生肉瘤變的風險，但仍然是一種有效的輔助治療手段。研究認為，對于無法接受手術的脊柱骨巨細胞瘤患者，放療能夠獲得滿意的局部控制率，而不存在劑量-效應關系。5.總結1.手術仍然是脊柱GCTB治療的首選方法，尤其是當病灶引起脊髓或神經(jīng)壓迫、脊柱不穩(wěn)和畸形時。術前選擇性動脈栓塞、完整切除腫瘤及術后輔助使用地諾單抗是目前推薦的綜合治療方法。2.整塊切除是脊柱GCTB的理想治療方式，但手術方法的選擇需要遵循個體化原則，根據(jù)不同的部位制定不同的手術方案，具體手術方法需要根據(jù)Enneking分期和WBB分期確定。3.地諾賽麥對于手術無法完全切除、復發(fā)及轉移性骨巨細胞瘤的治療具有獨到優(yōu)勢，術前使用能夠有效降低GCTB外科分期，并為整塊切除手術創(chuàng)造條件，具有廣泛的應用前景。對于無法獲得地諾單抗的患者，雙膦酸鹽可作為替代治療方案。4.放療可作為復雜性、難治性GCTB的輔助治療手段，但并不作為首選治療方案。

上一篇文章我以問答的形式給朋友們介紹了骨巨細胞瘤的基本知識，接下來我給大家?guī)砑怪蔷藜毎黾八闹蔷藜毎龅脑\斷和治療方面的知識。脊柱骨巨細胞瘤不同于四肢，其臨床表現(xiàn)通常比較隱匿，影像學不典型，這在一定程度上造成了其診斷較為困難。而且，目前尚無針對骨巨細胞瘤的特異性生物學標記物，實驗室檢查對診斷無特殊幫助。因此，脊柱骨巨細胞瘤的診斷有必要嚴格遵循“三結合原則”，即臨床表現(xiàn)、影像學檢查及病理檢查相結合。臨床表現(xiàn)① 疼痛：是脊柱骨巨細胞瘤最常見的臨床表現(xiàn)，通常是最初癥狀，甚至是就診時的唯一癥狀。主要是由于腫瘤侵犯局部組織而引起，但早期疼痛往往不典型。② 神經(jīng)功能障礙：是除疼痛之外最常見的臨床癥狀，主要由腫瘤壓迫脊髓或神經(jīng)根而引起，其嚴重程度與脊髓和神經(jīng)根受壓的程度相關。由于骨巨細胞瘤呈偏心性生長，因此癥狀通常偏向一側肢體。③ 脊柱畸形：可由椎體病理性骨折引起，也可由腫瘤造成的疼痛刺激而出現(xiàn)脊柱側彎。影像學診斷X線檢查：由于脊柱結構復雜，X線表現(xiàn)往往比較隱蔽、不典型。可顯示膨脹性、溶骨性破壞，肥皂泡樣改變不明顯，周圍沒有硬化帶及骨膜反應。CT檢查：可清晰顯示腫瘤的侵犯范圍，可顯示椎體及附件呈溶骨性、膨脹性、偏心性改變，多數(shù)有椎旁軟組織腫塊形成。骨破壞區(qū)內(nèi)可有粗細不一、數(shù)量不等的骨嵴，形成多房性的所謂“肥皂泡”樣外觀，也可呈均一性圓形或卵圓形溶骨腔。腫瘤大多無硬化性邊緣和骨膜反應，有時腫瘤內(nèi)含有囊腔。MR檢查：有助于明確腫瘤與椎管內(nèi)及椎旁軟組織結構的關系，腫瘤在T1加權像上呈低信號，在T2加權像上多呈等、低信號或混雜高信號，增強掃描后明顯強化；合并動脈瘤樣骨囊腫者表現(xiàn)為多囊狀高信號，可見液-液平面。核素骨掃描或PET/CT檢查：主要用于明確全身骨骼受累情況，尤其是對多中心骨巨細胞瘤的診斷有一定意義，但通常不作為常規(guī)和首選檢查。病理學診斷病理診斷是骨巨細胞瘤診斷的金標準。術前進行病理檢查，有助于明確病變的類型，對于制定治療方案和判斷患者預后均有重要的指導意義?；顧z主要有切開活檢或穿刺活檢，首選CT引導下穿刺活檢，由熟練的醫(yī)師完成。如穿刺活檢無法明確，則建議重新穿刺或切開活檢。

臨床上經(jīng)常有病人及家屬問骨巨細胞瘤得相關問題，下面我就以“一問一答”的方式對該類疾病其作一簡單的總結概括。問：骨巨細胞瘤是惡性腫瘤嗎？答：骨巨細胞瘤(giant cell tumor of bone, GCTB)是一種良性侵襲性骨腫瘤，是臨床上最常見的原發(fā)性骨腫瘤之一，約占所有骨腫瘤的5%，極少數(shù)患者為惡性骨巨細胞瘤。問：哪些人容易得骨巨細胞瘤？答：中國和印度等亞洲地區(qū)發(fā)病率較高，約占所有骨腫瘤的20%。GCTB好發(fā)年齡在20-40之間，女性多見。問：骨巨細胞瘤好發(fā)部位是哪里？答：骨巨細胞瘤好發(fā)于四肢長骨的干骺端，尤以股骨遠端及脛骨近端最為常見，約占全身各部位GCTB的50%以上。而脊柱骨巨細胞瘤較為少見，約占全部骨巨細胞瘤的1.4-9.4%，以骶尾椎多見，其次為胸椎、頸椎、腰椎。問：發(fā)生于四肢和脊柱的骨巨細胞瘤有什么不同？答：與四肢骨巨細胞瘤不同，脊柱骨巨細胞瘤往往發(fā)病較為隱匿，不同節(jié)段病變的臨床表現(xiàn)也有較大差異，因此，在治療方法的選擇上也有所區(qū)別，具體需要咨詢專業(yè)的脊柱腫瘤外科醫(yī)生，當然了，我們（復旦大學附屬腫瘤醫(yī)院骨科嚴望軍教授團隊）就是致力于脊柱腫瘤綜合治療的專業(yè)團隊。另外，臨床上經(jīng)常有病人和家屬喜歡打破砂鍋問到底，特別喜歡問這個病是怎么發(fā)生的，有沒有預防的辦法，會不會遺傳等問題。問：骨巨細胞瘤是怎么發(fā)生的（病因是什么）?答：很遺憾地告訴大家，骨巨細胞瘤的病因尚不明確。但是醫(yī)學科學家也沒閑著，確實發(fā)現(xiàn)了一些苗頭：骨巨細胞瘤主要由單核基質細胞、多核巨細胞和單核細胞組成，單核基質細胞是GCTB的腫瘤細胞，多核巨細胞是其特征性細胞成分。GCTB具有良性腫瘤的組織細胞學特征，卻有惡性腫瘤的生物學行為，不但呈侵襲性生長，還可以發(fā)生肺部轉移。GCTB侵襲、復發(fā)和轉移的生物學行為的發(fā)生機制主要與其組織細胞學特點、腫瘤的增殖活性和血管生成調(diào)節(jié)因子等相關。研究發(fā)現(xiàn)，腫瘤單核基質細胞核轉錄因子κB受體活化因子配體（receptor activator of nuclear factor-κB ligand, RANKL）過度表達是其特征性發(fā)病機制，單核基質細胞通過核因子κB受體活化因子（receptor activator of nuclear factor-κB, RANK）、核因子κB受體活化因子配體（RANKL）以及骨保護素（osteoprotegerin,OPG）組成的信號傳導系統(tǒng)影響多核巨細胞的破骨活動，導致骨質吸收破壞。雖然疾病永遠存在一些奧秘，但也許，不遠的將來，骨巨細胞瘤的發(fā)生原因肯定會大白于天下……問：骨巨細胞瘤會遺傳嗎？女性得了骨巨細胞瘤還能懷孕生孩子嗎？答：目前沒有證據(jù)表明骨巨細胞瘤會遺傳，所以可以放心。至于女性得了骨巨細胞瘤后能否懷孕生孩子，不同的醫(yī)生要求有所不同，但基本上是要求疾病穩(wěn)定控制3-5年后再懷孕，一旦懷孕，要密切跟蹤隨訪，防止疾病復發(fā)。主要原因在于骨巨細胞瘤的發(fā)生可能與體內(nèi)激素水平的改變有關。問：近年來醫(yī)學界對于骨巨細胞瘤得認識有什么進展？2013年《WHO骨與軟組織腫瘤分類》第4版中，根據(jù)腫瘤學疾病國際分類(International Classification of Diseases for Oncology，ICD-O)，將骨腫瘤分為良性(ICD-O編碼/0)，中間型(ICD-O編碼/1)和惡性(ICD-O編碼/3)。仍以“giant cell tumor of bone”來表示骨巨細胞瘤，其ICD-O編碼為9250/1，定義為具有局部侵襲性的中間型骨腫瘤。這說明近年學術界對骨巨細胞瘤的生物學行為有了新的理解，認識到他們具有較強的侵襲性，甚至有惡性傾向。這也進一步說明其與傳統(tǒng)意義上的良性腫瘤有本質不同，其治療方法和預后與后者亦有所不同。問：得了骨巨細胞瘤后很可怕嗎？會不會很快掛掉？答：前面已經(jīng)說了，骨巨細胞瘤是一種良性侵襲性得骨腫瘤，極少數(shù)為惡性。只要規(guī)范診斷和及時手術治療，術后輔助合理的藥物治療、密切隨訪，絕大部分能夠獲得比較好的預后，能健康生活數(shù)十年，所以不用害怕。

1骨巨細胞瘤是什么原因引起的，和生活作息有關系嗎？骨巨細胞瘤的病因目前并不清楚。目前沒有證據(jù)證明疾病的發(fā)生與創(chuàng)傷、環(huán)境因素以及飲食相關。骨巨細胞瘤不會遺傳。但在臨床工作中，會有一些患者因懷孕、勞累后發(fā)病或出現(xiàn)復發(fā)，但沒有直接的證據(jù)證明這些因素會導致骨巨細胞瘤的發(fā)生。2各種手術方案的優(yōu)弊，各種填充材料的選擇，復發(fā)率問題？對于骨巨細胞瘤，最重要的治療就是外科切除。手術方式包括廣泛的刮除（可配合局部處理措施），腫瘤的整塊切除，對某些復雜的病例甚至進行截肢手術。單純刮除的復發(fā)率在27%-65%，刮除配合局部處理措施（高速磨鉆，苯酚，液氮和骨水泥）的復發(fā)率在12%-27%，整塊切除的局部復發(fā)率在0-12%。對于刮除后的骨殘腔，可以用骨或者骨水泥進行填充。骨水泥填充的優(yōu)勢在于可獲得較低的復發(fā)率，早期進行局部負重活動，早期通過影像學檢查發(fā)現(xiàn)復發(fā)，而缺點就是一旦復發(fā)，大部分只能進行整塊切除，關節(jié)置換。骨（人工骨，異體或自體骨）填充的優(yōu)勢就是可以實現(xiàn)生物愈合，保證長期良好的功能預后，缺點就是不能早期下床負重，早期通過影像學檢查發(fā)現(xiàn)復發(fā)造成一定的困難。3地諾單抗術前術后的作用？地諾單抗的出現(xiàn)，對于骨巨細胞瘤的治療來講，絕對具有里程碑式的意義。它是一種人源性單克隆抗體，能夠抑制RANKL。RANKL在骨巨細胞瘤的發(fā)生和發(fā)展中具有極為重要的作用。術前應用地諾單抗，能夠減小腫瘤的體積，使得腫瘤周圍形成鈣化緣，更有利于刮除手術的進行。對于一些特殊的病例，地諾的使用還可以使得一些計劃進行截肢手術的患者最終接受保肢手術。對于一些中軸骨的患者，使用地諾單抗后，還可以讓一些不能手術的患者可以接受手術治療。外科手術后，如果對于外科邊界滿意（腫瘤切除徹底）的患者，不建議術后常規(guī)應用地諾單抗，因為藥物不能將腫瘤細胞完全殺死，只能夠延緩腫瘤的生長。如果有腫瘤復發(fā)，地諾單抗只能延緩復發(fā)的時間，同時地諾單抗長期使用后會出現(xiàn)副作用，因此我們不建議術后常規(guī)應用地諾單抗。對于切除不徹底的，考慮如果再次復發(fā)很難手術的患者，術后建議使用地諾單抗治療，盡可能的延緩腫瘤的復發(fā)時間。4術后我們該注意什么，需要忌口嗎？術后患者更關心的是腫瘤復發(fā)和轉移的問題。做完手術后，建議前2年，每3個月進行局部檢查，2-5年間每半年檢查一次，之后每年檢查一次?？梢耘浜铣檠獧z查，我們一般推薦患者檢查抗酒石酸酸性磷酸酶的水平，它反映的是破骨細胞的活性。如果突然水平增高了，同時影像學有異常發(fā)現(xiàn)，那么提示可能復發(fā)。同時，我們建議患者注意生活規(guī)律，保持積極和樂觀的生活態(tài)度，提高自身免疫力，不需要忌口。妊娠期的患者，由于體內(nèi)激素的變化較大，可能會造成處于靜息狀態(tài)的腫瘤細胞再次活躍，更應注意定期復查。骨巨細胞瘤肺轉移的發(fā)生率為2.1%-6.6%，一般發(fā)生在局部復發(fā)和進展活躍的病例。

疾病概述：骨巨細胞瘤，又名破骨細胞瘤，為發(fā)生于骨組織內(nèi)、以出現(xiàn)多核巨細胞為特征的真性骨源性腫瘤。有關其組織發(fā)生，目前尚無定論，可能與未分化間充質細胞有關。 臨床表現(xiàn)：骨巨細胞瘤主要發(fā)生于四肢長骨，發(fā)生于頜骨者以下頜骨多見。好發(fā)于20~40歲的成年人，男女無顯著差異。早期一般無自覺癥狀，但有時可能有局部間歇性隱痛。一般生長緩慢，如生長較快，則可能有惡性變。腫瘤在上頜骨者可以波及尖牙窩或全上頜骨，牙槽突擴張，腭部突出，面部畸形，牙移位、松動。位于下頜骨者，先使前庭溝變淺，較大時可致下頜膨隆、畸形。因牙松動而拔牙時，牙槽窩內(nèi)可見易出血的肉芽組織。腫瘤晚期可能發(fā)生病理性骨折。顳骨巨細胞瘤?？稍斐娠B面骨嚴重畸形，腫瘤可侵犯顱底前或中顱凹。 腫瘤常發(fā)生在頜骨的中央部，成為中央性巨細胞瘤；發(fā)生在骨外者，稱為周圍性巨細胞瘤。腫瘤無包膜，易出血和壞死，因血紅蛋白的變化，可使腫瘤呈紅棕色或綠色；血腫纖維化，可使腫瘤呈灰白色；瘤組織壞死，可使腫瘤呈黃色或形成假囊腫，囊內(nèi)可能含有膠狀或棕色液體。腫瘤主要由多核巨細胞和較小的梭形或圓形間質細胞組成。骨巨細胞瘤的良、惡性問題，意見不一。根據(jù)間質細胞分化程度將骨巨細胞瘤分為3級： Ⅰ級：屬良性，具低度侵襲性，可局部復發(fā)和惡變。間質細胞疏松，無核分裂，細胞呈梭形，排列一致；巨細胞數(shù)量多，核也多。 Ⅱ級：屬潛在惡性，具高度侵襲性，可復發(fā)、惡變、轉移。間質細胞量多而致密，常見間變，核分裂較多；巨細胞數(shù)量減少，體積減少，形狀不規(guī)則，核數(shù)量減少。 Ⅲ級：屬惡性，間質細胞極多，排列致密，呈不規(guī)則漩渦狀，核大而明顯間變，核分裂多；巨細胞數(shù)量大為減少，核數(shù)量也少，常在10個以下。 診斷要點：1，發(fā)生于20~40歲成年人，頜骨膨隆，可有局部間歇性疼痛，生長緩慢。2，頜骨膨隆，面部畸形，牙移位、松動，可出現(xiàn)近期生長加快。3，腫瘤由易出血的肉芽組織構成，無包膜，呈紅棕色、綠色、灰白色或黃色。4，影像學檢查：（1）X線片：主要為溶骨破壞和骨擴張?？娠@示周界清楚的肥皂泡沫樣或蜂房狀囊性陰影，囊性陰影區(qū)無鈣化點或新生骨。瘤內(nèi)骨隔粗細不易，密質骨可膨脹變薄，并可穿破密質骨突入軟組織。（2）CT和MRI：能清晰顯示其范圍、程度和對鄰近血管的影響。5，病理檢查證實為骨巨細胞瘤，并行分級。 鑒別診斷： 臨床上應注意與下述疾病鑒別：1，巨細胞肉芽腫：又稱巨細胞修復性肉芽腫。為非腫瘤性疾患。常發(fā)于20歲以下，女性多見，多發(fā)生于下頜骨第1磨牙前部。發(fā)展緩慢，穿破密質骨者少見。X線片示單房狀囊性陰影較多，常有骨樣或骨小梁發(fā)生，周圍邊界清楚整齊，密質骨雖然膨脹變薄，但極少穿破。臨床常難以鑒別，需病理明確診斷。巨細胞肉芽腫間質細胞核大小、形態(tài)一致，無核分裂現(xiàn)象；巨細胞較小，數(shù)量較少。手術刮除效果良好。2，甲狀腺功能亢進：為全身性內(nèi)分泌紊亂疾病，在骨的損害上表現(xiàn)為褐黃色病損，又稱“棕色瘤”。常為多發(fā)性囊性變，常伴有長骨病損。生化檢查提示血鈣及血清堿性磷酸酶升高。因血鈣升高，常伴有尿路結石。組織學上有巨細胞和間質細胞出現(xiàn)，巨細胞較小，常成群或呈結節(jié)狀排列，常有骨質化生。3，頜骨囊腫：以單發(fā)性囊腫多見，也可以為多發(fā)。骨質膨隆常向舌側并穿破舌側骨壁，可捫及明顯乒乓球樣的感覺。X線片顯示：大多數(shù)表現(xiàn)為單房型，囊腫周界清楚，有白色致密線條。 另外，還應與骨化性纖維瘤、成釉細胞瘤、頜骨中心性血管畸形等鑒別。 治療措施：以外科手術切除為主。解放軍總醫(yī)院（301醫(yī)院) 口腔科魏博醫(yī)師

骨巨細胞瘤主要好發(fā)于20-40歲青年，屬于一種具有侵襲性的，介于良惡性腫瘤之間的中間性腫瘤。大多數(shù)骨巨細胞瘤手術后最常見的是局部復發(fā)，也有少數(shù)骨巨細胞瘤會發(fā)生肺轉移。由于臨床上，骨巨細胞瘤最常見最主要的并發(fā)癥是復發(fā)，所以，本文探討日如何減少骨巨細胞瘤的復發(fā)概率問題。 首先就是對骨巨細胞瘤臨床分嚴重程度，一般臨床上區(qū)分骨巨細胞瘤主要從骨巨細胞瘤是完全在骨頭里，還是部分把骨皮質（就是骨最外面硬的部分）破壞了，或者更加嚴重的，不僅破壞了骨皮質，而且還在骨外面的軟組織入肌肉之中有軟組織腫塊蠻大的這種情況。所以，骨巨細胞瘤嚴重分法就是:(1) 輕度：完全在骨頭里，沒有骨皮質破壞。（2）中度：骨巨細胞瘤破壞了骨皮質。（3）嚴重：不僅僅破壞骨皮質，而且在肌肉里面有很大的腫塊。 減少骨巨細胞瘤，（1）首先重要的，是選擇正確的手術方式，（2）其次是手術操作之中理解深度和如何做的問題以及標準要求。 如果骨巨細胞瘤在輕度和中度，一般我們采取刮除病灶加骨水泥和內(nèi)固定治療手段。如果骨巨細胞瘤在嚴重程度，刮除病灶可能不合適，可能需要做腫瘤完整切除和重建手術（蠻多是植入假體方式）。 在手術之中，刮除骨巨細胞瘤，最重要的，是采用超度磨鉆，把骨巨細胞瘤周圍的硬化骨需要磨掉磨平，因為很多復發(fā)的骨巨細胞瘤就存在這些硬化骨之中。為了完全刮除病灶，骨頭窗口必須是錐性的全視野的狀態(tài)，因為很多角落往往刮不干凈，所以確保全視野，是極為重要的手術技術要求。然后，每次磨掉硬化骨邊界，反復用水沖刷，確保沒有任何骨脊，全部磨平。直到完全看到正常的骨的范圍為止。至于植入骨還是骨水，實際上都是可以的，一般骨水泥填充是目前的標準。 如果是手術切除和假體置換重建，則最主要是切除時候在腫瘤以外正常組織之中切除。一般切除干凈是不會復發(fā)的。

骨巨細胞瘤有很多病理上需要鑒別診斷，在影像學上也所有鑒別診斷的。因為有很惡性腫瘤在腫瘤內(nèi)部有很多“存在巨細胞反應”，這些巨細胞在病理學上有可能導致診斷錯誤，這與取材的病理部位有關，也與腫瘤本身的復雜性有關。在臨床上這種情況不少見。有些比較容易混淆的“骨巨細胞瘤”的腫瘤，比如富含巨細胞的骨肉瘤、動脈瘤樣骨囊腫、骨轉移性腫瘤、溶骨性的各類病灶。這些疾病有一個共同特點就是破骨表現(xiàn)明顯，富含巨細胞。如何避免各種誤診和治療中如何隨訪即使發(fā)現(xiàn)可能出現(xiàn)不是“骨巨細胞瘤的”骨巨細胞瘤或骨巨細胞瘤惡變的這類嚴重后果的情況，或及時發(fā)現(xiàn)和有效處理。這在臨床上是很實際的問題。（1）在MRI、CT上仔細觀察是否存在皮質破壞和軟組織腫塊，以及是否在腫瘤內(nèi)部存在鈣化的不典型表現(xiàn)，這些細節(jié)是懷疑富含巨細胞瘤骨肉瘤的重要的影像學標表現(xiàn)。（2）在取病理中，盡量多點取材和將懷疑的腫瘤成分重點說明病理觀察。（3）手術中觀察是否存在不典型的骨巨細胞瘤的組織和破壞表現(xiàn)，如果是動脈瘤樣骨囊腫，但是病理學見到富含巨細胞，則當心毛細血管樣的骨肉瘤的表現(xiàn)等。（4）術后嚴密觀察，特別是具有皮質較多破壞的病理，一般三個月左右進行一次MRI，不要僅僅做X片，有必要的時候做三維CT，因為三維CT可以字寫觀察是否復發(fā)和變化的改變，一旦有改變或破壞很快出現(xiàn)，則要非常當心。（5）手術中采取高速磨鉆，骨窗一定要開大，明確全部直視見到腫瘤所有角落，這樣可以做的干凈，一旦在做的很干凈的情況依舊很快復發(fā)，則要高度懷疑是否是惡性的？（6）發(fā)現(xiàn)臨床上復發(fā)或變化的情況，及時處理，不要等待。（7）對于在脊柱和骨盆上的骨巨細胞瘤，可能手術做不干凈的可能性，則建議術后采用迪諾單抗抑制破骨細胞。也有這些部位的骨巨細胞瘤太大，則可以術前采用迪諾單抗治療一段時間后再手術治療。（8）如果自己搞不清楚，找一個負責和經(jīng)驗豐富的骨腫瘤醫(yī)生可能是最重要的事。