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2023年02月03日
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孫偉主任醫(yī)師 上海市第一人民醫(yī)院（北部） 骨腫瘤科 概述：骨巨細胞瘤（GiantCellTumorofBone）是常見的原發(fā)性骨腫瘤之一，發(fā)病年齡多在20-40歲。自Jaffe于1940年首次描述該腫瘤以來，認識不斷深化：骨巨細胞瘤具有較強侵襲性，對骨質有很大的破壞作用，可穿過骨皮質形成軟組織包塊，常規(guī)刮除復發(fā)率高；少數(shù)病例可出現(xiàn)局部惡變或肺轉移，即所謂的良性轉移。基于以上特征，美國骨骼肌肉腫瘤學會1980年提出的腫瘤外科分期系統(tǒng)中，將骨巨細胞瘤正式列為低度惡性腫瘤。骨巨細胞瘤的原發(fā)部位幾乎都發(fā)生在骨骺，隨著病灶擴大逐漸侵及干骺端。骨巨細胞瘤多侵犯長骨，以股骨下端脛骨上端為最多。其他部位依此為橈骨遠端、腓骨小頭、股骨近端及肱骨近端等。有20%的骨巨細胞瘤發(fā)生于手部、脊柱和骨盆等非長管狀骨。在歐美，骨巨細胞瘤占所有原發(fā)骨腫瘤的3-5%，與歐美人相比，中國更為常見，約占所有原發(fā)骨腫瘤的13.7%-17.3%。臨床表現(xiàn)：局部疼痛、腫脹，隨著病情進展，可能出現(xiàn)病理性骨折，骨折多數(shù)為輕微外傷后。典型X線表現(xiàn)：骨端的偏心性、溶骨性破壞，可有膨脹，呈肥皂泡狀。問題1.一旦懷疑得了骨巨細胞瘤，該如何診斷？結合患者的年齡和臨床表現(xiàn)，進行細致的體格檢查，對可疑病灶部位進行影像學檢查，包括X線、CT、MRI，可進一步行全身骨掃描+胸部CT檢查，檢查完善后對病灶進行活檢，明確病理診斷。問題2.骨巨細胞瘤分級分期策略？骨巨細胞瘤目前并沒有公認的類似于骨肉瘤或軟組織肉瘤的分期系統(tǒng)。經典文獻有兩種分期系統(tǒng)：Enneking分期和Campanacci骨巨細胞瘤影像分級系統(tǒng)。實際臨床工作中，臨床醫(yī)師更習慣采用可切除/不可切除來對骨巨細胞瘤進行分類。手術困難和不可切除定義為不可切除（unresectable），其余屬于可切除（resectable）。不可切除的情況：腫瘤巨大、位置深，解剖結構復雜，腫瘤侵犯重要結構，如果切除易造成患者死亡；遠處廣泛轉移，無法徹底切除所有病灶；原發(fā)病灶廣泛或復發(fā)后腫瘤，即使考慮局部截肢也難以辨別侵襲范圍；患者不接受手術治療。手術困難的情況（徹底切除后可能造成嚴重功能障礙）：腫瘤侵犯關節(jié)和關節(jié)軟骨；無條件進行刮除，需要切除進行人工假體置換的；腫瘤較大，位于骶骨、骨盆或脊柱；手術可能導致肢體壞死、截肢等。問題3.選擇穿刺活檢還是切開活檢？在對骨巨細胞瘤進行治療前，強烈推薦首先進行活檢。即使臨床和影像學提示非常典型的骨巨細胞瘤，也需要病理確認。對可疑病灶進行組織學檢查時，推薦行帶針芯穿刺活檢；切開活檢可能獲得更多標本，利于組織學診斷，但存在腫瘤污染范圍大、對再次手術的要求高等缺點。問題4.骨巨細胞瘤需要放療嗎？骨巨細胞瘤的治療目前仍以手術治療為主。既往認為骨巨細胞瘤對于放射線不敏感，越來越多的臨床數(shù)據發(fā)現(xiàn)放療對于骨巨細胞瘤是有效的。以下情況可以考慮放療：1）.因內科疾病無法進行外科手術的骨巨細胞瘤????????????????????2）.不可切除的骨巨細胞瘤????????????????????3）.R1/R2切除術后的骨巨細胞瘤問題5.不同部位的骨巨細胞瘤該如何選擇手術方式？骨巨細胞瘤的治療以手術治療為主。不同部位、不同情況的腫瘤治療策略差別較大，需要平衡腫瘤的局部控制及肢體功能的保留。四肢骨巨細胞瘤：最為常見，手術為主要治療方式。需要評估腫瘤距離關節(jié)面的距離，能否保留關節(jié)是需要外科治療的核心問題。對于能夠保留關節(jié)的情況，常規(guī)手術操作是做腫瘤刮除骨水泥填充，臨近關節(jié)面的區(qū)域可進行適當植骨，采用鋼板進行內固定。對于無法保留關節(jié)的患者可進行腫瘤關節(jié)假體置換。隨著地舒單抗的出現(xiàn)，有些無法保留關節(jié)的病例可以通過術前應用藥物使腫瘤硬化，嘗試關節(jié)保留，但需要充分權衡利弊評估風險。脊柱骨巨細胞瘤：對于脊柱骨巨細胞瘤，單純刮除復發(fā)率高，且復發(fā)后再次手術難度較大，脊髓、神經損傷風險增加，因此脊柱的骨巨細胞瘤多建議整塊切除。對于腫瘤較大，存在一定手術難度的病例，可以術前應用地舒單抗，為手術創(chuàng)造條件。骨盆、骶骨骨巨細胞瘤：骨盆和骶骨骨巨細胞瘤位置深、解剖結構復雜，術中出血風險大，復發(fā)率高。因此對于骨盆和骶骨的骨巨細胞瘤，如腫瘤易于切除可直接進行手術；對于存在手術困難的病例可以在術前地舒單抗藥物的輔助下盡可能完整切除，并且保留功能。問題6.地舒單抗何時使用？用法用量？RANK-RANKL通路的激活誘發(fā)是骨巨細胞瘤產生溶骨作用的主要發(fā)病機制。地舒單抗是一種全人源化的抗RANKL單克隆抗體，可以競爭性結合細胞分泌的RANKL，顯著減少或消除破骨細胞樣巨細胞、減少骨質溶解、增加成骨從而延緩腫瘤進展。適應癥：不可切除或者手術切除可能導致嚴重功能障礙的骨巨細胞瘤。前述已提及，對于手術存在一定難度的病例，術前也可考慮應用地舒單抗輔助，嘗試保留關節(jié)及降低脊柱、骨盆、骶骨骨巨細胞瘤的手術風險。使用方法：單次皮下注射120mg，每4周一次，治療第一個月可予以負荷劑量，于第8日和第15日額外給予120mg。2022年05月19日2193
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彭松林主任醫(yī)師 深圳市人民醫(yī)院 脊柱外科 各位朋友大家好，歡迎來到彭醫(yī)生的科普講堂。今天給大家介紹一下脊柱骨巨細胞瘤。骨巨細胞瘤（GCTB）是長骨骨端較為常見的骨腫瘤，約占良性骨腫瘤的18.4%。發(fā)生部位依次為股骨下端、脛骨上端、橈骨下端、腓骨上端、脛骨下端、股骨上端、掌指骨），但發(fā)生于脊柱GCTB少見，約占全身發(fā)病率的7%，以骶尾椎多見，其次為胸椎、頸椎、腰椎，因其血供豐富，脊柱解剖結構復雜，手術易致大量出血，腫瘤不易徹底切除，手術后復發(fā)率高。脊柱骨巨細胞瘤的典型表現(xiàn)仍然是膨脹性生長，顯著膨脹的病灶常突破骨皮質向外生長形成軟組織腫塊。大部分病灶在CT上邊界清楚，密度均勻，病灶內無鈣化，無骨膜反應或新生骨，周圍無水腫，增強后呈均勻強化。局限于1個椎體的病灶在MRI上一般T1WI呈均勻等、低信號和T2WI呈均勻等、高信號，信號本身并無特征性。有研究認為，長管狀骨巨細胞瘤侵犯軟組織出現(xiàn)明顯腫塊時，應提示為惡性可能，脊柱GCTB常見較大軟組織腫塊，與GCTB惡變的關系可能與椎體血供豐富、骨皮質薄、腫瘤生長速度快、容易突破骨皮質形成軟組織腫塊等有關。脊柱GCTB與發(fā)生于長骨骨端的GCTB類似，典型的GCTB在影像學上通常為膨脹性、溶骨性破壞病灶，病灶內少有礦化基質。骶骨的多椎體破壞通常為骶孔線大的骨質破壞，但非特異，也見于其他大的溶骨性病灶。骶骨GCTB通常破壞骶骨中線兩側，可跨越骶髂關節(jié)軟骨而侵及髂骨。骨巨細胞瘤的治療以手術切除為主，應用切刮術加滅活處理，植入自體或異體松質骨或骨水泥。本病復發(fā)率高，對于復發(fā)者，應作切除或節(jié)段截除術或假體植入術。屬無遠處轉移原發(fā)病灶者，宜廣泛或根治切除，本病對化療無效。對手術困難者（如脊椎），可放療，放療后易發(fā)生肉瘤變。目前靶向藥物可用于難治性骨巨細胞瘤，控制疾病進展和復發(fā)。脊柱骨巨細胞瘤與哪些疾病鑒別呢1、脊柱嗜酸性肉芽腫脊柱嗜酸性肉芽腫患者初期通常無明顯癥狀。常見的局部癥狀表現(xiàn)為頸背部疼痛，腫脹及神經功能減退引起的感覺、運動功能障礙、肌力減退、大小便失禁等，全身癥狀表現(xiàn)為發(fā)熱及體重減輕，體征為局部的觸痛壓痛、活動范圍受限甚至脊柱不穩(wěn)，當椎體破壞嚴重時甚至表現(xiàn)為明顯的局部后凸畸形。脊柱嗜酸性肉芽腫的確診須與其他脊柱疾病相鑒別，如骨髓瘤、結核、骨髓炎、尤文肉瘤、非霍奇金淋巴瘤、組織細胞增生癥伴巨大淋巴結病、霍奇金淋巴瘤以及脊柱轉移瘤。在急性病中如骨髓炎，病理涂片下可見中性粒細胞富集和大量炎性細胞但細胞學特征不典型。在慢性骨髓炎中，主要的細胞類型為漿細胞和淋巴細胞，這在嗜酸性肉芽腫中則不常見。惡性腫瘤如霍奇金淋巴瘤、非霍奇金淋巴瘤或轉移性腫瘤可找到朗格漢斯細胞，惡性黑色素瘤和甲狀腺乳頭狀癌可顯示伴核槽和偽包裹體的組織細胞。然而，這些組織細胞均無典型特征。目前，關于脊柱嗜酸性肉芽腫的治療，臨床尚無前瞻性隨機對照研究，因此對于最佳治療方案未達成共識。筆者通過總結文獻，發(fā)現(xiàn)脊柱嗜酸性肉芽腫應制定個體化治療方案，對于無癥狀孤立性脊柱嗜酸性肉芽腫患者，尤其是兒童，宜采用保守治療或病灶內甲強龍注射法，隨后密切隨訪；對于有神經功能減退、脊柱不穩(wěn)等癥狀的患者首選手術治療，術后輔助低劑量放療和（或）化療可防止復發(fā)對于多灶性脊柱嗜酸性肉芽腫患者或全身多系統(tǒng)侵犯，建議首選化療，如疾病繼續(xù)進展，造成脊髓壓迫或神經功能減退再考慮局部行手術治療。2、脊柱轉移瘤脊柱是癌癥患者常見的轉移部位，60%-70%的癌癥患者存在脊柱轉移。由于腫瘤早期檢測和治療的進步，脊柱轉移瘤發(fā)病率逐年增加，僅在美國每年就有35萬例由前列腺癌、乳腺癌、腎癌、肺癌和甲狀腺癌引起的脊柱轉移病例。骨轉移可導致各種并發(fā)癥，如疼痛、脊髓壓迫、高鈣血癥、病理性骨折。脊柱轉移瘤：MRI上多表現(xiàn)為：病變椎體及附件呈不均勻長T1長T2信號，多椎體受累者呈跳躍狀分布，椎間盤不受累。脊柱轉移瘤治療雖然是姑息性的，但仍具有挑戰(zhàn)性，它需要采用多學科的方法準確預測癌癥患者壽命，這對于制定治療策略至關重要。近期化療、放療和靶向治療及免疫治療的研究進展使惡性腫瘤整體存活率明顯改善，同時由于患者個體差異，理想情況下應量身定制個體化的治療方案，旨在保留和恢復神經功能和脊柱穩(wěn)定性并改善患者疼痛和生活質量。3、脊柱漿細胞瘤漿細胞瘤是單克隆性漿細胞增殖形成的原發(fā)惡性腫瘤。與骨科關系密切的主要是多發(fā)性骨髓瘤（multiplemyeloma,MM）和骨孤立性漿細胞瘤（soli-taryplasmacytomaofbone,SPB）。后者一般只引起單一部位骨破壞，部分病例可進展為多發(fā)性骨髓瘤，以多發(fā)溶骨性損害、M蛋白生成過度、貧血、高鈣血癥、腎功能障礙和對感染敏感性增高為特征。二者均易累及脊柱。多發(fā)性骨髓瘤是發(fā)生在脊柱最常見的原發(fā)惡性腫瘤；骨孤立性漿細胞瘤少見，約占漿細胞惡性疾病的5%，脊柱是常見的受累部位。漿細胞瘤雖然是惡性腫瘤，但預后相對較好。臨床治療研究中多發(fā)性骨髓瘤患者的五年生存率可達50%，骨孤立性漿細胞瘤患者的十年生存率達68.5%。因此，準確的診斷和積極的手術治療對漿細胞瘤引起的脊柱病變具有重要意義。馬上迎來春節(jié)了，在新年來臨之際，祝廣大的朋友們，身體健康，家庭幸福，事業(yè)順利，心想事成！簡介：彭松林，醫(yī)學博士（M.D)、哲學博士(Ph.D)，深圳市人民醫(yī)院(南方科技大學第一附屬醫(yī)院)脊柱外科副教授、副主任醫(yī)師、博士后導師，香港大學博士畢業(yè)，從事脊柱外科臨床工作10多年，獲得“深圳市孔雀計劃海外高層次人才”稱號。曾在美國哥倫比亞大學和南加州大學深造學習。目前是中華醫(yī)學會骨科分會（COA）基礎學組青年委員，NASS、ASBMR、ORS會員。擅長脊柱退行性疾病（腰椎滑脫、腰椎管狹窄、腰椎間盤突出癥、頸椎病等疾?。┑奈?chuàng)和開放手術，骨質疏松脊柱骨折的微創(chuàng)手術。科研團隊長期從事骨質疏松及骨折的基礎和轉化醫(yī)學研究。在NatureMedicine,NatureCommunications,Small,JBMR,Bone,JOR等權威期刊發(fā)表SCI論文40余篇，主持國家自然科學基金等各類科研基金近15項。彭博士門診時間地點：每周三全天；深圳市人民醫(yī)院（二門診）門診大樓12樓5號診室深圳市人民醫(yī)院地址：深圳市羅湖區(qū)東門北路1017號（地鐵3號線翠竹站D出口）掛號電話：0755-822977912022年02月02日666
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鄭水兒主任醫(yī)師 上海市第六人民醫(yī)院 腫瘤內科 案例1，患者，男性，37歲。1月前出現(xiàn)左小腿疼痛，活動后加重。就診我院，行脛骨X片、CT、MRI檢查提示左脛骨近端骨巨細胞瘤可能，行局部病灶切除，術后病理提示，左脛骨病灶巨細胞瘤，局部肉瘤變。案例2，患者，女性，44歲。10年前在當?shù)蒯t(yī)院行左足腫塊切除術，病理為趾骨巨細胞瘤（病理后經我院病理科會診）。1年前，同一部位又出現(xiàn)腫塊，逐漸增大，后就診我院，行截趾骨手術，術后病理提示復發(fā)性骨巨細胞瘤，局部肉瘤變，肉瘤變成分為梭形，細胞肉瘤II級（FNCLCC分級）。案例點評：巨細胞瘤是一種有局部復發(fā)和侵襲性生長傾向，或者說有低度惡性潛能的腫瘤。高峰發(fā)病年齡20-45歲。最常見癥狀為疼痛，局部腫脹，其他如關節(jié)運動受限、病理性骨折，觸及質地硬有觸痛腫塊等。目前對于不能手術切除的骨巨細胞瘤可予地舒單抗治療（類似于一種靶向藥物）。而惡性巨細胞瘤是是一種高級別肉瘤，要確定該診斷病理科醫(yī)師必須在肉瘤中看到典型的巨細胞瘤區(qū)域（原發(fā)性惡性巨細胞瘤，案例1），或者以前在同一部位腫瘤中有過病理證實的巨細胞瘤（繼發(fā)性惡性巨細胞瘤，案例2），從開始診斷為巨細胞瘤到發(fā)生惡變的間期，1-42年不等，平均為12年左右，臨床上大多表現(xiàn)為巨細胞瘤治療后數(shù)年局部又出現(xiàn)疼痛和腫脹，當巨細胞瘤而惡變后，原來緩慢生長的腫瘤迅速增大，并呈侵襲性生長或遠處轉移，臨床表現(xiàn)類似于其他高級別肉瘤。原發(fā)性惡性巨細胞瘤的癥狀和巨細胞瘤無明顯差異。惡性巨細胞瘤的治療原則目前類似于骨肉瘤或高級別肉瘤，包括手術、術前術后化療。腫瘤的預后也類似其他高級別肉瘤。值得注意的是，這類疾病需要與其他含有破骨樣巨細胞的高度惡性骨腫瘤加以鑒別，如富于巨細胞的骨肉瘤、一些去分化的肉瘤等等，容易誤診為巨細胞瘤，從而導致治療方式的完全偏差，影響預后（骨肉瘤的治療參見可科普文章：骨肉瘤患者應該知道的哪些事）。對于診斷和鑒別診斷，除了病理組織學的不同，骨巨細胞及惡性骨巨有特征性的基因突變（H3F3A突變）。（上海第六人民醫(yī)院腫瘤內科鄭水兒醫(yī)師）2021年07月26日1895
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袁霆主任醫(yī)師 上海市第六人民醫(yī)院 骨科-骨腫瘤科 今天我們講谷巨細胞瘤，谷巨細胞瘤顧名思義是在骨頭里面發(fā)現(xiàn)的巨大的腫瘤細胞，所以稱之為骨巨細胞瘤。骨巨細胞瘤一般發(fā)生在20歲到40歲的年齡，這是人生的黃金時間段，風華正茂的年齡，一旦患骨巨細胞瘤，對人生的影響是很大的。骨質細胞瘤是一種交接性的腫瘤，它既不像惡性腫瘤直接導致人的死亡，也不會像良性腫瘤那般溫和，它產生的直接的損害是一種骨溶解的破壞。手術治療是目前骨巨細胞瘤的主要治療手段，骨質細胞瘤還可以發(fā)生肺轉移，甚至惡變，發(fā)生惡變之后的五年生存率呢，是50%啊。幸運的呀，是隨著醫(yī)學技術和手術方法的進步，還有一些新的藥物的出現(xiàn)，目前谷質細胞瘤的治療效果呢，已經遠遠的超過了十多年前的水平了，絕大多數(shù)的骨質細胞瘤患者能夠在手術和藥物的控制下實現(xiàn)。2020年12月05日1228
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胡金艮副主任醫(yī)師 浙江大學醫(yī)學院附屬第一醫(yī)院 骨科 骨巨細胞瘤Authors:David M Thomas, FRACP, PhDJayesh Desai, MD, FRACPSection Editors:Thomas F DeLaney, MDRaphael E Pollock, MDDeputy Editor:Diane MF Savarese, MD翻譯:沈宇輝, 副主任醫(yī)師Contributor Disclosures我們的所有專題都會依據新發(fā)表的證據和同行評議過程而更新。文獻評審有效期至：2020-09.|專題最后更新日期：2020-02-26.There is a newer version of this topic available inEnglish.該主題有一個新的英文版本。引言 骨巨細胞瘤(giant cell tumor of bone, GCTB)是一種交界性骨腫瘤，有局部侵襲性、溶骨性表現(xiàn)，好發(fā)于年輕人，發(fā)病率較低。GCTB于1818年被首次發(fā)現(xiàn)[1]，直到1940年才與其他骨腫瘤(如動脈瘤樣骨囊腫、軟骨母細胞瘤和非骨化性纖維瘤)正式區(qū)分[2]。(參見“兒童及青少年良性骨腫瘤”)雖然GCTB視作良性腫瘤，但其體現(xiàn)了腫瘤形成的一個連續(xù)過程，無法根據臨床、影像學及組織學特征預測其臨床行為。GCTB可局部侵襲，單純刮除術后有局部復發(fā)的傾向。此外，2%-3%的病例會發(fā)生遠處轉移，多轉移至肺。但GCTB肺轉移的意義與惡性腫瘤轉移瘤(如肺癌或肉瘤)的意義不同，大部分患者中，其臨床行為屬于良性，轉移病變不會導致患者死亡，故稱為“良性肺種植”。少數(shù)GCTB會發(fā)生真正的惡性轉化。本專題將討論GCTB的流行病學、臨床及影像學特征、分期、病理學和分子學發(fā)病機制，以及治療方法。流行病學在美國，GCTB占所有原發(fā)性骨腫瘤的3%-5%，占所有良性骨腫瘤的15%-20%[3,4]。來自瑞典癌癥登記處的一項人群病例系列研究顯示發(fā)病率略微更高，在53年期間確診的4625例骨腫瘤中，505例(11%)為GCTB[5]。該病在亞洲人群中的發(fā)病率顯著高于西方人群。在中國，GCTB約占所有原發(fā)性骨腫瘤的20%[6,7]。不過這些腫瘤通常罕見。瑞典一項人群注冊病例系列研究表明，年發(fā)病率為1.3/100萬[8]。GCTB一般發(fā)生于骨發(fā)育成熟后，發(fā)病高峰期為20多歲和30多歲，女性略多[3,9-11]。20歲之前發(fā)病者罕見。與骨成熟后發(fā)病者相比，在骨骺閉合之前即出現(xiàn)GCTB的患者，其椎骨原發(fā)性腫瘤及多中心性病變的發(fā)生率往往更高[12,13]，但并非所有病例系列研究都得到這種結果[14]。一種相關疾病，即中心性巨細胞肉芽腫(central giant cell granuloma, CGCG)，是含有多核巨細胞的頜骨破壞性骨病，主要見于兒童和青少年[15]。危險因素通常不詳。但骨Paget病患者中GCTB的發(fā)病率增高。病變通常發(fā)生于長期存在多骨性病變患者的顱骨或骨盆，也可見于非骨性組織(骨外破骨細胞瘤)。有Paget病合并GCTB的家族聚集性病例報道[16,17]。(參見“Paget骨病的臨床表現(xiàn)與診斷”)需注意，罕見的先天性散發(fā)性Noonan綜合征患者易發(fā)巨細胞瘤，尤其是頜骨[18-21]。(參見“身材矮小的原因”，關于‘Noonan綜合征’一節(jié))臨床表現(xiàn)和影像學GCTB最常見的表現(xiàn)為原發(fā)部位疼痛、腫脹及關節(jié)活動受限。最常累及長骨骨骺(圖 1)，全部病例約一半有股骨遠端或脛骨近端受累。不常受累部位包括：椎體、骨盆、骶骨、顱骨和顱面骨，以及手足的小骨骼。腫瘤位于中軸骨的患者可能出現(xiàn)神經系統(tǒng)癥狀和體征。在10%-35%的患者中，承重部位的骨皮質變薄會導致病理性骨折[22-25]。關節(jié)面可能會受累。大多數(shù)GCTB病例為孤立性病灶，在報道的所有病例中，多中心性GCTB占比<1%[12]。如上所述，與孤立性GCTB患者相比，多中心性病變患者傾向于更年輕。(參見上文‘流行病學’)極少數(shù)患者可能出現(xiàn)轉移性病變，多見于肺[26]。但肺轉移一般更常出現(xiàn)在局部復發(fā)后。(參見下文‘自然病程’)影像學診斷性檢查—所有患者均需接受原發(fā)部位影像學檢查，包括X線平片和橫斷面成像(增強CT聯(lián)合或不聯(lián)合增強MRI)。美國國家綜合癌癥網絡[National Comprehensive Cancer Network (NCCN)]的指南推薦用胸部CT評估有無肺轉移。但鑒于轉移性擴散最常見于初始外科干預后，診斷時可以只檢查普通胸片，而胸部CT僅用于局部復發(fā)的患者。放射性核素骨掃描可能有助于多中心疾病分期，但對骨掃描適應證尚未達成明確共識。用于確定病變范圍的現(xiàn)代影像學技術融合了解剖學(X線、CT、MRI)與功能學(骨掃描、PET)掃描。在X線平片上，GCTB通常表現(xiàn)為膨脹的偏心性溶骨區(qū)，是腫瘤內出血所致。病變通常累及骨骺及相鄰的干骺端(圖 2)，且常延伸至軟骨下板，有時累及關節(jié)。通常無基質鈣化及反應性骨膜新生骨形成[27]。與X線平片相比，CT掃描能更準確地評估骨皮質的變薄和穿破以及有無骨礦化。腫瘤內出現(xiàn)礦化提示存在原發(fā)性骨肉瘤，需對此進行排除。(參見“骨腫瘤的診斷與活檢技術”)MRI尤其適合評估周圍軟組織(包括血管神經結構)的完整性及病變在軟骨下延伸至鄰近關節(jié)的范圍。其特征性MRI表現(xiàn)為：膨脹的多血管性包塊，呈囊性改變；以及T1加權像示低到中等強度、T2加權像示中到高強度的不均一信號[28,29]。因為常有大量含鐵血黃素，T1和T2加權像中出現(xiàn)低信號強度區(qū)域[27]。根據影像學表現(xiàn)，鑒別診斷可能包括：溶骨性轉移灶(尤其是來自腎細胞癌或甲狀腺癌的膨脹性多血管性轉移灶)、原發(fā)性骨腫瘤(如骨肉瘤)、甲狀旁腺功能亢進癥的棕色瘤、動脈瘤樣骨囊腫或非骨化性纖維瘤。(參見“原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進癥的臨床表現(xiàn)”，關于‘纖維囊性骨炎’一節(jié)和“兒童及青少年良性骨腫瘤”)可能需要胸部CT評估有無肺轉移。但鑒于轉移性播散最常見于局部復發(fā)后，胸部CT通常僅用于有局部復發(fā)的患者。放射性核素骨掃描可能有助于多中心疾病分期，但對骨掃描適應證尚未達成明確的共識。骨掃描中的變化(腫瘤的中心對放射性示蹤劑的攝取通常會減少)并非GCTB所特有，動脈瘤樣骨囊腫也有類似表現(xiàn)。僅少量資料介紹了FDG-PET對新診GCTB的實用性。與許多良性骨腫瘤不同，GCTB會蓄積FDG示蹤劑，可能是因為破骨細胞樣巨細胞的代謝極其活躍[30,31]。但尚不清楚FDG-PET評估是否優(yōu)于常規(guī)影像學檢查(CT、MRI和骨掃描)。另一方面，F(xiàn)DG攝取隨時間的變化與腫瘤代謝和血管生成活性相關[32]。我們發(fā)現(xiàn)，F(xiàn)DG-PET是檢測靶向治療效果的高度敏感性生物標志物，在臨床需要早期確認療效時可能比較有用。(參見下文‘RANKL抑制劑：地諾單抗’)分類和分期根據GCTB的組織學特點[2]和臨床/影像學表現(xiàn)[22,23,33-35]，現(xiàn)已提出多種分類方法。例如，Campanacci分級系統(tǒng)根據臨床和影像學表現(xiàn)對患者作如下分層[22]：●Ⅰ級-骨內病變，邊界清晰，骨皮質完整?！瘼蚣?更廣泛的骨內病變，骨皮質薄但未喪失連續(xù)性?！瘼蠹?骨外病變，即突破骨皮質，延伸入軟組織。但諸如這樣的分類系統(tǒng)的臨床實用性不高，它們與組織學表現(xiàn)的關聯(lián)不強，且基本不能提供有關局部復發(fā)和轉移性行為風險的預后信息。對于GCTB，一些臨床醫(yī)生會使用骨骼肌肉系統(tǒng)良性腫瘤Enneking分類(表 1)[34,36]，此外還曾提出一種椎骨腫瘤補充分類系統(tǒng)(圖 3)[33,35]，一些臨床醫(yī)生用過[11,36,37]。但是，這些分期系統(tǒng)尚未普及。美國癌癥聯(lián)合會發(fā)布的肉瘤TNM(tumor, node, metastasis)分期系統(tǒng)并不適合GCTB。自然病程盡管大多數(shù)GCTB通常為良性，但其疾病行為極其多變，無法預測。其局部侵襲程度不一，局灶性癥狀通常是骨破壞、骨皮質穿透及擴展入軟組織所致。中軸骨內的病變往往無法切除，可引起嚴重的、影響患者日常活動能力的局部并發(fā)癥。一些病例會表現(xiàn)出惡性腫瘤的行為，但“惡性”GCTB一詞包含多種疾病，因此易混淆。肺轉移—2%-3%的肢體巨細胞瘤會發(fā)生轉移，最常轉移至肺部。脊柱GCTB的轉移發(fā)生率可能較高，或許是因為該型腫瘤的次全切除率和局部復發(fā)率較高[38]。GCTB肺轉移的意義通常與其他實體瘤(如肉瘤)轉移的意義不同。大多數(shù)患者的臨床結局仍符合其通常為良性的腫瘤特征[39]，故稱其為“良性”肺種植[10,26,27]。但在少數(shù)病例中，肺轉移(特別是伴有其他部位轉移時[40])會促其死亡[13,41]。大部分病例系列研究顯示，絕大部分肺轉移見于局部復發(fā)后[42,43]。例如，一項研究納入333例接受GCTB手術治療并隨訪至少2年的患者，報告有25例患者發(fā)生肺轉移，其中80%見于局部復發(fā)后[42]。118例局部復發(fā)患者中，有20例發(fā)生肺轉移(17%)；而215例無局部復發(fā)的患者中，僅有2%發(fā)生肺轉移。但這并非普遍發(fā)現(xiàn)。另一項病例系列研究納入印度Tata Memorial醫(yī)院20年間診斷的470例GCTB患者，結果發(fā)現(xiàn)有24例發(fā)生遠處轉移，其中21例累及肺部[10]，僅有13例(54%)在轉移性播散時或之前出現(xiàn)了局部復發(fā)。其他受累部位包括頭皮、腓腸肌以及區(qū)域淋巴結。GCTB肺轉移的其他危險因素包括：確診時年輕(平均25歲 vs 34歲)、Enneking Ⅲ期疾病(表 1)，以及中軸骨(而非附肢骨)受累[44]。(參見“骨源性肉瘤的術前評估、組織學分型和外科治療原則”，關于‘腫瘤分期’一節(jié))惡性轉化—據報道，僅少數(shù)病例有GCTB真正自發(fā)性惡性轉化[45-49]。WHO用“巨細胞瘤中的惡性腫瘤”來命名出現(xiàn)于GCTB(原發(fā)性)或原先被證實為GCTB部位(繼發(fā)性)的高級別肉瘤[50]。由于大多數(shù)報告都是單一病例，GCTB自發(fā)性惡性轉化的發(fā)生率不詳。但瑞典1983-2011年間的人群登記數(shù)據表明，“惡性”GCTB在全部GCTB診斷中占比高達8%[8]。這些病例在多大程度上代表了良性GCTB的真正轉化情況，目前還不清楚。據報道，放療會增加惡性轉化風險。但放療后的部分GCTB“惡性轉化”病例屬于放療相關肉瘤[51,52]。其他病例中，當發(fā)現(xiàn)原發(fā)性惡性GCTB時，可能是伴有明顯出血區(qū)域及巨細胞反應的原發(fā)性骨肉瘤(初始診斷漏診)，而非GCTB的惡性轉化[53]。(參見“放療相關肉瘤”)當GCTB中真正出現(xiàn)惡性轉化時，其預后比良性GCTB差，但與其他高級別肉瘤相當。有2項病例系列研究分別納入了28例和26例惡性GCTB患者，5年生存率分別為50%和82%[45,48]。診斷確診有賴于活檢結果。肉眼觀，GCTB為微紅色肉質腫瘤，通常含有囊性、出血性區(qū)域。腫瘤可能突破骨皮質并延伸入軟組織，基本沒有骨膜反應。組織學—鏡下，該腫瘤由成片的圓至卵圓形、多角形或細長的單個核細胞組成，較大的破骨細胞樣巨細胞均勻地散布其中[27]。當腫瘤出現(xiàn)在肺部時，其組織學特征與原發(fā)性腫瘤一致(包括存在巨細胞)?，F(xiàn)認為顯著的多核細胞(可能超過腫瘤中細胞總量的50%)源于循環(huán)單核細胞，其在骨環(huán)境中轉化為破骨細胞。光鏡下、超微結構及免疫學標志物的研究均支持該結論[54-58]?，F(xiàn)公認，該病特征性的大破骨細胞樣巨細胞不是腫瘤細胞。而代表腫瘤性成分的單個核細胞被認為來源于原始間充質基質細胞[59]。此類細胞具有成骨祖細胞的特征[60,61]，可表達核因子-κB受體活化因子配體(receptor activator of nuclear factor kappa B ligand, RANKL)，這種生長因子對于成骨細胞募集破骨細胞及破骨細胞在正常生理條件下的成熟必不可少。(參見下文‘組織來源和分子學發(fā)病機制’)在診斷存疑時，檢測是否存在H3組蛋白家族3A(H3F3A)基因突變可能有助于確診。(參見下文‘鑒別診斷’和‘分子學發(fā)病機制’)良性和“惡性”巨細胞瘤可能難以區(qū)別，因為要在反應性巨細胞的“海洋”中發(fā)現(xiàn)轉化元素(不典型細胞)可能相對較難?？招踞樆蚣氠槾┐袒顧z時的固有取樣局限性，會加大鑒別難度。重要的是，組織學分級對局部侵襲性行為或發(fā)生轉移并無預測價值[27]?；|細胞未表現(xiàn)出提示惡性的細胞學特征，除非出現(xiàn)了惡性轉化(該情況罕見)。(參見上文‘自然病程’)鑒別診斷—GCTB的鑒別診斷涉及其他富含巨細胞和富含破骨細胞的腫瘤，包括動脈瘤樣骨囊腫、非骨化性纖維瘤、干骺端纖維性缺損、富巨細胞性骨肉瘤、軟骨母細胞瘤、甲狀旁腺功能亢進癥相關性棕色瘤，以及轉移癌[9]。(參見“兒童及青少年良性骨腫瘤”)如上所述，H3F3A基因突變可用于鑒別GCTB與其他病變，因為高達96%的長骨GCTB病例中識別出此突變[62,63]。使用針對H3F3A突變位點G34W的單克隆抗體進行免疫組化染色，95%-100%的長骨GCTB病例結果呈陽性[64]。需注意，在GCTB少見的部位(即，手足的小骨骼和椎骨)，G34W突變和H3F3A的免疫組化表達頻率較低(分別為56%和0-42%)[62,65]。但H3F3A中存在突變并不完全排除為其他富含破骨細胞的惡性腫瘤，例如軟骨母細胞瘤、動脈瘤性骨囊腫或非骨化性纖維瘤[62,66]。特別是，軟骨母細胞瘤中組蛋白3.3基因突變率高[66]。組織來源和分子學發(fā)病機制GCTB的組織來源尚不完全清楚。雖然目前認為其腫瘤成分來源于基質部分，但具體細胞來源不詳?；|細胞沒有顯示惡性腫瘤的細胞學特征。這一點加上另外2種情況，即基質細胞在半固體培養(yǎng)基中無法形成克隆[59,67]，以及在大多數(shù)研究中未見GCTB有克隆性細胞遺傳學結構畸變[41,56,68]，令部分學者質疑GCTB是真正的腫瘤還是反應性疾病[69]。不過，至少一項陣列比較基因組雜交研究在54%的GCTB中發(fā)現(xiàn)了20q11擴增，因此能支持腫瘤性病因[70]。在GCTB病例中報道過中心體擴增，其與復發(fā)有關聯(lián)[71]。此外，在GCTB中常報道存在端粒酶活性增加及端?？s短受阻[72]。資料顯示，20%的GCTB中存在p53過度表達，體現(xiàn)了該基因發(fā)生突變，與復發(fā)和轉移風險增加相關[73]。這些分子學特征通常被當作新生物具有腫瘤性質的“證據”，分子學發(fā)病機制—RANKL對GCTB的發(fā)病機制至關重要。在正常生理條件下，破骨細胞的形成需要成骨細胞系細胞相互作用，這可能有賴于細胞間的接觸及RANKL與其受體RANK的相互作用，其中RANKL即TNF配體家族的成員[也稱破骨細胞分化因子(osteoclast differentiation factor, ODF)或TNF相關活化誘導性細胞因子(TNF-related activation-induced cytokine, TRANCE；MIM 60264)](圖 4)[74-76]。RANK在單核細胞上高表達，而其配體RANKL則由多種細胞表達，包括基質細胞和淋巴細胞。多種共調節(jié)分子也參與了破骨細胞的形成，包括集落刺激因子1、維生素D、甲狀旁腺激素和甲狀旁腺激素相關性蛋白(PTHrP)，以及前列腺素類。骨骼發(fā)育詳見其他專題。(參見“正常骨骼發(fā)育及骨形成與骨吸收的調節(jié)”)據報道，GCTB內的基質細胞高表達RANKL[56,60,77,78]?；|細胞也分泌可抑制或調節(jié)破骨細胞形成的因子，包括骨保護素，其可阻斷成骨細胞/破骨細胞相互作用，并起到RANKL分泌性天然負性調節(jié)因子的作用[55,75]。CGCG是累及頜骨的相關病變，含有大量多核細胞，也表達高水平的RANKL[79]。(參見上文‘流行病學’)現(xiàn)認為，成骨細胞樣單個核基質細胞表達的RANKL，可刺激破骨細胞(來自正常單核破骨前體細胞)的募集。而后，破骨細胞樣巨細胞可通過組織蛋白酶K和基質金屬蛋白酶13介導的過程主動吸收宿主骨，這便是此類腫瘤引起骨質溶解的原因[55,80,81]。關于RANKL信號對GCTB發(fā)病機制的重要性，一項地諾單抗早期Ⅱ期試驗提供了最有說服力的數(shù)據，其證實阻斷RANKL信號是該病強有效的治療策略。(參見下文‘RANKL抑制劑：地諾單抗’)但基質細胞并無RANKL基因(位于染色體13q14位點)的擴增及易位，故其高度表達RANKL的機制尚未闡明。有資料表明，轉錄因子CCAAT/增強子結合蛋白β(C/EBPβ)表達過度并調控RANKL，但驅使C/EBPβ表達的動力不詳[82]。Noonan綜合征的亞型可伴有富巨細胞性病變，據報道，該綜合征與酪氨酸蛋白磷酸酶非受體11型(PTPN11)基因或SOS1(son of sevenless homolog 1)基因的種系突變相關[20,83-85]，但未報告與RANKL表達的關聯(lián)。腫瘤發(fā)生可能由表觀遺傳組蛋白修飾驅動，如H3F3A基因突變，超過90%的GCTB可發(fā)現(xiàn)此類突變。據報道，這些突變限于基質細胞群，在破骨細胞或其前體中未檢出[66]。盡管這是所報道的唯一反復發(fā)生的突變，但似乎也未充分解釋GCTB的病理生物學[86]。無論是何種驅動性突變事件，都可能存在如下情況：腫瘤基質細胞具備一種不成熟的成骨細胞表型，除早期成骨細胞系的其他標志物之外，其轉錄庫還包括RANKL[60]。也有人推測，基質細胞的激活并不是某些內在遺傳學變化的結果，而是由于局部出血誘發(fā)的紅細胞和血漿蛋白釋放入基質。最后，巨細胞瘤內兩種主要細胞類型間的復雜關系尚不完全清楚，未經確認的、來自巨細胞的交互信號可能參與了基質細胞未成熟狀態(tài)的維持。雖然GCTB的分子學發(fā)病機制仍有許多內容有待了解，但現(xiàn)有認知使我們發(fā)現(xiàn)RANKL是治療該病的主要分子靶點。(參見下文‘RANKL抑制劑：地諾單抗’)局部治療附肢骨腫瘤—附肢骨GCTB首選手術治療。對于潛在可切除的骨內病變(原發(fā)性或復發(fā)性)，我們推薦病灶內刮除術，之后采用骨水泥[聚甲基丙烯酸甲酯(polymethylmethacrylate, PMMA)]填充腔洞，而非單純刮除。采用輔助材料(如骨水泥)填充刮除后的腔洞可降低局部復發(fā)風險。(參見下文‘局部輔助療法’)更廣泛手術的指證包括：病變延伸至骨外、腫瘤累及腓骨近端或尺骨遠端、再次復發(fā)或此后又復發(fā)、脫位的病理性骨折，或關節(jié)面破壞嚴重。(參見下文‘外科手術’)對于潛在可切除GCTB的患者，若其初始手術會導致功能受損或嚴重并發(fā)癥，或者不適合手術，其初始治療應考慮地諾單抗而非切除術。必須權衡在此情況下長期使用地諾單抗的利(抗腫瘤作用)與弊(頜骨骨質壞死等副作用)。(參見下文‘新輔助地諾單抗’)進一步刮除術+局部輔助療法可成功治療潛在可切除的局部復發(fā)性GCTB，且并發(fā)癥增加的風險較小。再次復發(fā)或此后又復發(fā)病例需要更廣泛的手術。對于不可切除的局部復發(fā)性病變患者，可選擇放療、動脈栓塞和全身性治療。局部復發(fā)性GCTB患者應篩查胸部CT以排除肺轉移。(參見下文‘局部復發(fā)的處理’)外科手術—附肢骨GCTB的外科治療選擇包括：病灶內刮除術(單純刮除，或刮除后以骨水泥填充缺損聯(lián)合或不聯(lián)合骨移植[87])、邊緣性切除、局部擴大切除，或者整塊切除聯(lián)合或不聯(lián)合重建手術。所選手術類型取決于腫瘤相對于周圍結構的位置和大小、腫瘤范圍，以及有無病理性骨折(可能不利于選擇重建手術)[88,89]。所報道的局部復發(fā)率有很大差異，具體取決于切除范圍及在行病灶內刮除術的同時是否聯(lián)合輔助療法(見下文)。手術切緣狀態(tài)仍是公認的結局預測最佳單項指標[22,90]。整塊切除或局部擴大切除的復發(fā)率最低。單純病灶內刮除術的復發(fā)率高達50%[22,91-94]，在某些部位(橈骨遠端或股骨近端)可能更高[95]。單純刮除術雖然術后固有局部復發(fā)風險高，但以后有可能成功治療復發(fā)灶，而且較大范圍切除可造成功能缺損和后續(xù)風險，因此必須綜合考慮[96,97]。除了腓骨近端和尺骨遠端外，整塊切除或寬切緣切除會造成功能喪失，有必要行重要關節(jié)重建術。因此，鑒于GCTB通常良性的行為，且病灶內刮除術+輔助療法(如骨水泥)時局部控制率較高，我們不推薦整塊或寬切緣切除用作標準療法[90,93]。(參見下文‘局部輔助療法’)整塊切除一般僅用于累及腓骨近端或尺骨遠端、病變延伸至骨外、再次復發(fā)或此后又復發(fā)，或者部分病理性骨折病例：●在一些病例系列研究中，腫瘤局限于骨的患者行單純刮除術后復發(fā)率較低，但在骨外病變患者中復發(fā)率高[98]。因此，過去一直對延伸至骨外的病變(即Campanacci Ⅲ級病變(參見上文‘分類和分期’))采取整塊切除術[99-101]。一些資料支持采用病灶內刮除術聯(lián)合使用骨水泥可成功治療延伸至骨外的GCTB[88,89,102]，但未廣泛采納?！褚恍┎±盗醒芯匡@示，病理性骨折是局部復發(fā)的危險因素[24,103]，因此部分專家建議，此類病例不應行病灶內刮除術。但其他人發(fā)現(xiàn)，就診時有或無病理性骨折的GCTB患者中，局部復發(fā)率并無差異[25]。必須根據骨折性質及重建的意義，個體化處理這類患者。若關節(jié)面破壞嚴重或存在關節(jié)內脫位性骨折，則通常推薦整塊切除[24]。局部復發(fā)GCTB的處理見下文。(參見下文‘局部復發(fā)的處理’)局部輔助療法—為降低病灶內刮除術后的局部復發(fā)率，曾嘗試過多種外科輔助療法。例如，使用骨水泥(PMMA)[24,91,96]、氯化鋅水溶液[104]、苯酚[105,106]、冷凍療法聯(lián)合或不聯(lián)合骨水泥[92,107,108]、氬氣刀[46]，以及使用高速磨鉆去除腫瘤周圍的骨組織[13,109]。目前尚無隨機試驗支持加用局部輔助療法優(yōu)于單純刮除術。同時期的回顧性病例系列研究顯示，采用病灶內刮除術+局部輔助療法治療的患者中，局部復發(fā)率為13%-22%[24,88,92,110]，可媲美局部擴大切除術。但一項大型病例系列研究表明，若手術充分刮除腫瘤，則采用局部輔助療法并無益處[111]。目前也沒有試驗比較過不同輔助療法的結局。但骨水泥已成為優(yōu)先選擇的輔助材料。采用骨水泥填充刮除術后骨缺損后立刻就能負重，骨水泥發(fā)熱有利于殺死殘留的腫瘤細胞，可以降低局部復發(fā)風險[112,113]。此外，用骨水泥填充腔洞的影像學特征十分有利于早期發(fā)現(xiàn)局部復發(fā)。斯堪的納維亞肉瘤協(xié)作組的一項回顧性病例系列研究顯示，采用骨水泥填充刮除術后腔洞會產生有益影響[24]。在接受病灶內手術的患者中，與術后未使用骨水泥組(n=47)相比，骨水泥填充腔洞組(n=147)的復發(fā)率顯著更低(22% vs 56%)。在27例病灶內手術后僅采用骨移植物填充腔洞者中，局部復發(fā)率為61%。新輔助地諾單抗—根據共識指南(National Comprehensive Cancer Network)，對于潛在可切除GCTB的患者，若其初始手術會導致不可接受的功能受損或嚴重并發(fā)癥，初始治療適合使用地諾單抗而非切除術。地諾單抗是一種抗RANKL的完全人源單克隆抗體，而RANKL是GCTB發(fā)病機制的關鍵點。(參見下文‘RANKL抑制劑：地諾單抗’和‘組織來源和分子學發(fā)病機制’)非隨機試驗的數(shù)據表明，對于初始擬行手術會引起功能受損或嚴重并發(fā)癥的GCTB患者，使用地諾單抗新輔助治療可降低手術分級[114,115]：●一項關于地諾單抗新輔助治療的開放性Ⅱ期研究納入了222例初始手術可能會引起功能受損或并發(fā)癥的原發(fā)性或復發(fā)性GCTB患者，其早期報告顯示，116例患者最終接受了手術(主要是刮除術)，術后中位13.6個月時，局部復發(fā)率為15%[114]。地諾單抗治療的中位持續(xù)時間為14.2個月。而單純病灶內刮除術后的復發(fā)率高達50%。(參見上文‘外科手術’)●一項回顧性多中心分析納入了138例在臨床試驗以外使用地諾單抗的患者，其中89例局部晚期或無法手術的GCTB患者在使用地諾單抗后接受了手術治療[115]。地諾單抗新輔助治療的中位持續(xù)時間為8個月，有效率為98%。39例患者(44%)可行擴大整塊切除術，其余則為病灶內刮除術?？傮w而言，病灶內刮除術組有16例復發(fā)，而擴大整塊切除術組有3例復發(fā)。2年總體無進展生存率為81%，與病灶內刮除術組相比，擴大整塊切除術組的(術后)無事件生存率顯著更高(93% vs 55%；P=0.006)。這些與其他臨床報告[116-118]表明，地諾單抗對腫瘤有一定療效，可降低手術分級以及減少手術并發(fā)癥，但大部分報告都僅是短期隨訪，并且只有少數(shù)患者在使用地諾單抗后接受了病灶內手術。以下是一些擔憂的問題[119]:●使用地諾單抗時出現(xiàn)的新骨質腫瘤基質和皮質骨增厚，導致外科醫(yī)生不能確定腫瘤的真實范圍，并可能增加病灶內治療后局部復發(fā)的風險[120,121]。另一方面，地諾單抗治療后的整塊切除不會增加局部復發(fā)的風險[121,122]?！窦韧鶡o輻射暴露的患者曾報道地諾單抗治療期間巨細胞瘤惡變，而迄今最大型的試驗顯示，該惡變率約為1%[114,116,118,123,124]?！袢鄙倜吭率褂玫刂Z單抗120mg相關毒性的長期數(shù)據。一項報告(n=97)顯示，43例患者在中位12個月(6-45個月)地諾單抗治療后接受了切除術，而54例患者在接受中位54個月(9-115個月)地諾單抗治療后，腫瘤仍不可切除[125]?？傮w而言，6例患者發(fā)生了頜骨骨質壞死，其中可切除組中有1例(2%)，不可切除組中有5例(9%)。只有長期治療的患者出現(xiàn)了輕度周圍神經病變(6/54；11%)、皮疹(5/54；9%)、低磷血癥(2/54；4%)以及非典型股骨骨折(2/54；4%)。但對于經過恰當選擇并充分知曉潛在風險的患者，可能利大于弊，至少在腫瘤最初無法切除或手術可能導致嚴重并發(fā)癥(如截肢或關節(jié)切除)時如此。2013年6月，美國批準地諾單抗用于無法手術切除GCTB或手術很可能造成嚴重并發(fā)癥(如截肢或關節(jié)切除)的患者。該批準是依據一項回顧性研究，其數(shù)據來自2項臨床試驗[116,118]中接受治療的305例成人或青少年患者，他們的GCTB原本無法切除或手術會造成嚴重并發(fā)癥[126]。平均使用地諾單抗治療3個月以后，187例病變可測量患者中有47例的腫瘤縮小，在平均20個月的觀察期后，僅3例出現(xiàn)腫瘤再生長。劑量和療程—美國FDA批文并未規(guī)定劑量或治療持續(xù)時間。迄今用于試驗的GCTB治療方案是：地諾單抗一次120mg，皮下給藥，每28日1次，第1個月的第8日和第15日各加用1劑負荷劑量。術前地諾單抗治療的最佳持續(xù)時間尚未確定，但手術時機通常是根據影像學顯示的骨修復率?；颊咄ǔＶ委熂s6個月?？紤]到長期治療的風險[125]，地諾單抗治療持續(xù)到患者可以手術即可。地諾單抗輔助治療—現(xiàn)有證據不足以支持GCTB手術后常規(guī)使用地諾單抗，有待獲得進一步信息。尚不清楚地諾單抗聯(lián)合手術治療能否降低局部復發(fā)率，該問題有爭議[119]。該藥物在輔助治療中的作用還在研究中。局部復發(fā)的處理—所有局部復發(fā)中，有3/4在2年內發(fā)生，其余在5年內發(fā)生[24,103,127,128]。因此，沒有必要監(jiān)測5年以上，但功能結局監(jiān)測除外，尤其是在重建手術之后。通常，進一步刮除術+局部輔助療法可成功治療潛在可切除的局部復發(fā)性GCTB，且并發(fā)癥增加的風險較小[97,127,129]。再次復發(fā)或此后又復發(fā)病例需要更廣泛的手術。對于不可切除的局部復發(fā)性病變患者，可選擇地諾單抗、RT或動脈栓塞。(參見下文‘對不可切除或轉移性疾病的全身治療’)鑒于大多數(shù)肺轉移發(fā)生在有局部復發(fā)性病變患者中，若局部復發(fā)，適合通過胸部CT或胸片強化肺監(jiān)測[13,42,130]。當前指南(NCCN)推薦采用這種方案監(jiān)測患者。(參見下文‘肺轉移’和‘治療后監(jiān)測’)放療—GCTB是一種放射敏感性腫瘤，因此放療非常有效，長期局部控制率為60%-84%[49,131-137]，對8.5cm以上的腫瘤和局部復發(fā)性病變的控制率最低[131,135]。若有手術禁忌證，或陰性手術切緣必定會引發(fā)不可接受的并發(fā)癥，則適合放療。例如，位于中線的較大骶骨GCTB可能就是這樣。若可保全一組骶神經，且術后排尿和排便功能尚可，或許能切除位于中線一側的較小骶骨腫瘤而不會引發(fā)不可接受的并發(fā)癥。但完全切除位于中線的較大骶骨GCTB，必然會犧牲兩組骶神經，從而導致永久性大小便失禁。對于脊柱GCTB，也可將放療用作輔助療法，以降低病灶內手術后的局部復發(fā)率[138,139]。尚無試驗比較此情況下進行放療與局部輔助療法(如骨水泥或鉆磨)?？紤]到該病患者大多比較年輕，對放療的主要擔憂是放射相關惡性轉化的風險[133,140,141]。該風險的大小尚未完全確定。雖然幾項報告提出，此類患者中并無惡性腫瘤風險增加[132,134,142-144]，但至少一項病例系列研究發(fā)現(xiàn)，因原發(fā)性或復發(fā)性GCTB而放療的患者中，發(fā)生放射誘導性肉瘤的風險為11%[145]。(參見“放療相關肉瘤”)指南(NCCN)建議，僅當別無選擇時才考慮放療，這主要是擔憂惡性轉化。但需注意，見刊病例系列研究納入了接受老式正電壓放療技術治療的患者，其骨骼吸收的放射劑量遠遠高于處方劑量。預計采用現(xiàn)代兆伏級照射的惡性轉化率較低。近期一項大型病例系列研究顯示，在1985-2007年間采用兆伏級放療的77例患者中，惡性轉化率為2%[49]。一些新型技術(如調強放療)的前景不錯，但僅有初步數(shù)據[146]。我們認為，對于獲得理想手術切緣必定會引發(fā)不可接受的并發(fā)癥(例如，兩組骶神經根都會犧牲的中線較大骶骨GCTB)的GCTB患者，或不適合手術治療的患者，仍適合采用現(xiàn)代放療技術。骶骨腫瘤—中線較大骶骨GCTB難以治療，因為會犧牲兩組骶神經根，手術的并發(fā)癥和致殘風險很高。此外，RT至少有引發(fā)遠期惡性轉化的風險。動脈栓塞術治療曾有成功的報道，但公開的經驗有限[147,148]。當局部治療會引發(fā)不可接受的并發(fā)癥或風險時，也可選擇地諾單抗全身治療。治療必須個性化，權衡地諾單抗終生暴露的風險與放療風險，但兩者都難以估計。(參見下文‘對不可切除或轉移性疾病的全身治療’和‘放療’)脊柱腫瘤—脊柱巨細胞瘤治療有難度。應盡可能實現(xiàn)完全手術切除，特別是有明顯神經系統(tǒng)受損時。但地諾單抗也有效，特別是對于腫瘤無法切除的患者和腫瘤處于高風險部位的患者；有時可能實現(xiàn)疾病長期控制。因為患者各有各的難處，應個體化處理。脊柱GCTB的預后總體不及附肢骨GCTB，局部復發(fā)率較高[149]。尚不確定最佳局部治療方式。病灶內刮除術后的局部復發(fā)率高，且術后脊柱復發(fā)的治療可能要求很高，給患者帶來很大的手術風險[11]。輔助治療(如，骨水泥)通常不用于脊軸，因為可能對神經系統(tǒng)造成醫(yī)源性損傷。另一方面，雖然脊柱整塊切除術后的局部復發(fā)率較低[11,149,150]，但手術復雜，并因解剖學限制可能難以實施。此外，獲得理想手術切緣可能會引發(fā)嚴重或不可接受的并發(fā)癥或失能。但鑒于局部復發(fā)與死亡率的相關性，若技術上可行，應實施整塊切除。不斷有報告顯示，術前使用地諾單抗可能有益，因此對于不可切除的或高風險的脊柱巨細胞腫瘤，或許可用這種方法[122,151-154]。雖然關于初始使用地諾單抗的恰當適應證尚未達成共識，但NCCN指南支持其用于局部無法切除的GCTB(包括脊柱GCTB)。有時可能因此而避免手術。據報道，有原發(fā)性和復發(fā)性脊柱巨細胞瘤病例使用地諾單抗后獲得長期影像學完全消退[155,156]，不過此情況的發(fā)生率不詳。(參見下文‘RANKL抑制劑：地諾單抗’)肺轉移局部復發(fā)會伴有“良性”肺種植風險增高。肺轉移患者的臨床結局仍符合GCTB一般為良性這一特征，不過致死病例也有報道[13]。肺轉移灶也可自發(fā)消退[39,43,157]。(參見上文‘自然病程’)鑒于肺轉移自然病程具有不確定性，一些醫(yī)療中心對此類患者僅做觀察[158,159]。但對于潛在可切除病變，我們更常推薦手術切除，主要是因為有可能出現(xiàn)致死結局，以及未經治療的肺轉移可造成咯血[10]。若選擇觀察，則需胸部CT密切監(jiān)測，以盡早檢出腫瘤進展或其他并發(fā)癥。切除術后預后通常良好[10,43,158,160,161]，但個體病程仍無法預測[13]。對于不適合手術或拒絕胸腔手術的肺轉移患者、從技術上講轉移灶無法切除，或術后出現(xiàn)復發(fā)或進展的患者，一些學者主張采用低劑量全肺放療[110]。也可選擇地諾單抗治療。(參見下文‘RANKL抑制劑：地諾單抗’)對不可切除或轉移性疾病的全身治療RANKL抑制劑：地諾單抗—RANK/RANKL軸在介導破骨細胞樣細胞的募集和功能中發(fā)揮作用，這為該路徑的靶向治療(如地諾單抗)提供了重要依據。對于存在持續(xù)性不可切除或轉移性GCTB的患者，我們建議使用地諾單抗而非其他形式的全身治療。但地諾單抗治療GCTB的長期影響尚不完全清楚，可能包括嚴重并發(fā)癥，如頜骨骨質壞死。如上所述，RANKL對GCTB的發(fā)病機制至關重要。研發(fā)出靶向RANKL的高度特異性藥物后，該病的分子靶向治療引起了極大關注。(參見上文‘組織來源和分子學發(fā)病機制’)地諾單抗是一種針對RANKL的完全人源單克隆抗體。最初一項開創(chuàng)性Ⅱ期試驗顯示該藥對GCTB患者有益，試驗中37例復發(fā)性或無法切除GCTB的患者接受了地諾單抗治療，一次120mg，每28日1次，皮下給藥，第1個月的第8日和第15日各加用1劑負荷劑量[116]。30例患者(86%)經治療獲得客觀緩解(定義為：最遲在治療的第25周，組織學評估顯示≥90%的巨細胞消失，或未見靶病灶有影像學進展)?；颊哌€出現(xiàn)了骨轉換標志物的持續(xù)抑制，早在首次用藥后第28日出現(xiàn)，并持續(xù)整個研究；此外FDG的攝取減少，提示FDG-PET可能是GCTB臨床緩解的一項早期、敏感標志[162]。通常治療的耐受性良好。雖然33例患者(89%)報告了不良事件，但最常見的為肢體痛(n=7)、背痛(n=4)或頭痛(n=4)。達到≥3級的5例不良反應中，只有1例(3級，與妊娠無關的人絨毛膜促性腺激素增高)考慮與治療有關。高水平的客觀抗腫瘤活性得到了其他研究的證實[117]。組織學結果顯示，地諾單抗顯著減少了巨細胞或將其消除，還減少了可能為腫瘤性基質細胞的相對含量，同時促進了新骨形成[163,164]。另外，一項關于5例相關病癥CGCG患者的報告表明，對于難以根治的大塊腫瘤，地諾單抗可能有相似的效用[165]。(參見上文‘流行病學’)地諾單抗對GCTB人群長期影響的信息很少，制定治療決策時應考慮到這一點：●一些隨機臨床研究在癌癥患者中比較了地諾單抗和雙膦酸鹽，針對這些研究數(shù)據的meta分析表明，使用地諾單抗后，頜骨骨質壞死發(fā)生率輕度增加但無統(tǒng)計學意義(1.7% vs 1.1%[166])，不過隨著這些地諾單抗試驗的隨訪期延長，相對危險度可能有改變。與雙膦酸鹽一樣，地諾單抗治療的持續(xù)時間會影響風險，但至少有些數(shù)據支持風險在第2-3年期間保持穩(wěn)定。(參見“癌癥患者的藥物相關頜骨壞死”，關于‘地諾單抗’一節(jié))●如上所述，一項回顧性報告(n=97)提供了長期地諾單抗使用數(shù)據，其中43例患者在中位12個月(6-45個月)地諾單抗治療后接受了切除術，而54例患者在接受中位54個月(9-115個月)地諾單抗治療后，腫瘤仍不可切除[125]?？傮w而言，6例患者發(fā)生了頜骨骨質壞死，包括不可切除組54例患者中的5例(9%)。只有長期治療的患者出現(xiàn)了輕度周圍神經病變(6/54；11%)、皮疹(5/54；9%)、低磷血癥(2/54；4%)以及非典型股骨骨折(2/54；4%)。(參見上文‘新輔助地諾單抗’)同樣，有多項病例報告顯示地諾單抗治療時，GCTB發(fā)生了惡性轉化[123,167,168]，但尚不清楚轉化率是否高于這一風險人群的預期值。(參見上文‘新輔助地諾單抗’)如上所述，2013年6月，美國批準地諾單抗用于無法手術切除GCTB或手術很可能造成嚴重并發(fā)癥(如截肢或關節(jié)切除)的患者。(參見上文‘新輔助地諾單抗’)迄今用于試驗的GCTB治療方案是：地諾單抗一次120mg，皮下給藥，每28日1次，第1個月的第8日和第15日各加用1劑負荷劑量。雙膦酸鹽—體外研究表明，雙膦酸鹽或許能有效殺死GCTB的基質細胞和破骨細胞樣細胞[169,170]。少量臨床報告發(fā)現(xiàn)，該藥可改善癥狀，并控制局部病變，有時會持續(xù)較長時間[170-172]。但在術前治療后未見腫瘤巨細胞根除[171,173]。鑒于大多數(shù)雙膦酸鹽研究都早于地諾單抗試驗，其在GCTB患者臨床治療中的作用仍有待明確。化療和干擾素—多項研究報道了應用細胞毒化療(異環(huán)磷酰胺、環(huán)磷酰胺、多柔比星和順鉑)處理無法切除的晚期GCTB[39,41,48,174-177](在一些病例中還用于骨外腫瘤[178])，但這些都不是隨機對照試驗。鑒于該病通常為良性，其他療法效果優(yōu)、耐受好，除非是真正惡性的GCTB，一般不將化療視作標準療法。干擾素已用于治療“侵襲性”病變，但存在顯著副作用[179,180]。雖然個案數(shù)據提示干擾素有抗腫瘤活性[13,179,180]，但因缺乏前瞻性研究，其效用仍未得到證實，尤其是在地諾單抗問世后。雖然指南(National Comprehensive Cancer Network)建議，對于無法接受連續(xù)動脈栓塞、地諾單抗或放療的GCTB患者，也可選擇干擾素α2b，但是鑒于耐受性差，給予干擾素有一定難度，因此要綜合考慮。皮質類固醇—在伴骨外巨細胞瘤的Paget病患者中，一些資料表明用類固醇治療可達到局部控制[181,182]。據報道，在下頜骨CGCG病例中，曲安西龍局部注射入腫瘤也可有效控制GCTB的生長[183]。治療后監(jiān)測關于任意部位GCTB的合適治療后監(jiān)測，尚未達成共識。NCCN共識指南推薦以下方案：●體格檢查和根據臨床需要對手術部位實施影像學檢查(X線平片；增強CT聯(lián)合或不聯(lián)合增強MRI)?！裥夭坑跋駥W檢查每6個月1次，持續(xù)2年，之后每年1次。我們通常在治療后3個月使用低劑量CT檢查原發(fā)部位，然后每6個月1次，持續(xù)2-3年，接下來每年1次。隨訪至少5年，因為局部復發(fā)可能發(fā)生得很晚[36]。但調整個體患者的術后影像學檢查頻率需要臨床判斷；最重要的考慮因素之一是進一步手術干預的效用?？偨Y與推薦●骨巨細胞瘤(GCTB)是一種交界性骨腫瘤，但有局部侵襲性，一般表現(xiàn)為年輕成人長骨骨骺區(qū)的溶骨性病變，通常出現(xiàn)在膝關節(jié)周圍。(參見上文‘引言’)●GCTB的臨床行為不可預測。盡管視為良性病變，但單純刮除術后往往局部復發(fā)，甚至可發(fā)生轉移。正如其名“良性”肺種植，GCTB肺轉移的預后并不像其他轉移瘤那樣糟糕。極少數(shù)巨細胞瘤病例會發(fā)生原發(fā)性惡變。沒有臨床、組織學及影像學參數(shù)能準確預測其侵襲性行為。(參見上文‘自然病程’)●所有患者均需接受原發(fā)部位影像學檢查，包括X線平片和橫斷面成像(增強CT聯(lián)合或不聯(lián)合增強MRI)。指南(National Comprehensive Cancer Network)推薦利用胸部CT來評估肺轉移。但鑒于轉移性播散最常見于局部復發(fā)后，我們通常僅為局部復發(fā)性病變患者安排胸部CT。其他患者則適合普通胸片。放射性核素骨掃描可能適用于多中心疾病分期，但對骨掃描適應證尚未達成明確共識。(參見上文‘影像學診斷性檢查’)●附肢骨GCTB首選手術治療。對于可能切除的骨內病變(原發(fā)性或復發(fā)性)，我們推薦病灶內刮除術，之后采用骨水泥[聚甲基丙烯酸甲酯(PMMA)]填充，而不能單純刮除(Grade 1B)。(參見上文‘外科手術’)更廣泛的手術指征包括：延伸至骨外、腫瘤累及腓骨近端或尺骨遠端、再次復發(fā)或此后又復發(fā)、脫位性病理性骨折，或關節(jié)面受到嚴重破壞。對于潛在可切除的GCTB患者，若其初始手術會導致功能受損或嚴重并發(fā)癥，則初始治療可用地諾單抗替代切除術。此時長期使用地諾單抗必須權衡利(抗腫瘤作用)與弊(頜骨骨質壞死等副作用)。(參見上文‘新輔助地諾單抗’)進一步刮除術+局部輔助療法可成功治療潛在可切除的局部復發(fā)性附肢骨GCTB，且并發(fā)癥增加的風險較小。再次復發(fā)或此后又復發(fā)病例需要更廣泛的手術。對于不可切除的局部復發(fā)性病變患者，可選擇地諾單抗、放療或動脈栓塞。局部復發(fā)者肺轉移的風險增高。此類患者應使用胸部CT篩查肺轉移。(參見上文‘局部復發(fā)的處理’)現(xiàn)有證據不足以支持手術治療原發(fā)性或復發(fā)性GCTB后使用地諾單抗，有待進一步信息?！駥τ讷@得理想手術切緣必定會引發(fā)不可接受的并發(fā)癥(例如，兩組骶神經根都會犧牲的中線較大骶骨GCTB)的GCTB患者，或不適合手術治療的患者，可選擇地諾單抗或放療。(參見上文‘放療’和‘新輔助地諾單抗’)骶骨腫瘤患者也可選擇動脈栓塞，但公開的經驗有限。(參見上文‘骶骨腫瘤’)●脊柱巨細胞瘤很難治療。應盡可能實現(xiàn)完全手術切除，特別是有明顯神經系統(tǒng)受損時。但地諾單抗也有效，特別是對于無法切除的腫瘤和高風險部位的腫瘤；有時可達到長期控制。長期地諾單抗治療必須權衡利弊。因為患者各有各的難處，應個體化處理。(參見上文‘脊柱腫瘤’和‘新輔助地諾單抗’)●大多數(shù)肺轉移患者的結局良好，不會因病死亡。不過，我們建議大多數(shù)患者接受手術治療，而非觀察(Grade 2B)。若選擇觀察，則需密切監(jiān)測，以便早期檢出腫瘤進展。(參見上文‘肺轉移’)●核因子-κB受體活化因子/核因子-κB受體活化因子配體配體(RANK/RANKL)軸在介導破骨細胞樣細胞的募集和功能中發(fā)揮作用，這為采用該路徑靶向治療(如地諾單抗)提供了重要依據。鑒于目前有效性和安全性證據的份量，對于存在持續(xù)性不可切除或轉移性疾病的患者，我們建議也可使用地諾單抗替代其他形式的全身治療(Grade 2B)。但地諾單抗治療GCTB的長期影響尚不完全清楚，可能包括嚴重并發(fā)癥，如頜骨骨質壞死。(參見上文‘RANKL抑制劑：地諾單抗’)其他全身治療(包括雙膦酸鹽、化療以及干擾素)的作用尚不完全清楚，因為大部分研究都早于地諾單抗療效確認試驗。(參見上文‘雙膦酸鹽’和‘化療和干擾素’和‘皮質類固醇’)●我們通常在治療后3個月使用低劑量CT檢查原發(fā)部位，然后每6個月1次，持續(xù)2-3年，之后每年1次?；颊唠S訪至少5年，因為局部復發(fā)可能發(fā)生得很晚。但治療后最佳監(jiān)測頻率尚無共識，個體患者的術后影像學檢查頻率需要依靠臨床判斷。(參見上文‘治療后監(jiān)測’)參考文獻Cooper AS, Travers B. Surgical Essays, Cox, Longman & Co, London 1818.Jaffe HL, Portis RB. Giant Cell Tumor of Bone. Its Pathologic Appearance, Grading, Supposed Variants, and Treatment. Arch Pathology 1940; 30:993.Larsson SE, Lorentzon R, Boquist L. Giant-cell tumor of bone. A demographic, clinical, and histopathological study of all cases recorded in the Swedish Cancer Registry for the years 1958 through 1968. J Bone Joint Surg Am 1975; 57:167.Baena-Ocampo Ldel C, Ramirez-Perez E, Linares-Gonzalez LM, Delgado-Chavez R. Epidemiology of bone tumors in Mexico City: retrospective clinicopathologic study of 566 patients at a referral institution. Ann Diagn Pathol 2009; 13:16.Rockberg J, Bach BA, Amelio J, et al. Incidence Trends in the Diagnosis of Giant Cell Tumor of Bone in Sweden Since 1958. J Bone Joint Surg Am 2015; 97:1756.Guo W, Xu W, Huvos AG, et al. Comparative frequency of bone sarcomas among different racial groups. Chin Med J (Engl) 1999; 112:1101.Sung HW, Kuo DP, Shu WP, et al. Giant-cell tumor of bone: analysis of two hundred and eight cases in Chinese patients. J Bone Joint Surg Am 1982; 64:755.Amelio JM, Rockberg J, Hernandez RK, et al. Population-based study of giant cell tumor of bone in Sweden (1983-2011). Cancer Epidemiol 2016; 42:82.Werner M. Giant cell tumour of bone: morphological, biological and histogenetical aspects. Int Orthop 2006; 30:484.Viswanathan S, Jambhekar NA. Metastatic giant cell tumor of bone: are there associated factors and best treatment modalities? Clin Orthop Relat Res 2010; 468:827.Charest-Morin R, Fisher CG, Varga PP, et al. En Bloc Resection Versus Intralesional Surgery in the Treatment of Giant Cell Tumor of the Spine. Spine (Phila Pa 1976) 2017; 42:1383.Hoch B, Inwards C, Sundaram M, Rosenberg AE. Multicentric giant cell tumor of bone. Clinicopathologic analysis of thirty cases. J Bone Joint Surg Am 2006; 88:1998.Balke M, Schremper L, Gebert C, et al. Giant cell tumor of bone: treatment and outcome of 214 cases. J Cancer Res Clin Oncol 2008; 134:969.Puri A, Agarwal MG, Shah M, et al. Giant cell tumor of bone in children and adolescents. J Pediatr Orthop 2007; 27:635.Chrcanovic BR, Gomes CC, Gomez RS. Central giant cell lesion of the jaws: An updated analysis of 2270 cases reported in the literature. J Oral Pathol Med 2018; 47:731.Rendina D, Mossetti G, Soscia E, et al. Giant cell tumor and Paget's disease of bone in one family: geographic clustering. Clin Orthop Relat Res 2004; :218.Kim GS, Kim SH, Cho JK, et al. Paget bone disease involving young adults in 3 generations of a Korean family. Medicine (Baltimore) 1997; 76:157.Cohen MM Jr, Gorlin RJ. Noonan-like/multiple giant cell lesion syndrome. Am J Med Genet 1991; 40:159.Sinnott BP, Patel M. Giant cell lesion of the jaw as a presenting feature of Noonan syndrome. BMJ Case Rep 2018; 2018.van den Berg H, Schreuder WH, Jongmans M, et al. Multiple giant cell lesions in a patient with Noonan syndrome with multiple lentigines. Eur J Med Genet 2016; 59:425.Karbach J, Coerdt W, Wagner W, Bartsch O. Case report: Noonan syndrome with multiple giant cell lesions and review of the literature. Am J Med Genet A 2012; 158A:2283.Campanacci M, Baldini N, Boriani S, Sudanese A. Giant-cell tumor of bone. J Bone Joint Surg Am 1987; 69:106.Enneking WF, Spanier SS, Goodman MA. A system for the surgical staging of musculoskeletal sarcoma. 1980. Clin Orthop Relat Res 2003; :4.Kivioja AH, Blomqvist C, Hietaniemi K, et al. Cement is recommended in intralesional surgery of giant cell tumors: a Scandinavian Sarcoma Group study of 294 patients followed for a median time of 5 years. Acta Orthop 2008; 79:86.Salunke AA, Chen Y, Chen X, et al. Does pathological fracture affect the rate of local recurrence in patients with a giant cell tumour of bone?: a meta-analysis. Bone Joint J 2015; 97-B:1566.Yang Y, Huang Z, Niu X, et al. Clinical characteristics and risk factors analysis of lung metastasis of benign giant cell tumor of bone. J Bone Oncol 2017; 7:23.Athanasou NA, Bansal M, Forsyth R, et al. Giant Cell Tumour of Bone. In: WHO Classification of Tumours of Soft Tissue and Bone, 4th ed, Fletcher CDM, Bridge JA, Hogendoorn P, Mertens F (Eds), IARC, Geneva 2013. p.321.Murphey MD, Nomikos GC, Flemming DJ, et al. From the archives of AFIP. Imaging of giant cell tumor and giant cell reparative granuloma of bone: radiologic-pathologic correlation. Radiographics 2001; 21:1283.Kwon JW, Chung HW, Cho EY, et al. MRI findings of giant cell tumors of the spine. AJR Am J Roentgenol 2007; 189:246.McKinney AM, Reichert P, Short J, et al. Metachronous, multicentric giant cell tumor of the sphenoid bone with histologic, CT, MR imaging, and positron-emission tomography/CT correlation. AJNR Am J Neuroradiol 2006; 27:2199.Aoki J, Watanabe H, Shinozaki T, et al. FDG PET of primary benign and malignant bone tumors: standardized uptake value in 52 lesions. Radiology 2001; 219:774.Strauss LG, Dimitrakopoulou-Strauss A, Koczan D, et al. 18F-FDG kinetics and gene expression in giant cell tumors. J Nucl Med 2004; 45:1528.Boriani S, Weinstein JN, Biagini R. Primary bone tumors of the spine. Terminology and surgical staging. Spine (Phila Pa 1976) 1997; 22:1036.Enneking WF, Spanier SS, Goodman MA. A system for the surgical staging of musculoskeletal sarcoma. Clin Orthop Relat Res 1980; 153:106.Hart RA, Boriani S, Biagini R, et al. A system for surgical staging and management of spine tumors. A clinical outcome study of giant cell tumors of the spine. Spine (Phila Pa 1976) 1997; 22:1773.Boriani S, Bandiera S, Casadei R, et al. Giant cell tumor of the mobile spine: a review of 49 cases. Spine (Phila Pa 1976) 2012; 37:E37.Chan P, Boriani S, Fourney DR, et al. An assessment of the reliability of the Enneking and Weinstein-Boriani-Biagini classifications for staging of primary spinal tumors by the Spine Oncology Study Group. Spine (Phila Pa 1976) 2009; 34:384.Donthineni R, Boriani L, Ofluoglu O, Bandiera S. Metastatic behaviour of giant cell tumour of the spine. Int Orthop 2009; 33:497.Dominkus M, Ruggieri P, Bertoni F, et al. Histologically verified lung metastases in benign giant cell tumours--14 cases from a single institution. Int Orthop 2006; 30:499.Leichtle CI, Leichtle UG, Grtner V, et al. Multiple skeletal metastases from a giant cell tumour of the distal fibula with fatal outcome. J Bone Joint Surg Br 2006; 88:396.Osaka S, Toriyama M, Taira K, et al. Analysis of giant cell tumor of bone with pulmonary metastases. Clin Orthop Relat Res 1997; :253.Rosario M, Kim HS, Yun JY, Han I. Surveillance for lung metastasis from giant cell tumor of bone. J Surg Oncol 2017; 116:907.Siebenrock KA, Unni KK, Rock MG. Giant-cell tumour of bone metastasising to the lungs. A long-term follow-up. J Bone Joint Surg Br 1998; 80:43.Chan CM, Adler Z, Reith JD, Gibbs CP Jr. Risk factors for pulmonary metastases from giant cell tumor of bone. J Bone Joint Surg Am 2015; 97:420.Domovitov SV, Healey JH. Primary malignant giant-cell tumor of bone has high survival rate. Ann Surg Oncol 2010; 17:694.Grote HJ, Braun M, Kalinski T, et al. Spontaneous malignant transformation of conventional giant cell tumor. Skeletal Radiol 2004; 33:169.Brien EW, Mirra JM, Kessler S, et al. Benign giant cell tumor of bone with osteosarcomatous transformation ("dedifferentiated" primary malignant GCT): report of two cases. Skeletal Radiol 1997; 26:246.Anract P, De Pinieux G, Cottias P, et al. Malignant giant-cell tumours of bone. Clinico-pathological types and prognosis: a review of 29 cases. Int Orthop 1998; 22:19.Ruka W, Rutkowski P, Morysiński T, et al. The megavoltage radiation therapy in treatment of patients with advanced or difficult giant cell tumors of bone. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2010; 78:494.Athanasou NA, Bansal M, Forsyth R, et al. Giant cell tumour of bone. In: World health organization classification of tumours of soft tissue and bone, 4th, Fletcher CDM, Bridge JA,Hogendoorn PCW, Mertens F (Eds), IARC, Lyon 2013. p.321.Bertoni F, Bacchini P, Staals EL. Malignancy in giant cell tumor of bone. Cancer 2003; 97:2520.Rock MG, Sim FH, Unni KK, et al. Secondary malignant giant-cell tumor of bone. Clinicopathological assessment of nineteen patients. J Bone Joint Surg Am 1986; 68:1073.Sato K, Yamamura S, Iwata H, et al. Giant cell-rich osteosarcoma: a case report. Nagoya J Med Sci 1996; 59:151.Atkins GJ, Kostakis P, Vincent C, et al. RANK Expression as a cell surface marker of human osteoclast precursors in peripheral blood, bone marrow, and giant cell tumors of bone. J Bone Miner Res 2006; 21:1339.Lau YS, Sabokbar A, Gibbons CL, et al. Phenotypic and molecular studies of giant-cell tumors of bone and soft tissue. Hum Pathol 2005; 36:945.Morgan T, Atkins GJ, Trivett MK, et al. Molecular profiling of giant cell tumor of bone and the osteoclastic localization of ligand for receptor activator of nuclear factor kappaB. Am J Pathol 2005; 167:117.Liao TS, Yurgelun MB, Chang SS, et al. Recruitment of osteoclast precursors by stromal cell derived factor-1 (SDF-1) in giant cell tumor of bone. J Orthop Res 2005; 23:203.Anazawa U, Hanaoka H, Shiraishi T, et al. Similarities between giant cell tumor of bone, giant cell tumor of tendon sheath, and pigmented villonodular synovitis concerning ultrastructural cytochemical features of multinucleated giant cells and mononuclear stromal cells. Ultrastruct Pathol 2006; 30:151.Salerno M, Avnet S, Alberghini M, et al. Histogenetic characterization of giant cell tumor of bone. Clin Orthop Relat Res 2008; 466:2081.Atkins GJ, Haynes DR, Graves SE, et al. Expression of osteoclast differentiation signals by stromal elements of giant cell tumors. J Bone Miner Res 2000; 15:640.Ghert M, Simunovic N, Cowan RW, et al. Properties of the stromal cell in giant cell tumor of bone. Clin Orthop Relat Res 2007; 459:8.Presneau N, Baumhoer D, Behjati S, et al. Diagnostic value of H3F3A mutations in giant cell tumour of bone compared to osteoclast-rich mimics. J Pathol Clin Res 2015; 1:113.Gomes CC, Diniz MG, Amaral FR, et al. The highly prevalent H3F3A mutation in giant cell tumours of bone is not shared by sporadic central giant cell lesion of the jaws. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol 2014; 118:583.Lüke J, von Baer A, Schreiber J, et al. H3F3A mutation in giant cell tumour of the bone is detected by immunohistochemistry using a monoclonal antibody against the G34W mutated site of the histone H3.3 variant. Histopathology 2017; 71:125.Amary F, Berisha F, Ye H, et al. H3F3A (Histone 3.3) G34W Immunohistochemistry: A Reliable Marker Defining Benign and Malignant Giant Cell Tumor of Bone. Am J Surg Pathol 2017; 41:1059.Behjati S, Tarpey PS, Presneau N, et al. Distinct H3F3A and H3F3B driver mutations define chondroblastoma and giant cell tumor of bone. Nat Genet 2013; 45:1479.Huang TS, Green AD, Beattie CW, Das Gupta TK. Monocyte-macrophage lineage of giant cell tumor of bone. Establishment of a multinucleated cell line. Cancer 1993; 71:1751.Schwartz HS, Jenkins RB, Dahl RJ, Dewald GW. Cytogenetic analyses on giant-cell tumors of bone. Clin Orthop Relat Res 1989; :250.Haque AU, Moatasim A. Giant cell tumor of bone: a neoplasm or a reactive condition? Int J Clin Exp Pathol 2008; 1:489.Smith LT, Mayerson J, Nowak NJ, et al. 20q11.1 amplification in giant-cell tumor of bone: Array CGH, FISH, and association with outcome. Genes Chromosomes Cancer 2006; 45:957.Moskovszky L, Dezs K, Athanasou N, et al. Centrosome abnormalities in giant cell tumour of bone: possible association with chromosomal instability. Mod Pathol 2010; 23:359.Schwartz HS, Juliao SF, Sciadini MF, et al. Telomerase activity and oncogenesis in giant cell tumor of bone. Cancer 1995; 75:1094.Papanastassiou I, Ioannou M, Papagelopoulos PJ, et al. P53 expression as a prognostic marker in giant cell tumor of bone: a pilot study. Orthopedics 2010; 33.Dougall WC, Glaccum M, Charrier K, et al. RANK is essential for osteoclast and lymph node development. Genes Dev 1999; 13:2412.Kim N, Odgren PR, Kim DK, et al. Diverse roles of the tumor necrosis factor family member TRANCE in skeletal physiology revealed by TRANCE deficiency and partial rescue by a lymphocyte-expressed TRANCE transgene. Proc Natl Acad Sci U S A 2000; 97:10905.Simonet WS, Lacey DL, Dunstan CR, et al. Osteoprotegerin: a novel secreted protein involved in the regulation of bone density. Cell 1997; 89:309.Skubitz KM, Cheng EY, Clohisy DR, et al. Gene expression in giant-cell tumors. J Lab Clin Med 2004; 144:193.Huang L, Xu J, Wood DJ, Zheng MH. Gene expression of osteoprotegerin ligand, osteoprotegerin, and receptor activator of NF-kappaB in giant cell tumor of bone: possible involvement in tumor cell-induced osteoclast-like cell formation. Am J Pathol 2000; 156:761.Ahmed AA, Dunlap C. Immunohistochemical detection of the receptor activator of nuclear factor Kappa B ligand and c-fos in giant cell granuloma. J Oral Maxillofac Pathol 2016; 20:47.Lindeman JH, Hanemaaijer R, Mulder A, et al. Cathepsin K is the principal protease in giant cell tumor of bone. Am J Pathol 2004; 165:593.Mak IW, Seidlitz EP, Cowan RW, et al. Evidence for the role of matrix metalloproteinase-13 in bone resorption by giant cell tumor of bone. Hum Pathol 2010; 41:1320.Ng PK, Tsui SK, Lau CP, et al. CCAAT/enhancer binding protein beta is up-regulated in giant cell tumor of bone and regulates RANKL expression. J Cell Biochem 2010; 110:438.Hanna N, Parfait B, Talaat IM, et al. SOS1: a new player in the Noonan-like/multiple giant cell lesion syndrome. Clin Genet 2009; 75:568.Tartaglia M, Kalidas K, Shaw A, et al. PTPN11 mutations in Noonan syndrome: molecular spectrum, genotype-phenotype correlation, and phenotypic heterogeneity. Am J Hum Genet 2002; 70:1555.Carapito R, Paul N, Untrau M, et al. A new mutation in the C-SH2 domain of PTPN11 causes Noonan syndrome with multiple giant cell lesions. J Hum Genet 2014; 59:57.Noh BJ, Park YK. Giant cell tumor of bone: updated molecular pathogenesis and tumor biology. Hum Pathol 2018; 81:1.Mankin HJ, Hornicek FJ. Treatment of giant cell tumors with allograft transplants: a 30-year study. Clin Orthop Relat Res 2005; 439:144.Wang HC, Chien SH, Lin GT. Management of grade III giant cell tumors of bones. J Surg Oncol 2005; 92:46.Lackman RD, Hosalkar HS, Ogilvie CM, et al. Intralesional curettage for grades II and III giant cell tumors of bone. Clin Orthop Relat Res 2005; 438:123.Klenke FM, Wenger DE, Inwards CY, et al. Giant cell tumor of bone: risk factors for recurrence. Clin Orthop Relat Res 2011; 469:591.Arbeitsgemeinschaft Knochentumoren, Becker WT, Dohle J, et al. Local recurrence of giant cell tumor of bone after intralesional treatment with and without adjuvant therapy. J Bone Joint Surg Am 2008; 90:1060.Khalil el SA, Younis A, Aziz SA, El Shahawy M. Surgical management for giant cell tumor of bones. J Egypt Natl Canc Inst 2004; 16:145.Klenke FM, Wenger DE, Inwards CY, et al. Recurrent giant cell tumor of long bones: analysis of surgical management. Clin Orthop Relat Res 2011; 469:1181.Oliveira VC, van der Heijden L, van der Geest IC, et al. Giant cell tumours of the small bones of the hands and feet: long-term results of 30 patients and a systematic literature review. Bone Joint J 2013; 95-B:838.Errani C, Ruggieri P, Asenzio MA, et al. Giant cell tumor of the extremity: A review of 349 cases from a single institution. Cancer Treat Rev 2010; 36:1.Turcotte RE, Wunder JS, Isler MH, et al. Giant cell tumor of long bone: a Canadian Sarcoma Group study. Clin Orthop Relat Res 2002; :248.Vult von Steyern F, Bauer HC, Trovik C, et al. Treatment of local recurrences of giant cell tumour in long bones after curettage and cementing. A Scandinavian Sarcoma Group study. J Bone Joint Surg Br 2006; 88:531.Prosser GH, Baloch KG, Tillman RM, et al. Does curettage without adjuvant therapy provide low recurrence rates in giant-cell tumors of bone? Clin Orthop Relat Res 2005; :211.Gitelis S, Mallin BA, Piasecki P, Turner F. Intralesional excision compared with en bloc resection for giant-cell tumors of bone. J Bone Joint Surg Am 1993; 75:1648.Labs K, Perka C, Schmidt RG. Treatment of stages 2 and 3 giant-cell tumor. Arch Orthop Trauma Surg 2001; 121:83.Ward WG Sr, Li G 3rd. Customized treatment algorithm for giant cell tumor of bone: report of a series. Clin Orthop Relat Res 2002; :259.Lackman RD, Crawford EA, King JJ, Ogilvie CM. Conservative treatment of Campanacci grade III proximal humerus giant cell tumors. Clin Orthop Relat Res 2009; 467:1355.Haskell A, Wodowoz O, Johnston JO. Metachronous multicentric giant cell tumor: a case report and literature review. Clin Orthop Relat Res 2003; :162.Zhen W, Yaotian H, Songjian L, et al. Giant-cell tumour of bone. The long-term results of treatment by curettage and bone graft. J Bone Joint Surg Br 2004; 86:212.Dürr HR, Maier M, Jansson V, et al. Phenol as an adjuvant for local control in the treatment of giant cell tumour of the bone. Eur J Surg Oncol 1999; 25:610.Trieb K, Bitzan P, Lang S, et al. Recurrence of curetted and bone-grafted giant-cell tumours with and without adjuvant phenol therapy. Eur J Surg Oncol 2001; 27:200.Muramatsu K, Ihara K, Taguchi T. Treatment of giant cell tumor of long bones: clinical outcome and reconstructive strategy for lower and upper limbs. Orthopedics 2009; 32:491.Malawer MM, Bickels J, Meller I, et al. Cryosurgery in the treatment of giant cell tumor. A long-term followup study. Clin Orthop Relat Res 1999; :176.Blackley HR, Wunder JS, Davis AM, et al. Treatment of giant-cell tumors of long bones with curettage and bone-grafting. J Bone Joint Surg Am 1999; 81:811.Feigenberg SJ, Marcus RB Jr, Zlotecki RA, et al. Whole-lung radiotherapy for giant cell tumors of bone with pulmonary metastases. Clin Orthop Relat Res 2002; :202.Algawahmed H, Turcotte R, Farrokhyar F, Ghert M. High-Speed Burring with and without the Use of Surgical Adjuvants in the Intralesional Management of Giant Cell Tumor of Bone: A Systematic Review and Meta-Analysis. Sarcoma 2010; 2010.Nelson DA, Barker ME, Hamlin BH. Thermal effects of acrylic cementation at bone tumour sites. Int J Hyperthermia 1997; 13:287.Leeson MC, Lippitt SB. Thermal aspects of the use of polymethylmethacrylate in large metaphyseal defects in bone. A clinical review and laboratory study. Clin Orthop Relat Res 1993; :239.Rutkowski P, Ferrari S, Grimer RJ, et al. Surgical downstaging in an open-label phase II trial of denosumab in patients with giant cell tumor of bone. Ann Surg Oncol 2015; 22:2860.Rutkowski P, Gaston L, Borkowska A, et al. Denosumab treatment of inoperable or locally advanced giant cell tumor of bone - Multicenter analysis outside clinical trial. Eur J Surg Oncol 2018; 44:1384.Thomas D, Henshaw R, Skubitz K, et al. Denosumab in patients with giant-cell tumour of bone: an open-label, phase 2 study. Lancet Oncol 2010; 11:275.Ueda T, Morioka H, Nishida Y, et al. Objective tumor response to denosumab in patients with giant cell tumor of bone: a multicenter phase II trial. Ann Oncol 2015; 26:2149.Chawla S, Henshaw R, Seeger L, et al. Safety and efficacy of denosumab for adults and skeletally mature adolescents with giant cell tumour of bone: interim analysis of an open-label, parallel-group, phase 2 study. Lancet Oncol 2013; 14:901.Errani C, Tsukamoto S, Mavrogenis AF. How safe and effective is denosumab for bone giant cell tumour? Int Orthop 2017; 41:2397.Traub F, Singh J, Dickson BC, et al. Efficacy of denosumab in joint preservation for patients with giant cell tumour of the bone. Eur J Cancer 2016; 59:1.Müller DA, Beltrami G, Scoccianti G, et al. Risks and benefits of combining denosumab and surgery in giant cell tumor of bone-a case series. World J Surg Oncol 2016; 14:281.Goldschlager T, Dea N, Boyd M, et al. Giant cell tumors of the spine: has denosumab changed the treatment paradigm? J Neurosurg Spine 2015; 22:526.Aponte-Tinao LA, Piuzzi NS, Roitman P, Farfalli GL. A High-grade Sarcoma Arising in a Patient With Recurrent Benign Giant Cell Tumor of the Proximal Tibia While Receiving Treatment With Denosumab. Clin Orthop Relat Res 2015; 473:3050.Broehm CJ, Garbrecht EL, Wood J, Bocklage T. Two Cases of Sarcoma Arising in Giant Cell Tumor of Bone Treated with Denosumab. Case Rep Med 2015; 2015:767198.Palmerini E, Chawla NS, Ferrari S, et al. Denosumab in advanced/unresectable giant-cell tumour of bone (GCTB): For how long? Eur J Cancer 2017; 76:118.http://www.fda.gov/NewsEvents/Newsroom/PressAnnouncements/ucm356528.htm (Accessed on June 18, 2013).Balke M, Ahrens H, Streitbuerger A, et al. Treatment options for recurrent giant cell tumors of bone. J Cancer Res Clin Oncol 2009; 135:149.Ghert MA, Rizzo M, Harrelson JM, Scully SP. Giant-cell tumor of the appendicular skeleton. Clin Orthop Relat Res 2002; :201.von Steyern FV, Kristiansson I, Jonsson K, et al. Giant-cell tumour of the knee: the condition of the cartilage after treatment by curettage and cementing. J Bone Joint Surg Br 2007; 89:361.Puri A, Ranganathan P, Gulia A, et al. Does a less intensive surveillance protocol affect the survival of patients after treatment of a sarcoma of the limb? updated results of the randomized TOSS study. Bone Joint J 2018; 100-B:262.Caudell JJ, Ballo MT, Zagars GK, et al. Radiotherapy in the management of giant cell tumor of bone. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2003; 57:158.Chakravarti A, Spiro IJ, Hug EB, et al. Megavoltage radiation therapy for axial and inoperable giant-cell tumor of bone. J Bone Joint Surg Am 1999; 81:1566.Feigenberg SJ, Marcus Jr RB, Zlotecki RA, et al. Radiation therapy for giant cell tumors of bone. Clin Orthop Relat Res 2003; :207.Malone S, O'Sullivan B, Catton C, et al. Long-term follow-up of efficacy and safety of megavoltage radiotherapy in high-risk giant cell tumors of bone. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1995; 33:689.Miszczyk L, Wydmański J, Spindel J. Efficacy of radiotherapy for giant cell tumor of bone: given either postoperatively or as sole treatment. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2001; 49:1239.Hug EB, Muenter MW, Adams JA, et al. 3-D-conformal radiation therapy for pediatric giant cell tumors of the skull base. Strahlenther Onkol 2002; 178:239.Shi W, Indelicato DJ, Reith J, et al. Radiotherapy in the management of giant cell tumor of bone. Am J Clin Oncol 2013; 36:505.Junming M, Cheng Y, Dong C, et al. Giant cell tumor of the cervical spine: a series of 22 cases and outcomes. Spine (Phila Pa 1976) 2008; 33:280.Kanamori M, Ohmori K. Curettage and radiotherapy of giant cell tumour of the sacrum: a case report with a 10-year follow-up. J Orthop Surg (Hong Kong) 2005; 13:171.Luther N, Bilsky MH, Hrtl R. Giant cell tumor of the spine. Neurosurg Clin N Am 2008; 19:49.Huvos AG, Woodard HQ. Postradiation sarcomas of bone. Health Phys 1988; 55:631.Nair MK, Jyothirmayi R. Radiation therapy in the treatment of giant cell tumor of bone. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1999; 43:1065.Bennett CJ Jr, Marcus RB Jr, Million RR, Enneking WF. Radiation therapy for giant cell tumor of bone. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1993; 26:299.Schwartz LH, Okunieff PG, Rosenberg A, Suit HD. Radiation therapy in the treatment of difficult giant cell tumors. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1989; 17:1085.Leggon RE, Zlotecki R, Reith J, Scarborough MT. Giant cell tumor of the pelvis and sacrum: 17 cases and analysis of the literature. Clin Orthop Relat Res 2004; :196.Roeder F, Timke C, Zwicker F, et al. Intensity modulated radiotherapy (IMRT) in benign giant cell tumors--a single institution case series and a short review of the literature. Radiat Oncol 2010; 5:18.Lin PP, Guzel VB, Moura MF, et al. Long-term follow-up of patients with giant cell tumor of the sacrum treated with selective arterial embolization. Cancer 2002; 95:1317.Lackman RD, Khoury LD, Esmail A, Donthineni-Rao R. The treatment of sacral giant-cell tumours by serial arterial embolisation. J Bone Joint Surg Br 2002; 84:873.Harrop JS, Schmidt MH, Boriani S, Shaffrey CI. Aggressive "benign" primary spine neoplasms: osteoblastoma, aneurysmal bone cyst, and giant cell tumor. Spine (Phila Pa 1976) 2009; 34:S39.Luksanapruksa P, Buchowski JM, Singhatanadgige W, Bumpass DB. Systematic Review and Meta-analysis of En Bloc Vertebrectomy Compared with Intralesional Resection for Giant Cell Tumors of the Mobile Spine. Global Spine J 2016; 6:798.Yonezawa N, Murakami H, Kato S, et al. Giant cell tumor of the thoracic spine completely removed by total spondylectomy after neoadjuvant denosumab therapy. Eur Spine J 2017; 26:236.Charest-Morin R, Boriani S, Fisher CG, et al. Benign Tumors of the Spine: Has New Chemotherapy and Interventional Radiology Changed the Treatment Paradigm? Spine (Phila Pa 1976) 2016; 41 Suppl 20:S178.Dubory A, Missenard G, Domont J, Court C. Interest of Denosumab for the Treatment of Giant-cells Tumors and Aneurysmal Bone Cysts of the Spine. About Nine Cases. Spine (Phila Pa 1976) 2016; 41:E654.Luksanapruksa P, Buchowski JM, Singhatanadgige W, et al. Management of spinal giant cell tumors. Spine J 2016; 16:259.Mattei TA, Ramos E, Rehman AA, et al. Sustained long-term complete regression of a giant cell tumor of the spine after treatment with denosumab. Spine J 2014; 14:e15.Lin P, Lin N, Teng W, et al. Recurrence of Giant Cell Tumor of the Spine after Resection: A Report of 10 Cases. Orthop Surg 2018; 10:107.Kay RM, Eckardt JJ, Seeger LL, et al. Pulmonary metastasis of benign giant cell tumor of bone. Six histologically confirmed cases, including one of spontaneous regression. Clin Orthop Relat Res 1994; :219.Sanjay BK, Kadhi SM. Giant cell tumour of bone with pulmonary metastases. A report of three cases. Int Orthop 1998; 22:200.Sanjay BK, Younge DA. Giant cell tumour of metacarpal with pulmonary and skeletal metastases. J Hand Surg Br 1996; 21:126.Tubbs WS, Brown LR, Beabout JW, et al. Benign giant-cell tumor of bone with pulmonary metastases: clinical findings and radiologic appearance of metastases in 13 cases. AJR Am J Roentgenol 1992; 158:331.Cheng JC, Johnston JO. Giant cell tumor of bone. Prognosis and treatment of pulmonary metastases. Clin Orthop Relat Res 1997; :205.Skubitz KM, Thomas DM, Chawla SP, et al. Response to treatment with denosumab in patients with giant cell tumor of bone (GCTB): FDG-PET results from two phase 2 trials (abstract). J Clin Oncol 32: 5s (suppl; abstr 10505). Abstract available online at http://meetinglibrary.asco.org/content/132763-144 (Accessed on July 07, 2014).Branstetter DG, Nelson SD, Manivel JC, et al. Denosumab induces tumor reduction and bone formation in patients with giant-cell tumor of bone. Clin Cancer Res 2012; 18:4415.Wojcik J, Rosenberg AE, Bredella MA, et al. Denosumab-treated Giant Cell Tumor of Bone Exhibits Morphologic Overlap With Malignant Giant Cell Tumor of Bone. Am J Surg Pathol 2016; 40:72.Bredell M, Rordorf T, Kroiss S, et al. Denosumab as a Treatment Alternative for Central Giant Cell Granuloma: A Long-Term Retrospective Cohort Study. J Oral Maxillofac Surg 2018; 76:775.Qi WX, Tang LN, He AN, et al. Risk of osteonecrosis of the jaw in cancer patients receiving denosumab: a meta-analysis of seven randomized controlled trials. Int J Clin Oncol 2014; 19:403.Tsukamoto S, Righi A, Vanel D, et al. Development of high-grade osteosarcoma in a patient with recurrent giant cell tumor of the ischium while receiving treatment with denosumab. Jpn J Clin Oncol 2017; 47:1090.Park A, Cipriano CA, Hill K, et al. Malignant Transformation of a Giant Cell Tumor of Bone Treated with Denosumab: A Case Report. JBJS Case Connect 2016; 6:e78.Cheng YY, Huang L, Kumta SM, et al. Cytochemical and ultrastructural changes in the osteoclast-like giant cells of giant cell tumor of bone following bisphosphonate administration. Ultrastruct Pathol 2003; 27:385.Chang SS, Suratwala SJ, Jung KM, et al. Bisphosphonates may reduce recurrence in giant cell tumor by inducing apoptosis. Clin Orthop Relat Res 2004; :103.Tse LF, Wong KC, Kumta SM, et al. Bisphosphonates reduce local recurrence in extremity giant cell tumor of bone: a case-control study. Bone 2008; 42:68.Arpornchayanon O, Leerapun T. Effectiveness of intravenous bisphosphonate in treatment of giant cell tumor: a case report and review of the literature. J Med Assoc Thai 2008; 91:1609.Balke M, Campanacci L, Gebert C, et al. Bisphosphonate treatment of aggressive primary, recurrent and metastatic Giant Cell Tumour of Bone. BMC Cancer 2010; 10:462.Bertoni F, Present D, Enneking WF. Giant-cell tumor of bone with pulmonary metastases. J Bone Joint Surg Am 1985; 67:890.Faisham WI, Zulmi W, Halim AS, et al. Aggressive giant cell tumour of bone. Singapore Med J 2006; 47:679.Maloney WJ, Vaughan LM, Jones HH, et al. Benign metastasizing giant-cell tumor of bone. Report of three cases and review of the literature. Clin Orthop Relat Res 1989; :208.Stewart DJ, Belanger R, Benjamin RS. Prolonged disease-free survival following surgical debulking and high-dose cisplatin/doxorubicin in a patient with bulky metastases from giant cell tumor of bone refractory to "standard" chemotherapy. Am J Clin Oncol 1995; 18:144.Skubitz KM, Manivel JC. Giant cell tumor of the uterus: case report and response to chemotherapy. BMC Cancer 2007; 7:46.Kaiser U, Neumann K, Havemann K. Generalised giant-cell tumour of bone: successful treatment of pulmonary metastases with interferon alpha, a case report. J Cancer Res Clin Oncol 1993; 119:301.Kaban LB, Troulis MJ, Wilkinson MS, et al. Adjuvant antiangiogenic therapy for giant cell tumors of the jaws. J Oral Maxillofac Surg 2007; 65:2018.De Chiara A, Apice G, Fazioli F, et al. Multicentric giant cell tumor with viral-like inclusions associated with Paget's disease of bone: a case treated by steroid therapy. Oncol Rep 1998; 5:317.Ziambaras K, Totty WA, Teitelbaum SL, et al. Extraskeletal osteoclastomas responsive to dexamethasone treatment in Paget bone disease. J Clin Endocrinol Metab 1997; 82:3826.Mohanty S, Jhamb A. Central giant cell lesion of mandible managed by intralesional triamcinolone injections. A report of two cases and literature review. Med Oral Patol Oral Cir Bucal 2009; 14:E98.2020年10月09日10183
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衛(wèi)愉軒醫(yī)師 南醫(yī)三院 足踝外科 1.簡介 骨巨細胞瘤是一類較常見的骨腫瘤，占全部骨腫瘤的5%～8%。骨巨細胞瘤發(fā)病高峰年齡為20～45歲，在青春期前，即骨骺閉合前及50歲以后均少見。女性較男性稍多見。骨巨細胞瘤多發(fā)生于長骨骨端，特別是股骨遠端、脛骨近端、橈骨遠端和肱骨近端。少數(shù)累及骨盆、骶骨或其他椎體。多中心起源的骨巨細胞瘤非常少見，多累及肢體末端的小管狀骨和短骨。 2.臨床表現(xiàn) 主要癥狀是疼痛，常為酸痛、隱痛或鈍痛，是促使患者就診的主要原因。部分病例有局部腫脹，多為骨膨脹所引起。病變穿破骨皮質而侵入軟組織時，局部包塊更加明顯。壓痛與皮溫增高普遍存在。腫瘤鄰近關節(jié)時，常引起關節(jié)功能障礙和關節(jié)積液。少數(shù)患者因發(fā)生病理性骨折而就診，可引起較嚴重的疼痛和功能障礙。發(fā)生于脊柱和骶骨的腫瘤常會出現(xiàn)神經受壓癥狀。 Jaffe提出了骨巨細胞瘤病理學分級，根據腫瘤組織中細胞成分比例，有無病理性核分裂，有無細胞間孌，有無肉瘤成分等因素，將骨巨細胞瘤分為三級，其中Ⅰ級和Ⅱ級為良性，Ⅲ級為惡性。 Campanacci根據骨巨細胞瘤的影像學特點將其分為3級：Ⅰ級為位于骨內、邊界清楚、外周有硬化緣的靜止性病變；Ⅱ級為邊界清楚、骨皮質變薄和膨脹、外周無硬化緣的活動性病變；Ⅲ級為腫瘤穿破骨皮質、形成軟組織腫塊且邊界不清的侵襲性腫瘤。 3.治療方法 手術治療是骨巨細胞瘤的主要方法，包括刮除植骨、刮除植骨復合骨水泥填充，少數(shù)患者可能需要行腫瘤瘤段切除+假體置換。 其他治療方法還包括：靶向治療（地諾單抗Denosumab）、雙膦酸鹽（例如唑來膦酸）等。2020年10月08日2655
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孫旗主任醫(yī)師 東直門醫(yī)院 骨科 骨巨細胞瘤（giant cell tumor of bone,GCT)是一種原發(fā)性骨腫瘤，病理上以含多核巨細胞，散在分布于圓形、橢圓形或紡錘形的單核基質細胞中為特征。多數(shù)學者認為骨巨細胞瘤起源于骨髓中未分化的間充質細胞。 Astley Cooper(1818)首次從大體標本上描述這種病變，認為該腫瘤屬良性病變。隨著顯微鏡的出現(xiàn)，Lebert(1845)得以識別多核巨細胞，因而能將骨巨細胞瘤與其他的骨實質性腫瘤和骨轉移性腫瘤（那時都被看做是骨肉瘤）區(qū)別開來。Jaffe(1940)對骨巨細胞瘤做了更為詳細的描述，認為骨巨細胞瘤是臨床、X線、病理上與其他骨腫瘤完全不同的獨立病變。由此，人們對骨巨細胞瘤有了更深入的了解，能夠將該腫瘤與成軟骨細胞瘤、軟骨黏液樣纖維瘤、動脈瘤樣骨囊腫、單純性骨囊腫、非骨化性纖維瘤、甲狀旁腺功能亢進癥所致黃色瘤及其他富含多核巨細胞的腫瘤區(qū)別開來。 過去骨巨細胞瘤被看作是良性骨腫瘤，20世紀60年代以來，由于對其生物學特性有更多的了解，而被公認為半惡性或潛在惡性腫物。 西方人中骨巨細胞瘤發(fā)病率較低，而中國人發(fā)病率較高。文獻報道歐美國家骨肉瘤較骨巨細胞瘤為多見，前者的發(fā)生率為骨腫瘤的15%左右，后者僅占5%~8%。在中國則骨肉瘤占15%,而骨巨細胞瘤則為13%~15%。日本的骨肉瘤發(fā)生率與其他國家相近，骨巨細胞瘤的發(fā)生率則在歐美與中國之間。 骨巨細胞瘤發(fā)病率在性別上無明顯差異，有報道女性發(fā)病率略高，約占55%。女性發(fā)病年齡相對年輕，可能與女性骨骺閉合相對較早有關。骨巨細胞瘤好發(fā)年齡為青壯年，70%~80%的病例發(fā)生于20~40歲。較少發(fā)生于骨骺未閉合之前。Dahlin(1970)認為，如果病變不是發(fā)生在骨端或病變發(fā)生于骨脂未閉合以前，骨巨細胞瘤的診斷應當懷疑。 典型的骨巨細胞瘤一般為單發(fā)，好發(fā)于長骨的骨端，約50%的病變位于膝關節(jié)的上下兩骨端。好發(fā)部位依次是股骨遠端、脛骨近端、橈骨遠端、脛骨遠端、股骨近端及腓骨近端，極少病例發(fā)生于長骨骨干。在扁骨中，骨巨細胞瘤好發(fā)的部位依次是骶骨、椎體及骨盆。少數(shù)骨巨細胞瘤為多中心起源。Averill(1980)報道發(fā)生于腕部及手部的骨巨細胞瘤18%為多發(fā)。 骨巨細胞瘤手術刮除后有易于在骨及軟組織局部復發(fā)的傾向，骨復發(fā)率為40%~60%。復發(fā)的主要原因是刮除不徹底，殘存的腫瘤繼續(xù)生長，導致復發(fā)。1%~6%的病人可發(fā)生所謂“良性肺轉移”。轉移灶的病理檢查依然呈良性表現(xiàn)，且轉移灶切除后，病人可治愈。少數(shù)病人可發(fā)生肉瘤變，多數(shù)發(fā)生于放射治療后。 (一）臨床表現(xiàn) 1.癥狀 (1)疼痛：早期多見，一般不劇烈。產生的原因是由于腫瘤生長，髓內壓力增高所致。發(fā)生于脊椎者，腫瘤可壓迫神經或脊髓，產生相應的神經放射痛或截癱。少數(shù)病人可因病理性骨折而就醫(yī)。 (2)局部腫脹、腫塊：出現(xiàn)遲于疼痛癥狀，腫脹一般較輕，由于骨殼膨脹性改變及反應性水腫所致。如病變穿透骨皮質，形成軟組織內腫物，則腫脹明顯。腫脹逐漸地緩慢增大，有時迅速增大，多屬腫瘤內出血所致。 (3)關節(jié)功能障礙：長骨骨端腫瘤的局部浸潤反應可造成關節(jié)功能障礙。腫瘤很少穿波關節(jié)軟骨，但可造成關節(jié)面的塌陷或薄弱，有時腫瘤體積較大，范圍超過關節(jié)，但X線片所見其關節(jié)軟骨面尚完整，這也是該腫瘤的特點之一。 2.體征 (1)局部皮溫升高，靜脈顯露：表示病灶局部充血及反應區(qū)，特別是骨皮質破壞，形成軟組織內腫塊時，皮溫增高明顯，也與該腫瘤血液豐富有關。 (2)骨殼完整且較厚時，觸及硬韌的腫物，薄的骨殼可有彈性。骨殼破壞或無骨殼者，呈囊性腫物。有時腫瘤呈現(xiàn)搏動，表示腫瘤充血明顯。 (3)發(fā)生于脊柱的骨巨細胞瘤，可引起椎體壓縮性骨折、脊髓損傷及截癱。位于骶骨者可引起骶區(qū)疼痛、馬鞍區(qū)麻木及大小便障礙，肛門指診可扣及骶前腫物。 (二）影像學 1.普通X線檢查 病變多位于長骨骨端（骨骺部位）。顯示中央或偏心性溶骨性破壞，并侵及干骺端。向關節(jié)方向延伸可完全破壞軟骨下骨質。一般情況下，病變邊界較清楚，呈膨脹性改變。病灶周圍一般有反應性薄層骨殼存在，骨殼內壁可有骨嵴突出于病灶內，形成X線下所謂“分葉狀”或“皂泡樣”改變。 部分病例可沒有膨脹性改變。腫瘤可破壞或突破骨皮質，進入周圍軟組織，形成軟組織內腫塊。骨膜反應一般不存在，有病理性骨折時則另當別論。有時可同時伴有患骨的骨質疏松。骨巨細胞瘤沒有鈣化腫瘤基質，?？砂橛胁±硇怨钦?。 位于骶骨的骨巨細胞瘤，病變往往是偏心性，且常累及一側骶髂關節(jié)，而脊索瘤往往位于骶骨中央。位于脊椎部位的骨巨細胞瘤病變易累及椎體及椎弓根，脊柱后凸繼發(fā)于椎體塌陷。累及脊椎前部結構是骨巨細胞瘤的特點，而動脈瘤樣骨囊腫，成骨細胞瘤常破壞脊椎后部結構。部分骺板未閉合的病人，溶骨性破壞發(fā)生于干骺端，進而穿過骺板累及骺端。 2.CT檢查 CT檢查對確定腫瘤邊界方面超過X線片及斷層攝片。腫瘤呈實體性改變，CT值與肌肉相近。有時腫瘤內含有囊腔，但很少像動脈瘤樣骨囊腫那樣看到液體平面。反應性骨殼與正常骨皮質不同，較少鈣化。CT檢查對于明確腫瘤與關節(jié)軟骨及關節(jié)腔的關系和腫瘤侵犯周圍軟組織的程度很有幫助，雙螺旋CTA可進行各層面的重建顯示腫瘤內的血管，可代替動脈造影。 3.磁共振成像（MRI) 磁共振成像是骨巨細胞瘤最好的成像方法，它具有高質量的對比度和分辨率。腫瘤在T1加權像呈現(xiàn)低強度信號。在T2加權像表現(xiàn)為高強度信號。因此看髓內病變最好用T1加權像，在觀察皮質外病變時最好用T2加權像。MRI在顯示任何骨外的侵犯及關節(jié)累及程度有優(yōu)勢，而CT對于觀察骨皮質破壞及反應性骨殼具有特點。MRI及CT對早期發(fā)現(xiàn)腫瘤的復發(fā)非常有用。 (三）病理學組織學觀察 1.大體病理腫瘤位于長骨的骨端及干骺端區(qū)域，腫瘤經常破壞關節(jié)軟骨下骨質，但很少侵犯關節(jié)軟骨。少數(shù)骨骺未閉合的病人，病灶常位于干骺端，腫瘤可穿過骺板到骨髓。腫瘤通常由反應骨及纖維組織形成的包殼所包繞，與周圍組織有較清楚的界限。然而，在侵襲性強的病例，反應性包殼非常薄，腫瘤組織可直接侵入肌肉、脂肪等組織。腫瘤組織通常是實質性顏色呈褐黃色，質軟，由血管及纖維組織組成，伴有出血。瘤內出血，囊性變及壞死相當常見瘤腔的內壁凸凹不平。腫瘤可以累及滑膜組織、關節(jié)囊、韌帶及肌陡等，腫瘤偶有沿著軟組織侵及關節(jié)的對側骨，如脛骨骨巨細胞瘤侵犯腓骨，橈骨遠端骨巨細胞瘤侵及尺骨及腕骨等。 2.鏡下觀察組織學檢查應選取保存完好的腫瘤區(qū)域，而不是出血、壞死及纖維化的部位，對一般臨床檢查來說，無需電鏡及特殊染色。骨巨細胞瘤組織富含細胞，由圓形、橢圓形或紡錘形的單核基質細胞和彌散分布的多核巨細胞組成。單核基質細胞核大，核膜清楚，核一般呈中心位，胞質較少。細胞界限不太清楚，細胞間物質也較少?？梢姾朔至严唷；|細胞的數(shù)量、大小、形態(tài)等在不同腫瘤以及在同一腫瘤的不同部位可有所不同，因此病理醫(yī)生常按照以基質細胞表現(xiàn)為主的鏡下變化，將骨巨細胞瘤分級。多核巨細胞（multinuleated giant cell, MGC)分布在基質細胞（stromal cell,STC)之間，直徑為30~50um不等。細胞核多聚集在細胞中央，數(shù)目可達數(shù)十個甚至上百個。巨細胞胞質內常有空泡出現(xiàn)。間質血管豐富，有時血管壁或血管腔內可見腫瘤細胞。有人認為血管浸潤是發(fā)生轉移的原因之一。多核巨細胞是骨巨細胞瘤的特征性成分，但許多骨病變中都有多核巨細胞，如孤立性骨囊腫、動脈瘤性骨囊腫、非骨化性纖維瘤、纖維異樣增殖癥、骨化性纖維瘤、成軟骨細胞、軟骨黏液樣纖維瘤、成骨細胞瘤等。因此，要診斷骨巨細胞瘤，必須綜合臨床、X線和病理三方面資料，排除其他含巨細胞的病變。腫瘤內，有時可見有些基質細胞變?yōu)樗笮尾a生膠原，這些區(qū)域相當于肉眼所見的瘤內纖維隔膜。如果腫瘤內有大片致密的膠原纖維形成，應考慮是否有惡性變、放射治療后或植骨后復發(fā)。腫瘤本身并不成骨，但有時可見骨樣組織，有可能為反應性新骨形成，纖維性間質的骨性化生或病理性骨折后形成的骨癡。 (四）鑒別診斷 臨床、影像學及組織學檢查后，骨巨細胞瘤仍有可能與動脈瘤樣骨囊腫混淆，特別是瘤內有出血、壞死及囊性變時。在這種情況下，應該做多處實質腫瘤部位的組織學檢查。動脈瘤樣骨囊腫的組織不像前者那樣脆，較容易從骨壁上剝離。而骨巨細胞瘤組織較脆、軟，不易從骨壁上剝離干凈。 良性纖維組織細胞瘤影像學上可能與骨巨細胞瘤一致，但組織學上呈現(xiàn)彌散的非骨化性纖維瘤模式。然而，也有少數(shù)病例，組織學上兼有骨巨細胞瘤和良性纖維組織細胞瘤的特征。 原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進的骨病變，組織學上可能與骨巨細胞瘤一致。根據臨床，影像學及實驗室檢查，診斷容易做出。在下列情況下應當懷疑甲狀旁腺功能亢進，并予以排除： ①非典型的骨巨細胞瘤臨床及影像學特點。 ②非骨巨細胞瘤好發(fā)部位。 ③腫瘤呈多部位。 應查血鈣，如升高，即可否定骨巨細胞瘤的可能。 有的骨轉移瘤（甲狀腺、腎臟）組織學上與骨巨細胞瘤相似。單純影像學上看，成人骺線附近有溶骨性破壞，應當考慮到軟骨肉瘤，瘤內常有斑片狀鈣化。如果病變呈浸潤性破壞，并有骨膜反應，惡性纖維組織細胞瘤或血管擴張型骨肉瘤的可能性大。老年人，轉移瘤及漿細胞瘤的可能性比較大。在未成年人，位于酯端的病變通常是成軟骨細胞瘤，而在干骺端部位的病變，經常是動脈瘤樣骨囊腫。骨肉瘤中也可有局限性骨巨細胞瘤和動脈瘤樣骨囊腫的病理結構，這已是病理學家公認的事實。 發(fā)生于Paget骨病的骨巨細胞瘤少見。腫瘤可發(fā)生于非骨巨細胞瘤的好發(fā)部位，如椎體、骨盆、頭面骨等，也趨向于多部位，累及兩處以上的Paget病變骨。X線片顯示不典型的骨巨細胞瘤特征，包括一些Paget骨病及一些溶骨性腫瘤的表現(xiàn)。組織學上與原發(fā)骨巨細胞瘤相同，它的自然過程是無限制的生長。由于位置特殊及多病灶，外科治療難以起效。通常Paget骨病的骨巨細胞瘤不轉移，有些病例對刮除及放療反應良好。雖然有向肉瘤轉化的危險，但放療對骨巨細胞瘤及Paget病都有作用。 (五）治療 理想的手術是徹底清除腫瘤的同時，又保存了正常的骨結構和關節(jié)功能。骨巨細胞瘤的外科治療在19~20世紀初常規(guī)是截肢手術。Joseph Bloodgood(1912)首次提出反對截肢并成為刮除植骨術的倡導者，刮除植骨或不植骨的療法，長骨的局部復發(fā)率為40%60%，而手的病變，復發(fā)率可高達85%。刮除術的成功與否和腫瘤是否被徹底清除有關。根據骨巨細胞瘤的病理改變，施行邊緣性切除或局部廣泛切除能夠治愈腫瘤。雖然，這種方法降低了局部復發(fā)率，但帶來缺損修復及功能重建問題。用弱酚溶液燒灼刮除后腫瘤殘腔內的表面，殺滅殘存的腫瘤細胞，可以降低局部復發(fā)率，Mayo Clinic已用多年，長骨骨巨細胞瘤的復發(fā)率由50%降至25%,病人很少需要肢體制動，短時間內關節(jié)就可達到正常的活動范圍。骨移植塊3個月左右可融合。國內陸裕樸等采用氯化鋅燒灼刮除后的腫瘤殘腔，復發(fā)率降低到12%~14%。也有使用乙醇浸泡腫瘤刮除后遺留空腔的報道。有實驗證實使用10%高滲鹽水浸泡腫瘤，滲透快，不可逆地殺滅殘存腫瘤。Marcove(1964)用液氮冷凍方法治療低度惡性骨腫瘤，包括骨巨細胞瘤，使局部復發(fā)率降低至2%并于1982年總結效果。雖然這種方法大大降低了復發(fā)率，但病人需長時間佩戴長腿支架，以避免冷凍骨骨折，直至植骨塊融合，暫時性的神經損害出現(xiàn)率為2%,皮膚壞死發(fā)生率為8%,后期骨折發(fā)生率為25%。國內曾一度采用此法，由于并發(fā)癥多，現(xiàn)已不用。 Persson及Wouters(1976)首先報道用甲基丙烯酸甲酯（骨水泥）填充腫瘤刮除后遺留空腔和預防復發(fā)，已是廣為接受的方法。利用骨水泥聚合中放出熱量和在局部產生化學細胞毒性殺滅瘤腔內殘存的腫瘤細胞，簡單易行，且不產生上述并發(fā)癥，病人術后可早期進行功能鍛煉，而無需佩戴支具，關節(jié)功能可早期恢復。同時，復發(fā)率降至低于10%,這種方法是治療上的明顯改進。沒有復發(fā)的病例，可以取出骨水泥，再行植骨術。 近年來，也有人利用大功率激光來氣化殘存腫瘤，利用氨氣刀等炭化腫瘤刮除后的殘腔內壁。最近國內開始有用微波熱療處理病灶的報道，但尚不夠成熟。綜上所述，骨巨細胞瘤的治療，應采取更廣泛的刮除切除，再加一些其他輔助的治療方法，可有助于獲得對局部病灶的控制。骨巨細胞瘤的治療方向應該是直接控制病灶，而不影響關節(jié)的功能。 外科治療的選擇是根據腫瘤的分期、部位、年齡及病人的病情評估特點。然而，徹底刮除及局部輔助療法是治療首選。腫瘤細胞附著的內壁應徹底清除，當然關節(jié)軟骨除外。刮除后的管腔應全部燒灼或用高速磨鉆磨出正常骨。當軟骨下骨質已非常薄或完全破壞時一層1~2cm厚的自體骨可被植于軟骨下，然后填充骨水泥。如果由于腫瘤的破壞，殘存正常骨已較少或者病變位于機械應力的部位（如股骨頸）時不能應用骨水泥，需用自體或異體骨來恢復其完整性。 刮除術的適應癥為：所有I級，多數(shù)Ⅱ級的病灶，殘存骨能夠承受機應力，并且瘤段截除是不適合的或者冒功能損害很大的情況下（如脊椎部位）。 節(jié)段性截除（瘤段切除）的適應癥為：部分Ⅱ級及多數(shù)Ⅱ級的病例。腫瘤已經廣泛破壞病變骨，有病理性骨折發(fā)生和病變位于非重要的骨骼。瘤段切除應廣泛，包括反應性骨殼周圍組織。 1.腫瘤內切除（刮除）腫瘤切口入路的選擇是根據解剖部位和腫瘤累及的范圍而定。 切口應包括反應性接縫及周圍的正常骨，顯露的范圍可以允許開窗和蝶形切除病變。企圖通過一個瓶頸去進行瘤內切除是不可取的和危險的，而應做充分的蝶形手術，在直視下完全刮除病灶避免有骨頂壁覆蓋刮除后的空腔。在控制性缺血下灌注骨水泥，使甲基丙烯酸甲酯發(fā)揮聚合作用，產生更多的熱量。在充分刮除腫瘤后，應選擇輔助的滅活方法處理殘腔，如條件許可，用氯氣刀或大功能激光進行炭化空腔內壁。 2.廣泛的局部切除和邊緣切除廣泛局部切除或邊緣切除，一定要暴露到正常皮質與病變交界處，以便確認正常組織到病理組織的移行。這一點很重要。在腫瘤膨脹部之外可以找到反應的接縫，進行銳性解剖。有些骨巨細胞瘤，可能在就診前腫瘤已經長得很大，并且在某些區(qū)域穿破骨皮質進入周圍組織，在這樣的區(qū)域內很容易由于界限不清楚，使用鈍性剝離而進入腫瘤造成污染。因此，手術時一定要沿著正常組織間隙進入，切除的邊緣均位于正常組織內。切除后進行區(qū)域的廣泛沖洗。如果腫瘤已破入關節(jié)內或施行活檢等造成關節(jié)腔污染，應同時施行滑膜切除術。必須注意軟組織污染，防止軟組織復發(fā)，這種情況已有相當多的報道。 3.重建骨巨細胞瘤常影響長骨骨端，能使關節(jié)功能喪失，需要關節(jié)重建。如果邊緣刀除或廣泛局部切除，造成關節(jié)功能喪失，不論是原發(fā)的或是復發(fā)的病變。有3種重建方式可供選擇，截肢及裝配假肢、人工關節(jié)重建和生物學重建 (1)截肢及裝配假肢：在徹底治療肢體上骨巨細胞瘤的若干方法中，正常邊緣的截肢是一種有用的重要方法。因為手術切口的軟組織復發(fā)率很高，截肢平面必須選擇在無潛在復發(fā)可能的平面。腫瘤在髓內的延伸，現(xiàn)在很容易用CT和MRI確定，因此在這方面，截肢平面的確定是不存在問題的 (2)人工關節(jié)重建：如果決定使用非生物材料進行重建，可以選擇人工關節(jié)，但要保證人工關節(jié)插入區(qū)域內的軟組織及骨內無瘤組織存在。人工關節(jié)作為骨巨細胞瘤切除后重建的手段受到明顯的限制，因為病人多數(shù)是年青人。 (3)生物學重建：使用生物材料填補膝關節(jié)周圍的骨缺損方法之一是關節(jié)融合。切除腫瘤之后使用切除的胖骨橋接，把腔骨與股骨骨端組合在一起，并用髓內釘固定。這種方法可使膝關節(jié)穩(wěn)定而且比較有用，當然也具有膝關節(jié)融合的缺點。同樣雕骨自體植骨用于橈骨遠端的重建，同時需要切除兩個腕骨，形成的腕關節(jié)可以提供一定的功能。 瘤內切除后的重建，如果病變很小，自體植骨特別是帶血管蒂的骨段可以迅速解決問題，也能最終獲得滿意功能。使用異體骨植入骨缺損，重建是比較晚的，需經吸收和由宿主骨替代，多數(shù)人認為這是第二位的選擇。 當骨缺損太大以致于切下的自體骨植骨明顯不夠用時，應使用自體與異體骨合并植骨。 自體骨應直接放在關節(jié)軟骨下區(qū)域，而異體骨則放在其他的部位。如果病人用甲基丙烯酸甲酯治療，經過一段時間的確沒有復發(fā)的表現(xiàn)，可取出原用的骨水泥并植入自體骨及異體骨。2020年04月16日19576
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姬濤主任醫(yī)師 北京大學人民醫(yī)院 骨腫瘤科 骨巨細胞瘤是骨腫瘤專業(yè)臨床上常見的一類骨原發(fā)腫瘤，常見于20-45歲患者，發(fā)病率為百萬分之一，發(fā)病率占全部骨原發(fā)腫瘤的4-5%，但在中國或一些亞洲國家，骨巨細胞瘤發(fā)病率高，可以占原發(fā)骨腫瘤的20%。骨巨細胞瘤可以發(fā)生在全身任何部位骨骼，最常見的是膝關節(jié)周為，在該部位發(fā)生的骨巨細胞瘤大概占全部骨巨細胞瘤的50%。常見的針狀為疼痛、腫脹、膝關節(jié)活動度下降，病理骨折等。對于這類腫瘤主要的治療手段是外科治療。在臨床上遇到很多患者對于這類疾病和相關治療進展缺少全面系統(tǒng)的了解，很多人通過病友群了解其它人治療方法，但實際上最為可靠的方法是通過自己充分了解這個疾病，它的特點、治療現(xiàn)狀、以及結合具體自己的情況作出正確的決定，減少決策上失誤，避免錯誤或不合理的治療，在目前醫(yī)療環(huán)境下，想得到合理的治療，患者一定要自己了解疾病性質，并在對治療原則、方案有一定了解基礎上，通過與醫(yī)生充分交流進行最終的治療決策。下面就臨床中最常遇到的骨巨細胞瘤患者的問題進行回答，通過大家最關心的問題進行介紹，希望能給大家?guī)韼椭?，或解除部分困?/a>2020年03月28日10751
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2020年03月18日1304
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