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2023年10月29日
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于剛主任醫(yī)師 北京兒童醫(yī)院 眼科 在我國(guó)，過(guò)敏性結(jié)膜炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)和治療方案在相當(dāng)長(zhǎng)一段時(shí)間內(nèi)都缺乏統(tǒng)一認(rèn)識(shí)，多數(shù)眼科醫(yī)師僅依靠個(gè)人臨床經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行診斷和治療，臨床效果難以保障。近年來(lái)我國(guó)眼科診斷和治療技術(shù)快速發(fā)展，有關(guān)過(guò)敏性結(jié)膜炎的基礎(chǔ)和臨床研究不斷深入，適時(shí)規(guī)范我國(guó)眼科醫(yī)師對(duì)過(guò)敏性結(jié)膜炎的診斷和治療工作十分必要。為此，中華醫(yī)學(xué)會(huì)眼科學(xué)分會(huì)角膜病學(xué)組組織我國(guó)角膜病領(lǐng)域?qū)＜?，緊緊圍繞過(guò)敏性結(jié)膜炎基礎(chǔ)和臨床研究的熱點(diǎn)，以國(guó)內(nèi)外循證醫(yī)學(xué)研究成果為基礎(chǔ)，參考專(zhuān)家實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，經(jīng)過(guò)充分討論，達(dá)成專(zhuān)家共識(shí)意見(jiàn)。一、過(guò)敏性結(jié)膜炎的定義、流行病學(xué)特征及其分類(lèi)（一）定義過(guò)敏性結(jié)膜炎是結(jié)膜對(duì)過(guò)敏原刺激產(chǎn)生超敏反應(yīng)所引起的一類(lèi)疾病，以Ⅰ型和Ⅳ型超敏反應(yīng)為主。（二）流行病學(xué)特征目前，我國(guó)仍然缺乏大樣本過(guò)敏性結(jié)膜炎流行病學(xué)研究數(shù)據(jù)。據(jù)報(bào)道，盡管40%美國(guó)人罹患過(guò)敏性結(jié)膜炎，但僅10%患者會(huì)選擇就醫(yī)[1]。在亞洲，15%~20%日本人有過(guò)敏性結(jié)膜炎病史[2]。在過(guò)敏性結(jié)膜炎分型方面，季節(jié)性過(guò)敏性結(jié)膜炎占美國(guó)過(guò)敏性結(jié)膜炎患者的90%以上[3]；在我國(guó)，常年性過(guò)敏性結(jié)膜炎和季節(jié)性過(guò)敏性結(jié)膜炎占所有過(guò)敏性結(jié)膜炎患者的74%[4]。（三）分類(lèi)根據(jù)過(guò)敏性結(jié)膜炎的發(fā)病機(jī)制及臨床表現(xiàn)，可分為5種亞型。1．季節(jié)性過(guò)敏性結(jié)膜炎（seasonalallergicconjunctivitis，SAC）2．常年性過(guò)敏性結(jié)膜炎（perennialallergicconjunctivitis，PAC）3．春季角結(jié)膜炎（vernalkeratoconjunctivitis，VKC）4．巨乳頭性結(jié)膜炎（giantpapillaryconjunctivitis，GPC）5．特應(yīng)性角結(jié)膜炎（atopickeratoconjunctivitis，AKC）季節(jié)性過(guò)敏性結(jié)膜炎和常年性過(guò)敏性結(jié)膜炎以Ⅰ型超敏反應(yīng)為主，結(jié)膜及炎癥細(xì)胞增生性病變極少或缺乏。春季角結(jié)膜炎、巨乳頭性結(jié)膜炎和特應(yīng)性角結(jié)膜炎為Ⅰ型和Ⅳ型超敏反應(yīng)共同參與，結(jié)膜及炎癥細(xì)胞增生性病變較為常見(jiàn)。其中，春季角結(jié)膜炎以瞼結(jié)膜的乳頭增生和（或）角膜緣的膠凍樣增生為主，且常累及角膜；巨乳頭性結(jié)膜炎是由機(jī)械性刺激誘發(fā)的瞼結(jié)膜炎性增生性病變，以上瞼結(jié)膜為主，常見(jiàn)刺激物為角膜接觸鏡、手術(shù)縫線等；特應(yīng)性角結(jié)膜炎是一種伴有面部特異性皮炎的慢性過(guò)敏性結(jié)膜炎，盡管部分患者可能伴有結(jié)膜巨乳頭，但多數(shù)患者并不伴有結(jié)膜及炎癥細(xì)胞增生性病變。了解過(guò)敏性結(jié)膜炎各亞型的病理特點(diǎn)，對(duì)臨床診斷和治療具有重要的指導(dǎo)作用[5]。二、過(guò)敏性結(jié)膜炎的臨床表現(xiàn)及程度分級(jí)過(guò)敏性結(jié)膜炎的診斷包括患者癥狀、體征評(píng)估及實(shí)驗(yàn)室輔助檢查。全面的癥狀及體征評(píng)估有利于患者的早期診斷，更有利于根據(jù)患者的病情選擇恰當(dāng)?shù)闹委煼桨?。?shí)驗(yàn)室輔助檢查的目的是尋找相關(guān)過(guò)敏原、IgE抗體及嗜酸性粒細(xì)胞等。（一）臨床表現(xiàn)過(guò)敏性結(jié)膜炎的典型癥狀為眼癢、異物感及結(jié)膜囊分泌物增多。多數(shù)過(guò)敏性結(jié)膜炎患者主訴眼癢，少數(shù)患者主訴異物感；過(guò)敏性結(jié)膜炎結(jié)膜囊分泌物以白色黏液性分泌物為主。兒童患者可表現(xiàn)為揉眼或頻繁眨眼。結(jié)膜充血是過(guò)敏性結(jié)膜炎最常見(jiàn)的體征，同時(shí)可伴有不同程度的結(jié)膜水腫。結(jié)膜乳頭是過(guò)敏性結(jié)膜炎的特征性表現(xiàn)之一?？偠灾?，季節(jié)性過(guò)敏性結(jié)膜炎和常年性過(guò)敏性結(jié)膜炎以結(jié)膜充血、水腫為主，一般無(wú)結(jié)膜乳頭；而春季角結(jié)膜炎、巨乳頭性結(jié)膜炎和特應(yīng)性角結(jié)膜炎均伴有結(jié)膜乳頭，病變常累及角膜。過(guò)敏性結(jié)膜炎結(jié)膜和角膜體征臨床嚴(yán)重程度分級(jí)見(jiàn)表1。過(guò)敏性結(jié)膜炎各亞型的典型癥狀及體征如下。1．季節(jié)性過(guò)敏性結(jié)膜炎：除了具有過(guò)敏性結(jié)膜炎的常見(jiàn)癥狀、體征外，本病常好發(fā)于某個(gè)季節(jié)，其中眼癢是患者最主要的主訴。多數(shù)致敏原是花粉，因此60%以上的本病患者伴有過(guò)敏性鼻炎。2．常年性過(guò)敏性結(jié)膜炎：本病致敏原以塵螨為主。部分患者的過(guò)敏癥狀及體征非常輕，缺乏特異性臨床表現(xiàn)，尤其老年患者。因此，本病的確診存在一定難度。在結(jié)膜印跡細(xì)胞學(xué)檢查中本病嗜酸性粒細(xì)胞的檢出率低，臨床工作中應(yīng)加以注意。3．春季角結(jié)膜炎：結(jié)膜乳頭是本病的主要體征，多發(fā)于上瞼結(jié)膜。本病在臨床分為結(jié)膜型（以結(jié)膜乳頭為主）（圖1）、角膜緣型（以角膜緣Horner-Trantas結(jié)節(jié)為主）（圖2）和混合型（結(jié)膜和角膜緣均累及）（圖3），嚴(yán)重者合并角膜盾形潰瘍（shieldulcer）（圖4）。主要過(guò)敏原是塵螨，部分患者對(duì)花粉和動(dòng)物皮毛過(guò)敏，大部分患者找不到過(guò)敏原因。本病與遺傳因素有關(guān)。圖1?采用裂隙燈檢查法觀察春季角結(jié)膜炎結(jié)膜型眼表外觀，可見(jiàn)上穹隆及瞼結(jié)膜面乳頭及濾泡增生1A示早期乳頭較??；1B示隨著病程進(jìn)展，乳頭直徑明顯增大，滿布在瞼結(jié)膜面，淡紅色充血，似卵圓形鋪路石圖2采用裂隙燈檢查法觀察春季角結(jié)膜炎角膜緣型眼表外觀2A示高出角鞏膜緣的膠樣Horner-Trantas結(jié)節(jié)形成；2B示病變至中晚期，部分角鞏膜緣出現(xiàn)永久性新生血管，伴纖維化血管翳及色素沉著圖3采用裂隙燈檢查法觀察春季角結(jié)膜炎混合型眼表外觀3A示瞼結(jié)膜面可見(jiàn)淡紅色充血的卵圓形鋪路石樣乳頭及濾泡增生；3B示合并高出角鞏膜緣的膠樣Horner-Trantas結(jié)節(jié)及纖維化血管翳圖4采用裂隙燈檢查法觀察角膜盾形潰瘍眼表外觀，常見(jiàn)于長(zhǎng)期反復(fù)發(fā)作的混合型患者4A示早期的盾形角膜上皮缺損，隨病情發(fā)展可形成角膜潰瘍；4B示角膜緣可見(jiàn)大量膠樣Horner-Trantas結(jié)節(jié)圖5采用裂隙燈檢查法觀察巨乳頭性結(jié)膜炎眼表外觀，瞼結(jié)膜面可見(jiàn)石榴籽樣乳頭增生4．巨乳頭性結(jié)膜炎：本病以直徑>1mm的結(jié)膜乳頭為主要臨床特征（圖5），患者常有角膜接觸鏡、眼部假體或結(jié)膜縫線等誘因。5．特應(yīng)性角結(jié)膜炎：本病除具有過(guò)敏性結(jié)膜炎的表現(xiàn)外，最主要的體征是面部伴發(fā)特應(yīng)性皮炎，部分病情遷延患者甚至可出現(xiàn)瞼球粘連和結(jié)膜囊狹窄。（二）程度分級(jí)：詳見(jiàn)表1。三、實(shí)驗(yàn)室輔助檢查合理、必要的實(shí)驗(yàn)室檢查有利于明確診斷。相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查包括4項(xiàng)。1．結(jié)膜刮片或印跡細(xì)胞學(xué)檢查：包括涂片鏡下檢查、吉姆薩染色觀察嗜酸性粒細(xì)胞形態(tài)和數(shù)量。查見(jiàn)嗜酸性粒細(xì)胞（嗜酸性粒細(xì)胞檢出率>2個(gè)/每高倍鏡下）有助于診斷（圖6），但檢查陰性并不能排除診斷。有條件者建議做細(xì)菌培養(yǎng)，排除細(xì)菌性結(jié)膜炎。2．角膜活體共聚焦顯微鏡檢查：對(duì)于春季角結(jié)膜炎、特應(yīng)性角結(jié)膜炎的炎性反應(yīng)狀態(tài)，觀察角膜緣結(jié)構(gòu)和瞼板腺腺體狀況具有較好的隨訪價(jià)值?；颊咔蚪Y(jié)膜、中央角膜上皮中朗格漢斯細(xì)胞的數(shù)量高于健康人（圖7）[6,7,8]。因此，有條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)可考慮進(jìn)行本項(xiàng)檢查，以深入研究其對(duì)過(guò)敏性結(jié)膜炎的診斷意義。3．淚液或血液IgE抗體檢測(cè)：將特定過(guò)敏原的膜條與患者血液或淚液接觸，可半定量評(píng)估IgE抗體的滴度[9]。IgE抗體滴度升高有助于診斷。本項(xiàng)檢查在我國(guó)臨床并不常用。4．過(guò)敏原應(yīng)激試驗(yàn)：將少量特定過(guò)敏原溶液滴于患者結(jié)膜囊，3~5min內(nèi)患者出現(xiàn)眼癢，20min內(nèi)出現(xiàn)結(jié)膜充血，可判定為陽(yáng)性。因本項(xiàng)檢查眼表反應(yīng)較大，臨床實(shí)際應(yīng)用不多，建議實(shí)施本項(xiàng)檢查前與患者做好溝通工作。四、過(guò)敏性結(jié)膜炎的診斷與鑒別診斷（一）診斷過(guò)敏性結(jié)膜炎的臨床診斷需同時(shí)滿足以下兩項(xiàng)必要條件。1．癥狀：眼癢，可伴有異物感，結(jié)膜囊分泌物增多。2．體征：結(jié)膜充血、結(jié)膜乳頭、角膜特異性病變特征至少1項(xiàng)。在實(shí)驗(yàn)室輔助檢查中，結(jié)膜刮片發(fā)現(xiàn)嗜酸性粒細(xì)胞，更有助于明確診斷過(guò)敏性結(jié)膜炎。過(guò)敏性結(jié)膜炎不同亞型的診斷流程見(jiàn)圖8。（二）鑒別診斷需要與過(guò)敏性結(jié)膜炎鑒別的疾病包括感染性結(jié)膜炎、藥物毒性結(jié)膜炎、自身免疫性角結(jié)膜炎及干眼。部分淚道疾病，如淚道不完全阻塞和淚小管炎等也易與之混淆。過(guò)敏性結(jié)膜炎有時(shí)被誤診為慢性感染性結(jié)膜炎，用抗生素滴眼液治療常延誤病情，臨床醫(yī)師須加以注意。詳細(xì)詢(xún)問(wèn)病史對(duì)診斷及鑒別診斷非常有幫助，如全身其他部位的過(guò)敏性疾病史、過(guò)敏性疾病家族史、生活環(huán)境、接觸鏡配戴史及眼部手術(shù)史等。五、過(guò)敏性結(jié)膜炎的治療過(guò)敏性結(jié)膜炎的治療原則包括健康教育、脫離過(guò)敏原、減輕患者癥狀及體征。對(duì)于多數(shù)患者，主要緩解眼癢、眼紅等不適；對(duì)于長(zhǎng)期發(fā)作或病情遷延患者，則以控制炎性反應(yīng)狀態(tài)為主。（一）脫離過(guò)敏原及健康教育盡量避免或減少接觸過(guò)敏原、改善生活環(huán)境有助于緩解和控制過(guò)敏性結(jié)膜炎病情。塵螨過(guò)敏患者應(yīng)做好室內(nèi)清潔和除螨工作，花粉過(guò)敏癥患者則需要在花粉季節(jié)盡量采取保護(hù)措施?？諝馕廴緡?yán)重時(shí)患者應(yīng)適當(dāng)減少戶(hù)外活動(dòng)時(shí)間[10]。眼部清潔及涼敷能一定程度減緩眼癢等不適。（二）藥物治療1．抗組胺藥：抗組胺藥局部點(diǎn)眼僅可治療輕中度過(guò)敏性結(jié)膜炎。嚴(yán)重或頻發(fā)者可聯(lián)合口服抗組胺藥，但起效較慢，對(duì)于已經(jīng)發(fā)作的過(guò)敏性結(jié)膜炎療效欠佳。使用口服抗組胺藥可能會(huì)加重干眼患者的癥狀，進(jìn)一步加重眼部不適，須加以注意。閉角型青光眼患者慎用抗組胺藥。2．肥大細(xì)胞穩(wěn)定劑：肥大細(xì)胞穩(wěn)定劑局部點(diǎn)眼僅可有效減輕Ⅰ型超敏反應(yīng)中肥大細(xì)胞的脫顆粒反應(yīng)，從而減緩后續(xù)嗜酸性粒細(xì)胞、中性粒細(xì)胞和單核細(xì)胞的激活和聚集。但此過(guò)程需3~5d才能達(dá)到最佳效果，因此僅適用于過(guò)敏性結(jié)膜炎患者發(fā)作間期的病情控制。3．抗組胺藥及肥大細(xì)胞穩(wěn)定劑雙效藥物：抗組胺藥及肥大細(xì)胞穩(wěn)定劑雙效藥物是治療過(guò)敏性結(jié)膜炎的首選基礎(chǔ)藥物，其可同時(shí)起到穩(wěn)定肥大細(xì)胞胞膜和拮抗組胺的雙重作用，局部點(diǎn)眼對(duì)于急性發(fā)作期的炎性反應(yīng)和間歇期的炎性反應(yīng)活化均有較好的控制作用。此外，臨床研究結(jié)果證實(shí)其既可以緩解癥狀，又具有良好的耐受度[11]。對(duì)于急性期患者推薦使用該類(lèi)藥物。4．糖皮質(zhì)激素藥物：糖皮質(zhì)激素藥物局部點(diǎn)眼能有效抑制多種免疫細(xì)胞的活化和炎性反應(yīng)介質(zhì)的釋放。適用于嚴(yán)重過(guò)敏性結(jié)膜炎和病情反復(fù)遷延的患者。使用時(shí)間不宜過(guò)長(zhǎng)，應(yīng)注意隨訪觀察，以免引起白內(nèi)障、青光眼、真菌感染及角膜上皮愈合延遲等并發(fā)癥。5．免疫抑制劑：免疫抑制劑如環(huán)孢素A、他克莫司局部點(diǎn)眼，具有抑制多種炎性反應(yīng)介質(zhì)的作用，并可抑制由肥大細(xì)胞和T淋巴細(xì)胞介導(dǎo)的結(jié)膜過(guò)敏性炎性反應(yīng)。對(duì)于重度過(guò)敏性結(jié)膜炎，尤其不耐受糖皮質(zhì)激素藥物的患者，可考慮使用該類(lèi)藥物的眼用制劑。目前臨床仍然缺乏使用該類(lèi)藥物安全性的遠(yuǎn)期隨訪資料，因此在使用該類(lèi)藥物時(shí)應(yīng)注意觀察患者病情變化，病情緩解后調(diào)整用藥。6．其他藥物：人工淚液可稀釋結(jié)膜囊內(nèi)的過(guò)敏原，潤(rùn)滑眼表，緩解患者癥狀。縮血管藥物局部點(diǎn)眼可收縮血管，降低毛細(xì)血管通透性，減輕眼紅、水腫和分泌物增多癥狀，但不能阻止炎性反應(yīng)和緩解眼癢，不建議常規(guī)使用。非甾體抗炎藥（NSAIDs）局部點(diǎn)眼可抑制Ⅰ型超敏反應(yīng)中前列腺素的產(chǎn)生，適用于部分輕度的季節(jié)性過(guò)敏性結(jié)膜炎，對(duì)于急性過(guò)敏性結(jié)膜炎療效有限。（三）其他治療對(duì)于伴有難以愈合的角膜上皮缺損或潰瘍的過(guò)敏性結(jié)膜炎，根據(jù)嚴(yán)重程度和性質(zhì)，可考慮繃帶鏡、羊膜覆蓋或其他手術(shù)治療。（四）治療策略在參考各國(guó)臨床診斷治療指南的基礎(chǔ)上，結(jié)合我國(guó)國(guó)情制定的過(guò)敏性結(jié)膜炎藥物治療策略見(jiàn)表2。在選擇治療方案時(shí)，醫(yī)師應(yīng)該根據(jù)患者的疾病類(lèi)型、病情嚴(yán)重程度及實(shí)際需求個(gè)性化選擇藥物。臨床工作中應(yīng)鑒別紅眼的原因，對(duì)癥治療。在治療過(guò)敏性結(jié)膜炎時(shí)，不可濫用抗生素滴眼液，除非出現(xiàn)眼部其他感染癥狀。2022年08月18日1541
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張秀副主任醫(yī)師 醫(yī)生集團(tuán)-北京 眼科 角膜病學(xué)組 眼界 4天前作者：中華醫(yī)學(xué)會(huì)眼科學(xué)分會(huì)角膜病學(xué)組來(lái)源：中華眼科雜志, 2018,54(6) : 409-414.DOI: 10.3760/cma.j.issn.0412-4081.2018.06.003引用本文: 中華醫(yī)學(xué)會(huì)眼科學(xué)分會(huì)角膜病學(xué)組. 我國(guó)過(guò)敏性結(jié)膜炎診斷和治療專(zhuān)家共識(shí)（2018年） [J]. 中華眼科雜志,2018,54( 6 ): 409-414.DOI:10.3760/cma.j.issn.0412-4081.2018.06.003版權(quán)歸中華醫(yī)學(xué)會(huì)所有。 在我國(guó)，過(guò)敏性結(jié)膜炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)和治療方案在相當(dāng)長(zhǎng)一段時(shí)間內(nèi)都缺乏統(tǒng)一認(rèn)識(shí)，多數(shù)眼科醫(yī)師僅依靠個(gè)人臨床經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行診斷和治療，臨床效果難以保障。近年來(lái)我國(guó)眼科診斷和治療技術(shù)快速發(fā)展，有關(guān)過(guò)敏性結(jié)膜炎的基礎(chǔ)和臨床研究不斷深入，適時(shí)規(guī)范我國(guó)眼科醫(yī)師對(duì)過(guò)敏性結(jié)膜炎的診斷和治療工作十分必要。為此，中華醫(yī)學(xué)會(huì)眼科學(xué)分會(huì)角膜病學(xué)組組織我國(guó)角膜病領(lǐng)域?qū)＜?，緊緊圍繞過(guò)敏性結(jié)膜炎基礎(chǔ)和臨床研究的熱點(diǎn)，以國(guó)內(nèi)外循證醫(yī)學(xué)研究成果為基礎(chǔ)，參考專(zhuān)家實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，經(jīng)過(guò)充分討論，達(dá)成專(zhuān)家共識(shí)意見(jiàn)。一、過(guò)敏性結(jié)膜炎的定義、流行病學(xué)特征及其分類(lèi)（一）定義過(guò)敏性結(jié)膜炎是結(jié)膜對(duì)過(guò)敏原刺激產(chǎn)生超敏反應(yīng)所引起的一類(lèi)疾病，以Ⅰ型和Ⅳ型超敏反應(yīng)為主。（二）流行病學(xué)特征目前，我國(guó)仍然缺乏大樣本過(guò)敏性結(jié)膜炎流行病學(xué)研究數(shù)據(jù)。據(jù)報(bào)道，盡管40%美國(guó)人罹患過(guò)敏性結(jié)膜炎，但僅10%患者會(huì)選擇就醫(yī)[1]。在亞洲，15%~20%日本人有過(guò)敏性結(jié)膜炎病史[2]。在過(guò)敏性結(jié)膜炎分型方面，季節(jié)性過(guò)敏性結(jié)膜炎占美國(guó)過(guò)敏性結(jié)膜炎患者的90%以上[3]；在我國(guó)，常年性過(guò)敏性結(jié)膜炎和季節(jié)性過(guò)敏性結(jié)膜炎占所有過(guò)敏性結(jié)膜炎患者的74%[4]。（三）分類(lèi)根據(jù)過(guò)敏性結(jié)膜炎的發(fā)病機(jī)制及臨床表現(xiàn)，可分為5種亞型。1．季節(jié)性過(guò)敏性結(jié)膜炎（seasonal allergic conjunctivitis，SAC）2．常年性過(guò)敏性結(jié)膜炎（perennial allergic conjunctivitis，PAC）3．春季角結(jié)膜炎（vernal keratoconjunctivitis，VKC）4．巨乳頭性結(jié)膜炎（giant papillary conjunctivitis，GPC）5．特應(yīng)性角結(jié)膜炎（atopic keratoconjunctivitis，AKC）季節(jié)性過(guò)敏性結(jié)膜炎和常年性過(guò)敏性結(jié)膜炎以Ⅰ型超敏反應(yīng)為主，結(jié)膜及炎癥細(xì)胞增生性病變極少或缺乏。春季角結(jié)膜炎、巨乳頭性結(jié)膜炎和特應(yīng)性角結(jié)膜炎為Ⅰ型和Ⅳ型超敏反應(yīng)共同參與，結(jié)膜及炎癥細(xì)胞增生性病變較為常見(jiàn)。其中，春季角結(jié)膜炎以瞼結(jié)膜的乳頭增生和（或）角膜緣的膠凍樣增生為主，且常累及角膜；巨乳頭性結(jié)膜炎是由機(jī)械性刺激誘發(fā)的瞼結(jié)膜炎性增生性病變，以上瞼結(jié)膜為主，常見(jiàn)刺激物為角膜接觸鏡、手術(shù)縫線等；特應(yīng)性角結(jié)膜炎是一種伴有面部特異性皮炎的慢性過(guò)敏性結(jié)膜炎，盡管部分患者可能伴有結(jié)膜巨乳頭，但多數(shù)患者并不伴有結(jié)膜及炎癥細(xì)胞增生性病變。了解過(guò)敏性結(jié)膜炎各亞型的病理特點(diǎn)，對(duì)臨床診斷和治療具有重要的指導(dǎo)作用[5]。二、過(guò)敏性結(jié)膜炎的臨床表現(xiàn)及程度分級(jí) 過(guò)敏性結(jié)膜炎的診斷包括患者癥狀、體征評(píng)估及實(shí)驗(yàn)室輔助檢查。全面的癥狀及體征評(píng)估有利于患者的早期診斷，更有利于根據(jù)患者的病情選擇恰當(dāng)?shù)闹委煼桨?。?shí)驗(yàn)室輔助檢查的目的是尋找相關(guān)過(guò)敏原、IgE抗體及嗜酸性粒細(xì)胞等。（一）臨床表現(xiàn) 過(guò)敏性結(jié)膜炎的典型癥狀為眼癢、異物感及結(jié)膜囊分泌物增多。多數(shù)過(guò)敏性結(jié)膜炎患者主訴眼癢，少數(shù)患者主訴異物感；過(guò)敏性結(jié)膜炎結(jié)膜囊分泌物以白色黏液性分泌物為主。兒童患者可表現(xiàn)為揉眼或頻繁眨眼。 結(jié)膜充血是過(guò)敏性結(jié)膜炎最常見(jiàn)的體征，同時(shí)可伴有不同程度的結(jié)膜水腫。結(jié)膜乳頭是過(guò)敏性結(jié)膜炎的特征性表現(xiàn)之一?？偠灾?，季節(jié)性過(guò)敏性結(jié)膜炎和常年性過(guò)敏性結(jié)膜炎以結(jié)膜充血、水腫為主，一般無(wú)結(jié)膜乳頭；而春季角結(jié)膜炎、巨乳頭性結(jié)膜炎和特應(yīng)性角結(jié)膜炎均伴有結(jié)膜乳頭，病變常累及角膜。過(guò)敏性結(jié)膜炎結(jié)膜和角膜體征臨床嚴(yán)重程度分級(jí)見(jiàn)表1。表1過(guò)敏性結(jié)膜炎眼表體征的臨床分級(jí)過(guò)敏性結(jié)膜炎各亞型的典型癥狀及體征如下。1．季節(jié)性過(guò)敏性結(jié)膜炎：除了具有過(guò)敏性結(jié)膜炎的常見(jiàn)癥狀、體征外，本病常好發(fā)于某個(gè)季節(jié)，其中眼癢是患者最主要的主訴。多數(shù)致敏原是花粉，因此60%以上的本病患者伴有過(guò)敏性鼻炎。2．常年性過(guò)敏性結(jié)膜炎：本病致敏原以塵螨為主。部分患者的過(guò)敏癥狀及體征非常輕，缺乏特異性臨床表現(xiàn)，尤其老年患者。因此，本病的確診存在一定難度。在結(jié)膜印跡細(xì)胞學(xué)檢查中本病嗜酸性粒細(xì)胞的檢出率低，臨床工作中應(yīng)加以注意。3．春季角結(jié)膜炎：結(jié)膜乳頭是本病的主要體征，多發(fā)于上瞼結(jié)膜。本病在臨床分為結(jié)膜型（以結(jié)膜乳頭為主）（圖1）、角膜緣型（以角膜緣Horner-Trantas結(jié)節(jié)為主）（圖2）和混合型（結(jié)膜和角膜緣均累及）（圖3），嚴(yán)重者合并角膜盾形潰瘍（shield ulcer）（圖4）。主要過(guò)敏原是塵螨，部分患者對(duì)花粉和動(dòng)物皮毛過(guò)敏，大部分患者找不到過(guò)敏原因。本病與遺傳因素有關(guān)。圖1 采用裂隙燈檢查法觀察春季角結(jié)膜炎結(jié)膜型眼表外觀，可見(jiàn)上穹隆及瞼結(jié)膜面乳頭及濾泡增生1A示早期乳頭較?。?B示隨著病程進(jìn)展，乳頭直徑明顯增大，滿布在瞼結(jié)膜面，淡紅色充血，似卵圓形鋪路石圖2采用裂隙燈檢查法觀察春季角結(jié)膜炎角膜緣型眼表外觀2A示高出角鞏膜緣的膠樣Horner-Trantas結(jié)節(jié)形成；2B示病變至中晚期，部分角鞏膜緣出現(xiàn)永久性新生血管，伴纖維化血管翳及色素沉著圖3采用裂隙燈檢查法觀察春季角結(jié)膜炎混合型眼表外觀3A示瞼結(jié)膜面可見(jiàn)淡紅色充血的卵圓形鋪路石樣乳頭及濾泡增生；3B示合并高出角鞏膜緣的膠樣Horner-Trantas結(jié)節(jié)及纖維化血管翳圖4采用裂隙燈檢查法觀察角膜盾形潰瘍眼表外觀，常見(jiàn)于長(zhǎng)期反復(fù)發(fā)作的混合型患者4A示早期的盾形角膜上皮缺損，隨病情發(fā)展可形成角膜潰瘍；4B示角膜緣可見(jiàn)大量膠樣Horner-Trantas結(jié)節(jié)圖5采用裂隙燈檢查法觀察巨乳頭性結(jié)膜炎眼表外觀，瞼結(jié)膜面可見(jiàn)石榴籽樣乳頭增生4．巨乳頭性結(jié)膜炎：本病以直徑>1 mm的結(jié)膜乳頭為主要臨床特征（圖5），患者常有角膜接觸鏡、眼部假體或結(jié)膜縫線等誘因。5．特應(yīng)性角結(jié)膜炎：本病除具有過(guò)敏性結(jié)膜炎的表現(xiàn)外，最主要的體征是面部伴發(fā)特應(yīng)性皮炎，部分病情遷延患者甚至可出現(xiàn)瞼球粘連和結(jié)膜囊狹窄。（二）程度分級(jí)：詳見(jiàn)表1。三、實(shí)驗(yàn)室輔助檢查合理、必要的實(shí)驗(yàn)室檢查有利于明確診斷。相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查包括4項(xiàng)。1．結(jié)膜刮片或印跡細(xì)胞學(xué)檢查：包括涂片鏡下檢查、吉姆薩染色觀察嗜酸性粒細(xì)胞形態(tài)和數(shù)量。查見(jiàn)嗜酸性粒細(xì)胞（嗜酸性粒細(xì)胞檢出率>2個(gè)/每高倍鏡下）有助于診斷（圖6），但檢查陰性并不能排除診斷。有條件者建議做細(xì)菌培養(yǎng)，排除細(xì)菌性結(jié)膜炎。圖6瞼結(jié)膜刮片脫落細(xì)胞學(xué)檢查，光鏡下可見(jiàn)大量嗜酸性粒細(xì)胞、中性粒細(xì)胞及巨噬細(xì)胞浸潤(rùn)吉姆薩染色×1 0002．角膜活體共聚焦顯微鏡檢查：對(duì)于春季角結(jié)膜炎、特應(yīng)性角結(jié)膜炎的炎性反應(yīng)狀態(tài)，觀察角膜緣結(jié)構(gòu)和瞼板腺腺體狀況具有較好的隨訪價(jià)值。患者球結(jié)膜、中央角膜上皮中朗格漢斯細(xì)胞的數(shù)量高于健康人（圖7）[6,7,8]。因此，有條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)可考慮進(jìn)行本項(xiàng)檢查，以深入研究其對(duì)過(guò)敏性結(jié)膜炎的診斷意義。圖7激光共聚焦顯微鏡觀察春季角結(jié)膜炎患者結(jié)膜（A）、中央角膜（B）和角膜緣（C），可見(jiàn)高密度形態(tài)典型的樹(shù)突狀細(xì)胞3．淚液或血液IgE抗體檢測(cè)：將特定過(guò)敏原的膜條與患者血液或淚液接觸，可半定量評(píng)估IgE抗體的滴度[9]。IgE抗體滴度升高有助于診斷。本項(xiàng)檢查在我國(guó)臨床并不常用。4．過(guò)敏原應(yīng)激試驗(yàn)：將少量特定過(guò)敏原溶液滴于患者結(jié)膜囊，3~5 min內(nèi)患者出現(xiàn)眼癢，20 min內(nèi)出現(xiàn)結(jié)膜充血，可判定為陽(yáng)性。因本項(xiàng)檢查眼表反應(yīng)較大，臨床實(shí)際應(yīng)用不多，建議實(shí)施本項(xiàng)檢查前與患者做好溝通工作。四、過(guò)敏性結(jié)膜炎的診斷與鑒別診斷（一）診斷過(guò)敏性結(jié)膜炎的臨床診斷需同時(shí)滿足以下兩項(xiàng)必要條件。1．癥狀：眼癢，可伴有異物感，結(jié)膜囊分泌物增多。2．體征：結(jié)膜充血、結(jié)膜乳頭、角膜特異性病變特征至少1項(xiàng)。在實(shí)驗(yàn)室輔助檢查中，結(jié)膜刮片發(fā)現(xiàn)嗜酸性粒細(xì)胞，更有助于明確診斷過(guò)敏性結(jié)膜炎。過(guò)敏性結(jié)膜炎不同亞型的診斷流程見(jiàn)圖8。圖8我國(guó)過(guò)敏性結(jié)膜炎建議診斷流程（二）鑒別診斷需要與過(guò)敏性結(jié)膜炎鑒別的疾病包括感染性結(jié)膜炎、藥物毒性結(jié)膜炎、自身免疫性角結(jié)膜炎及干眼。部分淚道疾病，如淚道不完全阻塞和淚小管炎等也易與之混淆。過(guò)敏性結(jié)膜炎有時(shí)被誤診為慢性感染性結(jié)膜炎，用抗生素滴眼液治療常延誤病情，臨床醫(yī)師須加以注意。詳細(xì)詢(xún)問(wèn)病史對(duì)診斷及鑒別診斷非常有幫助，如全身其他部位的過(guò)敏性疾病史、過(guò)敏性疾病家族史、生活環(huán)境、接觸鏡配戴史及眼部手術(shù)史等。五、過(guò)敏性結(jié)膜炎的治療過(guò)敏性結(jié)膜炎的治療原則包括健康教育、脫離過(guò)敏原、減輕患者癥狀及體征。對(duì)于多數(shù)患者，主要緩解眼癢、眼紅等不適；對(duì)于長(zhǎng)期發(fā)作或病情遷延患者，則以控制炎性反應(yīng)狀態(tài)為主。（一）脫離過(guò)敏原及健康教育盡量避免或減少接觸過(guò)敏原、改善生活環(huán)境有助于緩解和控制過(guò)敏性結(jié)膜炎病情。塵螨過(guò)敏患者應(yīng)做好室內(nèi)清潔和除螨工作，花粉過(guò)敏癥患者則需要在花粉季節(jié)盡量采取保護(hù)措施?？諝馕廴緡?yán)重時(shí)患者應(yīng)適當(dāng)減少戶(hù)外活動(dòng)時(shí)間[10]。眼部清潔及涼敷能一定程度減緩眼癢等不適。（二）藥物治療1．抗組胺藥：抗組胺藥局部點(diǎn)眼僅可治療輕中度過(guò)敏性結(jié)膜炎。嚴(yán)重或頻發(fā)者可聯(lián)合口服抗組胺藥，但起效較慢，對(duì)于已經(jīng)發(fā)作的過(guò)敏性結(jié)膜炎療效欠佳。使用口服抗組胺藥可能會(huì)加重干眼患者的癥狀，進(jìn)一步加重眼部不適，須加以注意。閉角型青光眼患者慎用抗組胺藥。2．肥大細(xì)胞穩(wěn)定劑：肥大細(xì)胞穩(wěn)定劑局部點(diǎn)眼僅可有效減輕Ⅰ型超敏反應(yīng)中肥大細(xì)胞的脫顆粒反應(yīng)，從而減緩后續(xù)嗜酸性粒細(xì)胞、中性粒細(xì)胞和單核細(xì)胞的激活和聚集。但此過(guò)程需3~5 d才能達(dá)到最佳效果，因此僅適用于過(guò)敏性結(jié)膜炎患者發(fā)作間期的病情控制。3．抗組胺藥及肥大細(xì)胞穩(wěn)定劑雙效藥物：抗組胺藥及肥大細(xì)胞穩(wěn)定劑雙效藥物是治療過(guò)敏性結(jié)膜炎的首選基礎(chǔ)藥物，其可同時(shí)起到穩(wěn)定肥大細(xì)胞胞膜和拮抗組胺的雙重作用，局部點(diǎn)眼對(duì)于急性發(fā)作期的炎性反應(yīng)和間歇期的炎性反應(yīng)活化均有較好的控制作用。此外，臨床研究結(jié)果證實(shí)其既可以緩解癥狀，又具有良好的耐受度[11]。對(duì)于急性期患者推薦使用該類(lèi)藥物。4．糖皮質(zhì)激素藥物：糖皮質(zhì)激素藥物局部點(diǎn)眼能有效抑制多種免疫細(xì)胞的活化和炎性反應(yīng)介質(zhì)的釋放。適用于嚴(yán)重過(guò)敏性結(jié)膜炎和病情反復(fù)遷延的患者。使用時(shí)間不宜過(guò)長(zhǎng)，應(yīng)注意隨訪觀察，以免引起白內(nèi)障、青光眼、真菌感染及角膜上皮愈合延遲等并發(fā)癥。5．免疫抑制劑：免疫抑制劑如環(huán)孢素A、他克莫司局部點(diǎn)眼，具有抑制多種炎性反應(yīng)介質(zhì)的作用，并可抑制由肥大細(xì)胞和T淋巴細(xì)胞介導(dǎo)的結(jié)膜過(guò)敏性炎性反應(yīng)。對(duì)于重度過(guò)敏性結(jié)膜炎，尤其不耐受糖皮質(zhì)激素藥物的患者，可考慮使用該類(lèi)藥物的眼用制劑。目前臨床仍然缺乏使用該類(lèi)藥物安全性的遠(yuǎn)期隨訪資料，因此在使用該類(lèi)藥物時(shí)應(yīng)注意觀察患者病情變化，病情緩解后調(diào)整用藥。6．其他藥物：人工淚液可稀釋結(jié)膜囊內(nèi)的過(guò)敏原，潤(rùn)滑眼表，緩解患者癥狀。縮血管藥物局部點(diǎn)眼可收縮血管，降低毛細(xì)血管通透性，減輕眼紅、水腫和分泌物增多癥狀，但不能阻止炎性反應(yīng)和緩解眼癢，不建議常規(guī)使用。非甾體抗炎藥（NSAIDs）局部點(diǎn)眼可抑制Ⅰ型超敏反應(yīng)中前列腺素的產(chǎn)生，適用于部分輕度的季節(jié)性過(guò)敏性結(jié)膜炎，對(duì)于急性過(guò)敏性結(jié)膜炎療效有限。（三）其他治療對(duì)于伴有難以愈合的角膜上皮缺損或潰瘍的過(guò)敏性結(jié)膜炎，根據(jù)嚴(yán)重程度和性質(zhì)，可考慮繃帶鏡、羊膜覆蓋或其他手術(shù)治療。（四）治療策略在參考各國(guó)臨床診斷治療指南的基礎(chǔ)上，結(jié)合我國(guó)國(guó)情制定的過(guò)敏性結(jié)膜炎藥物治療策略見(jiàn)表2。在選擇治療方案時(shí)，醫(yī)師應(yīng)該根據(jù)患者的疾病類(lèi)型、病情嚴(yán)重程度及實(shí)際需求個(gè)性化選擇藥物。臨床工作中應(yīng)鑒別紅眼的原因，對(duì)癥治療。在治療過(guò)敏性結(jié)膜炎時(shí)，不可濫用抗生素滴眼液，除非出現(xiàn)眼部其他感染癥狀。表2過(guò)敏性結(jié)膜炎的藥物治療策略形成共識(shí)意見(jiàn)的專(zhuān)家組成員：謝立信 山東省眼科研究所（前任角膜病學(xué)組組長(zhǎng)）史偉云 山東省眼科研究所 山東省眼科醫(yī)院（角膜病學(xué)組組長(zhǎng)，執(zhí)筆）劉祖國(guó) 廈門(mén)大學(xué)眼科研究所（角膜病學(xué)組副組長(zhǎng)）徐建江 復(fù)旦大學(xué)附屬眼耳鼻喉科醫(yī)院眼科（角膜病學(xué)組副組長(zhǎng)）李 瑩 中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)院眼科（角膜病學(xué)組副組長(zhǎng)）潘志強(qiáng) 首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京同仁醫(yī)院北京同仁眼科中心（角膜病學(xué)組副組長(zhǎng)）孫旭光 首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京同仁醫(yī)院北京同仁眼科中心 北京市眼科研究所（前任角膜病學(xué)組副組長(zhǎng)）（以下角膜病學(xué)組委員按姓氏拼音排序）陳 蔚 溫州醫(yī)科大學(xué)附屬眼視光醫(yī)院陳百華 中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院眼科鄧應(yīng)平 四川大學(xué)華西醫(yī)院眼科杜之渝 重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院眼科傅 瑤 上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院眼科傅少穎 哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院眼科醫(yī)院（前任委員）高 華 山東省眼科研究所 山東省眼科醫(yī)院高明宏 沈陽(yáng)軍區(qū)總醫(yī)院眼科高曉唯 解放軍第四七四醫(yī)院眼科醫(yī)院洪 晶 北京大學(xué)第三醫(yī)院眼科（前任委員）黃 挺 中山大學(xué)中山眼科中心黃一飛 解放軍總醫(yī)院眼科賈 卉 吉林大學(xué)第一醫(yī)院眼科晉秀明 浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院眼科中心李 煒 廈門(mén)大學(xué)附屬?gòu)B門(mén)眼科中心（前任委員）李海麗 北京大學(xué)第一醫(yī)院眼科（前任委員）李明武 北京大學(xué)國(guó)際醫(yī)院眼科王麗婭 河南省眼科研究所（前任委員）王 騫 福州眼科醫(yī)院王 雁 天津市眼科醫(yī)院（前任委員）王勤美 溫州醫(yī)科大學(xué)眼視光學(xué)院王智崇 中山大學(xué)中山眼科中心（前任委員）吳 潔 西安市第一醫(yī)院眼科謝漢平 陸軍軍醫(yī)大學(xué)西南醫(yī)院眼科（前任委員）晏曉明 北京大學(xué)第一醫(yī)院眼科楊燕寧 武漢大學(xué)人民醫(yī)院眼科張 紅 哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院眼科醫(yī)院張 慧 昆明醫(yī)科大第一附屬醫(yī)院眼科張明昌 華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院協(xié)和醫(yī)院眼科趙 敏 重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院眼科趙少貞 天津醫(yī)科大學(xué)眼科醫(yī)院（前任委員）祝 磊 河南省立眼科醫(yī)院洪佳旭 復(fù)旦大學(xué)附屬眼耳鼻喉科醫(yī)院眼科（非學(xué)組委員，執(zhí)筆）利益沖突聲明 本文僅為專(zhuān)家意見(jiàn)，為臨床醫(yī)療服務(wù)提供指導(dǎo)，不是在各種情況下都必須遵循的醫(yī)療標(biāo)準(zhǔn)，也不是為個(gè)別特殊個(gè)人提供的保健措施；本文內(nèi)容與相關(guān)產(chǎn)品的生產(chǎn)和銷(xiāo)售廠商無(wú)經(jīng)濟(jì)利益關(guān)系參考文獻(xiàn)[1]BieloryBP,O'BrienTP,BieloryL. 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余繼鋒主任醫(yī)師 北京兒童醫(yī)院 眼科 1.兒童過(guò)敏性結(jié)膜炎和成人一樣嗎？和成人過(guò)敏性結(jié)膜炎一樣，其發(fā)病機(jī)制都是由于機(jī)體對(duì)過(guò)敏源產(chǎn)生變態(tài)反應(yīng)從而誘發(fā)局部及全身粘膜的過(guò)敏性反應(yīng)。但在臨床癥狀和治療上與成人略有不同。2.兒童過(guò)敏性結(jié)膜炎主要特點(diǎn)是什么？由于大多兒童，尤其是學(xué)齡前兒童不能完整表達(dá)自己的癥狀，兒童過(guò)敏性結(jié)膜炎除了主觀描述以外，更應(yīng)加強(qiáng)對(duì)孩子最近行為特點(diǎn)的觀察，臨床主要表現(xiàn)為眼癢、眼紅、怕光、揉眼、偶有眼痛等。3.治療上和成人有區(qū)別嗎？治療上與成人相似，都是以抗過(guò)敏治療為主，但要注意用藥的種類(lèi)和用量大小。與成人不同，兒童的依從性差，用藥多以家長(zhǎng)強(qiáng)迫為主，由此可能會(huì)加大用藥的劑量，延誤治療的時(shí)機(jī)，日常生活中，家長(zhǎng)應(yīng)該多對(duì)孩子抱有更大的耐心，而醫(yī)生應(yīng)該盡量減少孩子用藥的種類(lèi)，避免增加家長(zhǎng)和孩子的負(fù)擔(dān)，做到精準(zhǔn)、短程、有效。4.為什么孩子的過(guò)敏癥狀總是反復(fù)？與成人相比，兒童依從性差，往往不能按時(shí)用藥，用藥后不能完整描述癥狀，對(duì)于療效控制不佳。兒童體質(zhì)弱，過(guò)敏源多，往往并發(fā)鼻炎、濕疹等全身癥狀，因此孩子在抵抗力下降的時(shí)候往往過(guò)敏癥狀反復(fù)。5.為什么孩子過(guò)敏要查視力？過(guò)敏性結(jié)膜炎往往并發(fā)干眼癥，加重視疲勞，進(jìn)而引起視力減退，尤其是對(duì)于學(xué)齡前孩子，更應(yīng)注意視力的檢查。6.長(zhǎng)期用藥對(duì)孩子副作用大嗎？無(wú)論是什么眼藥，長(zhǎng)期使用肯定是有副作用的，但過(guò)敏癥狀往往反復(fù)，癥狀嚴(yán)重的時(shí)候還是應(yīng)該堅(jiān)持用藥的，臨床上應(yīng)該盡量做到少用藥，縮短用藥周期。7.有沒(méi)有必要做過(guò)敏源的檢查？經(jīng)常會(huì)有家長(zhǎng)擔(dān)心過(guò)敏源檢查抽血太多，心疼孩子，而且有些還查不出來(lái)具體是什么過(guò)敏。但是對(duì)于兒童，尤其是3歲以?xún)?nèi)的孩子，如果過(guò)敏癥狀反復(fù)發(fā)作，或者并發(fā)全身反應(yīng)，還是應(yīng)該進(jìn)行過(guò)敏源檢查，很多孩子可能會(huì)對(duì)牛奶、雞蛋等很常見(jiàn)的食物過(guò)敏，如果不能明確過(guò)敏源，僅僅藥物治療而不脫離過(guò)敏源，過(guò)敏癥狀是很難好轉(zhuǎn)的。8.為什么過(guò)敏性結(jié)膜炎要觀察孩子有沒(méi)有全身癥狀？對(duì)于兒童而言，其體質(zhì)較弱，往往會(huì)有全身的并發(fā)過(guò)敏癥狀，過(guò)敏性結(jié)膜炎還要注意檢查有沒(méi)有鼻炎、濕疹、哮喘等全身癥狀，以免影響治療。9.過(guò)敏是要冷敷還是熱敷？對(duì)于過(guò)敏來(lái)講，如果癢或揉眼等癥狀比較嚴(yán)重的時(shí)候，可以采用局部冷敷的方法，減輕過(guò)敏的刺激癥狀，也可以將治療用的眼藥放在冰箱，這樣治療效果更佳。10.過(guò)敏性結(jié)膜炎能治好嗎？過(guò)敏性結(jié)膜炎是兒童的一個(gè)常見(jiàn)病，隨著年齡增長(zhǎng)，體質(zhì)增強(qiáng)，過(guò)敏癥狀會(huì)逐漸緩解，配合適當(dāng)?shù)乃幬镏委煟撾x過(guò)敏源，完全可以治愈。本文系余繼鋒醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（www.wsdscm.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。2016年09月11日16310
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宋艷敏副主任醫(yī)師 西安市中醫(yī)醫(yī)院 眼科 據(jù)統(tǒng)計(jì)，在眼科門(mén)診中，約有1/5的病人患過(guò)敏性眼病，其中過(guò)敏性結(jié)膜炎占50％左右，可見(jiàn)，過(guò)敏性結(jié)膜炎是眼科最常見(jiàn)的疾病之一。成人或小孩都可能受影響，但以小孩居多，特別是具有過(guò)敏體質(zhì)的小朋友更容易發(fā)病。過(guò)敏性結(jié)膜炎屬于祖國(guó)醫(yī)學(xué)的“時(shí)復(fù)癥”、“目癢癥”范疇，也指暴風(fēng)客熱，見(jiàn)《銀海精微》，俗稱(chēng)傷寒眼。系指因風(fēng)熱之邪突然侵目，白睛粹然紅赤，生眵流淚，甚至胞腫難開(kāi)，白睛浮腫高于黑睛的眼病。本病多因風(fēng)邪侵襲，經(jīng)絡(luò)受阻；或脾胃內(nèi)蘊(yùn)濕熱，復(fù)感風(fēng)邪，風(fēng)濕熱邪上壅于目；或肝血虧少，血虛風(fēng)動(dòng)而致。過(guò)敏性結(jié)膜炎又分為季節(jié)性和長(zhǎng)年性，病因多與經(jīng)空氣傳播的花粉、粉塵、動(dòng)物皮屑、羽毛、屋塵等有關(guān)；季節(jié)性過(guò)敏性結(jié)膜炎又稱(chēng)為枯草熱性結(jié)膜炎，是最常見(jiàn)的過(guò)敏性結(jié)膜炎，呈現(xiàn)明顯的季節(jié)性發(fā)??；長(zhǎng)年性過(guò)敏性結(jié)膜炎癥狀及體征類(lèi)似于季節(jié)性過(guò)敏性結(jié)膜炎，但傾向于慢性常年發(fā)病，大多數(shù)亦呈現(xiàn)季節(jié)性加重；兩者常伴發(fā)過(guò)敏性鼻炎、哮喘及特應(yīng)性皮炎等其他部位的過(guò)敏性炎癥。季節(jié)性過(guò)敏性結(jié)膜炎以中青年最常見(jiàn)，發(fā)病突然，季節(jié)明顯，自覺(jué)雙眼瘙癢難忍、燒灼感、流淚、怕光，檢查可見(jiàn)眼瞼及結(jié)膜水腫、結(jié)膜充血、并可見(jiàn)少量黏絲狀分泌物。長(zhǎng)年過(guò)敏性結(jié)膜炎癥狀及體征均較季節(jié)性過(guò)敏性結(jié)膜炎輕。巨乳頭性結(jié)膜炎常有隱形眼鏡（角膜接觸鏡）配戴史。春季卡他性角結(jié)膜炎多見(jiàn)于青少年，常在春夏季發(fā)生或加重。特應(yīng)性結(jié)膜炎多見(jiàn)于中年男性，早期常有輕度過(guò)敏史。某些春季角結(jié)膜炎和特應(yīng)性結(jié)膜炎可發(fā)生角膜并發(fā)癥甚至危害視力。診斷依據(jù)驟然發(fā)病，患眼沙澀灼熱疼痛，刺癢，羞明畏光，眵淚膠粘，胞瞼紅腫，白晴紅赤，甚則白睛赤腫隆起，高于黑睛，多眵。治不及時(shí)，葉致黑睛邊緣生翳。瞼內(nèi)面紅赤，粟粒叢生。嚴(yán)重者可見(jiàn)附有灰白色偽膜，易于擦去，但又復(fù)生。患眼沙澀，灼痛，刺癢，畏光，眵淚膠粘?？砂閻汉l(fā)熱，鼻塞流涕等癥。其臨床特點(diǎn)為眼瞼水腫、結(jié)膜充血、大量漿液性分泌物、高度燒灼感和癢感、畏光以及難以忍受的噴嚏刺激、藥物性則濾泡形成較常見(jiàn)。臨床特點(diǎn)：發(fā)病急驟，傳染性不明顯或不傳染。多雙眼同病。全身可伴有惡寒發(fā)熱、鼻塞流涕等癥。胞瞼紅腫，白睛紅赤，甚則白睛赤腫隆起，高于黑睛，眵多黃稠而粘。治不及時(shí)，可致黑睛邊緣生星點(diǎn)翳障，但易治愈。瞼內(nèi)面紅赤，有時(shí)可見(jiàn)其上附有乳白色偽膜，易于擦去，但又復(fù)生?；蛴忻黠@的過(guò)敏史，如對(duì)海鮮、藥物及化妝品過(guò)敏等。 治療 中醫(yī)眼科臨床診治辨證論治，證候分五類(lèi)：１．風(fēng)邪侵襲 證候：眼癢，外無(wú)形癥，視力無(wú)損，舌淡苔薄白，脈浮。辨析：（１)辨證：以眼癢，脈浮為辨證要點(diǎn)。②病機(jī)：風(fēng)邪侵襲，客于目竅故眼癢；初感病邪故外無(wú)形癥，視力正常；舌肺之象為風(fēng)邪外襲之征。方選羌活勝風(fēng)湯加減。２．風(fēng)熱壅目 證候：眼癢灼熱，每于春季發(fā)作，瞼內(nèi)如鋪路之卵石狀，遇風(fēng)熱、日曬、熏灼后，病情加重。舌紅，脈浮數(shù)。辨析：①辨證：以眼癢灼熱，春季復(fù)發(fā)，瞼內(nèi)如卵石狀顆粒改變?yōu)楸孀C要點(diǎn)。②病機(jī)：風(fēng)熱外襲，上壅于目則眼癢；眼絡(luò)阻滯，氣血不行則瞼內(nèi)如鋪路之卵石狀；風(fēng)熱為患，故每因風(fēng)熱、熏灼、日曬而病變加重。治療應(yīng)疏風(fēng)清熱，表里雙解，方選防風(fēng)通圣散加減。３．肺濕熱兼受風(fēng)邪 證侯：眼奇癢難忍，眵多膠粘，胞瞼沉重，白睛黃濁，舌紅苔膩，脈滑數(shù)。辨析：①辨證：以眼奇癢，胞瞼沉重，白睛黃濁為辨證要點(diǎn)。②病機(jī)：風(fēng)熱濕邪合而為患，故眼奇癢難忍，眵淚膠粘，濕性重濁，故胞瞼沉重，白睛混濁；舌脈之象乃濕熱之征。治療應(yīng)清熱瀉火，佐以祛風(fēng)，方選瀉肺飲加減。４．血虛生風(fēng) 證侯：眼癢勢(shì)輕，時(shí)作時(shí)止，外無(wú)形癥，形體不實(shí)，舌淡脈細(xì)。辨析：①辨證：以眼癢輕，時(shí)作時(shí)止，形體不實(shí)為辨證要點(diǎn)。②病機(jī)：肝血虛少，虛風(fēng)內(nèi)動(dòng)，故眼癢勢(shì)輕，時(shí)作時(shí)止，形體不實(shí)、舌脈之象均為不足之征。治療應(yīng)滋陰清熱，佐以息風(fēng)，方選阿膠雞子黃湯加減。５．肝肺濕熱 證候：眼癢怕熱，黑睛周?chē)恤~(yú)子狀膠樣顆粒隆起，白睛污濁，遇熱或潮濕眼癢加重，舌紅苔白膩，脈數(shù)。辨析：①辨證：以眼癢怕熱，黑睛周?chē)~(yú)子狀膠樣隆起為辨證要點(diǎn)。②病機(jī)：黑睛屬肝，白睛屬肺，肝肺濕熱上攻，則眼癢怕熱，黑睛周?chē)恤~(yú)子狀膠樣隆起，白睛污濁；遇潮濕或熱可助邪為患，故眼癢加重；舌脈之象為濕熱之征。治療應(yīng)清肝利膽，利濕熱，方選龍膽瀉肝湯加減?？傊?，作為一種變態(tài)反應(yīng)性疾病，病理機(jī)制不十分清楚，治療頗棘手，目前尚未有一種特效療法，許多過(guò)敏性結(jié)膜炎都有自限性，因此治療的主要目的是減輕癥狀和避免發(fā)生后遺癥。脫離過(guò)敏原是最為有效的治療方法，應(yīng)盡量避免與可能的過(guò)敏原接觸，例如注意床褥衛(wèi)生、避免接觸花粉、停止配戴隱形眼鏡、保持室內(nèi)空氣流通等。西藥可采用皮質(zhì)類(lèi)固醇和血管收縮劑局部點(diǎn)眼，以緩解癥狀，如可的松眼藥水、地塞米松眼藥水，０.1％副腎素或麻黃素眼藥水等。近來(lái)，應(yīng)用色苷酸鈉眼藥水和噻替哌眼藥水點(diǎn)眼，有較好療效。亦可口服消炎痛、阿斯匹林、萘普生等，或用環(huán)磷酰胺。局部放射性照射、冷凍、病灶切除加粘膜移植等可試用。藥物治療除口服抗炎藥外，局部選用糖皮質(zhì)激素，因其副作用較大，應(yīng)謹(jǐn)慎使用。除此之外，尚有脫敏治療、手術(shù)治療等。但是，中醫(yī)辨證論治，治療時(shí)辨證選方、辨病分型選方，外洗點(diǎn)眼綜合治療，采用藥物副作用小，在疾病處于任何狀態(tài)和時(shí)期，治療均有效，安全。尤其對(duì)頑固性過(guò)敏性結(jié)膜炎，治療過(guò)程中使用了大量的激素和化學(xué)藥物，以及藥物毒性，中藥有利于局部和血液中毒性因素的消除，改善過(guò)敏反應(yīng)，清楚自由基，保護(hù)肥大細(xì)胞，嗜堿粒細(xì)胞，抑制組胺釋放，從多環(huán)節(jié)多角度全方位的藥理作用達(dá)到根治目的。窗體底端2010年12月01日12201
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曹文紅主任醫(yī)師 北京兒童醫(yī)院 眼科 患者：我的女兒7個(gè)月大，最近一周內(nèi)，經(jīng)常用力眨眼睛，好像眼睛不太舒服，這種情況一天大概一兩次，沒(méi)有其他癥狀。請(qǐng)問(wèn)這是您文章里寫(xiě)的過(guò)敏性結(jié)膜炎或者眼干嗎？需要去醫(yī)院檢查，還是自己用藥，用什么藥呢？北京兒童醫(yī)院眼科曹文紅：過(guò)敏性結(jié)膜炎的可能性大，但是癥狀并不重?？傻结t(yī)院來(lái)排除倒睫毛、結(jié)石、角膜炎等引起眼磨的其他原因?？惯^(guò)敏藥最好在醫(yī)生指導(dǎo)下用。補(bǔ)充淚液的眼藥可用人工淚液、愛(ài)麗、諾沛等。2009年02月11日9764
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