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付國(guó)建副主任醫(yī)師 上海市第一人民醫(yī)院（南部） 運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)科 第一個(gè)問(wèn)題。 講的是骨盆的韌帶斷了，核磁查不出來(lái)，請(qǐng)問(wèn)你那你有方法確診并治療嗎？ 骨盆的韌帶這個(gè)地方，嗯。 你的問(wèn)題問(wèn)的比較粗獷吧，骨盆來(lái)說(shuō)呢，它的韌帶結(jié)構(gòu)其實(shí)相對(duì)來(lái)說(shuō)并不是非常多，那么像我們的，因?yàn)楣桥杷褪俏覀冞@個(gè)臀部這一塊。 它有三三塊，三整塊的骨頭所構(gòu)成。 兩側(cè)是對(duì)稱的，那么它當(dāng)中的韌帶結(jié)構(gòu)不多，那么我不知道你所說(shuō)的這個(gè)韌帶到底是哪一個(gè)地方，如果是關(guān)節(jié)內(nèi)，像髖關(guān)節(jié)里面的韌帶，比較常見(jiàn)的像魚(yú)唇結(jié)構(gòu)啊，這些結(jié)構(gòu)的損傷。 那么我們通過(guò)特殊的體位的核磁共振是可以查出來(lái)的，那么查出來(lái)以后也有辦法進(jìn)行治療，所以要還是要搞清楚，你最好要把你的病例發(fā)上來(lái)，我看一下，或者你等會(huì)在問(wèn)診里面再詳細(xì)的問(wèn)一下這個(gè)具體情況要因?yàn)槟氵@樣說(shuō)，我也不太好判斷你到底是哪個(gè)部位的損傷。 那么第二個(gè)就是基建的審查。2022年12月15日
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呂振邦主治醫(yī)師 清華大學(xué)第一附屬醫(yī)院 骨科醫(yī)學(xué)中心 什么是骨盆骨折？“骨折”是指骨骼斷裂，骨盆骨骼斷裂則稱為“骨盆骨折”(見(jiàn)下圖)。骨盆骨折根據(jù)斷裂部位及方式分為不同類型。一些骨盆骨折發(fā)生于跌倒或運(yùn)動(dòng)損傷后，但大多數(shù)由車禍或其他嚴(yán)重?fù)p傷造成，這些損傷也可殃及附近的器官、神經(jīng)和血管。對(duì)輕度骨盆骨折一般采取：休息冰敷–您可將凝膠冰袋、冰袋或裝有冷凍蔬菜的袋子放在傷處，一次15分鐘，每1-2小時(shí)1次。敷袋與皮膚間應(yīng)墊一塊薄毛巾。冰敷應(yīng)持續(xù)至損傷后至少6小時(shí)。有人發(fā)現(xiàn)，傷后長(zhǎng)達(dá)2日內(nèi)冰敷均有幫助。走路時(shí)使用拐杖或助行器隨后通過(guò)手術(shù)復(fù)位，方法包括：使用螺釘、鋼針、棒或接骨板在體內(nèi)固定斷骨通過(guò)皮膚將鋼針或螺釘置入骨中，然后將鋼針或螺釘固定于皮外的一根桿上術(shù)后，待骨骼基本愈合，將由理療師(鍛煉專家)教您通過(guò)鍛煉強(qiáng)化骨盆周圍的肌肉，并協(xié)助您彎曲關(guān)節(jié)、行走和爬樓梯，以讓您恢復(fù)正?；顒?dòng)。愈合時(shí)間也因人而異，健康兒童的愈合通常明顯快于老年人或患有其他疾病的成人。關(guān)于本專題的更多內(nèi)容請(qǐng)參見(jiàn)醫(yī)生是有關(guān)您的醫(yī)療問(wèn)題的最佳信息來(lái)源。本健康號(hào)還提供了患者的相關(guān)主題精選文章。下面列出了一些最相關(guān)的內(nèi)容?；A(chǔ)篇患者教育文章基礎(chǔ)篇回答了患者可能對(duì)給定病癥提出的四個(gè)或五個(gè)關(guān)鍵問(wèn)題。這些文章最適合希望進(jìn)行總體概述并且更喜歡簡(jiǎn)短易讀的材料的患者。2021年06月05日717
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陳旭主任醫(yī)師 天津醫(yī)院 肢體矯形外科 嚴(yán)重骨盆骨折的臨床診斷及治療回顧天津市天津醫(yī)院陳旭摘要：在過(guò)去的五十年對(duì)于控制骨盆骨折的死亡率和并發(fā)癥取得了進(jìn)步。及時(shí)了解骨折的解剖特點(diǎn)和存在威脅生命的大動(dòng)脈血管的出血，以便設(shè)計(jì)多種不同方法控制出血以及骨折的固定。在診斷和治療低位泌尿系損傷方面的進(jìn)步，對(duì)于大部分骨盆骨折伴有泌尿系損傷的患者維持尿路連續(xù)和性功能具有重要意義。最后，最終切開(kāi)復(fù)位以及骨折固定能夠使大部分患者骨盆穩(wěn)定以及無(wú)痛行走。今天的治療原則是成功聯(lián)合多種方法保證存活以及滿意的功能水平，但是除外嚴(yán)重骨盆骨折患者。關(guān)鍵詞：骨盆，骨折，出血，固定，泌尿生殖系損傷骨盆骨折是對(duì)人體及其嚴(yán)重的損傷，我們有必要回顧一下骨盆骨折治療取得的重要進(jìn)展。確切說(shuō)可能沒(méi)有一種損傷的治療能像骨盆骨折一樣經(jīng)歷如此的曲折，然而在處理?yè)p傷方面，成功治療骨盆骨折仍舊是最棘手的臨床難題之一[1,2]。50年前，首先認(rèn)識(shí)到腹膜后出血的重要性以及診斷和治療的困難，主要的爭(zhēng)議在于探查血腫，結(jié)扎下腹部動(dòng)脈血管與積極液體復(fù)蘇和輸血的保守治療相比，那種方法更具有相對(duì)優(yōu)勢(shì)。大量報(bào)道證明[3]，通過(guò)探查骨盆血腫試圖控制出血的直接手術(shù)，由于不能明確分離出出血點(diǎn)變得更為復(fù)雜，并且經(jīng)常由于書(shū)中大出血導(dǎo)致死亡。試圖直接結(jié)扎下腹壁動(dòng)脈有相似的結(jié)果。Huittinen和Slatis尸體解剖研究證實(shí)骨盆出血通常來(lái)自松質(zhì)骨內(nèi)或者周圍許多小到中等血管出血，，幾乎不可能發(fā)現(xiàn)大血腫內(nèi)的活動(dòng)性出血[4]。另外，一些研究顯示伴有腹膜后出血的骨盆骨折經(jīng)常來(lái)自靜脈屬支，靜置不要處理通常最終會(huì)停止出血，偶爾來(lái)自動(dòng)脈的出血不會(huì)停止。通過(guò)這些觀察，治療伴有腹膜后血腫的骨盆骨折治療原則已經(jīng)形成：不要探查，尋求其他辦法控制出血問(wèn)題[5]。20世紀(jì)70年代到80年代，一種新的技術(shù)導(dǎo)致形成三種之來(lái)哦骨盆骨折出血的方法而無(wú)需切開(kāi)骨盆血腫：充氣抗休克衣（PASG）已經(jīng)被多種骨盆帶代替，骨盆外固定架，血管造影栓塞[6]。由于骨盆主要出血來(lái)自于許多小靜脈以及松質(zhì)骨，擠壓或者加壓的方法很有效。PASG用于達(dá)到這種作用，并且顯示出明顯療效。由于骨盆外固定能夠回復(fù)盆腔容量同時(shí)能固定骨折，也是一種有效方法，并且這種方法逐漸替代PASG。隨后，許多尸體研究顯示外固定在恢復(fù)盆腔容積方面的效果小于預(yù)先設(shè)想，以及如今PASG實(shí)際上已經(jīng)被放棄的結(jié)果，外固定已經(jīng)被暫時(shí)使用骨盆帶代替（僅在最初復(fù)蘇治療階段）。盡管這些方法對(duì)于靜脈出血的患者很有效，但是對(duì)于動(dòng)脈出血的患者包扎纏繞技術(shù)沒(méi)有效果。對(duì)于盆腔動(dòng)脈出血的患者，血管造影栓塞顯得有效并且較小的并發(fā)癥發(fā)生率。在很多創(chuàng)傷中心這種方法已被選為控制持續(xù)骨盆骨折出血的首選方法。血管造影栓塞成功的關(guān)鍵仍在于有任何時(shí)候能夠完成這種手術(shù)的人員和設(shè)備，來(lái)處理持續(xù)活動(dòng)性出血。最可拍的挑戰(zhàn)仍舊在于經(jīng)常需要控制不止一處同時(shí)出血。最近多種治療方案已經(jīng)使用術(shù)中血管造影，通過(guò)Retzius間隙進(jìn)行腹膜外骨盆腹膜后手術(shù)填塞壓迫以及多個(gè)出血點(diǎn)的血管造影栓塞來(lái)解決這個(gè)問(wèn)題。不同治療中心這些技術(shù)運(yùn)用程度依賴于可以使用的資源，這種技術(shù)看起來(lái)仍舊是一種有效方法。治療骨盆骨折的另一項(xiàng)重要進(jìn)展在于技術(shù)進(jìn)步，允許對(duì)骨盆骨折進(jìn)行精確復(fù)位和固定。20世紀(jì)80年代至90年代，很明顯，與長(zhǎng)期牽引或者外固定相比，切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定治療骨盆骨折取得明顯較好的功能結(jié)果。最新技術(shù)包括使用經(jīng)皮螺釘技術(shù)，減少骨盆后方入路的并發(fā)癥。因此，處理骨盆骨折面臨的主要問(wèn)題在于及時(shí)處理其他威脅生命的損傷，降低由于骨盆骨折而致的畸形[7]。在下面的敘述中，關(guān)于治療嚴(yán)重骨盆骨折我們將提供另外詳細(xì)論述。流行病學(xué)在北美城市創(chuàng)傷中心接受的病人中約有10％的患者為骨盆骨折。報(bào)道顯示這些患者的總體死亡率不同，但是在一方面是一致的：遭受這種損傷的患者中有小于1％的病人直接死于骨盆骨折。遭受嚴(yán)重復(fù)合傷伴有骨盆骨折的患者與骨盆骨折相關(guān)的死亡率小于15％.大部分骨盆骨折的患者受傷源于摩托車相撞所致的鈍性擠壓。自行車、摩托車相撞或者從高于15米的高處跌落時(shí)，由于重力轉(zhuǎn)換使傷者更易遭受移位型骨盆骨折（相應(yīng)增加骨盆骨折出血的風(fēng)險(xiǎn)）。一些重要的風(fēng)險(xiǎn)因素增加死亡和畸形風(fēng)險(xiǎn)，患者年齡增加骨盆骨折風(fēng)險(xiǎn)增加（至少一部分患者，由于骨質(zhì)疏松）；女性（可能由于盆骨和韌帶對(duì)抗破裂的力量降低）；擠壓力量增加。一些汽車相撞的事件也會(huì)發(fā)生骨盆骨折。通常這些情況包括側(cè)方擠壓，尤其是與被撞汽車相比，碰撞汽車大而重，并且缺乏制動(dòng)機(jī)制[9,10]。重要解剖要點(diǎn)骨盆環(huán)是人體重要解剖結(jié)構(gòu)，允許雙足直立行走。三塊骨組成此環(huán)（右側(cè)髂骨，左側(cè)髂骨以及骶背側(cè)正中線），這三個(gè)結(jié)構(gòu)由堅(jiān)強(qiáng)韌帶連接。髂骨由胚胎時(shí)期的髂骨，坐骨以及恥骨融合構(gòu)成。骶骨是背側(cè)中軸骨骼的重要組成部分。髖臼（雙側(cè)髖關(guān)節(jié)連接的骨性復(fù)合結(jié)構(gòu)）是骨盆的解剖部分，但是這些結(jié)構(gòu)的骨折不在此討論。重要神經(jīng)、血管以及內(nèi)臟結(jié)構(gòu)在骨性盆腔以及骶骨內(nèi)部。包括直腸，膀胱，髂血管，閉孔，股動(dòng)脈以及靜脈系統(tǒng)，女性內(nèi)生殖器官，以及男性部分低位泌尿系統(tǒng)。脊髓運(yùn)動(dòng)，感覺(jué)以及自主神經(jīng)的遠(yuǎn)端分支位于骶骨內(nèi)部，通過(guò)骶前孔進(jìn)入盆腔臟器間隙。由于髂內(nèi)動(dòng)靜脈系統(tǒng)以及骶前靜脈叢恰好位于連接骶骨和髂骨韌帶前方，因此由于致使這些韌帶的破裂的外力可以是這些血管遭受損傷，故而骨盆骨折會(huì)發(fā)生出血。運(yùn)動(dòng)和感覺(jué)神經(jīng)由于靠近盆骨以及韌帶結(jié)構(gòu)容易遭受損傷，尤其是坐骨神經(jīng)、股神經(jīng)以及閉孔神經(jīng)。在這些區(qū)域可以發(fā)現(xiàn)支配生殖器官的自主神經(jīng)。因此，由于神經(jīng)損傷發(fā)生發(fā)生行走疼痛，感覺(jué)異常，肌力降低以及性功能障礙，這些是骨盆骨折后長(zhǎng)期功能障礙的原因。膀胱以及尿道接近骨盆環(huán)前方結(jié)構(gòu)，恥骨骨折時(shí)容易損傷這些結(jié)構(gòu)。骨盆骨折分型最常使用的骨盆骨折分型系統(tǒng)由Burgess[11]等制定修改和發(fā)表。這個(gè)系統(tǒng)依據(jù)估計(jì)的主要外力矢量方向（側(cè)方擠壓，前方擠壓，垂直剪切以及混合外力）以及移位的程度對(duì)骨盆損傷分級(jí)。骨盆骨性結(jié)構(gòu)的移位是由于骨折所致以及骨盆韌帶斷裂所致。通常導(dǎo)致骨盆出血的血管損傷易于發(fā)生于伴有較大程度移位的骨折分組中（可以通過(guò)骨盆正位以及CT成像來(lái)決定移位的程度）[12,13]。如Sarin[14]等所述由于很多分級(jí)高的患者并沒(méi)有發(fā)生骨盆出血，因此這個(gè)骨折分型在預(yù)測(cè)每名患者出血風(fēng)險(xiǎn)方面受到限制。相反，約有50％的患者有明顯骨盆動(dòng)脈出血在骨盆X線上顯示為相對(duì)較小程度移位。對(duì)高能量損傷所致骨盆骨折，外科醫(yī)生評(píng)估和制定治療方案要優(yōu)先考慮，一個(gè)復(fù)合全面的治療方法包括損傷機(jī)制評(píng)估，體格檢查，反應(yīng)嚴(yán)重持續(xù)性出血的生理指標(biāo)數(shù)據(jù)以及影像學(xué)檢查，這些對(duì)于伴有持續(xù)性出血的骨盆骨折是有必要的。骨盆骨折患者的初級(jí)評(píng)估如上所述，大部分骨盆骨折的患者只有輕微損傷.對(duì)于嚴(yán)重骨盆骨折風(fēng)險(xiǎn)的理解已經(jīng)變的更加完善，資料顯示出對(duì)于清醒，反應(yīng)靈敏，能夠配合完成體格檢查的患者采用有選擇性的影像檢查方法。CT檢查在發(fā)現(xiàn)骨盆骨折以及確定經(jīng)常伴隨骨盆骨折發(fā)生的多種潛在伴隨損傷方面，表現(xiàn)為一種非常敏感的檢查方法，并且在治療這些患者過(guò)程中顯得不可或缺。最新經(jīng)驗(yàn)顯示，運(yùn)用快速多層螺旋CT掃描，能夠迅速獲得5-7mm層距從頭到盆部的圖像[15]。計(jì)算機(jī)輔助下對(duì)這些圖像重建，能夠提供高清晰的圖像，指導(dǎo)制定手術(shù)治療骨盆骨折以及相關(guān)損傷的治療計(jì)劃。對(duì)于來(lái)自歐洲創(chuàng)傷機(jī)構(gòu)的患者分析資料，建議對(duì)于嚴(yán)重?fù)p傷的患者進(jìn)行初步拯救時(shí)配合進(jìn)行全身CT掃描，有助于提高生存率。這項(xiàng)建議對(duì)于伴有明顯進(jìn)行性出血的患者特別有用，對(duì)于骨盆骨折同時(shí)有出血點(diǎn)的患者，于在手術(shù)室治療相比，在血管造影室的之治療更為有效。依賴腹部創(chuàng)傷部位的超聲聲影會(huì)（FAST）導(dǎo)致患者生命終止在錯(cuò)誤的地方。因此一個(gè)能夠進(jìn)行仔細(xì)臨床診斷和理解影像資料的治療機(jī)構(gòu)應(yīng)該支持這樣的決定-將不穩(wěn)定的患者送去進(jìn)行CT掃描[16]。發(fā)現(xiàn)、治療下尿道損傷恥骨骨折的患者經(jīng)常伴有下尿道損傷。Bjurlin[17]等最近發(fā)現(xiàn)，14000例骨盆骨折的患者中4％有膀胱損傷，2％有尿道損傷，并且男性發(fā)生這種損傷的風(fēng)險(xiǎn)是女性的兩倍。通常由于腹側(cè)向背側(cè)傳導(dǎo)的擠壓暴力導(dǎo)致膀胱破裂或者來(lái)自側(cè)方暴力致使恥骨斷裂骨折端向內(nèi)側(cè)移位刺破膀胱。騎跨傷的力量造成大腿外展，這是造成會(huì)陰部損傷的重要因素。尿道損傷是骨盆骨折的常見(jiàn)并發(fā)癥，如果未經(jīng)處理，會(huì)導(dǎo)致長(zhǎng)期嚴(yán)重后遺癥[18]。靠近恥骨支和前列腺上韌帶的尿道階段最脆弱，損傷經(jīng)常發(fā)生在膜部和球部連接處。對(duì)這些患者進(jìn)行仔細(xì)的體格檢查發(fā)現(xiàn)損傷的征象至關(guān)重要。體格檢查應(yīng)該尋找恥骨上疼痛和壓痛，會(huì)陰部瘀斑、撕裂或者壓痛，尿道口出血，直腸指檢發(fā)現(xiàn)出血或者前列腺周圍血腫。尿道損傷不僅僅限于男性患者！對(duì)于懷疑恥骨骨折的女性患者，有必要進(jìn)行會(huì)陰部檢查檢測(cè)是否有尿道出血或者撕裂[19]。體格檢查盡管很有價(jià)值，但不是萬(wàn)無(wú)一失。一部分存在尿道損傷的患者并沒(méi)有陽(yáng)性體征的發(fā)現(xiàn)。謹(jǐn)慎的做法是置入膀胱導(dǎo)尿管，如果感到有抵抗，有必要進(jìn)行逆行尿路造影檢查。盡管對(duì)于多發(fā)傷的患者最初通常進(jìn)行CT檢查，尿路造影是評(píng)估和分類尿道損傷較好手段[20]。即時(shí)的完整尿路顯影尤其重要，因?yàn)榻?jīng)尿道插入膀胱輸尿管可能會(huì)加重已經(jīng)存在的損傷（致使部分撕裂變成完全橫斷）。在急救情形下，如果懷疑后尿道損傷，應(yīng)該進(jìn)行逆行性尿路造影。后尿道破裂可以通過(guò)尿道輸尿管恢復(fù)尿道的連續(xù)性或者僅僅進(jìn)行恥骨上置管膀胱引流進(jìn)行緊急處理。如果選擇后一種方法，尿道兩斷端間牽開(kāi)的缺陷經(jīng)常會(huì)形成疤痕和纖維化，阻止尿道和膀胱的排空。一旦纖維組織穩(wěn)定，要進(jìn)行后期尿道成形術(shù)。大多數(shù)情況下，通過(guò)會(huì)陰部入路一期完成此種手術(shù)。這種一期經(jīng)會(huì)陰部尿路成形效果很好，在大多數(shù)進(jìn)行這種手術(shù)的男性患者會(huì)重新建立一個(gè)完整的尿道。盡管恥骨上膀胱切開(kāi)和延遲修復(fù)斷裂的尿道是一種經(jīng)典的手術(shù)方法，但是臨床醫(yī)生認(rèn)為纖維組織的穩(wěn)定需要花費(fèi)幾個(gè)月時(shí)間以及長(zhǎng)期的恥骨上置管，會(huì)延遲或者妨礙骨盆骨折的切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)。如果骨盆骨折的ORIF延遲或者不能進(jìn)行，由于行走疼痛會(huì)造成嚴(yán)重的功能障礙。在最近的研究中Hadjizacharia[21]發(fā)現(xiàn)立即進(jìn)行尿道內(nèi)鏡下修復(fù)的患者一般需要35天時(shí)間達(dá)到自主排尿，相比延遲修復(fù)的患者需要229天時(shí)間，并且明顯減少纖維組織的形成。重要的是所有延遲治療的患者需要正規(guī)的外科尿道成形術(shù)，相反進(jìn)行早期內(nèi)鏡下尿道成形的患者只有兩例僅僅需要門診進(jìn)行尿道擴(kuò)張。數(shù)據(jù)資料也顯示男性患者早期恢復(fù)尿道連續(xù)以及女性患者早期修復(fù)尿道損傷，都能夠改善長(zhǎng)期的性功能[22]?？紤]以上因素，首選早期，有效完整的診斷以及恢復(fù)尿道完整避免恥骨上置管引流。膀胱頸損傷常伴有尿道前列腺部得破裂，這是一個(gè)棘手的問(wèn)題，但這種損傷及其少見(jiàn)，如果早期沒(méi)有明確診斷會(huì)引起慢性尿失禁，最近可以通過(guò)人工括約肌移植成功治療[23,24]。自主排尿后或者置入Foley導(dǎo)尿管后出現(xiàn)明顯尿血是膀胱損傷最常見(jiàn)的征象。充盈和排空后CT造影圖像已經(jīng)取代傳統(tǒng)逆行膀胱造影用于診斷膀胱損傷。腹膜外膀胱損傷通?？梢酝ㄟ^(guò)膀胱造瘺進(jìn)行處理，除非患者由于其他原因要進(jìn)行腹部探查，此時(shí)可以對(duì)發(fā)現(xiàn)的膀胱破裂直接縫合。腹膜內(nèi)膀胱破裂需要進(jìn)行腹部探查，縫合修復(fù)膀胱。已經(jīng)報(bào)道有腹腔鏡下膀胱修復(fù)，但是缺乏有效數(shù)據(jù)來(lái)分析此種手術(shù)的實(shí)際價(jià)值[25]。會(huì)陰部損傷和開(kāi)放性骨盆骨折開(kāi)放性骨盆骨折是一個(gè)需要處理的麻煩問(wèn)題。由于伴隨的會(huì)陰部撕裂可能涉及肛門、直腸、陰道和尿道，并且直接與骨盆骨折部位相溝通，造成骨盆血腫早期減壓以及出血或者污染骨盆血腫，因其毒血癥和多器官衰竭。并且，骨折部位或骨盆血腫后期污染可能由于直腸或者陰道透壁性撕裂或者腸蠕動(dòng)恢復(fù)后糞便漏出。仔細(xì)的直腸指檢同時(shí)有選擇乙狀結(jié)腸鏡檢查（可以彎曲或者不能彎曲）通常會(huì)發(fā)現(xiàn)損傷的程度，能夠評(píng)估感染和糞便污染的風(fēng)險(xiǎn)。陰道撕裂應(yīng)該修復(fù)。肛門括約肌群應(yīng)該恢復(fù)到接受的水平。嚴(yán)重的復(fù)合傷應(yīng)該在手術(shù)室進(jìn)行日常清創(chuàng)和壓力灌注沖洗，直至包扎傷口敷料達(dá)到能夠接受的程度。有必要進(jìn)行轉(zhuǎn)移性結(jié)腸造瘺防止發(fā)生毒血癥并發(fā)癥，如果有必要要在受傷后48小時(shí)內(nèi)進(jìn)行。伴有腹股溝部或者恥骨區(qū)域撕裂傷開(kāi)放性骨盆骨折的患者有較低的風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生糞便污染，通常這些部位沒(méi)有必要進(jìn)行結(jié)腸造瘺[26]。發(fā)現(xiàn)和處理骨盆骨折血腫最具有挑戰(zhàn)性的是骨盆骨折伴有出血性休克的患者。血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的患者增加鈍性暴力所致骨盆血腫出血的風(fēng)險(xiǎn)。嚴(yán)重骨盆骨折出血可鞥由于以下因素：盆腔富集豐富的動(dòng)靜脈通道，盆骨血供豐富，盆腔腹膜后組織壓較低，在組織壓上升至足以阻止出血前能夠集聚大量的血液。由于盆腔內(nèi)部髂內(nèi)動(dòng)脈分支斷裂會(huì)出現(xiàn)威脅生命的出血。陰部?jī)?nèi)動(dòng)脈分支通常是這些患者出血的原因。依據(jù)生理指標(biāo)變化顯示持續(xù)出血，骨盆平片上顯示骨折類型以及伴隨的嚴(yán)重?fù)p傷來(lái)發(fā)現(xiàn)出血證據(jù)確定進(jìn)行治療。暴力傳導(dǎo)的過(guò)程造成骨盆血腫。這就需要外科醫(yī)生面對(duì)一些潛在出血點(diǎn)能夠做出迅速的評(píng)估[27-30]。不幸的是，在沒(méi)有CT掃描或者手術(shù)探查情況下沒(méi)有明確的方法來(lái)分析是否存在骨盆骨折出血。胸腔大容量出血通?？梢酝ㄟ^(guò)胸部正位平片來(lái)確定或者排除。FAST超聲檢查是一種評(píng)估腹膜內(nèi)出血迅速方法。如果FAST超聲發(fā)現(xiàn)腹膜內(nèi)液體，通常源自腹膜內(nèi)出血。腹膜內(nèi)膀胱破裂會(huì)導(dǎo)致假陽(yáng)性結(jié)果，偶爾出血來(lái)自腹膜后血腫破裂。另外骨盆骨折相關(guān)的血腫是出血重要來(lái)源，可以通過(guò)血管造影給予處理。存在持續(xù)失血征象的患者（血壓變化不穩(wěn)定，心動(dòng)過(guò)速與心動(dòng)過(guò)緩交替間歇發(fā)生，血細(xì)胞壓積<30％，動(dòng)脈血ph<7.2并且對(duì)輸血和輸液治療無(wú)效）并且fast超聲檢查存在陽(yáng)性結(jié)果，腹部探查作為主要的干預(yù)措施。當(dāng)腹部的出血點(diǎn)已經(jīng)得到控制，手術(shù)中發(fā)現(xiàn)較大或者正在擴(kuò)張的盆腔血腫，可以處理骨盆骨折出血。不幸的是，fast超聲檢查并不能排除腹腔出血，并且作為盆腔血腫的間接檢查手段特異性較低。理想狀態(tài)下，進(jìn)行ct掃描檢查能夠發(fā)現(xiàn)所有出血點(diǎn)，并據(jù)此作出治療計(jì)劃。不幸的是，如前所述，在所有的醫(yī)療機(jī)構(gòu)并不是所有的患者都會(huì)對(duì)復(fù)蘇治療有反應(yīng)，允許以安全的方式進(jìn)行ct掃描。如果患者不夠穩(wěn)定而不能進(jìn)行ct掃描，并且fast超聲檢查顯示陰性結(jié)果，必須推測(cè)可能存在盆腔出血并給予有效治療< span="">[31]。隨后，如果沒(méi)有發(fā)現(xiàn)盆腔出血，或者盆腔出血得到控制有仍存在持續(xù)出血的征象，重新進(jìn)行FAST超聲檢查。處理骨盆出血的方法選擇依據(jù)骨盆骨折的類型，不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)可供使用的醫(yī)療資源以及出血的速度。能夠有效控制骨盆出血的方法包括：減少盆腔容量以及增加盆腔腹膜后組織壓的措施，（C型骨盆夾，外固定器，加壓裝置）血管造影栓塞，盆腔網(wǎng)狀填塞物。嚴(yán)重的骨盆骨折出血來(lái)自靜脈，骨塊，撕裂動(dòng)脈或者這幾種結(jié)構(gòu)兼有。大的盆腔動(dòng)靜脈損傷并不常見(jiàn)，但是偶爾也有發(fā)生，可以經(jīng)血管內(nèi)方法得到有效處理。更加典型的患者是遭受來(lái)自前方的擠壓，垂直剪切，或者混合類型的骨盆骨折伴有一側(cè)或者雙側(cè)的骶髂韌帶復(fù)合體斷裂。恥骨聯(lián)合分離小于1-50px是限度。環(huán)繞骨盆從尾骨至兩側(cè)髂前上棘環(huán)繞床單使分離的恥骨聯(lián)合重新靠近，可以減少盆腔容量，對(duì)于一大部分患者能夠控制出血，C型骨盆夾和外固定能夠長(zhǎng)久達(dá)到這種效果。C型骨盆夾置于髂骨背側(cè)，外固定置于髂骨前側(cè)。這些裝置得到創(chuàng)傷骨科醫(yī)生支持存在差異。這些裝置可以在急診科使用，但是很多創(chuàng)傷骨科醫(yī)生選擇在手術(shù)室使用這些裝置。這就需要將患者轉(zhuǎn)移至手術(shù)室，但是這些裝置并不能保證一定能夠控制出血，促使創(chuàng)傷骨科醫(yī)生嘗試其他方法減少盆腔容量。這些方法中最簡(jiǎn)單的辦法是前面所述的床兜。盡管最近一種加壓裝置已經(jīng)證明其價(jià)值，易于使用，患者移動(dòng)時(shí)能夠較少移位，有效減少盆腔容量。對(duì)于盆腔容量減少的滿意反應(yīng)是血壓和心率穩(wěn)定，酸中毒得到改善。如果這些裝置固定30分鐘-1小時(shí)后，沒(méi)有發(fā)生上述反應(yīng)，應(yīng)該選擇其他方法。骨盆加壓的并發(fā)癥是皮膚的壓力損傷和骨折的過(guò)度矯正。在最初使用36小時(shí)后移除這些裝置能夠避免皮膚壓力損傷或者周期觀察皮膚情況。拍片隨訪可以顯示是否存在過(guò)度矯正[32,33]。在大多數(shù)北美創(chuàng)傷中心，對(duì)于骨盆骨折快速出血或者對(duì)骨盆容量減少缺乏足夠反應(yīng)的患者首選血管造影栓塞方法。通過(guò)對(duì)比觀察骨盆CT圖像上造影劑漏出指導(dǎo)了解盆腔出血點(diǎn)的總體位置。血管造影證實(shí)有出血點(diǎn)的患者中小于75％的可以通過(guò)對(duì)比觀察造影劑漏出發(fā)現(xiàn)。選擇血管造影栓塞意味著要將患者轉(zhuǎn)移至造影室。很多床上醫(yī)生不會(huì)輕易做出這種選擇，而是選擇轉(zhuǎn)移至手術(shù)室進(jìn)行骨盆填塞，盡管這種方法也不是很誘人。關(guān)鍵是在處理過(guò)程中所有在創(chuàng)傷手術(shù)室可以使用的資源在造影室也能夠使用。這些包括麻醉支持，迅速輸血的設(shè)備和血液制品，監(jiān)測(cè)裝備以及外科醫(yī)生在場(chǎng)。幸運(yùn)的是，在很多醫(yī)療機(jī)構(gòu)這個(gè)挑戰(zhàn)已經(jīng)是很小麻煩，裝備造影室能夠進(jìn)行擇期或者急診手術(shù)的行動(dòng)已經(jīng)開(kāi)始。如果證實(shí)存在一個(gè)或者多個(gè)出血點(diǎn)，栓塞能夠控制出血并且患者能夠穩(wěn)定下來(lái)。栓塞的并發(fā)癥包括臀部肌肉的壞死（不經(jīng)常發(fā)生），這會(huì)妨礙或者延遲ORIF。由于雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈栓塞導(dǎo)致直腸壞死是很少見(jiàn)的并發(fā)癥。當(dāng)血管造影栓塞不能立刻進(jìn)行，盆腔腹膜后網(wǎng)狀填塞對(duì)于患者來(lái)說(shuō)是另一種選擇。這種方法在歐洲已經(jīng)成功使用，在美國(guó)也有成功使用的報(bào)道。作者描述這種方法采取低位近中線位置進(jìn)入Retzius間隙，牽開(kāi)膀胱，將網(wǎng)狀填塞物置于盆腔腹膜后的背側(cè)和外出。下腹部臍下雙側(cè)或者單側(cè)橫切口也能夠同樣顯露和到達(dá)盆腔腹膜后的背側(cè)。已經(jīng)報(bào)道采用腹膜后網(wǎng)狀填塞作為血管造影栓塞的補(bǔ)充已經(jīng)將骨盆骨折的死亡率從40％降至25％.到目前為止，并沒(méi)有來(lái)自其他中心明確的臨床經(jīng)驗(yàn)，但是靈活，多學(xué)科方法治療骨盆骨折出血已經(jīng)顯示能夠降低由于骨盆骨折出血而致的死亡率。考慮到患者的病情不同以及不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)資源不同，外科醫(yī)生從報(bào)道處理骨盆骨折出血的策略中選擇最安全有效地方法，能夠取得最好的結(jié)果。骨盆骨折可靠的固定嚴(yán)重的骨盆骨折通常需要切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)，以在骨盆環(huán)的前方和后方恢復(fù)骨盆的穩(wěn)定性。尤其對(duì)于骨盆環(huán)后部結(jié)構(gòu)，早期可靠固定是受傷患者有效康復(fù)的關(guān)鍵，能夠最大程度實(shí)現(xiàn)無(wú)痛行走和獲得工作能力。移位不穩(wěn)定骨盆骨折保守治療遠(yuǎn)期結(jié)果不佳包括終生嚴(yán)重活動(dòng)能力喪失。骨盆骨折固定技術(shù)的進(jìn)步已經(jīng)減少活動(dòng)功能喪失的發(fā)生。運(yùn)用內(nèi)外固定聯(lián)合的方法進(jìn)行早期積極骨折治療已經(jīng)成為治療骨盆骨折的標(biāo)準(zhǔn)。盡可能快的采取多學(xué)科的方案控制出血和處理伴隨的其他損傷是的大多數(shù)患者在受傷后24-72小時(shí)內(nèi)都能準(zhǔn)備接受骨盆骨折骨科固定。盡管嘗試在受傷后24小時(shí)內(nèi)進(jìn)行可靠骨折固定變?yōu)闃?biāo)準(zhǔn)，尤其是伴有股骨骨折患者，這種方案遭到質(zhì)疑，由于骨盆骨折經(jīng)常伴有多發(fā)傷?，F(xiàn)在認(rèn)為可靠固定的安全窗在受傷后6天-2周時(shí)間，此時(shí)系統(tǒng)炎癥反應(yīng)已經(jīng)度過(guò)并且在限制復(fù)位的骨痂形成前。穩(wěn)定的骨盆骨折通常接受臥床休息的治療直至能夠容忍離床活動(dòng)和傷側(cè)負(fù)重行走。一旦確定為不穩(wěn)定性骨盆骨折，依據(jù)骨折的類型選擇可靠的固定方法。直接骨盆環(huán)后部固定能夠恢復(fù)骨盆的穩(wěn)定性同時(shí)消除進(jìn)一步前環(huán)固定的需要。由于前后擠壓暴力所致骨盆前部骨折常涉及恥骨聯(lián)合可以通過(guò)外固定架以合書(shū)的方式或者更加常用的鋼板固定的方法進(jìn)行復(fù)位和固定。大部分髂骨翼骨折伴有半骨盆不穩(wěn)定需要鋼板接骨，可以通過(guò)腹膜后入路或者側(cè)方或者后方入路顯露髂骨翼。骶髂關(guān)節(jié)脫位或者骶髂關(guān)節(jié)骨折需要復(fù)位半骨盆移位和糾正對(duì)位對(duì)線不良。這些脫位在大多數(shù)情況下需要鋼板或者拉力螺釘固定[34]。雙側(cè)骶髂關(guān)節(jié)脫位和骶骨骨折可能需要清晰的顯露和復(fù)位技術(shù)，采用張力帶鋼板固定，使用后側(cè)重建鋼板置于骨盆后外側(cè)，將螺釘固定于雙側(cè)髂骨翼中，另外使用拉力螺釘固定骶髂關(guān)節(jié)。其他的后方固定方法包括骶骨棒，較大塑形鋼板以及前方和后方聯(lián)合內(nèi)固定。參考文獻(xiàn)：1.BaylisTB,NorrisBL.Pelvicfracturesandthegeneralsurgeon.CurrSurg.2004;61:30–35.2.PattersonFP,MortonKS.Thecauseofdeathinfracturesofthepelvis:withanoteontreatmentbyligationofthehypogastric(internaliliac)artery.JTrauma.1973;13:849–856.3.RavitchMM.Retroperitonealhemorrhage.MedTimes.1970;98:175–177.4.HuittinenVM,SlatisP.Postmortemangiographyanddissectionofthehypogastricarteryinpelvicfractures.Surgery.1973;73:454–462.5.FlintLMJr,BrownA,RichardsonJD,PolkHC.Definitivecontrolofbleedingfromseverepelvicfractures.AnnSurg.1979;189:709–716.6.MorenoC,MooreEE,RosenbergerA,ClevelandHC.Hemorrhageassociatedwithmajorpelvicfracture:amultispecialtychallenge.JTrauma.1986;26:987–994.7.MorozumiJ,HommaH,OhtaS,etal.Impactofmobileangiographyintheemergencydepartmentforcontrollingpelvicfracturehemorrhagewithhemodynamicinstability.JTrauma.2010;68:90–95.8.MillerJW,StuartME,TytusJS,HillLD,BeebeHG.Gluteal-arteryaneurysm.Acasereport.JBoneJointSurgAm.1974;56:620–622.9.YuanKC,HsuYP,FangJF,WongYC,LinBC.Delayedhemorrhagecausedbycoilmigrationaftertranscatheterarterialembolizationinpatientwithunstablepelvicfracture:acasereport.JTrauma.2009;66:267–270.10.DemetriadesD,KaraiskakisM,ToutouzasK,AloK,VelmahosG,ChanL.Pelvicfractures:epidemiologyandpredictorsofassociatedabdominalinjuriesandoutcomes.JAmCollSurg.2002;195:1–10.11.BurgessAR,EastridgeBJ,YoungJW,etal.Pelvicringdisruptions:effectiveclassificationsystemandtreatmentprotocols.JTrauma.1990;30:848–856.12.CryerHM,MillerFB,EversBM,RoubenLR,SeligsonDL.Pelvicfractur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廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院
中醫(yī)科
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