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沈宇輝主任醫(yī)師 上海瑞金醫(yī)院 骨科 骨盆腫瘤是骨科最復(fù)雜手術(shù)之一，十年前一臺(tái)骨盆腫瘤手術(shù)需要8-10個(gè)小時(shí)才可以完成，一般術(shù)中出血在4000-6000ml左右，術(shù)后并發(fā)癥也多且處理棘手，所以骨盆腫瘤手術(shù)一直是骨科醫(yī)生的經(jīng)典的頂級(jí)手術(shù)。近些年隨著外科技術(shù)的提高和3D定制骨盆腫瘤成熟，典型的骨盆腫瘤可以在3個(gè)小時(shí)左右完成，且出血量可以控制在800-1500ml左右。如何做到骨盆腫瘤出血少、手術(shù)時(shí)間短、術(shù)后并發(fā)癥少？本文對(duì)骨盆手術(shù)的技術(shù)細(xì)節(jié)和策略做一個(gè)科普介紹。骨盆腫瘤切除和假體重建，手術(shù)切口一般根據(jù)腫瘤分區(qū)或大小，采取沿著髂翼，從髂翼后側(cè)（骶髂關(guān)節(jié)后側(cè)位置）到達(dá)股骨粗隆遠(yuǎn)端6-8cm區(qū)域，弧度需要確保骨盆后側(cè)的完全顯露，如果在骨盆1區(qū)有腫瘤，則可以考慮在髂前上極位置形成一個(gè)交叉的補(bǔ)充切口，以便充分顯露骨盆恥骨支位置的解剖結(jié)構(gòu)。切口之后，關(guān)鍵是入路的位置和順序，關(guān)鍵血管處理和關(guān)鍵步驟，這些關(guān)鍵步驟順序準(zhǔn)確的話，骨盆腫瘤出血少、風(fēng)險(xiǎn)小、手術(shù)顯露更加舒服，同時(shí)手術(shù)時(shí)間也會(huì)減少。首先入口在髂嵴后側(cè)的腹內(nèi)外斜肌，沿著髂嵴白線切開（不能沿著骨膜切入髂腰肌髂肌頭），必須在髂腰肌髂肌和腹內(nèi)外斜肌之間的孔隙進(jìn)入，這個(gè)區(qū)域有脂肪，輕輕推開，則不會(huì)出血，沿著這個(gè)口子，可以非常輕松分離骨盆腹側(cè)區(qū)域顯露。暴露股神經(jīng)后就知道髂血管位置，髂血管的位置一定在股神經(jīng)的內(nèi)側(cè)一橫指位置，這樣就有了血管空間位置相對(duì)參照。這個(gè)口子盡量在兩頭擴(kuò)大顯露，不要急于區(qū)處理血管和尋找髂血管，擴(kuò)大的兩頭位置必須達(dá)到骶髂關(guān)節(jié)后側(cè)和髂前上極位置，充分顯露后，再去尋找和處理髂血管和股神經(jīng)周圍腫瘤邊界，如果在髂血管位置太深有小血管，也不要急于去處理，留著后續(xù)會(huì)很容易處理的。第二順序步驟是，在股骨側(cè)切口足夠的切到股骨粗隆遠(yuǎn)端6-8cm，盡量往股骨后側(cè)切和顯露，直到顯露充分的臀大肌的止點(diǎn)和闊筋膜張肌肉的遠(yuǎn)端筋膜交界處，在此處切斷肌肉止點(diǎn)，注意在臀大肌股骨止點(diǎn)下方小的脂肪叢中有血管，不要損傷。由于臀大肌止點(diǎn)和闊筋膜張肌的顯露，可以將股骨粗隆和坐骨支完全顯露，坐骨神經(jīng)就可以看得，保護(hù)好。沿著坐骨神經(jīng)可以達(dá)到坐骨大孔，這是一個(gè)很好的辦法和參照。不要急于尋找坐骨大孔。此時(shí)，需要換個(gè)地方去處理。第三步驟，處理股直肌止點(diǎn)和髂前上極、下級(jí)的肌肉，切斷之，然后顯露髂腰肌部分可以根據(jù)腫瘤需要切斷，暴露恥骨支方向的顯露和處理，保護(hù)骨血管和股神經(jīng)等。叢恥骨支處可以找到閉孔，此處有閉孔血管和神經(jīng)，逐步分離中沿著骨棘處理，或者腫瘤有的話，則內(nèi)側(cè)去處理閉孔血管，比較出血和減少出血。如果處理好，則可以而采取線鋸在恥骨位置閉孔中放置。但是不要馬上去斷恥骨。保留好后續(xù)在處理。第四步驟，處理臀大肌和臀中肌肉等，根據(jù)腫瘤需要保留和切除肌肉，這切除范圍需要根據(jù)腫瘤大小和范圍。然后顯露股骨頭，將股骨頭脫出來，股骨頸顯露，斷股骨頭，由于股骨頭消失，髖臼完全顯露，此時(shí)處理髖臼后側(cè)的坐骨支顯露會(huì)很輕松，坐骨支一直是處理難點(diǎn)，這是由于坐骨支很深，又靠近坐骨神經(jīng)。保護(hù)好坐骨神經(jīng)，就可以在坐骨支沿著處理，一般此處可以很輕松的處理2cm的坐骨支，之后如果坐骨支需要切除，則不得不內(nèi)外側(cè)切口聯(lián)合，如果坐骨支腫瘤不累及，則比比較簡(jiǎn)單，則坐骨支處線鋸導(dǎo)入坐骨支間隙，這個(gè)間隙比較深且較寬（2cm寬度），但是在顯露這種時(shí)候，是很容易處理的。這個(gè)位置放置好線鋸后停止操作不要立即斷坐骨。第五步驟，顯露關(guān)鍵的坐骨大孔，坐骨大孔的顯露關(guān)鍵是三個(gè)要點(diǎn)，一個(gè)骨盆內(nèi)側(cè)必須完全顯露并確保髂血管直接出來的血管分支處理好，臀上血管出入坐骨大孔，該血管沿著坐骨大孔上后側(cè)，幾乎緊貼著骨很容易出血，而且出血兇猛，這個(gè)血管緊貼著就是坐骨神經(jīng)。該區(qū)域，必須骨盆內(nèi)外側(cè)會(huì)師，會(huì)師的辦法是都是從骨盆的髂后方向走向坐骨大孔內(nèi)外側(cè)，一般很安全和很容易的達(dá)到該位置，在坐骨大孔內(nèi)外側(cè)連通之后，置入紗布可以保護(hù)坐骨神經(jīng)，如果覺得后期處理會(huì)損傷臀上血管，則可以在骨盆內(nèi)側(cè)預(yù)先結(jié)扎這個(gè)血管。第六步驟，就是根據(jù)骨盆腫瘤術(shù)前的設(shè)計(jì)的假體截骨位置，進(jìn)行模板的測(cè)量和定位，截骨之前，務(wù)必保護(hù)好髂血管，保護(hù)好臀上血管和坐骨神經(jīng)位置，截骨方向無比有一個(gè)方向感和出口的位置的精準(zhǔn)的定位，萬一不準(zhǔn)確會(huì)導(dǎo)致骶骨位置前方的血管叢大出血或損傷坐骨神經(jīng)等或造成大出血。第七步驟，首先在原來恥骨線鋸位置和坐骨位置的線鋸離斷骨頭，一般不出出血。然后再坐骨大孔附近進(jìn)行截骨，這個(gè)位置有時(shí)候會(huì)出血，如果處理的得當(dāng)，則也不會(huì)出血。最后，將軟組織殘余鏈接的切斷后骨盆腫瘤會(huì)很快完整的切除了。整個(gè)手術(shù)過程由如庖丁解牛的清晰的間隙和邏輯。如果手術(shù)做得細(xì)致，幾乎不會(huì)肉眼可見的血管破的出血，只有一些滲血表現(xiàn)。如果熟練的話，一般而言，1-1.5小時(shí)就可以骨盆腫瘤切除下來。之后就是處理小血管止血和結(jié)扎處理。第八步驟，就是腫瘤假體的安裝，由于現(xiàn)在骨盆腫瘤假體是3D定制打印的，位置和安裝是按照截骨位置確定的，所以安裝會(huì)很快和很容易。關(guān)鍵的步驟只有一個(gè)，就是定位和旋轉(zhuǎn)假體，通過一個(gè)簡(jiǎn)單的方式就可以完全定位準(zhǔn)確。整個(gè)方法就是再截骨面安裝骨盆腫瘤假體，然后參與的恥骨定位和固定，兩個(gè)點(diǎn)就可以確定骨盆腫瘤安裝位置不會(huì)錯(cuò)。這樣就很少出現(xiàn)術(shù)后骨盆腫瘤假體脫位的表現(xiàn)。第九步驟，是軟組織重建，骨盆腫瘤術(shù)后出現(xiàn)感染等并發(fā)癥的原因之一就是軟組織中間沒有做好。如果記得前面的步驟中處理臀大肌的位置，這個(gè)時(shí)候就可以利用了?？梢詫⑼未蠹∵h(yuǎn)端的肌肉止點(diǎn)反轉(zhuǎn)到假體周圍縫合，這個(gè)很方便，而且覆蓋腫瘤假體很好，很簡(jiǎn)單。也不會(huì)有張力，而且縫合處理簡(jiǎn)單。第十步驟，就是縫合傷口了。一般很快就可以完成。放置引流管不要忘記了。按照上述詳細(xì)的手術(shù)操作步驟，骨盆腫瘤手術(shù)出血可以很少，手術(shù)時(shí)間可以很短，如果緊湊一些，3個(gè)小時(shí)可以完成手術(shù)。出血可以在800-1500ml左右。術(shù)后并發(fā)癥也會(huì)大量減少。我可以完成，你一定有可以完成。2020年10月18日
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孫旗主任醫(yī)師 東直門醫(yī)院 骨科 骨盆腫瘤比較常見，占原發(fā)骨腫瘤的3%~4%。軟骨系統(tǒng)腫瘤最多，造血系統(tǒng)腫瘤和骨轉(zhuǎn)移癌，都因骨盆骨松質(zhì)為終生紅骨髓而多發(fā)，居第二位。據(jù)黃承達(dá)國(guó)內(nèi)40多家醫(yī)院38959例原發(fā)骨腫瘤與瘤樣病變的報(bào)道，軟骨系統(tǒng)腫瘤617例，占44.58%。造血系統(tǒng)腫瘤和骨轉(zhuǎn)移癌502例，占36.27%，良惡性骨巨細(xì)胞瘤130例，約占10%。上述發(fā)病情況與Enneking的論著完全一致。(一）臨床表現(xiàn)骨盆環(huán)由兩個(gè)髂骨和骶骨組成，前方有恥骨聯(lián)合，后方有兩個(gè)骶髂關(guān)節(jié)與骶骨相連。骨盆環(huán)的骨小梁按壓應(yīng)力和張應(yīng)力分布。兩個(gè)髖臼把骨盆環(huán)分成前后兩個(gè)弓，后弓由上部骶骨、骶髂關(guān)節(jié)和部分髂骨構(gòu)成，是直立位和坐位的負(fù)重部分，比較堅(jiān)固。前弓由髂坐骨至恥骨的部分組成，有連接兩側(cè)后弓的作用。骨盆弓分承重弓和聯(lián)結(jié)弓兩種，承重弓即股低弓和坐低弓，前者起自髖臼，上行經(jīng)髂骨至骶骨，站立時(shí)承受體重；后者起于坐骨結(jié)節(jié)經(jīng)坐骨支和髂骨后部至骶骨，坐位時(shí)承受體重。聯(lián)合弓在骨盆前面，借恥骨體及其水平分支與股低弓相連，或借恥、坐骨的下支與坐低弓相連。聯(lián)結(jié)弓加強(qiáng)和穩(wěn)定了承重弓。當(dāng)骨盆環(huán)遭到腫瘤性破壞，其承受應(yīng)力能力將明顯改變。若后弓破壞，站立時(shí)承受髖臼和骨盆側(cè)壁的相互擠壓力量將大大減弱。若前弓破壞，恥骨支撐承重弓的作用也明顯變小。當(dāng)病人坐、站、走及運(yùn)動(dòng)時(shí)將產(chǎn)生不適和疼痛或輕微活動(dòng)引起病理性骨折。結(jié)合腫瘤的良惡性、生物學(xué)行為，破壞的部位與范圍而出現(xiàn)各種癥狀。骨盆良性腫瘤癥狀輕微，如骨囊腫、病理性骨折時(shí)或偶爾摸到硬性腫塊才發(fā)現(xiàn)。惡性腫瘤常潛在發(fā)展，從第一次出現(xiàn)癥狀到診斷明確有時(shí)要很長(zhǎng)時(shí)間。髂部腫物可引起下腹不適或疼痛；病變位于髖臼可有關(guān)節(jié)痛和活動(dòng)受限等退行性關(guān)節(jié)炎的表現(xiàn)；位于閉孔環(huán)的病變可有大腿內(nèi)側(cè)不適與疼痛。位于髂骨后側(cè)可有臀部和腰部的疼痛。高惡腫瘤刺激坐骨神經(jīng)或股神經(jīng)，可引起劇烈疼痛，難以忍受，或處于強(qiáng)迫體位，徹夜不眠，必須服用強(qiáng)鎮(zhèn)疼劑骨盆是骨盆肌肉及一些下肢肌肉的起止點(diǎn)，幾乎全部肌肉與骨盆均呈非腱性連接，彼此有豐富的血管相通而缺乏屏障。因此，骨內(nèi)惡性腫瘤容易破出骨進(jìn)入軟組織，軟組織腫瘤也無阻擋能很快侵蝕骨骼。腫瘤性包塊的發(fā)現(xiàn)對(duì)診斷非常重要，早期不易觸及，可疑的部位應(yīng)與健側(cè)對(duì)比進(jìn)行仔細(xì)檢查。當(dāng)臨床上發(fā)現(xiàn)包塊時(shí)，腫瘤早已有長(zhǎng)時(shí)間的生長(zhǎng)。晚期腫瘤生長(zhǎng)變大形成包塊，可以充滿盆腔并向內(nèi)向上擴(kuò)展超過臍和腹中線，把膀胱和直腸推向健側(cè)，向后生長(zhǎng)的包塊侵犯臀肌，使臀部皮膚發(fā)紅發(fā)亮。閉孔環(huán)的腫物，侵犯閉孔肌肉和內(nèi)收肌，腫塊可以深入到大腿內(nèi)側(cè)后側(cè)，肛門指診可以觸及包塊并有壓痛。盆腔內(nèi)的惡性腫瘤可以沿坐骨神經(jīng)束向盆腔外臀肌深層發(fā)展，或經(jīng)腹股溝韌帶深處向大腿前內(nèi)側(cè)蔓延。同樣盆腔外的腫物也可以向盆腔內(nèi)發(fā)展。骨盆腫瘤發(fā)生病理性骨折與脫位后，疼痛癥狀更加嚴(yán)重，病人很難選擇合適體位使疼痛或輕；無論是下肢還是驅(qū)干的活動(dòng)都能牽扯骨盆引起疼痛，因此及時(shí)予以治療非常重要。(二）影像學(xué)表現(xiàn)骨盆原發(fā)腫瘤的X線片表現(xiàn)多種多樣。最好發(fā)的骨軟骨瘤表現(xiàn)為突出骨外的無疼痛性腫塊和形成鈣化的軟骨帽，在X線片上常與骨盆重疊，難與其他軟骨腫瘤區(qū)別需經(jīng)臨床反復(fù)檢查才能確認(rèn)或通過CT確診。骨盆軟骨系統(tǒng)腫瘤，除骨軟骨瘤外主要是軟骨瘤和軟骨肉瘤，后者有分化較好和高度惡性之別，骨盆內(nèi)生軟骨瘤容易復(fù)發(fā)與惡變，也應(yīng)按分化好的軟骨肉瘤處理，因此把高惡性軟骨肉瘤區(qū)分出來具有重要意義。骨盆軟骨腫瘤的X線片顯示為邊緣不規(guī)則的透亮區(qū)，其中有點(diǎn)狀、環(huán)形和成片鈣化與骨化斑點(diǎn)，有時(shí)大量棉絮狀鈣化及骨化斑點(diǎn)遮蓋骨質(zhì)破壞區(qū)，形成致密陰影，可隨腫瘤生長(zhǎng)擴(kuò)大，穿破皮質(zhì)進(jìn)入軟組織。高度惡性軟骨肉瘤發(fā)展很快，為純?nèi)芄切云茐?，不?guī)則透亮區(qū)中沒有鈣化和骨化，骨皮質(zhì)可以膨脹變薄，或穿破皮質(zhì)進(jìn)入軟組織，也無鈣化和骨化。因此，鈣化和骨化可以判斷其生長(zhǎng)速度和惡性程度。骨髓瘤的X線片特點(diǎn)與骨轉(zhuǎn)移癌有相似之處，普遍的骨質(zhì)疏松與老年性骨萎縮難以區(qū)別。多發(fā)的溶骨區(qū)呈蟲蝕樣、顆粒樣、穿鑿樣或片狀破壞。模糊的邊緣無反應(yīng)骨，可有軟組織陰影。惡性淋巴瘤的X線破壞影呈溶骨、成骨或兩者混合的皂泡樣改變，可有軟組織陰影。偶爾可見殘留骨質(zhì)位于溶骨區(qū)內(nèi)呈融冰樣。尤因肉瘤的大片狀溶骨，其破壞陰影也是蟲蝕樣、斑點(diǎn)狀，軟組織陰影較為明顯。骨盆的良性囊性破壞，如骨囊腫、動(dòng)脈瘤樣骨囊腫、海綿狀血管瘤，均為膨脹性緩慢生長(zhǎng)，透亮區(qū)邊界清楚，均勻一致，呈單房、多房或皂泡樣。單發(fā)或多發(fā)的纖維異樣增殖癥溶骨性破壞呈毛玻璃樣。CT可準(zhǔn)確提示破壞區(qū)及其周圍微小反應(yīng)帶；可見到病變?cè)诠莾?nèi)的蔓延及骨盆周圍病變的范圍；可先于平片發(fā)現(xiàn)軟骨鈣化區(qū)。從橫斷面了解腫瘤的擴(kuò)展，骨侵及軟組織或軟組織侵襲骨質(zhì)的情況，為外科切除選擇合理邊界。ECT可以標(biāo)記病變邊界，指出在骨內(nèi)軟組織內(nèi)隱性蔓延情況，由于病灶、反應(yīng)區(qū)和正常骨的代謝不同，濃聚反應(yīng)也不同，從而提示反應(yīng)區(qū)。DSA檢查非常有意義，可先于臨床勾畫出骨與軟組織腫瘤的范圍，發(fā)現(xiàn)進(jìn)入鄰近軟組織的灶性小病變，能區(qū)分看起來是良性，實(shí)為惡性的病變，指出血管豐富區(qū)，活檢時(shí)應(yīng)予以避開。顯示大血管與腫瘤的關(guān)系，相鄰的情況和被侵的程度以指導(dǎo)手術(shù)。為減少術(shù)中出血術(shù)前可行栓塞治療。(三）病理活檢為了明確診斷，制定治療方案，術(shù)前病理活檢非常重要。針吸或用套管針取材活檢大大優(yōu)越于切開活檢。前者方法簡(jiǎn)便易行，大部分病人能明確診斷。穿刺活檢失敗時(shí)可改用切開活檢，術(shù)前要備血，術(shù)中應(yīng)注意：①切口應(yīng)和以后正式治療的切口一致。②切開活檢容易污染傷口，種植，繼發(fā)血腫可把腫瘤帶入手術(shù)達(dá)不到的組織，因此應(yīng)盡力減少血腫。③勿把反應(yīng)區(qū)和腫瘤中壞死區(qū)的組織當(dāng)成腫瘤取出，術(shù)中冰凍切片檢查可幫助確定診斷。(四）治療原則骨盆良性腫瘤外科切除均能治愈，對(duì)于軟骨系統(tǒng)的良性腫瘤，因惡變傾向較大，應(yīng)盡早做較廣泛的切除。外科切除是骨盆惡性腫瘤的主要治療方法。早期診斷，早期手術(shù)可爭(zhēng)取保肢和好的預(yù)后；就醫(yī)和診斷較晚的病人，腫瘤巨大，截肢術(shù)是解除痛苦、延長(zhǎng)生命的重要治療手段；對(duì)于骨肉瘤、惡性纖維組織細(xì)胞瘤和尤因肉瘤、非霍奇金淋巴瘤可行化療和手術(shù)切除或保肢治療，必要者也行放療，某些骨髓腫瘤可行化療。2020年04月05日4835
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