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張鵬主任醫(yī)師 山東省立醫(yī)院 創(chuàng)傷骨科 骨髓炎為一種骨的感染和破壞，可由需氧或厭氧菌，分枝桿菌及真菌引起。骨髓炎好發(fā)于長骨，糖尿病患者的足部或由于外傷或手術引起的穿透性骨損傷部位。兒童最常見部位為血供良好的長骨，如脛骨或股骨的干骺端。感染由血源性微生物引起（血源性骨髓炎）；從感染組織擴散而來，包括置換關節(jié)的感染，污染性骨折及骨手術。最常見的病原體是革蘭陽性菌。革蘭陰性菌引起的骨髓炎可見于吸毒者，鐮狀細胞血癥患者和嚴重的糖尿病或外傷患者。真菌和分枝桿菌感染者病變往往局限于骨，并引起無痛性的慢性感染。危險因素包括消耗性疾病，放射治療，惡性腫瘤，糖尿病，血液透析及靜脈用藥。對于兒童，任何引起菌血癥的過程都可能誘發(fā)骨髓炎。臨床表現(xiàn)骨髓炎是指化膿性細菌感染骨髓、骨皮質和骨膜而引起的炎癥性疾病，多數(shù)由血源性引起，也多由外傷或手術感染引起，多由癤癰或其他病灶的化膿菌毒進入血液而達骨組織。四肢骨兩端最易受侵，尤以髖關節(jié)為最常見。臨床上常見有反復發(fā)作，嚴重影響身心健康和勞動能力。急性骨髓炎起病時高熱、局部疼痛，轉為慢性骨髓炎時會有潰破、流膿、有死骨或空洞形成。重癥患者常危及生命，有時不得不采取截肢的應急辦法，致患者終生殘疾。1.實驗室檢查血白細胞計數(shù)可以正常。但ESR和C-反應蛋白增高。2.X線檢查X線變化在感染后3～4周出現(xiàn)，表現(xiàn)為骨質不規(guī)則增厚和硬化，有殘留的骨吸收區(qū)或空洞，其中可有大小不等的死骨，有時看不到骨髓腔。小骨腔和小死骨在硬化骨中有的不能顯影，所以實際存在的數(shù)目往往比照片上所顯示的多。3.CT檢查若X線表現(xiàn)不明確，可行CT檢查以確定病變骨及顯示椎旁膿腫的形成，放射骨掃描在病變早期即有反映，但無法區(qū)別感染。4.活檢對于骨折和腫瘤，可通過椎間盤間隙或感染骨的穿刺活檢和手術活檢。可行細菌培養(yǎng)和藥敏試驗。5.碘油造影為了明確死骨或骨腔與竇道的關系，可用碘油或12.5%碘化鈉溶液作竇道造影。診斷本病患者常出現(xiàn)局限性骨痛、發(fā)熱和不適，提示骨髓炎可能。血白細胞計數(shù)可正常。但血沉和C-反應蛋白增高。X線檢查變化在感染后3～4周出現(xiàn)。可見骨破壞、軟組織腫脹、軟骨下骨板侵襲。椎間盤間隙變窄和骨質破壞伴椎骨變短。若X線表現(xiàn)不明確，可行CT檢查以確定病變骨及顯示椎旁膿腫的形成，放射骨掃描在病變早期即有反映，但無法區(qū)別感染、骨折和腫瘤，通過椎間盤間隙或感染骨的穿刺活檢和手術活檢。臨床上需對骨髓炎的類型及與骨髓炎有相似臨床表現(xiàn)的疾病進行鑒別：1.對于血源性骨髓炎，臨床上主要分為三種類型（1）急性血源性骨髓炎其特點是具全身性癥狀，發(fā)病10天內X線檢查無改變，大多數(shù)病例沒有既往發(fā)作的病史。（2）亞急性血源性骨髓炎其特點是不具全身中毒癥狀，發(fā)病時已出現(xiàn)X線改變，病程超過10天，沒有既往發(fā)作的病史。（3）慢性血源性骨髓炎其特點是依據(jù)病情變化全身癥狀可有可無，X線改變常見，有既往感染發(fā)作的病史。2.急性骨髓炎需鑒別的疾病從全身來看，應于急性風濕熱、急性白血病鑒別，從局部及X線所見，應與骨肉瘤、Ewing肉瘤、骨組織細胞增多癥鑒別：（1）骨肉瘤通常好發(fā)于10～20歲，在四肢骨，大部分發(fā)生在長骨干骨骺部；偶爾發(fā)生在骨干部，和骨髓炎相比，其骨破壞、骨膜反應的范圍比較局限，但有時X線鑒別困難；通過CT、MRI檢查及活體組織檢查鑒別是必要的。（2）Ewing肉瘤常常與骨髓炎難以鑒別。Ewing肉瘤發(fā)病部位在四肢骨的骨干部；有時有劇痛，伴發(fā)熱及局部熱感；血沉升高；白細胞升高；CRP陽性，呈炎癥反應。X線上，早期以骨膜反應為主，骨髓內缺乏變化，診斷困難。骨膜反應與骨髓炎相比，規(guī)則，多半呈蔥皮狀骨膜反應，這是特征。必須活檢證實診斷。（3）骨組織細胞增多癥根據(jù)發(fā)病部位，顯示種種X線像。發(fā)生在四肢長管狀骨時，有高度的骨質破壞及顯著的骨膜反應，因局部及全身均有輕度的炎癥癥狀，骨組織細胞增多癥與骨髓炎相比，骨破壞的范圍及骨膜反應都是局限性的；如從死骨上看，有時也不出現(xiàn)硬化像。（4）骨樣骨瘤有時與骨髓炎難以鑒別。X線上，常發(fā)生在長管狀骨的偏在性（即發(fā)生在中央偏上，或下）X線顯示高度骨膜反應及骨皮質肥厚，如果細心觀察，其中可見病灶的骨透亮像。并發(fā)癥慢性骨髓炎可能發(fā)生的并發(fā)癥有以下幾種：1.畸形由于骨骺受炎癥的刺激，使患肢過度生長而變長，或因骨骺板破壞，影響發(fā)育，結果肢體短縮，骨骺板一側受破壞，發(fā)育不對稱，使關節(jié)呈內翻或外翻畸形；由于軟組織瘢痕攣縮，也可引起屈曲畸形。2.關節(jié)強直由于感染擴散到關節(jié)內，關節(jié)軟骨面破壞，使關節(jié)呈纖維性或骨性強直。3.癌變竇道口皮膚由于不斷受刺激，可合并癌變，常見為鱗狀上皮癌。治療病灶徹底清除、開放性松質骨植骨及反復沖洗是目前最常用的治療方法。1.穿刺吸引術為減輕骨髓腔壓力，防止炎癥在骨髓腔上下擴散，對病灶處可進行穿刺吸引，同時還可向腔內注入抗生素。2.開窗引流術在X線檢查顯示骨質局部已有破壞及骨髓腔陰影增寬者，可在骨髓腔內積膿部位進行骨皮質鉆孔或開窗，防止炎癥擴散，以利分泌物引流?；蜻M行創(chuàng)腔的上下給抗生素閉式灌洗治療。3.死骨取出術對死骨較大、已具備手術時機者可將死骨取出，是治療慢性骨炎最常見和最基本的手術方法。4.帶蒂肌肉瓣充填術因骨腔大為，消滅骨空洞，竇道久治不愈，將較近的正常肌組織松質骨充填與缺損處等。5.截肢術適用于一肢多處骨髓炎，合并多數(shù)竇道，久治不愈或因慢性炎癥長期刺激局部皮膚發(fā)生惡變者。6.大塊病骨切除術一般適用慢性血源性骨髓炎，病骨已明顯硬化，或局部瘢痕多，久治不愈，某些不負重也無重要功能的慢性骨髓炎患者。2024年10月12日
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梁炳生主任醫(yī)師 山西醫(yī)科大學第二醫(yī)院 骨科 1、急性骨髓炎??由化膿性細菌經(jīng)血行感染引起骨髓炎癥稱為急性骨髓炎，致病菌常為金黃色葡萄球菌，其原發(fā)病灶多為膿腫，各種炎癥引起敗血癥侵入骨髓所致。?臨床表現(xiàn)為高熱和全身感染癥狀，局部主要表現(xiàn)為患肢疼痛、腫脹、壓痛和活動受限。?藥物治療采用足量而有效的抗菌藥物，開始可選用廣譜抗菌素，常二種以上聯(lián)合應用，以后再依據(jù)細菌培養(yǎng)和藥物敏感試驗的結果及治療效果進行調整?？咕貞^續(xù)使用至體溫正常、癥狀消退后2周左右。2、慢性骨髓炎?由于在急性骨髓炎階段治療不當或不及時，遺留死骨或膿腫潰破形成竇道，稱為慢性骨髓炎。由急性到慢性骨髓炎是個連續(xù)過程，兩者并無絕對的時間界限。?慢性骨髓炎傷口不易收口，其原因是膿腫使髓腔內壓力增高，血管栓塞或感染的肉芽推起骨膜，使骨組織失去血運而壞死，同時形成大量新生骨稱為骨包殼，骨膜壞死發(fā)生穿孔，使日后形成的新生骨有缺口即骨包殼的一處或多處產(chǎn)生骨瘺孔，多通向皮膚流出膿液的竇道。臨床上患處死骨的異物刺激，可造成長期流膿發(fā)臭，時好時壞，經(jīng)久不愈。?慢性骨髓炎以手術治療為主，原則是清除死骨、炎性肉芽組織和消滅死腔。徹底清創(chuàng)是骨感染治療的前提，也是降低復發(fā)率的關鍵。3、硬化性骨髓炎，亦稱Garre硬化性骨髓炎(Garre'sosteomyelitis）??是臨床上少見的一種骨髓炎，與細菌感染有關。細菌性感染多為低毒性細菌，如放線菌等，有較強的成骨反應。普通細菌培養(yǎng)多為陰性。近年來，文獻報道指出該病發(fā)生可能與厭氧菌感染相關。?臨床常主要表現(xiàn)為發(fā)病部位疼痛，多發(fā)于較大的兒童及青年人。其病因不明，通常認為與宿主較強的免疫力及病原體的毒力有關，由于強烈的成骨反應，引起骨的硬化，表現(xiàn)為一段骨干增生、硬化，引起髓腔狹窄或閉塞。病程緩慢，全身癥狀輕微，病變部位有酸脹痛及觸痛，往往反復發(fā)作，很少有軟組織腫物。?治療：⑴抗生素依據(jù)藥敏結果選擇有效抗生素，使用療程推薦4~6周，口服或靜脈滴注無顯著性差異。但治療后易復發(fā)，常需要手術治療。⑵手術治療原則為徹底清除感染病灶，防止病情復發(fā)。在徹底清除病灶前提下進行骨重建。其中開窗減壓術為較常見。⑶開窗減壓術是治療硬化性骨髓炎的一種有效的手術方式。術中顯露病變部位，切開增厚骨膜，利用電鉆克氏針及磨鉆等工具開窗，去除硬化骨，直到正常有血運的骨質，并打通骨髓腔，髓腔壓力的減低使患者術后肢體疼痛癥狀得到有效的緩解。硬化骨切除后會留有骨缺損，抗生素骨水泥填充治療骨缺損，可避免發(fā)生病理性骨折。4、創(chuàng)傷性骨髓炎?創(chuàng)傷性骨髓炎一直是骨科疑難病癥，是臨床治療的難點，骨髓炎多是骨折切復內固定之后發(fā)生，由于內植物的存在，讓感染控制更加困難。?臨床表現(xiàn)：Willieneger和Roth根據(jù)時間間隔分成了三類：⑴早期（2周內），早期表現(xiàn)為傷口愈合受阻，局部癥狀（紅腫熱痛）和全身癥狀（發(fā)熱）。⑵中期（3周-10周），中期代表了診斷中的灰色地帶，癥狀既可能像早期FRI，也可能像晚期。⑶晚期（超過10周），晚期經(jīng)常表現(xiàn)為慢性感染的征象，表現(xiàn)為局部感染癥狀，也可能表現(xiàn)為持續(xù)性的應力性疼痛或夜間痛。?實驗室檢查：⑴外周血檢查是一項常規(guī)檢查來反映機體對可疑感染的炎癥反應。白細胞計數(shù)檢查具備低度的敏感性和中度的特異性。⑵持續(xù)升高的C反應蛋白（CRP）可能提示感染，但是低水平的CRP卻不能排除。⑶降鈣素原（PCT）可以作為全身性細菌感染的標志物，感染后2-3小時血液中即可檢測到，12-24小時達高峰水平。⑷血沉（ESR）高首先是見于感染，主要是細菌感染，當細菌感染時血沉會升高。?影像學檢查：⑴X線平片急性感染的征象包括軟組織水腫，骨膜反應和骨內膿腫。慢性感染的征象包括死骨片，骨包殼和骨膜增厚。⑵CT可以更詳細地診斷骨折移位和骨折固定情況，骨膜新骨與死骨形成。⑶MRI可以顯示軟組織情況，骨髓水腫這是感染的一個早期征象。MRI在感染和軟組織改變后1-2天就能夠檢測到骨髓水腫。T1W1影像可以反映解剖細節(jié)，而壓脂T2W2對液體敏感。對比增強，代表了膿腫周圍的多血管的組織。?微生物學診斷：⑴在術中取組織活檢進行病原菌培養(yǎng)依然是診斷主要手段，盡可能在進行活組織檢查前2周內避免使用抗生素，因為這可能導致檢查結果呈現(xiàn)出假陰性。⑵慢性感染建議進行5-6次活組織檢查，細菌培養(yǎng)+藥敏檢查，細菌培養(yǎng)需要7天至14天的培養(yǎng)時間。⑶多聚酶鏈式反應（PCR）可以診斷可培養(yǎng)細菌感染，也可以診斷不可培養(yǎng)的細菌感染，特別是在使用了抗生素治療后，PCR已被證實是一項可靠的補充檢查手段。?治療：⑴骨髓炎病灶徹底清除時，需要拆除所有內植物，清除病灶內所有游離壞死骨，從而徹底清除細菌生物膜。⑵病灶周圍形成的疤痕組織與包膜要徹底切除，以改善骨髓炎病灶局部的血循環(huán)，這是預防感染復發(fā)的重要一環(huán)?、撬鑳柔敼潭ㄐg后感染絕大多數(shù)是髓腔內廣泛的感染，沿髓內釘周圍有大量的炎性肉芽和膿液，不拆除髓內釘無法徹底清創(chuàng)。⑷鋼板固定術后發(fā)生感染，鋼板與骨面之間的空隙內均是膿液或炎性肉芽，使感染范圍蔓延。鋼板與骨面之間的空隙往往難以通過常規(guī)方法徹底消滅，容易導致骨髓炎復發(fā)或遷延不愈，因此鋼板需要拆除。?手術方法：?一般仍從原手術切口進入，切除原手術疤痕、竇道及周圍炎性組織，取出原內固定。在骨折端取膿液及炎性組織行細菌培養(yǎng)和藥敏實驗。徹底清除斷端纖維肉芽組織，清除感染組織及死骨，用雙氧水、生理鹽水交替沖洗，再用碘伏浸泡3～5min，無菌鹽水沖洗。骨折未愈合者上外固定架固定并在C型臂透視下調整骨折對位和力線，逐層縫合刀口，無菌敷料包扎。術后根據(jù)細菌培養(yǎng)和藥敏試驗結果應用抗生素。山西醫(yī)大二院骨顯微手外科梁炳生主任醫(yī)師醫(yī)療團隊2024.7.6于太原聯(lián)系方式：山西醫(yī)科大學第二醫(yī)院骨顯微手外科門診地點：山大二院門診南1樓骨科1001診室門診時間：周二上午（梁炳生主任醫(yī)師）預約掛號：“健康山西網(wǎng)”預約掛號預約加號：“好大夫網(wǎng)”病區(qū)地點：山大二院住院部3號樓7層病區(qū)電話：0351-3365107文章部分內容引用于“坎貝爾骨科手術學”“梅奧Harold?B.Kitaoka，M.D.主編骨科標準手術學”“手外科全書”與網(wǎng)絡，如果侵權請聯(lián)系刪除。2024年07月06日476
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陳勇副主任醫(yī)師 東部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院 燒傷整形科 前期接診一名患者，既往有糖尿病史及肺癌病史，1年前胸部皮膚出現(xiàn)破潰感染，2023-06-09日在外院行皮膚潰瘍創(chuàng)面分泌物培養(yǎng)示：大腸埃希菌，回當?shù)乜h醫(yī)院住院，給予敏感抗生素治療2周效果不佳。2023-06-27在外院住院，行結核感染T細胞檢測：陰性；分泌物抗酸桿菌涂片：未見抗酸桿菌。經(jīng)抗炎、換藥等對癥治療后，傷口干燥好轉，但出院后復發(fā)，仍反復破潰、滲出。2023年12月27日至我院皮膚科就診，行病理【前胸手術標本檢查與診斷a】檢查提示：“前胸“皮膚：鱗狀上皮增生，真皮及皮下組織大量急慢性炎細胞浸潤，局部表皮缺失、炎性肉芽組織增生及潰瘍形成。清創(chuàng)治療后發(fā)現(xiàn)肌肉層中央有竇道，深至肌肉下，行胸部CT檢查，報告如下但影像提示第三肋有問題，結合客觀數(shù)據(jù)，術中打開竇道見竇道延伸至肋骨后方，肋骨表面呈黑色蟲蝕樣擴大清創(chuàng)見左側第三肋約7cm長度骨髓炎表現(xiàn)，切開骨皮質后見炎性肉芽組織，給于徹底清創(chuàng)，術中請胸外科會診，防止氣胸：術后采用改良菱形皮瓣進行覆蓋，術后給于引流，抗感染等治療，等待后續(xù)康復。2024年01月25日125
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2023年03月28日187
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張磊主治醫(yī)師 河南省洛陽正骨醫(yī)院 骨與關節(jié)感染科 骨髓炎為一種骨的感染和破壞，可由需氧或厭氧菌，分枝桿菌及真菌引起，常常合并軟組織感染、缺損。骨髓炎好發(fā)于長骨，糖尿病患者的足部或由于外傷或手術引起的穿透性骨損傷部位。兒童最常見部位為血供良好的長骨，如脛骨或股骨的干骺端。感染往往有以下幾方面原因：1、由血源性微生物(即血中細菌)引起血源性骨髓炎;2、從感染組織擴散而來，包括置換關節(jié)的感染，污染性骨折及骨手術。最常見的病原體是革蘭陽性菌。革蘭陰性菌引起的骨髓炎可見于吸毒者，鐮狀細胞血癥患者和嚴重的糖尿病或外傷患者。真菌和分枝桿菌感染者病變往往局限于骨，并引起無痛性的慢性感染。3、高能量損傷，如車禍等導致較嚴重的軟組織損傷導致局部污染細菌寄生，進而波及至骨導致骨髓炎發(fā)生;4、醫(yī)源性損傷，消毒條件、手術方式、手術經(jīng)驗等造成術后骨髓炎發(fā)生5、其它危險因素包括消耗性疾病，放射治療，惡性腫瘤，糖尿病，血液透析及靜脈用藥。對于兒童，任何引起菌血癥的過程都可能誘發(fā)骨髓炎。2023年02月20日149
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文根主任醫(yī)師 上海市第六人民醫(yī)院 骨科-手與修復重建科 內固定術是用金屬螺釘、鋼板、髓內針、鋼絲或骨板等內固定物，直接在斷骨內或外面將斷骨連接固定起來的手術，多用于骨折治療。相比較于使用石膏夾板、小夾板等物進行外固定，內固定能夠更好地保持骨折端的解剖復位，并有利于加速骨的愈合，目前在臨床上應用很廣泛。然而，畢竟是有創(chuàng)治療，骨折內固定術后感染引起骨髓炎，以至于傷口不愈合、反復流膿破潰、骨折端不愈合的病例同樣屢見不鮮，給患者帶來很多痛苦。什么是骨折內固定術后感染？骨折內固定術后感染是在骨折內固定術后，由于致病微生物污染或患者自身免疫力低下所致的、與內固定物接觸的、伴或不伴周圍軟組織感染的骨組織感染，是骨折內固定術最嚴重的并發(fā)癥之一。最新數(shù)據(jù)顯示，骨折內固定術后感染的發(fā)生率為0.4%~16.1%不等，平均約為5%，其中，閉合性骨折內固定術后感染發(fā)生率為1%，而開放性骨折則超過15%，甚至可達55%。為什么會發(fā)生骨折內固定術后感染？骨折內固定術后是否發(fā)生感染，取決于外部環(huán)境與患者身體條件中多種因素的綜合作用。外部環(huán)境就是說，如果患者骨折時處在污染的環(huán)境中，同時又是開放性骨折，這樣感染的機會就比較大?；颊呱眢w條件則包括骨折部位與類型、軟組織損傷程度、致病菌種類、治療時效與策略、患者的免疫狀態(tài)、營養(yǎng)狀況、基礎疾病等。比如，吸煙是骨折內固定術后感染最重要的獨立危險因素之一，其他危險因素包括，糖尿病、肥胖、營養(yǎng)不良、酗酒、免疫低下、貧血、對內固定物過敏、高齡等等。怎么確定骨折內固定術后發(fā)生了感染？骨折內固定術后感染的診斷依據(jù)包括：患者的癥狀、體征、影像學檢查、血清學炎性指標檢測、微生物培養(yǎng)與鑒定以及組織病理學檢查。其中，組織病理學檢查是骨折內固定術后感染診斷的“金標準”。一般來說，骨折內固定術后感染患者往往有明確外傷史及手術史，早期癥狀較為典型，主要表現(xiàn)為局部紅、腫、熱、痛，傷口愈合欠佳，局部存在血腫，可伴有發(fā)熱、乏力等全身癥狀，如果發(fā)展為慢性，則癥狀不明顯，主要為肢體功能障礙、局部腫脹、壓痛、紅斑以及竇道或瘺管形成，X線、超聲、CT等檢查可發(fā)現(xiàn)明顯的局部組織病變，血清學指標也可能出現(xiàn)異常，微生物培養(yǎng)出現(xiàn)陽性。組織病理學檢查是骨折內固定術后感染診斷的“金標準”，推薦對所有疑似患者進行組織病理學檢查。骨折內固定術后有無感染的診斷至關重要，與后面的治療息息相關，一定要遵醫(yī)囑，重視檢查。骨折內固定術后感染如何治療？骨折內固定術后感染治療的基本原則包括：徹底清創(chuàng)、內固定的處理、全身與局部抗生素的應用、骨與軟組織缺損的修復以及肢體功能康復。徹底清創(chuàng)是骨感染治療的前提，是最重要的治療步驟，其關鍵是要徹底清除所有的感染所致的壞死及失活組織，這樣才能保證后續(xù)治療有效。關于內固定物的處理，目前尚無明確定論，建議是在骨折復位良好、內固定物穩(wěn)定、感染得到有效控制的前提下盡可能予以保留，如果不能保證這三個前提，則需要盡早去除內固定物。清創(chuàng)后就需要開始系統(tǒng)使用抗生素，需要根據(jù)菌種和感染情況選擇恰當?shù)娜砗途植靠股?。骨組織徹底清創(chuàng)后，不可避免地會產(chǎn)生骨缺損，可以根據(jù)骨缺損大小，選擇恰當?shù)男迯图夹g。如果同時存在軟組織缺損，要盡可能早期覆蓋創(chuàng)面，采用皮瓣/肌瓣轉移、游離植皮以及皮膚牽張等技術修復。最后，還要重視積極的功能鍛煉，以降低廢用性骨質疏松、關節(jié)僵硬、足下垂等并發(fā)癥的發(fā)生率。針對不同患者，需要制定個性化的術后康復策略，以改善生活質量?？傊?，如果骨折內固定術后出現(xiàn)感染癥狀，一定要及時就醫(yī)，明確診斷后進行積極恰當?shù)闹委煛?/a>2023年02月14日149
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文根主任醫(yī)師 上海市第六人民醫(yī)院 骨科-手與修復重建科 骨髓炎是一種由于金黃色葡萄球菌、表皮葡萄球菌、鏈球菌等細菌感染引起骨質破壞，伴有或不伴有繼發(fā)性骨質增生的炎癥性疾病，也是一種古老，但隨著社會發(fā)展又重新流行起來的疾病。這是因為隨著社會的發(fā)展，高能量損傷以及交通事故增多，創(chuàng)傷性骨髓炎越來越常見。很多慢性骨髓炎患者會出現(xiàn)“竇道”，這是怎么一回事呢？所謂竇道，其實是深部骨感染病灶和皮膚表面連接的通道，能夠將骨感染病灶中的滲出物，甚至是碎骨頭排出。那么，這一通道是怎么形成的呢？其實，骨髓炎本質上就是病原體感染骨質造成的一種炎癥反應，會導致骨質的變質、滲出和增生。在炎癥反應的活躍期，病灶的反應以變質和滲出為主，這會導致病灶內組織壞死、液化，形成膠性物質。隨著這些膠性物質的增加和聚集，就會在病灶局部形成軟組織膿腫。隨著膿液的進一步累積，在壓力和滲出物內酶的作用下，這一膿腫就會向皮膚表面破潰，形成一個連接病灶和體表的竇道。竇道是一個“壞東西”嗎？竇道是慢性骨髓炎的表現(xiàn)，它使骨感染病灶直接與外界相通，使得外界的污染細菌也容易進到骨感染病灶，這可能導致在原本骨髓炎感染的基礎上形成混合的細菌感染。另外，因為竇道中會有病灶滲出物排出，這些滲出物會長期刺激竇道周圍的皮膚，如果持續(xù)20~40年，竇道周圍的皮膚就可能因此而發(fā)生癌變，使患者出現(xiàn)皮膚癌。不過，雖然竇道屬于骨髓炎引發(fā)的一種癥狀，也可能引發(fā)不良后果，但還真不能完全算一個“壞東西”。因為當竇道形成后，局部病灶的組織壞死分解產(chǎn)物、細菌毒素等感染物質就會通過竇道排出。這樣，骨感染病灶的感染物質就會大大減少，局部的炎癥也會得到緩解。如果沒有竇道，這些感染物質就會在體內聚集，可能會向周圍擴散乃至吸收入血，引起更廣泛的局部炎癥甚至是全身炎癥。出現(xiàn)竇道，應該盡量讓它閉合嗎？前面我們說到，竇道是骨感染病灶的感染物質排出的通道，如果一味去閉合竇道而不控制炎癥，最后的結果就可能是引發(fā)更廣泛的局部炎癥甚至是全身炎癥。那么，出現(xiàn)竇道應該怎樣處理呢？我們應該明確，閉合竇道不是目的，去除病灶才是。因此，當出現(xiàn)竇道時，首先要設法保持它的通暢，保障感染物質順利排出。接著，應該根據(jù)竇道分泌物的性質選擇適當?shù)目股?，以控制局部炎癥。當局部炎癥得到控制后，竇道往往可以自行閉合。如果控制局部炎癥后竇道仍遷延不愈，則可以選擇手術切除竇道?？偠灾?，骨髓炎出現(xiàn)竇道不是一個純粹的“壞東西”，出現(xiàn)竇道后應該做的不是去閉合竇道，而是保持竇道的引流暢通，做好局部感染的控制。2023年01月11日386
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易成臘主任醫(yī)師 武漢同濟醫(yī)院 骨科 骨折內固定術后、開放性骨折術后導致創(chuàng)傷性骨髓炎在臨床并不少見，出現(xiàn)骨折不愈合、傷口長期流膿，很多患者喪失工作能力，是臨床的治療難題。過去對骨髓炎的治療認識不足，傳統(tǒng)的沖洗引流導致病灶消除不徹底，反復復發(fā)，隨著醫(yī)學界對骨髓炎研究和認識的提高，擴大的徹底清創(chuàng)術是消除骨髓炎治療的關鍵。我們十年前開始對骨髓炎各種治療方法進行系列研究，逐步形成同濟特色的治療方法，包括擴大的髓腔清創(chuàng)、感染病灶切除、抗生素骨水泥局部填塞、骨搬移技術和膜誘導技術，先后為200余患者進行了治療，徹底治愈率達到95%以上。筆者是農(nóng)村走出來的醫(yī)生，考慮這類患者患病時間長，經(jīng)濟條件不好，來我院后盡量以最快和最節(jié)約的方法使患者得到治療，同時外出到一些地市、縣醫(yī)院為幾十位這類患者實施免會診費手術，患者的一句簡單的謝謝，是筆者心中最大的安慰和快樂。下面介紹我們的治療方法。一、髓腔擴大清創(chuàng)+抗生素骨水泥棒填充，主要適用于髓內釘術后感染二、擴大清創(chuàng)+感染骨段切除+骨搬移術三、擴大清創(chuàng)術+膜誘導術總之外傷性骨髓炎并不是那么難不可治，仔細分析骨髓炎類型，采取擴大清創(chuàng)術和不同固定技術穩(wěn)定性重建技術，可以治愈。2022年11月03日722
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