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黃永波主任醫(yī)師 山西醫(yī)科大學第二醫(yī)院 骨科 前兩天出門診，見到一位五歲的小女孩患者，滿面痛苦之色。家人敘述病情，七天前母親牽拉左上臂，懷疑肩關節(jié)脫位，村里醫(yī)生給于復位后，疼痛逐漸加重，孩子難以忍受，當?shù)蒯t(yī)院拍片未見異常，讓觀察退燒，結果病情愈發(fā)嚴重，這才來大醫(yī)院就診。脫衣檢查時，孩子痛苦萬分！但見左上臂嚴重紅腫，前臂手掌也因為血液回流困難明顯腫脹，又是一例急性血源性骨髓炎！急診準備后清創(chuàng)如圖，切開后膿液涌出 文獻上類似的，七歲男孩，腫脹的肢體外觀外觀 治療經(jīng)過，三個月，雖然病理骨折了，結果還不錯！ 最近三個月，我們收治了十一例急性血源性骨髓炎兒童，其中只有兩例發(fā)病后門診及時收治，早期完全痊愈，其余都有不同程度的漏診，誤診，導致病情惡化！原因在哪里？ 原因之一: 發(fā)現(xiàn)孩子肢體疼痛，腫脹，拒 動后，總是聯(lián)想到扭傷，碰傷，牽拉傷，總認為肢體不會無緣無故的腫起來！事實上研究證明，損傷是發(fā)病的基礎，發(fā)病前往往都伴有患病肢體的輕微損傷。遺憾的是，我們有些醫(yī)生也不熟悉或者忽視這類兒童殺手，以至于患者就醫(yī)時，拍個片子一看，沒事，回去休息觀察吧！如圖，六歲女孩，肢體腫脹，拍片骨質卻正常 原因之二: 由于抗菌藥的濫用，導致MRSA，也就是耐甲氧西林的金紅色葡萄球菌的感染率大大增加，一般的抗生素對其是無效的，普通的抗炎藥只會延誤病情，惡化病情。常常需要靜點萬古霉素，利奈唑胺等貴重藥品 為什么兒童容易患急性血源性骨髓炎呢？原因在于兒童長骨端有特殊的不同于成人的血管組織，極容易讓兒童因為皮膚感染，咽炎等產(chǎn)生的一過性菌血癥，血液中的細菌在骨端沉積下來而發(fā)病。 當孩子伴有發(fā)燒，肢體拒動，或伴有肢體紅腫時，一定要懷疑急性血源性骨髓炎可能！盡可能找兒童骨科醫(yī)生就診，一刻也不要耽誤！偏遠地區(qū)不方便的，寶爸寶媽們可以通過好大夫網(wǎng)站咨詢小兒骨科醫(yī)生，一般能得到快速的解答！ 好大夫網(wǎng)站提供快速咨詢，及電話就診服務，雖然不能完全確定診斷，但可以給出可能的診斷和好的建議，確實給人們提供了極大的方便！ 本文系黃永波醫(yī)生授權好大夫在線（www.wsdscm.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權請勿轉載。2018年03月24日
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黃永波主任醫(yī)師 山西醫(yī)科大學第二醫(yī)院 骨科 誤解一: 小兒就是幼兒，小兒骨科只治療幼兒的疾病 答:小兒其真正的含義是指未成年人，準確的說小兒在這里泛指未發(fā)育成熟的人群。小兒一般分為嬰兒期，幼兒期，學齡前期，學齡期，青春期。具體兒童醫(yī)院的小兒骨科一般治療18歲以下的人群，綜合醫(yī)院小兒骨科主要治療男孩16歲以下，女孩14歲及14歲以下的人群。 誤解二: 小兒骨科只有兒童醫(yī)院才有 答: 并非如此！在我國，除了大的兒童醫(yī)院，多數(shù)綜合實力強的骨科都有小兒骨科，在山西，山大二院骨科就有小兒骨科，每年手術量接近1000臺，包括復雜發(fā)育性髖脫位，先天性馬蹄足，脊柱畸形的治療，以及各種創(chuàng)傷，炎癥，腫瘤的正規(guī)治療。在全國，有積水潭醫(yī)院小兒骨科，天津醫(yī)院小兒骨科，盛京醫(yī)院小兒骨科，上海六院小兒骨科，西安紅會醫(yī)院小兒骨科等等。 誤解三: 兒童是縮小版的成人，找成人骨科大夫看也一樣 答: 兒童并非縮小版的成人！兒童與成人的最大區(qū)別是存在生長發(fā)育。我國因為兒科醫(yī)生的短缺，從事小兒骨科的醫(yī)生更是少之又少，長期以來，都是成人骨科醫(yī)生來附帶看兒童骨科疾病，而成人骨科醫(yī)生往往缺少小兒骨科知識的系統(tǒng)培訓，由此帶來了好多問題！小兒骨科醫(yī)生看病往往要先明確三個問題，一是辨別，成人眼中的異?？赡苤皇莾和l(fā)育過程中的正?，F(xiàn)象；二是判斷，畸形是否會隨著發(fā)育減輕或加重，而決定是動態(tài)觀察還是提前干預；三是治療，與成人往往不一樣，治療的方法也多不相同。因此，找兒童骨科醫(yī)生就診對兒童來說是最好的選擇。但在家門口看好病目前可能還難以達到，網(wǎng)絡發(fā)達但魚龍混雜，真正的好大夫往往沒有大把時間上網(wǎng)回答問題。 誤解四: 兒童骨折治療與成人骨折治療一樣 答: 兒童骨折治療與成人有較大區(qū)別。主要有四大特點:一是開放損傷少，多為低能量損傷，軟組織嚴重腫脹也輕，因此多可以通過手法整復，石膏固定來治療；二是兒童有生長塑形功能，因此對骨折復位對線對位要求較低；三是愈合速度快，兒童有較厚的骨膜，有很強的愈合能力，短期固定即可不再移位；四是多不需要切開復位，即使有些不穩(wěn)定或復位不滿意的需要手術治療的骨折，也多不需要切開復位。閉合復位微創(chuàng)經(jīng)皮克氏針固定是小兒骨科醫(yī)生的法寶，具有不留疤痕，并發(fā)癥極少，功能恢復快等優(yōu)點。 誤解五: 髖脫位很可怕，不可能治好 答: 發(fā)育性髖脫位（以前稱為先天性髖脫位，英文簡寫DDH）是影響兒童正常發(fā)育的一大頑疾。發(fā)病率約為千分之一。早期發(fā)現(xiàn)，早期治療是可以得到一個近乎正常的髖關節(jié)。難在早期發(fā)現(xiàn)！年輕父母要多了解這方面知識，簡單的查體鑒別見圖示，2018年山大二院骨科將開展髖關節(jié)篩查培訓講座等，促進基層醫(yī)院大夫對髖脫位的認識及篩查水平。 誤解六: 先天性馬蹄足要長大再矯正 答: 先天性馬蹄足患兒很少漏診，助產(chǎn)士和婦科醫(yī)生往往能早期發(fā)現(xiàn)并能提醒家長，但治療往往魚龍混雜，難以選擇！Ponseti系列石膏矯治法是目前世界上公認的療效最好的方法，具有費用少，復發(fā)少，家長省心，療效好等優(yōu)點。山大二院小兒骨科三年來已經(jīng)治療80例左右，效果良好。早期治療效果更好，一般建議出生十天后即可開始治療。 誤解七: 肘內翻要長大到十來歲才能矯形 答: 因為肘部骨折沒有得到正確的治療，導致畸形愈合形成的肘內翻，以前認為是發(fā)育紊亂造成的，故建議發(fā)育停止后再矯形，事實證實先前的觀點是錯誤的，而且這種畸形不隨發(fā)育而改善，因此早期矯形效果良好，具有創(chuàng)傷小，費用少，愈合快，不影響兒童自信心等優(yōu)點。 誤解八: 扁平足需要用支具來治療 答: 扁平足是由于足部骨與骨之間韌帶松弛造成的足部畸形，人群中有百分之十幾的發(fā)病率，多與遺傳有關。臨床發(fā)現(xiàn)除負重時外觀后足外翻外，一般活動沒有影響，也不會有疼痛不適。但如果伴有步態(tài)異常，容易疲乏，上坡或走長路不適等，要及時就診，多數(shù)是伴有小腿三頭肌攣縮，延長術后會有顯著療效。 誤解九: 新生兒手指足趾畸形，需要早期手術 答: 新生兒發(fā)現(xiàn)手足畸形，家長總是很著急，想早期做了手術，但考慮到發(fā)育的問題，麻醉的風險，大夫一般會建議在一歲到兩歲半之間做比較合適。上幼兒園前手術是必要的，為的是不對孩子的心理造成影響。家長的心態(tài)要調整好，畢竟只是個小毛病而已。 誤解十: 脊柱側彎是姿勢導致 答: 脊柱側彎有先天性與特發(fā)性之分，先天性脊柱側彎是由于發(fā)育異?；蚍只惓е?，常需要在兒童期早期治療。而特發(fā)性脊柱側彎常發(fā)生于青少年，為不明原因的脊柱畸形，需要說明的是輕度的側彎（cobb角＜10°）臨床上認為是正常的，是不需要治療的。一般根據(jù)嚴重程度與年齡，分別采用不同的治療方法。姿勢一般不會引起脊柱側彎。 誤解十一:骨髓炎一定是創(chuàng)傷感染后才可能發(fā)生的 答:骨髓炎多由于創(chuàng)傷后骨質感染后發(fā)生，但對于兒童，由于扁桃體炎，癤腫等感染6通過血液傳播到達血管迂曲的長骨干骺端時，容易沉積下來進而發(fā)病，我們稱之為血源性骨髓炎。這種疾病特點是沒有明確外傷（常表達不明確的扭傷史），檢查有腫脹、疼痛、功能障礙。因為發(fā)病兩周內X線片常顯示骨質無異常，所以經(jīng)常被認為是外傷而錯過了抗生素使用的最佳時間，造成感染擴散，竇道形成，成為慢性骨髓炎，大大延長了治療時間。2018年03月20日5913
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譚為副主任醫(yī)師 暨南大學附屬第一醫(yī)院 小兒骨科 （待修改）兒童可能在輕微的創(chuàng)傷后或沒有明顯誘因出現(xiàn)跛行。當有明確的病史時，評估通常是一目了然的。診斷的挑戰(zhàn)是區(qū)分良性和自限性的疾病過程(如短暫性滑膜炎)、急性或威脅生命(如感染性關節(jié)炎或急性白血病)、慢性和致殘(如Perthes病)。在大多數(shù)情況下，原因是良性和自限性的。在這里，我們著重于診斷陷阱，并根據(jù)系列病例、驗室研究、觀察性研究和專家意見建立一個早期評估和處理兒童跛行的框架。什么構成了兒童的跛行？跛行是一種異常的步態(tài)，通常由疼痛，肌無力或者畸形引起。這個詞最常被用來描述步態(tài)周期中“站立階段”的縮短，在這個階段，一個人的“急匆匆”從一條腿上掉下來，從而減輕疼痛。它更好被描述成一種減痛步態(tài)。父母經(jīng)常用“跛行”來描述任何異常步態(tài)。評估跛行的一個基本困難是，孩子們在7歲之前沒有成熟的、可再生的、有節(jié)奏的步態(tài)。所以討論醫(yī)生和父母必須引出兒童步態(tài)中特殊的改變。兒童跛行有多么普遍？很少有研究概述了兒童跛行的發(fā)病率。愛丁堡的一項基于醫(yī)院的研究發(fā)現(xiàn)，在6個月的時間里，243例非創(chuàng)傷性跛行病例，并提示每1000名0-14歲兒童每年發(fā)生3.6例。荷蘭一個全國性的團體基礎研究表明每年每1000名非創(chuàng)傷性髖關節(jié)患兒的發(fā)病率為1.5例。真實的發(fā)病率可能因國家和地區(qū)而異。如何去評估跛行的兒童？病史：最重要的是考慮兒童的年齡。兒童易受各種疾病的傷害，這些疾病在童年時期的不同階段表現(xiàn)為跛行。（BOX1）傾聽孩子的敘述，觀察他們與父母的互動。記住，在有虐待的病例中，父母未必準確反映了受傷的機制。兒童可能會將癥狀與先前的無關的傷害聯(lián)系在一起。舉個例子，患有Perthes病的兒童經(jīng)常描述他們的癥狀是由一次創(chuàng)傷引起的。像成人一樣，兒童可能表現(xiàn)出牽涉痛。引出跛行的本質，并考慮到癥狀持續(xù)的時間和疼痛的存在。兒童在各種髖關節(jié)疾病中都有膝蓋疼痛。出生和發(fā)展歷史有助于識別疾病的危險因素，如髖關節(jié)發(fā)育不良和腦癱，并評估全球運動發(fā)展（gaugeglobalmotordevelopment）。在系統(tǒng)評估中，系統(tǒng)性疾病，如短暫性滑膜炎（髖關節(jié)滑膜炎？）或白血病，可能會出現(xiàn)跛行的情況。檢查在實踐中，病史可能沒有幫助，臨床癥狀也很少，因此積極尋求病理的定向檢查是有用的。對所有等級和專業(yè)的醫(yī)生來說，兒童肌肉骨骼檢查是很困難的?！皟嚎撇綉B(tài)、手臂、腿和脊柱”(pGALS)的檢查是對學齡兒童的肌肉骨骼篩查的快速執(zhí)行、可接受和驗證。BOX2展示了一個稍微修改的檢查版本，當檢查一個跛行兒童時非常有用。Box3詳細介紹了一種“外觀、感覺、移動”的方法，使用我們所提出的問題來進行評估相信對診斷有幫助。仔細檢查臀部是至關重要的，因為這個關節(jié)是無法解釋的跛行的常見來源。根據(jù)專家意見，限制內旋轉是兒童髖關節(jié)病變最敏感的標志，其次是缺乏外展。即使是在有經(jīng)驗的人，也很難評估兒童缺乏外展的情況，因為兒童經(jīng)常會傾斜骨盆，給人以臀部外展的錯誤印象。腹腔內病理學和睪丸扭轉都可能表現(xiàn)為一種跛行，所以男孩檢查腹部，睪丸是重要的。導致跛行的潛在原因是什么？創(chuàng)傷是導致兒童跛行的最常見原因。孩子們的生長板比韌帶更容易受傷，而孩子身上的“扭傷”應該引起人們對其（骺板損傷）的懷疑。兒童比成人更靈活，所以看似微不足道的力量會導致正常兒童的關節(jié)半脫位或脫臼。因此，兒童的影像學評估閾值很低，尤其是在診斷不確定的情況下。在一個由243名兒童組成的前瞻性系列中，他們向一個急癥室展示了急性無創(chuàng)傷的跛行，在超過60%的病例中，病理是由髖關節(jié)引起的。在這些病例中，最常見的是髖關節(jié)滑膜炎和irritablehip（？）。慢性肌肉扭傷或未報告創(chuàng)傷占了16%的診斷。在30%的病例中沒有做出診斷。其他的診斷為:疾病(2%)、骨髓炎(1.5%)、幼兒骨折(1%)、股骨骨骺(1%)。其余的疾病由更少的常見疾病構成。應該考慮哪些關鍵的診斷?學步小孩的骨折這是一種輕微的未移位的脛骨螺旋骨折，通常見于學齡前兒童。它是由突然的扭轉引起的，通常是在未目睹的摔倒之后。不清楚的歷史可能會促使臨床醫(yī)生考慮濫用。在兒童中，檢查可能很難，但臨床癥狀卻很少。在脛骨干上的局部壓痛可能引出，輕微的脛骨張力可以引發(fā)癥狀。在脛骨干上的局部壓痛可能出現(xiàn)，或者是在脛骨上溫和的張力，可能會引起癥狀。如果最初的射線顯示沒有骨折的證據(jù)，診斷可能會延遲。在一組37例病例中，最初的放射學家沒有出現(xiàn)5例骨折，但這一結果可能會因病例的不確定而有偏差。如果病史和臨床檢查建議排除骨折和其他鑒別診斷，孩子可以被固定和管理。在骨折部位顯示出愈傷組織的證據(jù)，可以通過后續(xù)的放射影像證實診斷結果。在沒有明確診斷的情況下，骨掃描可以識別病理。髖關節(jié)滑膜炎無創(chuàng)傷的跛行經(jīng)常是由于髖關節(jié)滑膜炎引起的。它普遍在4-8歲的男生中發(fā)病。它是自我限制和薄弱的證據(jù)支持它跟隨病毒性疾病的理論。明確的診斷是基于確認的髖關節(jié)積液和排除其他潛在原因。提示了髖關節(jié)滑膜炎與Perthes疾病的發(fā)展之間的聯(lián)系，但仍有證據(jù)不足?；撔躁P節(jié)炎感染性關節(jié)炎是滑膜和關節(jié)間隙的感染。病原體因地理和時間而異。最近的一組102名澳大利亞病例發(fā)現(xiàn)金黃色葡萄球菌是最常見的生物，自從對這種生物進行免疫接種以來，沒有出現(xiàn)流感嗜血桿菌病例。對于新生兒，B組鏈球菌也應該考慮。感染通常是通過血液細菌傳播。有關節(jié)內干骺端的關節(jié)(臀部、肩膀、踝關節(jié)和肘部)尤其脆弱。在18個月以下的兒童中，這種骺板不會阻止血液進入骨骺，使關節(jié)更容易受到感染。如果不通過手術沖洗和靜脈注射抗生素來緊急治療，可能會發(fā)生關節(jié)破壞和生長阻滯(圖2)。Perthes病本病是股骨頭形成的特發(fā)性無血管性壞死。它通常在4-8歲的男孩身上出現(xiàn)。受影響的兒童通常比同齡人矮，并且有過度活躍的傾向。它通過骨盆正位片診斷。典型的影像學特征包括硬化、碎裂，并最終導致近端股骨上的附生。早期的疾病可能沒有影像學上的變化，而這種疾病最初可能被誤認為是髖關節(jié)滑膜炎。癥狀通常在髖關節(jié)滑膜炎的兩周內緩解，而在Perthes則持續(xù)。如果癥狀持續(xù)存在，锝骨掃描或磁共振成像可以幫助識別病理學，被認為是在骨骼掃描或磁共振成像的信號變化上減少灌注的一個區(qū)域，這兩種測試被認為具有相似的敏感性和特異性(98%的敏感性，95%特異性的骨骼掃描)，雖然沒有這些數(shù)據(jù)用于核磁共振造影。治療需要通過手術或非手術方式在髖臼內“遏制”髖關節(jié)。預后取決于年齡、性別和骺的程度。發(fā)育性髖關節(jié)脫位髖關節(jié)發(fā)育不良是一種替代了先天性髖關節(jié)脫位的術語。大多數(shù)病例都是通過常規(guī)的嬰兒臨床篩查和高風險人群的選擇性超聲篩查來確定的。它主要影響女孩，當陳述被推遲時，通常表現(xiàn)為一種軟弱無力的表現(xiàn)。在行走年齡的兒童中，診斷是基于骨盆的普通x線圖(圖4)。髖部的雙側發(fā)育異?？赡鼙葐蝹刃约膊「y以檢測，因為其導致的外展、肢體縮短和步態(tài)的改變是對稱的，難以識別。股骨頭骨骺滑脫股骨頭骨骺滑脫，或稱為股骨上端骨骺移位，通常在10年內影響兒童。股骨近端骺端相對于干骺端。這種情況在男孩和病人中比較常見，通常是超重。它與內分泌異常，如甲狀腺功能減退和生長激素缺乏有關。膝關節(jié)疼痛是常見的，對106例股骨失血的回顧發(fā)現(xiàn)這是15%病例的主要特征。在髖部的內部轉動中有疼痛或不適的青少年需要放射影像。必須迅速診斷出缺陷，以避免不良后果。回顧性分析102例和65例主要穩(wěn)定的股骨骨骺的病例，發(fā)現(xiàn)在診斷延遲的人群中有較大的畸形傾向。最近對五項研究的meta分析評估了在不穩(wěn)定的股骨頭骨骺滑脫的外科固定的迫切性(<24小時v>24小時)。雖然結果沒有統(tǒng)計學意義，但早期固定似乎改善了結果。如果滑移是細微的，骨盆前正位放射影像學可能是不顯著的。如果懷疑這種情況，并應要求進行側位投影(圖5)，許多放射學部門通常不會得到兒童臀部的側向投影。一種實際的方法用來管理非創(chuàng)傷性跛行關于如何管理童年的建議有很大的不同。骨科和急診醫(yī)學雜志通常建議立即進行調查，但一般的醫(yī)生通常會采取更深思熟慮的方法，一項荷蘭社區(qū)的研究表明，他們經(jīng)常選擇密切跟蹤，而不是立即進行調查。在新西蘭，對350名兒童醫(yī)院急診人員進行了一項回顧性研究，他們接受了一種軟性或髖關節(jié)癥狀的射線檢查，結果發(fā)現(xiàn)，38%的兒童在報告中表現(xiàn)無發(fā)熱，而且能夠承受體重。所有患者均有髖關節(jié)滑膜炎。有另一種診斷的孩子患有骨髓炎，即使在進行血液檢查時也無法檢測到。在這些評論和我們自己的經(jīng)驗的基礎上，我們提出了一個深思熟慮的方法。3歲一下兒童這些兒童易患化膿性關節(jié)炎和非意外傷害。髖關節(jié)滑膜炎是罕見的，所以這種診斷應該非常謹慎，只有在排除了更嚴重的病理之后才能診斷。臨床癥狀可能比較少，而且孩子可能根本不移動肢體，這種被稱為假麻痹。大多數(shù)從業(yè)者缺乏評估這個年齡的孩子的經(jīng)驗，并建議緊急轉診。3-9歲的兒童在這個年齡段，髖關節(jié)滑膜炎很有可能發(fā)生。如果孩子身體好，沒發(fā)燒，有運動，但跛行，并且有48小時以下的癥狀，則可以進行短暫的觀察。在接下來的48小時內，休息好和聽取建議并跟進。如果癥狀惡化，或發(fā)燒或全身疾病突然出現(xiàn)，請告訴父母去急診部。如果癥狀在后續(xù)診治中診斷為髖關節(jié)滑膜炎，不需要進行任何調查。兒童應在一周后復查，以確定癥狀的完全解決。如果癥狀惡化或不能解決開始調查。9歲以上兒童在這一組中，股骨頭骨骺滑脫是一個要考慮因素。病人需要緊急調查(第4盒)，包括髖關節(jié)的前正位和側面的影像學。一名8歲的兒童患有嚴重的股骨頭骨骺滑脫（肥胖、內分泌疾病、放射治療史)的危險因素，也需要緊急調查。檢查調查依賴于被懷疑的診斷，但應包括全血細胞計數(shù)、紅細胞沉降率、C反應蛋白，以及如果有限制髖部運動或膝關節(jié)疼痛的情況，還包括疼痛部位和骨盆的放射片。超聲能識別髖關節(jié)積液，有助于定位病理學，但不能識別潛在的病理。一項前瞻性的基于醫(yī)院的研究發(fā)現(xiàn)，髖部常規(guī)超聲的敏感性較低(57%)和特異性(59%)，用于在兒童中診斷患有這種疾病的跛行。然而，一個消極的結果是有用的，因為它促使進一步的調查。在缺乏工作診斷的情況下，或者當癥狀持續(xù)的時候，進一步的調查包括技術上標記的骨掃描和磁共振成像。這些測試可能會發(fā)現(xiàn)一些意想不到的診斷，如椎間盤椎間盤炎、蹣跚學步的兒童骨折，或者是Perthes疾病?？紤]額外的血液測試，如肌酸激酶(肌肉萎縮癥)、免疫原標記(風濕病)和高風險人群的鐮狀細胞篩查。髖關節(jié)滑膜炎和化膿性關節(jié)炎如何區(qū)分?對于一個患有“急躁的臀部”的孩子來說，這是最困難的問題之一。最終，“金標準”是將生物的存在或缺失，吸引到關節(jié)上。然而，這是侵入性的，會產(chǎn)生很大比例的負面結果。因此，臨床和生物化學標記可以在這個過程中發(fā)揮作用。1999年，回顧性分析了168名患有髖關節(jié)積液的兒童，他們發(fā)現(xiàn)了4個因素，這些因素有助于區(qū)分化膿性關節(jié)炎和髖關節(jié)滑膜炎。當所有四個變量均為陽性時，膿毒性關節(jié)炎的概率為99.6%。這一算法(Kocher算法)已經(jīng)被證實了，盡管外部驗證沒有支持陽性預測值的強度，這表明只有59%的化膿性關節(jié)炎的概率為所有四個變量。雖然Kocher算法的準確性備受爭議，但它是目前可用的最實用的工具(box5)。如果醫(yī)生對這些疾病的臨床分化有任何擔憂，緊急轉診到二級護理將會使血液樣本被收集，從而促進這一過程。BOX1:非創(chuàng)傷性跛行的主要鑒別診斷0-3歲1.化膿性關節(jié)炎或骨髓炎2.髖關節(jié)發(fā)育不良3.骨折或軟組織損傷（蹣跚學步的骨折或者非意外受傷）3-10歲1.髖關節(jié)滑膜炎或者irritablehip？？2.化膿性關節(jié)炎或骨髓炎3.Perthes病4.骨折或軟組織損傷（應力性骨折）10-15歲1.股骨上端骨骺滑脫2.化膿性關節(jié)炎或骨髓炎3..Perthes病4.骨折或軟組織損傷（應力性骨折）其他診斷血液病，如鐮狀細胞貧血感染性疾病，如膿性肌炎或炎代謝疾病，如佝僂病腫瘤性疾病，如急性淋巴細胞性疾病、白血病神經(jīng)肌肉疾病，如腦癱或肌肉萎縮癥主要解剖異常，如肢體長度不平等風濕性疾病，如青少年特發(fā)性關節(jié)炎BOX2改良兒科“步態(tài)、手臂、腿部、脊柱”檢查跛行兒童篩選的問題“你的關節(jié)、肌肉或者后背有疼痛或僵硬嗎?”步態(tài)/全身記錄孩子的溫度觀察孩子走路。叫孩子用腳尖和腳跟走路手臂不能直接適用腿感覺膝蓋滲出要求孩子:“彎曲，然后伸直你的膝蓋”和感覺有無捻發(fā)音應用被動屈曲與內部的旋轉臀部(90°)脊柱從后面觀察脊柱問孩子:“你能彎曲并觸摸你的腳趾嗎?”觀察脊柱從側面和后面的曲線BOX3一種骨科“看，感覺，移動”的方法對于孩子跛行看：孩子不健康，發(fā)燒，還是心動過速?孩子能站嗎?脊椎直嗎?是否有脊椎異常性的證據(jù)(毛發(fā)或骶凹陷）?骨盆水平嗎?兩條腿的長度相等嗎?關節(jié)是腫脹的還是彎曲的?肌肉看起來是營養(yǎng)過度還是肥厚?感覺病人能鎖定疼痛嗎?焦點是溫柔?(有系統(tǒng)地觸診脊椎、骨盆、下肢，也許還有腹部和睪丸)關節(jié)的熱量增加了嗎?移動孩子能走嗎?是否有任何證據(jù)顯示步態(tài)異常，如安塔林或特倫德爾伯格步態(tài)(當站在異常的一側時，骨盆向下傾斜)?是否每個關節(jié)都能完全不疼地移動?特別注意臀部。臀部運動正常嗎?他們是否在內部進行對稱和無疼痛的旋轉(疼痛或限制內旋轉是髖關節(jié)病變的一個敏感信號)?BOX5Kocher區(qū)分化膿性關節(jié)炎和髖關節(jié)滑膜炎的標準預測化膿性關節(jié)炎的因素：發(fā)燒>38.5°C不能承受重量在第一個小時，紅細胞沉降率>40毫米血清白細胞計數(shù)>12×109/l化膿性關節(jié)炎的概率沒有任何因素:<0.2%1個因素:3%2個因素:40%3個因素:93.1%4個因素:99.6%本文系譚為醫(yī)生授權好大夫在線（www.wsdscm.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權請勿轉載。2017年08月31日14273
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石博文副主任醫(yī)師 天津醫(yī)院 肢體矯形外科 骨髓炎，是因細菌侵入到骨組織內，包括骨髓、骨皮質、骨膜，而引起的炎癥性疾病，也就是在骨組織內發(fā)生了炎癥。那細菌是如何侵入到骨組織內的呢？有幾條途徑：1、血液。身體某個部位發(fā)生了感染，細菌找到了可乘之機，侵入血液中，隨血液的流動，到了骨組織，并在骨組織內繁殖、生長，從而產(chǎn)生了炎癥反應。這就是血源性骨髓炎。2、外傷，尤其是開放傷。什么是開放傷，就是皮膚破了，皮膚下面的組織，肌肉、肌腱、骨頭等直接與空氣相通，這樣的傷口就是開放傷口。皮膚是抵抗感染的第一道屏障，屏障破了，空氣中的細菌隨即，鉆入體內。有些細菌特別喜歡骨組織，也附著于骨的表面，從而發(fā)生了骨髓炎。3、手術，骨外科的手術，必須切開皮膚，拉開肌肉，才能看到骨頭，這其實與外傷一樣，都是骨頭與外界空氣相通。不同是，做手術的時候是在手術室，是經(jīng)過凈化過的空氣，這樣的空氣與我們在室外呼吸的空氣是不同，要干凈的多，但也不是完全沒有細菌的，細菌還是有機會侵入骨組織，從而產(chǎn)生炎癥。那為什么同樣是開放傷口，或者同樣做了骨科手術，有的病人傷口就愈合特別的好，而我卻得了骨髓炎呢？這個道理說出來很簡單，打個比方，冬天到了，為什么有的人感冒了？而有的人卻沒事？這就是免疫力在起作用，就是人體對細菌的抵抗能力。我們可以把細菌和抵抗力看做天平的兩端，一端力量強了，就會把另一端翹起。說了這么基礎的，那到底骨髓炎能不能治好呢？骨髓炎是可以治好的。我們理解了骨髓炎是如何發(fā)生的，懂得了細菌和抵抗能力之間的關系，那我們要做了就是恢復這種平衡關系，構建和諧的環(huán)境。如何恢復平衡關系：兩方面，也就是從天平的兩端下手1、降低細菌的毒力。我們可以使用抗生素，抑制細菌繁殖，殺滅細菌；可以通過手術，把感染的骨組織切除，留下健康的，有活力的組織。2、增強病人的抵抗力。增強營養(yǎng)、避免使用抑制免疫的藥物、控制血糖、戒煙等。只有從這方面下手，骨髓炎才有的治。當然治療難度比較大，治療時間有的也比較漫長，需要醫(yī)患雙方密切配合才能獲得好的結果本文系石博文醫(yī)生授權好大夫在線（www.wsdscm.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權請勿轉載。2017年03月20日10538
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郭建剛主任醫(yī)師 河南省洛陽正骨醫(yī)院鄭州院區(qū) 骨與關節(jié)感染科 預防骨髓炎的復發(fā)是骨髓炎臨床治愈后非常重要的任務，也是病人十分關心的的問題，了解此問題就要了解骨髓炎的實質及發(fā)展轉歸康復的過程。從本質上講，骨髓炎的臨床過程就是機體與病原體的抗爭過程，在骨髓炎康復期保證機體足夠的免疫能力和修復能力，使患病部位盡快恢復到和正常骨質一樣的活性，才能保證骨髓炎不再復發(fā)。所以預防復發(fā)就要從兩方面著手：1、提高自身免疫能力；2.促進骨質改造盡快完成；目前我科經(jīng)長期實踐明顯有效的具體措施為：1、出院后繼續(xù)鞏固治療，時間在半年左右，主要是應用具有扶正祛邪、活血解毒的中成藥，是否繼續(xù)口服抗生素根據(jù)住院期間的抗生素應用情況，是否應用活血接骨中藥根據(jù)患部骨質情況。2、飲食，長期禁止飲酒，不吃或盡量少吃辛辣刺激性食物及海鮮。營養(yǎng)豐富而不過量進食，營養(yǎng)狀況可以到醫(yī)院進行檢查評估，飲食搭配有條件可以請營養(yǎng)師調配。3、情志，保持心情愉快，化解不良情緒。4、勞作，避免過勞，根據(jù)自身情況，循序漸進適度勞作及鍛煉，勞作以能保證當天休息后不遺留疲勞感，鍛煉以不引起患部明顯不適感為度。5、控制好慢性病，糖尿病病人建議用胰島素控制血糖，風濕類疾病免疫抑制劑的應用在允許的情況下減少用量。6、預防感冒，堅持冷水洗臉，勞作鍛煉后出汗避免解衣吹風及突然進入溫度比較低的空調房間，感冒流行時避免到人員密集場所。感冒后有繼發(fā)扁條體紅腫及咳吐膿痰等細菌感染跡象者及時抗生素治療。7、及時治療身體存在的其他感染性病灶，比如牙齦炎，皮膚毛囊感染，尿路結石感染等。8、保持與醫(yī)生聯(lián)系，定期復查，不適隨診。本文系郭建剛醫(yī)生授權好大夫在線（www.wsdscm.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權請勿轉載。2016年12月20日7658
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郭建剛主任醫(yī)師 河南省洛陽正骨醫(yī)院鄭州院區(qū) 骨與關節(jié)感染科 骨髓炎治療的疑難性表現(xiàn)之一就是復發(fā)，這種特點讓醫(yī)生感到無耐，讓病人感到失望，這次討論一下復發(fā)的幾種情況一、真正意義上的的復發(fā)----原有病灶及致病菌的再次活躍， 臨床表現(xiàn)患部再次紅腫疼痛，甚至竇道滲出，細菌培養(yǎng)結果致病菌與原始結果一致1、見于曾患骨髓炎經(jīng)保守治療癥狀消失但原有病灶一直存留，自身抵抗及修復能力又不能逐漸吸收消化存留的病灶，一旦病灶的侵襲性與自身抵抗能力失衡，病灶侵襲性占上風而致病灶再次活躍，癥狀復發(fā)2、曾經(jīng)手術治療但由于病情復雜手術并不能保證病灶的徹底清除，比如多灶性骨髓炎，手術時有些病灶可能還處于潛伏狀態(tài)并沒有表現(xiàn)，手術時不能發(fā)現(xiàn)從而殘留，還有應該知道，徹底的病灶清除有時行不通的，醫(yī)生在決定病灶清除的范圍時要考慮可能帶來的組織缺失造成后果能不能令人接受，最常見的就是有些骨質表現(xiàn)為處于半失活狀態(tài)的硬化骨質，去除可能造成骨缺損骨不連，留下有可能再次復活，遺留那些硬化骨質如果沒有改造成功從而轉化為死骨，就會導致骨髓炎癥狀復發(fā)。二、非真正意義上的的復發(fā)----患部再次感染致病菌而非原有病灶內殘留的致病菌，所以可稱為非真正意義上的的復發(fā)， 臨床表現(xiàn)患部再次紅腫疼痛，甚至竇道滲出，細菌培養(yǎng)結果致病菌與原始結果不一致，但如果再次感染同種細菌也可以一致。1、見于曾患骨髓炎經(jīng)包括手術治療在內的綜合治療，癥狀消失，但患部局部組織改造完成之前，局部的抵抗能力仍處于現(xiàn)對較低的狀態(tài)，于血源性骨髓炎發(fā)病機制一樣，如果這時再次罹患可引發(fā)菌血癥的疾患，如感冒、皮膚感染，口腔感染等，即便一過性菌血癥，也會引起患部再次駐留致病菌，從而導致骨髓炎癥狀復發(fā)，糖尿病病人及患有風濕免疫性疾病長期服用皮質激素類藥物的病人骨髓炎復發(fā)概率偏高就是由于自身抵抗力偏低，罹患菌血癥概率偏高有關。2、骨髓炎經(jīng)正規(guī)治療治愈已經(jīng)很長時間，最起碼超過3年，患部組織改造已經(jīng)完成，如果患部再次損傷，同時有合并出現(xiàn)菌血癥，患部骨髓炎癥狀再次復發(fā)，其發(fā)病機制完全和普通血源性骨髓炎一致，系典型的再次患病，和原來罹患的骨髓炎根本不相關。這種情況實際上很少見。這里告訴大家，骨髓炎并非終身免疫性疾病，曾患骨髓炎不能說今后就不會得骨髓炎。本文系郭建剛醫(yī)生授權好大夫在線（www.wsdscm.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權請勿轉載。2016年12月07日17581
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程衛(wèi)東醫(yī)師 河南省洛陽正骨醫(yī)院鄭州院區(qū) 脊柱外科 請問什么是骨髓炎？答：骨髓炎為一種骨的感染和破壞，可由需氧或厭氧菌，分枝桿菌及真菌等引起。骨髓炎好發(fā)于長骨，糖尿病患足或外傷引起骨的完整性的損害。急性及血源性骨髓炎最常見于血供豐富的長骨，如脛骨或股骨干骺端。請問骨髓炎有哪幾類？答：1、血源性骨髓炎2、外傷性骨髓炎3、感染性骨髓炎4、硬化性骨髓炎5、醫(yī)源性骨髓炎請問怎樣判斷是不是得了骨髓炎？：1、病人局部是否紅腫熱痛這些癥狀2、實驗室檢查：血常規(guī)中白細胞、血沉、C-反應蛋白是否升高3、影像學檢查：X線上是否有骨破壞，軟組織腫脹，有時X線顯示不清楚必要時進一步行CT、MRI或竇道造影。請問骨髓炎能治好嗎？首先答案是肯定的，骨髓炎是可以治好的，只要選對醫(yī)生和治療方法可以少花錢少動幾次刀徹底治愈骨髓炎。好多病人談骨髓炎色變，大沒必要這樣，只是好多病人沒有找到正確的醫(yī)生和治療方法，因此好多病人做十幾次手術，花了幾十萬還是反反復復沒有治愈，病人心理防線徹底崩潰，我們是?？漆t(yī)院，專業(yè)治療骨髓炎幾十年，治愈骨髓炎病人成百上千例。本文系程衛(wèi)東醫(yī)生授權好大夫在線（www.wsdscm.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權請勿轉載2015年12月23日3556
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田偉明主任醫(yī)師 河北省中醫(yī)院 骨傷科 一、定義：化膿性細菌侵入骨組織所引起的一種骨感染性疾病。往往反復發(fā)作多年不愈，嚴重影響患者身體健康和勞動能力，有時會因并發(fā)癥而致終身殘疾。歷代醫(yī)家一直視其為難治之癥。中醫(yī)稱為附骨疽。民間俗稱鐵骨瘤。二、分類：（一）、根據(jù)其感染途徑可分為1、血源性骨髓炎：宿主自身免疫力下降，身體其他部位感染的化膿性細菌進入血循環(huán)，經(jīng)繁殖侵入骨組織，并迅速繁殖蔓延，引發(fā)此病。2、外傷性骨髓炎：由外傷創(chuàng)口感染引起，如刀傷、開放性骨折，或由閉合性骨折手術時無菌操作不嚴等情況，均可造成病原菌直接由傷口侵入骨組織，引起骨髓炎。3、感染性骨髓炎：直接由鄰近的化膿病灶蔓延到骨組織而引起骨髓炎，如膿性指頭炎引起的骨髓炎。（二）、根據(jù)病情發(fā)展1、急性化膿骨髓炎：2、慢性化膿骨髓炎：從急性骨髓炎到慢性炎是一個逐漸發(fā)展的變化的過程，不能機械地按時間劃分。急性炎癥消退后，若有死骨、有竇道、有死腔即為慢性骨髓炎。三、病因病機（一）、中醫(yī)學認識1、熱毒注骨：由于機體虛弱易患瘡、瘍、癤腫，經(jīng)久不愈，或是治療不徹底，余毒未盡，熱毒內陷，客于筋骨，經(jīng)脈被阻，繼發(fā)為骨髓炎。與現(xiàn)代醫(yī)學所論述的感染性骨髓炎相似。2、創(chuàng)口成癰：跌打、刀傷、水火燙傷均可傷及筋骨，使經(jīng)脈瘀阻，又感受毒邪，瘀血久而化熱，熱毒相搏，傷于筋骨，則可導致骨髓炎的發(fā)生。此類多屬現(xiàn)代醫(yī)學所論述的外傷性骨髓炎。3、正虛邪侵：由于正氣內虛，毒邪侵襲，正不勝邪，毒邪深竄入骨而致病。此類多屬現(xiàn)代醫(yī)學中所論述的血源性骨髓炎。（二）、現(xiàn)代醫(yī)學認識1、急性血源性骨髓炎：（1）、年齡：多發(fā)于幼兒、少年及青春早期，10歲以下的患者占80%。男女患兒之比約為4：1。（2）、致病菌：最常見的致病菌是金黃色葡萄球菌，其次為乙型鏈球菌，但原發(fā)病灶不易查出，僅有約35%的原發(fā)病灶能被發(fā)現(xiàn)。皮膚的感染，如癤、癰、膿腫 、毛囊炎、潰瘍等，大都是由金黃色葡萄球菌所引起的，而粘膜面的感染，如咽峽炎、扁桃體炎、鼻竇炎、中耳炎等，都是鏈球菌所致，其中尤以溶血性鏈球菌毒性最大，最易侵襲人體而引起繼發(fā)性感染。（3）、發(fā)病部位：血源性骨髓炎大多發(fā)生在長骨的干骺端，干骺端有豐富的毛細血管網(wǎng)，此處血流緩慢，血中細菌容易在此停留。易發(fā)部位為股骨下端、脛骨上端，其次為股骨上端和橈骨下端。（4）、三種轉歸：1）炎癥吸收：由于身體抵抗力強、細菌毒力低、治療及時，感染灶迅速被控制，炎癥的以吸收痊愈。2）形成局限性膿腫：身體抵抗力強與細菌毒力抗爭相當，炎癥局限，形成局限性囊腫。3）形成彌漫性骨髓炎：身體抵抗力弱，細菌毒力強，治療不及時，則病灶迅速擴大而形成彌漫性骨髓炎。2、慢性化膿骨髓炎：多由于急性骨髓炎沒有正確治療和不徹底治療，而轉變?yōu)槁怨撬柩住Ｒ部捎捎诨撔怨撬柩谆颊呖咕?，細菌致病力低，而易形成局部亞急性或慢性病灶；或開放性骨折未能早期正確處理而轉為慢性，當急性骨髓炎炎癥消退后，若留有死骨，竇道或死腔，即為慢性骨髓炎，慢性骨髓炎患者若膿液得不到引流或病人抵抗力下降時，急性炎癥即可反復發(fā)作，久之影響生長發(fā)育，可引起骨及關節(jié)畸形、骨折等其它病變。死骨的命運：吸收、經(jīng)竇道排除、長期存留。四、診斷要點 （一）、急性化膿骨髓炎1、臨床表現(xiàn)：早期往往起病急驟，出現(xiàn)典型的作身中毒癥狀。其臨床表現(xiàn)可以分為以下三型： （1） 敗血癥型：局部癥狀不明顯，人身寒戰(zhàn)，高熱（體溫上升至39~40℃以上），病變進一步發(fā)展，出現(xiàn)昏迷、休克等全身敗血癥現(xiàn)象，繼之可出現(xiàn)患肢疼痛，不能屈伸活動等。若感染局限于骨內時，局部壓痛不明顯；感染達骨膜下，則出現(xiàn)劇烈疼痛，病變區(qū)域呈環(huán)狀腫脹、潮紅、灼熱，病變的干骺端壓痛，患兒往往拒絕患肢活動。白細胞可達（20~30）×109/升，血培養(yǎng)常愛莫能助 陽性結果。當骨膜下膿腫穿破軟組織時髓腔內壓力解除，全身中毒癥狀及局部癥狀可緩解。膿腫自行穿破或切開引流后，局部炎性反應可明顯減輕，形成瘺管。 （2） 膿毒血癥型：有敗血癥的全身癥狀和局部骨質病變的臨床表現(xiàn)。同時常并發(fā)肺炎或軟組織深部多發(fā)性膿腫，或化膿性心包炎。 （3） 并發(fā)關節(jié)炎型：一般在干骺端起病，隨即可侵入鄰近關節(jié)。干骺端破壞后，可直接影響骺板，不但可促使炎癥波及并節(jié)腔，而且可以發(fā)生骺滑脫。 2、早期X線表現(xiàn)：急性血源性骨髓炎在起病10~14天內拍X線片無明顯異常，但也不能排除急性骨髓炎，仔細對比患側與健側，對臨床診斷仍有一定的意義。一般1周左右，可以發(fā)現(xiàn)有骨膜反應存在；2周左右，可以在干骺端首先出現(xiàn)2012年02月18日9923
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