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張榮峰副主任醫(yī)師 上海長征醫(yī)院 骨創(chuàng)傷與修復(fù)重建外科 患者張某某，男性，36歲，因“左股骨骨折術(shù)后傷口破潰、流膿伴活動(dòng)受限1年余”就診。??現(xiàn)病史2023年，張先生因高處墜落導(dǎo)致左股骨骨干骨折，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院緊急實(shí)施了骨折內(nèi)固定手術(shù)。然而術(shù)后3個(gè)月，傷口突然破潰流膿，清創(chuàng)手術(shù)后紅腫、滲液仍反復(fù)發(fā)作。轉(zhuǎn)診至上級醫(yī)院后，醫(yī)生發(fā)現(xiàn)更嚴(yán)重的問題：內(nèi)固定鋼板斷裂，且確診為股骨慢性骨髓炎。隨后的治療陷入惡性循環(huán)：取出鋼板、更換髓內(nèi)釘、多次清創(chuàng)手術(shù)……但感染始終難以控制，傷口經(jīng)久不愈。直至2024年初，張先生通過線上問診聯(lián)系到上海長征醫(yī)院張榮峰教授團(tuán)隊(duì)，跨越2000公里赴滬治療。術(shù)中發(fā)現(xiàn)其股骨中上段已出現(xiàn)膨脹性溶骨性破壞，周圍軟組織嚴(yán)重腫脹。最終，張教授團(tuán)隊(duì)通過精準(zhǔn)感染控制+骨缺損修復(fù)手術(shù)，僅兩次手術(shù)便讓張先生重獲行走能力。疾病聚焦：為什么骨髓炎如此兇險(xiǎn)？1.骨髓炎的本質(zhì)骨髓炎是骨組織（包括骨髓、骨皮質(zhì)、骨膜）的細(xì)菌感染，常見于開放性骨折、術(shù)后感染或血源性播散。張先生的病例屬于典型的創(chuàng)傷后骨髓炎，致病菌可能通過手術(shù)或傷口侵入。2.三大致命特點(diǎn)隱匿性強(qiáng)：早期癥狀易被誤認(rèn)為普通傷口感染，延誤診治；破壞性大：細(xì)菌在骨內(nèi)形成“生物膜”，導(dǎo)致骨質(zhì)溶解、死骨形成；遷延不愈：傳統(tǒng)清創(chuàng)難以徹底清除感染灶，易反復(fù)發(fā)作。3.治療難點(diǎn)感染骨與健康骨界限模糊，需精準(zhǔn)判斷清創(chuàng)范圍；骨缺損修復(fù)需兼顧力學(xué)穩(wěn)定與生物學(xué)活性；長期抗生素使用可能導(dǎo)致耐藥菌產(chǎn)生。破局關(guān)鍵：張榮峰教授團(tuán)隊(duì)的治療策略1.多學(xué)科協(xié)作（MDT）精準(zhǔn)控感術(shù)前通過微生物基因檢測（mNGS）鎖定致病菌（如奇異變形桿菌，金黃色葡萄球菌等）；結(jié)合影像學(xué)（DR+CT+MRI）明確感染范圍，制定個(gè)體化清創(chuàng)方案。2.創(chuàng)新性清創(chuàng)技術(shù)“洋蔥式”分層清創(chuàng)法：逐層清除壞死骨直至出現(xiàn)“辣椒征”（健康骨滲血）；脈沖灌洗+局部載抗生素骨水泥，徹底殺滅生物膜內(nèi)細(xì)菌。3.骨缺損修復(fù)“雙保險(xiǎn)”一期植入抗生素骨水泥占位器控制感染；二期采用Masquelet誘導(dǎo)膜技術(shù)重建骨缺損，聯(lián)合自體骨移植促進(jìn)愈合。給骨髓炎患者的科學(xué)建議警惕術(shù)后“異常信號(hào)”：若骨折術(shù)后出現(xiàn)持續(xù)疼痛、傷口滲液、紅腫發(fā)熱，需立即排查感染；慎用傳統(tǒng)“保守療法”：單純抗生素或換藥對慢性骨髓炎效果有限，可能加速耐藥；把握手術(shù)黃金期：感染確診后3-6個(gè)月內(nèi)手術(shù)成功率最高，拖延易致骨質(zhì)廣泛破壞；選擇?？茍F(tuán)隊(duì)：骨髓炎治療需骨科、感染科、顯微外科等多學(xué)科協(xié)作，建議優(yōu)先選擇區(qū)域性醫(yī)療中心。結(jié)語：科技賦能下的希望之光張先生的成功治愈，體現(xiàn)了現(xiàn)代骨髓炎治療的三大突破：分子診斷技術(shù)精準(zhǔn)鎖定病原體；顯微外科技術(shù)實(shí)現(xiàn)精細(xì)清創(chuàng)與修復(fù)；遠(yuǎn)程醫(yī)療打破地域壁壘，讓優(yōu)質(zhì)資源惠及偏遠(yuǎn)地區(qū)患者。骨髓炎雖兇險(xiǎn)，但通過科學(xué)治療與醫(yī)患協(xié)作，完全可能實(shí)現(xiàn)功能重建與長期治愈。正如張教授所言：“這場與骨髓炎的戰(zhàn)爭，最終贏在信任與技術(shù)的雙重力量?！保ū疚幕谡鎸?shí)病例改編，為保護(hù)隱私已隱去患者個(gè)人信息）作者注：慢性骨髓炎的治療需嚴(yán)格遵循個(gè)體化原則，本文內(nèi)容不可替代專業(yè)診療方案。如有疑似癥狀，請及時(shí)至正規(guī)醫(yī)院就診。03月20日
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梁炳生主任醫(yī)師 山西醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院 骨科 一、PMMA技術(shù)??骨髓炎清創(chuàng)手術(shù)后遺留無效腔，容易導(dǎo)致瘢痕長入，感染復(fù)發(fā)。在組織重建前應(yīng)用抗生素骨水泥（PMMA）鏈珠作為暫時(shí)充填物，不僅能填補(bǔ)缺損，閉合死腔，阻止瘢痕長入，而且局部高濃度的抗生素在一定程度上殺滅或抑制細(xì)菌。藥代動(dòng)力學(xué)研究顯示，局部所能達(dá)到的抗生素濃度比全身應(yīng)用抗生素所能達(dá)到的濃度高200倍。??在置入鏈珠前，必須將所有感染和壞死組織徹底清創(chuàng)，并去除所有的異物。PMMA鏈珠釋放抗生素——載體是傷口內(nèi)的血腫和滲出液——傷口1期閉合從而獲得局部抗生素的高濃度。如果傷口不能一期閉合可以用防水敷料包扎傷口（鏈珠囊技術(shù)）。盡量不要使用負(fù)壓吸引！因?yàn)樨?fù)壓吸引可使局部抗生素濃度下降。?抗生素與鏈珠制作氨基糖苷類抗生素是最常用的PMMA鏈珠復(fù)合抗生素。青霉素類、頭孢類和克林霉素能夠很好地從PMMA鏈珠釋放出來。萬古霉素釋放效果較差。有些抗生素如氟奎寧、四環(huán)素和多黏菌素B在骨水泥固化熱的作用下發(fā)生崩解，一般不用于PMMA鏈珠。筆者一般用40g骨水泥萬古霉素2～4g，制備5～10mm鏈珠不銹鋼絲串聯(lián)（韌帶線）置骨髓腔內(nèi)及骨與軟組織缺損處，填充無效腔。尼龍線間斷縫合傷口。?抗生素骨水泥（PMMA）鏈珠放置時(shí)間：?抗生素殺菌濃度只能保持2～4周，抗生素釋放完畢，PMMA鏈珠就變成了異物，能夠形成多糖蛋白復(fù)合物的細(xì)菌就會(huì)在上面繁殖。PMMA鏈珠還能破壞各種免疫吞噬細(xì)胞，從而抑制局部的免疫反應(yīng)，所以建議在特定時(shí)間取出，取出后進(jìn)行骨與軟組織修復(fù)重建。短期PMMA鏈珠10天內(nèi)取出；長期PMMA鏈珠可在體內(nèi)留置80d（10周左右）；永久置入PMMA鏈珠也有報(bào)道；二、Masquelet技術(shù)??膜誘導(dǎo)技術(shù)由Masquelet等在1986年首次發(fā)現(xiàn)，Masquelet技術(shù)治療骨缺損主要分兩個(gè)階段。1）第一階段包括創(chuàng)面徹底清創(chuàng)、保持骨折端的穩(wěn)定、放置骨水泥、無張力關(guān)閉創(chuàng)面，必要時(shí)行皮瓣轉(zhuǎn)移閉合創(chuàng)面。2）待6~8周后，行第二階段手術(shù)，即切開誘導(dǎo)膜，取出骨水泥，保留形成的生物膜結(jié)構(gòu)，然后在膜內(nèi)填充顆粒狀自體松質(zhì)骨植骨。骨水泥可選擇聚甲基丙烯酸甲酯（PMMA），也可選擇磷酸鈣、硫酸鈣等其他材料，同時(shí)結(jié)合抗生素同時(shí)使用。不同的骨水泥誘導(dǎo)的生物膜也各具特點(diǎn)。?誘導(dǎo)膜能夠分泌轉(zhuǎn)化生長因子-β1、骨形態(tài)發(fā)生蛋白-2、血小板內(nèi)皮細(xì)胞黏附分子和血管內(nèi)皮生長因子等多種成骨生長因子、血管生成相關(guān)因子，并形成一個(gè)獨(dú)立的空間，將缺損內(nèi)部的植骨與外界環(huán)境隔離，避免了骨移植后植骨吸收的現(xiàn)象，為骨缺損愈合提供了穩(wěn)定的生物學(xué)環(huán)境。因此誘導(dǎo)膜在植骨血管化和成骨修復(fù)中具有重要作用。?Masquelet技術(shù)注意事項(xiàng)1）死骨?徹底清創(chuàng)，使用磨鉆對骨質(zhì)磨除3~5mm，并使用低壓脈沖反復(fù)沖洗兩次以上，有利于清除隱匿病灶及浮游細(xì)菌，減少術(shù)后復(fù)發(fā)。同時(shí)判斷骨質(zhì)的血運(yùn)（利用電鉆在骨質(zhì)上鉆孔，觀察骨質(zhì)是否出血，即紅辣椒征）。去除死骨時(shí)應(yīng)使用低能量截骨工具（如骨刀），以免產(chǎn)生過高的熱量灼傷正常骨質(zhì)。2）外架徹底清創(chuàng)后，使用單邊或環(huán)形外固定器固定，保證骨缺損兩端無縮短、旋轉(zhuǎn)及成角畸形。3）骨水泥墊片?骨水泥面團(tuán)期以2cm3（2立方厘米）體積大小逐個(gè)放入骨缺損區(qū)，骨折端平滑包裹超過2cm，抗生素骨水泥完全包裹內(nèi)固定物。待骨水泥發(fā)熱塑形后，使用冰生理鹽水浸泡或沖洗降溫骨折穩(wěn)定后將骨水泥填充于骨缺損中，骨水泥應(yīng)當(dāng)充分包繞骨缺損的斷端，促使形成足夠多的誘導(dǎo)膜，保證后期的植骨不被吸收。?對于骨水泥的形態(tài)，使用骨水泥墊片優(yōu)于骨水泥珠，因?yàn)楣撬嘀檎T導(dǎo)的生物膜不規(guī)則，不利于下一步手術(shù)?？梢砸罁?jù)骨缺損的大小制作出多個(gè)骨水泥柱狀結(jié)構(gòu)填充放置于骨缺損部位，由于填充物較大，便于取出及沖洗，且不會(huì)破壞誘導(dǎo)膜和損傷骨-骨水泥界面的骨組織，故修復(fù)骨缺損效果較好。4）抗生素由于骨水泥聚合反應(yīng)會(huì)產(chǎn)生熱量，所以選用的抗生素必須具有熱穩(wěn)定性。氨基糖苷類（慶大霉素、妥布霉素）、萬古霉素、克林霉素與頭孢類抗生素是很好的選擇，它們熱穩(wěn)定性高、抗菌譜廣及過敏性反應(yīng)發(fā)生率低。骨水泥混合抗生素會(huì)降低骨水泥的強(qiáng)度，筆者推薦抗生素的使用不能超過4g/40g骨水泥。5）植骨一般在一期術(shù)后2個(gè)月，感染控制良好，局部無滲出及竇道的情況下，可考慮重建手術(shù)。術(shù)前通過CT測量骨缺損體積（一期術(shù)中手術(shù)記錄則為重要參考），取自體骨或異體骨進(jìn)行重建。植骨前必須確認(rèn)感染已得到徹底控制，通常采用觀察急性炎癥指標(biāo)的趨勢水平，包括紅細(xì)胞沉降率及C反應(yīng)蛋白等進(jìn)行判斷。在保留誘導(dǎo)膜的基礎(chǔ)上移除骨水泥，然后向缺損部位植入1~2mm3大小的松質(zhì)骨。術(shù)中做縱行切口，利用骨刀小心取出骨水泥，避免損傷誘導(dǎo)膜；骨水泥取出后，仔細(xì)沖洗誘導(dǎo)膜以去除殘留骨水泥，而后在缺損部位充分植骨。植骨時(shí)異體骨與自體骨的比例一般不超過1∶3，但Karger等認(rèn)為比例為1∶1時(shí)也可以獲得良好的骨愈合。6）在第一階段誘導(dǎo)成膜階段，骨缺損區(qū)填充骨水泥塑形時(shí)骨水泥要包裹兩斷端，誘導(dǎo)出的膜囊空間應(yīng)大于骨缺損空間，這樣可使自體骨與骨斷端達(dá)到完好愈合；第二階段去除骨水泥、植入松質(zhì)骨前，需要打通髓腔；植骨前骨折端需行去皮質(zhì)化處理，使用松質(zhì)骨顆粒充分包裹骨折兩端，保證植骨充分。植骨塊盡可能的小，利于快速血管化（thechipsshouldbeassmallaspossible)。7）閉合傷口可吸收縫線和編織絲線均易被細(xì)菌克隆，因此盡量全層縫合切口，避免縫線殘留于深部組織。?術(shù)后處理及觀察指標(biāo)術(shù)后1，3，7d復(fù)查血常規(guī)、肝腎功能、紅細(xì)胞沉降率(ESR)、C一反應(yīng)蛋白(CRP)。I期術(shù)后3d根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏結(jié)果靜脈注射敏感抗生素2周，如細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果為陰性，常規(guī)使用第三代頭孢。Ⅱ期術(shù)后預(yù)防性應(yīng)用抗生素，復(fù)查x線片見骨痂生長后逐漸下地活動(dòng)。文獻(xiàn)報(bào)道，對于急、慢性骨髓炎，抗生素推薦使用的時(shí)間為4~6周。山西醫(yī)大二院骨科顯微手外科專業(yè)組?2024.8.6于太原聯(lián)系我們：山西醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院骨顯微手外科門診地點(diǎn)：山大二院門診南1樓骨科1017診室門診時(shí)間：周二上午（梁炳生主任醫(yī)師）預(yù)約掛號(hào)：“健康山西網(wǎng)”預(yù)約掛號(hào)預(yù)約加號(hào)：“好大夫網(wǎng)”病區(qū)地點(diǎn)：山大二院住院部3號(hào)樓7層病區(qū)電話：0351-3365107文章部分內(nèi)容來源于網(wǎng)絡(luò)，如果侵權(quán)請聯(lián)系刪除。2024年08月06日1180
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梁炳生主任醫(yī)師 山西醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院 骨科 閉合灌洗負(fù)壓引流術(shù)是在病灶清除以后，將雙管置入傷口，切口完全閉合，選用有效的、含有一定濃度的抗生素溶液持續(xù)灌洗引流的一種技術(shù)，其可徹底清除和引流壞死組織、凝血塊、致病菌、毒素,使被引流的區(qū)內(nèi)達(dá)到“零積聚”。一、優(yōu)點(diǎn)?持續(xù)灌洗可以有效地將膿液稀釋，使壞死組織脫落，通過負(fù)壓引流可通暢地排出，使傷口保持潔凈，抑制細(xì)菌敏殖，形成無菌環(huán)境，利用肉芽生長及傷口愈合；?減少關(guān)節(jié)內(nèi)粘連；?傷口完全閉合，防止繼發(fā)感染，可以達(dá)到一期愈合；?有利于術(shù)后功能恢復(fù)，不但可以作為骨髓炎輔助治療，而且可以作為主要治療方法之一。二、適應(yīng)癥?急、慢性骨髓炎的膿腔、死骨、死腔處理后殘留腔洞不能用充填法治療，但傷口必須能被嚴(yán)密縫合者。?急性化膿性關(guān)節(jié)炎有膿液滲出者，早期效果更好。?骨關(guān)節(jié)結(jié)核合并竇道、繼發(fā)感染。?骨關(guān)節(jié)手術(shù)后，內(nèi)固定術(shù)、假體置換術(shù)后早發(fā)、晚發(fā)感染。?污染嚴(yán)重的開放性骨關(guān)節(jié)損傷。三、方法?選用刺激性小，軟硬適中，直徑為0.4cm的優(yōu)質(zhì)硅膠管作灌注引流，長0.5～0.6m，前端剪成魚嘴形，剪3個(gè)側(cè)孔，引流管要比沖洗管直徑大0.1～0.2cm，兩管分別置于骨髓腔兩側(cè)遠(yuǎn)近端，盡量使沖洗管各孔能分布到各個(gè)方向，以利沖洗引流。?回病房后，使用抗生素滴注瓶3000me-滴入管-引流管-持續(xù)吸引裝置。立即將兩管端各連接到灌洗液瓶和負(fù)壓吸引器上，根據(jù)滲出液的粘稠度決定日灌洗液量3000～6000ml，然后算出每分鐘平均灌洗量。?術(shù)后24小時(shí)內(nèi)滲血較多，應(yīng)增加灌洗量。根據(jù)病變關(guān)節(jié)和病人的年齡,手術(shù)當(dāng)日膿血塊較多等情況,。1）術(shù)后2～4h間隔20～30min加壓使灌洗液呈水柱樣流入，避免堵塞引流管。2）第1～3天灌洗量可達(dá)10000ml。3）而后保持灌洗量3000～4000ml/d，滴注速度40滴/min，每天總量維持24h，每日應(yīng)加速呈水柱樣灌洗3～4次，每次100ml，以免滲出物在管內(nèi)凝固堵塞。?沖洗液常用慶大霉素8萬單位或潔霉素0.6g加入生理鹽水500ml,前3d用生理鹽水快速?zèng)_洗,抗生素選用需根據(jù)術(shù)前膿性分泌物培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)結(jié)果選用。????一般保留沖洗－吸引管2周左右。拔管前1d，先夾住沖洗管，但繼續(xù)吸引關(guān)節(jié)腔內(nèi)的殘留液體，并且連續(xù)3天做引流液細(xì)菌培養(yǎng)。復(fù)查血系列，血沉，C反應(yīng)蛋白，降鈣素原，體溫，局部皮溫，無感染復(fù)發(fā)現(xiàn)象，拔出硅膠管并包扎傷口。?全身抗生素6～8周，靜脈輸入抗生素3～4周后，改用口服抗生素，維持2個(gè)月。?手術(shù)后定期血系列，血沉，C反應(yīng)蛋白，降鈣素原，引流液細(xì)菌培養(yǎng)，體溫，局部皮溫復(fù)查。手術(shù)后復(fù)查ESR,CRP,每2周一次，連續(xù)查三次均正常為痊愈。?筆者方法：1）采用輸血管對折，在其1/2處剪側(cè)孔4～6個(gè)，側(cè)孔不要超過管直徑1/3，經(jīng)皮置入骨髓炎病灶處，然后用絲線縫合和固定硅膠管。2）8萬單位慶大/500me生理鹽水，3000me/天滴注，每天9AM、1PM、5PM、9PM快速?zèng)_洗負(fù)壓引流（約200me），中間緩慢滴注維持。3）拔管方法同前。山西醫(yī)大二院骨科顯微手外科專業(yè)組?2024.8.3于太原聯(lián)系我們：山西醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院骨顯微手外科門診地點(diǎn)：山大二院門診南1樓骨科1017診室門診時(shí)間：周二上午（梁炳生主任醫(yī)師）預(yù)約掛號(hào)：“健康山西網(wǎng)”預(yù)約掛號(hào)預(yù)約加號(hào)：“好大夫網(wǎng)”病區(qū)地點(diǎn)：山大二院住院部3號(hào)樓7層病區(qū)電話：0351-3365107文章部分內(nèi)容來源于網(wǎng)絡(luò)，如果侵權(quán)請聯(lián)系刪除。2024年08月03日475
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張榮峰副主任醫(yī)師 上海長征醫(yī)院 骨創(chuàng)傷與修復(fù)重建外科 患者男性，62歲，2019年車禍導(dǎo)致股骨遠(yuǎn)端骨折，行內(nèi)固定手術(shù)，后傷口愈合不良，診斷骨髓炎。先于當(dāng)?shù)乜h醫(yī)院手術(shù)治療，后輾轉(zhuǎn)省醫(yī)院，5年時(shí)間，共經(jīng)歷17次手術(shù)，越來越嚴(yán)重。從股骨骨髓炎，發(fā)展到膝關(guān)節(jié)化膿性感染、關(guān)節(jié)嚴(yán)重破壞，小腿廣泛皮膚軟組織感染，多處竇道流膿。當(dāng)?shù)蒯t(yī)院建議截肢，患者難以接受。春節(jié)前來我院治療，患者炎癥非常嚴(yán)重，大腿內(nèi)外側(cè)各有1個(gè)竇道，小腿4個(gè)竇道，脛前肌肉壞死流膿，感染范圍從大腿中段到小腿遠(yuǎn)端，范圍極廣。而且致病菌是銅綠假單胞菌和糞腸球菌、大芬戈?duì)柕戮舾锌股厣?，治療難度極大。我們首先進(jìn)行影像學(xué)檢查，確定骨髓炎病灶部位和范圍。petct可見股骨和膝關(guān)節(jié)炎性信號(hào)，小腿炎癥集中在軟組織。然后制定了術(shù)中徹底清創(chuàng)、骨髓炎病灶清除、膝關(guān)節(jié)抗生素骨水泥植入鋼板內(nèi)固定手術(shù)方案，從大腿中段到小腿遠(yuǎn)端廣泛切開清創(chuàng)，然后縫合。術(shù)后經(jīng)過靜滴2周抗生素，口服6周抗生素的規(guī)范化抗炎治療，術(shù)后切口愈合良好，原來每次手術(shù)后一周就復(fù)發(fā)的傷口，這次順利愈合，術(shù)后2月各項(xiàng)炎性指標(biāo)正常，切口完全愈合，不需拄拐就可以行走。個(gè)人感受：骨髓炎雖然治療方案大同小異，但效果千差萬別，對于治療難度大、再次復(fù)發(fā)者，應(yīng)慎重進(jìn)行反復(fù)的清創(chuàng)手術(shù)，可考慮轉(zhuǎn)到治療成功率高、經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)院。歸根到底，通過一次手術(shù)就徹底治愈感染，讓患者少遭罪，早恢復(fù)，看到希望，避免截肢，才是醫(yī)者根本。所幸的是，我們治療的絕大部分患者，都是"一次"手術(shù)治愈感染，無復(fù)發(fā)。2024年04月28日1287
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朱棟副主任醫(yī)師 上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院 骨傷科 打地舒單抗導(dǎo)致藥物性骨髓炎，中醫(yī)有什么辦法嗎？啊，很少，因?yàn)榈厍騿慰顾撬且粋€(gè)，呃，甲狀旁腺素的一個(gè)抑制劑，它我在我們這里也打，但是沒有發(fā)現(xiàn)過有這個(gè)藥物性的骨髓炎，我不知道你是怎么診斷出來是因?yàn)榇蜻@個(gè)藥導(dǎo)致的藥物性骨髓炎。 但是呢，就是打這個(gè)針的時(shí)候啊，他不能拔牙，或者做牙科的手術(shù)，他可能會(huì)跟這個(gè)牙齒手術(shù)啊，牙壞死啊有關(guān)系。 中醫(yī)辦法了，吃中藥啊，那根據(jù)你的，不管你是什么東西，打開看你的怕冷怕熱，寒熱虛實(shí)來診斷來治療。 包括針灸啊，這些都是可以嘗試的，這個(gè)理論體系不一樣。 這些口徑會(huì)壓迫。2023年12月07日125
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文根主任醫(yī)師 上海市第六人民醫(yī)院 骨科-手與修復(fù)重建科 內(nèi)固定術(shù)是用金屬螺釘、鋼板、髓內(nèi)針、鋼絲或骨板等內(nèi)固定物，直接在斷骨內(nèi)或外面將斷骨連接固定起來的手術(shù)，多用于骨折治療。相比較于使用石膏夾板、小夾板等物進(jìn)行外固定，內(nèi)固定能夠更好地保持骨折端的解剖復(fù)位，并有利于加速骨的愈合，目前在臨床上應(yīng)用很廣泛。然而，畢竟是有創(chuàng)治療，骨折內(nèi)固定術(shù)后感染引起骨髓炎，以至于傷口不愈合、反復(fù)流膿破潰、骨折端不愈合的病例同樣屢見不鮮，給患者帶來很多痛苦。什么是骨折內(nèi)固定術(shù)后感染？骨折內(nèi)固定術(shù)后感染是在骨折內(nèi)固定術(shù)后，由于致病微生物污染或患者自身免疫力低下所致的、與內(nèi)固定物接觸的、伴或不伴周圍軟組織感染的骨組織感染，是骨折內(nèi)固定術(shù)最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一。最新數(shù)據(jù)顯示，骨折內(nèi)固定術(shù)后感染的發(fā)生率為0.4%~16.1%不等，平均約為5%，其中，閉合性骨折內(nèi)固定術(shù)后感染發(fā)生率為1%，而開放性骨折則超過15%，甚至可達(dá)55%。為什么會(huì)發(fā)生骨折內(nèi)固定術(shù)后感染？骨折內(nèi)固定術(shù)后是否發(fā)生感染，取決于外部環(huán)境與患者身體條件中多種因素的綜合作用。外部環(huán)境就是說，如果患者骨折時(shí)處在污染的環(huán)境中，同時(shí)又是開放性骨折，這樣感染的機(jī)會(huì)就比較大?；颊呱眢w條件則包括骨折部位與類型、軟組織損傷程度、致病菌種類、治療時(shí)效與策略、患者的免疫狀態(tài)、營養(yǎng)狀況、基礎(chǔ)疾病等。比如，吸煙是骨折內(nèi)固定術(shù)后感染最重要的獨(dú)立危險(xiǎn)因素之一，其他危險(xiǎn)因素包括，糖尿病、肥胖、營養(yǎng)不良、酗酒、免疫低下、貧血、對內(nèi)固定物過敏、高齡等等。怎么確定骨折內(nèi)固定術(shù)后發(fā)生了感染？骨折內(nèi)固定術(shù)后感染的診斷依據(jù)包括：患者的癥狀、體征、影像學(xué)檢查、血清學(xué)炎性指標(biāo)檢測、微生物培養(yǎng)與鑒定以及組織病理學(xué)檢查。其中，組織病理學(xué)檢查是骨折內(nèi)固定術(shù)后感染診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”。一般來說，骨折內(nèi)固定術(shù)后感染患者往往有明確外傷史及手術(shù)史，早期癥狀較為典型，主要表現(xiàn)為局部紅、腫、熱、痛，傷口愈合欠佳，局部存在血腫，可伴有發(fā)熱、乏力等全身癥狀，如果發(fā)展為慢性，則癥狀不明顯，主要為肢體功能障礙、局部腫脹、壓痛、紅斑以及竇道或瘺管形成，X線、超聲、CT等檢查可發(fā)現(xiàn)明顯的局部組織病變，血清學(xué)指標(biāo)也可能出現(xiàn)異常，微生物培養(yǎng)出現(xiàn)陽性。組織病理學(xué)檢查是骨折內(nèi)固定術(shù)后感染診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”，推薦對所有疑似患者進(jìn)行組織病理學(xué)檢查。骨折內(nèi)固定術(shù)后有無感染的診斷至關(guān)重要，與后面的治療息息相關(guān)，一定要遵醫(yī)囑，重視檢查。骨折內(nèi)固定術(shù)后感染如何治療？骨折內(nèi)固定術(shù)后感染治療的基本原則包括：徹底清創(chuàng)、內(nèi)固定的處理、全身與局部抗生素的應(yīng)用、骨與軟組織缺損的修復(fù)以及肢體功能康復(fù)。徹底清創(chuàng)是骨感染治療的前提，是最重要的治療步驟，其關(guān)鍵是要徹底清除所有的感染所致的壞死及失活組織，這樣才能保證后續(xù)治療有效。關(guān)于內(nèi)固定物的處理，目前尚無明確定論，建議是在骨折復(fù)位良好、內(nèi)固定物穩(wěn)定、感染得到有效控制的前提下盡可能予以保留，如果不能保證這三個(gè)前提，則需要盡早去除內(nèi)固定物。清創(chuàng)后就需要開始系統(tǒng)使用抗生素，需要根據(jù)菌種和感染情況選擇恰當(dāng)?shù)娜砗途植靠股?。骨組織徹底清創(chuàng)后，不可避免地會(huì)產(chǎn)生骨缺損，可以根據(jù)骨缺損大小，選擇恰當(dāng)?shù)男迯?fù)技術(shù)。如果同時(shí)存在軟組織缺損，要盡可能早期覆蓋創(chuàng)面，采用皮瓣/肌瓣轉(zhuǎn)移、游離植皮以及皮膚牽張等技術(shù)修復(fù)。最后，還要重視積極的功能鍛煉，以降低廢用性骨質(zhì)疏松、關(guān)節(jié)僵硬、足下垂等并發(fā)癥的發(fā)生率。針對不同患者，需要制定個(gè)性化的術(shù)后康復(fù)策略，以改善生活質(zhì)量?？傊绻钦蹆?nèi)固定術(shù)后出現(xiàn)感染癥狀，一定要及時(shí)就醫(yī)，明確診斷后進(jìn)行積極恰當(dāng)?shù)闹委煛?/a>2023年02月14日160
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焦文勇主任醫(yī)師 銀川市第一人民醫(yī)院 脊柱骨科 脊髓水腫，脊髓水，骨髓水腫多久能消除，嗯，這個(gè)問題怎么回答你呢？骨髓水腫，骨髓水腫，嗯，這個(gè)你怎么判斷呢？水腫的情況來說，從我的角度來說，只能有核磁能夠看到水腫，水腫信號(hào)，為什么第一項(xiàng)，第二項(xiàng)壓直線三個(gè)信號(hào)，它的水腫信號(hào)它有不同的這種，在持續(xù)時(shí)間有不同的這種，這種影像學(xué)表現(xiàn)可以證實(shí)它是水腫，這種骨髓水腫一般來說有幾種情況，第一就是剛才說的我們椎間盤炎貓迪科一期啊，它會(huì)有脊骨髓水腫的表現(xiàn)，二期的慢性的情況，亞急性的情況下，它也多多少少有一些，這時(shí)候會(huì)導(dǎo)致腰腰，這個(gè)腰腰痛的啊，還有一部分呢。 嚴(yán)重的是感染病人。 脊髓感染了，那么它也會(huì)出現(xiàn)骨髓水腫，而且是整個(gè)的水腫，而且是有癥狀的，剩下的這種骨髓水腫，還有一些就是原因不明的，你像免疫系統(tǒng)疾病，接締組織病，免疫系統(tǒng)的什么紅斑狼瘡，還有這種強(qiáng)直性脊柱炎，它早期的時(shí)候，它有一部分的椎體上是有脊髓水腫啊，這個(gè)那那要看治療的是是這個(gè)，呃，是這個(gè)原發(fā)病，強(qiáng)直性脊柱炎，免疫系統(tǒng)疾病治療好了，自然這些癥狀就消退了，如果是貓迪科改變，就中管炎的這種可能，你吃吃一些藥，然后多注意休息，不要重體力勞動(dòng)，也能慢慢就緩解。 緩解多長時(shí)間能消退？因人而異啊2023年02月02日167
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