患者，男，52歲，主訴：乏力4月余。患者2022年2月因乏力于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院體檢，查血象：白細(xì)胞2.18×109/L，血紅蛋白76g/L，血小板94×109/L，中性粒0.8×109/L，2022,2.22查葉酸10.23（正常），維生素B12142(偏低)。給予葉酸、維生素B12肌注治療2周，效果不佳。后就診濟南某醫(yī)院，2022.3.3查血象：白細(xì)胞2.28×109/L，血紅蛋白75g/L，血小板88×109/L。骨穿示：增生減低，粒紅比1.35:1，全片巨核細(xì)胞8個。組織細(xì)胞較易見，可見噬血現(xiàn)象。流式：原始細(xì)胞0.41%，CD45/CD34表達增強，CD38/CD117表達減弱。染色體46,XY[15]。考慮骨髓增生異常綜合征診斷不除外，予血寶膠囊、復(fù)方皂礬丸口服治療一月余，血象無改善。2022.5.18就診于天津某醫(yī)院，血細(xì)胞分析(門診靜脈血+分類+網(wǎng)織)：WBC2.78×109/L，RBC2.14×1012/L，HGB80g/L，PLT80×109/L，NEUT#0.65×109/L，RET%2.75%。2022.6.19行骨穿+活檢，最終診斷為骨髓增生異常綜合癥，建議行干細(xì)胞移植及去甲基化治療?，F(xiàn)為中西醫(yī)結(jié)合治療，特來就診。既往史：平素體健，否認(rèn)病毒性肝炎、肺結(jié)核病史，否認(rèn)高血壓、糖尿病、高血脂病史，否認(rèn)腦血管疾病、心臟病史，否認(rèn)精神病史、地方病史、職業(yè)病史。否認(rèn)外傷、中毒、手術(shù)史，否認(rèn)藥物、食物過敏史，預(yù)防接種史不詳，否認(rèn)輸血史?，F(xiàn)厭油膩，5天前患者出現(xiàn)左后背處疼痛，絞痛，疼痛劇烈，心率較快，后查心電圖示：竇性心率，P波增寬，室性早搏，2天前患者出現(xiàn)意識模糊，未予診治，右肋下有壓痛，納少，眠一般，大便不成形，小便可。方藥：半夏瀉心湯調(diào)元胡9g川楝子9g白及9g佛手15g山慈菇12g仙鶴草15g夏枯草15g?14劑，水煎服，日一劑，早晚分服。芪連益髓清毒顆粒×5盒膏方化巖方調(diào)龜板膠100g木糖醇90g一月量，早晚各一，溫水沖服。方解：半夏瀉心湯主要治療脾胃虧虛有邪熱，中焦氣機升降失常，寒熱錯雜的病癥。調(diào)元胡止痛，雞內(nèi)金健胃消食，川楝子疏肝泄熱、行氣止痛，白及止血，佛舒肝理氣、和胃止痛，山慈菇清熱解毒、化痰散結(jié)，仙鶴草收斂止血、解毒補虛，夏枯草通利小便。諸藥合用，共奏健脾和胃，補氣養(yǎng)血，調(diào)暢氣機，解毒散結(jié)之功。中醫(yī)膏方化巖方軟堅散結(jié)、益氣活血，調(diào)諸藥共奏益氣補血、健脾和胃、清邪熱去濕邪、滋陰養(yǎng)血之功。定義骨髓增生異常綜合征(myelodysplasticsyndromes,MDS)是起源于造血干細(xì)胞的一組異質(zhì)性髓系克隆性疾病，特點是髓系細(xì)胞分化及發(fā)育異常，表現(xiàn)為無效造血、難治性血細(xì)胞減少、造血功能衰竭，高風(fēng)險向急性髓系白血?。ˋML）轉(zhuǎn)化。MDS治療主要解決兩大問題：骨髓衰竭及并發(fā)癥、AML轉(zhuǎn)化。就患者群體而言，MDS患者自然病程和預(yù)后的差異性很大，治療宜個體化。MDS的診斷標(biāo)準(zhǔn)一、必要條件1持續(xù)（≥6月）一系或多系血細(xì)胞減少：紅細(xì)胞（Hb<110g/L）；中性粒細(xì)胞（ANC<1.5×10^9/L）；血小板（BPC<100×10^9/L；2排除其他可以導(dǎo)致血細(xì)胞減少和病態(tài)造血的造血及非造血系統(tǒng)疾患。二、確定標(biāo)準(zhǔn)1病態(tài)造血：骨髓涂片紅細(xì)胞系、中性粒細(xì)胞系、巨核細(xì)胞系中任一系至少達10%；2環(huán)狀鐵粒幼細(xì)胞占有核紅細(xì)胞比例≥15%；3原始細(xì)胞：骨髓涂片中達5～19%。4染色體異常三、輔助標(biāo)準(zhǔn)（用于符合必要標(biāo)準(zhǔn)，未達確定標(biāo)準(zhǔn)，臨床呈典型MDS表現(xiàn)者）1流式細(xì)胞術(shù)顯示骨髓細(xì)胞表型異常，提示紅細(xì)胞系或/和髓系存在單克隆細(xì)胞群；2單克隆細(xì)胞群存在明確的分子學(xué)標(biāo)志：HUMARA（人類雄激素受體）分析，基因芯片譜型或點突變（如RAS突變）；3骨髓或/和循環(huán)中祖細(xì)胞的CFU集落（±集簇）形成顯著和持久減少。治療一、支持治療包括輸血、促紅細(xì)胞生成素（Epo）、粒細(xì)胞集落刺激因子（G-CSF）或粒-巨噬細(xì)胞集落刺激因子（GM-CSF）。為大多數(shù)高齡MDS、低危MDS所采用。支持治療的主要目的是改善MDS癥狀、預(yù)防感染出血和提高生活質(zhì)量。1輸血：除MDS自身疾病原因?qū)е仑氀酝猓渌喾N因素可加重貧血，如營養(yǎng)不良、出血、溶血和感染等。在改善貧血中，這些因素均應(yīng)得到處理。一般在Hb<60g/L，或伴有明顯貧血癥狀時輸注紅細(xì)胞。老年、代償反應(yīng)能力受限、需氧量增加，可放寬輸注，不必Hb<60g/L。2去鐵治療：接受輸血治療，特別是紅細(xì)胞輸注依賴的MDS患者的鐵超負(fù)荷若未采取治療或治療不當(dāng)，可導(dǎo)致總生存期縮短。血清鐵蛋白（SF）測定評價鐵超負(fù)荷，能間接反映機體鐵負(fù)荷，但SF水平波動較大，易受感染、炎癥、腫瘤、肝病及酗酒等影響。對于紅細(xì)胞輸注依賴患者，應(yīng)每年監(jiān)測3～4次SF。接受去鐵治療的患者，應(yīng)依所選藥物的使用指南進行鐵負(fù)荷監(jiān)測，并定期評價受累器官功能。去鐵治療（ironchelationtherapy,ICT）可以降低SF水平、肝臟和心臟中鐵含量，治療有效與藥物使用時間、劑量、患者耐受性及同時的輸血量有關(guān)。SF降至500μg/L以下且患者不再需要輸血時可終止去鐵治療，若去鐵治療不再是患者的最大收益點時也可終止去鐵治療。常用藥物有：去鐵胺、去鐵酮、地拉羅司。3血小板輸注：建議存在血小板消耗危險因素者（感染、出血、使用抗生素或抗人胸腺細(xì)胞免疫球蛋白等）輸注點為20×10^9/L，而病情穩(wěn)定者輸注點為10×10^9/L。4促中性粒細(xì)胞治療：中性粒細(xì)胞缺乏患者，可給予G-CSF/GM-CSF，以使中性粒細(xì)胞>1×10^9/L。不推薦MDS常規(guī)使用抗生素預(yù)防感染治療。5促紅系生成治療：Epo是低危MDS、輸血依賴者主要的初始治療，加用G-CSF可以增加紅系反應(yīng)，持續(xù)6周。對無反應(yīng)者，可加量Epo應(yīng)用，繼續(xù)治療6周。對治療有反應(yīng)者，一旦取得最大療效，逐漸減量G-CSF、Epo的應(yīng)用，直至用最小的劑量維持原療效。二、免疫抑制治療（IST）：ATG單藥或聯(lián)合環(huán)孢素進行IST選擇以下患者可能有效：無克隆性證據(jù)的≤60歲的低危/中危-1患者，或者骨髓低增生，HLA-DR15或伴小的PNH克隆。不推薦原始細(xì)胞>5%，伴染色體-7或者復(fù)雜核型者使用IST。近有前瞻性隨機對照的研究發(fā)現(xiàn)IST與最佳支持治療生存期相當(dāng)。對于MDS采用抑制T細(xì)胞功能的治療需慎重。三、免疫調(diào)節(jié)治療免疫調(diào)節(jié)藥物（IMiDs）：沙利度胺（thalidomide）治療后血液學(xué)改善以紅系為主，療效持久，但中性粒細(xì)胞和血小板改善罕見。尚沒能夠證實劑量與反應(yīng)率間的關(guān)系，長期應(yīng)用耐受性差。來那度胺（lenalidomide）對染色體5q-異常者效果很好，但是標(biāo)準(zhǔn)劑量（來那度胺10mg/d，共21天）骨髓抑制比例高；對于復(fù)雜染色體異常和伴p53基因突變者，使用來那度胺會導(dǎo)致疾病進展，促進轉(zhuǎn)白。建議5q-患者先使用Epo，無效后換用來那度胺。在使用來那度胺前和過程中檢測染色體和p53的突變情況。四、表觀遺傳學(xué)修飾治療：1、阿扎胞苷（AZA）：MDS中高危患者應(yīng)用AZA75mg/m2皮下注射或靜脈輸注共7天，28天為1療程為目前推薦方案。AZA可明顯改善患者生活質(zhì)量，減少輸血需求，明顯延遲高危MDS患者向AML轉(zhuǎn)化或死亡的時間。即使患者未達CR，AZA也能改善生存。在毒性能耐受及外周血象提示病情無進展的前提下，AZA治療6個療程無改善者，換用其他藥物。2、地西他濱：地西他濱推薦方案為每天20mg/m2靜脈輸注，共5天，4周1療程。多數(shù)患者在第2療程結(jié)束起效，并且在同一時間點達到最佳效果。通常足量應(yīng)用地西他濱3~4療程若無效再考慮終止治療。五、細(xì)胞毒性化療：高危組尤其原始細(xì)胞增高亞型的MDS預(yù)后相對較差，開始宜行類同于AML的治療，完全緩解率40-60%，但是緩解時間短暫。年老者常難以耐受。年輕（<65歲）、核型正常者化療后5年總生存率約27%。預(yù)激方案在小劑量Ara-c（10mg/m2,q12hs×14d）基礎(chǔ)上加用G-CSF，并聯(lián)合阿克拉霉素（ACR）或高三尖杉酯堿(HHT)或去甲氧柔紅霉素（Ida）。國內(nèi)多使用預(yù)激方案，由于MDS多見于老年人群，機體狀況較差或常伴有諸如慢性肺病、心血管病及糖尿病等不適于強化療的因素，因此小劑量化療為這些患者延長生存期，改善生活質(zhì)量提供了一種治療選擇。治療MDS的CR率40%-60%左右，有效率60%-70%。年齡對于療效無顯著影響，但年齡≥60歲的患者對化療耐受較差。六：造血干細(xì)胞移植：異基因造血干細(xì)胞移植（Allo-HSCT）可能治愈MDS，但隨年齡增加移植相關(guān)并發(fā)癥也有所增加。適應(yīng)證如下：1、FAB分類中的RAEB、RAEB-t、CMML及MDS轉(zhuǎn)化的AML患者生存期短，是Allo-HSCT的適應(yīng)證。2、IPSS系統(tǒng)中的中危-2及高危MDS是進行Allo-HSCT的適應(yīng)證。IPSS高危染色體核型的患者預(yù)后差，宜進行Allo-HSCT。3、嚴(yán)重輸血依賴，且有明確克隆證據(jù)的低危組患者，應(yīng)該在器官功能受損前進行Allo-HSCT。

新版WHO關(guān)于髓系腫瘤分型做了很大的改變。骨髓增生異常綜合征更名為“骨髓增生異常腫瘤”，依然簡稱MDS。哪些CH、CHIP和CCUS會進展為MDS，以及其中相關(guān)因素值得探索。新版分型保留既往形態(tài)學(xué)病態(tài)造血標(biāo)準(zhǔn)，但進一步注意到了遺傳學(xué)在MDS的發(fā)病、診斷和預(yù)后中重要作用，新提出以遺傳學(xué)和形態(tài)學(xué)/原始細(xì)胞來分型，明確遺傳學(xué)改變者——MDS-5q、MDS-SF3B1和MDS-biTP53。不強調(diào)病態(tài)造血在細(xì)胞系列上變化，去掉了相關(guān)系列病態(tài)造血的分型，歸為MDS伴低原始細(xì)胞（MDS-LB），并注意到免疫異常在MDS的血細(xì)胞減少中作用，在MDS-LB新增了低增生性MDS（MDS-h）。MDS伴原始細(xì)胞增多（MDS-IB）代替了前版的MDS-EB，但外周血原始細(xì)胞比例要求達2%，并且注意到骨髓纖維化的重要性，在MDS-IB中新增了MDS伴骨髓纖維化則為（MDS-f）。兒童MDS做了相應(yīng)更新：兒童MDS伴低原始細(xì)胞（cMDS-LB）、兒童MDS伴原始細(xì)胞增多（cMDS-IB）。綜上，新版WHO分型診斷時要求不僅進行骨髓穿刺涂片、免疫表型、染色體、骨髓病理活檢（網(wǎng)狀纖維染色），還必須采用FISH、二代基因測序，甚至基因芯片技術(shù)。

兒童MDS是一類兒童和青少年（<18歲）起病的造血干細(xì)胞克隆性腫瘤，導(dǎo)致無效造血、血細(xì)胞減少和向AML轉(zhuǎn)化的風(fēng)險。該病在兒童中年發(fā)病率1-2/1000000，10-25%表現(xiàn)為原始細(xì)胞增多。但JMML（一種與唐氏綜合征相關(guān)的髓系增殖性腫瘤）和繼發(fā)于細(xì)胞毒性藥物的MDS不再隸屬這一類別。單獨分類兒童MDS是為了強調(diào)這一類髓系腫瘤在生物學(xué)上與成人MDS截然不同，其病理機制尚不明確，亟待進一步研究。兒童MDS伴低原始細(xì)胞（ChildhoodMDSwithlowblasts,cMDS-LB）取代了之前“兒童難治性血細(xì)胞減少”，分為兩個亞型：增生減低和非特定類型（表2）。診斷兒童MDS必須排除非腫瘤性疾病導(dǎo)致的血小板減少，例如感染、營養(yǎng)缺乏、代謝性疾病、骨髓衰竭綜合征（Bonemarrowfailuresyndromes,BMFS）和病理性胚系變異。約80%的兒童MDS病例表現(xiàn)出與嚴(yán)重型再生障礙性貧血、其他BMFS相似的骨髓增生減低特點，需要細(xì)致的形態(tài)學(xué)檢驗來評估細(xì)胞分布、成熟程度和病態(tài)造血的情況。攜帶-7、7q-和復(fù)雜核型等遺傳學(xué)異常提示向AML轉(zhuǎn)化風(fēng)險增高，需要造血干細(xì)胞移植治療，而正常核型或+8則病程相對惰性。兒童MDS伴原始細(xì)胞增多（ChildhoodMDSwithincreasedblasts,cMDS-IB）定義為骨髓原始細(xì)胞≧5%，或外周血原始細(xì)胞≧2%。cMDS-IB和cMDS-LB的遺傳學(xué)背景相似，均與成人MDS迥異[1]。相比cMDS-LB，獲得性細(xì)胞遺傳學(xué)異常和RAS通路突變在?cMDS-IB中更加常見。