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劉斌副主任醫(yī)師 廣西醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院 骨軟組織外科 纖維性發(fā)育不良(FD)是一種遺傳性、非遺傳性的罕見骨病，由于G蛋白刺激 α 亞基的后合子激活突變引起異常骨形成，導(dǎo)致疼痛、畸形和骨折。迄今為止，對(duì)于 FD還沒有確定的治療方法，治療是對(duì)癥的，目的是減少疼痛和/或局部骨轉(zhuǎn)換。已有多種藥物用于 FD患者的臨床改善，包括雙膦酸鹽和地舒單抗，但還需要進(jìn)一步的轉(zhuǎn)化研究來解決尚未解決的病理生理學(xué)問題，并探索治療 FD的新的藥理學(xué)靶點(diǎn)。 纖維發(fā)育不良/McCune-Albright 綜合征(fibristic dyspasia/McCune-Albright syndrome，F(xiàn)D/MAS)是一種遺傳性、非遺傳性的罕見骨疾病，其發(fā)病原因是受精卵后激活 g 蛋白(Gsα)1的 α 亞基突變。在骨骼中，這導(dǎo)致受影響的成骨系細(xì)胞產(chǎn)生過多的 cAMP，加速骨髓基質(zhì)細(xì)胞(bone marrow stromal cells，BMSC)的產(chǎn)生，同時(shí)抑制這些祖細(xì)胞向成熟成骨細(xì)胞的分化。盡管表達(dá)早期成骨細(xì)胞標(biāo)志物，如堿性磷酸酶，這些未成熟的細(xì)胞功能失調(diào)，導(dǎo)致纖維骨組織下降，低礦化，質(zhì)量差，微結(jié)構(gòu)紊亂。在廣泛性疾病中，由于大量成骨性突變細(xì)胞導(dǎo)致腎磷酸鹽消耗和1.25維生素 d 合成受損，增加了成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子23(FGF-23)的表達(dá)，進(jìn)一步加重了礦化缺陷。擾亂的骨微架構(gòu)和礦化缺損降低了骨強(qiáng)度，導(dǎo)致畸形和骨折的風(fēng)險(xiǎn)增加。 FD 病變的進(jìn)一步病理生理學(xué)特征是病變內(nèi)及周圍破骨細(xì)胞數(shù)量增加，導(dǎo)致局部骨吸收增加。結(jié)果表明，GNAS 突變的成骨細(xì)胞對(duì)核因子 κ-b 配體受體激動(dòng)劑(RANKL)表達(dá)明顯上調(diào)，增加了 IL-6的產(chǎn)生，促進(jìn)了破骨細(xì)胞的形成。觀察到的破骨細(xì)胞數(shù)量的局部增加和聚集顯示出隧道吸收模式和血管內(nèi)膜纖維化，類似于甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥所特有的改變。有人認(rèn)為，局部骨轉(zhuǎn)換的增加可能與異常的、低礦化的纖維骨組織沉積增加有關(guān)，導(dǎo)致疼痛、 FD 損傷的進(jìn)一步擴(kuò)展以及畸形和骨折的風(fēng)險(xiǎn)增加。 目前還沒有治愈 FD的方法，到目前為止也沒有被批準(zhǔn)的藥物治療該疾病的無處不在的表現(xiàn)。疼痛尤其是仍然是一個(gè)重大的挑戰(zhàn)，為治療醫(yī)生。病變部位的疼痛可能是由于完全骨折、即將發(fā)生的骨折或微骨折、礦化缺陷或畸形時(shí)的異常機(jī)械力造成的。疼痛也可能與程度、嚴(yán)重程度或活動(dòng)性有關(guān)，盡管有人提出骨痛與骨轉(zhuǎn)移患者的總疾病負(fù)擔(dān)之間可能沒有相關(guān)性。這表明骨的再建和疾病負(fù)擔(dān)可能不是引起骨痛的唯一因素，另外一個(gè)因素，如神經(jīng)病理性受累也可能起作用。因此，有人提出，類似于與骨腫瘤相關(guān)的疼痛，由于感覺神經(jīng)受累和/或在這些病變內(nèi)或周圍形成神經(jīng)瘤，也可能誘發(fā)或加劇由病變引起的疼痛。 傳統(tǒng)上，治療 FD的主要方法是外科手術(shù)，從60年代初期的 FD 病變刮除術(shù)到最近的定制鋼板。使用藥物治療 FD的概念在70年代已經(jīng)演變，基于證據(jù)的積累增加骨吸收的 FD 病變。這為在 FD中使用抗再吸收藥物開辟了道路，目的是減少局部骨轉(zhuǎn)換的增加，在 FD 的治療中從而可能減少或防止病變的擴(kuò)展，控制癥狀，降低畸形和骨折的風(fēng)險(xiǎn)。一些抗再吸收的藥物已經(jīng)在標(biāo)簽外使用，其中最常用的處方是雙膦酸鹽，其次是最近的抗 RANK 配體抗體地舒單抗。 然而，在考慮使用任何抗再吸收劑之前，一個(gè)重要的第一步是鑒別和治療 fgf23介導(dǎo)的低磷酸鹽血癥，可能導(dǎo)致增加的疼痛、畸形和骨折風(fēng)險(xiǎn)。治療 fgf23介導(dǎo)的低磷血癥需要使用活性維生素 d 代謝物或類似物，因?yàn)樵黾?fgf23對(duì)腎臟 α 羥化酶的水平具有抑制作用，導(dǎo)致1,25-二羥基維生素 d 的循環(huán)水平降低，低磷酸鹽性佝僂病也是如此?？赡苄枰~外的磷酸鹽補(bǔ)充，特別是對(duì)于兒童來說，足夠的磷酸鹽水平對(duì)正常生長(zhǎng)和維持骨質(zhì)量至關(guān)重要。還應(yīng)該注意是否存在維生素D缺乏癥或不足，在開始使用抗再吸收劑治療前也應(yīng)該糾正這些問題。 在開始使用抗再吸收劑治療之前需要采取的第二個(gè)重要步驟是鑒別和治療潛在的相關(guān)內(nèi)分泌病，特別是在更嚴(yán)重的 FD形式中。尤其是生長(zhǎng)激素過剩的情況，在這種情況下，生長(zhǎng)激素過剩對(duì)骨轉(zhuǎn)換的刺激作用可能競(jìng)爭(zhēng)或否定抗再吸收治療的抑制作用，需要更高劑量的雙膦酸鹽。甲狀腺異常在 FD/MAS 患者中并不少見，包括 t 3甲狀腺毒癥，這是由于 t 3/t 4比值偏移，提示 t 4向活性代謝產(chǎn)物 t 3的轉(zhuǎn)換增加，幾乎總是伴隨著甲狀腺回聲結(jié)構(gòu)的改變。甲狀腺病理學(xué)應(yīng)該被確認(rèn)并按要求治療，因?yàn)檫@可能增加 FD 發(fā)病率。 應(yīng)用抗再吸收劑治療 FD/MAS 的目的是恢復(fù)局部骨轉(zhuǎn)換異常，減少或預(yù)防異常、低礦化纖維骨組織沉積和相關(guān)病變擴(kuò)展，從而控制該疾病的臨床表現(xiàn)。 關(guān)于抗再吸收藥物在 FD/MAS 藥理治療中的應(yīng)用的第一份出版物出現(xiàn)在1970年，描述了在多骨性 FD 患者中應(yīng)用降鈣素的有益作用。在 FD管理中使用這種藥物的經(jīng)驗(yàn)非常稀少，僅限于少數(shù)病例報(bào)告和小病例系列，結(jié)果好壞參半。在發(fā)現(xiàn)降鈣素50多年后，降鈣素作為抗再吸收劑的選擇已經(jīng)完全被雙膦酸鹽所取代。因此，在 FD/MAS 中不建議使用降鈣素。 在 FD 的藥理治療中，最常用的抗再吸收藥物是含氮的雙磷酸鹽，它們通過抑制甲羥戊酸途徑蛋白的翻譯后蛋白結(jié)合蛋白的異化而發(fā)揮抗再吸收作用，從而導(dǎo)致破骨細(xì)胞凋亡。所有已發(fā)表的關(guān)于雙膦酸鹽使用的研究都是觀察性開放性研究，除了一個(gè)單一的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)使用口服阿侖膦酸鹽。 20世紀(jì)90年代初，在一個(gè)由9名成年 FD患者組成的小病例系列中，首次證明靜脈注射帕米膦酸二鈉(pamidronate，APD)對(duì) FD/MAS 31的臨床表現(xiàn)有益，連續(xù)3天，每6個(gè)月，連續(xù)18個(gè)月。所有患者均報(bào)告疼痛減輕，治療期間或隨訪18-48個(gè)月，無一例發(fā)生新的骨折。所有患者治療后血清堿性磷酸酶和尿羥脯氨酸水平均恢復(fù)正常，4例患者在平掃影像學(xué)上觀察到病變充盈和皮質(zhì)增厚。 二膦酸鹽對(duì) FD/MAS 疼痛影響的大部分證據(jù)來自過去30年的觀察研究結(jié)果，這些研究報(bào)告在開始靜脈注射二膦酸鹽治療后疼痛有不同程度的改善。這些研究缺乏控制手臂和在疼痛評(píng)估中使用有效的工具，因此可能已經(jīng)受到安慰劑效應(yīng)的影響。因此，應(yīng)該給予RCT更多的權(quán)重，這在 FD中是非常稀缺的。唯一發(fā)表的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)顯示口服藥物30對(duì)疼痛沒有顯著影響。來自 Profidys 研究(NCT00445575)的數(shù)據(jù)，是唯一其他歐洲多中心隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)評(píng)估二磷酸鹽治療 FD 的療效的數(shù)據(jù)，該試驗(yàn)還使用了口服二磷酸鹽: 利塞膦酸鹽，每天30毫克，每6個(gè)月服用2個(gè)月，有癥狀的患者服用1年，無癥狀的成年患者服用3年。 盡管如此，相對(duì)于安慰劑，雙磷酸鹽類藥物的療效的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)得出的結(jié)論只能應(yīng)用于雙磷酸鹽類藥物、其給藥方式和特定隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的劑量。在推斷具有不同給藥方式或使用的總劑量的其他雙膦酸鹽的結(jié)果時(shí)應(yīng)當(dāng)注意。在等待 Profidys 研究結(jié)果的同時(shí)，我們目前不建議在患有 FD的兒童或成人中使用口服雙膦酸鹽。 表達(dá)突變 Gsα 蛋白的人骨骼祖細(xì)胞能產(chǎn)生過量的核因子 κ-b 配體受體激活劑(RANKL)。成骨系細(xì)胞在 FD 損傷中 RANKL 的表達(dá)增加，為探索抗 RANKL densumab 作為 FD/MAS 藥物治療的一種選擇提供了理論依據(jù)。體外研究也支持了這種藥物的應(yīng)用，結(jié)果表明，轉(zhuǎn)染特異性 R201-c 或-h 突變并暴露于抗 RANKL 抗體的骨髓間充質(zhì)干細(xì)胞，cAMP 表達(dá)下降。RANKL 通過與破骨細(xì)胞祖細(xì)胞膜上的受體結(jié)合，在破骨細(xì)胞發(fā)生中起重要作用。RANKL 與 RANK 結(jié)合誘導(dǎo)破骨細(xì)胞分化、活化和存活，導(dǎo)致骨吸收增加。然而，觀察到的 denosumab 對(duì) GSα 突變的 BMSCs 的影響表明，在 FD/MAS 中，RANKL 抑制劑可能對(duì) BMSCs 有額外的直接作用，與 RANKL 抑制破骨細(xì)胞的作用無關(guān)。GsαR201C 轉(zhuǎn)基因小鼠的建立，發(fā)展了 FD 骨骼表型，使探索抗 RANKL 作為治療 FD 6的選擇成為可能。與未經(jīng)處理的對(duì)照組相比，經(jīng)過抗 RANKL 抗體處理的小鼠的溶骨性 FD 病變大小減小，畸形和 FD 病變減少，呈抽象形式。在接受治療的小鼠中，停止治療與疾病反彈的組織學(xué)證據(jù)相關(guān)?？?RANKL 治療組小鼠與未治療對(duì)照組小鼠73,75在3個(gè)月時(shí)無放射學(xué)差異。 Denosumab 是一種人源化的抗 RANKL 抗體，已被批準(zhǔn)用于治療骨質(zhì)疏松癥和骨骼腫瘤轉(zhuǎn)移，并已被證明可誘導(dǎo)骨巨細(xì)胞腫瘤患者的腫瘤減少和骨形成。在過去的6年中，已經(jīng)發(fā)表了5個(gè)關(guān)于 densumab 治療 FD 的病例報(bào)告。所有患者疼痛均有所減輕，5例患者的 BTMs 在幾小時(shí)內(nèi)均恢復(fù)正常，恢復(fù)時(shí)間為79ー3周。 雖然這些早期發(fā)現(xiàn)使用 denosumab 在 FD中似乎是有希望的，特別是在治療對(duì)雙膦酸鹽治療難以治愈的嚴(yán)重骨骼負(fù)擔(dān)患者，但在這種強(qiáng)有力的抗再吸收劑可用于所有 FD患者之前，仍有許多安全問題有待解決。其中一個(gè)問題顯然與無意中中斷治療后觀察到的反彈效應(yīng)有關(guān)。這個(gè)問題正處于一項(xiàng)研究的正式討論過程中，這項(xiàng)研究即將在國(guó)立衛(wèi)生研究院 nct03571191開始。在這項(xiàng)研究中，患者將接受連續(xù)6個(gè)月每月劑量的 denosumab 120毫克，包括第一個(gè)月第7天和第14天的負(fù)荷劑量。本研究的主要結(jié)果將是隨訪21個(gè)月的 BTMs 的變化，伴隨次要終點(diǎn)疼痛、病變強(qiáng)度和停止治療的效果。除了安全性之外，需要解決的第二個(gè)問題是這種藥物的有效性證據(jù)，這種藥物是通過多中心隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)獲得的，其中包括足夠數(shù)量的患者，這種藥物目前正由國(guó)際 FD/MAS 聯(lián)合會(huì)設(shè)計(jì)。在獲得這兩項(xiàng)研究的數(shù)據(jù)之前，應(yīng)當(dāng)謹(jǐn)慎對(duì)待在 FD/MAS 中濫用這種強(qiáng)有力的抗再吸收劑。 在過去十年中，人們?nèi)找嬲J(rèn)識(shí)到長(zhǎng)期使用諸如 ONJ 等抗再吸收劑的潛在風(fēng)險(xiǎn)。在開始使用抗再吸收藥物治療前，應(yīng)該更好地了解這些風(fēng)險(xiǎn)，并采取措施預(yù)防這些風(fēng)險(xiǎn)(例如確保充分的口腔衛(wèi)生，識(shí)別和治療維生素D缺乏癥和 fgf23介導(dǎo)的低磷酸鹽血癥，以及 FD相關(guān)的高活性內(nèi)分泌病，特別是 GH-過量) ，應(yīng)該擴(kuò)展到所有參與治療 FD患者的衛(wèi)生保健專業(yè)人員。2021年11月07日
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沈宇輝主任醫(yī)師 上海瑞金醫(yī)院 骨科 大家好，我是來自上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院的沈宇輝醫(yī)生，今天跟大家分享的一個(gè)話題是關(guān)于骨纖維結(jié)構(gòu)不良，什么時(shí)候需要手術(shù)，什么時(shí)候不需要手術(shù)？ 我們說如果在一張X光片上，CD上面我們發(fā)現(xiàn)一個(gè)病灶，而且在臨床醫(yī)生的診斷上面，非常像一個(gè)典型的纖維結(jié)構(gòu)不良的時(shí)候。 如果這個(gè)病灶范圍非常廣泛啊，超過2/3以上的皮質(zhì)，甚至皮質(zhì)非常菲薄，在走路的時(shí)候會(huì)有疼痛，那么這種情況下事實(shí)上是有手術(shù)指針的。 如果這個(gè)病灶比較小，而且是個(gè)肯定是個(gè)顯微性病灶的，沒有任何癥狀的話，這種情況下是可以觀察的。 但是，請(qǐng)注意。 影像學(xué)判斷的纖維結(jié)構(gòu)不良，這個(gè)診斷除了非常典型的以外，事實(shí)上不一定靠譜的，所以說如果報(bào)告上打了一個(gè)顯位結(jié)構(gòu)不良和一個(gè)真實(shí)的這個(gè)病灶上面有一個(gè)有經(jīng)驗(yàn)醫(yī)生去判斷，甚至病理學(xué)去確定的這個(gè)纖維結(jié)構(gòu)不良，是兩個(gè)不同的概念。 所以說對(duì)于診斷啊，這個(gè)一個(gè)骨的纖維結(jié)構(gòu)不良，首先要明確診斷，然后再根據(jù)他實(shí)際情況，是不是考慮手術(shù)或者不手術(shù)。 好的。 今天的話題我們就分享到這里，謝謝你的觀看。2021年08月15日874
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沈宇輝主任醫(yī)師 上海瑞金醫(yī)院 骨科 大家好，我是來自上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院的沈宇輝醫(yī)生，今天跟大家分享的一個(gè)話題是關(guān)于骨纖維結(jié)構(gòu)不良，什么時(shí)候需要手術(shù)，什么時(shí)候不需要手術(shù)？ 我們說如果在一張X光片上，CD上面我們發(fā)現(xiàn)一個(gè)病灶，而且在臨床醫(yī)生的診斷上面，非常像一個(gè)典型的纖維結(jié)構(gòu)不良的時(shí)候，如果這個(gè)病灶范圍非常廣泛啊，超過2/3以上的皮質(zhì)，甚至皮質(zhì)非常菲薄，在走路的時(shí)候會(huì)有疼痛，那么這種情況下事實(shí)上是有手術(shù)指針的。 如果這個(gè)病灶比較小，而且是個(gè)肯定是個(gè)顯微性病灶的，沒有任何癥狀的話，這種情況下是可以觀察的。 但是，請(qǐng)注意。 影像學(xué)判斷的纖維結(jié)構(gòu)不良，這個(gè)診斷除了非常典型的以外，事實(shí)上不一定靠譜的，所以說如果報(bào)告上打了一個(gè)顯位結(jié)構(gòu)不良和一個(gè)真實(shí)的這個(gè)病灶上面有一個(gè)有經(jīng)驗(yàn)醫(yī)生去判斷，甚至病理學(xué)去確定的這個(gè)纖維結(jié)構(gòu)不良，是兩個(gè)不同的概念。 所以說對(duì)于診斷啊，這個(gè)一個(gè)骨的纖維結(jié)構(gòu)不良，首先要明確診斷，然后再根據(jù)他實(shí)際情況，是不是考慮手術(shù)或者不手術(shù)。 好的。 今天的話題我們就分享到這里，謝謝你的觀看。2021年01月06日1148
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韋敏主任醫(yī)師 上海第九人民醫(yī)院 整復(fù)外科 近日來，網(wǎng)絡(luò)上有一則關(guān)于一個(gè)長(zhǎng)相酷似外星人的患者的報(bào)道，引起了不少人的關(guān)注?；颊咦杂妆泔柺茉摬〉睦_，六歲時(shí)在當(dāng)?shù)卦\斷為骨纖維異常增殖癥。報(bào)道患者面部照片除了經(jīng)常感覺頭沉、鼻子無法呼吸，視力也受到了影響這種生理上的痛苦，患者還需要忍受他人異樣的眼光，已經(jīng)嚴(yán)重影響到他正常的生活和日常社交，通過工作來自食其力更無從談起。何為骨纖維異常增殖癥骨纖維異常增殖癥是一種先天性、病因尚不明確，且進(jìn)展緩慢的自限性良性骨纖維組織疾病。其主要表現(xiàn)為正常骨組織被纖維-骨結(jié)締組織所替代，是顱頜面整形外科中常見的疾病之一。有學(xué)者研究報(bào)道，骨纖維異常增生癥的人群發(fā)病率為1：30000，占骨腫瘤發(fā)病率的2.5%和非惡性骨腫瘤發(fā)病率的7%，惡變率為2%～3%。這類疾病發(fā)病機(jī)制尚不明確，目前病因?qū)W研究上主要有基因突變學(xué)說、細(xì)胞因子學(xué)說、骨發(fā)育異常學(xué)說以及局部外傷學(xué)說四種。這類疾病一般發(fā)病于青少年時(shí)期，成年后逐漸趨于穩(wěn)定，其中女性發(fā)病率高于男性。該病臨床主要表現(xiàn)為局部病灶的骨的膨隆、增大，雙側(cè)面部不對(duì)稱伴各種面部畸形等，一般無疼痛等不適。但是由于面骨的異常膨隆生長(zhǎng)會(huì)造成各種千奇百怪的面型，有些便類似于文章開頭的被稱為“外星人”樣的容貌，嚴(yán)重影響患者的正常生活與心理狀態(tài)。病灶若累及眼眶可造成復(fù)視、視野缺損、突眼、眼眶移位等，甚至影響視力，造成失明；累及氣道可以引起較嚴(yán)重的呼吸困難，低氧血癥，影響發(fā)音；向顱內(nèi)生長(zhǎng)嚴(yán)重的亦可以引起顱壓增高，頭痛嘔吐等癥狀；病灶累及頜骨等口腔骨質(zhì)會(huì)造成咬合紊亂，妨礙進(jìn)食。如前文提到的患者便產(chǎn)生了視覺障礙和呼吸困難的癥狀。先進(jìn)技術(shù)在治療手術(shù)中的運(yùn)用骨纖維異常增殖癥的術(shù)前檢查，除了常規(guī)頭顱CT平掃外，還需完善眼科學(xué)檢查如視力、視野、視神經(jīng)誘發(fā)電位以及五官科和神經(jīng)外科的相關(guān)檢查。因?yàn)檫@類疾病多為良性發(fā)病，并且根治性手術(shù)切除風(fēng)險(xiǎn)較大、容易導(dǎo)致美容缺陷。因此目前保守性局部病灶切除以達(dá)到健患側(cè)對(duì)稱已成為骨纖治療的首選方式。但是以往的治療由于術(shù)中截骨量無法精確控制，往往難以達(dá)到較理想的面容的恢復(fù)。并且對(duì)于累及視神經(jīng)管的這類骨纖由于操作視野難以暴露，視神經(jīng)管減壓的效果難以保證。隨著現(xiàn)在醫(yī)學(xué)技術(shù)的高速發(fā)展，計(jì)算機(jī)導(dǎo)航技術(shù)在整形外科臨床得到廣泛應(yīng)用。通過導(dǎo)航技術(shù)，可以在手術(shù)中對(duì)難以暴露看不見的病變骨進(jìn)行間接可視化的模擬，同時(shí)能夠跟術(shù)前設(shè)計(jì)的方案相對(duì)照，極大的提高了手術(shù)精度，保證手術(shù)的安全和療效。所謂的計(jì)算機(jī)導(dǎo)航技術(shù)，包括了術(shù)前設(shè)計(jì)和術(shù)中跟蹤導(dǎo)航兩部分。術(shù)前我們通過獲得患者的三維CT資料，加以術(shù)前設(shè)計(jì)，根據(jù)健側(cè)鏡像原理與患側(cè)進(jìn)行配對(duì)對(duì)比。目標(biāo)是通過截除一部分骨量來使患側(cè)基本達(dá)到健側(cè)的外觀?；谶@個(gè)原則，我們來決定術(shù)中切除范圍方案后把這些設(shè)計(jì)數(shù)據(jù)導(dǎo)入導(dǎo)航的工作站中。然后術(shù)中根據(jù)光學(xué)紅外線追蹤定位，精準(zhǔn)配對(duì)后就可以實(shí)時(shí)的追蹤我們手術(shù)中切除的病灶的范圍了。并在計(jì)算機(jī)導(dǎo)航系統(tǒng)中不斷的更新、提示需要避開的重要的解剖結(jié)構(gòu)，最終達(dá)到提高手術(shù)精確性、安全性和對(duì)稱性的效果。上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院整復(fù)外科韋敏主任領(lǐng)導(dǎo)下的顱頜面外科團(tuán)隊(duì)，在應(yīng)用計(jì)算機(jī)輔助技術(shù)診治該類患者近千例，收到了良好的治療效果和術(shù)后反饋。如下圖所示利用導(dǎo)航探針定位并用鉛筆標(biāo)記需切除范圍邊界，確定切除范圍及厚度后進(jìn)行精確鑿取。術(shù)中不斷通過導(dǎo)航探針來實(shí)時(shí)的確認(rèn)去除位置是否到達(dá)術(shù)前設(shè)計(jì)，從而最終達(dá)到健患側(cè)基本對(duì)稱。術(shù)中導(dǎo)航的應(yīng)用頜面部骨纖切除術(shù)案例展示如下圖提供的三個(gè)案例所示，通過術(shù)前術(shù)后的對(duì)比我們可以發(fā)現(xiàn)：應(yīng)用計(jì)算機(jī)導(dǎo)航技術(shù)于頜面部骨纖切除術(shù)后每位患者術(shù)后效果與術(shù)前模擬比較差異可以小于2mm，完美的體現(xiàn)了何為數(shù)字化精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)。案例：右眶顴骨纖術(shù)前和術(shù)后10天對(duì)比文章署名：韋敏、段惠川2021年12月28日5606
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沈宇輝主任醫(yī)師 上海瑞金醫(yī)院 骨科 大家好，我是來自上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院的沈宇慧醫(yī)生今天跟大家分享的一個(gè)話題是關(guān)于骨纖維結(jié)構(gòu)不良，什么時(shí)候需要手術(shù)，什么時(shí)候不需要手術(shù)。 我們說如果在一張X光片上CD上面我們發(fā)現(xiàn)一個(gè)病灶，而且在臨床醫(yī)生的診斷上面非常像一個(gè)典型的纖維結(jié)構(gòu)不良的時(shí)候。 如果這個(gè)病灶范圍非常廣泛，超過2/3以上的皮質(zhì)甚至皮質(zhì)非常菲薄，在軸的時(shí)候會(huì)有疼痛，那么這種情況下，事實(shí)上是有手術(shù)指征的。 如果這個(gè)病灶比較小，而且是個(gè)肯定是個(gè)顯微性病灶的話，沒有任何癥狀的話，這種情況下是可以觀察。 但是請(qǐng)注意。 影像學(xué)判斷的纖維結(jié)構(gòu)不良，這個(gè)診斷除了非常典型的以外，事實(shí)上不一定靠譜的，所以說如果報(bào)告上打了一個(gè)協(xié)會(huì)機(jī)構(gòu)不良和一個(gè)真實(shí)的這個(gè)病灶上面有一個(gè)有經(jīng)驗(yàn)醫(yī)生去判斷，甚至病理學(xué)去確定的這個(gè)纖維結(jié)構(gòu)不良，是兩個(gè)不同的概念。 所以說，對(duì)于診斷啊，這個(gè)一個(gè)骨的纖維結(jié)構(gòu)不良，首先要明確診斷，然后再根據(jù)他實(shí)際情況是不是考慮手術(shù)或者不手術(shù)。 好的，今天的話題，我們就分享到這里謝謝你的觀看。 抖音。2020年12月17日1059
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向江主治醫(yī)師 武漢市第四醫(yī)院 小兒骨科 兒童骨纖維異常增殖癥骨纖維結(jié)構(gòu)不良（Fibrous Dysplasia of Bone），又稱骨纖維異常增殖癥，是一組表現(xiàn)為正常骨與骨髓被增生的纖維組織及不成熟編織骨所替代，并膨脹性生長(zhǎng)的良性病變。最早由Lichtenstein和Jaffe于1938年提出，可分為單骨型、多骨型及McCune-Albright綜合征（MAS）。1.流行病學(xué)骨纖維結(jié)構(gòu)不良的國(guó)內(nèi)發(fā)病率為 10～30/100 萬，占骨腫瘤樣病變的首位，發(fā)病人群以兒童及青少年多見，通常不易惡變；國(guó)外報(bào)道發(fā)病率約為1/5000～1/10000，好發(fā)于兒童及青年，無性別差異，占所有良性骨病變的5%。2.病理改變1）基因突變：與20號(hào)染色體上GNAS1基因的錯(cuò)譯突變有關(guān)，突變激活后會(huì)導(dǎo)致纖維組織的異常增殖。2）染色體變異：2 號(hào)染色體三體、核型異常。3）內(nèi)分泌異常Endocrinopathies：病變組織的成骨細(xì)胞內(nèi)甲狀旁腺激素相關(guān)蛋白PTHrP 的表達(dá)水平明顯增高。4）骨發(fā)育異常：骨祖母細(xì)胞向成骨細(xì)胞轉(zhuǎn)化存在著障礙。3.臨床表現(xiàn)1）咖啡斑色素沉著：鋸齒狀、邊界不規(guī)則、一般不過身體中線（圖1）；圖1 咖啡斑2）性早熟：女孩復(fù)發(fā)性卵巢囊腫、男孩睪丸病變； 3）甲狀腺病變或甲亢 ；4）生長(zhǎng)激素過量；5）新生兒皮質(zhì)醇增多癥 ；6）低磷血癥等。4.影像學(xué)表現(xiàn)1）X線：累及骨干、干骺端，界限清楚、低密度影，毛玻璃樣，局部膨脹，骨質(zhì)變薄，無骨膜反應(yīng)，彎曲畸形、牧羊拐（圖2）；圖2 牧羊拐畸形2）CT: 磨玻璃樣病變 ,均勻致密型病變 ,多種囊性;3)MRI: 主要成分為纖維組織的FD，信號(hào)不一樣；4)組織活檢：一般是高度懷疑FD及/或惡性腫瘤時(shí)才進(jìn)行，如果活檢組織包含正常組織容易出現(xiàn)假陰性，并導(dǎo)致多次重復(fù)活檢。 5.治療1）藥物治療：藥物治療—雙磷酸鹽類（緩解骨疼痛、增加骨代謝、降低骨折率）；2）脊柱側(cè)凸：如果Cobb角大于30°，應(yīng)考慮手術(shù)固定； 3）手術(shù)治療：肢體畸形，病理骨折（中心性固定為主）（圖3）。圖3 肢體畸形性截骨矯形手術(shù)6.預(yù)后FD的大多數(shù)病變及其伴隨的功能障礙發(fā)生在頭十年內(nèi)。到15歲時(shí)90％的病變會(huì)出現(xiàn)，此后病程進(jìn)展會(huì)逐漸停滯。參考文獻(xiàn)[1] Muhammad Kassim Javaid. Best practice management guidelines for fibrous dysplasia/McCune-Albright syndrome: a consensus statement from the FD/MAS international consortium[J]. Orphanet Journal of Rare Diseases,2019,14:139.[2] T. Wirth. The orthopaedic management of long bone deformities in genetically and acquired generalized bone weakening conditions[J]. J Child Orthop, 2019,13.[3] Peng Zhang. Treatment of diaphyseal pathological fractures in children with monostotic fibrous dysplasia using cortical strut allografts and internal plating[J]. Medicine,2019,98:5.[4] A. M. Boyce. Improving patient outcomes in fibrous dysplasia/McCune-Albright syndrome: an international multidisciplinary workshop to inform an international partnership[J]. Arch Osteoporos,2017,12:21.2020年10月18日4806
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陸欣欣副主任醫(yī)師 江蘇省腫瘤醫(yī)院 胸外科 本病多發(fā)生于25歲以前。又稱骨纖維結(jié)構(gòu)不良。骨纖維異常增殖癥是一種病因不明、緩慢進(jìn)展的自限性良性骨纖維組織疾病。正常骨組織被吸收，而代之以均質(zhì)梭形細(xì)胞的纖維組織和發(fā)育不良的網(wǎng)狀骨骨小梁，可能系網(wǎng)狀骨未成熟期骨成熟停滯或構(gòu)成骨的間質(zhì)分化不良所致。骨纖維異常增殖癥的惡變幾率為0.4-4%。肋骨的骨纖維結(jié)構(gòu)不良由于具有潛在惡性，并可繼續(xù)生長(zhǎng)壓迫肋間神經(jīng)及肺部，引起胸背部疼痛、呼吸困難等癥狀。有時(shí)會(huì)引起肋骨骨折。一般生長(zhǎng)緩慢，但少數(shù)病變發(fā)展較快。極少數(shù)40多或50多歲的患者，發(fā)現(xiàn)時(shí)因?yàn)橐呀?jīng)比較巨大，超過10厘米。對(duì)病變較小或無癥狀者，可暫不手術(shù)，但應(yīng)密切隨訪觀察。隨訪觀察會(huì)引發(fā)患病青少年的巨大心理焦慮，擔(dān)心病變變大；踢足球打籃球都要提心吊膽，擔(dān)心骨折；擔(dān)心變成惡性腫瘤；長(zhǎng)期隨訪發(fā)現(xiàn)緩慢增大的最后還是要手術(shù)。而且，肋骨上有腫瘤會(huì)妨礙患者就業(yè)找工作?，F(xiàn)在就業(yè)體檢都要檢查CT，如果檢查CT發(fā)現(xiàn)上面一個(gè)肋骨腫瘤，雇主搞不清楚肋骨上病變是良性的還是惡性的，一般不愿意雇傭這樣的腫瘤患者。如果切除了證明腫瘤是良性的，術(shù)后很快恢復(fù)體力，對(duì)以后就業(yè)、工作等很多事情都有利。病變長(zhǎng)大后切除范圍更大，手術(shù)創(chuàng)傷更大，所以發(fā)現(xiàn)肋骨骨纖維異常增殖癥，應(yīng)該進(jìn)行手術(shù)切除。注意這個(gè)病不能放療，因放療有誘發(fā)惡變可能。2020年08月31日4515
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戴進(jìn)主任醫(yī)師 蘇州大學(xué)附屬兒童醫(yī)院 骨科 兒童的纖維結(jié)構(gòu)不良和骨纖維結(jié)構(gòu)不良均為良性骨病變，表現(xiàn)為正常的骨組織被纖維組織替代，導(dǎo)致骨骼強(qiáng)度下降，易出現(xiàn)病理性骨折和畸形發(fā)生。但兩種疾病好發(fā)于骨骼不同部位，影像學(xué)圖像也有明顯的不同，其治療方法也大不相同，故準(zhǔn)確的鑒別診斷相當(dāng)重要。 纖維結(jié)構(gòu)不良/FD定義分型：又稱骨纖維異常增殖癥，如只局限單一骨骼稱為單發(fā)性纖維結(jié)構(gòu)不良，如病變彌散性分布稱為多發(fā)性纖維結(jié)構(gòu)不良。當(dāng)多發(fā)纖維結(jié)構(gòu)不良合并有皮膚牛奶咖啡色素沉著和內(nèi)分泌功能紊亂時(shí)，稱為McCune-Albright綜合征。 臨床表現(xiàn)：FD常見于5-15歲兒童，多好發(fā)于股骨近端。單發(fā)病灶很少有臨床癥狀，如病灶范圍增大病理性骨折是其首發(fā)癥狀。多發(fā)性纖維結(jié)構(gòu)不良多因疼痛、跛行、畸形或病理性骨折就診，可發(fā)生于股骨、脛骨、肱骨、橈骨、面部骨骼、骨盆、肋骨、指骨和脊柱。如反復(fù)出現(xiàn)股骨近端病理性骨折，會(huì)出現(xiàn)股骨內(nèi)翻彎曲畸形，雙側(cè)下肢不等長(zhǎng)，行走跛行。 X線片特點(diǎn)：中心性生長(zhǎng)，即病變位于骨干中央，如磨砂玻璃樣改變，可合并有囊性病變。（圖1：多發(fā)性纖維結(jié)構(gòu)不良，一側(cè)股骨出現(xiàn)內(nèi)翻，表現(xiàn)為牧羊人拐樣表現(xiàn)） 治療：?jiǎn)伟l(fā)性纖維結(jié)構(gòu)不良沒有出現(xiàn)病理性骨折，定期復(fù)查即可。多發(fā)性纖維結(jié)構(gòu)不良如出現(xiàn)病理性骨折，青春期前建議保守治療，青春期后可考慮病灶刮除植骨術(shù)，對(duì)于股骨畸形可行截骨矯形術(shù)。 ★雙膦酸鹽藥物的應(yīng)用，給重癥纖維結(jié)構(gòu)不良患兒帶來了希望，它是一種強(qiáng)效骨吸收抑制劑，使用后可明顯改善骨骼密度，減少病理性骨折的發(fā)生機(jī)率。目前我們主要使用第二代的帕米膦酸，近期開始使用第三代唑來膦酸，與第二代比較，使用更方便。 骨纖維結(jié)構(gòu)不良/OD定義：雖然與FD一字之差，但病變部分不同，X線片表現(xiàn)不同，治療方法也不同。 臨床表現(xiàn)：OD也常見于5-15歲兒童，多好發(fā)于脛骨中段。表現(xiàn)為小腿中間前方的無痛性腫大，大多局限于一側(cè)脛骨。有1/3的患者可出現(xiàn)病理性骨折，移位不明顯者可保守治療。 X線片特點(diǎn)：偏心性生長(zhǎng)，即病變多位于骨皮質(zhì)一側(cè)，磨砂玻璃樣改變，可合并有囊性病變。 （圖2：脛骨近端前方的骨纖維結(jié)構(gòu)不良，引起病理性骨折） 治療：局部病灶刮除植骨術(shù)復(fù)位率高達(dá)64%，故病理性骨折如無明顯移位，建議保守治療。如合并明顯成角移位可行開放復(fù)位植骨+內(nèi)固定術(shù)。2019年05月13日6800
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沈宇輝主任醫(yī)師 上海瑞金醫(yī)院 骨科 骨纖維結(jié)構(gòu)不良，是一種良性的疾病。 呃，有些情況下是需要手術(shù)的，而大多數(shù)情況是不需要手術(shù)的，一般來說，如果范圍比較大。 然后呢，磁共振上的風(fēng)向信號(hào)比較高，信號(hào)比較多，也就是不穩(wěn)定的情況比較多，或者是骨的形態(tài)有所改變，或者是骨的脾氣有所破壞，或者有所疼痛，那么在這種情況，別在寬度的這個(gè)骨纖維結(jié)構(gòu)不良，那么在這種情況下需要考慮手術(shù)的。 第二個(gè)問題是在診斷方面，也就是說有些骨纖維結(jié)構(gòu)不良的片子的診斷可能是不一定靠譜的，必須拿到病理學(xué)診斷或者說是在呃影像學(xué)上非常的典型的。 所以這兩個(gè)問題呢，是非常需要得到注意的，當(dāng)然，還有多發(fā)性的纖維結(jié)構(gòu)不良啊，有一些如果有骨折風(fēng)險(xiǎn)也是需要考慮手術(shù)的。2019年04月18日2824
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康軍主任醫(yī)師 北京同仁醫(yī)院 神經(jīng)外科 視神經(jīng)減壓術(shù)骨纖維異常增殖癥要注意哪三點(diǎn)|徠卡神刀博覽第2期神外前沿訊，骨纖維異常增生（fibrous dysplasia，F(xiàn)D）也稱作骨纖維異常增殖癥是一種先天性、非遺傳性疾病，臨床上以四肢骨多見，也可只累及顱骨，約占顱骨疾病的11.5%～17%。顱底骨纖維異常增生多好發(fā)于額眶蝶骨等部位，是引起視神經(jīng)管狹窄的常見原因，也可向副鼻竇生長(zhǎng)造成阻塞癥狀和面部畸形，其中以篩竇、蝶竇和上頜竇最為常見。臨床表現(xiàn)為：視力進(jìn)行性下降，漸進(jìn)性突眼，眶周顱骨外觀異常乃至顱面部畸形，隨著病情的進(jìn)展眼底呈現(xiàn)原發(fā)性神經(jīng)萎縮等。該病藥物治療通常無效，因此手術(shù)治療骨纖維異常增生具有非常重要的意義：一方面切除病變組織可以改善已有的臨床癥狀，預(yù)防新的臨床癥狀的出現(xiàn)；另一方面可以在某種程度上延緩疾病的進(jìn)一步發(fā)展，同時(shí)也有美容效果。病變壓迫視神經(jīng)通常會(huì)造成患者視力受損，應(yīng)該及早手術(shù)進(jìn)行視神經(jīng)減壓，可有效預(yù)防視力減退和延緩再次復(fù)發(fā)的時(shí)間。顱骨纖維異常增殖癥在臨床中并不少見，很多神經(jīng)外科醫(yī)生都會(huì)遇到，但如果手術(shù)處理不當(dāng)，尤其在術(shù)中磨除病變的過程中忽略了對(duì)視神經(jīng)保護(hù)，則有可能造成患者失明的風(fēng)險(xiǎn)。首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京同仁醫(yī)院神經(jīng)外科主任康軍教授憑借該院在眼科領(lǐng)域的強(qiáng)大技術(shù)支撐和自身豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，對(duì)顱底骨纖維異常增殖癥視神經(jīng)減壓術(shù)的操作提出了三點(diǎn)建議：找到視神經(jīng)、保護(hù)視神經(jīng)和充分減壓。顱骨纖維異常增殖癥另外一個(gè)特點(diǎn)就是青少年患者不斷復(fù)發(fā)的幾率較高，所以康軍教授強(qiáng)調(diào)在保護(hù)視神經(jīng)的前提下盡量全切除[U1]，以延緩病變可能的復(fù)發(fā)時(shí)間。本期展示的病例就是一個(gè)14歲復(fù)發(fā)患者的再次手術(shù)病例，通過精彩的手術(shù)視頻和細(xì)致的講解、充分的病例資料信息等，相信能夠?qū)ι裢忉t(yī)生操作此類手術(shù)有所啟發(fā)和幫助。手術(shù)要點(diǎn)講解由術(shù)者首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京同仁醫(yī)院神經(jīng)外科主任康軍教授講解，全文如下：患者是一位14歲的女孩，復(fù)發(fā)的顱底骨纖維異常增殖癥，在外院第一次開顱手術(shù)后已經(jīng)三年了，這次是右眼視力下降伴眼睛疼痛6個(gè)月，因?yàn)椴∽儔浩攘艘暽窠?jīng)。在2012年第一次手術(shù)前，視神經(jīng)兩側(cè)都有累及，左側(cè)比較重，左側(cè)的前床突、蝶竇、視神經(jīng)管周圍都是病變。手術(shù)切除了左側(cè)病變。在2013年隨訪時(shí)，發(fā)現(xiàn)病變又開始生長(zhǎng)。顱底骨纖維異常增殖癥患者，如果視力受損嚴(yán)重，就要考慮視神經(jīng)減壓手術(shù)。因?yàn)橐暽窠?jīng)周圍都是病變，所以一般經(jīng)顱手術(shù)，部分病例也可以采用內(nèi)鏡經(jīng)鼻入路視神經(jīng)減壓。病人的病變有可能到了成年才會(huì)靜止，而在兒童期、青春期病變會(huì)隨著身體發(fā)育而不斷發(fā)展。手術(shù)中把視神經(jīng)周圍病變切的越多越好，由此可以盡量延緩其復(fù)發(fā)時(shí)間，但手術(shù)并不能把所有顱底病變都切除掉，因?yàn)椴∽兲珡V泛了。這位患者2015年手術(shù)前，視神經(jīng)周圍已經(jīng)長(zhǎng)滿了病變，與三年前相比蝶竇也都充滿了。我們采用額顳入路，從硬膜外處理視神經(jīng)時(shí)，我們沿著硬膜外先找到眼眶，把眼眶后部打開后沿著眼眶往后面磨，就不至于直接磨到視神經(jīng)管了，因?yàn)楣抢w維病變特別廣泛，包裹住了視神經(jīng)，如果直接去暴露視神經(jīng)管，很容易用磨鉆就把視神經(jīng)磨壞了。這類手術(shù)一般開顱時(shí)間很長(zhǎng)，因?yàn)椴∽兝奂帮B骨，常比正常顱骨厚3-4倍，而且通常骨質(zhì)比較硬。減壓后能夠發(fā)現(xiàn)的視神經(jīng)又薄又長(zhǎng)，所以患者出現(xiàn)視力下降的癥狀。開顱的視神經(jīng)減壓我們現(xiàn)在都在硬膜外操作，不影響腦組織，在硬膜外把眶上裂和前床突的病變都去除掉，這樣減壓的范圍很充分。手術(shù)的主要目的是防止視力進(jìn)一步下降。本例手術(shù)后，患者眼球活動(dòng)沒有問題，外觀也沒有問題。本例手術(shù)采用右側(cè)額顳入路，骨瓣拿下來之后，打開眼眶后沿著眼眶往后去就都是病變，病變非常厚，要拿著磨鉆一點(diǎn)點(diǎn)磨，磨的過程中一直要噴水，就像雕刻一樣從“石料”中把神經(jīng)顯露出來，最后把神經(jīng)鞘上表面的病變一點(diǎn)點(diǎn)去掉。手術(shù)時(shí)間通常很長(zhǎng)，有時(shí)候開顱就要兩個(gè)小時(shí)。骨纖維特別硬的情況下，我們一個(gè)手術(shù)要用2-3個(gè)磨鉆頭。主刀一手拿磨鉆一手拿吸引器，要磨到視神經(jīng)表面上一層蛋殼樣薄骨，過程中助手不停噴水，噴水的目的一是降溫，一是對(duì)視神經(jīng)的保護(hù)。手術(shù)要點(diǎn)：（從硬膜外做骨纖維異常增殖癥的視神經(jīng)減壓）1、先要找到視神經(jīng)，因?yàn)椴∽儼岩暽窠?jīng)包的很厲害，沒有解剖的標(biāo)志，所以我們一般主張從眶上裂和框尖進(jìn)入，然后沿著暴露出的軟組織，再往內(nèi)側(cè)找到視神經(jīng)。在磨除的過程中一定要小心，但該快的時(shí)候快，如果一開始就慢也不行，因?yàn)椴∽兲貏e廣泛。2、對(duì)視神經(jīng)的保護(hù)，磨鉆的力度等要掌握好，有些患者在手術(shù)后失明了，很大原因就是術(shù)中沒有保護(hù)好視神經(jīng)。3、減壓充分，要盡可能切除視神經(jīng)周圍的病變，包括蝶竇里和前床突的部分的病變都要切掉，以此盡量延緩病變復(fù)發(fā)時(shí)間。[U1]盡可能多的切除病變2018年09月10日9478
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