抗骨質(zhì)疏松癥治療——硬化素抑制劑羅莫單抗羅莫單抗（商品名：EVENITY?）是一種硬化素抑制劑。適應(yīng)癥羅莫單抗是一種抗硬化素的完全人單克隆抗體。目前，經(jīng)美國食品藥品監(jiān)督管理局批準(zhǔn)，羅莫單抗可用于絕經(jīng)后女性骨折高風(fēng)險骨質(zhì)疏松癥的治療。骨折高風(fēng)險骨質(zhì)疏松癥的定義為：有骨質(zhì)疏松性骨折史、具有骨折的多種危險因素及其他抗骨質(zhì)疏松癥治療無效或不耐受。羅莫單抗在美國之外的其他一些國家還被批準(zhǔn)用于男性骨折高風(fēng)險骨質(zhì)疏松癥的治療。治療效果與特立帕肽、阿侖膦酸鈉和安慰劑相比，羅莫單抗在低骨量絕經(jīng)后女性中可增加腰椎和全髖骨密度，并減少骨折的發(fā)生。在一項(xiàng)臨床試驗(yàn)中，與安慰劑相比，羅莫單抗治療12個月，新發(fā)脊椎骨折的風(fēng)險可降低73%，臨床骨折的風(fēng)險可減少36%。在另一項(xiàng)研究中，與阿侖膦酸鈉相比，羅莫單抗治療12個月，骨折高風(fēng)險絕經(jīng)后女性新發(fā)脊椎骨折可減少48%，非脊椎骨折可減少19%，髖部骨折可減少38%。停止羅莫單抗治療后，骨密度趨向于回到治療前水平。在羅莫單抗治療后，繼續(xù)使用地舒單抗或阿侖膦酸鈉治療，可保持或繼續(xù)增加骨密度。使用方法羅莫單抗210mg，每月皮下注射給藥。每月皮下注射給藥的具體方法為：分兩次注射，每次105mg，可在腹部、大腿或上臂皮下注射；第二次注射應(yīng)在第一次注射后立即進(jìn)行，但應(yīng)取不同的注射部位；皮下注射應(yīng)由經(jīng)過注射技術(shù)培訓(xùn)的專業(yè)人員執(zhí)行。由于羅莫單抗治療12個月后骨形成效果減弱，治療總時限為1年。安全性和副作用羅莫單抗的使用獲得了美國食品藥品監(jiān)督管理局的批準(zhǔn)，并附有一個黑框警告，提示羅莫單抗可能會增加心肌梗死、中風(fēng)和心血管死亡的風(fēng)險。???在前一年患過中風(fēng)或心血管事件的女性不應(yīng)使用。???羅莫單抗可能導(dǎo)致低鈣血癥，因此在治療前必須糾正低鈣血癥。???羅莫單抗與超敏反應(yīng)有關(guān)，超敏反應(yīng)的癥狀包括血管性水腫、多形性紅斑、皮炎、皮疹和蕁麻疹。???羅莫單抗也可引起非典型股骨骨折和頜骨壞死，但較地舒單抗更為罕見。來源趙乃倩醫(yī)生

抗骨質(zhì)疏松癥藥物——雙膦酸鹽類No.1雙膦酸鹽的結(jié)構(gòu)和功能雙膦酸鹽是焦磷酸鹽的類似物，由兩個磷酸基團(tuán)組成，也稱為二膦酸鹽，具有抑制骨轉(zhuǎn)換的作用，是一類強(qiáng)效的抗骨再吸收制劑。雙膦酸鹽對鈣晶體具有很強(qiáng)的親和力，可緊密結(jié)合至骨表面，且其磷-碳-磷結(jié)構(gòu)可對抗機(jī)體的水解作用，這是其發(fā)揮抑制骨轉(zhuǎn)換作用的基礎(chǔ)。雙膦酸鹽可通過抑制產(chǎn)酸，抑制溶酶體酶和甲羥戊酸途徑直接抑制骨吸收和干擾破骨細(xì)胞的活性，也可通過對成骨細(xì)胞和巨噬細(xì)胞的間接作用抑制骨吸收和干擾破骨細(xì)胞的活性。此外，雙膦酸鹽還可通過抑制破骨細(xì)胞募集并誘導(dǎo)其凋亡而發(fā)揮抑制骨轉(zhuǎn)換的作用。通過以上各種機(jī)制，雙膦酸鹽可減少吸收坑的深度，從而在各個骨重塑單位處產(chǎn)生骨的正平衡，并減少新的骨重塑單位的形成。No.2雙膦酸鹽的體內(nèi)作用規(guī)律收不良。在空腹?fàn)顟B(tài)下，只有不足3%的藥物可被吸收。當(dāng)雙膦酸鹽與食物、鈣或飲料同服時，與空腹?fàn)顟B(tài)相比，吸收率更是顯著減少。約50%進(jìn)入血循環(huán)的雙膦酸鹽迅速被骨組織吸收，未被骨組織吸收的部分在數(shù)小時內(nèi)由腎臟排出體外。被骨組織吸收的雙膦酸鹽在骨表面停留數(shù)周，然后嵌入骨組織中。嵌入骨組織中的雙膦酸鹽生物活性并不活潑，可在骨組織中停留數(shù)年并緩慢釋放。不同的雙膦酸鹽在骨組織中的停留時間有所不同。不同的雙膦酸鹽由于側(cè)鏈結(jié)構(gòu)的不同，藥效和副作用也隨之而變化。所有的雙膦酸鹽均可影響腎功能，禁用于估計腎小球?yàn)V過率低于30–35mL/min的患者。此外，雙膦酸鹽可引起或加劇低鈣血癥，在使用前必須糾正低鈣血癥。No.3雙膦酸鹽的選藥原則阿侖膦酸鈉、利塞膦酸鈉、伊班膦酸鈉和唑來膦酸是美國食品和藥品管理局（FDA）批準(zhǔn)用于骨質(zhì)疏松癥預(yù)防和/或治療的雙膦酸鹽類藥物。在臨床上，可根據(jù)FDA的用藥適應(yīng)癥和減低骨折風(fēng)險的潛在益處選擇使用（表1）。具體使用時，盡量選用同時具有減少脊柱、非脊柱和髖部骨折風(fēng)險作用的雙膦酸鹽類藥物，尤其是在高危人群中。同時，由于約50%的患者在治療1年內(nèi)停止使用雙膦酸鹽類藥物，也必須在治療開始時考慮患者的依從性問題。表1雙膦酸鹽治療對骨折的影響雙膦酸鹽類藥物假期01、雙膦酸鹽類藥物假期的定義對于使用雙磷酸鹽類藥物治療的患者，如果骨折風(fēng)險不大，比如T積分>-2.5，且近期無骨折，可考慮在靜脈注射雙磷酸鹽藥物治療3年后或口服雙磷酸鹽藥物治療5年后暫時停藥。暫時停止雙磷酸鹽類藥物治療的這段時間，最長為5年，稱為雙磷酸鹽類藥物假期。對于仍然具有高骨折風(fēng)險的患者，比如T積分≤?2.5和/或近期有骨折，可考慮繼續(xù)使用雙磷酸鹽類藥物治療或采用替代療法進(jìn)行治療。如經(jīng)評價確需繼續(xù)使用雙磷酸鹽類藥物治療，每年靜脈注射唑來膦酸的治療時間可延長至6年，口服雙磷酸鹽類藥物的治療時間可延長至10年。02、雙膦酸鹽類藥物假期的原由實(shí)行雙膦酸鹽類藥物假期的原由有二。其一、雙磷酸鹽類藥物具有延長骨骼休眠停滯期的作用，這種作用可持續(xù)數(shù)年，在此期間可有效地預(yù)防骨折的發(fā)生。其二、停藥一段時間可降低頜骨壞死和非典型股骨骨折的發(fā)生風(fēng)險。03、雙膦酸鹽類藥物假期的時長雙膦酸鹽類藥物假期的時長因人而異。??在中斷雙膦酸鹽類藥物治療期間，需每年對患者進(jìn)行一次評估，評估其骨折風(fēng)險，并結(jié)合最佳臨床指南和專家建議確定何時恢復(fù)治療。評估內(nèi)容包括：臨床評估、風(fēng)險評估和雙能X線吸收法骨密度測量。年齡70-75歲以上、1個或多個骨折臨床風(fēng)險因素和/或FRAX評分高于干預(yù)閾值，可判定為高骨折風(fēng)險，需恢復(fù)雙膦酸鹽類藥物治療，或采用其他抗骨質(zhì)疏松癥藥物的替代治療。唑來膦酸使用的注意事項(xiàng)雙膦酸鹽類藥物唑來膦酸（商品名：Recast?）。1、適應(yīng)癥美國食品藥品監(jiān)督管理局批準(zhǔn)用于預(yù)防和治療絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥的唑來膦酸劑量為：用于預(yù)防，唑來膦酸5mg每2年一次；用于治療，唑來膦酸5mg，每年一次。●?唑來膦酸還被批準(zhǔn)用于治療男性骨質(zhì)疏松癥以增加骨量，●?用于預(yù)防和治療接受糖皮質(zhì)激素治療12個月以上誘發(fā)的男性和女性骨質(zhì)疏松癥?！?唑來膦酸還可用于新近發(fā)生低創(chuàng)傷性髖部骨折的女性和男性患者，以預(yù)防發(fā)生新的臨床骨折。一項(xiàng)研究顯示，與安慰劑對照相比，年齡≥65歲并有髖部骨質(zhì)疏松的女性患者，采用唑來膦酸5mg每18個月一次給藥的治療方式，共治療6年，可減少脊椎和非脊椎骨折的發(fā)生。具體的治療效果是，在15例患者中可減少1例患者新骨折的發(fā)生。2、治療效果??對于患有脊椎骨折和/或經(jīng)髖部骨密度測定確定為骨質(zhì)疏松的骨質(zhì)疏松癥患者，唑來膦酸治療3年，脊椎骨折的發(fā)生率可降低62–70%，特別是在治療1年時有顯著降低；髖部骨折的發(fā)生率可降低41%；非脊椎骨折的發(fā)生率可降低21–25%。??對于絕經(jīng)后低骨量女性，唑來膦酸每18個月給藥一次，共治療6年，脊椎骨折的發(fā)生率可降低55%，非脊椎骨折的發(fā)生率可降低34%，前臂和腕部骨折的發(fā)生率可降低44%。3、使用方法唑來膦酸（Recast?）和通用唑來膦酸的規(guī)格為100毫升：5毫克，每年靜脈輸注一次，每次靜脈輸注時間至少15分鐘。部分醫(yī)生將靜脈輸注時間設(shè)定為至少30分鐘。在首次靜脈輸注唑來膦酸時，32%的患者可出現(xiàn)關(guān)節(jié)痛、頭痛、肌痛和發(fā)熱等流感樣癥狀；第二次靜脈輸注的發(fā)生率為7%；第三次靜脈輸注的發(fā)生率為3%。注意為了減少這種急性期反應(yīng)，患者需充足飲水，在靜脈輸注前飲入500毫升水，同時使用對乙酰氨基酚，有對乙酰氨基酚使用禁忌的患者除外。4、安全性和副作用在唑來膦酸治療前需檢測25羥維生素D水平，糾正存在的維生素D不足或缺乏。唑來膦酸可能導(dǎo)致或加重低鈣血癥，因此，在治療前必須糾正低鈣血癥。在每次給藥前需測定肌酐清除率，肌酐清除率低于35毫升/分的患者或有急性腎功能損害證據(jù)的患者禁用唑來膦酸。有文獻(xiàn)報道唑來膦酸可引起葡萄膜炎和淺層鞏膜炎等眼部炎癥。來源趙乃倩醫(yī)生

1什么是骨質(zhì)疏松癥？骨質(zhì)疏松癥是指以骨量低下、骨組織顯微結(jié)構(gòu)破壞、骨強(qiáng)度下降所致的骨脆性增加、易發(fā)生骨折為特征的一種全身性骨骼疾病。骨質(zhì)疏松癥可發(fā)生于任何年齡，主要見于絕經(jīng)后女性和老年人。多數(shù)骨質(zhì)疏松癥患者沒有明顯的臨床癥狀，隨著骨量丟失、骨微結(jié)構(gòu)破壞、骨骼力學(xué)性能下降及微骨折的出現(xiàn)等，患者可出現(xiàn)腰背疼痛，嚴(yán)重者出現(xiàn)脊柱變形，甚至出現(xiàn)骨質(zhì)疏松性骨折等嚴(yán)重后果。骨質(zhì)疏松導(dǎo)致的骨折（如圖2）危害巨大，是老年患者致殘和致死的重要原因之一。2骨質(zhì)疏松癥的常見防治措施有哪些？2022年中華醫(yī)學(xué)會骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病分會頒布的《原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥診療指南》對骨質(zhì)疏松癥的防治措施進(jìn)行了歸納和總結(jié)，主要內(nèi)容包括了基礎(chǔ)措施、藥物干預(yù)、康復(fù)治療等方面。1、基礎(chǔ)措施包括：①調(diào)整生活方式，如均衡膳食、規(guī)律運(yùn)動等；②骨健康基本補(bǔ)充劑。2、藥物干預(yù)，按醫(yī)囑使用抗骨質(zhì)疏松藥物，如骨吸收抑制劑、骨形成促進(jìn)劑等。3、康復(fù)治療主要包括運(yùn)動療法、物理因子治療、作業(yè)療法及康復(fù)工程等。3骨質(zhì)疏松癥為什么要進(jìn)行運(yùn)動呢？骨質(zhì)疏松除了通過藥物治療干預(yù)外，運(yùn)動療法的干預(yù)也至關(guān)重要，任何骨質(zhì)疏松的治療方法都必須以運(yùn)動為基礎(chǔ)，不活動是骨質(zhì)疏松的危險因素之一。根據(jù)運(yùn)動防治骨質(zhì)疏松的原理：①運(yùn)動的應(yīng)力效應(yīng)；②運(yùn)動的激素效應(yīng)；③運(yùn)動的補(bǔ)鈣效應(yīng)；④運(yùn)動的肌力效應(yīng)，可簡單總結(jié)出運(yùn)動防治骨質(zhì)疏松的功效。適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動不僅可以促進(jìn)鈣質(zhì)沉積和骨骼再生，增加骨密度和骨強(qiáng)度，還可以增強(qiáng)肌肉力量和平衡能力，降低摔倒和骨折的可能性。此外，運(yùn)動還可以增加關(guān)節(jié)的靈活性和活動范圍，減輕關(guān)節(jié)疼痛和僵硬，促進(jìn)心肺功能的提高，改善身體機(jī)能和心理健康。4骨質(zhì)疏松癥可進(jìn)行哪些運(yùn)動？骨質(zhì)疏松的運(yùn)動防治中不推薦高強(qiáng)度、爆發(fā)力的運(yùn)動，尤其是老年人或骨質(zhì)疏松癥患者應(yīng)予以禁忌。一方面對患者的循環(huán)系統(tǒng)帶來不利影響；另一方面，在反復(fù)承受高應(yīng)力的作用易發(fā)生骨折。所以美國運(yùn)動醫(yī)學(xué)會推薦的“骨質(zhì)疏松預(yù)防運(yùn)動方案”是力量訓(xùn)練結(jié)合有氧運(yùn)動。建議骨質(zhì)疏松患者應(yīng)根據(jù)身體情況選擇合適運(yùn)動項(xiàng)目，考慮因素包括個體的骨量改變程度、骨折情況等。骨丟失、輕度疏松癥且不伴骨折者：可進(jìn)行坐、臥位的肌力訓(xùn)練，還可進(jìn)行有氧運(yùn)動、平衡訓(xùn)練和負(fù)重訓(xùn)練（重物應(yīng)靠近身體、避免脊柱過度屈曲）等。中、重度骨質(zhì)疏松癥：應(yīng)在醫(yī)療人員的指導(dǎo)下進(jìn)行核心及上下肢肌群的肌力訓(xùn)練、平衡訓(xùn)練和有氧運(yùn)動。有氧運(yùn)動可選擇每日30~40分鐘的散步，有利于刺激骨形成。骨質(zhì)疏松癥合并椎體、髖部、手腕骨折者：應(yīng)在醫(yī)療人員指導(dǎo)下，進(jìn)行骨折部位的固定并適當(dāng)負(fù)重，以及進(jìn)行未骨折部位肢體的活動。推薦運(yùn)動：（一）有氧運(yùn)動：常用的運(yùn)動項(xiàng)目有步行、慢跑、騎車、游泳、爬樓、登山、舞蹈及各種拳操等。步行：是最簡單且行之有效的有氧訓(xùn)練活動，可適用于年老體衰者。步行速度宜中等偏快，全身放松，每次持續(xù)15~30分鐘。慢跑：其運(yùn)動強(qiáng)度比步行大，需要有全身大部分肌肉協(xié)調(diào)參與完成。（二）力量訓(xùn)練：腹肌、背肌、四肢肌群的鍛煉可用杠鈴、啞鈴、沙袋、滑輪、專門的肌力訓(xùn)練器或自身體重進(jìn)行抗阻訓(xùn)練。①二頭彎舉：立位或坐位，手持1千克啞鈴（可用盛滿水或沙子的礦泉水瓶替代）進(jìn)行練習(xí)，手腕始終保持微微彎屈，可單臂或雙臂同舉，每組動作20~30個，完成后休息1-2分鐘，重復(fù)2~3組。②推墻練習(xí)：相當(dāng)于“站著進(jìn)行的俯臥撐“，面對墻壁，身體前傾，雙手掌平放在墻壁上，手掌與肩同寬同高。慢慢彎曲肘關(guān)節(jié)，將軀干向墻面傾斜，維持10秒，然后手臂伸直，身體退回原位。每組動作10次，完成后休息1-2分鐘，重復(fù)2~3組。③半蹲練習(xí)：椅前站立，雙腳比肩稍寬，雙臂向前平舉，身體略前傾，雙下肢屈髖屈膝做半蹲動作（確保背部挺直，雙膝不超過腳趾），維持15~20秒，再慢慢返回到站姿。每組動作5次，完成后休息1-2分鐘，重復(fù)2~3組。④坐位抬腿：坐位，雙腿并舉上抬至最高位，維持20~30秒，然后慢慢回至地面（雙腳可綁上沙袋，增加阻力）。每組動作3次，完成后休息1-2分鐘，重復(fù)2~3組。⑤足趾站立：立位，單手或雙手扶墻或桌子，雙足與肩同寬，足跟離地上抬至最高點(diǎn)，足趾用力，維持15~20秒，然后足跟慢慢著地。每組動作3次，完成后休息1-2分鐘，重復(fù)2~3組。5注意事項(xiàng)1、運(yùn)動前應(yīng)進(jìn)行充足的準(zhǔn)備活動，可使機(jī)體逐漸適應(yīng)較大強(qiáng)度的訓(xùn)練，以及預(yù)防運(yùn)動損傷的發(fā)生。結(jié)束時注意整理、放松。2、按運(yùn)動處方進(jìn)行治療或預(yù)防時，要循序漸進(jìn)地增加運(yùn)動強(qiáng)度以及運(yùn)動量。3、運(yùn)動后不應(yīng)有明顯疲勞感，否則表示運(yùn)動強(qiáng)度超量。4、此外，老年人可能會出現(xiàn)視力下降、平衡異常、前庭系統(tǒng)改變、認(rèn)知功能下降、體位性低血壓、心血管功能失調(diào)、尿失禁、腳和鞋問題等癥狀。應(yīng)進(jìn)行篩查試驗(yàn)以消除相關(guān)原因，并實(shí)施必要的多因素干預(yù)措施。為此，需要治療引起跌倒的內(nèi)科疾病，控制可引起頭暈的藥物攝入。

半年注射一次的抗骨質(zhì)疏松癥藥物——RANKL抑制劑地舒單抗RANKL是由骨細(xì)胞生成的一種細(xì)胞因子，是破骨細(xì)胞形成所必需的。抑制RANKL可阻斷破骨細(xì)胞的形成，從而減少骨吸收和增加骨密度。地舒單抗（商品名：Prolia?）即是一種RANKL抑制劑。適應(yīng)癥地舒單抗是一種針對RANKL的完全人單克隆抗體，經(jīng)美國食品藥品監(jiān)督管理局批準(zhǔn)用于骨折高風(fēng)險人群骨質(zhì)疏松癥的治療。這里的骨折高風(fēng)險是指有骨質(zhì)疏松性骨折史和/或有多種骨折風(fēng)險因素。地舒單抗被批準(zhǔn)治療的骨折高風(fēng)險骨質(zhì)疏松癥患者包括：其他抗骨質(zhì)疏松癥治療無效或不耐受的骨質(zhì)疏松癥患者；骨折高風(fēng)險絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥患者；骨折高風(fēng)險男性骨質(zhì)疏松癥患者；糖皮質(zhì)激素誘導(dǎo)的男性和女性骨折高風(fēng)險骨質(zhì)疏松癥患者；非轉(zhuǎn)移性前列腺癌接受雄激素剝奪治療的骨折高風(fēng)險骨質(zhì)疏松癥患者；乳腺癌接受輔助性芳香化酶抑制劑治療的骨折高風(fēng)險女性骨質(zhì)疏松癥患者。治療效果地舒單抗是治療骨質(zhì)疏松癥最有效的抑制骨吸收藥物之一，因?yàn)樗芍苯右种破乒羌?xì)胞的形成并導(dǎo)致成熟破骨細(xì)胞的凋亡。地舒單抗治療1年時，脊椎骨折的發(fā)生率可降低約68%；治療3年時，髖關(guān)節(jié)骨折的發(fā)生率可降低約40%，非脊椎骨折的發(fā)生率可降低約20%；治療至5年時，骨折的發(fā)生率持續(xù)減少；治療至7年時，總的上肢骨折的發(fā)生風(fēng)險可降低48%，前臂、腕部和肱骨骨折的發(fā)生風(fēng)險分別降低43%、43%和58%。使用方法地舒單抗60mg，每6個月皮下注射一次。安全性和副作用地舒單抗可能引起或加重低鈣血癥，因此，在治療前必須糾正低鈣血癥。地舒單抗與超敏反應(yīng)有關(guān)，超敏反應(yīng)的癥狀有血管性水腫、多形性紅斑、皮炎、皮疹和蕁麻疹。有研究顯示使用地舒單抗的女性嚴(yán)重感染的發(fā)生率更高，但是尚無明確的證據(jù)提示，嚴(yán)重感染的發(fā)生與地舒單抗使用的持續(xù)時間是怎樣一種相關(guān)性。地舒單抗的總體安全性與雙膦酸鹽類藥物和安慰劑相似，在長達(dá)10年的臨床試驗(yàn)中沒有出現(xiàn)新的安全性問題。盡管RANKL抑制劑存在理論上的感染風(fēng)險，處方信息表明，同時使用免疫抑制劑或免疫系統(tǒng)受損的患者可能會增加嚴(yán)重感染的風(fēng)險。地舒單抗也可引起非典型股骨骨折和頜骨壞死，但非常罕見。一旦停止地舒單抗的治療，?骨丟失速度會驟然加速，并可能導(dǎo)致多發(fā)性脊椎骨折，尤其是既往有脊椎骨折的患者。因此，地舒單抗沒有所謂的藥物假期。美國食品藥品監(jiān)督管理局建議，在暫停地舒單抗治療期間，應(yīng)使用其他抑制骨吸收藥物以維持骨密度的增加。研究證明，停用地舒單抗后接著使用阿侖膦酸鈉可維持骨量，但停用地舒單抗后接著使用特立帕肽，則與某些骨骼部位的骨丟失有關(guān)。來源趙乃倩醫(yī)生

如何區(qū)分骨質(zhì)疏松癥極高骨折風(fēng)險與高骨折風(fēng)險？近日，《原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥診療指南（2022）》重磅發(fā)布，這是繼2017版指南發(fā)布后的再度更新！基于我國患者診療現(xiàn)狀及循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的不斷更新，新版指南對原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥的流行病學(xué)數(shù)據(jù)、發(fā)病機(jī)制、風(fēng)險評估、診療流程和推薦藥物等多項(xiàng)內(nèi)容進(jìn)行了修訂。本報現(xiàn)將新版指南主要更新內(nèi)容及亮點(diǎn)進(jìn)行整理，以饗讀者。01、提高對男性椎體骨折篩查和治療的關(guān)注我國居民對骨質(zhì)疏松癥的認(rèn)知不足，骨密度檢測率亟待提高。我國椎體骨折發(fā)病率在男性和女性中同樣高（男性vs女性：10.5%vs9.7%），中國椎體骨折篩查和治療需要同時關(guān)注男性和女性。髖部骨折是最嚴(yán)重的骨質(zhì)疏松性骨折，近年來我國髖部骨折的發(fā)生率呈顯著上升趨勢，未來幾年中國人群髖部骨折風(fēng)險仍需要高度關(guān)注。骨質(zhì)疏松性骨折的危害巨大，是老年患者致殘和致死的主要原因之一。發(fā)生髖部骨折后1年之內(nèi)，20%的患者會死于各種并發(fā)癥，約50%的患者致殘，造成了沉重的家庭和社會負(fù)擔(dān)。02、骨質(zhì)疏松癥風(fēng)險評估工具國際骨質(zhì)疏松基金會（IOF）一分鐘測試題：該測試題簡單快速，易于操作，但僅能作為初步篩查疾病風(fēng)險，不能用于骨質(zhì)疏松癥診斷。亞洲人骨質(zhì)疏松癥自我篩查工具（OSTA）：計算方法為指數(shù)=［體重（kg）－年齡（歲）］×0.2，結(jié)果評定見下表。該測試僅適用于絕經(jīng)后婦女疾病風(fēng)險的初篩。骨質(zhì)疏松性骨折風(fēng)險評估——FRAX：用于評估患者未來10年髖部及主要骨質(zhì)疏松性骨折（椎體、前臂、髖部或肱骨近端）概率的骨折風(fēng)險預(yù)測工具。具有一個或多個骨質(zhì)疏松性骨折臨床危險因素且未發(fā)生骨折的骨量減少患者，可通過FRAX計算未來10年發(fā)生髖部骨折及主要骨質(zhì)疏松性骨折的概率。當(dāng)FRAX評估閾值為骨折高風(fēng)險患者，建議給予治療。但FRAX存在以下局限性，仍有待完善：由于針對我國骨質(zhì)疏松性骨折發(fā)病率及其影響因素的大樣本流行病學(xué)研究較少，研究提示目前FRAX預(yù)測結(jié)果可能低估了國人的骨折風(fēng)險；FRAX用于計算骨折風(fēng)險的危險因素并不完善，如跌倒、糖尿病等重要因素未納入其中；沒有涉及糖皮質(zhì)激素的用量及療程，也沒有納入可導(dǎo)致骨量丟失的多種其他藥物；沒有考慮危險因素與骨折風(fēng)險之間的“量效關(guān)系”，包括既往骨折數(shù)目、既往骨折發(fā)生時間等。03、明確主要骨轉(zhuǎn)換生化指標(biāo)正常參考值骨轉(zhuǎn)換標(biāo)志物是骨組織本身的代謝產(chǎn)物，這些標(biāo)志物的測定有助于鑒別原發(fā)性和繼發(fā)性骨質(zhì)疏松、判斷骨轉(zhuǎn)換類型、預(yù)測骨丟失速率、評估骨折風(fēng)險、了解病情進(jìn)展、選擇干預(yù)措施、監(jiān)測藥物療效及依從性等。原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥患者的骨轉(zhuǎn)換標(biāo)志物水平往往正常或輕度升高，如BTMs水平顯著升高，需要排除高轉(zhuǎn)換型繼發(fā)性骨質(zhì)疏松癥或其他代謝性骨病的可能性，如原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥、畸形性骨炎及惡性腫瘤骨轉(zhuǎn)移等。骨轉(zhuǎn)換指標(biāo)正常參考范圍P1NP：I型原膠原N-端前肽；CTX：I型膠原交聯(lián)C-末端肽；OC：骨鈣素04、區(qū)分高骨折風(fēng)險和極高骨折風(fēng)險在骨質(zhì)疏松癥的治療部分（診療流程見下圖），新版指南將骨質(zhì)疏松癥患者分為高骨折風(fēng)險和極高骨折風(fēng)險兩類進(jìn)行分層管理，這是新版指南更新的重要亮點(diǎn)之一。具有以下一條者即為極高骨折風(fēng)險患者:1、近期發(fā)生脆性骨折（24個月內(nèi)發(fā)生的脆性骨折）；2、接受抗骨質(zhì)疏松癥藥物治療期間仍發(fā)生骨折；3、多發(fā)性脆性骨折；4、正在使用可導(dǎo)致骨骼損傷的藥物，如使用≥7.5mg/d潑尼松龍超過3個月；5、DXA測量的骨密度T-值＜-3.0；6、高跌倒風(fēng)險或伴有慢性疾病導(dǎo)致跌倒史；7、FRAX評分計算的10年內(nèi)骨質(zhì)疏松癥骨折風(fēng)險＞30%或髖部骨折風(fēng)險＞4.5%。骨質(zhì)疏松癥診療流程05、新增采取避免跌倒的生活措施跌倒是骨質(zhì)疏松性骨折的獨(dú)立危險因素，跌倒的危險因素包括環(huán)境因素和自身因素等，應(yīng)重視對下列跌倒相關(guān)危險因素的評估及干預(yù)。環(huán)境因素包括光線昏暗、路面濕滑、地面障礙物、地毯松動、衛(wèi)生間未安裝扶手等。自身因素包括年齡老化、肌少癥、視覺異常、感覺遲鈍、神經(jīng)肌肉疾病、缺乏運(yùn)動、平衡能力差、步態(tài)異常、既往跌倒史、維生素D不足、營養(yǎng)不良、心臟疾病、直立性低血壓、抑郁癥、精神和認(rèn)知疾患、藥物（如安眠藥、抗癲癇藥及治療精神疾病藥物）等。新版指南建議，骨質(zhì)疏松癥患者應(yīng)采取避免跌倒的生活措施，以預(yù)防發(fā)生骨折或再次骨折，如清除室內(nèi)障礙物、使用防滑墊、安裝扶手等。06、骨質(zhì)疏松癥防治的基礎(chǔ)措施除新增避免跌倒的生活措施外，新版指南還提出通過調(diào)整生活方式、使用骨健康基本補(bǔ)充劑進(jìn)行骨質(zhì)疏松癥的一級預(yù)防和二級預(yù)防。調(diào)整生活方式加強(qiáng)營養(yǎng)，均衡膳食：建議攝入富鈣、低鹽（5g/d）和適量蛋白質(zhì)（每日蛋白質(zhì)攝入量為1.0~1.2g/kg。日常進(jìn)行抗阻訓(xùn)練的老年人每日蛋白質(zhì)攝入量為1.2~1.5g/kg）的均衡膳食。動物性食物攝入總量應(yīng)爭取達(dá)到平均每日120~150g，推薦每日攝入牛奶300~400ml或蛋白質(zhì)含量相當(dāng)?shù)哪讨破?。充足日照：直接暴露皮膚于陽光下接受足夠紫外線照射。注意避免涂抹防曬霜，但需要防止強(qiáng)烈陽光照射灼傷皮膚。規(guī)律運(yùn)動：增強(qiáng)骨骼強(qiáng)度的負(fù)重運(yùn)動，包括散步、慢跑、太極、瑜伽、跳舞和打乒乓球等活動；增強(qiáng)肌肉功能的運(yùn)動，包括重量訓(xùn)練和其他抵抗性運(yùn)動。戒煙、限酒、避免過量飲用咖啡及碳酸飲料。盡量避免或少用影響骨代謝的藥物。使用骨健康基本補(bǔ)充劑鈣劑：充足的鈣攝入對獲得理想峰值骨量、緩解骨丟失、改善骨礦化和維護(hù)骨骼健康有益。但需要注意的是，對于有高鈣血癥和高尿鈣患者，應(yīng)避免補(bǔ)充鈣劑；補(bǔ)充鈣劑需要適量，超大劑量補(bǔ)充鈣劑可能增加腎結(jié)石和心血管疾病的風(fēng)險。維生素D：充足的維生素D可增加腸鈣吸收、促進(jìn)骨骼礦化、保持肌力、改善平衡和降低跌倒風(fēng)險等。維生素D不足可導(dǎo)致繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)，增加骨吸收，從而引起或加重骨質(zhì)疏松癥。首先建議接受充足的陽光照射。對于維生素D缺乏或不足者，應(yīng)給予維生素D補(bǔ)充劑。為維持骨健康，建議血清25OHD水平保持在20ng/mL（50nmol/L）以上；對于骨質(zhì)疏松癥患者，尤其在骨質(zhì)疏松癥藥物治療期間，血清25OHD水平如能長期維持在30ng/mL以上，則更為理想。07、新增4種中成藥除了2017版指南中推薦的骨碎補(bǔ)總黃酮、淫羊藿苷和人工虎骨粉外，新版指南新增4種推薦用于骨質(zhì)疏松癥治療的中成藥，包括仙靈骨葆膠囊、芪骨膠囊、骨疏康膠囊和左歸丸。指南推薦中成藥及其應(yīng)用來源：中國醫(yī)學(xué)論壇報

攝入醋過多，通常不會直接增大骨質(zhì)疏松的風(fēng)險。骨質(zhì)疏松的形成與多種因素相關(guān)，如增齡、性別、遺傳因素、營養(yǎng)狀況及生活習(xí)慣等。醋攝入人體后，酸性物質(zhì)被代謝系統(tǒng)中和和平衡，保持體內(nèi)pH值正常水平。不會直接導(dǎo)致骨骼中的鈣質(zhì)流失。醋中的醋酸、檸檬酸等成分確實(shí)可以在一定程度上促進(jìn)鈣的吸收和利用。然而，長期大量攝入醋可能會對胃黏膜產(chǎn)生刺激，影響消化功能，因此建議適量食用。保持均衡的膳食結(jié)構(gòu)，攝入足夠的鈣質(zhì)和維生素D，以及進(jìn)行適當(dāng)?shù)捏w育鍛煉，是預(yù)防骨質(zhì)疏松的有效方法。

抗骨質(zhì)疏松藥物用藥有哪些細(xì)節(jié)？骨質(zhì)疏松癥的分類原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥：Ⅰ型一般發(fā)生在女性絕經(jīng)后5-10年內(nèi)；Ⅱ型一般指70歲以后發(fā)生的骨質(zhì)疏松；特發(fā)性骨質(zhì)疏松癥主要發(fā)生于青少年；繼發(fā)性骨質(zhì)疏松癥：是指因影響骨代謝的疾病或藥物（如糖皮質(zhì)激素、噻唑烷二酮類藥物、抗癲癇藥物、促性腺激素釋放激素類似物、質(zhì)子泵抑制劑、芳香化酶抑制劑、抗病毒藥物和過量甲狀腺激素等）及其他明確病因?qū)е碌墓琴|(zhì)疏松?？构琴|(zhì)疏松癥藥物主要包括：骨健康基本補(bǔ)充劑：鈣劑、維生素D活性維生素D及其類似物骨吸收抑制劑：雙膦酸鹽類藥物、降鈣素類藥物、地舒單抗選擇性雌激素受體調(diào)節(jié)劑?雷洛昔芬雌激素骨形成促進(jìn)劑：甲狀旁腺素類似物?特立帕肽1）骨質(zhì)疏松是一種慢性疾病，因骨的代謝比較緩慢，骨量的變化也不是短時間內(nèi)可以顯現(xiàn)出來的，所以抗骨質(zhì)疏松藥物治療也需要一個較長的時間。藥物的療程通常要維持?jǐn)?shù)個月乃至數(shù)年，因此患者不能急于求成，應(yīng)做好長期用藥的準(zhǔn)備。2）合理選藥鈣劑聯(lián)合不同種類的維生素D是必要的，同時應(yīng)根據(jù)患者個體情況，如肝腎功能狀態(tài)選擇不同種類的維生素D，有研究預(yù)示遺傳因素對選擇維生素D也有重要的意義。因此鈣片雖然是非處方藥，但是還應(yīng)該結(jié)合醫(yī)生的意見一起選擇適合自身的鈣劑和維生素D類藥物。3）骨質(zhì)疏松藥物可分為化學(xué)小分子藥物、維生素類、激素類、單克隆抗體等類別，劑型也包括各種口服片劑、噴鼻劑、注射劑、皮下植入劑等，給藥周期也有比較大的差異，有每日一次或二次、每周一次、每月一次，甚至有每年一次等給藥方式。劑型與劑量存在的差異直接影響用藥的安全性和有效性，因此患者應(yīng)嚴(yán)格遵照醫(yī)生和藥師的用藥指導(dǎo)，掌握正確的用藥途徑、用藥時間和用藥技巧。1、骨健康基本補(bǔ)充劑鈣劑和維生素D為骨質(zhì)疏松癥預(yù)防和治療的基礎(chǔ)措施?！?鈣劑包括碳酸鈣和枸櫞酸鈣等，碳酸鈣含鈣量高，人體吸收率高，易溶于胃酸；枸櫞酸鈣含鈣量較低，水溶性較好，可減少腎結(jié)石的發(fā)生，適于胃酸缺乏和有腎結(jié)石風(fēng)險者。注意事項(xiàng)：·如采取3次/日的用法，最好是于餐后1小時服用，以減少食物對鈣吸收的影響?！こＲ姴涣挤磻?yīng)包括：上腹不適和便秘等，枸櫞酸鈣的胃腸道不良反應(yīng)相對較小?！じ哜}血癥和高鈣尿癥時應(yīng)避免使用，超大劑量鈣劑可能增加腎結(jié)石和心血管疾病的風(fēng)險。·鈣劑中的鈣離子可與氟喹諾酮類藥物發(fā)生絡(luò)合，致藥物吸收障礙，降低藥物血藥濃度-時間曲線下的面積（AUC），易造成抗感染治療失敗?！?維生素D包括維生素D滴劑（膠囊型）等，與鈣劑聯(lián)用可降低發(fā)生骨質(zhì)疏松性骨折風(fēng)險，另外，適當(dāng)補(bǔ)充維生素D可以促進(jìn)其他抗骨質(zhì)疏松藥物的療效更好地發(fā)揮。明顯缺乏維生素D的老年骨質(zhì)疏松癥患者在使用普通維生素D糾正營養(yǎng)缺乏的同時，可以在醫(yī)生指導(dǎo)下，使用活性維生素D進(jìn)行抗骨質(zhì)疏松癥治療。注意事項(xiàng)：·需要定期監(jiān)測血鈣和尿鈣濃度，以防引起高鈣血癥和高磷血癥?！げ煌扑]使用活性維生素D糾正基礎(chǔ)維生素D缺乏，不建議一年內(nèi)多次使用較大劑量普通維生素D進(jìn)行補(bǔ)充治療?！?活性維生素D及其類似物包括α-骨化醇、骨化三醇等，人體維生素D3本身沒有生物活性，經(jīng)過肝腎兩次羥化形成1-25-羥基維生素D3，它是在體內(nèi)作用的唯一活性形式，可以改善鈣吸收，增加骨密度，預(yù)防跌倒和改善活動能力，降低骨折風(fēng)險，是老年骨質(zhì)疏松癥患者的良好選擇。阿法骨化醇即1α-羥基維生素D3，只需在肝臟25羥化酶活化后，可轉(zhuǎn)變成有生物活性的1,25-二羥維生素D3，無需經(jīng)腎臟代謝活化，對于腎功能受損，肌酐清除率下降的老年群體，是一種合適的選擇。骨化三醇（羅蓋全）主要成分1-25-羥基維生素D3，是有完全生物活性的，適合肝功能或者肝腎功能不全的患者；另外，α-骨化醇升高血鈣的作用弱于骨化三醇，半衰期長于骨化三醇，停藥后作用消失約需1周；骨化三醇半衰期短，停藥后作用消失也較快（2-3天）。注意事項(xiàng)：·活性維生素D及其類似物，致高尿鈣的風(fēng)險明顯高于普通維生素D，特別是聯(lián)合補(bǔ)充鈣劑時，其劑量越大，發(fā)生高鈣血癥的風(fēng)險越高。治療期間應(yīng)注意監(jiān)測血鈣和尿鈣，特別是同時補(bǔ)充鈣劑者?！ご罅窟B續(xù)應(yīng)用維生素D可發(fā)生中毒，維生素D的推薦劑量為800～1200IU，與中毒劑量相差甚遠(yuǎn)。一般成人超過50000IU/d，兒童超過20000IU/d，連續(xù)數(shù)月可能會發(fā)生中毒?！つI結(jié)石患者慎用；·高鈣血癥患者禁用；·高磷和高脂血癥，動脈硬化和心功能不全者慎用；·洋地黃與活性維生素D同時用應(yīng)謹(jǐn)慎，因?yàn)榫S生素D可引起高鈣血癥，易誘發(fā)心律失常?！づc噻嗪類利尿劑聯(lián)用，可增加高鈣血癥的風(fēng)險；·活性維生素D與含鎂藥物合用，可引起高鎂血癥，特別是對于慢性腎衰竭患者；·糖皮質(zhì)激素對維生素D有拮抗作用，可減少消化道對鈣、磷的吸收，降低血鈣濃度，須定期測定尿鈣水平；·雌激素可增加鈣吸收，應(yīng)相應(yīng)減少活性維生素D用量；·考來烯胺、礦物油、硫糖鋁等均能減少小腸對維生素D的吸收；·降鈣素與維生素D同用可抵消前者對高鈣血癥的療效。2、骨吸收抑制劑●雙膦酸鹽類藥物首選有較廣譜的抗骨質(zhì)疏松的藥物，如阿侖膦酸鈉、利塞膦酸鈉、唑來膦酸等。雙磷酸鹽通過作用于破骨細(xì)胞抑制骨吸收，降低骨轉(zhuǎn)換，對重度骨質(zhì)疏松的絕經(jīng)后女性有益，可降低椎體骨折和髖骨骨折發(fā)生率。與骨礦物質(zhì)結(jié)合抑制破骨細(xì)胞對骨小梁的溶解和破壞，對惡性腫瘤引起的骨質(zhì)疏松、溶骨性骨破壞，可明顯改善骨痛、骨病變及高鈣血癥。低、中度骨折風(fēng)險人群如年輕的絕經(jīng)后婦女、骨密度水平較低，但無骨折史的人群，應(yīng)首選鈣制劑+維生素D+口服雙膦酸鹽類藥物，如阿侖膦酸鈉、利塞膦酸鈉；口服不能耐受、存在禁忌癥、骨折高風(fēng)險人群、多發(fā)椎體骨折或髖部骨折的老年患者以及骨密度極低人群，可考慮注射制劑，如唑來膦酸等。唑來膦酸可增加骨質(zhì)疏松癥者腰椎和髖部骨密度，降低椎體、非椎體和髖部骨折的風(fēng)險。注意事項(xiàng)：·不良反應(yīng)包括：胃腸道反應(yīng)、一過性"流感樣"癥狀、腎臟毒性、下頜骨壞死、非典型股骨骨折（大腿或腹股溝部位疼痛）等?！た诜p膦酸鹽應(yīng)于早晨空腹給藥，以避免對食管和胃的刺激。建議用足量水送服，保持坐位或立位，服后30分鐘內(nèi)不宜進(jìn)食和臥床?；顒有晕讣笆改c潰瘍、反流性食管炎及功能性食管活動障礙者慎用?！づc抗酸藥、鐵劑或含2價金屬離子的藥物合用，會降低生物利用度。建議在服用二膦酸鹽后1小時，才可服用抗酸藥、鈣劑等?！?yán)重腎功能不全者，肌酐清除率<35ml/min?禁用?！さ外}血癥者禁用?！せ加袊?yán)重口腔疾病或需接受牙科手術(shù)者，不建議使用。用藥幾年可能引起骨骼、關(guān)節(jié)或肌肉疼痛、下頜骨壞死、枕骨炎等，要給予重視?！らL時間使用雙膦酸鹽類藥物，會增加非典型性股骨骨折風(fēng)險，所以口服雙膦酸鹽5年，或者唑來膦酸鈉用藥3年后，需重新評估患者病情，不建議長期使用?！闇p少不良反應(yīng)，不要同時使用2種雙膦酸鹽藥?！す谴x轉(zhuǎn)換率低的患者應(yīng)慎用抗骨吸收治療，以免抑制正常的骨代謝，可考慮選擇促成骨藥物?！窠碘}素類藥物包括鰻魚降鈣素類似物（依降鈣素）、鰻魚降鈣素、鮭魚降鈣素等，可抑制破骨細(xì)胞的生物活性，減少破骨細(xì)胞數(shù)量，減少骨量丟失，并增加自身骨量，突出特點(diǎn)是能明顯緩解骨痛，對脆性骨折或骨骼變形所致的慢性疼痛以及骨腫瘤等疾病引起的骨痛均有效。通過作用于中樞神經(jīng)受體，升高腦內(nèi)β-內(nèi)啡肽，調(diào)節(jié)神經(jīng)細(xì)胞內(nèi)鈣濃度及抑制炎癥組織生成前列腺素等方式緩解疼痛。此外，骨質(zhì)疏松患者發(fā)生骨折后應(yīng)，盡早使用降鈣素類減少骨折后急性骨丟失，建議在骨質(zhì)疏松性骨折的制動期間中短期（3個月）使用。注意事項(xiàng)：·不良反應(yīng)包括：面部潮紅、惡心等，偶有過敏現(xiàn)象。有潛在增加腫瘤風(fēng)險的可能，連續(xù)使用一般不應(yīng)超過3個月?！Φ鞍踪|(zhì)過敏者可能對降鈣素過敏，用前宜做皮膚敏感試驗(yàn)，有皮疹、氣管哮喘者慎用?！ご髣┝慷唐谥委煏r，少數(shù)患者出現(xiàn)繼發(fā)性甲狀旁腺功能低下?！?地舒單抗地舒單抗是2010年FDA批準(zhǔn)的第一種旨在靶向骨重建基本生物學(xué)途徑的藥物。地舒單抗是一種人源化IgG2單克隆抗體，專門對付核因子-κB受體活化因子配體，與RANKL結(jié)合，阻止RANKL激活其破骨細(xì)胞表面的受體（RANK），抑制破骨細(xì)胞形成，減少骨質(zhì)吸收，增加骨密度，還能降低骨折風(fēng)險。地舒單抗不經(jīng)腎臟排泄，有慢性腎臟病的患者也可以用藥。有些骨折風(fēng)險特別高的患者，比如腎功能受損或者骨密度極低，可以考慮用地舒單抗作為初始治療。對于那些骨折風(fēng)險高，不能堅持口服雙膦酸鹽的女性，地舒單抗是好的選擇，特別是那些期望壽命不足10年的患者，因?yàn)榈厥鎲慰褂谐掷m(xù)使用10年的安全性數(shù)據(jù)。注意事項(xiàng)：·地舒單抗（60mg）通過皮下注射，上臂、大腿、腹部都可以，每6個月一次，一次60mg。地舒單抗要在冰箱里冷藏，用之前先讓它在室溫下放個15-30分鐘?！ぴ陂_始使用地舒單抗治療之前，要跟患者說清楚：一旦選擇地舒單抗，就要長期接受治療，停藥后，會增加椎骨骨折的風(fēng)險?！さ厥鎲慰共贿m合絕經(jīng)前女性，也不能用來預(yù)防骨質(zhì)疏松癥。對于絕經(jīng)后的女性，口服雙膦酸鹽通常是首選。·地舒單抗不經(jīng)腎臟排泄，有慢性腎臟病的患者也可以用藥。有些骨折風(fēng)險特別高的患者，比如腎功能受損或者骨密度極低，可以考慮用地舒單抗作為初始治療。對于那些骨折風(fēng)險高，不能堅持口服雙膦酸鹽的女性，地舒單抗是好的選擇，特別是那些期望壽命不足10年的患者，因?yàn)榈厥鎲慰褂谐掷m(xù)使用10年的安全性數(shù)據(jù)?！さ脱}是地舒單抗的禁忌癥。開始地舒單抗治療之前，需要檢查血清鈣和25-羥維生素D水平，并且治療期間，也要確保血鈣和維生素D在正常范圍?！と绻厥鎲慰怪委熗七t超過2-3個月或停用，建議改用雙膦酸鹽，以預(yù)防骨量快速流失和椎骨骨折的風(fēng)險上升?！?選擇性雌激素受體調(diào)節(jié)劑雷洛昔芬，SERM與雌激素受體結(jié)合后，在不同靶組織導(dǎo)致受體空間構(gòu)象發(fā)生不同改變，從而在不同組織發(fā)揮類似或拮抗雌激素的不同生物效應(yīng)。能有效抑制破骨細(xì)胞活性，增加骨密度，降低骨轉(zhuǎn)換至婦女絕經(jīng)前水平，治療絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥，降低骨折風(fēng)險。注意事項(xiàng)：·該藥可能引起深靜脈血栓和肺栓塞的發(fā)生?！そ糜谟徐o脈栓塞病史及有血栓傾向者，如長期臥床和久坐者。用藥前應(yīng)嚴(yán)格評估血栓栓塞風(fēng)險?！?雌激素注意事項(xiàng)：·嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥，嚴(yán)格控制雌激素的禁忌癥，并定期監(jiān)測血漿雌激素水平。需長期用藥維持治療的，若癥狀緩解后立即停藥，容易復(fù)發(fā)。·采用聯(lián)合用藥，雌激素與鈣制劑、維生素D、孕激素、雄激素聯(lián)合用藥的預(yù)防或治療效果會優(yōu)于單一用藥，也可減少雌激素的用量?！けO(jiān)測雌激素不良反應(yīng)，定期檢查盆腔、乳房、血脂、骨密度等指標(biāo)。3、骨形成促進(jìn)劑●?特立帕肽促骨形成藥物則作用于成骨細(xì)胞，增加骨的形成，增加骨皮質(zhì)厚度，改善骨的微結(jié)構(gòu)。甲狀旁腺素類似物特立帕肽，是促骨形成的代表性藥物，間斷小劑量使用，能夠有效地治療絕經(jīng)后嚴(yán)重骨質(zhì)疏松的患者，以刺激成骨細(xì)胞活性，促進(jìn)骨形成，增加骨密度，并降低椎體、非椎體骨折風(fēng)險。注意事項(xiàng)：·抗骨質(zhì)疏松癥藥物在骨質(zhì)疏松性骨折中選用，可提高骨量和骨質(zhì)量，促進(jìn)骨痂形成，提高骨痂礦化程度，改善骨骼生物力學(xué)。增加“假體”界面把持力、降低“假體”松動發(fā)生率，以提高內(nèi)固定手術(shù)療效。關(guān)注骨合成與骨分解代謝的平衡，適時應(yīng)用促進(jìn)骨形成藥物，有效改善骨質(zhì)疏松性骨折患者愈合，并預(yù)防再次骨折。·常見不良反應(yīng)包括：惡心、肢體疼痛、頭痛和眩暈。·特立帕肽療程不應(yīng)超過2年，使用2年后有形成骨肉瘤的風(fēng)險。停藥后應(yīng)序貫使用抗骨吸收藥物治療，以維持或增加骨密度，持續(xù)降低骨折風(fēng)險?！?維生素K?（固力康）維生素K?可以增加血鈣沉積入骨，并轉(zhuǎn)化為骨鈣；可以刺激成骨細(xì)胞生成，抑制成骨細(xì)胞凋亡；促進(jìn)骨膠原蛋白聚集，提高骨量，降低骨丟失和骨松患者的骨折風(fēng)險。對骨折的病人，可以促進(jìn)骨痂形成，促進(jìn)骨愈合，改善骨質(zhì)量，有效降低新發(fā)骨折風(fēng)險，且安全性較好。長期使用維生素K?不影響凝血功能，對老年腎功能低下患者沒有禁忌。來源積水潭骨松防治共識

9大類抗骨質(zhì)疏松癥藥物的安全應(yīng)用，看看指南怎么說骨質(zhì)疏松癥（osteoporosis）是一種以骨量低下，骨組織微結(jié)構(gòu)損壞，導(dǎo)致骨脆性增加，易發(fā)生骨折為特征的全身性骨病?！对l(fā)性骨質(zhì)疏松癥診療指南（2022）》中關(guān)于9大類抗骨質(zhì)疏松癥藥物的應(yīng)用，主要涉及以下內(nèi)容。01、9大類抗骨質(zhì)疏松癥藥物1.雙膦酸鹽類雙膦酸鹽是目前臨床上應(yīng)用最為廣泛的抗骨質(zhì)疏松癥藥物，主要包括：阿侖膦酸鈉、唑來膦酸、利塞膦酸鈉、伊班膦酸鈉和米諾膦酸等。指南指出，不同雙膦酸鹽抑制骨吸收的效力存在明顯差別，使用劑量及用法也有所差異（見下表）。?安全性/用藥注意：雙膦酸鹽類藥物總體安全性較好，但以下幾點(diǎn)值得關(guān)注。（1）胃腸道不良反應(yīng)：少數(shù)患者口服雙膦酸鹽后可能發(fā)生輕度胃腸道反應(yīng)，包括上腹不適、腹脹、反酸等癥狀。建議嚴(yán)格按照說明書的服藥方法服藥，有活動性胃及十二指腸潰瘍、反流性食道炎、功能性食管活動障礙者慎用。（2）急性期反應(yīng)：部分患者首次口服或靜脈輸注雙膦酸鹽后可能出現(xiàn)一過性發(fā)熱、骨痛、肌痛等一過性“類流感樣”癥狀，多在用藥3d內(nèi)自行緩解，癥狀明顯者可予非甾體類解熱鎮(zhèn)痛藥對癥治療。（3）腎功能損傷：進(jìn)入血液的雙膦酸鹽類藥物約60%以原形從腎臟排泄，對于腎功能異常的患者，應(yīng)慎用此類藥物或酌情減少藥物劑量。特別是靜脈輸注的雙膦酸鹽類藥物，每次給藥前應(yīng)檢測腎功能，肌酐清除率＜35mL/min的患者禁用。盡可能充分水化，靜脈輸注唑來膦酸的時間應(yīng)不少于15min，伊班膦酸鈉不應(yīng)少于2h。（4）頜骨壞死（ONJ）：雙膦酸鹽相關(guān)的ONJ罕見，骨質(zhì)疏松癥患者ONJ的發(fā)病率僅為0.001%~0.01%，略高于正常人群（＜0.001%）。超過90%的ONJ發(fā)生于惡性腫瘤患者應(yīng)用大劑量靜脈輸注雙膦酸鹽后，發(fā)生率約1%~15%;也可見于存在嚴(yán)重口腔疾患者，如嚴(yán)重牙周病或多次牙科手術(shù)等。對患有嚴(yán)重口腔疾病或需接受牙科手術(shù)患者，不建議使用此類藥物。降低ONJ風(fēng)險的措施：在開始雙膦酸鹽治療前完成必要的口腔手術(shù)，在拔牙后正確閉合創(chuàng)面，手術(shù)前后使用抗生素，采用抗菌漱口液，保持良好的口腔衛(wèi)生。已使用雙膦酸鹽治療患者，需行復(fù)雜侵入性口腔手術(shù)時，建議暫停雙膦酸鹽治療3~6個月，再實(shí)施口腔手術(shù)，術(shù)后3個月如無口腔特殊情況，可恢復(fù)使用雙膦酸鹽類藥物。（5）非典型性股骨骨折（AFF）：即在低暴力下發(fā)生在股骨小轉(zhuǎn)子到股骨髁上之間的骨折。AFF在使用雙膦酸鹽類藥物的患者中，絕對風(fēng)險非常低（3.2~50例/10萬人年）。其發(fā)生可能與應(yīng)用雙膦酸鹽類藥物療程時長有關(guān)，對于應(yīng)用超過3年以上的患者，一旦出現(xiàn)大腿或者腹股溝部位疼痛，應(yīng)行雙側(cè)股骨正、側(cè)位X線片檢查，明確是否存在AFF；核素骨掃描或MRI均有助于AFF的確診。一旦發(fā)生AFF，應(yīng)立即停用雙膦酸鹽等骨吸收抑制劑，停藥后AFF風(fēng)險迅速下降。2.RANKL單克隆抗體地舒單抗是一種RANKL抑制劑，為特異性RANKL的完全人源化單克隆抗體，能夠抑制RANKL與其受體RANK結(jié)合，減少破骨細(xì)胞形成、功能和存活，從而降低骨吸收、增加骨密度、改善皮質(zhì)骨和松質(zhì)骨的強(qiáng)度，降低骨折發(fā)生風(fēng)險。?安全性/用藥注意：地舒單抗總體安全性良好，長期應(yīng)用略增加ONJ或AFF的發(fā)生風(fēng)險。同時，應(yīng)注意地舒單抗為短效作用藥物，不存在藥物假期，一旦停用，需要序貫雙膦酸鹽類或其他藥物，以防止骨密度下降或骨折風(fēng)險增加。3.降鈣素降鈣素是一種鈣調(diào)節(jié)激素，能抑制破骨細(xì)胞的生物活性、減少破骨細(xì)胞數(shù)量，減少骨量丟失并增加骨量。降鈣素的另一作用是能有效緩解骨痛。目前應(yīng)用于臨床的降鈣素制劑有兩種：鰻魚降鈣素類似物依降鈣素和鮭降鈣素。?安全性/用藥注意：降鈣素總體安全性良好。2012年歐洲藥品管理局通過薈萃分析發(fā)現(xiàn)，長期使用（6個月或更長時間）鮭降鈣素口服或鼻噴劑型與惡性腫瘤風(fēng)險輕微增加相關(guān)，但無法肯定該藥物與惡性腫瘤間的確切關(guān)系。鑒于鼻噴劑型鮭降鈣素具有潛在增加腫瘤風(fēng)險的可能，鮭降鈣素連續(xù)使用時間一般不超過3個月。4.絕經(jīng)激素（雌激素）大量循證醫(yī)學(xué)證據(jù)表明絕經(jīng)激素治療（MHT）能有效減少絕經(jīng)后婦女骨量丟失，降低椎體、非椎體及髖部骨折的風(fēng)險，療效肯定。MHT方案主要包括無子宮婦女單雌激素治療（ET）、有子宮婦女雌加孕激素治療（EPT）以及一種獨(dú)特的MHT藥物替勃龍治療。?安全性/用藥注意：絕經(jīng)婦女正確使用MHT，總體安全。以下幾點(diǎn)為應(yīng)特別關(guān)注的安全性問題。（1）子宮內(nèi)膜癌：有子宮的婦女長期應(yīng)用雌激素，缺乏孕激素，會增加子宮內(nèi)膜癌風(fēng)險。多項(xiàng)研究明確闡明對有子宮婦女在補(bǔ)充雌激素的同時適當(dāng)補(bǔ)充足量足療程的孕激素，子宮內(nèi)膜癌的風(fēng)險不再增加。有子宮的婦女應(yīng)用雌激素治療時必須聯(lián)合應(yīng)用孕激素。（2）乳腺癌：隨著循證醫(yī)學(xué)的進(jìn)展，MHT與乳腺癌風(fēng)險的關(guān)系日漸清晰。國際絕經(jīng)學(xué)會最新推薦中闡述的4點(diǎn)代表了激素治療與乳腺癌風(fēng)險的觀點(diǎn)：①影響乳腺癌的相關(guān)因素很多、很復(fù)雜。②與MHT相關(guān)的乳腺癌風(fēng)險很低，小于年齡、肥胖、吸煙等生活方式的影響。停用MHT后，乳腺癌風(fēng)險下降。③MHT與乳腺癌風(fēng)險增加主要與孕激素及其應(yīng)用時間有關(guān)。研究表明長期（＞7年）單用雌激素，乳腺癌風(fēng)險不增加或影響很小；應(yīng)用雌激素加孕激素5年后乳腺癌風(fēng)險有所增加，其相對風(fēng)險＜2，一年的絕對風(fēng)險＜1/1000。不同的孕激素對乳腺的影響不同，與合成的孕激素相比，微?；S體酮和地屈孕酮與雌二醇聯(lián)合應(yīng)用，乳腺癌的風(fēng)險更低。④因缺乏乳腺癌幸存者應(yīng)用MHT的安全性研究，乳腺癌仍是MHT的禁忌證。（3）心血管疾?。号越^經(jīng)后心血管疾病風(fēng)險明顯增加，表明雌激素對女性心血管有一定的保護(hù)作用。但這種保護(hù)作用主要體現(xiàn)在絕經(jīng)前及絕經(jīng)早期，隨年齡增長或血管內(nèi)動脈硬化斑塊形成，這種保護(hù)作用減弱或消失。關(guān)于MHT與心血管疾病風(fēng)險的最新觀點(diǎn)是：絕經(jīng)早期開始MHT更受益。無心血管疾病高危因素的女性，60歲以前或絕經(jīng)不到10年開始激素治療，對心血管有一定的保護(hù)作用；但已有心血管病風(fēng)險或疾病，再開始激素治療，則不再受益。（4）血栓：口服雌激素輕度增加血栓風(fēng)險。血栓是激素治療的禁忌證。非口服雌激素因沒有肝臟首過效應(yīng)，其血栓風(fēng)險相對較低。（5）體重增加：雌激素為非同化激素，常規(guī)劑量沒有增加體重的作用。大劑量雌激素會引起水鈉潴留、體重增加。MHT使用的雌激素劑量很低，一般不會引起水鈉潴留。此外，雌激素對血脂代謝、脂肪分布及胰島素敏感性有一定的有利影響。鑒于對于上述問題的考慮，建議MHT應(yīng)遵循以下原則：①有適應(yīng)證、無禁忌證（保證利＞弊的基礎(chǔ)）；②絕經(jīng)早期開始用（＜60歲或絕經(jīng)不到10年），收益更大，風(fēng)險更小；③有子宮婦女一定加用孕激素，盡量選擇對乳腺影響小的孕激素；④血栓高危婦女，如需MHT，可選擇非口服雌激素；⑤僅泌尿生殖道萎縮局部問題，盡量局部用藥治療；⑥應(yīng)用最低有效劑量；⑦治療方案個體化；⑧堅持定期隨訪和安全性監(jiān)測（尤其是乳腺和子宮）；⑨對治療年限無明確限制，是否繼續(xù)用藥，應(yīng)根據(jù)個體的特點(diǎn)和需求及每年體檢結(jié)果進(jìn)行利弊評估后做出決定。5.選擇性雌激素受體調(diào)節(jié)劑類選擇性雌激素受體調(diào)節(jié)劑類藥物（SERMs）不是雌激素，而是與雌激素受體（ER）結(jié)合后，在不同靶組織使ER空間構(gòu)象發(fā)生改變，從而在不同組織發(fā)揮類似或拮抗雌激素的不同生物效應(yīng)。如雷洛昔芬，該藥物在骨骼與ER結(jié)合，發(fā)揮類雌激素的作用，抑制骨吸收，增加骨密度，降低椎體和非椎體骨折發(fā)生風(fēng)險；而在乳腺和子宮，藥物則發(fā)揮拮抗雌激素的作用，因而不刺激乳腺和子宮，有研究表明該類藥物能夠降低雌激素受體陽性浸潤性乳腺癌的發(fā)生風(fēng)險。?安全性/用藥注意：雷洛昔芬總體安全性良好。國外報告該藥輕度增加靜脈栓塞的危險性，國內(nèi)尚未見類似報道。故有靜脈栓塞病史及有血栓傾向者，如長期臥床和久坐者禁用。對心血管疾病高風(fēng)險的絕經(jīng)后女性研究顯示，雷洛昔芬并不增加冠狀動脈疾病和卒中風(fēng)險。6.甲狀旁腺激素類似物?甲狀旁腺激素類似物（PTHa）是促骨形成藥物，國內(nèi)已上市的特立帕肽是重組人甲狀旁腺激素氨基端1-34片段（rhPTH1-34）。間斷使用小劑量PTHa能刺激成骨細(xì)胞活性，促進(jìn)骨形成、增加骨密度、改善骨質(zhì)量、降低椎體和非椎體骨折風(fēng)險。?安全性/用藥注意：特立帕肽總體安全性良好。常見不良反應(yīng)為惡心、眩暈等。藥物上市后臨床監(jiān)測未發(fā)現(xiàn)該藥與骨肉瘤存在因果關(guān)系。美國FDA已于2020年11月取消了該藥物導(dǎo)致骨肉瘤的黑框警示及24個月的療程限制。我國目前特立帕肽療程仍限制在24個月，停藥后建議序貫骨吸收抑制劑治療以維持或增加骨密度，持續(xù)降低骨折發(fā)生風(fēng)險。?7.活性維生素D及其類似物?目前國內(nèi)上市治療骨質(zhì)疏松癥的活性維生素D及其類似物有阿法骨化醇、骨化三醇及艾地骨化醇。此類藥物更適用于老年人、腎功能減退及1α羥化酶缺乏或減少的患者，具有提高骨密度、減少跌倒、降低骨折風(fēng)險的作用。?安全性/用藥注意：活性維生素D總體安全性良好，但應(yīng)在醫(yī)師指導(dǎo)下使用，服藥期間不宜同時補(bǔ)充較大劑量的鈣劑，并建議定期監(jiān)測血鈣和尿鈣水平；特別是艾地骨化醇，常規(guī)飲食情況下，服藥期間可不必服用鈣劑?；钚跃S生素D在治療骨質(zhì)疏松癥時，可與其他抗骨質(zhì)疏松癥藥物聯(lián)用。8.維生素K類（四烯甲萘醌）四烯甲萘醌是維生素K2的一種同型物，是γ-羧化酶的輔酶，在γ-羧基谷氨酸的形成中起著重要作用。γ-羧基谷氨酸是骨鈣素發(fā)揮正常生理功能所必須的，具有提高骨量的作用。?安全性/用藥注意：四烯甲萘醌總體安全性良好，上市以來沒有嚴(yán)重不良事件發(fā)生，也無導(dǎo)致凝血功能障礙的報道。需要注意的是，與華法林合用可影響抗凝藥的效果，導(dǎo)致華法林抗凝作用大大減弱，因此服用華法林的患者禁忌使用該藥物。9.羅莫佐單抗（romosozumab）羅莫佐單抗是硬骨抑素單克隆抗體，通過抑制硬骨抑素的活性，拮抗其對骨代謝的負(fù)向調(diào)節(jié)作用，在促進(jìn)骨形成的同時抑制骨吸收。此類藥物已經(jīng)在其他國家或地區(qū)上市使用，國內(nèi)正在進(jìn)行III期臨床試驗(yàn)，預(yù)先納入本指南，臨床使用需待該藥在我國獲得防治骨質(zhì)疏松癥的適應(yīng)證。?安全性/用藥注意：羅莫佐單抗總體安全性良好。使用時要注意監(jiān)測心臟不良事件；注意過敏反應(yīng)：如血管性水腫、多形性紅斑、皮炎、皮疹和蕁麻疹等,若發(fā)生應(yīng)立即停藥，并給予抗過敏治療；在該藥治療期間，應(yīng)補(bǔ)充充足的鈣劑和維生素D。圖1：骨質(zhì)疏松癥診療流程參考文獻(xiàn)：[1].中華醫(yī)學(xué)會骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病分會.原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥診療指南(2022)[J].中華骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病雜志,2022,15(06):573-611.