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張秀彬主任醫(yī)師 沈陽(yáng)市第四人民醫(yī)院 內(nèi)分泌科 骨質(zhì)疏松癥是一種與增齡相關(guān)的骨骼疾病，隨著年齡增長(zhǎng)發(fā)病率增高。目前，我國(guó)骨質(zhì)疏松癥的防治面臨患病率高，知曉率、診斷率、治療率低（“一高三低”）的嚴(yán)峻挑戰(zhàn)。國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)2018年10月公布首個(gè)中國(guó)骨質(zhì)疏松癥流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果顯示：骨質(zhì)疏松癥已成為我國(guó)中老年人群的重要健康問(wèn)題，50歲以上人群骨質(zhì)疏松癥患病率為19.2%，其中女性患病率達(dá)32.1%，男性6.0%。65歲以上人群骨質(zhì)疏松癥患病率達(dá)到32.0%，其中女性為51.6%，男性為10.7%。骨質(zhì)疏松癥最嚴(yán)重的后果是脆性骨折。數(shù)據(jù)顯示2010年我國(guó)脆性骨折患者達(dá)233萬(wàn)，其中髖部骨折36萬(wàn)，椎體骨折111萬(wàn)，其他脆性骨折86萬(wàn)，為此醫(yī)療支出649億元。預(yù)測(cè)2035年我國(guó)主要脆性骨折（腕部、椎體及髖部）將達(dá)到483萬(wàn)例次，至2050年，該人數(shù)將達(dá)599萬(wàn)，相應(yīng)的醫(yī)療支出高達(dá)1745億元。約20%的老年髖部骨折患者1年內(nèi)死于各種并發(fā)癥，約50%患者致殘。值得注意的是，老年脆性骨折術(shù)后再骨折問(wèn)題嚴(yán)峻。摔倒是老年脆性骨折術(shù)后再骨折的主要致傷原因，骨質(zhì)情況、患肢功能障礙、高齡導(dǎo)致的下肢神經(jīng)肌肉功能下降及步態(tài)異常、反應(yīng)及平衡能力下降、基礎(chǔ)疾病等多種因素影響外，首次骨折后患者進(jìn)行抗骨質(zhì)疏松治療的依從性較差，也是再發(fā)骨折的重要原因。目前對(duì)老年骨質(zhì)疏松癥的治療，除了生活方式干預(yù)，補(bǔ)鈣、補(bǔ)D等基礎(chǔ)治療外，地舒單抗由于其良好的療效、經(jīng)濟(jì)性及安全性，已成為目前臨床應(yīng)用最多、最廣泛的抗骨松藥物。下面我們就來(lái)學(xué)習(xí)一下《中國(guó)老年骨質(zhì)疏松癥診療指南（2023）》關(guān)于地舒單抗對(duì)老年骨質(zhì)疏松癥的推薦建議：是否推薦地舒單抗用于老年骨質(zhì)疏松癥患者的抗骨質(zhì)疏松治療？1.對(duì)于老年骨質(zhì)疏松癥患者，建議使用地舒單抗進(jìn)行治療。2.雙膦酸鹽進(jìn)入藥物假期或特立帕肽停藥后的患者，建議使用地舒單抗進(jìn)行序貫治療。3.應(yīng)用地舒單抗5~10年后需重新評(píng)估骨折風(fēng)險(xiǎn)，并根據(jù)骨折風(fēng)險(xiǎn)情況決定是否停用。4.建議在地舒單抗停用后，序貫使用雙膦酸鹽等其他抗骨質(zhì)疏松藥物，以預(yù)防停藥后的快速骨量流失和降低骨折風(fēng)險(xiǎn)。5.腎功能不全的老年骨質(zhì)疏松癥患者可以使用地舒單抗進(jìn)行抗骨質(zhì)疏松治療。地舒單抗是針對(duì)核因子κB受體活化因子配體的全人源化單克隆抗體，可以抑制破骨細(xì)胞的形成，減少骨吸收，增加骨礦物質(zhì)密度，并降低骨折的風(fēng)險(xiǎn)。地舒單抗于2010年首次在歐盟上市，被批準(zhǔn)用于治療骨折高風(fēng)險(xiǎn)的絕經(jīng)后女性和男性骨質(zhì)疏松癥，于2020年6月在中國(guó)上市。有效性方面：2021年1篇系統(tǒng)評(píng)價(jià)研究地舒單抗治療骨質(zhì)疏松癥的有效性及安全性，結(jié)果顯示，地舒單抗可有效提高橈骨下1/3、股骨頸、腰椎、全髖關(guān)節(jié)、股骨轉(zhuǎn)子和全身的骨密度，顯著降低臨床骨折、椎體骨折、非椎體骨折和髖部骨折風(fēng)險(xiǎn)，未發(fā)現(xiàn)不良事件風(fēng)險(xiǎn)。與雙膦酸鹽療效對(duì)比，地舒單抗提高腰椎、全髖關(guān)節(jié)、股骨頸骨密度的效果更優(yōu)，兩組用藥12個(gè)月時(shí)的骨折風(fēng)險(xiǎn)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，用藥24個(gè)月時(shí)地舒單抗組脆性骨折發(fā)生率低于阿侖膦酸鹽組。安全性方面：地舒單抗與安慰劑或其他治療相比，不會(huì)增加原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥患者的復(fù)合心血管結(jié)局風(fēng)險(xiǎn)。一項(xiàng)10年隨訪的隨機(jī)對(duì)照研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，長(zhǎng)達(dá)10年的治療過(guò)程中，地舒單抗治療的不良事件發(fā)生率逐漸下降，嚴(yán)重不良事件發(fā)生率隨時(shí)間穩(wěn)定，新發(fā)椎體和非椎骨骨折的年發(fā)病率較低。長(zhǎng)期治療組中，腰椎骨密度比基線值增加了21.7%，全髖關(guān)節(jié)骨密度增加了9.2%，股骨頸骨密度增加了9.0%，橈骨1/3處骨密度增加了2.7%；交叉治療組中，腰椎骨密度比基線值增加了16.5%，全髖關(guān)節(jié)骨密度增加了7.4%，股骨頸骨密度增加了7.1%，橈骨1/3處骨密度增加了2.3%。10年隨訪的不良事件發(fā)生率較低。腎功能不全老年骨質(zhì)疏松癥患者：同樣可使用地舒單抗進(jìn)行抗骨質(zhì)疏松治療。系統(tǒng)評(píng)價(jià)顯示，對(duì)于慢性腎臟病患者（2~5期），特立帕肽、地舒單抗、阿侖膦酸鹽和雷洛昔芬均可著降低骨折風(fēng)險(xiǎn)，特立帕肽在椎骨骨密度改善方面最好，地舒單抗在股骨頸骨密度改善方面最好。在密切監(jiān)測(cè)下，可考慮在慢性腎臟病患者中使用地舒單抗。停藥方面：對(duì)FREEDOM試驗(yàn)及其擴(kuò)展研究發(fā)現(xiàn)接受了地舒單抗后又停藥的患者，椎體骨折率將增高，與接受安慰劑后停藥的參與者相似；停用地舒單抗者發(fā)生1次或多次椎體骨折的比例高于安慰劑，停用地舒單抗后多發(fā)性椎骨骨折的發(fā)生率比未停用高3.9倍，每增加1年的治療期隨訪，其發(fā)生率增加1.6倍。因此，應(yīng)謹(jǐn)慎停用地舒單抗，如停藥需進(jìn)行序貫性抗骨吸收治療。應(yīng)用地舒單抗治療5~10年后應(yīng)重新評(píng)估骨折風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)于仍然處于骨折高風(fēng)險(xiǎn)的患者可換用其他抗骨松藥物或繼續(xù)應(yīng)用地舒單抗治療。2024年06月05日
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吳志偉主任醫(yī)師 廈門(mén)大學(xué)附屬第一醫(yī)院 骨科 防治骨質(zhì)疏松癥的藥物要用多久啊，什么時(shí)候才可以停藥呢？首先了解一下防治骨質(zhì)疏松的一些知識(shí)：①關(guān)于防治骨質(zhì)疏松癥藥物的療程：骨折風(fēng)險(xiǎn)降低是抗骨質(zhì)疏松治療的最終目標(biāo)，也是骨質(zhì)疏松藥物III期臨床研究的主要療效評(píng)價(jià)終點(diǎn)。藥物治療的時(shí)間由患者骨折風(fēng)險(xiǎn)和藥物最長(zhǎng)使用證據(jù)(療效、安全性和經(jīng)濟(jì)學(xué))決定?？构琴|(zhì)疏松藥物療程應(yīng)個(gè)體化，所有治療應(yīng)至少堅(jiān)持1年。②關(guān)于骨密度（BMD）檢查BMD檢測(cè)是目前應(yīng)用最廣泛的療效監(jiān)測(cè)和評(píng)估方法，可在一定程度上反映治療后骨折風(fēng)險(xiǎn)降低情況。治療開(kāi)始后可每年檢測(cè)1次BMD，在BMD達(dá)到穩(wěn)定后可以適當(dāng)延長(zhǎng)間隔，例如2年監(jiān)測(cè)1次。③關(guān)于骨轉(zhuǎn)化標(biāo)志物（BTM）檢查BTM變化的重要意義是了解藥物是否起作用，而不是作為最終療效的判斷，其可以幫助在BMD還未出現(xiàn)明顯變化前提高患者的依從性，保證治療的進(jìn)行。在諸多標(biāo)志物中，推薦空腹血清Ⅰ型原膠原N-端前肽(P1NP)和空腹血清Ⅰ型膠原C-末端肽交聯(lián)(S-CTX)，分別為反映骨形成和骨吸收敏感性較高的標(biāo)志物。?防止骨質(zhì)疏松的藥物分類?(1)雙膦酸鹽類包括：阿侖膦酸鈉（口服）、利塞膦酸鈉（口服）、依替膦酸二鈉（口服）、氯膦酸二鈉（口服）、唑來(lái)膦酸（針劑）、伊班膦酸鈉（針劑）建議療程：口服雙膦酸鹽治療5年，靜脈雙膦酸鹽治療3年。建議雙膦酸鹽治療3～5年后需考慮藥物假期，需重新評(píng)估用藥方案。建議檢查：給藥前，檢查腎功能，肌酐值<35mL/min者禁用。在開(kāi)始治療前檢測(cè)血清1型原膠原N-端前肽(PINP)及血清1型原膠原C-末端肽(S-CTX)的基線值，治療后3-6個(gè)月再檢測(cè)以上兩個(gè)指標(biāo)的水平，用于評(píng)估藥物療效。注意事項(xiàng)：1)雙膦酸鹽藥物是治療骨質(zhì)疏松癥最常用的藥物，對(duì)上消化道粘膜產(chǎn)生局部刺激，服用不當(dāng)容易導(dǎo)致食管炎、食管潰瘍、食管糜爛，甚至食管狹窄或食管穿孔等不良反應(yīng)。為盡快將藥物送至胃部，降低其對(duì)食道的刺激，應(yīng)該注意必須在第一次進(jìn)食或應(yīng)用其它藥物治療之前的至少半小時(shí)，用一滿杯溫水（≥200ml）吞服藥物，避免咀嚼或吮吸，病人服藥后必須保持上身直立，30分鐘內(nèi)不能躺臥。注意其它飲料（包括礦泉水）、食物和一些藥物有可能會(huì)降低本類藥物的吸收，服用本類藥物后半小時(shí)內(nèi)不能食用其他藥物、食物或飲料。2)?唑來(lái)膦酸注射液治療絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥，腎臟肌酐清除率＜35ml／min患者禁用；用藥后部分患者可出現(xiàn)發(fā)熱、疼痛等急性期反應(yīng)癥狀，如必要可采用?NSAIDs類藥物對(duì)癥處理。雙膦酸鹽相關(guān)頜骨壞死主要發(fā)生于已有嚴(yán)重牙周病或多次牙科手術(shù)的骨髓瘤、乳腺癌及前列腺癌化療患者，因此，對(duì)有嚴(yán)重牙周病或需行多次牙科手術(shù)者不建議新加用雙膦酸鹽或至少停用雙膦酸鹽?3?個(gè)月。?（2）降鈣素類包括：鰻魚(yú)降鈣素類似物及鮭降鈣素，劑型有針劑及噴鼻劑。建議療程：降鈣素類制劑應(yīng)用療程要視病情及患者的其他條件而定。連續(xù)使用時(shí)間一般不超過(guò)3個(gè)月。使用鮭魚(yú)降鈣素鼻噴劑一般不要超過(guò)數(shù)周。建議檢查：在開(kāi)始治療前檢測(cè)血清1型原膠原N-端前肽(PINP)及血清1型原膠原C-末端肽(S-CTX)的基線值，治療后3個(gè)月再檢測(cè)以上兩個(gè)指標(biāo)的水平，用于評(píng)估藥物療效。注意事項(xiàng)：用于骨質(zhì)溶解或骨質(zhì)減少引起的骨痛；其他藥物治療無(wú)效的骨質(zhì)疏松癥，建議短期（不超過(guò)3個(gè)月）應(yīng)用。（3）普通維生素D補(bǔ)充劑包括：維生素D2及D3。建議療程：無(wú)。建議檢查：治療期間，建議定期監(jiān)測(cè)患者血清25OHD和甲狀旁腺素水平，以指導(dǎo)調(diào)整普通維生素D的補(bǔ)充劑量，建議至少將血清25OHD濃度調(diào)整到20μg/L（50nmol/L）以上，最好在30μg/L（75nmol/L）以上，以防止維生素D缺乏引發(fā)的繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥和骨密度的降低。持續(xù)治療3個(gè)月后進(jìn)行維生素D檢測(cè)，更謹(jǐn)慎方案可能要等待治療6個(gè)月。服藥期間，定期檢查血鈣、尿鈣濃度。知識(shí)延伸：1）維生素D的來(lái)源包括日光照射皮膚合成、食物和補(bǔ)充添加。在通常情況下，皮膚受B簇紫外線(UltravioletB:波長(zhǎng)290～315nm)照射合成維生素D是最主要來(lái)源(80～90%)。含維生素D的天然食物很少，主要包括含脂肪的魚(yú)類，如野生鯖魚(yú)、鮭魚(yú)和金槍魚(yú)等。在一些地區(qū)，維生素D也被添加到牛奶和一些飲料中，如奶制品、橙汁、豆?jié){和谷物等。單靠食物，幾乎不能獲得足夠維生素D。通過(guò)規(guī)則日光曝露，通?？梢垣@得人體足量的維生素D。相反，食物中本身含有或添加的維生素D常常有限。2）建議：在上午10點(diǎn)到下午3點(diǎn)之間，每周兩次曝露雙上肢和雙下肢于日光下5～30分鐘(取決于多因素)，通?？梢垣@得足夠維生素D。日光照射皮膚合成維生素D量受多因素影響，如曝露時(shí)間、曝露時(shí)間長(zhǎng)短和面積、季節(jié)、緯度、年齡、性別、皮膚顏色等。3）注意事項(xiàng)：普通窗玻璃能阻擋90%以上波長(zhǎng)300nm以下的光線，隔著玻璃曬太陽(yáng)顯著影響皮膚合成維生素D。同時(shí)，防曬霜可以減少絕大多數(shù)維生素D3皮膚合成。需避開(kāi)劇烈日光曝露，特別是日光導(dǎo)致曬傷，會(huì)增加皮膚癌的風(fēng)險(xiǎn)。（4）絕經(jīng)激素治療類藥物包括：雌激素及孕激素。建議療程:每年根據(jù)評(píng)估內(nèi)容決定是否繼續(xù)使用。雌激素補(bǔ)充治療的療程一般不超過(guò)5年。建議檢查:?在開(kāi)始治療前檢測(cè)血清1型原膠原N端前肽(PINP)及血清1型原膠原C末端肽(S-CTX)的基線值，治療后3-6個(gè)月再檢測(cè)以上兩個(gè)指標(biāo)的水平，用于評(píng)估藥物療效。服藥期間，定期檢查乳腺及子宮狀況。如子宮內(nèi)膜厚度>5mm，必須加用適當(dāng)劑量和療程的孕激素。注意事項(xiàng)：此類藥物只能用于女性患者。臨床研究已證明雌激素或雌孕激素補(bǔ)充療法能降低骨質(zhì)疏松性骨折的發(fā)生危險(xiǎn)，絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松性骨折患者建議在?？漆t(yī)生指導(dǎo)下個(gè)體化運(yùn)用。雌激素補(bǔ)充治療可增加血栓風(fēng)險(xiǎn)，血栓性疾病患者禁用。國(guó)際絕經(jīng)學(xué)會(huì)認(rèn)為，雌激素補(bǔ)充治療與乳腺癌的風(fēng)險(xiǎn)仍無(wú)定論，但乳腺癌仍列為激素補(bǔ)充治療的禁忌證。?（5）選擇性雌激素受體調(diào)節(jié)劑類包括：雷諾昔芬。建議療程:無(wú)。建議檢查:在開(kāi)始治療前檢測(cè)血清1型原膠原N-端前肽(PINP)及血清1型原膠原C-末端肽(S-CTX)的基線值，治療后3-6個(gè)月再檢測(cè)以上兩個(gè)指標(biāo)的水平，用于評(píng)估藥物療效。注意事項(xiàng)：為選擇性雌激素受體調(diào)節(jié)劑，可輕度增加靜脈栓塞風(fēng)險(xiǎn)，有靜脈栓塞病史及有血栓傾向者禁用。?（6）甲狀旁腺素類似物包括：特立帕肽。建議療程:治療時(shí)間不超過(guò)2年。推薦療程僅為18-24個(gè)月。停藥后應(yīng)序貫使用抗骨吸收藥物治療。建議檢查：在開(kāi)始治療前檢測(cè)血清1型原膠原N-端前肽(PINP)及血清1型原膠原C-末端肽(S-CTX)的基線值，治療后3個(gè)月再檢測(cè)以上兩個(gè)指標(biāo)的水平，用于評(píng)估藥物療效。同時(shí)，用藥期間應(yīng)監(jiān)測(cè)血鈣水平。注意事項(xiàng)：特立帕肽是人內(nèi)源性甲狀旁腺激素的活性片段（1-34），用于治療男性和女性嚴(yán)重骨質(zhì)疏松癥，有增加骨肉瘤的風(fēng)險(xiǎn)，治療最長(zhǎng)時(shí)間不宜超過(guò)24個(gè)月。用藥期間要監(jiān)測(cè)血鈣水平，防止高鈣血癥的發(fā)生。?（7）鍶鹽包括：雷奈酸鍶。建議療程：無(wú)。建議檢查：建議慢性腎功能損害的病人定期監(jiān)測(cè)腎功能，不建議本品用于肌酐清除率小于30ml/min的病人。注意事項(xiàng)：治療絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥，僅限于不適用其他骨質(zhì)疏松藥物治療的嚴(yán)重骨質(zhì)疏松患者，且需在治療前和治療期間進(jìn)行心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。?（8）活性維生素D及其類似物包括：骨化三醇、阿法骨化醇。建議療程：無(wú)。建議檢查：1)骨化三醇：確定了本品的最佳劑量后，應(yīng)每月復(fù)查一次血鈣水平。2)對(duì)于絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松：服藥后分別于第4周、第3個(gè)月、第6個(gè)月監(jiān)測(cè)血鈣和血肌酐濃度，以后每六個(gè)月監(jiān)測(cè)一次。3)阿法骨化醇：服藥初期必須每周測(cè)定血鈣水平。當(dāng)劑量穩(wěn)定后，每2—4周測(cè)定一次血鈣。在服用阿法骨化醇治療的過(guò)程中，至少每三個(gè)月進(jìn)行一次血漿和尿（24小時(shí)收集）鈣水平的常規(guī)檢驗(yàn)。?注意事項(xiàng)：1)阿法骨化醇：阿法骨化醇在肝臟被迅速轉(zhuǎn)化成1，25-二羥基維生素D3，后者為維生素D3的活性代謝物，故肝功能受損患者不適用。本品禁用于高鈣血癥、高磷酸鹽血癥(伴有甲狀旁腺機(jī)能減退者除外)，高鎂血癥。2)骨化三醇：骨化三醇是維生素D3的最重要活性代謝產(chǎn)物之一，無(wú)須經(jīng)肝、腎羥化，直接參與骨礦代謝。本品禁用于與高血鈣有關(guān)的疾病。?總結(jié)：???滿足以下所有條件的患者，可以考慮暫停治療，但需要定期追蹤:1.治療期間無(wú)新發(fā)骨折，無(wú)新的風(fēng)險(xiǎn)因子，無(wú)骨密度（BMD）明顯下降(與治療前基線相比)?2.有嚴(yán)重脆性骨折史的患者，還需要骨密度（BMD）檢查中股骨頸的T值＞－2.5。2024年06月02日116
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俞一飛主治醫(yī)師 復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院 內(nèi)分泌科 隨著年齡的增長(zhǎng)，大多數(shù)感官系統(tǒng)（包括視覺(jué)、聽(tīng)覺(jué)、味覺(jué)、嗅覺(jué)和觸覺(jué)）敏銳度都在下降。相反，肌肉骨骼疼痛的頻率和嚴(yán)重程度通常隨著年齡的增長(zhǎng)而增加。骨質(zhì)疏松癥是老年人群最常見(jiàn)的骨骼系統(tǒng)疾病，已成為公共健康問(wèn)題，極大影響老年人的生活質(zhì)量。但關(guān)于老年病人骨質(zhì)疏松性疼痛的診療尚缺少指南和共識(shí)作為臨床實(shí)踐的參考。骨質(zhì)疏松癥引起的急性/慢性疼痛的治療對(duì)于臨床醫(yī)師是一個(gè)巨大的挑戰(zhàn)。為此，中國(guó)老年保健醫(yī)學(xué)研究會(huì)老年疼痛疾病分會(huì)組織相關(guān)領(lǐng)域?qū)＜医?jīng)過(guò)查閱文獻(xiàn)、反復(fù)討論、結(jié)合臨床經(jīng)驗(yàn)及我國(guó)國(guó)情，制訂了《老年骨質(zhì)疏松性疼痛診療與管理中國(guó)專家共識(shí)（2024版）》，以規(guī)范并促進(jìn)我國(guó)老年病人骨質(zhì)疏松性疼痛診療的臨床工作。01老年“骨松疼痛”，有哪些臨床表現(xiàn)？癥狀可表現(xiàn)為腰背痛或四肢及全身痛，夜間或負(fù)重時(shí)加重。當(dāng)老年骨質(zhì)疏松病人發(fā)生骨折時(shí)會(huì)表現(xiàn)為相應(yīng)部位出現(xiàn)急性重度疼痛。如果發(fā)生胸腰段椎體壓縮性骨折則可能出現(xiàn)胸腰骶部或臀部的疼痛，翻身時(shí)疼痛加重，嚴(yán)重時(shí)病人強(qiáng)迫體位，夜間無(wú)法睡眠，同時(shí)可伴有腹痛、腹脹、便秘、食欲下降等，嚴(yán)重影響病人日常生活。體征體格檢查時(shí)腰痛病人常伴有胸背或腰背棘突部位壓痛或叩擊痛。發(fā)生椎體壓縮骨折病人可出現(xiàn)身高變矮、脊柱后凸畸形，髖部、肱骨、前臂遠(yuǎn)端等骨折可出現(xiàn)四肢畸形。影像學(xué)檢查骨密度是診斷骨質(zhì)疏松癥的必要檢查，用于評(píng)估骨質(zhì)疏松嚴(yán)重程度、預(yù)后判斷、監(jiān)測(cè)骨質(zhì)疏松治療效果。骨密度的檢測(cè)方法常首選雙能X線吸收法（DXA），其他的檢測(cè)方法包括定量計(jì)算機(jī)斷層掃描（QCT）及定量超聲等。實(shí)驗(yàn)室檢查常規(guī)實(shí)驗(yàn)室檢查包括血尿常規(guī)、肝腎功能、血鈣、磷和堿性磷酸酶等。紅細(xì)胞沉降率、C反應(yīng)蛋白、血清25-羥基維生素D、甲狀旁腺素、甲狀腺功能、血清或尿蛋白電泳及腫瘤標(biāo)志物等用于進(jìn)行其他疾病鑒別診斷。骨轉(zhuǎn)換生化標(biāo)志物的檢查中首先推薦血清I型原膠原氨基端前肽（P1NP）和血清I型膠原交聯(lián)羧基末端肽（S-CTX）分別作為骨形成和骨吸收的敏感指標(biāo)，用于判斷骨轉(zhuǎn)換類型，評(píng)價(jià)骨代謝狀態(tài)，并反映骨質(zhì)疏松治療的效果。診斷與鑒別診斷診斷：老年病人骨質(zhì)疏松性疼痛的診斷主要是基于詳細(xì)的病史、體格檢查、骨密度檢查、其他相關(guān)的影像學(xué)和實(shí)驗(yàn)室檢查。同時(shí)應(yīng)該對(duì)疼痛程度、疼痛性質(zhì)和功能活動(dòng)進(jìn)行準(zhǔn)確評(píng)估，以便制訂合理有效的后續(xù)治療策略。鑒別診斷：對(duì)于以腰背痛為主的老年病人需要與腰背肌筋膜炎、腰椎間盤(pán)突出癥、腰椎管狹窄癥、腰椎關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)退變等相鑒別，但應(yīng)注意老年骨質(zhì)疏松癥病人也容易合并以上疾病。對(duì)于全身疼痛為主的老年病人則需要與影響骨代謝的內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病（如甲狀旁腺疾病、甲狀腺疾病、腎上腺疾病等）、自身免疫性疾?。ㄈ珙愶L(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等）、影響鈣和維生素D吸收的消化和腎臟疾病、纖維肌痛、神經(jīng)肌肉疾病等相鑒別。發(fā)生骨折的老年病人則需要與導(dǎo)致脆性骨折的各種疾?。ㄈ鐞盒阅[瘤致骨轉(zhuǎn)移、多發(fā)性骨髓瘤等）進(jìn)行鑒別。02一圖讀懂：老年“骨松疼痛”的診療流程視覺(jué)模擬評(píng)分法（VAS）是臨床最常用的疼痛程度評(píng)估工具，具有簡(jiǎn)單、快速、穩(wěn)定、可重復(fù)的優(yōu)點(diǎn)，尤其適用于老年病人疼痛評(píng)估。由于老年病人常常合并其他慢性疾病，因此還要仔細(xì)評(píng)估是否有其他疾病所引起的慢性疼痛，以及所用的鎮(zhèn)痛藥物和劑量等。03老年“骨松疼痛”的治療——分“6步”走老年骨質(zhì)疏松性疼痛由多種因素所致，疼痛嚴(yán)重影響病人生活質(zhì)量，應(yīng)結(jié)合老年病人的特點(diǎn)，在抗骨質(zhì)疏松治療的同時(shí)，采取合理的藥物和非藥物綜合干預(yù)措施緩解病人的疼痛，對(duì)其疼痛進(jìn)行有效管理將極大提高老年病人的生活質(zhì)量。一般治療老年病人發(fā)生骨質(zhì)疏松性疼痛后，應(yīng)注意均衡膳食、加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)、充足日照、規(guī)律運(yùn)動(dòng)、戒煙限酒、避免過(guò)量飲用咖啡及碳酸飲料、避免或減少使用影響骨代謝的藥物、避免跌倒等。保證基礎(chǔ)藥物鈣劑和普通維生素D的充足攝入。藥物治療抗骨質(zhì)疏松藥物抗骨質(zhì)疏松治療可以增加病人的骨密度、提高骨質(zhì)量、降低骨折的發(fā)生，有效改善老年骨質(zhì)疏松癥病人的急性或慢性疼痛。?降鈣素降鈣素抗骨質(zhì)疏松和鎮(zhèn)痛的雙重作用適用于老年骨質(zhì)疏松性疼痛的治療。目前降鈣素常作為短期藥物（建議連續(xù)使用時(shí)間不超過(guò)3個(gè)月）聯(lián)合其他抗骨質(zhì)疏松藥物用于骨質(zhì)疏松伴疼痛明顯的病人。（證據(jù)等級(jí)：A；推薦級(jí)別：強(qiáng)推薦）?雙膦酸鹽目前臨床應(yīng)用最廣泛的抗骨質(zhì)疏松藥物，通過(guò)抑制破骨細(xì)胞的功能、抑制骨吸收，產(chǎn)生抗骨質(zhì)疏松的作用。但臨床應(yīng)用時(shí)需注意，老年病人往往腎功能減退，對(duì)于腎功能異常（肌酐清除率<35ml/min）的病人禁用雙膦酸鹽，所以使用此類藥物時(shí)，應(yīng)密切監(jiān)測(cè)老年病人腎功能。（證據(jù)等級(jí)：A；推薦級(jí)別：強(qiáng)推薦）?RANKL抑制劑地舒單抗通過(guò)抑制RANKL與其受體RANK結(jié)合，抑制破骨細(xì)胞的分化、形成及功能，從而降低骨吸收、增加骨密度、改善骨強(qiáng)度，產(chǎn)生抗骨質(zhì)疏松作用。地舒單抗安全性較好，但使用時(shí)應(yīng)注意其作用時(shí)間短，不存在藥物假期，停用后需要雙膦酸鹽類或其他藥物序貫治療，以防止骨密度降低和骨折風(fēng)險(xiǎn)增加。（證據(jù)等級(jí)：A；推薦級(jí)別：強(qiáng)推薦）?甲狀旁腺激素類似物特立帕肽通過(guò)刺激成骨細(xì)胞的活性、促進(jìn)骨形成、增加骨密度、改善骨質(zhì)量，產(chǎn)生抗骨質(zhì)疏松作用。用于重度骨質(zhì)疏松病人可顯著改善病人生活質(zhì)量，降低骨質(zhì)疏松性疼痛病人鎮(zhèn)痛藥物的使用劑量。（證據(jù)等級(jí)：A；推薦級(jí)別：強(qiáng)推薦）?維生素D維生素D是抗骨質(zhì)疏松重要的輔助治療藥物，維生素D具有免疫調(diào)節(jié)的特性，可下調(diào)炎性因子，改善肌肉骨骼疼痛，同時(shí)預(yù)防老年病人跌倒和骨折的發(fā)生。（證據(jù)等級(jí)：A；推薦級(jí)別：強(qiáng)推薦）?其他藥物雷洛昔芬是一種選擇性雌激素受體調(diào)節(jié)劑（SERMs），適用于絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥病人。（證據(jù)等級(jí)：A；推薦級(jí)別：弱推薦）。四烯甲萘醌（維生素K2的一種同型物）、維生素K2及一些中藥均有治療骨質(zhì)疏松的作用，也可作為老年骨質(zhì)疏松疼痛病人的選擇。（證據(jù)等級(jí)：B；推薦級(jí)別：弱推薦）鎮(zhèn)痛藥物?非甾體消炎鎮(zhèn)痛藥（NSAIDs）NSAIDs是臨床應(yīng)用最為廣泛的鎮(zhèn)痛藥物，常用于緩解各種輕中度骨質(zhì)疏松性疼痛。老年病人由于生理機(jī)能減退（如心肺和肝腎功能減退），會(huì)影響藥物的藥代動(dòng)力學(xué)，降低藥物的有效性或增加藥物過(guò)量的風(fēng)險(xiǎn)，因此在使用該類藥物時(shí)要進(jìn)行合理的評(píng)估和及時(shí)的監(jiān)測(cè)。常用的NSAIDs包括布洛芬、雙氯芬酸、吲哚美辛、萘普生、氯諾昔康、洛索洛芬、塞來(lái)昔布、依托考昔、氟比洛芬酯、酮咯酸、帕瑞昔布等。（證據(jù)等級(jí)：A；推薦級(jí)別：強(qiáng)推薦）?阿片類藥物常用的阿片類鎮(zhèn)痛藥物包括嗎啡、氫嗎啡酮、羥考酮、芬太尼等，通過(guò)作用于體內(nèi)的特異性阿片受體抑制傷害性刺激傳入，產(chǎn)生中樞鎮(zhèn)痛作用。阿片類藥物主要用于其他藥物控制不佳的中重度骨質(zhì)疏松性疼痛病人，或者伴發(fā)胃腸道和心血管合并癥不宜使用NSAIDs的老年病人。（證據(jù)等級(jí)：A；推薦級(jí)別：弱推薦）?抗驚厥藥物合并神經(jīng)痛的老年骨質(zhì)疏松病人，可選擇抗驚厥藥物緩解疼痛。常用于骨質(zhì)疏松癥神經(jīng)痛的抗驚厥藥物加巴噴丁和普瑞巴林主要作用于鈣離子通道。其主要不良反應(yīng)為嗜睡和頭暈，老年病人使用后應(yīng)預(yù)防由于頭暈導(dǎo)致的跌倒發(fā)生。（證據(jù)等級(jí)：A；推薦級(jí)別：弱推薦）神經(jīng)阻滯隨著X線和超聲引導(dǎo)技術(shù)的發(fā)展，通過(guò)對(duì)疼痛支配區(qū)域的相應(yīng)神經(jīng)進(jìn)行阻滯，已經(jīng)越來(lái)越多的應(yīng)用于臨床，緩解骨質(zhì)疏松性疼痛，尤其是老年病人，可以達(dá)到即刻有效緩解疼痛的作用，并減少鎮(zhèn)痛藥物的使用，降低鎮(zhèn)痛藥物相關(guān)的不良反應(yīng)，提高病人滿意度。（證據(jù)等級(jí)：A；推薦級(jí)別：弱推薦）微創(chuàng)介入手術(shù)骨質(zhì)疏松性疼痛的老年病人在選擇微創(chuàng)介入手術(shù)時(shí)應(yīng)實(shí)施個(gè)體化的方案，根據(jù)病人的年齡、全身狀況以及自身的耐受情況等選擇適宜的手術(shù)方式，從而減少鎮(zhèn)痛藥物的應(yīng)用，降低鎮(zhèn)痛藥物的不良反應(yīng)，使病人得到最佳的臨床收益，提高生活質(zhì)量。手術(shù)治療髖部骨折是老年病人骨質(zhì)疏松性骨折中常見(jiàn)且嚴(yán)重的骨折類型，在《老年髖部骨折的骨質(zhì)疏松癥診療專家共識(shí)》中指出對(duì)于髖部骨折本身，在無(wú)絕對(duì)手術(shù)禁忌證的情況下應(yīng)盡快手術(shù)治療。老年病人髖部骨折的手術(shù)目的是：病人術(shù)后盡早離床活動(dòng)，并最終達(dá)到傷前的功能水平，使傷前可生活自理的老年病人恢復(fù)正常的行走功能。同時(shí)術(shù)后盡早下地行走還可避免因臥床導(dǎo)致的失用性骨丟失。（證據(jù)等級(jí)：A；推薦級(jí)別：強(qiáng)推薦）其他治療骨質(zhì)疏松癥病人的慢性疼痛可能與其椎體變形、關(guān)節(jié)失衡、肌肉張力異常有關(guān)。多數(shù)病人通過(guò)椎體成形術(shù)可以一定程度恢復(fù)椎體形態(tài)，但如果肌肉張力異常沒(méi)有得到改善，即使骨折愈合以后疼痛也持續(xù)存在。因此針對(duì)存在肌肉張力異?；蚣∪馓弁吹牟∪丝蛇x擇：①物理療法：常用的物理治療包括電療、熱療、磁療、經(jīng)皮神經(jīng)電刺激、體外沖擊波等，可以局部或全身應(yīng)用。②針刺治療：針灸等可增強(qiáng)老年病人肌力、促進(jìn)神經(jīng)修復(fù)，改善肢體功能。銀質(zhì)針導(dǎo)熱療法具有改善局部循環(huán)、松解肌肉、解除神經(jīng)壓迫的效果，對(duì)慢性頑固性軟組織疼痛有較好的遠(yuǎn)期療效，對(duì)于骨質(zhì)疏松病人出現(xiàn)駝背畸形所導(dǎo)致的肌肉代償而產(chǎn)生的疼痛有較好的效果。③運(yùn)動(dòng)療法：專業(yè)人士指導(dǎo)下的運(yùn)動(dòng)（如游泳、瑜伽、普拉提等），可以改善老年病人肌肉力量、協(xié)調(diào)性和平衡性，降低跌倒風(fēng)險(xiǎn)。④心理療法：認(rèn)知行為療法可以改善病人自我控制能力，加強(qiáng)病人對(duì)疼痛的理解和積極響應(yīng)，有助于改善慢性疼痛病人的疼痛感受，提高病人生活質(zhì)量。參考文獻(xiàn)：中國(guó)老年保健醫(yī)學(xué)研究會(huì)老年疼痛疾病分會(huì).老年骨質(zhì)疏松性疼痛診療與管理中國(guó)專家共識(shí)（2024版）[J].中國(guó)疼痛醫(yī)學(xué)雜志,2024,(4):241~2502024年05月25日173
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楊程顯主治醫(yī)師 北京大學(xué)第一醫(yī)院 骨科 關(guān)注骨質(zhì)疏松，每半年打一次地舒單抗，治療期間需要注意什么？問(wèn)：地舒單抗是什么藥？答：地舒單抗是一種臨床常用的抗骨質(zhì)疏松藥，經(jīng)皮下注射，每次注射60mg，每半年注射一次。地舒單抗是一種單克隆抗體，作用于RANKL抑制破骨細(xì)胞功能，進(jìn)而發(fā)揮抗骨質(zhì)疏松的作用。問(wèn)：地舒單抗適用于哪些患者？答：地舒單抗主要用于以下五類骨質(zhì)疏松患者：（1）絕經(jīng)后女性骨質(zhì)疏松；（2）男性骨質(zhì)疏松；（3）激素誘導(dǎo)的骨質(zhì)疏松；（4）前列腺癌雄激素去勢(shì)治療導(dǎo)致的骨質(zhì)疏松；（5）乳腺癌使用芳香化酶抑制劑導(dǎo)致的骨質(zhì)疏松。問(wèn)：地舒單抗的嚴(yán)重不良反應(yīng)是什么？答：（1）低鈣血癥：輕度低鈣血癥可以出現(xiàn)口周麻木、肌肉痙攣；嚴(yán)重的低鈣血癥可以表現(xiàn)為手足抽搐、呼吸抑制、意識(shí)喪失等，嚴(yán)重可危及生命，多見(jiàn)于合并慢性腎病的患者。因此，治療前需要糾正低血鈣；治療期間，需要補(bǔ)足鈣片和維生素D，定期查血鈣。（2）下頜骨壞死：多見(jiàn)于合并拔牙史、種牙史、口腔手術(shù)、口腔腫瘤、口腔衛(wèi)生差的患者。因此，在治療期間，需要告知口腔科醫(yī)師在使用地舒單抗，需要保持良好的口腔衛(wèi)生。（3）股骨不典型骨折：股骨粗隆下部位的低能量骨折。（4）其他：藥物過(guò)敏、骨骼肌肉酸痛、皮疹等。2024年05月25日1082
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楊程顯主治醫(yī)師 北京大學(xué)第一醫(yī)院 骨科 關(guān)注骨質(zhì)疏松，部分患者接受雙膦酸鹽治療后的“藥物假期”是指什么？為什么需要停藥1-2年？（1）什么是雙膦酸鹽？雙膦酸鹽是臨床最常用的抗骨質(zhì)疏松藥，可以口服或者靜脈給藥，提高骨密度。常見(jiàn)的藥物包括口服的阿侖膦酸（福善美）、利塞膦酸、伊班膦酸；靜脈輸液的唑來(lái)膦酸、帕米膦酸等（2）雙膦酸鹽的作用原理是什么？人體骨骼持續(xù)處于重塑狀態(tài)：“舊骨”破壞和重吸收、“新骨”形成。雙膦酸鹽可以與骨質(zhì)中的羥基磷灰石結(jié)合，形成新的骨復(fù)合物，抑制“舊骨”破壞和重吸收的過(guò)程，從而發(fā)揮抗骨質(zhì)疏松的作用。（3）為什么需要停藥？骨骼重塑是人體內(nèi)骨微損傷的重要修復(fù)途徑。長(zhǎng)期使用雙膦酸鹽抑制骨骼重塑，阻斷上述修復(fù)過(guò)程，會(huì)增加骨脆性，嚴(yán)重時(shí)可以導(dǎo)致下頜骨壞死、股骨不典型骨折等罕見(jiàn)并發(fā)癥。雙膦酸鹽可以在骨質(zhì)中蓄積（半衰期＞10年），停藥后依然持續(xù)發(fā)揮抗骨質(zhì)疏松、降低骨折風(fēng)險(xiǎn)的作用?；谏鲜鲈?，通常使用口服雙膦酸鹽治療5年或者靜脈注射唑來(lái)膦酸3年后，經(jīng)過(guò)臨床評(píng)估認(rèn)為骨折風(fēng)險(xiǎn)不高，可以停藥一段時(shí)間，稱為“藥物假期”。（4）常見(jiàn)的停藥時(shí)間是多長(zhǎng)？由于不同類型的雙膦酸鹽與骨質(zhì)的結(jié)合能力不同，因此“藥物假期”長(zhǎng)度不同：阿侖膦酸（1-2年）、唑來(lái)膦酸（2-3年）、伊班膦酸（1-2年）、利塞膦酸（1年）。2024年05月19日459
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楊程顯主治醫(yī)師 北京大學(xué)第一醫(yī)院 骨科 關(guān)注骨質(zhì)疏松，吃對(duì)鈣片，找準(zhǔn)時(shí)機(jī)很重要！問(wèn)：飯前吃、飯中吃還是飯后吃？答：碳酸鈣建議飯中吃（臨床最常見(jiàn)的鈣劑類型，例如鈣爾奇）；因?yàn)槭澄锎碳ぎa(chǎn)生胃酸，可促進(jìn)鈣吸收。問(wèn)：需要避免與哪些食物一起服用？答：避免與鐵含量高的食物一起服用（例如：瘦肉、木耳、菠菜、豆制品、動(dòng)物內(nèi)臟、豬血、鴨血等）。問(wèn)：需要避免與哪些藥物一起服用？答：避免與抗生素、降壓藥和雙膦酸鹽一起服用。（備注：雙膦酸鹽是最常用的抗骨質(zhì)疏松藥，推薦清晨空腹，用水送服，間隔半小時(shí)以上再用餐）問(wèn)：一次吃完還是分多次吃完？答：每天需要補(bǔ)充的鈣片，建議分多次吃，有利于鈣吸收。2024年05月19日411
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畢春強(qiáng)主任醫(yī)師 中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院廣安門(mén)醫(yī)院南區(qū) 骨科 骨質(zhì)疏松癥在初期通常沒(méi)有明顯的臨床表現(xiàn)，但是隨著發(fā)展，可能會(huì)出現(xiàn)脊柱變形、疼痛、和輕微外力下的骨折。因此稱它為寂靜的疾病或者靜悄悄的疾病?！?骨質(zhì)疏松主要有以下4個(gè)表現(xiàn)：（1）疼痛。疼痛是原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥最為常見(jiàn)的癥狀?；颊弑憩F(xiàn)為不明原因的腰背疼痛，沿著脊柱兩側(cè)彌漫性癥布，平臥休息以后，疼痛可以稍微緩解，直立后仰、久站久坐后疼痛會(huì)非常明顯。（2）變矮駝背。許多老年朋友感覺(jué)自己身高跟年輕時(shí)相比明顯“縮水”了，腰也伸不直了。骨質(zhì)疏松的脊柱椎體骨量明顯減少、骨強(qiáng)度差，容易壓縮變形，尤其是彎腰等動(dòng)作容易導(dǎo)致椎體前部分壓縮變扁，這種原因?qū)е碌纳砀叨炭s通常超過(guò)3厘米且有駝背的表現(xiàn)。（3）骨折。骨折是最嚴(yán)重的骨質(zhì)疏松并發(fā)癥，輕則影響機(jī)體功能，重則致殘甚至致死。嚴(yán)重骨質(zhì)疏松的患者，輕微受傷甚至日常做家務(wù)，如從沙發(fā)上坐地跌倒、彎腰拖地、崴腳就可導(dǎo)致相應(yīng)部位的骨折，常見(jiàn)的骨折部位是腰背部、髖部和手臂。（4）心肺功能受損。骨質(zhì)疏松的患者如發(fā)生胸、腰椎壓縮性骨折，可出現(xiàn)脊椎后凸畸形（駝背），胸腔容量變小且胸廓活動(dòng)范圍受限，導(dǎo)致肺活量和最大換氣量顯著減少，患者往往感覺(jué)心慌、憋氣、氣不夠用等，以爬樓、擰重物時(shí)較為明顯。為什么會(huì)出現(xiàn)骨質(zhì)疏松？老年人容易得骨質(zhì)疏松主要是由于性激素的減少、臟器功能的減弱，刺激了破骨細(xì)胞，同時(shí)也抑制了成骨細(xì)胞的增生，造成了骨量減少。在臨床上骨質(zhì)疏松是非常常見(jiàn)的一種疾病。有研究表明，六十歲以上的老年人得骨質(zhì)疏松的幾率可以達(dá)到百分之三十五以上，并且隨著年齡的增長(zhǎng)幾率逐漸增加。隨著老年人年齡的增長(zhǎng)，其臟器的功能會(huì)下降，吸收營(yíng)養(yǎng)的效率也會(huì)減退。導(dǎo)致維生素D的缺乏、鈣流失等，從而引起骨質(zhì)疏松。女性由于絕經(jīng)以后，雌激素水平降低，無(wú)法有效的抑制破骨細(xì)胞，導(dǎo)致破骨細(xì)胞過(guò)度的增生和活躍，也會(huì)導(dǎo)致骨的分解和吸收而形成骨質(zhì)疏松。可以通過(guò)口服藥物以及在日常生活中增加鈣含量的食物來(lái)改善骨質(zhì)疏松。什么是腰間盤(pán)突出？骨質(zhì)疏松會(huì)導(dǎo)致骨頭強(qiáng)度下降，椎間盤(pán)承受壓力會(huì)過(guò)高，椎間盤(pán)纖維環(huán)發(fā)生破損的幾率就會(huì)變高。纖維環(huán)一旦破損就出現(xiàn)腰間盤(pán)突出，骨質(zhì)疏松跟腰間盤(pán)突出是有一定的關(guān)系的。骨質(zhì)疏松跟腰間盤(pán)突出是兩種不同的疾病，骨質(zhì)疏松使骨的強(qiáng)度下降，椎間盤(pán)突出是椎間盤(pán)破壞以后或椎間盤(pán)前塊損傷以后，導(dǎo)致神經(jīng)卡壓的一種表現(xiàn)。骨質(zhì)疏松如何引起股骨頭壞死？導(dǎo)致股骨頭壞死的常見(jiàn)因素，有長(zhǎng)期服用激素類藥物，外傷以及大量飲酒，強(qiáng)制性的脊柱炎，先天性的髖臼發(fā)育不良等。骨質(zhì)疏松是股骨頭壞死的病因之一。骨質(zhì)疏松的患者骨骼中，蛋白鈣、磷的比例減少，骨的脆性增加，容易發(fā)生骨折。如果骨折發(fā)生在股骨頭部位，就會(huì)引發(fā)股骨頭的血運(yùn)受到損害，造成股骨頭局部的血液循環(huán)障礙，進(jìn)而引發(fā)股骨頭壞死。此外，由于骨質(zhì)疏松造成骨吸收增加，疏松的股骨頭強(qiáng)度會(huì)降低，股骨頭局部會(huì)出現(xiàn)壓縮塌陷，導(dǎo)致流經(jīng)股骨頭部的骨流量減少，股骨頭的骨細(xì)胞和骨髓成分會(huì)引發(fā)股骨頭壞死。骨質(zhì)疏松應(yīng)該如何進(jìn)行治療？對(duì)于骨質(zhì)疏松首先要注意是骨質(zhì)疏松還是骨質(zhì)疏松癥，因?yàn)楣琴|(zhì)疏松是一個(gè)慢性的蛻變性信號(hào)。骨質(zhì)疏松治療方法：首先要強(qiáng)調(diào)非藥物的治療為主。比如采用平衡的飲食，適當(dāng)?shù)难a(bǔ)充鈣劑、維生素D，適當(dāng)?shù)幕顒?dòng)，戒煙，預(yù)防摔倒，這個(gè)是骨質(zhì)疏松一個(gè)基本的治療前提和方案。2024年05月13日251
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鄒達(dá)主治醫(yī)師 北醫(yī)三院 骨科 骨質(zhì)疏松患者最基本要用的兩個(gè)藥是鈣劑和維生素D，這兩個(gè)藥是不能少的。鈣劑：注意便秘、腎結(jié)石患者謹(jǐn)慎使用，吸收不好的可以服用檸檬酸鈣，葡萄糖酸鈣等易吸收的鈣劑；維生素D：注意要區(qū)分原型維生素D和活性維生素D，如果有維生素D缺乏，除了活性維生素D，最好也及時(shí)補(bǔ)充原型維生素D。在這兩個(gè)藥的基礎(chǔ)上，可以增加其他抗骨質(zhì)疏松藥，抗骨質(zhì)疏松藥主要分為口服的、鼻噴的、打針的三類。常見(jiàn)口服的為阿侖膦酸鈉，1周一次；需要注意服藥后要坐或站半小時(shí)，不然有消化道反應(yīng)；手術(shù)患者在術(shù)后早期以臥床休息為主，可能不能耐受坐/站半小時(shí)；常見(jiàn)鼻噴的為鮭魚(yú)降鈣素，每日或隔日100IU/200IU，可單次或分次給藥；需要打針的注射制劑分為靜脈輸液或者皮下注射:靜脈輸液常用唑來(lái)膦酸每年1次；伊班膦酸每3個(gè)月1次;皮下注射常用特立帕肽每日1次；地舒單抗每半年1次。一般骨質(zhì)疏松不嚴(yán)重的患者可以選擇口服，術(shù)后需臥床或骨質(zhì)疏松嚴(yán)重的患者建議還是打針；鈣片和維生素D建議沒(méi)有特殊情況至少術(shù)后吃1年，最好能長(zhǎng)期吃，可以當(dāng)作保健品，因?yàn)橐话憷夏耆孙嬍持袩o(wú)法攝取足夠鈣和D；長(zhǎng)期吃的患者注意定期復(fù)查血鈣；阿侖膦酸鈉口服5年，如果骨密度維持穩(wěn)定，可停藥，停藥期間間斷監(jiān)測(cè)；鮭魚(yú)降鈣素用藥不超過(guò)3個(gè)月，一般術(shù)后用3個(gè)月即可；唑來(lái)膦酸和伊班膦酸用藥3年，如果骨密度維持穩(wěn)定，可停藥，停藥期間間斷監(jiān)測(cè)；特立帕肽用藥不超過(guò)2年，建議至少用1年，根據(jù)經(jīng)濟(jì)條件和病情調(diào)整，停藥后必須改為使用阿侖膦酸鈉或地舒單抗等其他抗骨質(zhì)疏松藥物，不然藥效維持不好；地舒單抗用藥10~15年也可以，如果不想再用，也是需要改為口服阿侖膦酸鈉等藥物，如果停藥后什么藥都不用，骨密度反而容易明顯下降；用藥期間建議每隔半年到1年復(fù)查血鈣，警惕高鈣血癥、低鈣血癥，復(fù)查骨轉(zhuǎn)換標(biāo)志物，看看療效，每隔1年復(fù)查骨密度，因?yàn)楣敲芏乳L(zhǎng)的很慢；經(jīng)過(guò)個(gè)人計(jì)算，大部分抗骨質(zhì)疏松藥平均到每天的治療費(fèi)用不超過(guò)10塊錢(qián)，且醫(yī)?？梢詧?bào)銷；要注意特立帕肽雖然效果一般比較好，但是自費(fèi)藥物，不報(bào)銷，國(guó)產(chǎn)的特立帕肽平均每天用藥成本35塊錢(qián)。對(duì)于嚴(yán)重骨質(zhì)疏松患者：1.如果經(jīng)濟(jì)條件充裕，建議特立帕肽用藥2年，然后停用特立帕肽，改用地舒單抗，一直用下去；也可選擇一開(kāi)始就特立帕肽+地舒單抗兩個(gè)藥一起用2年，2年后停用特立帕肽，地舒單抗繼續(xù)使用；2.如果經(jīng)濟(jì)條件尚可，建議特立帕肽用藥半年~1年后改地舒單抗；3.如果經(jīng)濟(jì)條件不太充裕，建議使用地舒單抗。2024年05月12日332
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郭強(qiáng)主任醫(yī)師 上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院（東院） 風(fēng)濕病科 維生素D能夠促進(jìn)腸道鈣吸收，誘導(dǎo)骨質(zhì)鈣磷沉著，在SLE患者骨質(zhì)疏松等疾病的預(yù)防和治療中，常與鈣補(bǔ)充劑一起搭配使用，是“補(bǔ)鈣CP”的重要成員。除了對(duì)骨骼的作用以外，維生素D對(duì)肌肉、心血管、代謝、免疫、腫瘤、妊娠和胎兒發(fā)育等也存在重要的影響。常見(jiàn)的維生素D主要包括動(dòng)物來(lái)源的維生素D3和植物來(lái)源的維生素D2，兩者不能互相轉(zhuǎn)化，但兩者對(duì)人體的作用基本相似。人體對(duì)維生素D2和維生素D3的攝取吸收也幾乎相似。但有研究發(fā)現(xiàn)維生素D3的利用度似乎稍高于維生素D2，能產(chǎn)生更大的效能，所以許多藥物和保健品都首選維生素D3。維生素D是脂溶性維生素。魚(yú)肝油、動(dòng)物肝臟、乳制品等富含油脂的動(dòng)物性食物是補(bǔ)充維生素D3的良好選擇。而陽(yáng)光照射后的蘑菇等植物性食物含有較豐富的維生素D2，但是有光敏感的蝶友要謹(jǐn)慎選擇。維生素D又被稱為“陽(yáng)光維生素”。人體皮膚中的一種物質(zhì)，7-脫氫膽固醇，在陽(yáng)光（紫外線）照射后可以轉(zhuǎn)變?yōu)榫S生素D3。通常情況下，每個(gè)健康成年人每天需要的維生素D約為600-800IU。一般通過(guò)正常的“曬太陽(yáng)”和“食補(bǔ)”就能獲得足夠的維生素D。但SLE由于需要“防曬”，以及部分患者的“忌口”，極容易出現(xiàn)維生素D的缺乏。慢性腎臟病、肝功能異常、服用糖皮質(zhì)激素等也都維生素D缺乏的風(fēng)險(xiǎn)因素。對(duì)于這些維生素D缺乏的高風(fēng)險(xiǎn)人群，推薦的維生素D補(bǔ)充量約為1600-2000IU/天，但最多不能超過(guò)10000IU/天（不同指南范圍稍有不同）。維生素D進(jìn)入人體后，需要分別在肝臟和腎臟內(nèi)各完成一次活化變身，變成活性維生素D，學(xué)名1,25-二羥維生素D，才能發(fā)揮作用。對(duì)于肝腎功能正常的患者，只要補(bǔ)充普通的維生素D，就能在體內(nèi)轉(zhuǎn)化成活性維生素D發(fā)揮功效。阿法骨化醇是“半”活性維生素D3，學(xué)名1-(OH)-維生素D3，適用于腎功能不全但肝功能正常的患者，主要有阿法迪三、法能、蓋諾真等。用于骨質(zhì)疏松癥時(shí)建議劑量為0.25-1.0μg/天，具體遵醫(yī)囑。骨化三醇是活性維生素D3，主要有羅蓋全、蓋三淳等，用于骨質(zhì)疏松癥時(shí)建議劑量為0.25-0.5μg/天，具體遵醫(yī)囑。鈣爾奇D主要成分是碳酸鈣+維生素D3，因此對(duì)于肝腎功能正常的患者，如果無(wú)其他特殊的治療需求，服用鈣爾奇D的同時(shí)不用再補(bǔ)充額外的維生素D或骨化三醇。在某些情況下，對(duì)于明顯缺乏維生素D的骨質(zhì)疏松SLE患者，必要時(shí)可以給予普通維生素D糾正維生素D缺乏，同時(shí)給予活性維生素D3發(fā)揮其抗骨質(zhì)疏松作用，具體遵醫(yī)囑。補(bǔ)充維生素D期間應(yīng)定期監(jiān)測(cè)血清鈣、血清磷、24h尿鈣、血清25（OH）D以及甲狀旁腺素水平等，根據(jù)結(jié)果調(diào)整用藥劑量，避免由于藥物過(guò)量引起高鈣血癥或高尿鈣的發(fā)生。僅推薦血清25（OH）D篩查用于具有維生素D缺乏風(fēng)險(xiǎn)以及需要維持維生素D治療的人群，通常不建議用于一般人群的篩查。血清25（OH）D水平可以反應(yīng)體內(nèi)維生素D狀態(tài)：血清25（OH）D＜10μg/L（25nmol/L）為維生素D嚴(yán)重缺乏；血清25（OH）D＜20μg/L（50nmol/L）為維生素D缺乏；血清25（OH）D＞30μg/L（75nmol/L）為維生素D充足。當(dāng)血清25（OH）D濃度超過(guò)150μg/L（即375nmol/L）時(shí)，就可能出現(xiàn)維生素D中毒，表現(xiàn)為高血鈣及相關(guān)癥狀，如多尿、嘔吐、食欲下降、腎結(jié)石等。尿鈣升高是檢測(cè)維生素D過(guò)量較為敏感的指標(biāo)，一般認(rèn)為24h尿鈣＞7.5mmol（即300mg）時(shí)為高鈣尿癥。當(dāng)然尿鈣的水平受到多種因素影響，尿鈣升高不一定就是維生素D中毒。如果是直接服用活性維生素D3的患者，則不能根據(jù)血清25（OH）D濃度調(diào)整藥物劑量，而需要依據(jù)血清甲狀旁腺素水平以及骨轉(zhuǎn)換生化指標(biāo)評(píng)估藥物的療效?；钚跃S生素D及其類似物（骨化三醇、阿法骨化醇）導(dǎo)致高尿鈣的風(fēng)險(xiǎn)明顯高于普通維生素D，特別是聯(lián)合鈣補(bǔ)充劑時(shí)。而且劑量越大，風(fēng)險(xiǎn)越高。補(bǔ)充治療可選擇口服或肌肉注射，多以口服為主，也可予以每日療法或大劑量沖擊療法，維生素D2000U/d為最小治療劑量，療程至少3個(gè)月，之后評(píng)估治療反應(yīng)，確定是否需要進(jìn)一步治療。對(duì)于需要長(zhǎng)期用藥的患者，建議在用藥后的1、3、6個(gè)月分別進(jìn)行檢測(cè)血尿鈣磷水平，此后可以每年2次監(jiān)測(cè)血尿鈣磷以及腎功能。文章來(lái)源：sle互助圈文章作者：覓健科普君https://mp.weixin.qq.com/s/RkdWKIcJr04z7VFoEGrGKw2024年04月25日782
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