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2023年02月09日
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2023年02月07日21
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彭莉娜副主任醫(yī)師 深圳市龍華區(qū)婦幼保健院 乳腺甲狀腺診療中心 本文綱要2023/02/041、乳腺癌治療中易出現(xiàn)骨丟失2、骨密度多少才是骨質疏松？3、預防骨質疏松，只補鈣就行了？4、遠離這些偷走骨量的壞習慣！乳腺癌是目前發(fā)病率最高的女性惡性腫瘤。但是，隨著乳腺癌診療水平的提高，乳腺癌患者的生存率在日益提升。在長久的康復歷程中，如何防治乳腺癌綜合治療中出現(xiàn)的骨量丟失，也是目前乳腺癌綜合治療中亟待解決的問題。一乳腺癌治療中易出現(xiàn)骨丟失?乳腺癌患者比較容易出現(xiàn)骨丟失的原因主要是有以下兩個方面：年齡骨量的變化有明顯的年齡依賴性。30-40歲之后骨量開始下降，絕經期女性骨量丟失速度明顯加快。圖片來源：攝圖網自然絕經的女性骨密度每年下降約1.9%，絕經后婦女骨質疏松達25%~50%。并且女性一生的骨量最高值低于男性，40歲以后，每10年骨量的丟失速度也是男性的2倍。治療方法乳腺癌的治療會進一步加重骨質丟失，骨折風險增加，相對健康女性骨折風險增加1.55倍?；煟耗承┗熕幬飼苯佑绊懝趋澜】怠；煏е录磳⒔^經的女性提前進入更年期，并出現(xiàn)嚴重的骨量流失。而且，這種狀況治療結束后仍會持續(xù)。有研究顯示，接受化療的絕經前患者，6周期化療顯著降低了全髖、腰椎、以及股骨頸的骨密度。圖片來源：攝圖網內分泌治療：用芳香化酶抑制劑，比如阿那曲唑、依西美坦、來曲唑。芳香化酶抑制劑通過抑制雄激素向雌激素的轉化而發(fā)揮作用，雌激素的進一步耗竭會導致骨量流失。英國一研究顯示，芳香化酶抑制劑治療5年，因骨質流失造成骨折風險高達17.6%。卵巢去勢治療：?在臨床實踐中，接受卵巢功能抑制劑治療的患者，戈舍瑞林治療2年后，骨密度對比基線約降低10.5%。二骨密度多少才是骨質疏松？要準確診斷骨質疏松，建議做“骨密度檢查”。查骨密度時，會對脊柱和髖部的骨骼進行測量并得到一個數(shù)值——T值，根據(jù)T值的范圍將骨量劃分為骨量正常、骨量減少以及骨質疏松三種。①T值大于-1.0屬于骨量正常②在-1.0~-2.5之間屬于骨量減少③≤-2.5才是骨質疏松?另外，很多體檢機構查骨密度時會查手腕、手指以及腳后跟，實際上查這些位置得到的結果并不準確，即使數(shù)值有異常，也不能代表真的患有骨質疏松。圖片來源：攝圖網查骨密度確定是骨質疏松后，還需要查一些骨轉移的指標，比如血鈣、尿鈣、血磷、堿性磷酸酶等。除此之外，有些骨質疏松的患者身高變矮、駝背了，還需要拍胸椎和腰椎的X光片，判斷有沒有骨質疏松性骨折。三預防骨質疏松，只補鈣就行了？很多人都知道，預防骨質疏松要補鈣，但這種辦法并不完全正確。1.同時補充維D如果患者沒有結石病史，可以補鈣，但只補鈣也是不夠的，還要配合使用促進鈣吸收的藥物，比如活性維生素D。圖片來源：攝圖網維生素D主要作用是促進鈣、磷吸收，維持骨骼健康，并參與多種免疫調節(jié)。人體維生素D的來源主要包括通過皮膚經陽光紫外線照射后合成以及從膳食中獲得。2.關節(jié)疼痛補充氨糖如果出現(xiàn)關節(jié)疼痛僵硬，也可以適當補充一些氨糖（氨基葡萄糖）。氨基葡萄糖是合成關節(jié)軟骨的基本原料，是人體關節(jié)軟骨基質中合成蛋白聚糖所必需的重要成分；可改善關節(jié)軟骨的代謝和修復能力，保護損傷的關節(jié)軟骨。同時也能緩解疼痛癥狀，改善關節(jié)功能。國外有專家采用系統(tǒng)回顧法分析了13個氨基葡萄糖治療骨關節(jié)炎的隨機對照臨床試驗。總體而言，安全有效。過敏反應雖較少見，但對甲殼類生物過敏者、哮喘患者要慎用。3.使用骨改良藥物臨床上一般注射骨改良藥物來緩解骨質疏松，代表藥物是唑來膦酸和地舒單抗。注意??！建議患者在應用骨改良藥物時，定期監(jiān)測血鈣水平。長期使用骨改良藥物有發(fā)生下頜骨壞死的風險，在用藥期間避免包括拔牙在內的口腔手術。患者提問這個骨改良藥物什么時候使用呢？根據(jù)《早期乳腺癌女性患者的骨健康管理中國專家共識（2022年版）》推薦：（1）絕經狀態(tài)（自然絕經或手術/藥物去勢）的或正在/計劃使用芳香化酶抑制劑治療的乳腺癌患者：建議盡早使用（無需測定T值）骨改良藥物，即在術后3個月內或輔助化療結束2個月內開始治療。（2）未絕經且未正在/計劃使用芳香化酶抑制劑治療的乳腺癌患者及non-CTIBL患者：需要測定BMD和評估骨折風險。對于風險分級為高危的患者［T值≤-2.0，或-2.0＜T值＜-1.0同時存在任意兩個風險因素（年齡＞65歲、T值＜-1.5、現(xiàn)在吸煙及有吸煙史、BMI＜24、髖骨骨折家族史、50歲以上脆性骨折個人史、口服糖皮質激素＞6個月）］，建議采用骨改良藥物聯(lián)合鈣劑和維生素D制劑治療。四遠離這些偷走骨量的壞習慣！1、吃肉太多?有這么一個說法：缺鈣的中老年人應當適當控制肉類的攝入量。中山大學附屬第三醫(yī)院營養(yǎng)科主任卞華偉教授回應，這個說法是有道理的。尿鈣的排出確實跟攝入的肉量有關系，長期明顯的攝入過量會導致鈣的流失增加。因為蛋白質在身體里是不儲存的，多余的部分就會代謝分解從尿中排出體外，同時使尿液酸化，鈣重吸收降低，從而讓尿鈣的含量增加。圖片來源：攝圖網但要明確的是，偶爾一天吃多一點肉，問題不大。但是連續(xù)性地吃過多的肉（比如每天攝入100克蛋白質），可能會引起鈣流失的問題。如果你超級宅、還吃很多肉，建議額外吃一些富含鈣的食物（比如奶類、豆制品、蝦皮、紫菜等）去抵消這種做法帶來的害處。2、吃飯?zhí)^重口味不少營養(yǎng)學文章都指出過，鹽的主要成分鈉，會導致人體骨質流失。飲食中鈉鹽過多，在腎小管重吸收時，可使過多的鈉離子與鈣離子相互競爭，令鈣的排泄增加，易導致人體缺鈣。圖片來源：攝圖網我們目前對鹽的標準使用量是每天攝入6g，但實際上，多數(shù)人目前每天吃鹽的量大概在9~11g。也就是說，大部分人的口味都偏重了。對于執(zhí)著地喜歡吃重口味的人來說，建議增加運動，促進排汗，把攝入的鈉排出來，從而減少對身體的風險。3、煮這些菜前不“飛水”有些蔬菜中的草酸、糅酸等植物酸含量太多，植物酸在腸道中容易同鈣元素結合，形成不被腸道吸收的物質被排出體外。但是，蔬菜里的維生素C卻可以促進鈣的吸收。圖片來源：攝圖網因此，更有建設性的做法應該是：在加工草酸含量較大的菠菜、芹菜前，可以先用沸水焯一下，這樣可以去除相當一部分的草酸；避免含草酸高的食物與補鈣食物同時攝入，比如，喝了牛奶暫時別吃青菜。可以在富鈣食物的排空時間內（大概四個小時）吃蔬菜。4、咖啡、碳酸飲料“續(xù)命”含磷酸的碳酸飲料要少喝，磷酸可以與鈣形成不溶性的磷酸鈣，從而影響鈣吸收。咖啡因很利尿，會增加鈣的排出。同時，飲用過多含咖啡因的飲料也是導致骨質疏松的主要危險因素之一。圖片來源：攝圖網建議工作忙碌靠咖啡續(xù)命的朋友，每日咖啡控制在2杯（400毫升）以內，以減少鈣流失。5.不愛運動經常運動可增加骨骼承受的應力，同時增加肌肉的力量，有利于骨骼的生長，可獲得較高的骨峰值量和較好的骨質量，哪怕能堅持每天多走一段路、多爬一次樓，對骨骼健康也是有益的。圖片來源：攝圖網如果經常久坐，如一周有5天坐著超過8小時；每周運動時間小于150分鐘就要小心骨量丟失。6、不曬太陽曬太陽接受陽光中紫外線照射，可使人體皮膚產生維生素D，而維生素D是骨骼代謝中必不可少的物質，可以促進鈣在腸道中吸收，從而使攝入的鈣更有效地吸收，有利于骨鈣的沉積。圖片來源：攝圖網所以，人們每天平均應有30分鐘的光照時間，以保證生成適量的維生素D。7、吸煙喝酒煙草中的尼古丁會影響人體對鈣的吸收，抑制成骨細胞的形成、破骨細胞的活性，使人體不得不從骨頭中釋放一部分鈣質來維持正常的血鈣水平。長此以往，人體的骨密度就會越來越低，進而導致骨質疏松。圖片來源：攝圖網長期攝入過量的酒精也會抑制成骨細胞的形成，刺激骨質流失。而且長期、大量地飲酒還會抑制骨細胞的活性，妨礙鈣、鎂的吸收和利用，很容易引發(fā)骨質疏松。本文轉載自若初編輯部?若初健康?2023-02-0412:01?發(fā)表于上海2023年02月07日71
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王會旺副主任醫(yī)師 華北醫(yī)療邢礦總醫(yī)院 脊柱骨科 隨著我國進入老齡化社會，老年人口不斷增加，被稱為隱形殺手的骨質疏松癥發(fā)病率呈現(xiàn)不斷上升的趨勢，骨質疏松癥可以導致疼痛、脆性骨折及畸形等，嚴重影響老年人的身心健康及生活質量。骨質疏松癥導致的健康問題在我國乃至全球都是一個值得關注的問題。骨質疏松癥是由于多種原因導致的骨密度和骨質量下降，骨微結構破壞，造成骨脆性增加，從而容易發(fā)生骨折的全身性骨病。骨質疏松癥分為原發(fā)性和繼發(fā)性二大類。原發(fā)性骨質疏松癥又分為絕經后骨質疏松癥（I型）、老年性骨質疏松癥（II型）和特發(fā)性骨質疏松（包括青少年型）三種。絕經后骨質疏松癥一般發(fā)生在婦女絕經后5～10年內；老年性骨質疏松癥一般指老人70歲后發(fā)生的骨質疏松；而特發(fā)性骨質疏松主要發(fā)生在青少年，病因尚不明。?骨質疏松癥本身包括三大類癥狀：（1）疼痛；患者可有腰背酸痛或周身酸痛，負荷增加時疼痛加重或活動受限，嚴重時翻身、起坐及行走有困難。（2）脊柱變形；骨質疏松嚴重者可有身高縮短和駝背。椎體壓縮性骨折會導致胸廓畸形，腹部受壓，影響心肺功能等。（3）骨折；非外傷或輕微外傷即可導致骨折。骨質疏松性骨折的常見部位為胸、腰椎、髖部、橈、尺骨遠端和肱骨近端。疼痛本身可降低患者的生活質量，脊柱變形、骨折可致殘，使患者活動受限、生活不能自理，增加肺部感染、褥瘡發(fā)生率，不僅患者生命質量和死亡率增加也給個人、家庭和社會帶來沉重的經濟負擔。椎體壓縮性骨折是脊柱骨質疏松最常見的并發(fā)癥，常見于老年人，多發(fā)于T11~L2，它可以導致骨折部位疼痛，椎體高度丟失，脊柱不穩(wěn)，甚至會導致脊柱后凸畸形。隨著病情的發(fā)展，其癥狀主要表現(xiàn)為骨折椎體部位的持續(xù)疼痛和脊柱活動受限，最終嚴重損害患者的生活質量，甚至導致死亡。目前椎體壓縮性骨折的治療方法主要有保守治療和手術治療兩方面。保守治療主要包括應用止痛藥物、抗骨質疏松藥物，臥床休息，支具固定和康復治療等。手術治療主要為椎體成形術，椎體成形術全稱為經皮穿刺椎體成形術(percutaneousvertebroplasty，PVP)，屬于微創(chuàng)手術，是通過向病變椎體內注入骨水泥(聚丙烯酸甲酯，polymethylacrylate，PMMA)或人工骨達到強化椎體的技術。1984年由Deramond發(fā)明并首次應用，1987年法國醫(yī)師Galibert首次應用于椎體血管瘤的治療，1994年美國首次報道將PVP應用于骨質疏松性椎體骨折的治療。PVP開始于20世紀80年代初，球囊擴張椎體后凸成形術(percutanouskyphoplasty，PKP)開始于90年代末，后者出現(xiàn)晚了10多年，在吸取PVP經驗教訓的基礎上做了改進。PVP：通過在患者背部做一約2mm的切口，用特殊的穿刺針在X線監(jiān)護下經皮膚穿刺進入椎體，建立工作通道，將骨水泥或人工骨注入椎體內穩(wěn)定骨折椎體，防止進一步塌陷，明顯緩解疼痛。PKP：經過球囊擴張后再分次注入骨水泥，一方面球囊擴張后留下的空腔周圍的松質骨得到壓實，人為制造了一個阻止骨水泥滲漏的屏障;另一方面使用推桿分次注入骨水泥較傳統(tǒng)的壓力泵持續(xù)注入大大降低了骨水泥注入時的壓力，因此骨水泥的滲漏大大減少。優(yōu)點：1.止痛，無論球囊擴張PKP還是傳統(tǒng)的PVP，都具有確實可靠以及高效的止痛作用，文獻報道疼痛的緩解率為70%~95%。還可以防止骨折椎體的進一步壓縮、塌陷。對骨折復位和糾正脊柱后凸畸形，球囊擴張PKP優(yōu)于傳統(tǒng)的PVP。有學者報道PVP即刻止痛有效率可以達到97%，疼痛評分從劇痛下降到輕度疼痛，患者總體滿意率在80%以上。臨床經驗也同樣證實PVP有相當驚人的早期止痛作用，可以說目前任何一種藥物治療都不能獲得如此有效的止痛效果。2.減少并發(fā)癥，PVP手術時間約30分鐘，術后24小時患者即可在外固定保護下離床恢復正常生活，減少了骨折臥床相關并發(fā)癥的發(fā)生率。由于患者早期活動，避免了長期臥床帶來的諸如肺炎、壓瘡、尿路感染等并發(fā)癥和護理上的不便，避免了長期臥床導致骨量丟失從而出現(xiàn)的骨質疏松惡性循環(huán)。后期還可以預防椎體壓縮和后凸畸形引起的背部疼痛、胃脹不適甚至直立困難等癥狀。骨質疏松癥的基礎治療往往容易被忽視，很多老年人在發(fā)生骨折后才開始治療。骨質疏松癥的基礎治療可以有效提高骨密度，降低骨質疏松性骨折的幾率。（1）運動絕經期婦女每周堅持3小時的運動，總體鈣增加。運動還能提高靈敏度以及平衡能力，鼓勵骨質疏松癥患者盡可能的多活動。（2）營養(yǎng)良好的營養(yǎng)對于預防骨質疏松癥具有重要意義，包括足量的鈣、維生素D、維生素C以及蛋白質。從兒童時期起，日常飲食應有足夠的鈣攝入，鈣影響骨峰值的獲得。歐美學者們主張鈣攝入量成人為800～1，000mg，絕經后婦女每天?1，000～1，500mg，65歲以后男性以及其他具有骨質疏松癥危險因素的患者，推薦鈣的攝入量為1500mg/天。維生素D的攝入量為400～800U/天。?。?）預防摔跤應盡量減少骨質疏松癥患者摔倒幾率，以減少髖骨骨折以及腕部骨折。（4）藥物治療有效的藥物治療能阻止和治療骨質疏松癥，鈣和維生素D是基礎，在此基礎上其他用于治療和阻止骨質疏松癥發(fā)展的藥物分為兩大類，第一類為抑制骨吸收藥，包括活性維生素D、降鈣素、二磷酸鹽、雌激素以及異黃酮；第二類為促進骨性成藥，包括甲狀旁腺激素類似物（特立帕肽）。抗骨質疏松藥物的應用需要嚴格在醫(yī)師指導下規(guī)范應用。2023年01月29日130
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2022年11月25日43
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郭強主任醫(yī)師 上海交通大學醫(yī)學院附屬仁濟醫(yī)院（東院） 風濕病科 骨質疏松癥是最常見的骨骼疾病，是一種以骨量減低、骨組織微結構損壞、骨脆性增加，從而易發(fā)生骨折為特征的全身性骨病。骨質疏松癥的主要治療目標是為了降低骨質疏松性骨折發(fā)生的風險。目前已批準的治療骨質疏松癥的藥物可分為骨吸收抑制劑、骨形成促進劑、其他藥物及傳統(tǒng)中藥。盡管目前在預防和治療骨質疏松癥藥物的研發(fā)方面取得了顯著的進展，但在臨床實踐中，面對諸多的抗骨質疏松癥類藥物，常常會出現(xiàn)藥物選擇的誤區(qū)和盲區(qū)。如何避免因藥物治療的誤區(qū)和盲區(qū)可能導致的嚴重后果，如何根據(jù)患者的情況和藥物的特點制定個體精準化的治療策略是目前需要關注的問題。本文歸納總結了抗骨質疏松藥物的適應人群、治療時機、初始選擇、療程、序貫方案以及療效監(jiān)測和評估等，以促進骨質疏松癥治療藥物的臨床合理應用。骨質疏松癥的嚴重后果是骨折及反復骨折導致的生活質量差、高致殘率和致死率，因此抗骨質疏松癥藥物治療的主要目標是為了降低骨質疏松性骨折風險，預防首次和再次骨折的發(fā)生，尤其是椎體和髖部的骨折風險。值得注意的是，骨質疏松癥在任何骨折發(fā)生前都可以進行預防、診斷和治療，甚至發(fā)生過1次骨折后，仍可通過有效的治療措施降低未來骨質疏松性骨折的風險。臨床上可通過消除或減少骨質疏松癥的危險因素、調整異常的骨轉換水平、提升骨密度（BMD）和改善骨質量的方式以達到降低骨折風險的目標。選擇有循證醫(yī)學證據(jù)支持可降低骨折風險的藥物至關重要。同時要明確抗骨質疏松癥治療藥物的目標人群，包括：（1）有椎體或髖部脆性骨折史；（2）雙能X線吸收測定法（DXA）測量的中軸骨BMD或橈骨遠端1/3BMD的T值≤-2.5；（3）符合低骨量且FRAX計算為高骨折風險人群（未來10年主要部位骨折風險≥20%，髖部骨折風險≥3%）。脆性骨折是骨質疏松癥最常見也是最嚴重的并發(fā)癥，常見的骨折好發(fā)部位為椎體、髖部、前臂遠端以及肱骨近端。骨折后的臨床結局不外乎是痊愈、慢性疼痛、殘疾或死亡，而在達到這些結局的過程中，患者的痛苦、家庭的付出、社會的經濟負擔等都是值得關注的問題。其中髖部骨折后1年內的死亡率高達20%，遠遠超過許多慢性疾病。胸椎骨折后所致的駝背、肺功能受限，腰椎骨折后導致的腹腔容量變化、腹脹、納差、飽脹感、便秘等癥狀，以及上述骨折發(fā)生后生活質量及心理改變，都使得骨質疏松癥及其相關骨折的預防變得尤為重要。因此臨床上應盡早識別骨折高風險人群，盡早明確骨質疏松癥診斷，盡早啟動藥物治療以減少骨質疏松性骨折的發(fā)生。圍手術期也應盡早啟動抗骨質疏松癥藥物治療以降低再發(fā)骨折的風險。部分骨質疏松癥患者由于早期常無明顯的臨床癥狀，在骨折后才意識到骨質疏松癥的嚴重危害。骨質疏松性骨折發(fā)生后再發(fā)骨折的風險顯著增加，可達正常人的5倍以上，尤其是在骨折后的1~2年，通常被稱為“迫在眉睫的骨折風險”。多項研究表明現(xiàn)有的抗骨質疏松癥藥物對骨折修復和骨折愈合無不良影響，并且骨吸收抑制劑可減少假體周圍骨量丟失、降低假體松動，骨形成促進劑能夠促進骨痂的成熟、提高椎體骨質量、增加“骨-螺釘”界面把持力，減少術后螺釘松動、翻修及再發(fā)骨折的風險。圍手術期應積極且盡早開始規(guī)范合理的抗骨質疏松癥治療，防止骨質疏松癥進一步發(fā)展，避免再發(fā)骨折的發(fā)生。值得注意的是，如果骨折發(fā)生前已經接受抗骨質疏松癥藥物治療，圍手術期不建議停藥。在諸多抗骨質疏松癥藥物中如何精準地制定長期個體化防治策略，首要的難點是初始治療的藥物選擇。然而在臨床實踐中依然存在著許多誤區(qū)，例如僅僅依據(jù)患者癥狀或者骨轉換標志物（BTMs）的水平選擇藥物，從而導致患者依從性和療效欠佳。目前應根據(jù)骨折風險分層合理地選擇初始治療藥物。對于極高骨折風險患者應立即給予強有效的抗骨質疏松癥藥物，預防再次骨折的發(fā)生。初始治療藥物可選擇阿巴洛肽、地舒單抗、羅莫索珠單抗（Romosozumab）、特立帕肽或唑來膦酸（目前阿巴洛肽和Romosozumab國內未上市）。對于椎體骨折的極高風險患者，推薦使用特立帕肽治療，而對于髖部骨折極高風險的患者，建議使用唑來膦酸或地舒單抗治療。確診為骨質疏松癥、非極高骨折風險的患者為高骨折風險，初始治療可選擇阿侖膦酸鈉、地舒單抗、利塞膦酸鈉或唑來膦酸，僅腰椎BMD降低的患者初始可選擇伊班膦酸鈉或雷洛昔芬治療。骨質疏松癥是一種需要長期管理的慢性全身代謝性骨病，多種抗骨質疏松癥藥物雖然能夠有效地增加BMD、降低骨折風險，但因藥物自身特點同時兼顧達到最佳療效時間而不良反應最小或最少時間，則需要考慮藥物的療程限制。由于雙膦酸鹽（BPs）長期治療有增加非典型股骨骨折（AFF）及下頜骨壞死（ONJ）的潛在風險，且可能存在BMD平臺期，因此推薦BPs常規(guī)療程為3~5年，美國內分泌醫(yī)師協(xié)會（AACE）和美國內分泌協(xié)會（ACE）指南建議，對于極高骨折風險人群，口服BPs的療程可延至10年，唑來膦酸治療療程可延至6年。特立帕肽或阿巴洛肽因潛在骨肉瘤風險建議療程不應超過2年，Romosozumab因潛在心血管風險建議療程不超過1年。目前骨質疏松癥治療的藥物假期通常是指BPs的藥物假期，非BPs的骨吸收抑制劑并無藥物假期。近年來藥物假期被盲目地擴展到所有的抗骨質疏松癥藥物，錯誤地理解為所有骨質疏松癥治療藥物均有藥物假期。BPs治療3~5年后應重新評估骨折風險，如為高骨折風險應繼續(xù)使用BPs或換用其他抗骨質疏松癥藥物，如為低骨折風險則可以考慮實施藥物假期。藥物假期時間應注意個體化，它受多種因素的影響，如年齡、BPs種類和持續(xù)使用時間、BTMs基線水平和變化趨勢等。需要強調的是，藥物假期是治療療效達標后，藥物的個體化選擇性暫停使用，而非永久性停用，藥物假期有助于減少或避免長期用藥所致的可能發(fā)生的不良反應，同時藥物假期期間應定期復查BTMs和BMD的變化，一旦病情變化且用藥指征出現(xiàn)，應立刻恢復抗骨質疏松癥藥物的應用。不同抗骨質疏松癥藥物的作用機制不同，理論上骨吸收抑制劑和骨形成促進劑的藥物聯(lián)合抗骨質疏松癥治療應該更為有效，但目前尚無研究支持兩種或兩種以上抗骨質疏松癥藥物聯(lián)合治療在降低骨折風險方面比單一藥物治療效果更好，還可能增加潛在不良反應的發(fā)生率，且從成本-獲益的角度亦不推薦聯(lián)合用藥方案。但鈣劑和維生素D作為抗骨質疏松癥治療的基礎措施，可以與骨吸收抑制劑或骨形成促進劑聯(lián)合使用。特殊情況為防止快速骨丟失，可考慮兩種骨吸收抑制劑短期聯(lián)合使用，如絕經后婦女短期使用小劑量雌、孕激素替代與雷洛昔芬，降鈣素和BPs的短期聯(lián)合使用?？构琴|疏松癥藥物治療存在一定的療程限制，基于藥物治療效果及安全性的臨床研究也表明，一種抗骨質疏松癥藥物治療并非能夠貫穿整個疾病始終。除BPs外，其他抗骨質疏松癥藥物一旦停止使用，可能引起B(yǎng)TMs升高、BMD下降以及骨折風險增加。為避免停藥導致的中斷效應以及單一藥物療程的限制，長程序貫治療是抗骨質疏松癥藥物治療的必然策略。不同作用機制的藥物進行序貫治療可進一步改善或維持骨量并發(fā)揮持續(xù)的抗骨折的療效。根據(jù)不同患者的疾病特點選擇個體化的序貫治療方案，能夠使療效持續(xù)獲益。對于有極高骨折風險的患者而言，促骨形成藥物（如特立帕肽、阿巴洛肽、Romosozumab）治療后常規(guī)序貫骨吸收抑制劑BPs或地舒單抗是最佳選擇，以預防BMD降低和抗骨折療效丟失。其次，初始藥物BPs達到BMD平臺期并且重新評估為高骨折風險時，可序貫特立帕肽或地舒單抗。初始藥物為地舒單抗時需注意不應隨意停藥，一旦停用地舒單抗，BMD會迅速下降，骨折風險尤其是椎體骨折風險顯著增加，必須使用BPs或特立帕肽序貫治療。鈣劑和維生素D是防治骨質疏松癥的重要基礎措施，鈣劑聯(lián)合維生素D對骨質疏松癥的治療以及骨質疏松性骨折的愈合十分重要。鈣是人體最常見且最重要的微量元素，鈣鹽是構成骨骼的主要無機鹽，鈣劑可改善骨礦化、減緩骨量流失。維生素D可以促進腸道的鈣吸收，有利于骨礦化和骨形成、抑制骨吸收，增強肌力、改善平衡，減少再骨折的發(fā)生。在骨質疏松癥的防治中，鈣劑和維生素D應作為基礎用藥全程貫穿使用，但同時需注意監(jiān)測血鈣濃度和尿鈣水平，且不推薦使用活性維生素D或一次大劑量口服普通維生素D糾正維生素D的缺乏。傳統(tǒng)的中藥治療原則以補腎益精、健脾益氣、活血化瘀為基本方法治療骨質疏松癥，有效成分包括骨碎補總黃酮、淫羊藿苷、人工虎骨粉等?，F(xiàn)代藥理研究表明淫羊藿、熟地等補腎中藥中含有黃酮類物質，具有植物雌激素的作用特點。具有代表性的中成藥有強骨膠囊、骨疏康膠囊、仙靈骨葆膠囊、金天格膠囊，短期內合理地搭配使用能夠有效地改善腰腿酸軟、潮熱盜汗、四肢乏力的癥狀。中藥在治療骨質疏松癥的過程中不但可促進骨骼修復、提高骨含量和骨骼生物力學性能，緩解和消除癥狀，并且能夠調節(jié)內分泌、免疫等多個系統(tǒng)的功能狀態(tài)。目前抗骨質疏松癥治療常用的療效監(jiān)測指標包括新發(fā)骨折評估、BMD、BTMs、依從性等。治療后BTMs的變化與骨折風險的降低有關，而且這種變化發(fā)生得更快，程度也比BMD的變化大，因此可用于早期療效評估。BTMs應在開始治療前檢測基線值，應用骨形成促進劑治療后3個月、應用骨吸收抑制劑治療后3~6個月觀察BTMs的變化。BMD檢測是目前應用最廣泛的療效監(jiān)測和評估方法，可在一定程度上反映治療后骨折風險降低情況?？构琴|疏松癥開始治療后可每年檢測BMD，在BMD達到穩(wěn)定后可適當延長間隔，例如2年監(jiān)測1次。對于特殊病例，如糖皮質激素引起的骨質疏松癥等可6個月監(jiān)測1次。在整個抗骨質疏松癥治療過程中，應密切監(jiān)測骨折的發(fā)生，有新發(fā)疼痛或者身高變化時，需通過影像學檢查判定。治療后BTMs有預期變化（骨吸收抑制劑出現(xiàn)BTMs下降，骨形成促進劑出現(xiàn)BTMs上升），BMD上升或穩(wěn)定，同時治療期間無骨折發(fā)生，可認為治療反應良好。而在抗骨質疏松癥治療期間出現(xiàn)以下情況時提示患者治療反應差：（1）2次或以上的脆性骨折；（2）1次脆性骨折合并BMD明顯下降或BTMs未達標；（3）無新發(fā)骨折發(fā)生，但BMD明顯下降以及BTMs未達標。值得注意的是1次骨折并不代表治療失敗，應首先評估藥物依從性、繼發(fā)性骨丟失因素以及其他藥物或疾病的影響，排除其他因素后才考慮調整治療方案?？傊?，隨著抗骨質疏松癥藥物的不斷研發(fā)，臨床醫(yī)生及患者在治療上的選擇增多，但應熟練掌握各類抗骨質疏松癥藥物的藥理作用機制、適應證、禁忌證、藥物之間的相互影響及不良反應等，結合患者的實際情況，根據(jù)個體化骨折風險分層進行初始藥物的選擇，科學合理序貫治療，同時加強圍手術期的管理，及早進行健康宣教，提高依從性以及術后抗骨質疏松癥治療，能夠改善患者的骨質疏松癥進程，降低再發(fā)骨折的風險。文章來源：積水潭骨松防治共識文章作者：唐清華，曾玉紅2022年11月25日134
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葉華主任醫(yī)師 北京大學人民醫(yī)院 風濕免疫科 關于這個問題，診斷了骨質疏松啊，鈣和維生素D都是要補充的，同時還需要補充抗骨質疏松藥啊，那他的問題呢，是說補充骨化三醇還是維生素D啊？嗯，那目前呢，如果說你不是吃激素的病人，如果只是一般的，呃，這個人群呢，沒有別的病的話，吃維生素D或者骨化三醇都是可以的啊，那么維生素D呢，就是，嗯，打個比方啊，有人打個比方就是維生素D呢，就是補充以后呢，它就是進入體內倉庫里，維生素D的倉庫里頭，那么它慢慢的釋放出來，然后經過肝腎代謝，就呃，能夠，呃，變成骨化三醇起作用啊，那么如果吃骨化三醇呢，就比較直接啊，它能夠直接就讓你呢，就腸道吸收鈣呀，啊，增加骨密度啊，智能比較直接啊，如果是吃激素的病人，一般我們就直。 直接補化，補充骨化三醇了啊，如果是一般的老年人群，你可以就吃維生素D就可以啊，好吧，吃維生素D呢，就是。 根據(jù)咱們前面幻燈里說的這個劑量啊，確實也不能吃太多了啊，不能吃太多了，同時呢，可以隔一段時間呢，查一個血鈣啊，血鈣看一下好吧。2022年11月23日157
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葉華主任醫(yī)師 北京大學人民醫(yī)院 風濕免疫科 啊，這個問題也是跟今天有關系的，59歲絕經后了是吧，咱們說絕經后的女性呢，是骨質疏松的，嗯，高發(fā)的人群啊，那么如果你已經骨密度下降，已經診斷你是骨質疏松了，那你除了補鈣和維生素D，這是不夠的，鈣和維生素D它只是骨質疏松的基礎治療啊，那你還需要抗骨質疏松的治療，抗骨質疏松的治療呢，目前。 目前呢，有好幾種啊，比較常用的就是就是剛才前面那個病人用的這個磷，嗯，這個阿倫磷酸鹽類啊，就磷酸鹽類包括阿倫磷酸鹽就是氟曬鎂蜜古達就這類的，就是磷酸鹽類的，有口服的一星期吃一次的，也有半年打一次的，一年打一次的啊，這種啊是磷酸鹽類，另外呢，還有現(xiàn)在有呃，這個這個rank口的抑制劑，就是也是骨質疏松的另外一種藥，半年打一次的皮下注射的啊，那么還有一些就是，嗯，包括這個嗯，這個PTH就是打那個這個這個呃，這個就骨質疏松的，這個抗骨質疏松的藥也分好幾種啊，因為咱們今天沒有說到，我這樣說呢，你可能呃，不是很聽得明白啊，沒關系呢，我可以贈送你一個，呃，這個這個。 這個加號券，到時候呢，咱們可以在私下再說。 好吧。2022年11月23日23
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謝李主任醫(yī)師 湖南省腫瘤醫(yī)院 頭頸外科 原創(chuàng)甲狀腺doctor2022-11-1117:59“補鈣”一詞在生活中聽說的太多了，如中老年補鈣、青少年補鈣、孕婦補鈣等等。但是在這里提醒一下，長期服用優(yōu)甲樂的患者，也建議補鈣。為什么要補鈣？原因一：大多數(shù)甲癌患者要進行TSH抑制治療，是指手術后或清甲治療后應用甲狀腺激素將TSH抑制在正常低限或低限以下、甚至檢測不到的程度。其目的有二：一方面補充DTC患友所缺乏的甲狀腺激素，另一方面抑制DTC細胞生長（由于分化型甲狀腺癌細胞仍保留有甲狀腺濾泡細胞的功能，在TSH刺激的作用下，可促使癌細胞生長）。此治療方法可明顯降低甲狀腺癌復發(fā)和死亡的危險性、提高患友的生存率、改善患友的生存質量。TSH抑制治療需要長期服用超生理劑量甲狀腺激素（優(yōu)甲樂）治療，長期處于亞臨床甲亢的狀態(tài)，會影響患者體內鈣代謝，加大絕經后婦女骨質疏松癥的發(fā)生率，并導致骨折的風險增加。這種情況下，需要補鈣治療。原因二：大多數(shù)甲狀腺癌均經歷過全切手術，然而手術是難免會損傷甲狀腺旁腺，引起體內鈣磷代謝失調、鈣流失，此時需要補鈣。一般手術范圍越大，術后發(fā)生甲狀旁腺功能減退的比率越高，發(fā)生低鈣血癥的可能性越大。一旦發(fā)生甲狀旁腺功能減退，術后應盡快給予足量的鈣劑補充，預防并治療低鈣血癥及低鈣癥狀的發(fā)生。哪些人需補鈣？1、如檢測發(fā)現(xiàn)低鈣血癥，應根據(jù)血鈣濃度、甲狀旁腺激素(PTH)水平等補充鈣劑及活性維生素D。由于長期亞臨床甲亢是絕經后女性骨質疏松的危險因素，因此絕經后甲癌患者在TSH抑制治療期間，建議接受骨質疏松初級預防：確保鈣攝入1000mg/d，補充維生素D400～800U(10～20ug)/d。2、對未使用雌激素或雙膦酸鹽治療的絕經后婦女，TSH抑制治療前或治療期間達到骨質疏松診斷標準者，維生素D可增至800~1200U(20—30ug)/d，并酌情聯(lián)合其他治療藥物(如雙膦酸鹽類、Ct類、雌激素類、PTH、選擇性雌激素受體調節(jié)劑類等)。長期補鈣有沒有副作用？怎么補？長期補鈣到底有沒有副作用，這個問題眾說紛紜，不乏有長期大量補鈣引起便秘的；腎功能不良患者，由于鈣的排泄受影響而形成腎結石。長期大量攝入乳酸鈣可引起疲勞，葡萄糖酸鈣過多可能對糖尿病患者不利，大量碳酸鈣可能出現(xiàn)高鈣血癥、惡心、嘔吐及乏力。但是對于甲狀腺全切術后旁腺受損的患者，長期適量補鈣是安全的。因此，補鈣最好選用碳酸鈣與活性維生素D3混合的復方制劑。也不推薦選擇含維生素K等花樣百出的鈣片。但是由于血鈣增加可加劇洋地黃藥物毒性，故與洋地黃類藥物合用時需減低強心苷劑量。老年人及慢性病患者（如高血壓、糖尿病、腎?。┑刃栝L期補鈣者，要求鈣劑不含鈉、糖、膽固醇、色素及防腐劑等。補鈣時需要注意什么？鈣片和優(yōu)甲樂不能同時服用，因為左旋甲狀腺素分子與鈣分子結合，形成一種不易被消化道吸收的混合物質。影響各自的吸收。同時服用優(yōu)甲樂和鈣的人往往甲狀腺素水平降低，會引起體內激素水平波動，不利于TSH抑制治療的目的。實際上，兩者服用間隔多久最合適沒有一個標準，有的認為“間隔半小時以上”，有的認為“間隔兩小時以上”，還有人認為一個“間隔4小時”。在此，建議各位甲友，在開始服用鈣片后，一定要定期復查，以免兩者相互影響導致藥物濃度波動導致藥物過量或者不足。2022年11月11日316
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劉寧主任醫(yī)師 哈醫(yī)大一院 骨科 各位患者朋友，我是劉寧醫(yī)生，那今天呢，我就來跟大家來分享一下，平時來預防骨質疏松的一些小貼士。第一點呢，在飲食的方面，我們要注重科學的營養(yǎng)和膳食，盡量呢，多食用牛奶，瘦肉，魚肉等等，那么這些呢，都是補鈣的好的食品，注意呢，葷素搭配，平時呢，不要過分的挑食。第二呢，要注意進行戶外運動，多曬太陽，尤其對于老年人來說呢，進行適量的戶外運動和足夠的陽光的照射，非常有助于增強我們的骨骼。第三呢，要戒煙戒酒，煙酒對于老年人來說呢，特別容易誘發(fā)我們的骨質疏松，還會導致其他類型的疾病。第四個呢，要平時用藥的話呢，要注意看藥品說明書，尤其是激素啊，肝素類啊，或者是一些免疫制劑啊，這些藥物呢，經常會有導致我們的人。 影響我們的成骨代謝，會誘發(fā)我們的骨質疏松，所以呢，如果您是一個特殊疾病的患者呢，一定要注意藥物對骨質疏松的影響。第五點呢，也是最重要的一點，平時行走或者外出的時候呢，要注意避免跌倒，因為跌倒啊，很容易誘發(fā)因骨質疏松導致的這種骨折，一旦出現(xiàn)骨折的話呢，就會對我們的骨質呢，造成雪上加霜，更不利于改善我們的骨質疏松。2022年11月08日139
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