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上官文峰主治醫(yī)師 洛陽市東方人民醫(yī)院 脊柱微創(chuàng)外科 前言與背景骨質(zhì)疏松癥是一種以骨量下降和骨微結(jié)構(gòu)破壞為特征的代謝性骨病，其可導(dǎo)致骨脆性增加，易于發(fā)生骨折[1]。骨質(zhì)疏松癥已成為影響人類健康的常見慢性病，嚴重危害老年人群的生命健康。2018年10月，我國衛(wèi)健委發(fā)布的骨質(zhì)疏松癥流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果顯示，我國骨量減少及骨質(zhì)疏松癥患者數(shù)量已達到3億以上，65歲以上人群骨質(zhì)疏松癥患病率達到32.0%，其中女性為51.6%[2]。骨質(zhì)疏松癥最嚴重的并發(fā)癥是骨質(zhì)疏松性骨折，常見部位包括橈骨遠端、脊柱椎體以及髖部[1]。其中椎體骨折患者骨折后1年的死亡率高于未發(fā)生椎體骨折人群[3]，其4年生存率僅為50%[4,5]。髖部骨折又被稱為“人生的最后一次骨折”，患者骨折后1年內(nèi)死亡率可達20%-30%，總體致殘率可達50%[6,7]。1994年世界衛(wèi)生組織首次提出了骨質(zhì)疏松癥的診斷標準，隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的發(fā)展，骨質(zhì)疏松癥發(fā)病機制也日漸明確。目前市面上的骨質(zhì)疏松癥治療藥物依照機制分類可分為：骨骼健康基礎(chǔ)用藥、抑制骨吸收藥物、促骨形成藥物以及其他機制類藥物。尚有許多未上市的新型抗骨質(zhì)疏松癥藥物和具有前景的抗骨質(zhì)疏松癥療法正處在研究階段。本文將介紹近年來骨質(zhì)疏松癥的治療現(xiàn)狀及新進展。1、骨骼健康基礎(chǔ)用藥（1）鈣劑充足的鈣攝入有利于獲得理想骨峰值、減緩骨丟失、改善骨礦化和維護骨骼健康。成人每日鈣推薦攝入量為800mg元素鈣，50歲及以上人群每日鈣推薦攝入量為1000-1200mg（50-70歲男性推薦攝入1000mg/d；≥51歲女性及≥71歲男性推薦攝入1200mg/d）。鈣的攝入應(yīng)盡可能通過飲食來實現(xiàn)（我國居民每日膳食中的鈣攝入量約為400mg）；若飲食中鈣攝入不足，可服用鈣劑進行補充。在骨質(zhì)疏松癥的防治中，鈣劑作為促進骨骼健康的基礎(chǔ)用藥，治療時應(yīng)與其他抗骨質(zhì)疏松癥藥物聯(lián)合使用[8]。（2）維生素D充足的維生素D可增加腸鈣吸收、促進骨骼礦化、保持肌力、改善平衡能力和降低跌倒風險。維生素D不足還會影響其他抗骨質(zhì)疏松癥藥物的療效。我國絕經(jīng)后女性普遍存在維生素D不足狀況，55歲以上女性血清25OHD平均濃度為僅18μg/L。成人推薦維生素D攝入量為400IU(10μg)/d；65歲及以上老年人常合并維生素D缺乏，故其推薦攝入量為600IU(15μg)/d，最高攝入量為2000IU(50μg)/d。維生素D用于骨質(zhì)疏松癥防治時，劑量可為800-1200IU/d[8]。2、抑制骨吸收藥物（1）雙膦酸鹽雙膦酸鹽是焦磷酸鹽的穩(wěn)定類似物，其特征為含有P-C-P基團。是目前臨床上應(yīng)用最為廣泛的抗骨質(zhì)疏松癥藥物。雙膦酸鹽與骨骼羥磷灰石的親和力高，能夠特異性結(jié)合到骨重建活躍的骨表面，進而抑制破骨細胞的活性和功能，從而抑制骨吸收。目前用于防治骨質(zhì)疏松癥的雙膦酸鹽主要包括阿侖膦酸鈉（Alendronate）、唑來膦酸（ZoledronicAcid）等。HORIZON研究表明[9]，雙膦酸鹽治療可減少40%-70％椎骨骨折和40%-50％髖部骨折，并可顯著降低骨質(zhì)疏松癥患者的死亡風險達28%?？紤]到雙膦酸鹽能夠在骨骼內(nèi)長期存留的特點，國內(nèi)外指南均推薦[10-12]，口服雙膦酸鹽5年，靜脈應(yīng)用雙膦酸鹽3年后，可考慮進入藥物假期，但其間須嚴格定期評估骨密度變化及骨折風險。雙膦酸鹽類藥物多經(jīng)腎臟代謝，用藥過程中應(yīng)密切監(jiān)測腎功能變化，如用藥前患者已有慢性腎功能不全應(yīng)慎用此類藥物。該類藥物長期使用可能出現(xiàn)罕見的副作用，例如非典型股骨骨折和下頜骨壞死。（2）降鈣素降鈣素是一種鈣調(diào)節(jié)激素，在人體中由甲狀腺C細胞分泌，能抑制破骨細胞的生物活性、減少破骨細胞數(shù)量，減少骨量丟失并增加骨量。同時，該類藥物能明顯緩解骨痛，對骨質(zhì)疏松癥及其骨折引起的骨痛有一定緩解作用。目前應(yīng)用于臨床的降鈣素類制劑主要為依降鈣素（Elcatonin）和鮭降鈣素（Salcatonin）。與其他抗骨質(zhì)疏松癥藥物相比，鮭降鈣素在提升骨密度及預(yù)防脆性骨折等方面的療效尚不確切，目前推薦用于緩解骨折圍手術(shù)期疼痛癥狀及減輕骨折后廢用性骨丟失[8]。（3）選擇性雌激素受體調(diào)節(jié)劑選擇性雌激素受體調(diào)節(jié)劑可與骨組織中的雌激素受體結(jié)合而抑制破骨細胞的活性，平衡骨重塑，維持機體的骨代謝平衡，對絕經(jīng)后女性因雌激素水平下降而出現(xiàn)的骨質(zhì)流失有較好的拮抗作用，代表藥物為雷洛昔芬（Raloxifene）。與雌激素不同，此類藥物在子宮和乳腺組織中發(fā)揮雌激素拮抗劑的作用，故可減少乳腺癌的發(fā)生率。大量研究表明[13]，雷洛昔芬可降低椎體骨折風險，并提升椎體及髖部的骨密度，但降低非椎體及髖部骨折風險的作用證據(jù)不足。（4）RANKL單克隆抗體核因子-κB受體活化因子配體（RANKL）是破骨細胞維持其結(jié)構(gòu)、功能和存活所必需的一種跨膜蛋白，其受體核因子-κB受體活化因子（RANK）高表達于破骨細胞及其前體細胞膜。RANK與RANKL結(jié)合后激活下游NF-κB和MAPK信號通路促進破骨細胞成熟，增強骨吸收。地舒單抗（Denosumab）是一種可與RANKL結(jié)合的人IgG2單克隆抗體，并阻斷RANKL與RANK結(jié)合進而抑制破骨細胞的形成與功能，抑制骨吸收。已有臨床研究證實，地舒單抗在絕經(jīng)后婦女中，可顯著降低椎體、非椎體和髖部骨折的風險。FREEDOM研究表明[14]，相較于安慰劑組，地舒單抗可明顯增加患者的骨密度，且絕經(jīng)后女性使用地舒單抗治療3年后，椎體骨折、非椎體骨折及髖部骨折風險分別降低68％、40％和20％，使腰椎、全髖、股骨頸骨密度提升8.8%、6.4%、5.2%，并可快速、持續(xù)地抑制骨轉(zhuǎn)換指標。使用地舒單抗治療期間須嚴格按期注射，驟然停藥可能導(dǎo)致骨質(zhì)丟失。地舒單抗在中國于2020年6月獲批用于高骨折風險的絕經(jīng)后婦女的骨質(zhì)疏松癥。3、促進骨形成藥物（1）甲狀旁腺素相關(guān)肽甲狀旁腺素相關(guān)肽（PTHrP）是一種多肽類物質(zhì)，其作用于PTHR1，選擇性激活甲狀旁腺素1型受體的信號通路后，可促進間充質(zhì)干細胞向成骨細胞分化、成熟并抑制成骨細胞凋亡，使成骨細胞數(shù)量增加，功能增強。PTHR1有兩種不同高親和力的構(gòu)象，分別為R0和RG[15]。與R0結(jié)合時，細胞中環(huán)狀環(huán)磷酸單磷酸腺苷（cAMP）信號傳遞延長，動物體內(nèi)高鈣血癥持續(xù)時間延長，導(dǎo)致凈骨吸收，而RG構(gòu)象具有更短暫的cAMP反應(yīng)，有利于骨形成。PTHrP的代表藥物包括特立帕肽(Teriparatide)、阿巴洛肽(Abaloparatide)。相比之下，后者更傾向于與RG結(jié)合，并具有很高的親和力，在成骨細胞表面，導(dǎo)致骨形成增加，而骨吸收增加不明顯[15]。特立帕肽是重組人甲狀旁腺素氨基端1-34活性片段（rhPTH1-34），是促骨形成藥物的代表。VERO研究證實[16]，與利塞膦酸鈉相比，特立帕肽治療2年，可顯著降低患者椎體骨折的發(fā)生率（5.4%vs12.0%），同時亦可降低臨床骨折（4.8%vs9.8%）和非椎體骨折（4.0%vs6.1%）的發(fā)生率。國內(nèi)外指南推薦特立帕肽治療時間不宜超過24個月，停藥后應(yīng)序貫使用抗骨吸收藥物治療，以維持或增加骨密度，持續(xù)降低骨折風險。阿巴洛肽是一種合成的34氨基酸肽，與PTHrP1-34同源性為76%，與PTH1-34的同源性為41%，是繼特立帕肽后第二種促骨形成藥物。ACTIVE研究證實[17]，在為期1.5年的治療后，阿巴洛肽可顯著降低絕經(jīng)后婦女新發(fā)椎體骨折、非椎體骨折、主要骨質(zhì)疏松性骨折及臨床骨折的發(fā)生率，并能夠顯著提升絕經(jīng)后婦女髖部、股骨頸及腰椎骨密度，且療效優(yōu)于特立帕肽。ACTIVE延伸研究證實[18]，使用阿巴洛肽1.5年后序貫以阿侖膦酸鈉治療2年，椎體等部位新發(fā)骨折風險顯著下降，并可使腰椎及髖部骨密度持續(xù)上升。與特立帕肽相比，阿巴洛肽治療后高鈣血癥的發(fā)生率較低（3.4%vs6.4%），該差異可由阿巴洛肽與R0-PTHR1構(gòu)象結(jié)合的高選擇性和與RG-PTH1R構(gòu)象結(jié)合的高親和力解釋。該藥于2017年4月由美國FDA批準并上市，用于治療絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥和骨折高危女性，在我國尚未批準上市。（2）骨硬化蛋白單克隆抗體骨硬化蛋白是由骨細胞分泌的一種糖蛋白，可通過拮抗Wnt途徑抑制成骨細胞的分化，也可通過RANKL通路促進破骨細胞的激活。羅莫珠單抗（Romosozumab）作為骨硬化蛋白的特異性單克隆抗體，可以高效的中和骨硬化蛋白在骨代謝中的作用，不僅可以上調(diào)Wnt途徑增加骨形成，還可以阻斷RANKL通路降低骨吸收，有效增加骨量。FRAME研究及其延伸研究[19,20]，使用羅莫珠單抗治療1年后序貫以地舒單抗治療2年，對照組為安慰劑治療1年后序貫以地舒單抗治療2年。在第12個月時，治療組較對照組的新發(fā)椎體骨折發(fā)生率顯著下降（0.5%vs1.8%）；在第24個月時，治療組的新發(fā)椎體骨折發(fā)生率持續(xù)下降（0.6%vs2.5%），并可顯著提升腰椎和髖部的骨密度，但對髖部或非椎體骨折的風險無顯著影響；第36個月時，治療組的各部位新發(fā)椎體骨折相對風險降低（RRR）均顯著（椎體骨折為66%、臨床骨折為27%、非椎體骨折為21%）。ARCH研究[21]，使用羅莫珠單抗治療1年后序貫以阿侖膦酸鈉治療2年，對照組持續(xù)口服阿侖膦酸鈉3年。在第24個月時，治療組較對照組的新發(fā)椎體骨折、髖部骨折、非椎體骨折的風險分別下降48%、38%、19%；在第36個月時，治療組較對照組在維持腰椎及全髖骨密度獲益分別增加6.4%和3.4%。然而，羅莫珠單抗治療存在增加心血管疾病風險的可能，故需謹慎用于有心血管疾病的患者。該藥于2019年4月由美國FDA批準并上市，用于治療極高骨折風險的絕經(jīng)后女性，在我國尚未批準上市。4、其他機制藥物（1）活性維生素D及其類似物活性維生素D又名雙羥維生素D，其不需要腎臟1α羥化酶羥化就有活性，具有提高骨密度、減少跌倒、降低骨折風險的作用，適用于老年人、腎功能減退以及1α羥化酶缺乏或減少的患者。α-骨化醇和骨化三醇是目前應(yīng)用最廣泛的維生素D類似物；艾迪骨化醇對提升骨密度和降低骨折風險的獲益優(yōu)于α-骨化醇[22]，目前已經(jīng)在國外上市，在我國尚未上市。（2）維生素K2衍生物維生素K2是γ-羧化酶的輔酶，在γ-羧基谷氨酸的形成過程中起著重要作用，后者是骨鈣素發(fā)揮正常生理功能所必需的，具有提高骨量的作用。四烯甲萘醌（Menatetrenone）是維生素K2的一種衍生物，既可促進骨形成，又具有一定抑制骨吸收的作用。國內(nèi)一項臨床研究顯示[23]，接受45mg/d的四烯甲萘醌或0.5μg/d的阿法骨化醇治療1年，兩組患者在腰椎、髖部及新發(fā)骨折等指標方面無顯著性差異。（3）中藥治療中醫(yī)學(xué)認為骨質(zhì)疏松癥屬于“骨痿”“骨枯”“骨痹”的范疇，其發(fā)病機制與腎密切相關(guān)，其次是脾胃、肝等，治療上通常采用補益肝腎、壯骨、益氣、健脾等方法。中藥治療骨質(zhì)疏松癥多以改善癥狀為主。經(jīng)臨床證明可有效改善本病證侯，且藥物有效成分較明確的中成藥主要包括骨碎補總黃酮、淫羊藿苷和人工虎骨粉。我國指南推薦用于治療骨質(zhì)疏松癥的中成藥包括強骨膠囊、仙靈骨葆膠囊、金天格膠囊、芪骨膠囊、恒古骨傷愈合劑、六味地黃丸、左歸丸、右歸丸、護骨膠囊、骨疏康膠囊、淫羊藿總黃酮膠囊、骨松寶顆粒、復(fù)方鹿茸健骨膠囊等。盡管有文獻報道，中藥可以在一定程度上提高骨密度，緩解癥狀，提高血清鈣、磷水平，其降低骨折風險的療效尚無統(tǒng)一定論。近年來，有關(guān)服用含有補骨脂成分的中藥制劑導(dǎo)致肝損傷的報告較多，故建議有肝病的骨質(zhì)疏松癥患者禁用該類制劑[8,24,25]。5、物理治療（1）脈沖電磁場療法脈沖電磁場（PEMF）是近年發(fā)展起來的治療骨質(zhì)疏松的無創(chuàng)生物物理干預(yù)方法，其通過產(chǎn)生特定頻率、特定大小的脈沖電流，采用共振效應(yīng)，改變?nèi)梭w生物電及生物磁場，從而改善骨代謝。它通過影響破骨細胞和成骨細胞的功能進而影響軟骨內(nèi)成骨及骨局部調(diào)節(jié)因子的表達[26]，減緩骨質(zhì)疏松的發(fā)生，具有減輕疼痛、改善骨質(zhì)和功能預(yù)后等作用，療效肯定，操作方便，無不良反應(yīng)[27]。（2）超聲波療法超聲波是一種機械能，具有無痛、易操作、促使藥物在皮膚上轉(zhuǎn)移等優(yōu)點。低強度脈沖超聲（LIPUS）能夠進入且穿透生物組織，通過機械振動、溫熱效應(yīng)在人體組織中產(chǎn)生相當高的熱量，達到促進血液循環(huán)、緩解局部疼痛、加速代謝、提高肌肉運動能力等療效。動物研究證實[28,29]，LIPUS可通過提高成骨細胞的數(shù)量及活性，抑制其向破骨細胞轉(zhuǎn)化，從而減輕骨吸收、維持骨骼結(jié)構(gòu)的完整性，可用于促進骨質(zhì)疏松性骨折的愈合。（3）體外沖擊波療法體外沖擊波療法是一種兼具聲、光、力學(xué)特性的高能量高壓力機械波，可直接到達人體組織深部，具有裂解硬化骨、松解粘連、刺激微血管再生、促進骨折愈合及軟組織修復(fù)等作用，其作用原理是通過使成骨細胞感受機械刺激，并將生物刺激轉(zhuǎn)化為生化信號，進一步影響細胞基因表達，進而影響成骨細胞周圍各細胞因子的水平，促進成骨細胞的增殖，達到促進局部骨質(zhì)增加、加速骨折愈合的作用[30,31]。（4）振動療法振動療法是以振動形式的機械刺激作用于人體骨骼骨細胞增長區(qū)，從而使骨細胞生長，骨量增加。研究表明，全身振動療法可顯著提高絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松婦女的骨密度、改善骨痛，同時增加患者肌力、改善機體平衡能力，降低脆性骨折的風險[32]。該療法同樣能夠提升老年男性骨質(zhì)疏松癥患者腰椎和股骨頸的骨密度，并在緩解疼痛、改善功能、提高生活質(zhì)量方面具有一定療效[33]。（5）運動療法廣義的運動療法包括力量和阻力訓(xùn)練、有氧運動、高強度運動以及以上多種運動方法的組合。運動療法可通過增加對骨骼的應(yīng)力刺激促進骨形成、抑制骨溶解，還可促進骨內(nèi)血流量增加，促進血鈣向骨內(nèi)輸送，誘導(dǎo)破骨細胞向成骨細胞轉(zhuǎn)變，減少骨質(zhì)丟失、提升骨強度，對骨質(zhì)疏松起到防治作用[34]。此外，運動訓(xùn)練可通過增加本體感覺輸入、增強肌力、改善機體協(xié)調(diào)性，增強患者平衡能力，有助于降低跌倒的風險和骨折的發(fā)生率[35,36]。6、新型抗骨質(zhì)疏松癥藥物的研發(fā)（1）組織蛋白酶K抑制劑組織蛋白酶K（CTSK）是一種廣泛存在于骨吸收表面、溶酶體、細胞質(zhì)小泡中的半胱氨酸蛋白酶，其在破骨細胞中高度表達，并參與I型膠原蛋白和其他骨基質(zhì)蛋白的降解，促進破骨細胞作用，是骨吸收過程中的一個關(guān)鍵酶。奧當卡替（Odanacatib）是一種選擇性CTSK抑制劑，其能夠選擇性抑制破骨細胞中的組織蛋白酶K活性，降低破骨細胞的吸收功能。LOFT研究表明[37]，ODN可顯著降低絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥婦女椎體、髖部和非椎體骨折風險，并有效提升腰椎和全髖骨密度。然而，但其與心血管事件，特別是中風的風險增加有關(guān)，故已經(jīng)停止研發(fā)用于治療骨質(zhì)疏松癥。（2）DKK1單克隆抗體Wnt/β-catenin通路是調(diào)節(jié)成骨細胞增生、分化與活性的關(guān)鍵通路，在骨骼發(fā)育和骨量維持中發(fā)揮重要作用。激活經(jīng)典的Wnt/β-catenin通路可促進成骨細胞增生和活化，誘導(dǎo)骨形成。DKK1是一種分泌蛋白，主要由成骨細胞和成熟骨細胞表達，可通過β-catenin的穩(wěn)定性來抑制Wnt通路信號傳導(dǎo)。DKK1單克隆抗體可靶向DKK1，阻斷其對Wnt/β-catenin通路的抑制作用，促進骨形成[38]。DKK1抗體對骨質(zhì)疏松癥的治療目前尚處在臨床前研究階段。（3）IKKβ抑制劑RANKL誘導(dǎo)的破骨細胞分化中，NF-κB信號通路活化涉及IkB激酶復(fù)合物（IKK）的磷酸化，進而阻斷破骨細胞分化。IMD0354是一種IKKβ分子抑制劑，可靶向IKK上游并有效阻斷NF-κB信號通路，在體外被證實能夠抑制RANKL誘導(dǎo)的破骨細胞分化，損害破骨細胞性骨吸收，同時不影響成骨細胞活性[39]。目前該藥對骨質(zhì)疏松癥的治療目前尚處在臨床前研究階段。7、抗骨質(zhì)疏松癥治療的新方法（1）腸道菌群移植腸道菌群與骨骼代謝之間存在密切的關(guān)系，腸道菌群可以通過代謝產(chǎn)物（短鏈脂肪酸代謝調(diào)節(jié)途徑）、免疫途徑（T細胞分化調(diào)節(jié)途徑）、內(nèi)分泌途徑（腸-腦-骨軸激素調(diào)節(jié)途徑）影響骨改建。腸道菌群移植作為一種重建腸道微生態(tài)平衡的重要方法，有望用于治療骨質(zhì)疏松癥[40]。臨床研究表明，骨質(zhì)疏松癥患者與健康人群的腸道菌群分析結(jié)果存在顯著差異，提示腸道菌群失調(diào)和骨質(zhì)疏松癥的發(fā)生有關(guān)[41,42]。動物實驗結(jié)果顯示，調(diào)節(jié)腸道菌群可調(diào)節(jié)機體骨量，但尚無臨床證據(jù)顯示其臨床療效。（2）間充質(zhì)干細胞來源外泌體間質(zhì)干細胞（MSCs）是一種多能干細胞，被廣泛用于再生醫(yī)學(xué)、免疫治療領(lǐng)域和骨質(zhì)疏松癥的治療。隨著對MSCs研究的深入，人們發(fā)現(xiàn)其主要通過旁分泌的細胞外囊泡（EVs），如外泌體，介導(dǎo)細胞間的通訊并發(fā)生作用。體外研究證實[43]，間充質(zhì)干細胞來源外泌體（MSCs-Exos）可以通過影響成骨、破骨細胞分化、血管形成和免疫調(diào)節(jié)等過程，促進骨形成，抑制骨吸收。（3）抗細胞衰老治療細胞衰老是一種不可逆的細胞周期停滯狀態(tài)，由包括端粒損傷、氧化應(yīng)激、DNA損傷、癌基因激活和其他內(nèi)源性或外源性觸發(fā)因素在內(nèi)的損傷或應(yīng)激因素誘導(dǎo)。有越來越多的證據(jù)，表明細胞衰老在年齡相關(guān)性骨量丟失中發(fā)揮作用。衰老細胞在體內(nèi)會不斷分泌一系列的致炎因子SASP并導(dǎo)致慢性炎癥，傷及周邊的健康細胞，誘發(fā)各種疾病。細胞衰老及SASP的分泌增加，與成骨細胞分化減少、RANKL水平上調(diào)、年齡相關(guān)性皮質(zhì)骨丟失有關(guān)[44,45]?！翱辜毎ダ现委煛庇型蔀橹委熇夏晷怨琴|(zhì)疏松癥的新途徑。隨著各類抗骨質(zhì)疏松癥藥物大量涌現(xiàn)及有效應(yīng)用，骨質(zhì)疏松癥已成為“可防可治”的疾病。目前，國內(nèi)外指南均推薦骨質(zhì)疏松癥患者在補充充足的鈣和維生素D的基礎(chǔ)上，選擇一種抗骨松藥物進行規(guī)范治療。而探索不同機制藥物的聯(lián)合治療及序貫治療已成為骨質(zhì)疏松癥防治領(lǐng)域的研究熱點。物理治療在降低脆性骨折風險和促進骨折愈合方面具有一定效果，但無法取代藥物治療。腸道菌群移植、靶向抗細胞衰老治療等新型治療方法也在逐步研究和探索過程中。臨床醫(yī)生應(yīng)全面了解各類骨質(zhì)疏松治療藥物的作用機制、相關(guān)副作用、最佳療程以及序貫治療原則，為骨質(zhì)疏松癥患者提供個體化的精準治療。作者：丁悅醫(yī)院：中山大學(xué)孫逸仙紀念醫(yī)院骨外科2023年01月10日
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于宗建主任醫(yī)師 贛榆區(qū)中醫(yī)院 骨科 人生最后一次骨折”，必須告訴患者的幾件事！ 原創(chuàng) 醫(yī)者仁心仁術(shù) 導(dǎo)讀 據(jù)調(diào)查，我國65歲以上人群骨質(zhì)疏松癥患病率高達32.0%，其中男性為10.7%，女性為51.6%，城市地區(qū)為25.6%，農(nóng)村地區(qū)為35.3 %?？梢姽琴|(zhì)疏松癥已經(jīng)成為我國50歲以上中老年人群主要的骨健康問題?；加泄琴|(zhì)疏松癥的老人日常生活中稍有不慎摔倒都可能引起骨折，其中最容易發(fā)生的是髖關(guān)節(jié)骨折。而老年人髖關(guān)節(jié)骨折，哪怕發(fā)生一次，都足以致命，又被稱為“人生最后一次骨折”，因此正確的認識與預(yù)防骨質(zhì)疏松癥，防止骨質(zhì)疏松癥性骨折意義重大。為此筆者參考文獻，和大家聊聊老年骨質(zhì)疏松癥的防治。 1.老年性骨質(zhì)疏松癥的臨床表現(xiàn): 老年性骨質(zhì)疏松癥是人到老年，隨著激素、代謝水平的改變，機體對鈣的利用率降低，骨組織微結(jié)構(gòu)退變，骨單位體積量減少,骨的脆性增加，骨折風險增高為特征的全身性骨骼疾病。 發(fā)病年齡多在70歲以上，女性略多于男性。女∶男之比約為2∶1。 老年骨質(zhì)疏松癥并沒有獨特的表現(xiàn)，它的發(fā)生發(fā)展常是不知不覺的，早期可以無任何不適，或只是活動后輕微的骨痛而不引起注意。當疾病逐漸加重時，可出現(xiàn)一系列的表現(xiàn)，包括最常見的周身骨痛、背痛、腰腿痛及關(guān)節(jié)痛，嚴重情況下出現(xiàn)駝背、身高變矮及骨折。 2.老年人容易發(fā)生骨質(zhì)疏松主要與下列因素有關(guān)： 老年人性激素分泌減少是導(dǎo)致骨質(zhì)疏松的重要原因之一，無論男女均存在這個問題。女性絕經(jīng)后雌激素水平下降，致使骨吸收增加更為明顯，所以女性比男性更易發(fā)生骨質(zhì)疏松; 隨著年齡的增長，人體內(nèi)調(diào)節(jié)鈣代謝的激素分泌失調(diào)可致使骨代謝紊亂，骨的吸收增加; 老年人由于多種原因可致消化功能下降，常存在營養(yǎng)吸收障礙，致使蛋白質(zhì)、鈣、磷、維生素及微量元素攝入不足，影響骨代謝; 隨著年齡的增長，戶外運動減少、陽光接觸減少導(dǎo)致維生素D合成不足，也是老年人易患骨質(zhì)疏松癥的重要原因; 疾病及藥物影響：老年人往往患有多種慢性疾病，如糖尿病、慢性腎病及中風偏癱等導(dǎo)致骨代謝異常繼發(fā)骨質(zhì)疏松癥；一些治療疾病的藥物可能會影響骨代謝引起骨質(zhì)疏松,如糖皮質(zhì)激素、抗腫瘤藥物等。 3.老年人骨質(zhì)疏松癥的危害性: 老年人骨質(zhì)疏松如果不引起重視，隨著病情的進展不僅可導(dǎo)致疼痛、脊柱變形給患者造成痛苦，更嚴重的是容易引起骨折，這種骨折不同于暴力沖撞或意外重創(chuàng)等造成的骨折，它是指無外傷或輕微外傷情況下即引起的脆性骨折。最常見的脆性骨折是腕部骨折、椎體骨折和髖關(guān)節(jié)骨折： 腕部骨折：臨床上有老人平時身體硬朗，有一天手提重物，稍微用點兒力，啪一下就腕骨骨折了，或者跌倒后手腕著地就骨折了。 椎體骨折：常表現(xiàn)為輕微癥狀如腰痛，甚至有些患者可無任何不適,只是X線檢查發(fā)現(xiàn)有椎體骨折，重者常引起彎腰、駝背、身高變矮。 髖關(guān)節(jié)骨折：如股骨頸骨折和股骨轉(zhuǎn)子間骨折，被稱為“人生最后一次骨折”，危害最大。老年人平衡協(xié)調(diào)能力下降，髖部周圍肌肉萎縮，不能很好的保護股骨頸，以至于只要稍微扭轉(zhuǎn)或跌倒就會發(fā)生股骨頸骨折。髖部骨折發(fā)生后，身體條件許可的可以行手術(shù)治療會大大縮短患者的臥床時間，減少臥床并發(fā)癥，恢復(fù)患者的關(guān)節(jié)功能，而無法手術(shù)或手術(shù)效果不好者需長期臥床，而長期臥床容易發(fā)生壓瘡，肺部感染、泌尿系感染及下肢血栓形成，甚至肺栓塞等并發(fā)癥，這些并發(fā)癥直接會威脅到患者的生命。 4.老年骨質(zhì)疏松癥的診斷: 由于骨質(zhì)疏松的發(fā)生常不知不覺，有時甚至在嚴重骨折就診時才能發(fā)現(xiàn)。所以當老年人出現(xiàn)不明原因的周身骨痛、身高變矮、駝背及容易骨折時，需考慮是否存在骨質(zhì)疏松，及時到醫(yī)院做有關(guān)檢查。確診骨質(zhì)疏松癥主要可通過以下幾種途徑: 有骨質(zhì)疏松性骨折可直接確診骨質(zhì)疏松癥; 雙能X線吸收法測定骨密度的結(jié)果符合世界衛(wèi)生組織規(guī)定的骨質(zhì)疏松癥的診斷標準，是最常見和公認的方法。其檢測的骨密度約代表70%的骨強度; X線攝片患者常由于其他原因或者發(fā)生骨折行攝片時發(fā)現(xiàn)存在骨質(zhì)疏松。 5.老年骨質(zhì)疏松癥的防治： A.調(diào)整生活方式: 加強營養(yǎng)、均衡膳食：在日常飲食中，老年人應(yīng)該多吃些富含鈣質(zhì)的食物，如蝦皮、豆制品、芝麻、牛奶等； 規(guī)律運動、多曬太陽：冬季鍛煉最好能與“日光浴”結(jié)合起來，多接觸陽光。適當?shù)捏w育鍛煉，可以增強肌肉力量、柔韌性、步態(tài)穩(wěn)定性，減少跌倒的發(fā)生； 戒煙，限酒，避免過量飲用咖啡及碳酸飲料等。 B.積極治療原發(fā)?。喝缣悄虿 ⒓谞钕偌膊?、腎病、中風偏癱等，以盡量消除引起繼發(fā)性骨質(zhì)疏松的因素；注意藥物對骨代謝的影響，避免使用可能會增加骨質(zhì)疏松和骨折風險的藥物，如糖皮質(zhì)激素、抗腫瘤藥等，如果臨床必須使用，注意定期檢測骨代謝指標和骨密度。 C.骨健康補充劑： 鈣劑：成人每日鈣推薦攝入量為800毫克（元素鈣），50歲及以上人群每日鈣推薦攝入量為1000~1200毫克； 維生素D：成人推薦維生素D攝入量為400國際單位（10微克）/天，65歲及以上的老年人因缺乏日照以及攝入和吸收障礙常有維生素D缺乏，推薦攝入量為600國際單位（15微克）/天。老年人多有肝腎功能不好，在給予足量鈣劑的基礎(chǔ)上可給予活性維生素D-----骨化三醇。 D.抗骨質(zhì)疏松藥物的應(yīng)用： 骨量減少并具有高骨折風險的患者，需酌情應(yīng)用抗骨質(zhì)疏松藥，主要藥物如下： 骨吸收抑制劑：如雙膦酸鹽、降鈣素、雌激素、選擇性雌激素受體調(diào)節(jié)劑； 骨形成促進劑：如甲狀旁腺激素類似物； 抑制骨吸收又促進骨形成的藥物：維生素K2類、鍶鹽。 6.老年骨質(zhì)疏松癥日常生活中如何預(yù)防脆性骨折? A.防止跌倒：跌倒是骨折的最大危險因素，應(yīng)讓老年人充分認識到跌倒的危害性，掌握一些防跌倒的保健知識。 ①如生活起居做到3個30秒，即醒后30秒再起床，起床后30秒再站立，站立后30秒再行走。 ②上、下樓、上廁所時盡可能使用扶手，轉(zhuǎn)身、轉(zhuǎn)頭時動作一定要慢； ③外出時最好有人陪伴，行動時盡可能從容些，避免做事慌張，情緒過激；盡量慢走，避免攜帶重物；避免去人多及濕滑的地方，室內(nèi)床頭、地板、衛(wèi)生間等活動區(qū)域要有防跌倒設(shè)施等。 ④使用交通工具時，應(yīng)等車輛停穩(wěn)后再上下；避免在他人看不到的地方獨自活動；常使用的物件放在觸手可及的位置，盡量不要登高取物。 ⑤盡量避免穿高跟鞋、拖鞋、鞋底過于柔軟以及穿著時易于滑倒的鞋。 ⑥使用手杖可以協(xié)助雙腳支撐住身體，使兩點支撐變成了三點支撐，增加身體的穩(wěn)定性，對防止摔倒是個好辦法。 ⑦老年朋友應(yīng)了解自己常用藥物的副作用，服藥后要先觀察藥物有無頭暈、反應(yīng)遲鈍等副作用產(chǎn)生，再外出行動。 B.日常生活中注意正確的姿勢和動作：不安全的動作、姿勢是發(fā)生骨折的重要原因。在日?；顒又袘?yīng)避免以下動作： ①懶散的頭部向前的姿勢； ②向前用力彎腰； ③腰背扭轉(zhuǎn)至某一緊張點； ④咳嗽、打噴嚏或提舉物品時扭轉(zhuǎn)腰部或彎腰； ⑤向遠處或高處取東西； ⑥避免不適宜的運動，如仰臥起坐、向前彎腰雙手觸地、瑜伽、網(wǎng)球等 人生最后一次骨折”，必須告訴患者的幾件事！ 原創(chuàng) 醫(yī)者仁心仁術(shù) 導(dǎo)讀 據(jù)調(diào)查，我國65歲以上人群骨質(zhì)疏松癥患病率高達32.0%，其中男性為10.7%，女性為51.6%，城市地區(qū)為25.6%，農(nóng)村地區(qū)為35.3 %?？梢姽琴|(zhì)疏松癥已經(jīng)成為我國50歲以上中老年人群主要的骨健康問題?；加泄琴|(zhì)疏松癥的老人日常生活中稍有不慎摔倒都可能引起骨折，其中最容易發(fā)生的是髖關(guān)節(jié)骨折。而老年人髖關(guān)節(jié)骨折，哪怕發(fā)生一次，都足以致命，又被稱為“人生最后一次骨折”，因此正確的認識與預(yù)防骨質(zhì)疏松癥，防止骨質(zhì)疏松癥性骨折意義重大。為此筆者參考文獻，和大家聊聊老年骨質(zhì)疏松癥的防治。 1.老年性骨質(zhì)疏松癥的臨床表現(xiàn): 老年性骨質(zhì)疏松癥是人到老年，隨著激素、代謝水平的改變，機體對鈣的利用率降低，骨組織微結(jié)構(gòu)退變，骨單位體積量減少,骨的脆性增加，骨折風險增高為特征的全身性骨骼疾病。 發(fā)病年齡多在70歲以上，女性略多于男性。女∶男之比約為2∶1。 老年骨質(zhì)疏松癥并沒有獨特的表現(xiàn)，它的發(fā)生發(fā)展常是不知不覺的，早期可以無任何不適，或只是活動后輕微的骨痛而不引起注意。當疾病逐漸加重時，可出現(xiàn)一系列的表現(xiàn)，包括最常見的周身骨痛、背痛、腰腿痛及關(guān)節(jié)痛，嚴重情況下出現(xiàn)駝背、身高變矮及骨折。 2.老年人容易發(fā)生骨質(zhì)疏松主要與下列因素有關(guān)： 老年人性激素分泌減少是導(dǎo)致骨質(zhì)疏松的重要原因之一，無論男女均存在這個問題。女性絕經(jīng)后雌激素水平下降，致使骨吸收增加更為明顯，所以女性比男性更易發(fā)生骨質(zhì)疏松; 隨著年齡的增長，人體內(nèi)調(diào)節(jié)鈣代謝的激素分泌失調(diào)可致使骨代謝紊亂，骨的吸收增加; 老年人由于多種原因可致消化功能下降，常存在營養(yǎng)吸收障礙，致使蛋白質(zhì)、鈣、磷、維生素及微量元素攝入不足，影響骨代謝; 隨著年齡的增長，戶外運動減少、陽光接觸減少導(dǎo)致維生素D合成不足，也是老年人易患骨質(zhì)疏松癥的重要原因; 疾病及藥物影響：老年人往往患有多種慢性疾病，如糖尿病、慢性腎病及中風偏癱等導(dǎo)致骨代謝異常繼發(fā)骨質(zhì)疏松癥；一些治療疾病的藥物可能會影響骨代謝引起骨質(zhì)疏松,如糖皮質(zhì)激素、抗腫瘤藥物等。 3.老年人骨質(zhì)疏松癥的危害性: 老年人骨質(zhì)疏松如果不引起重視，隨著病情的進展不僅可導(dǎo)致疼痛、脊柱變形給患者造成痛苦，更嚴重的是容易引起骨折，這種骨折不同于暴力沖撞或意外重創(chuàng)等造成的骨折，它是指無外傷或輕微外傷情況下即引起的脆性骨折。最常見的脆性骨折是腕部骨折、椎體骨折和髖關(guān)節(jié)骨折： 腕部骨折：臨床上有老人平時身體硬朗，有一天手提重物，稍微用點兒力，啪一下就腕骨骨折了，或者跌倒后手腕著地就骨折了。 椎體骨折：常表現(xiàn)為輕微癥狀如腰痛，甚至有些患者可無任何不適,只是X線檢查發(fā)現(xiàn)有椎體骨折，重者常引起彎腰、駝背、身高變矮。 髖關(guān)節(jié)骨折：如股骨頸骨折和股骨轉(zhuǎn)子間骨折，被稱為“人生最后一次骨折”，危害最大。老年人平衡協(xié)調(diào)能力下降，髖部周圍肌肉萎縮，不能很好的保護股骨頸，以至于只要稍微扭轉(zhuǎn)或跌倒就會發(fā)生股骨頸骨折。髖部骨折發(fā)生后，身體條件許可的可以行手術(shù)治療會大大縮短患者的臥床時間，減少臥床并發(fā)癥，恢復(fù)患者的關(guān)節(jié)功能，而無法手術(shù)或手術(shù)效果不好者需長期臥床，而長期臥床容易發(fā)生壓瘡，肺部感染、泌尿系感染及下肢血栓形成，甚至肺栓塞等并發(fā)癥，這些并發(fā)癥直接會威脅到患者的生命。 4.老年骨質(zhì)疏松癥的診斷: 由于骨質(zhì)疏松的發(fā)生常不知不覺，有時甚至在嚴重骨折就診時才能發(fā)現(xiàn)。所以當老年人出現(xiàn)不明原因的周身骨痛、身高變矮、駝背及容易骨折時，需考慮是否存在骨質(zhì)疏松，及時到醫(yī)院做有關(guān)檢查。確診骨質(zhì)疏松癥主要可通過以下幾種途徑: 有骨質(zhì)疏松性骨折可直接確診骨質(zhì)疏松癥; 雙能X線吸收法測定骨密度的結(jié)果符合世界衛(wèi)生組織規(guī)定的骨質(zhì)疏松癥的診斷標準，是最常見和公認的方法。其檢測的骨密度約代表70%的骨強度; X線攝片患者常由于其他原因或者發(fā)生骨折行攝片時發(fā)現(xiàn)存在骨質(zhì)疏松。 5.老年骨質(zhì)疏松癥的防治： A.調(diào)整生活方式: 加強營養(yǎng)、均衡膳食：在日常飲食中，老年人應(yīng)該多吃些富含鈣質(zhì)的食物，如蝦皮、豆制品、芝麻、牛奶等； 規(guī)律運動、多曬太陽：冬季鍛煉最好能與“日光浴”結(jié)合起來，多接觸陽光。適當?shù)捏w育鍛煉，可以增強肌肉力量、柔韌性、步態(tài)穩(wěn)定性，減少跌倒的發(fā)生； 戒煙，限酒，避免過量飲用咖啡及碳酸飲料等。 B.積極治療原發(fā)?。喝缣悄虿?、甲狀腺疾病、腎病、中風偏癱等，以盡量消除引起繼發(fā)性骨質(zhì)疏松的因素；注意藥物對骨代謝的影響，避免使用可能會增加骨質(zhì)疏松和骨折風險的藥物，如糖皮質(zhì)激素、抗腫瘤藥等，如果臨床必須使用，注意定期檢測骨代謝指標和骨密度。 C.骨健康補充劑： 鈣劑：成人每日鈣推薦攝入量為800毫克（元素鈣），50歲及以上人群每日鈣推薦攝入量為1000~1200毫克； 維生素D：成人推薦維生素D攝入量為400國際單位（10微克）/天，65歲及以上的老年人因缺乏日照以及攝入和吸收障礙常有維生素D缺乏，推薦攝入量為600國際單位（15微克）/天。老年人多有肝腎功能不好，在給予足量鈣劑的基礎(chǔ)上可給予活性維生素D-----骨化三醇。 D.抗骨質(zhì)疏松藥物的應(yīng)用： 骨量減少并具有高骨折風險的患者，需酌情應(yīng)用抗骨質(zhì)疏松藥，主要藥物如下： 骨吸收抑制劑：如雙膦酸鹽、降鈣素、雌激素、選擇性雌激素受體調(diào)節(jié)劑； 骨形成促進劑：如甲狀旁腺激素類似物； 抑制骨吸收又促進骨形成的藥物：維生素K2類、鍶鹽。 6.老年骨質(zhì)疏松癥日常生活中如何預(yù)防脆性骨折? A.防止跌倒：跌倒是骨折的最大危險因素，應(yīng)讓老年人充分認識到跌倒的危害性，掌握一些防跌倒的保健知識。 ①如生活起居做到3個30秒，即醒后30秒再起床，起床后30秒再站立，站立后30秒再行走。 ②上、下樓、上廁所時盡可能使用扶手，轉(zhuǎn)身、轉(zhuǎn)頭時動作一定要慢； ③外出時最好有人陪伴，行動時盡可能從容些，避免做事慌張，情緒過激；盡量慢走，避免攜帶重物；避免去人多及濕滑的地方，室內(nèi)床頭、地板、衛(wèi)生間等活動區(qū)域要有防跌倒設(shè)施等。 ④使用交通工具時，應(yīng)等車輛停穩(wěn)后再上下；避免在他人看不到的地方獨自活動；常使用的物件放在觸手可及的位置，盡量不要登高取物。 ⑤盡量避免穿高跟鞋、拖鞋、鞋底過于柔軟以及穿著時易于滑倒的鞋。 ⑥使用手杖可以協(xié)助雙腳支撐住身體，使兩點支撐變成了三點支撐，增加身體的穩(wěn)定性，對防止摔倒是個好辦法。 ⑦老年朋友應(yīng)了解自己常用藥物的副作用，服藥后要先觀察藥物有無頭暈、反應(yīng)遲鈍等副作用產(chǎn)生，再外出行動。 B.日常生活中注意正確的姿勢和動作：不安全的動作、姿勢是發(fā)生骨折的重要原因。在日常活動中應(yīng)避免以下動作： ①懶散的頭部向前的姿勢； ②向前用力彎腰； ③腰背扭轉(zhuǎn)至某一緊張點； ④咳嗽、打噴嚏或提舉物品時扭轉(zhuǎn)腰部或彎腰； ⑤向遠處或高處取東西； ⑥避免不適宜的運動，如仰臥起坐、向前彎腰雙手觸地、瑜伽、網(wǎng)球等2020年01月07日1637
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