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趙志慶主治醫(yī)師 北京大學第一醫(yī)院 骨科（骨腫瘤） 骨腫瘤（如骨肉瘤、尤文肉瘤、軟骨肉瘤等）的治療中，保肢手術(shù)（Limbsalvagesurgery，LSS）已成為主流選擇，90%以上的患者可通過手術(shù)保留肢體。然而，術(shù)后康復卻長期缺乏統(tǒng)一標準。盡管早期活動、步態(tài)訓練和肌力恢復被公認為關(guān)鍵，但具體如何操作？不同手術(shù)部位（如股骨、脛骨、肱骨、骨盆等）的康復方案有何差異？這些問題長期困擾著醫(yī)患雙方。北京大學第一醫(yī)院骨腫瘤科多年來致力于骨腫瘤的綜合治療，在大量既往病例的基礎上積累了豐富的經(jīng)驗。為填補了骨腫瘤患者術(shù)后功能鍛煉這一空白，我們結(jié)合既往文獻報道，提出了基于解剖部位的標準化康復流程，并在臨床中驗證了其對功能恢復的顯著改善作用。?骨腫瘤手術(shù)的五大常見部位：股骨遠端、脛骨近端、肱骨、全股骨、骨盆。每個部位的康復方案均根據(jù)手術(shù)類型和肌肉修復需求制定，分階段實施。不同手術(shù)部位的康復計劃如下，不同情況康復過程會有所差異，請練習前咨詢您的主管醫(yī)生，制定更符合您情況的康復鍛煉計劃。注：因骨盆患者術(shù)后康復在上期已報道，本篇不再重復說明?？祻湍繕耍合リP(guān)節(jié)完全伸直，可屈曲90°術(shù)后1-3天：患肢踝關(guān)節(jié)背伸屈曲運動（圖3）背伸時膝關(guān)節(jié)盡量貼緊床面，背伸時繃住，停留10秒再放松，即為一次。30次/組，一日6組，可以早中晚各做2組，保證每日100-200次避免膝關(guān)節(jié)主動屈曲。術(shù)后1-2周練習勾腳，直腿抬高（圖4）。患者取平臥位，要求：勾腳，膝關(guān)節(jié)呈伸直位，抬離床面10秒，然后慢慢放下，即為一次20次/組，一日6組，早中晚各做2組術(shù)后2周左右遵醫(yī)囑下地站立，通常股骨遠端術(shù)后無須佩戴支具。?術(shù)后2-6周膝關(guān)節(jié)被動活動，逐漸增加活動度。術(shù)后2-6周有條件者可開始應用CPM（圖5）進行膝關(guān)節(jié)屈曲鍛煉，從20°開始，每3天增加10°，至90°為止。繼續(xù)練習抬腿至可抬離床面。術(shù)后6周以后逐步增大膝關(guān)節(jié)活動度?目標：膝關(guān)節(jié)完全伸直，不必過分追求膝關(guān)節(jié)屈曲角度術(shù)后1-5天患肢抬高（促進血液回流，減輕水腫），佩戴長腿支具，保持膝關(guān)節(jié)伸直狀態(tài)，避免屈曲導致髕韌帶止點撕裂（圖8）。踝關(guān)節(jié)屈伸活動（圖3）。?術(shù)后5天—2周禁止膝關(guān)節(jié)屈曲，嚴格佩戴支具。練習勾腳抬腿。術(shù)后2周—6周可嘗試佩戴支具下地站立。術(shù)后6周以后去除支具，逐步開始膝關(guān)節(jié)被動活動。屈曲活動度練至90°為佳。不可過度屈膝，行走時避免跪地摔倒，以防重建之髕韌帶止點撕裂。目標：恢復下肢肌力，避免髖關(guān)節(jié)脫位。術(shù)后1-3天患肢保持外展30°，中立位（腳尖向上，需佩戴醫(yī)用丁字鞋（圖11））。全股骨置換術(shù)需佩戴腿長型支具（圖12）。術(shù)后4天到6周在保持外展中立位的同時，開始練習勾腳，直腿抬高（圖13）。全股骨置換的患者術(shù)后2周可以開始鍛煉膝關(guān)節(jié)活動度。術(shù)后6周以后逐步下地負重，初期需要助行器及繼續(xù)佩戴支具。下地后剛開始可坐高凳子，逐步過渡至髖關(guān)節(jié)屈曲90°，因早期過度屈髖會導致脫位。目標：恢復手、腕、肘關(guān)節(jié)功能及大部分肩關(guān)節(jié)功能術(shù)后1-10天需要佩戴支具，保持肩外展（圖15）。開始手的功能鍛煉，屈伸手指、手腕，握球運動?？梢栽诮?cè)肢體的協(xié)助下開始肘關(guān)節(jié)被動活動。避免肘關(guān)節(jié)完全伸直，以防縫合之肌肉韌帶等撕脫。術(shù)后10天到6周逐步開始肘關(guān)節(jié)主動活動。4周后肘關(guān)節(jié)可完全伸直。術(shù)后6周以后開始被動活動肩關(guān)節(jié)，并逐步增大活動度?；煂е碌幕颊咂?，傷口感染或二次手術(shù)（如肺轉(zhuǎn)移切除）可能中斷康復鍛煉。對這類患者要設計靈活方案，不應為了追求過高的功能要求而強行鍛煉，應優(yōu)先維持基礎功能。目前全球仍缺乏針對骨腫瘤術(shù)后的統(tǒng)一康復標準，我們希望通過標準化的康復流程來優(yōu)化手術(shù)效果，讓康復有章可循。骨腫瘤手術(shù)不僅是切除病灶，更是重建生活的起點?；谑中g(shù)部位的標準化康復方案能顯著提升患者的功能恢復和生活質(zhì)量。未來，結(jié)合更精細的手術(shù)技術(shù)與個體化康復支持，骨腫瘤患者有望更快重返正常生活。小貼士：若身邊有骨腫瘤術(shù)后患者，請?zhí)嵝阉麄儭g(shù)后康復需耐心遵循專業(yè)指導，早期科學訓練比“靜養(yǎng)”更能加速功能恢復！?參考文獻：HematolOncolStemCellTher.?2013Sep-Dec;6(3-4):105-11.05月05日
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孫文江主管康復師 上海市第一人民醫(yī)院（北部） 康復醫(yī)學科 如果說手術(shù)和化療是為了清除骨肉瘤患者體內(nèi)的腫瘤，延緩疾病的進展，那么術(shù)后患者的生活質(zhì)量又該如何保證呢？ Morning，骨科康復醫(yī)生孫文江還好吧，每天都會來到病房觀察患者的恢復狀況，翹起來用力為他們制定康復計劃，放松放松放松，按照我們的要求做好防護措施，就安全的活動越多，你后面恢復的會越快。因為手痛到醫(yī)院檢查的王文被診斷為骨肉瘤。 橈骨部位的腫瘤切除后，腫瘤又轉(zhuǎn)移到了脊柱，于是他又進行了第二次手術(shù)，因為他這個創(chuàng)傷是特別大的，而且手術(shù)的過程中也采取了特殊的重建，所以術(shù)后患者要求一個長時間的一個臥床，可能會讓患者四肢肌肉出現(xiàn)一個明顯的萎縮無力，就我會借助一些簡單的康復道具，平衡墊感覺以及我們這邊的彈力帶模擬的階梯對患者進行康復訓練?；颊咴谖覀冞@兒可以獨自一個人上下床，獨自一人進行一個行走，也可以獨自一人進行一個踏工具自行車的一個訓練，正所謂三分治七分養(yǎng)，這正是在強調(diào)術(shù)后護理和康復對患者的重要性。很多患者通過早期的一個積極的康復治療，很快的就能夠從床上轉(zhuǎn)移到床邊，從床邊轉(zhuǎn)移到拿著助行器能夠站起來，大大縮短了他臥床的一個時間。 現(xiàn)代醫(yī)學體系中早已把預防、臨床康復作為一個整體來看待，2021年06月05日701
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臧杰副主任醫(yī)師 北京大學人民醫(yī)院 骨腫瘤科 肱骨近端腫瘤或肩胛骨腫瘤切除，局部重建的患者，進行術(shù)后康復訓練的目的是恢復正常的恢復手、腕、肘關(guān)節(jié)功能。后功能恢復的程度也是因人而異，這和術(shù)中肌肉的保留情況密切相關(guān)。鍛煉的內(nèi)容涉及上肢肌肉的力量，以及關(guān)節(jié)的活動（腕、肘、肩）。鍛煉的過程也是循序漸進的，從被動活動，到主動的關(guān)節(jié)活動。下面，我們按照術(shù)后的時間，分階段的介紹患者的康復鍛煉內(nèi)容。如果有不清楚的，您可以向我咨詢！這些內(nèi)容不一定全部適合您，請根據(jù)自身情況進行練習。希望能夠幫到您，祝您早日康復！肩關(guān)節(jié)的功能鍛煉，要從術(shù)后6周開始進行。由于肌腱或韌帶已經(jīng)順利愈合，可是適當增大肘關(guān)節(jié)伸直活動，并開始進行肩關(guān)節(jié)的活動度鍛煉。這些練習看似很復雜，但是都是循序漸進的，由被動變?yōu)橹鲃?，活動范圍由小到大。肩關(guān)節(jié)鍛煉的目的是活動度，而不是力量。牽伸訓練中，其實動作可以從前舉練習，椅子牽拉，鐘擺練習；然后過度到，棍子抗阻練習，前臂伸展。肩關(guān)節(jié)外旋肌訓練中，主要是棍子練習。內(nèi)旋訓練是肩部內(nèi)旋練習。后伸訓練中是肩部后伸練習。1）視頻一：棍子練習+前舉練習2）視頻二：鐘擺練習：+椅子牽拉+棍子抗阻練習3）視頻三：肩部后伸+肩部內(nèi)旋轉(zhuǎn)練習+前臂伸展練習本文章的內(nèi)容源于北京大學人民醫(yī)院骨腫瘤科患者宣教手冊，部分內(nèi)容由作者修改。本視頻單純用于患者的術(shù)后康復，任何個人不得用于商業(yè)用途。2020年03月08日3113
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臧杰副主任醫(yī)師 北京大學人民醫(yī)院 骨腫瘤科 股骨近端腫瘤切除，進行股骨近端雙動置換的患者，進行術(shù)后康復訓練的目的是恢復正常的站立，行走，上下樓的功能。不同于膝關(guān)節(jié)置換，髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后還要注意避免髖關(guān)節(jié)脫位。術(shù)后功能恢復的程度也是因人而異，這和術(shù)中肌肉的保留情況密切相關(guān)。鍛煉的內(nèi)容涉及下肢肌肉的力量，以及關(guān)節(jié)的活動（髖，膝，踝）。鍛煉的過程也是循序漸進的，從臥床鍛煉，到床邊鍛煉，到下床鍛煉。下床后由助步器，到雙拐，單拐，逐漸獨立行走。下面，我們按照術(shù)后的時間，分階段的介紹患者的康復鍛煉內(nèi)容。如果有不清楚的，您可以向我咨詢！這些內(nèi)容不一定全部適合您，請根據(jù)自身情況進行練習。希望能夠幫到您，祝您早日康復！術(shù)后第3-6周：短弓股四頭肌練習。活動過程中足以保持腳尖朝天，避免髖關(guān)節(jié)脫位。術(shù)后第7周：開始試著下床活動。如何上下床，請參照“關(guān)節(jié)置換常見問題”，在這一節(jié)中有介紹。項目：直腿抬高練習，站立位髖關(guān)節(jié)外展練習+站立位曲髖練習。根據(jù)鍛煉情況。同時注意糾正步態(tài)1）視頻一：短弓股四頭肌練習2）視頻二：直腿抬高+站立位髖關(guān)節(jié)外展練習+站立位曲髖練習本文章的內(nèi)容源于北京大學人民醫(yī)院骨腫瘤科患者宣教手冊，部分內(nèi)容由作者修改。本視頻單純用于患者的術(shù)后康復，任何個人不得用于商業(yè)用途。2020年03月07日2990
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袁霆主任醫(yī)師 上海市第六人民醫(yī)院 骨科-骨腫瘤科 有很多病友問醫(yī)生，為什么手術(shù)做完了，腫瘤切掉了，還會復發(fā)呢？腫瘤的復發(fā)，給很多病人帶來了身體上，心理上和經(jīng)濟上的多重打擊。我們今天就來簡單了解，骨腫瘤復發(fā)的一些原因。一、腫瘤的性質(zhì)良性腫瘤諸如骨性纖維結(jié)構(gòu)不良等，完整切除后相對復發(fā)率較低。惡性腫瘤諸如骨肉瘤，手術(shù)后復發(fā)率較高，即使經(jīng)過化療，仍然有較高的復發(fā)率。骨巨細胞瘤作為一種低度惡性或潛在惡性的腫瘤，刮除術(shù)后復發(fā)率也較高，少數(shù)可出現(xiàn)局部惡性變或者肺轉(zhuǎn)移。二、手術(shù)不徹底手術(shù)可以切除肉眼可見的腫瘤，對于中間型或者是偏惡性的腫瘤，會采用擴大切除的方式。對于惡性腫瘤常采用截肢或者人工關(guān)節(jié)置換的手術(shù)方式，也可以理解為是擴大范圍的切除骨腫瘤。手術(shù)不徹底，即使是良性的骨腫瘤，也有復發(fā)的可能。手術(shù)不徹底的因素包括手術(shù)醫(yī)生的手術(shù)水平，也取決于腫瘤的生長位置。例如緊貼重要神經(jīng)和血管部位的腫瘤，為了保全正常的結(jié)構(gòu)和功能，腫瘤無法徹底切除干凈。而對于惡性腫瘤來說，手術(shù)可以切除團塊狀已形成腫塊的癌細胞。同時放療化療可以殺死部分成年的癌細胞。但是并不能清除處于靜止期的癌細胞。當機體的免疫力下降時，這些癌細胞會蘇醒及分化，并快速生長侵襲，再次形成腫瘤，也就是復發(fā)。三、自身因素部分患者以為手術(shù)后就萬事大吉，于是故態(tài)復萌。熬夜，煙酒等不良習慣導致了免疫力降低，如果自身免疫力降低，腫瘤細胞往往會趁虛而入。因此患者術(shù)后要增強免疫力和抵抗力，調(diào)整身體和精神狀況，適當增加營養(yǎng)，但也忌各種偏方大補，增加胃腸負擔，適得其反。2019年05月13日7957
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鎬英杰主任醫(yī)師 鄭大一附院 骨科 骨腫瘤病人術(shù)后護理要點答：骨腫瘤手術(shù)后應補充營養(yǎng)、熱量，給予高蛋白、高維生素類食物，如肉類、家禽、新鮮蔬菜、魚類等。骨腫瘤化療患者，除以上飲食外，尤其需多吃胡蘿卜、水果、荸薺、蕃茄等。最好不要吃刺激性食物、不喝刺激性飲料，比如雪碧之類的，不吃易引起復發(fā)性食物，如公雞鯉魚，加強身體抵抗力，避免感冒。良性腫瘤手術(shù)后如不影響骨穩(wěn)定性，一般切口愈合后，可逐步恢復正?；顒?，如影響骨穩(wěn)定性，在固定期間，可作固定部位的骨肉舒縮運動和未固定關(guān)節(jié)的主動活動。拆除固定后逐步活動關(guān)節(jié)進行鍛煉。惡性腫瘤應多休息，脊柱和下肢骨腫瘤以臥床休息為主，經(jīng)?；顒游垂潭ǖ年P(guān)節(jié)。上肢骨腫瘤患者可行走，活動不固定關(guān)節(jié)，待病情穩(wěn)定后可逐漸增加活動度。良性骨腫瘤病人出院后無需藥物治療，惡性腫瘤病人出院后一般不用抗腫瘤藥物，對晚期惡性骨腫瘤疼痛者，可用三級止痛法，早期先用消炎鎮(zhèn)痛藥，無效可用非嗎啡類鎮(zhèn)痛藥，最后可使用嗎啡類鎮(zhèn)痛藥。良性骨腫瘤手術(shù)后每月復查一次，如良性骨腫瘤未行手術(shù)治療者，則應注意局部情況，如遇腫塊突然增大，疼痛加重時，應及時來醫(yī)院就診，到治愈為止。惡性骨腫瘤手術(shù)后早期每月復查1～2次，以后每月復查一次。2011年08月02日3595
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宋建民主任醫(yī)師 甘肅省腫瘤醫(yī)院 骨與軟組織腫瘤科 四肢手術(shù)后進行早期的運動訓練，可以明顯加速肢體功能的康復。隨著四肢惡性腫瘤生存期的延長、保肢手術(shù)的廣泛開展，這部分病人術(shù)后的肢體功能康復，對于提高其生存質(zhì)量有著十分重要的意義。但是，四肢惡性腫瘤保肢手術(shù)后的運動功能康復有其特殊性。由于手術(shù)切除的組織多，常須行骨胳、肌肉、皮膚甚至血管、神經(jīng)組織的重建。因此，對手術(shù)后肢體的早期運動訓練存在一些問題有待探討：如開始運動的時間，運動的強度，加量的速度等。我科自2000年5月——2005年5月，對行肢體腫瘤保肢術(shù)后的54例病人，進行了功能康復訓練，取得一定經(jīng)驗，現(xiàn) 總結(jié)如下： 資料與方法 1、一般資料：本組54例，男34例，女20例。年齡12歲—75歲，平均43歲。上肢13例，下肢41例。骨腫瘤21例，軟組織腫瘤33例。 2、保肢重建方式：骨胳重建21例：其中人工假體置換3例，瘤骨滅活再植12例，骨水泥異體骨充填6例；肌動力重建16例：其中協(xié)同肌局部轉(zhuǎn)位9例，拮抗肌局部轉(zhuǎn)位4例，關(guān)節(jié)對側(cè)肌肉轉(zhuǎn)位3例；皮膚軟組織缺損重建17例：其中游離植皮2例，血管蒂島狀組織瓣12例，游離皮瓣3例。 3、康復訓練方法：骨胳重建者：⑴關(guān)節(jié)活動的時間：重建堅固者，于術(shù)后即開始行相關(guān)肌肉的等長收縮，12天拆線后進行關(guān)節(jié)的被動曲伸運動，活動的范圍在病人不感到疼痛以內(nèi)。術(shù)后3周開始主動的關(guān)節(jié)運動。以后在不影響骨骼穩(wěn)定性的前提下，主、被動活動關(guān)節(jié)，逐漸加大活動范圍。對于關(guān)節(jié)部骨胳多處重建、及或韌帶結(jié)構(gòu)重建者，于術(shù)后4周 時開始行關(guān)節(jié)的被動運動。⑵肢體開始負重或行走的時間：人工假體或骨水泥充填者，3周后即可負重行走。滅活瘤骨或異體骨重建者于3周后扶拐不負重行走，半年后部分負重行走。完全負重行走要看到有堅固的骨痂形成以后，通常在半年到兩年之間。 肌動力重建者：術(shù)后固定肢體于轉(zhuǎn)位肌肉松弛位3—4周，然后開始對轉(zhuǎn)位肌肉相關(guān)關(guān)節(jié)的被動運動，讓患者感受到對轉(zhuǎn)位肌肉的牽拉。再1—2周后主動收縮轉(zhuǎn)位肌肉，使患者感受該肌肉新的功能，反復訓練強化，建立反射。同時逐漸加大肌力訓練。 皮膚軟組織重建者：對于關(guān)節(jié)活動時不影響組織瓣血供與張力者，于術(shù)后1周時開始關(guān)節(jié)功能訓練。對于影響組織瓣血供與張力者，于術(shù)后2周時開始訓練。 結(jié) 果 術(shù)后3月復查，檢查關(guān)節(jié)活動度，于對側(cè)相應關(guān)節(jié)活動度比較。重建方式骨胳堅固重建組骨胳非堅固重建組肌動力重建組皮膚軟組織重建組最大關(guān)節(jié)活動度（與對側(cè)比較 ％） 50％－60％20％－50％50％－100％100％ 討 論 隨著四肢骨與軟組織腫瘤新輔助化療的應用，五年生存率以達到60％－80％之間。因此，病人對生存質(zhì)量的要求相應提高，保肢治療已成為趨勢。近年來，骨科生物材料的研究長足進步，骨科手術(shù)技術(shù)不斷提高，使得保肢手術(shù)可以廣泛的開展。與其他四肢手術(shù)一樣，重建后的肢體關(guān)節(jié)活動度，對肢體功能的發(fā)揮至關(guān)重要。但是，重建后的肢體的結(jié)構(gòu)不同于正常的肢體，對于肢體的運動功能康復有著特殊的要求。通過對本組病人肢體運動功能康復的初步觀察，有一些初步的體會。（1）骨胳重建后的康復訓練：骨腫瘤保肢手術(shù)骨完整性的重建，不同于一般骨折后的骨完整性的重建。骨腫瘤手術(shù)后骨骼的重建，或為假體，或為異體骨，或為滅活的瘤骨，更有復合各種材料的重建。因此，重建后骨胳的強度及穩(wěn)定性較差，如果按一般骨折內(nèi)固定后的時間與強度進行肢體功能康復訓練，無疑是不適當?shù)?。應按以下原則進行康復訓練： ①術(shù)后即可進行肌肉的等長收縮訓練，有利于消除腫脹與清除淤血，防止肌肉間的粘連。②帶動關(guān)節(jié)活動及負重的肌肉等張收縮應根據(jù)具體手術(shù)情況，由手術(shù)醫(yī)生與康復訓練人員共同商定。內(nèi)固定堅強可靠者，如假體置換或大塊異體骨植骨，可行早期非負重訓練，與一般骨折者相同。如果骨重建不牢固，則因延遲到術(shù)后4周開始關(guān)節(jié)功能訓練。③關(guān)于重建后的負重訓練。異體骨與自體骨重建者，由于骨愈合緩慢，一般要在1—2年的時間才能愈合堅固，骨負重訓練最好從術(shù)后6月開始，待 X線片觀察到有明顯的骨愈合后開始完全負重。這樣才能防止植骨塊的吸收與塌陷，防止內(nèi)固定材料的斷裂。（2）肌動力重建后的康復訓練：四肢惡性腫瘤，特別是軟組織肉瘤，由于要求廣泛的切除，甚至是肌肉間室的切除，才能達到減少局部復發(fā)率的目的。因此，腫瘤切除以后，都需要進行肌動力缺失的重建。常用肌肉轉(zhuǎn)位的方法重建動力，代償手術(shù)切除肌肉的功能。轉(zhuǎn)位的肌肉要與相應的組織結(jié)構(gòu)固定，以執(zhí)行新的功能。轉(zhuǎn)位的肌肉要適應新的活動目的與方式，進行康復訓練是十分重要的。開始運動的時間，應延遲到手術(shù)后3—4周開始，以防止肌肉固定附著部的開裂，致使手術(shù)失敗。訓練要制定出訓練方案。首先要被動運動肌力重建的關(guān)節(jié)，使其恢復正常的活動度。其次，訓練病人主動收縮被轉(zhuǎn)位的肌肉，感受新的關(guān)節(jié)活動功能，建立條件反射，以及訓練其與其他肌肉的配合，以使該肌肉更好的行使新的功能。最后訓練肌肉的收縮強度，達到代償切除肌群功能的目的。經(jīng)驗證明，這一康復訓練對于手術(shù)后肢體功能的恢復至關(guān)重要，不訓練者轉(zhuǎn)位的肌肉只是起到了覆蓋創(chuàng)面的作用。 （3）皮膚組織瓣覆蓋肢體組織缺損病人的康復：對于無運動張力部位者，術(shù)后1周時開始關(guān)節(jié)肌肉訓練。對于關(guān)節(jié)周圍者、活動時有張力者，應在術(shù)后2周時逐漸加大活動強度，以防止組織瓣缺血壞死或切口裂開。 總之，四肢惡性腫瘤保肢手術(shù)以后的肢體功能康復，有著其特殊性。本文只做了一點粗淺的經(jīng)驗總結(jié)。對其康復的開始時間、強度、方式、結(jié)果的評定等諸多方面有待進一步研究。2011年01月31日2645
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