前幾天有一篇科普，大致講了下藥物相關(guān)性頜骨壞死的口腔護理。后來發(fā)現(xiàn)具體忘記介紹了這種疾病的其他情況。包括標準的定義和治療。隨著雙膦酸鹽類藥物以及其他腫瘤抗骨轉(zhuǎn)移藥物、靶向藥物的使用。這類疾病是越來越多。對于我們這屆的本科生來說，當時的本科課本還沒有對此類疾病的描述。等到考博的時候，考了這么一道題，很多人納悶：這是什么一個東西？然而，現(xiàn)在，這類疾病幾乎在各大口腔醫(yī)院或者口腔頜面外科司空見慣了。毫無疑問，隨著新藥上市，風險狀況可能會發(fā)生變化。此外，我們對疾病病理生理學(xué)、風險調(diào)節(jié)劑和治療策略的理解將繼續(xù)更新。最重要的是，臨床醫(yī)生將他們的病人治療決定建立在當前可用的科學(xué)證據(jù)之上。藥物相關(guān)性頜骨壞死首次在2002年發(fā)現(xiàn)，當時描述是在沒有接受過放射治療的情況下，暴露于一種已知會增加疾病風險的藥物的患者，其頜骨會逐漸死亡（Firstdescribedin2002,itisa?progressivedeathofthejawboneinaperson?exposedtoamedicationknowntoincreasethe?riskofdisease,intheabsenceofapreviousradiaiontreatment.Suchmedicationsareusedtotreat?osteoporosis(brittlebones)orcancersuchasmultiplemyeloma.）。這類藥物用于治療骨質(zhì)疏松(脆骨)或癌癥，最常見的藥物是雙膦酸鹽類藥物。正因如此，MRONJ以前被稱為雙膦酸鹽相關(guān)性頜骨骨壞死(BRONJ)。MRONJ通常表現(xiàn)為頜骨外露。通常表現(xiàn)在為牙拔除術(shù)后或外傷后骨壞死區(qū)域。MRONJ的一些癥狀包括:1）頜骨疼痛2）牙齦紅腫3）頷骨外露4）拔牙傷口不愈合5）頜骨麻木6）牙齒松動7）口臭8）面部相應(yīng)區(qū)域的水腫2007年、2009年和2014年，《美國口腔頜面外科醫(yī)生協(xié)會(AAOMS)意見書》中提出了治療藥物相關(guān)性頜骨骨壞死(MRONJ)的策略。MRONJ病例定義MRONJ應(yīng)與其他形式的骨壞死(ONJ)相區(qū)別，通過病史和臨床檢查加以鑒別。建立MRONJ診斷所需的臨床標準需要有三個要素：1.目前或以前的治療與抗再吸收療法單獨或聯(lián)合免疫調(diào)節(jié)劑或抗血管生成藥物。2.暴露的骨或骨，可以通過口內(nèi)或口外瘺進入頜面部區(qū)域，并持續(xù)超過8周。3.無頜骨放射療法史或頜骨轉(zhuǎn)移性疾病。關(guān)于癥狀及口腔護理，上次已經(jīng)寫過。這次略過，這里補充該疾病的分期：1）AAOMS認為考慮0期疾病作為MRONJ的潛在病變。2）第一階段無癥狀、無感染跡象的患者出現(xiàn)骨暴露、壞死或瘺管。這些病人也可能表現(xiàn)為0期x線表現(xiàn)，局限于牙槽骨區(qū)。3）第二階段暴露和壞死的骨，或探診到骨的瘺管，有感染/炎癥的證據(jù)?；颊甙橛邪Y狀。4）第三階段暴露和壞死的骨或瘺管，探針插入骨，有感染的跡象，伴有下列一項或多項:A）壞死骨外露超出牙槽骨區(qū)域(即下頜骨的下緣和支、上頜竇和上頜骨的顴骨)B）病理性骨折C）口外瘺。4）口腔、前庭/口鼻交通。5）骨溶解延伸到下頜骨下緣竇底。其余內(nèi)容參照：《藥物相關(guān)性頜骨骨壞死患者的口腔管理》

有許多患者朋友咨詢我一旦患了藥物相關(guān)頜骨壞死，是否需要早期進行治療？如果不早期進行治療會快速發(fā)展么？在這里我介紹一例患者為藥物相關(guān)頜骨壞死（骨髓炎）患者的情況?；颊呒膊⌒畔⑷缦拢喝橄侔?0年，術(shù)式為右乳根治術(shù)，術(shù)后化療方案不詳。5年前因擔心骨轉(zhuǎn)移，開始應(yīng)用擇泰（唑來膦酸，1次/月，2018.9-2019.12，共計約15次）。術(shù)后一直應(yīng)用來曲唑?；颊咴?021.10即出現(xiàn)右側(cè)下頜骨炎癥，當時在當?shù)刈稍兇蠓蚝螅虿荒苡写_切的治療效果，未進行治療。又過了4個月，病情進展，出現(xiàn)右側(cè)面部明顯腫脹，開始在好大夫向我咨詢治療意見。如果在半年前即開始治療，可以采用保留下頜骨連續(xù)性的手術(shù)方式，這樣面相和咀嚼功能都能有一定保障。而目前因為下頜骨已經(jīng)大范圍壞死，需要切除后進行修復(fù)重建，但患者經(jīng)濟狀態(tài)不好，且擔心病情發(fā)展生存期不理想，希望采用不進行骨重建的手術(shù)方式。這樣的結(jié)局就會出現(xiàn)下頜骨連續(xù)性中斷，面型受損，面部歪斜，無法有效咀嚼的情況。因此，如果患者患惡性腫瘤，應(yīng)用了抗骨吸收藥物（主要是唑來膦酸和地舒單抗）和/或抗血管生成藥物（包括貝伐珠單抗，侖伐替尼，安羅替尼等），應(yīng)該定期到口腔科檢查，積極處理牙齒炎癥，包括牙周炎和齲壞牙，一旦需要拔牙等外科操作，需要格外謹慎。如果不幸后期出現(xiàn)了頜骨骨壞死，應(yīng)早期治療，越耽擱后期影響越大，效果越差。目前患者可以在好大夫網(wǎng)咨詢我相關(guān)治療，如果需要面診，可以在好大夫網(wǎng)直接預(yù)約我周四下午的加班門診（不拔牙），希望各位患者早日解決問題，獲得高質(zhì)量的生活。

頜骨骨髓炎不僅包括我們熟知的放療引起的骨髓炎，還有大家不太了解的藥物引起的頜骨骨髓炎。頭頸部惡性腫瘤經(jīng)常需要放射治療，例如鼻咽癌，口腔癌，口咽癌等等，放療前口腔的牙齒處理不好就容易引起放射性的頜骨骨髓炎。但是可能很多患者并不知道還有很多腫瘤及疾病的藥物治療也會引起頜骨骨髓炎吧！藥物性骨髓炎，顧名思義就是因為其他疾病全身使用特定的藥物引起的頜骨骨髓炎。那問題來了，什么藥物會引起骨髓炎呢？臨床上常見的有抑制惡性腫瘤（多發(fā)性骨髓瘤、乳腺癌、前列腺癌、肺癌等）骨轉(zhuǎn)移的藥物、抑制骨質(zhì)疏松等疾病使用的藥物。其中有注射的針劑，也有口服的藥物。具體的藥物參考下表：唑來膦酸、阿侖膦酸、利塞膦酸帕米膦酸、米諾磷酸、伊班膦酸、英卡膦酸依替膦酸、來曲唑、地諾單抗、舒尼替尼、氫化潑尼松、艾地骨化醇、雷洛昔芬、多西氟尿啶、沉淀碳酸鈣、膽鈣化醇（維生素D3）碳酸鎂、依西美坦、氯化鐳、甲羥孕酮、氯胺酮。頜骨骨髓炎主要的表現(xiàn)為局部上下頜骨的患處以紅、腫、熱、痛等炎癥典型癥狀為主，病灶牙可有明顯叩痛及伸長感，口腔黏膜及對應(yīng)的頰部軟組織出現(xiàn)腫脹、充血，甚至可以引起頜骨周圍急性蜂窩織炎；可伴有牙齦的潰瘍及死骨外露，局部腫脹，皮膚微紅，口腔內(nèi)或面頰部可出現(xiàn)多處瘺管、溢膿，腫脹區(qū)牙齒松動。漸進性的出現(xiàn)張口困難；可同時伴有全身比較明顯的中毒癥狀，如全身發(fā)熱、寒顫、疲倦無力、食欲不振等，慢性期則體溫正常或僅有低熱，全身消瘦、貧血，機體呈慢性中毒消耗癥狀。藥物及放射相關(guān)性骨髓炎以預(yù)防為主：1、因為抗腫瘤治療無論從哪個角度講，對病人更重要，直接涉及到生命問題，藥物及放射治療使用不可避免。在惡性腫瘤治療前需先行口腔健康檢查以及必要的病變牙齒及口腔問題的處理，后續(xù)定期復(fù)診檢查口腔健康情況，需注意口腔衛(wèi)生，保持健康的生活衛(wèi)生習慣；吃飯時要選中軟食物，不要造成食物在咀嚼過程中對骨以及黏膜的損傷。2.一旦發(fā)生了牙齒的問題，不要去輕易拔牙，能保守治療盡量保守治療，實在不行一定要找有經(jīng)驗的口腔頜面外科專科醫(yī)生就診，規(guī)范的處理是預(yù)防藥物和放射相關(guān)性頜骨骨髓炎的重點。常見治療方法：1.保守治療為主：著重在于保持口腔衛(wèi)生，定時進行局部沖洗治療，發(fā)現(xiàn)口內(nèi)齲齒盡早處理；2.手術(shù)治療：急性期以全身應(yīng)用抗生素，局部切開引流或拔除松動牙為主，彌散型患者表現(xiàn)衰竭、全身中毒嚴重、貧血者，除一般支持療法外，還應(yīng)小量多次輸血，增強其全身抵抗力。慢性期應(yīng)以死骨刮除術(shù)及病灶牙拔除為主。如果出現(xiàn)頜骨局部暴露，骨頭感染壞死流膿，則要進行去除局部病灶，加強抗感染治療；3.對大范圍的頜骨骨髓炎病灶，也可以考慮節(jié)段性的切除并用吻合血管的骨移植技術(shù)修復(fù)頜骨缺損；

口腔頜面外科疾病術(shù)后注意事項天津市口腔醫(yī)院·南開大學(xué)口腔醫(yī)院口腔頜面頭頸外科劉朝閣【1.拔牙術(shù)后注意事項】拔牙后應(yīng)按照拔牙后注意事項做，以保證傷口愈合，防止發(fā)生術(shù)后出血、感染等并發(fā)癥。拔牙后注意事項如下：1.拔牙后咬緊口內(nèi)棉卷或紗布卷30-60分鐘，之后可取出。2.術(shù)后2小時后可以進食水，應(yīng)進軟食，食物不宜過熱，避免患側(cè)咀嚼食物。3.術(shù)后勿食辛辣刺激食物，一周內(nèi)勿吸煙飲酒。4.拔牙后24小時內(nèi)不可刷牙或漱口。5.勿用舌舔傷口，勿反復(fù)吮吸傷口。6.勿用手及污物接觸傷口。7.不要總是吐唾液。8.少講話。9.拔牙后24-48小時內(nèi)唾液中帶有血絲屬于正?，F(xiàn)象，如有大量出血需來醫(yī)院診治，以免發(fā)生意外。10.阻生智齒拔除術(shù)后反應(yīng)較大，術(shù)后常伴有疼痛、腫脹、開口受限、吞咽疼痛等，術(shù)后可予以冷敷，并給以消炎、止痛藥物，必要時需輸液治療。11.阻生智齒、骨埋伏多生牙等復(fù)雜牙拔除后1-3天內(nèi)可局部冷敷，3天后可局部熱敷。12.拔牙創(chuàng)如有縫線，術(shù)后7天左右拆線；可吸收線不需拆線，待1個月左右縫線自行脫落。13.智齒拔除后，拔牙窩中有牙槽間隔，有的患者誤認為是遺留牙根，請勿用手或舌觸及，以免延誤拔牙創(chuàng)愈合或造成感染等。14.拔牙后拔牙窩愈合過程中，可能出現(xiàn)骨尖，必要時需行骨尖修整術(shù)。15.拔牙后3-4個月可行義齒修復(fù)或種植牙。這樣做的目的是保護對拔牙創(chuàng)愈合至關(guān)重要的血凝塊，以保證傷口愈合、防止術(shù)后出血。以免造成拔牙窩內(nèi)血凝塊脫落，引起拔牙窩出血或感染等并發(fā)癥。延長了傷口的愈合時間，增加了患者的痛苦。【2.頜骨疾病：頜骨囊腫（含牙囊腫、牙源性角化囊腫、鼻腭囊腫等）、慢性根尖周炎（根尖周囊腫、根尖周肉芽腫、根尖周膿腫）、頜骨良性腫瘤（成釉細胞瘤、牙源性黏液瘤等牙源性良性腫瘤，骨化纖維瘤、骨纖維異常增殖癥等非牙源性良性腫瘤）、頜骨骨髓炎、牙源性上頜竇炎、骨埋伏阻生牙多生牙伴囊腫）等術(shù)后注意事項】1.保持口腔衛(wèi)生，漱口水含漱，預(yù)防感染。2.術(shù)后1周流食半流食，以后普食。3.術(shù)后7天或10天或14天門診復(fù)查拆線，查看病理結(jié)果，具體如下：小范圍術(shù)區(qū)傷口、累及1-2個牙位：術(shù)后7天拆線；中等范圍術(shù)區(qū)傷口、累及3-4個牙位：術(shù)后10天拆線；大范圍術(shù)區(qū)傷口、累及5個牙位及以上：術(shù)后14天拆線；可吸收線不需拆線，待1個月左右縫線自行脫落；打碘包或填塞碘條：術(shù)后2周拆線撤除碘包或撤除碘條或更換碘條。4.術(shù)后1個月勿食辛辣刺激食物。5.術(shù)后3個月勿用患側(cè)咬硬物。6.牙源性上頜竇炎術(shù)后3個月勿用力擤鼻涕、勿用吸管吸液體。7.術(shù)后3個月門診復(fù)查，不適隨診。8.建議出院后休息2周。【3.唾液腺（腮腺、頜下腺、舌下腺）疾?。毫夹阅[瘤（多形性腺瘤、沃辛瘤/腺淋巴瘤等）、惡性腫瘤（黏液表皮樣癌、腺樣囊性癌等）、囊腫（鰓裂囊腫、腮腺囊腫、舌下腺囊腫）等）術(shù)后注意事項】1.保持術(shù)區(qū)衛(wèi)生，預(yù)防感染。2.術(shù)后1周十字交叉繃帶加壓包扎（腮腺疾?。?，術(shù)后1周彈性繃帶加壓包扎（頜下腺、舌下腺疾病）。3.術(shù)后1周流食半流食，以后普食。4.術(shù)后7天門診復(fù)查拆線，查看病理結(jié)果；可吸收線不需拆線，待1個月左右縫線自行脫落。5.術(shù)后3個月禁忌酸性飲食。6.如有面癱癥狀，術(shù)后口服神經(jīng)營養(yǎng)藥（維生素B1、維生素B12/甲鈷胺等）1個月。7.根據(jù)具體情況遵醫(yī)囑術(shù)后口服顛茄片1個月，抑制唾液分泌。8.術(shù)后3個月門診復(fù)查，不適隨診。9.建議出院后休息2周。10.唾液腺惡性腫瘤，不需放射治療者，術(shù)后2個月門診復(fù)查，終生定期復(fù)查，不適隨診。11.唾液腺惡性腫瘤，需放射治療者，加強營養(yǎng)，促進傷口愈合，術(shù)后6-8周行放射治療，放療前及放療后門診復(fù)查，終生定期復(fù)查，不適隨診。12.唾液腺惡性腫瘤術(shù)后終生定期復(fù)查時間：術(shù)后2年內(nèi)：每2-3個月復(fù)查一次，術(shù)后第3-5年內(nèi)：每6個月復(fù)查一次，術(shù)后5年以上：每1年復(fù)查一次；不適隨診。13.唾液腺惡性腫瘤復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移的癥狀及臨床表現(xiàn)包括但不限于：局部出現(xiàn)無痛性腫塊，張口受限，局部疼痛，面癱，頸部出現(xiàn)無痛性腫塊，聽力下降或異常，頭痛、全身乏力、疲勞、疼痛等，以上癥狀或表現(xiàn)持續(xù)2周后仍不消退或進行性加重?！?.軟組織良性疾?。貉例l瘤、皮脂腺囊腫、皮表皮樣囊腫、甲狀舌管囊腫等術(shù)后注意事項】1.保持術(shù)區(qū)衛(wèi)生，預(yù)防感染。2.術(shù)后1周流食半流食，以后普食。3.術(shù)后7天或10天或14天門診復(fù)查拆線，查看病理結(jié)果，具體如下：面頸部傷口：術(shù)后7天拆線，口內(nèi)中等范圍術(shù)區(qū)傷口：術(shù)后10天拆線；口內(nèi)大范圍術(shù)區(qū)傷口：術(shù)后14天拆線；可吸收線不需拆線，待1個月左右縫線自行脫落；打碘包或填塞碘條：術(shù)后2周拆線撤除碘包或撤除碘條或更換碘條。4.術(shù)后1個月勿食辛辣刺激食物。5.建議出院后休息2周?！?.惡性腫瘤：口腔癌（舌癌、頰癌、牙齦癌、腭癌、口底癌等）、上頜竇癌、中央性頜骨癌、頜骨骨肉瘤、唾液腺惡性腫瘤（黏液表皮樣癌、腺樣囊性癌等）、皮膚癌等術(shù)后注意事項】1.保持口腔衛(wèi)生，漱口水含漱，預(yù)防感染。2.術(shù)后1-2周流食半流食，以后普食。3.術(shù)后7天或10天或14天門診復(fù)查拆線，查看病理結(jié)果，具體如下：面頸部傷口：術(shù)后7天拆線，口內(nèi)中等范圍術(shù)區(qū)傷口：術(shù)后10天拆線；口內(nèi)大范圍術(shù)區(qū)傷口：術(shù)后14天拆線，皮瓣供區(qū)（前臂、大腿、小腿、胸部等）：術(shù)后14天拆線；可吸收線不需拆線，待1個月左右縫線自行脫落；打碘包或填塞碘條：術(shù)后2周拆線撤除碘包或撤除碘條或更換碘條。4.術(shù)后1個月勿食辛辣刺激食物。5.術(shù)后3個月勿用患側(cè)咬硬物。6.建議出院后休息2個月。7.惡性腫瘤，不需放射治療者，術(shù)后2個月門診復(fù)查，終生定期復(fù)查，不適隨診。8.惡性腫瘤，需放射治療者，加強營養(yǎng)，促進傷口愈合，術(shù)后6-8周行放射治療，放療前及放療后門診復(fù)查，終生定期復(fù)查，不適隨診。9.惡性腫瘤術(shù)后終生定期復(fù)查時間：術(shù)后2年內(nèi)：每2-3個月復(fù)查一次，術(shù)后第3-5年內(nèi)：每6個月復(fù)查一次，術(shù)后5年以上：每1年復(fù)查一次；不適隨診。10.惡性腫瘤復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移的癥狀及臨床表現(xiàn)包括但不限于：局部出現(xiàn)無痛性腫塊，舌運動受限，張口受限，局部疼痛，吞咽疼痛，牙齒疼痛、松動、移位；面癱；頸部出現(xiàn)無痛性腫塊；鼻塞，鼻出血；視力下降，復(fù)視，眼球歪斜；聽力下降或異常；頭痛；全身乏力、疲勞、疼痛等；以上癥狀或表現(xiàn)持續(xù)2周后仍不消退或進行性加重?！?.頜骨顴骨顴弓等骨折術(shù)后注意事項】1.保持術(shù)區(qū)衛(wèi)生，漱口水含漱，預(yù)防感染；2.術(shù)后1周流食半流食，以后普食；3.術(shù)后頜間牽引2-3周；4.術(shù)后7天（面部傷口）、10天（口內(nèi)傷口）門診復(fù)查拆線；5.顳下頜關(guān)節(jié)髁狀突骨折術(shù)后2周開始行開口訓(xùn)練；6.術(shù)后1個月勿食用辛辣刺激食物；7.術(shù)后3個月勿用患側(cè)咬硬物；8.術(shù)后3個月門診復(fù)查，不適隨診；9.建議出院后休息2周；10.術(shù)后6個月手術(shù)拆除鈦板鈦釘。