（一）急性頜骨骨髓炎發(fā)病急劇，全身癥狀明顯，局部先感病源牙疼痛，迅速延及鄰牙，導(dǎo)致整個患側(cè)疼痛并放散至顳部，面部相應(yīng)部位腫脹，牙齦及前庭溝紅腫，患區(qū)多個牙齒松動，常有膿液自牙周溢出，下頜骨骨髓炎，因咀嚼肌受侵，常出現(xiàn)不同程度的張口受限，下牙槽神經(jīng)受累時，可有患側(cè)下唇麻木，上頜骨骨髓炎多見于新生兒，嬰兒，感染來源常為血源性，其局部表現(xiàn)為眶下部明顯紅腫，并常延至眼周致眼睜不開，后期可在內(nèi)眥，鼻腔及口腔穿破溢膿（二）慢性頜骨骨髓炎急性頜骨骨髓炎如未能徹底治療，可轉(zhuǎn)為慢性，常見的原因是單純采用藥物保守治療，膿液自行穿破，引流不暢，慢性頜骨骨髓炎期間，急性癥狀大部消退，全身癥狀已不明顯，疼痛顯著減輕，局部纖維組織增生，腫脹，發(fā)硬，瘺管，經(jīng)常溢膿，甚至排出小塊死骨，病變區(qū)多個牙松動，齦隙溢膿，當(dāng)機(jī)體抵抗力降低或引流不暢時，可急性發(fā)作，如拖延日久，可致消瘦，貧血，身體衰弱。預(yù)防護(hù)理為預(yù)防放射性頜骨壞死及骨髓炎的發(fā)生，要采取相應(yīng)的預(yù)防措施，根據(jù)腫瘤的性質(zhì)選擇合適的放射種類，劑量及放射野，放療前要消除口腔內(nèi)外的一切感染灶，進(jìn)行全口潔治；拔除無法治愈的病牙；治療仍能保留的齲齒，牙周炎等病牙；拆除口腔內(nèi)原有的金屬假牙；活動假牙須在放療終止后一段時期再行配戴，以防造成粘膜損傷，放射治療中，對非照射區(qū)應(yīng)用屏障物予以隔離；口腔內(nèi)發(fā)生潰瘍時，局部涂抗生素軟膏，以防感染，放射治療后，一旦發(fā)生牙源性炎癥，必須進(jìn)行手術(shù)或拔牙時，應(yīng)盡量減少手術(shù)損傷；手術(shù)前，后均應(yīng)使用有效的抗生素，控制繼發(fā)感染。

放射性頜骨骨髓炎頜骨照射劑量超過一定程度，即有可能發(fā)生壞死，往往在放射治療后數(shù)月乃至數(shù)年才出現(xiàn)癥狀。單純放射性骨壞死并不都出現(xiàn)臨床癥狀，常有各種輕微創(chuàng)傷因素，如齲齒、牙周病、慢性根尖周炎或拔牙、手術(shù)損傷等，造成軟組織的潰瘍、壞死，繼發(fā)感染，繼而形成放射性頜骨骨髓炎。臨床表現(xiàn)：放射性骨壞死病程長，全身呈慢性消耗性衰弱、消瘦及貧血。發(fā)病初期呈持續(xù)性針刺樣劇痛，繼發(fā)感染后則在露出骨面的部位長期流膿，久治而不愈。病變部位于下頜升支部時，可出現(xiàn)明顯的牙關(guān)緊閉，甚至口腔和面頰部軟硬組織壞死脫落的洞穿性缺損畸形。牙槽骨、頜骨面外露，呈黑褐色；如繼發(fā)感染，則有露出骨面的部位流膿。病變部位于下頜升支部時，因肌萎縮及纖維化可出現(xiàn)明顯的牙關(guān)緊閉。死骨與正常骨常常界限不清。X線在早期為骨密質(zhì)增高，骨膜增厚，可有散在的透射區(qū)及骨小梁增粗；隨疾病的發(fā)展可見骨質(zhì)疏松，骨小梁模糊、消失、廣泛的不規(guī)則破壞，與周圍正常骨之間無明顯界限，周圍無硬化骨質(zhì)，最終可見死骨形成與病理性骨折。診斷要點(diǎn)：有放射治療史。早期有持續(xù)性劇痛，黏膜破潰，骨面暴露，如有繼發(fā)感染，則長期有膿，久治不愈。可出現(xiàn)嚴(yán)重的牙關(guān)緊閉。死骨的分離速度非常緩慢，與正常骨常無明顯界限。極易因創(chuàng)傷或感染而壞死，形成與口腔相通的洞穿性缺損。全身癥狀也明顯，表現(xiàn)為衰弱、消瘦、貧血等。治療原則：放射性骨髓炎雖已形成死骨，卻常無明顯界限，而且呈進(jìn)行性發(fā)展。因此，治療應(yīng)考慮全身及局部兩方面。治療方案：1，全身治療：應(yīng)用抗菌藥物以控制感染。給藥周期較長，一般持續(xù)1~3個月，癥狀緩解后可停藥。若有急性發(fā)作應(yīng)再次用藥。本病疼痛劇烈應(yīng)對癥給予鎮(zhèn)痛劑。增強(qiáng)營養(yǎng)，必要時給予輸血、高壓氧等治療，以加速死骨的分離。2，局部治療：（1）放射性骨髓炎的死骨未分離前，每天應(yīng)進(jìn)行創(chuàng)腔沖洗，更換敷料；對已露出的死骨，可用骨鉗分次咬除，以減輕對局部軟組織的刺激。（2）外科手術(shù)方法適用于已分離后的死骨，予以摘除，原則上對正常骨質(zhì)不應(yīng)涉及，以免造成新的骨壞死，故手術(shù)多在局麻下進(jìn)行，切口適當(dāng)，以可摘除死骨為宜。（3）結(jié)核照射野范圍、臨床檢查及X線攝片資料，初步確定病變部位后，在健康骨質(zhì)內(nèi)施行死骨切除術(shù)，可達(dá)到預(yù)防病變擴(kuò)大、縮短病程的效果。遺留的組織缺損，可行血管化組織移植或待二期整復(fù)。術(shù)中注意事項：1，必須在對病變范圍充分了解的前提下進(jìn)行，才不致造成過多正常骨的切除或病變骨的殘留。2，對于放射線損傷的口腔黏膜與皮膚，根據(jù)局部具體情況，在切除頜骨的同時一并切除，以免術(shù)后創(chuàng)口不愈合。解放軍總醫(yī)院（301醫(yī)院）口腔科魏博醫(yī)師

中央性頜骨骨髓炎中央性頜骨骨髓炎多在急性化膿性根尖周炎及根尖膿腫的基礎(chǔ)上發(fā)生。炎癥先在骨髓腔內(nèi)發(fā)展，再由頜骨中央向外擴(kuò)散，可累及骨密質(zhì)及骨膜。臨床表現(xiàn)：中央性頜骨骨髓炎初期，全身寒戰(zhàn)、發(fā)熱，炎癥進(jìn)入化膿期后，患者全身抵抗力下降，常出現(xiàn)中毒癥狀及局部癥狀加重。病源牙以及相鄰的多數(shù)牙出現(xiàn)松動，甚至牙槽溢膿?；紓?cè)可出現(xiàn)下唇麻木。上頜骨骨髓炎波及上頜竇時，可有上頜竇炎的癥狀，有時從患側(cè)的鼻腔溢膿。頜骨骨髓炎由急性期轉(zhuǎn)為慢性期，常在發(fā)病2周以后，炎癥逐漸向慢性期過渡，并逐步進(jìn)入死骨形成及分離階段；患者體溫恢復(fù)正常，或仍有低熱，局部腫脹及劇烈的疼痛癥狀也明顯減輕，飲食，睡眠逐漸恢復(fù)正常，但膿腫切開部位或自潰瘺孔處排出的膿液，不斷經(jīng)口咽入消化道，?？梢鹈黠@的胃腸癥狀。診斷要點(diǎn)：根據(jù)典型臨床表現(xiàn)可以作出診斷：多在急性化膿性根尖周炎及根尖膿腫的基礎(chǔ)上發(fā)生。炎癥先在骨髓腔內(nèi)發(fā)展，再由頜骨中央向外擴(kuò)散，然后累計骨密質(zhì)及骨膜。下頜骨發(fā)病率明顯高于上頜骨。應(yīng)仔細(xì)了解患者的自覺癥狀、疼痛與腫脹的部位，齦袋溢膿及牙松動的情況。首先明確是中央性還是邊緣性。中央性骨髓炎病變區(qū)面部腫脹，口內(nèi)牙齦紅腫，齦袋溢膿，牙極度松動，下頜骨可有下唇發(fā)麻，上頜骨可伴上頜竇化膿體征，頜骨X線照片容易明確診斷。慢性骨髓炎的診斷依據(jù)有急性炎癥病史，有經(jīng)久不愈膿瘺，并可從瘺孔探查骨面，發(fā)現(xiàn)有骨面粗澀或活動死骨。X線照片可以確定頜骨壞死病變的程度，死骨是否分離，死骨的數(shù)目、形狀、大小和所在部位、有無病理性骨折等。確診對確定中央性骨髓炎的手術(shù)方法與范圍有參考價值。鑒別診斷：慢性下頜骨骨髓炎有時需與下頜惡性腫瘤鑒別：下頜骨內(nèi)惡性腫瘤浸潤皮質(zhì)骨，穿破軟組織時多有繼發(fā)感染而有膿性分泌物，病人消瘦、貧血而容易和慢性下頜骨骨髓炎混淆。但惡性腫瘤表現(xiàn)為下頜骨廣泛的溶解破壞，沒有死骨形成和骨質(zhì)增生。如無法確定宜行活檢確認(rèn)。治療原則：急性頜骨骨髓炎：在炎癥初期，機(jī)體的抵抗力未下降之前，即應(yīng)及時控制炎癥發(fā)展，可望迅速治愈；如延誤治療，則常形成廣泛死骨，造成頜骨體或下頜支骨質(zhì)缺損。頜骨骨髓炎的治療原則與一般炎癥相同。但急性化膿性頜骨骨髓炎一般都來勢迅猛，病情重，并常有引起血行擴(kuò)散的可能。因此，在治療過程中應(yīng)首先注意全身治療，防止病情惡化，同時可配合外科手術(shù)治療。治療方案：1，藥物治療中央性頜骨骨髓炎的急性期，應(yīng)根據(jù)感染微生物的種類、細(xì)菌培養(yǎng)及藥物敏感試驗的結(jié)果，選用足量、有效的抗生素，同時注意高熱及全身中毒情況下的水、電解質(zhì)平衡，以及必要時給予全血、血漿蛋白等支持療法。2，物理療法對急性炎癥初期，可收到一定效果，如用超短波，能緩解疼痛，達(dá)到使腫脹消退以及促使炎癥局限的目的。3，外科治療頜骨骨髓炎急性期除采用藥物及物理療法控制炎癥的發(fā)展外，亦應(yīng)采取積極措施以消除病灶或已形成的膿腫。故采用相應(yīng)的外科手術(shù)治療，可獲得較好的效果。急性頜骨骨髓炎的外科治療包括切開引流、排膿及除去病灶牙。對急性中央性頜骨骨髓炎，一旦判定骨髓腔內(nèi)有化膿病灶時，應(yīng)及早拔除病灶牙及相鄰的松動牙，使膿液從拔牙窩內(nèi)排出，這樣既可防止膿液向骨髓腔內(nèi)擴(kuò)散加重病情，又能減輕劇烈的疼痛。如經(jīng)拔牙引流效果不好，癥狀也不減輕時，則應(yīng)選用頜骨外板鑿骨開窗法，以達(dá)到充分排膿、迅速解除疼痛的目的。如果頜骨內(nèi)炎癥已穿破骨板，形成骨膜下膿腫或頜周間隙蜂窩組織炎時，除拔除病灶牙外，還應(yīng)在相應(yīng)膿腫部位行切開引流術(shù)。死骨摘除術(shù)步驟：1，從面部作切口時應(yīng)注意逐層切開皮膚、皮下組織、肌肉及骨膜，避免損傷手術(shù)區(qū)域內(nèi)的重要解剖結(jié)構(gòu)，如腮腺、面神經(jīng)及其重要分支等。2，在死骨相應(yīng)的下頜下行切口，切開皮膚、皮下組織分離至死骨區(qū)。3，如死骨已經(jīng)脫離，則直接取出死骨，如未脫離，則用線鋸或骨鑿去除死骨。4，牙槽骨的死骨一般在切開與掀起黏骨膜以后就可顯露出來，在摘除死骨塊后，可用鑰匙刮凈死骨碎屑及膿性肉芽組織直至骨面光滑為止。5，上頜骨死骨摘除術(shù)中如發(fā)現(xiàn)病變已波及上頜竇時，應(yīng)同時作上頜竇根治術(shù)，徹底清除上頜竇的炎性肉芽組織。術(shù)中注意事項：1，下頜骨骨髓炎，除非節(jié)段性或全下頜骨死骨形成，手術(shù)中應(yīng)盡量保留下齒槽神經(jīng)。2，中央性骨髓炎的死骨已完全分離時，摘除死骨并刮凈炎性肉芽組織，對周圍較堅實(shí)的肉芽組織不必割除，以保護(hù)正常骨不再被感染。但當(dāng)骨髓炎尚未穿破頜骨外板或穿孔甚小時，可見病變區(qū)骨密質(zhì)變薄，呈暗紅色，骨組織疏松、稍隆起。此時先用骨鑿或咬骨鉗去除病變區(qū)的骨密質(zhì)，充分顯露骨髓腔，將死骨清除干凈。對分散的多個死骨區(qū)要仔細(xì)地一一刮凈。解放軍總醫(yī)院（301醫(yī)院） 口腔科魏博醫(yī)師

中央性頜骨骨髓炎【概述】中央性頜骨骨髓炎多在化膿性根尖周炎及根尖膿腫的基礎(chǔ)上發(fā)生，也可繼發(fā)于口腔軟硬組織損傷或血源性感染。炎癥在骨髓腔內(nèi)發(fā)展，再由頜骨中央向 外擴(kuò)散，可累及骨皮質(zhì)及骨膜。成人中央性頜骨骨髓炎多發(fā)生在下頜骨，按臨床 發(fā)展過程可分為急性期和慢性期?！九R床表現(xiàn)】(一） 急性期1.病變區(qū)牙疼痛劇烈，向半側(cè)頜骨或三叉神經(jīng)分支區(qū)放射。2.受累區(qū)牙松動、有伸長感、叩痛。3 牙齦明顯腫脹、充血，有膿液從松動牙的齦袋流出，相應(yīng)面部稍有腫脹、壓痛。4 可有下唇麻木。5 病變波及下頜支可激惹升頜肌群痙攣出現(xiàn)張口受限。6 全身癥狀較重，高熱、寒戰(zhàn)，甚至出現(xiàn)中毒癥狀。7 病程1周后，X線片可見病變區(qū)骨質(zhì)疏松或不規(guī)則破壞。(二） 慢性期1. 口腔內(nèi)及頜面部皮膚形成多個瘺管，有炎性肉芽組織增生，長期排膿，有時排出死骨片。2.可發(fā)生病理性骨折，致咬合關(guān)系紊亂和面部畸形。3.X線片顯示頜骨骨質(zhì)破壞，同時存在骨膜增生及硬化，可見死骨形成或病理性骨折。4.全身情況較差，可有貧血和消瘦表現(xiàn)。【診斷要點(diǎn)】(一） 急性期1.常有牙痛病史。2.病變區(qū)有多數(shù)牙松動、叩痛，牙齦紅腫,牙周溢膿。3.下唇麻木。4.全身感染癥狀嚴(yán)重。(二） 慢性期1.在急性期2周以后，口腔內(nèi)及頜面部皮膚形成多個瘺管，有炎性肉芽組織增生，長期排膿，有時排出死骨片，病變區(qū)牙松動、叩痛。2.可發(fā)生病理性骨折，致咬合關(guān)系紊亂和面部畸形。3.X線片顯示頜骨骨質(zhì)破壞，同時存在骨膜增生及硬化,可見死骨形成或病理性骨折。4全身情況較差，可有貧血和消瘦表現(xiàn)?！局委熢瓌t及方案】(一） 急性期1.全身使用大劑量有效抗生素及支持療法。2.盡早拔除病灶牙，建立引流，必要時鑿開骨皮質(zhì)，以保持引流通暢。(二） 慢性期1.死骨分離后，施行死骨摘除術(shù)。2.病灶清除術(shù)。

（云南省腫瘤醫(yī)院放射治療中心 楊毅，云南 昆明 650118） 放射性頜骨炎 常在放療后多年才出現(xiàn)，它的發(fā)生常與放射劑量過多及多療程的放療有關(guān)，尤其是在放療后拔牙，容易引起頜骨的壞死。所以，鼻咽癌患者放療后，一般在3年內(nèi)不能拔牙，若一定要拔，需特別慎重，在放療科醫(yī)生指導(dǎo)下并注意預(yù)防感染。 頜關(guān)節(jié)功能障礙 由于放射損傷，放療后會引起咀嚼肌及顳頜關(guān)節(jié)纖維化，導(dǎo)致開口困難。1：防治要避免面部照射過度，注意口腔衛(wèi)生及治療口腔感染，以減少纖維化程度。2：放療后由于咀嚼肌及顳頜關(guān)節(jié)纖維化，導(dǎo)致開口困難，影響進(jìn)食，勢必會減少營養(yǎng)的攝入，降低體力。因此，放療后病人應(yīng)經(jīng)常對面頰部及顳頜關(guān)節(jié)處肌肉作運(yùn)動性訓(xùn)練及按摩，作張口訓(xùn)練，有可能減輕這方面的放射性損傷。3：對顳頜關(guān)節(jié)已有固定的患者仍要堅持鍛煉，用牙齒咬住物體，并逐漸增大，以改善張口困難。(參考文獻(xiàn) 略)