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曹昊天主治醫(yī)師 中山大學孫逸仙紀念醫(yī)院 口腔科 藥物相關(guān)性頜骨壞死（medication-relatedosteonecrosisofthejaw,MRONJ）是指因抗骨吸收或抗血管生成等藥物引起的頜骨骨組織壞死。最初在使用雙膦酸鹽（bisphosphonates,BPs）患者中發(fā)現(xiàn)頜骨壞死案例?。隨后發(fā)現(xiàn)另一種骨改良劑——地舒單抗（denosumab）以及抗血管生成藥物（如貝伐單抗）也可導致類似頜骨病變，故美國口腔頜面外科醫(yī)師學會（AAOMS）于2014年將“雙膦酸鹽相關(guān)性頜骨壞死”（BRONJ）更名為“藥物相關(guān)性頜骨壞死”（MRONJ）?。?MRONJ主要發(fā)生于接受高強度抗骨吸收治療的患者，包括因腫瘤骨轉(zhuǎn)移或多發(fā)性骨髓瘤應用大劑量靜脈雙膦酸鹽或地舒單抗者，以及少數(shù)接受骨質(zhì)疏松癥治療的患者。雖然MRONJ發(fā)生率不高，但一旦發(fā)生可引起嚴重的口頜面部疼痛、感染，影響進食和生活質(zhì)量，也是臨床治療中的棘手難題?。本文將圍繞雙膦酸鹽和地舒單抗兩類藥物所致MRONJ，在發(fā)病機制、風險因素、臨床表現(xiàn)、診斷標準、治療策略、預后以及最新指南推薦等方面進行系統(tǒng)性綜述，對比其異同。?發(fā)病機制雙膦酸鹽：?雙膦酸鹽是焦磷酸鹽類似物，可選擇性沉積于骨礦質(zhì)中，被活性骨吸收細胞（破骨細胞）攝取后，抑制破骨細胞的法尼酯焦磷酸合成酶，使破骨細胞功能喪失并誘導其凋亡，從而顯著抑制骨吸收和骨改建?。雙膦酸鹽尤其是含氮雙膦酸鹽（如唑來膦酸）還被發(fā)現(xiàn)具有抗血管生成作用，可直接抑制血管內(nèi)皮生長及引起血管損傷，使骨組織愈合時血供減少，被認為是其促發(fā)MRONJ的原因之一?。此外，雙膦酸鹽在骨組織中具有極長的滯留期，停藥后仍長期存在于骨骼并持續(xù)發(fā)揮作用，這意味著即使停止給藥，其對骨改建的影響仍可能持續(xù)多年。雙膦酸鹽也可能影響局部免疫和軟組織修復能力，例如研究發(fā)現(xiàn)其可抑制巨噬細胞等免疫細胞功能并損害黏膜成纖維細胞的增殖，因而可能降低口腔傷口的愈合能力?。這些機制共同作用，使頜骨在受到牙拔除等創(chuàng)傷或感染時，骨改建能力不足，容易發(fā)生壞死。地舒單抗：?地舒單抗是一種全人源單克隆抗體，針對核因子κB受體活化因子配基（RANKL），阻斷RANKL與其受體RANK的結(jié)合，從而抑制破骨細胞的分化與功能，顯著降低骨吸收?。地舒單抗通過不同于雙膦酸鹽的機制抑制破骨細胞，但最終效果同樣是抑制骨重塑、降低骨轉(zhuǎn)換率?。與雙膦酸鹽不同，地舒單抗不與骨基質(zhì)結(jié)合，其作用是可逆的：在停藥大約6個月后其對骨改建的影響大部分消失?。這意味著地舒單抗引起的骨改建抑制雖強但持續(xù)時間有限。一方面，這種可逆性使得停用地舒單抗后骨組織的重塑有可能恢復，有利于頜骨壞死的愈合；但另一方面，在藥物作用高峰期（例如給藥后1-5個月內(nèi)），骨轉(zhuǎn)換被高度抑制，如果此時發(fā)生牙拔除等骨創(chuàng)傷，骨組織愈合能力極低，更易發(fā)展為壞死。此外，RANKL/RANK通路參與骨代謝的同時也涉及免疫調(diào)節(jié)，RANKL在單核-巨噬細胞、樹突狀細胞等免疫細胞上有表達。阻斷RANKL可能影響這些免疫細胞的存活和炎癥介質(zhì)產(chǎn)生?。盡管具體機制未完全闡明，但地舒單抗可能通過改變骨髓微環(huán)境的免疫反應，使局部抗感染能力下降。值得注意的是，地舒單抗無明顯抗血管生成活性，對VEGF等血管生長因子的影響不顯著，與雙膦酸鹽不同??？傮w而言，無論是雙膦酸鹽還是地舒單抗，均可導致頜骨骨轉(zhuǎn)換過度抑制，骨組織微損傷累積且得不到修復。當存在牙周感染、牙拔除等誘因時，骨質(zhì)難以愈合且容易繼發(fā)細菌感染，最終形成骨壞死病灶?。雖然在發(fā)病機制上具有不同，但是在臨床表現(xiàn)、診斷標準和臨床分期基本沒有太大區(qū)別。治療策略MRONJ的治療以分期和個體化為原則，涵蓋從保守治療到手術(shù)干預的多種手段。最新共識強調(diào)對高?；颊摺邦A防為主”，一旦發(fā)生MRONJ則依據(jù)疾病嚴重程度選擇循序升級的治療方式?。預防與早期干預：?所有即將開始高強度抗骨吸收治療（如癌癥患者）或已經(jīng)在接受治療的患者都應進行預防性口腔管理?。具體包括：在開始藥物治療前由口腔科進行全面檢查，處理存在的牙病（如齲壞、嚴重牙周炎、殘根殘冠），需要拔除的患牙盡量在藥物治療前盡早拔除并確保愈合?。治療過程中應避免不必要的創(chuàng)傷性牙科手術(shù)?；如必須拔牙或植牙，應與醫(yī)生溝通患者的用藥情況。在用藥期間定期進行口腔復查，保持良好口腔衛(wèi)生，去除新的局部刺激因素?。若發(fā)現(xiàn)可疑的早期病灶（如暴露的小骨片），及時由口腔頜面外科醫(yī)師評估處理。保守治療（非手術(shù)治療）：?針對早期或較輕的MRONJ（0–Ⅰ期，以及部分Ⅱ期），保守療法通常是一線選擇?。保守治療措施包括：使用廣譜抗菌漱口液（如0.12%氯己定漱口水）每日多次含漱，維持口腔清潔以減少局部細菌負荷?；定期觀察壞死骨區(qū)域，避免外力刺激。對于已有感染跡象的病例，可給予抗生素治療（如青霉素類或克林霉素等），根據(jù)細菌培養(yǎng)結(jié)果進行針對性用藥?。鎮(zhèn)痛治療用于緩解患者疼痛癥狀。若有松動的死骨片（骨片已與正常骨分離），可在無創(chuàng)條件下輕柔去除（死骨摘除），以促進肉芽組織覆蓋和感染控制?。需要注意避免暴力刮除，以免擴大骨暴露面積。對于一些0期患者，可采取觀察隨訪而不立即干預，但要強化口腔衛(wèi)生和定期評估。手術(shù)治療：?當保守治療無法控制病情，或疾病達到Ⅱ–Ⅲ期較嚴重程度時，應考慮外科干預?。手術(shù)范圍視病變程度而定，包括清創(chuàng)術(shù)（去除壞死骨和肉芽組織，平整骨緣，促進軟組織愈合）和更積極的局部切除/塊切除（將整個壞死骨段切除）兩大類?。一般而言，Ⅱ期患者可先嘗試在抗生素控制感染后進行局部清創(chuàng)和死骨去除，結(jié)合長期漱口消毒，許多病例可以愈合或長期穩(wěn)定。對于已發(fā)展到Ⅲ期、廣泛骨破壞伴并發(fā)癥的患者，早期進行骨段切除可能是更有效的策略?。AAOMS最新的指南建議，對于進展性或高度累及的病例，無需固守保守治療，應直接實施徹底的手術(shù)切除以移除所有壞死骨，并對缺損進行必要的重建?。例如，下頜骨大片壞死可考慮下頜骨段切除，并同期或分期行骨移植重建；上頜骨壞死累及鼻竇者可能需部分上頜骨切除并修補瘺孔。手術(shù)的目的在于去除感染源和壞死骨，以創(chuàng)造良好的組織環(huán)境促使傷口愈合。研究顯示，針對MRONJ行手術(shù)治療的成功率較高：雙膦酸鹽相關(guān)性病例手術(shù)后的完全愈合率約85–95%，地舒單抗相關(guān)性病例約80%，總體相當?。需要指出，成功的關(guān)鍵在于完整切除所有壞死骨直至有出血的健康骨緣，以及術(shù)后嚴密的傷口管理和抗感染治療。手術(shù)后應密切隨訪，觀察有無復發(fā)跡象。輔助手段：?除抗菌漱口和抗生素外，一些輔助治療曾在小規(guī)模研究中探索。例如，針對雙膦酸鹽導致的骨質(zhì)代謝抑制，有研究嘗試應用重組甲狀旁腺激素（如特立帕肽）短期療程以促進骨重建，報道顯示對部分骨質(zhì)疏松患者的MRONJ愈合有幫助。然而，目前證據(jù)有限，特立帕肽等并非標準推薦方案。又如五氧化二磷（潘托生）+維生素E聯(lián)合療法、低強度激光照射、高壓氧療等也在個案報道中用于MRONJ治療，但尚缺乏大規(guī)模驗證?。最新指南指出，對于上述新興輔助手段，目前僅限少數(shù)病例報告，不應作為常規(guī)主干療法?。因此，MRONJ治療仍以消除死骨和控制感染為核心，其他療法可視具體情況慎重考慮作為輔助。關(guān)于致病藥物的處理：?當患者發(fā)生MRONJ后，是否需要暫?；蚪K止抗骨吸收藥物，是臨床常見的問題。理論上，停用相關(guān)藥物可能有助于骨愈合，但也可能影響基礎疾病控制。雙膦酸鹽由于長時間蓄積骨中，即使停藥其影響仍在，因而暫停與否對短期內(nèi)病情影響不大，但通常在發(fā)生MRONJ后不會繼續(xù)給藥，以免增加骨壞死范圍。地舒單抗的情況更加復雜：由于其作用可逆，停藥后數(shù)月骨改建恢復，有助于MRONJ愈合?；但同時對于骨質(zhì)疏松患者來說，突然停藥可出現(xiàn)“骨丟失反跳”及椎體骨折風險。腫瘤患者停藥則可能增加骨相關(guān)事件風險?。MASCC/ASCO2019指南指出，目前尚不確定在拔牙等手術(shù)前是否應預防性停用骨改良劑，因為缺乏充分證據(jù)支持或反對停藥?。AAOMS2022的立場是，盡管一些專家團體接受并建議在拔牙前暫緩給藥（“藥物假期”），但現(xiàn)有證據(jù)無法明確證實其益處?。因此，對于預防而言，一般不主張常規(guī)實施藥物假期。然而，對于已發(fā)生的MRONJ病例，多學科團隊往往會根據(jù)患者情況考慮暫緩給藥來促進愈合?。例如，在骨質(zhì)疏松患者出現(xiàn)MRONJ時，臨床常做法是暫停地舒單抗進一步給藥，改用其他骨質(zhì)疏松治療方案（如低劑量間歇性雙膦酸鹽或骨形成劑）以平衡骨折風險。在腫瘤患者中，則需個體化決策：若骨壞死局限且患者骨轉(zhuǎn)移仍活動，可能在控制MRONJ的同時繼續(xù)低劑量/延長給藥間隔維持骨轉(zhuǎn)移治療；如MRONJ廣泛嚴重，則應與腫瘤科醫(yī)師協(xié)商暫停骨改良劑，待病灶穩(wěn)定甚至手術(shù)愈合后再慎重考慮恢復。值得關(guān)注的是，一些專家提出針對地舒單抗，可采用減量給藥而非完全停藥的策略：例如改為每4個月給15mg（原1/4劑量）地舒單抗，以在一定程度上維持骨密度、防止骨折的同時，不至于過度抑制骨愈合?。初步報道顯示在采取此策略的病例中，ONJ病灶的愈合趨勢良好?。但這一做法尚無大規(guī)模驗證，需進一步研究。總之，對于致病藥物的處置，需要在控制MRONJ與基礎疾病管理之間權(quán)衡，由口腔科與骨科/腫瘤科密切合作，制定個體化方案。預后MRONJ的預后取決于病變的嚴重程度、治療干預的及時性以及患者的全身狀況。總體而言，早期、局限的病變預后相對良好，許多I期病例通過保守治療可以長期穩(wěn)定甚至愈合；而晚期、廣泛的病變預后較差，常需要反復手術(shù)干預且易遺留功能損害。在雙膦酸鹽和地舒單抗兩類致病因素中，預后走向大體相似，但因藥物特性差異存在一些細微區(qū)別。雙膦酸鹽相關(guān)MRONJ由于藥物在骨中長期滯留，常表現(xiàn)為一種慢性難愈的過程。即使經(jīng)過手術(shù)切除壞死骨，殘存的雙膦酸鹽可能繼續(xù)影響新骨愈合，導致傷口邊緣愈合遲緩或反復開裂暴露。這也是為什么有研究觀察到，與地舒單抗相比，雙膦酸鹽所致MRONJ在治療后的愈合速度更慢，軟硬組織愈合均受到抑制?。相反，地舒單抗相關(guān)MRONJ在停止給藥后由于藥物作用逐漸消退，骨改建活動得以部分恢復，因而愈合可能更快?。一些病例報告顯示，停用地舒單抗并進行適當?shù)氖中g(shù)清創(chuàng)后，病灶在數(shù)月內(nèi)迅速愈合覆蓋，而既往雙膦酸鹽病例往往愈合需要更長時間?。此外，有證據(jù)表明無論何種藥物導致的MRONJ，只要進行徹底的壞死骨切除并適當重建，大多數(shù)患者的病變都可得到控制，癥狀明顯改善，長期生活質(zhì)量提升?。上文提到的手術(shù)成功率數(shù)據(jù)（地舒單抗相關(guān)約80%，雙膦酸鹽相關(guān)85-95%）也反映了兩者在積極治療下預后并無巨大差別?。需要注意的是，MRONJ患者的生存率主要取決于其基礎疾?。ㄈ缒[瘤）的進程，頜骨壞死本身很少直接威脅生命。但嚴重的MRONJ可因反復感染、營養(yǎng)不良等間接影響患者總體健康狀況。預后評估時，應綜合考慮患者對抗骨吸收治療的需求：對于腫瘤患者，若骨壞死控制后重新啟動相關(guān)藥物，可能再次誘發(fā)MRONJ復發(fā)或新病灶，這類患者預后需密切監(jiān)測；對于骨質(zhì)疏松患者，通常在MRONJ愈合后改用其他非抑制骨改建的治療（如骨形成劑）以避免再發(fā)。因此，MRONJ患者在獲得臨床愈合后仍需長期隨訪，包括定期口腔檢查和影像評估，以盡早發(fā)現(xiàn)潛在的復發(fā)征象。良好的口腔衛(wèi)生和定期牙科護理對預后維持亦十分重要。如果殘留牙病未得到管理，新的感染可能再次引發(fā)骨壞死。最新的指南推薦近年來，各國學會相繼制定或更新了MRONJ管理指南，對預防和治療策略提供了指導。主要指南包括AAOMS（美國口腔頜面外科醫(yī)師學會）2022年更新的立場聲明、MASCC/ISOO/ASCO（多國腫瘤支持治療協(xié)會/國際口腔腫瘤學會/美國臨床腫瘤學會）2019年臨床實踐指南，以及相關(guān)領域?qū)＜夜沧R等?？傮w而言，這些指南在MRONJ的定義診斷、預防措施以及分期治療上達成了廣泛共識。預防方面：?指南一致強調(diào)事前干預的重要性。在開始雙膦酸鹽或地舒單抗等骨改良劑治療前，應進行全面的口腔評估和處理，這是預防MRONJ的關(guān)鍵步驟?。對于腫瘤患者，MASCC/ISOO/ASCO指南建議在抗骨轉(zhuǎn)移治療開始前，由牙科專業(yè)團隊進行綜合牙科檢查，處理所有可修改的口腔風險因素，并避免在骨改良劑治療期間進行選擇性牙槽外科手術(shù)（如非必要的拔牙、植牙等）?。如果必須拔牙，宜在藥物治療前完成；治療過程中如需侵入性操作，則盡量在給藥間隔末期進行，并確保手術(shù)無菌操作和愈合監(jiān)測?。AAOMS2022也同樣強調(diào)了“先期牙科干預和患者教育”的預防理念?。所有患者在用藥期間都應加強口腔衛(wèi)生，每6個月定期牙科隨訪?。對于佩戴假牙者，確保假牙合適以免壓迫粘膜。?此外，患者宣教也是指南關(guān)注的重點：向患者說明保持良好口腔衛(wèi)生、戒煙限酒、定期檢查的重要性，并告知其一旦出現(xiàn)可疑癥狀應及時就診?。用藥管理：?關(guān)于藥物假期（暫停用藥）的預防作用，各指南仍未有明確一致意見。AAOMS指出，盡管一些國際組織建議長期服用口服雙膦酸鹽超過4年的骨質(zhì)疏松患者在拔牙等手術(shù)前可考慮暫停用藥2-3個月，但目前證據(jù)不足以支持或反對這種做法?。MASCC/ISOO/ASCO2019的系統(tǒng)回顧亦認為證據(jù)質(zhì)量有限，無法就拔牙前是否應停用骨改良劑給出強有力的推薦?。因此，最新指南更加強調(diào)根據(jù)患者全身情況和骨折風險個體化決策。如果患者骨折風險低且口腔手術(shù)創(chuàng)傷大，可在醫(yī)生協(xié)商下暫緩一兩個給藥周期；但若骨折風險高（如嚴重骨質(zhì)疏松）或腫瘤患者骨轉(zhuǎn)移負荷大，則不宜貿(mào)然停藥，以免造成更嚴重的全身后果?。值得注意的是，指南均強調(diào)應在開始抗骨吸收治療前就盡早處理牙病，避免將停藥作為替代性預防手段，因為預防性停藥并不能取代完善的牙科準備?。分期與治療策略：?所有指南均建議對MRONJ患者進行分期評估，并根據(jù)分期制定治療計劃?。AAOMS的分期系統(tǒng)仍然是應用最廣泛的，對于每一階段給出了相應的處理建議。MASCC/ISOO/ASCO指南建議由有經(jīng)驗的口腔頜面外科醫(yī)生進行MRONJ的分期和治療決策?。對于早期階段，以保守治療為主，包括抗菌漱口、藥物控制感染等?。在進展期或頑固病例，應考慮積極手術(shù)干預?。AAOMS2022更新中特別提出，對Ⅱ期經(jīng)保守治療無改善或Ⅲ期嚴重病例，應直接進行徹底的手術(shù)切除，而不必先嘗試漫長的保守治療，以提高治愈率?。與此同時，指南強調(diào)手術(shù)必須根據(jù)分期和病變范圍量體裁衣，小手術(shù)避免大創(chuàng)傷，大手術(shù)務求徹底切除壞死骨。手術(shù)后繼續(xù)輔以抗感染和局部護理，以獲得最佳療效?。對于難以分類或伴隨特殊情況的病例，可咨詢多學科專家意見。多學科協(xié)作：?最新指南普遍強調(diào)MRONJ管理需要多學科合作?。在癌癥患者中，口腔頜面外科醫(yī)師應與腫瘤科醫(yī)師、骨科醫(yī)師密切配合。在治療骨轉(zhuǎn)移過程中，有經(jīng)驗的口腔科醫(yī)生應參與決策，平衡抗腫瘤治療利益與MRONJ風險。當出現(xiàn)MRONJ時，牙科與腫瘤科需共同討論是繼續(xù)、暫?；蛘{(diào)整骨改良劑方案?。護理團隊也應參與，對患者進行口腔衛(wèi)生指導和營養(yǎng)支持。多學科的協(xié)同管理被認為是優(yōu)化MRONJ患者預后的關(guān)鍵??；颊唠S訪：?指南建議對接受抗骨吸收治療的高風險患者建立隨訪計劃，特別是在腫瘤患者中，每3-6個月評估口腔狀況?。對于既往發(fā)生過MRONJ的患者，更應定期隨訪，因為其再次發(fā)生風險可能升高。一些指南還提出，可考慮在骨質(zhì)疏松患者連續(xù)使用抗骨吸收藥5年后評估停藥緩釋，以平衡長期用藥的骨折預防效益和MRONJ等累積風險，但需個案決定?？偨Y(jié)：?雙膦酸鹽和地舒單抗是當前引起MRONJ的兩大主要藥物。盡管二者作用機制有所不同，但在MRONJ的臨床特征和管理原則上有許多共通之處。雙膦酸鹽相關(guān)MRONJ往往呈現(xiàn)更慢性難愈的特點，而地舒單抗相關(guān)MRONJ可能在停藥后愈合較快，這提示我們在治療上需考慮藥物的藥代動力學差異。通過加強預防措施、嚴格把控牙科適應證、根據(jù)分期進行合理治療，以及多學科協(xié)作管理，大多數(shù)MRONJ病例是可防可控的。最新的臨床指南為我們提供了循證依據(jù)，強調(diào)預防為先、分期而治和個體化決策?。未來，隨著對MRONJ機制的深入研究和新療法的出現(xiàn)，我們有望進一步降低此并發(fā)癥的發(fā)生率，并改善患者的預后和生活質(zhì)量。06月05日
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郭玉興主任醫(yī)師 北大口腔醫(yī)院 口腔頜面外科 親愛的患者朋友：?您好！在您接受藥物相關(guān)頜骨骨壞死（MRONJ）手術(shù)后，為了幫助您更好地恢復，醫(yī)生可能會建議您佩戴胃管。以下是一些關(guān)于胃管的作用、目的以及佩戴時間的科普信息，希望能幫助您更好地理解并配合治療。?胃管的作用與目的保持口腔環(huán)境清潔：手術(shù)后，口腔內(nèi)的通道與頜骨創(chuàng)面相通，容易受到食物殘渣和液體的污染，引起MRONJ的復發(fā)和加重。佩戴胃管可以減少口腔內(nèi)的液體流動，避免食物殘渣進入創(chuàng)面，從而降低感染和復發(fā)的風險。?促進創(chuàng)面愈合：通過胃管進食，可以減少口腔內(nèi)的機械刺激，避免對創(chuàng)面造成二次損傷，有利于創(chuàng)面的愈合。?維持營養(yǎng)攝入：MRONJ患者常伴有貧血等問題，營養(yǎng)攝入不足會影響創(chuàng)面愈合。胃管可以幫助您順利攝入高營養(yǎng)的食物，確保身體獲得足夠的營養(yǎng)支持。?胃管的佩戴時間一般情況下，胃管的佩戴時間為2-3周左右。具體時間會根據(jù)您的恢復情況和醫(yī)生的建議進行調(diào)整。在此期間，請嚴格按照醫(yī)生的指導進行護理，避免口腔內(nèi)進入任何液體（包括漱口液、食物和水等）。如果有口腔內(nèi)不清潔的地方，可以采用棉簽等進行擦拭。同時避免自行拔除胃管。?營養(yǎng)支持建議高蛋白飲食：為了促進創(chuàng)面愈合，建議您通過破壁機將高蛋白食物（如肉類、蛋類、奶類）打成流質(zhì)或半流質(zhì)狀態(tài)，方便通過胃管攝入。高蛋白飲食有助于提高身體的修復能力，加速創(chuàng)面愈合。?均衡營養(yǎng)：除了高蛋白食物，還應攝入適量的蔬菜、水果和谷物，確保維生素和礦物質(zhì)的均衡攝入，增強免疫力。?避免刺激性食物：在佩戴胃管期間，避免攝入辛辣、油膩或過硬的食物，以免對胃部造成刺激。?注意事項定期復查：請按照醫(yī)生的要求定期復查（一般復查時間為術(shù)后3周，可周五上午到北京大學口腔醫(yī)院三樓激光科第一診室復診。或者周二上午到保定市第二醫(yī)院（總院）三樓口腔科門診復查），及時了解創(chuàng)面恢復情況。?保持口腔衛(wèi)生：即使佩戴胃管，避免口內(nèi)進入任何液體，也要注意口腔衛(wèi)生，如果有口腔內(nèi)不清潔的地方，可以采用棉簽等進行擦拭，不需要用酒精漱口水等消毒?？趦?nèi)創(chuàng)面有較多可吸收風險，線頭位置可能表現(xiàn)為膿頭樣表現(xiàn)，不用擔心，也不用處理這些地方。?遵醫(yī)囑用藥：按時服用醫(yī)生開具的藥物，尤其是抗生素和營養(yǎng)補充劑，以預防感染和改善貧血。對于需要停用的藥物包括抗骨吸收藥物（地舒單抗和阿侖膦酸鈉，唑來膦酸，帕米膦酸等），抗血管生成藥物（貝伐珠單抗、侖伐替尼、舒尼替尼、阿昔替尼等）和其他藥物（如阿貝西利等）。?我們理解佩戴胃管可能會給您帶來一些不便，但這是為了幫助您更好地恢復健康。請您積極配合治療，保持良好的心態(tài)，相信在醫(yī)患共同努力下，您一定會早日康復！?如有任何疑問或不適，請及時與您的醫(yī)生聯(lián)系。祝您早日康復！?您的口腔頜面外科醫(yī)生團隊（郭玉興）02月28日235
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郭玉興主任醫(yī)師 北大口腔醫(yī)院 口腔頜面外科 近年來發(fā)現(xiàn)長期應用抗骨吸收（二膦酸鹽類，地諾單抗）或抗血管生成（如舒尼替尼）藥物的患者，可導致藥物相關(guān)頜骨壞死（MRONJ），患者生活質(zhì)量嚴重下降。目前臨床上常用的治療手段創(chuàng)傷大、療效差。因而如何發(fā)展一種針對MRONJ疾病微創(chuàng)、有效、容易推廣的治療方法是口腔頜面外科領域亟待解決的關(guān)鍵問題。手術(shù)治療MRONJ失敗的常見原因為去除死骨范圍不足。因此，臨床上迫切需要開發(fā)一種更為有效的方法以輔助外科醫(yī)生在術(shù)中精確劃定壞死骨的邊界。近年來，熒光技術(shù)在輔助MRONJ手術(shù)中的應用日益增多。無論是否引入外源性的熒光物質(zhì)，大多數(shù)研究中使用的術(shù)中手持熒光檢測設備為VELscope?（LEDDental,WhiteRock,BritishColumbia,Canada），它包含一個400-460nm特異波長的藍色熒光激發(fā)燈，綠色濾波片和一個用于拍攝、存儲熒光圖像的攝像機。在臨床使用中不需要接觸組織，目前在我院口腔黏膜科已經(jīng)應用較多，主要用于口腔黏膜癌變與否的判斷。在特定波長的激發(fā)光作用下，健康骨會顯示明亮的蘋果綠色熒光，而壞死骨由于I型膠原和骨細胞的破壞，表現(xiàn)為暗淡的無熒光狀態(tài)。這種明顯的熒光差異為外科醫(yī)生在術(shù)中判斷壞死骨范圍提供了可靠的引導。為進一步明確自體熒光技術(shù)在MRONJ手術(shù)治療中的效果，本研究計劃納入病例40例，采用雙盲隨機方法分組，經(jīng)過術(shù)后定期隨訪評價自體熒光技術(shù)引導治療MRONJ的臨床效果。本研究有利于獲得高質(zhì)量研究證據(jù)，提高MRONJ治療療效并改善患者生活質(zhì)量。通過前瞻性雙盲隨機對照試驗，本研究將比較使用自體熒光技術(shù)與傳統(tǒng)方法進行手術(shù)治療的MRONJ患者在手術(shù)精確性、預后改善、復發(fā)率及術(shù)后恢復等方面的差異。研究將招募符合入選標準的MRONJ患者，隨機分配到兩組，一組接受熒光引導手術(shù)，另一組接受傳統(tǒng)手術(shù)治療。主要評估指標包括手術(shù)時間、傷口愈合情況、復發(fā)情況和患者生活質(zhì)量等。通過這些數(shù)據(jù)，研究旨在驗證自體熒光技術(shù)在提高手術(shù)精確性和改善患者預后方面的有效性。從2024年7月起在北京大學口腔醫(yī)院頜面外科就診的下頜骨藥物相關(guān)性頜骨壞死（MRONJ）患者，有應用二膦酸鹽/地舒單抗藥物或抗血管生成（如舒尼替尼）藥物的用藥史，需要接受手術(shù)治療（根據(jù)2022年美國口腔頜面外科專家共識分期標準為II、III期患者）者，手術(shù)治療分布在北京大學口腔醫(yī)院口腔頜面外科、北京大學國際醫(yī)院口腔頜面外科和保定市第二醫(yī)院口腔頜面外科。隨訪計劃：分別于手術(shù)治療后3周±1周、6周±1周、3月±1周檢查患者口內(nèi)恢復情況，主要是患者傷口黏膜是否愈合，黏膜是否有滲出或明顯腫脹。術(shù)后3月±1周影像檢查（曲面體層片或CBCT）評價頜骨創(chuàng)面情況。術(shù)后3月為試驗終點。2024年09月13日126
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郭玉興主任醫(yī)師 北大口腔醫(yī)院 口腔頜面外科 知情同意書尊敬的患者：您將被邀請參加一項由北京大學口腔醫(yī)學院口腔頜面外科郭玉興醫(yī)生主持的研究。這是一項關(guān)于熒光引導藥物相關(guān)頜骨壞死手術(shù)治療的臨床效果評價研究，它將歷2年時間，估計將有約40名患者自愿參加。由于您屬于藥物相關(guān)頜骨骨壞死患者，有應用二膦酸鹽/地舒單抗藥物或抗血管生成（如舒尼替尼）藥物的用藥史，符合本研究納入條件而被邀請加入此項研究。本知情同意書提供給您一些信息以幫助您決定是否參加此項研究。您參加本項研究是自愿的。本研究已經(jīng)得到北京大學口腔醫(yī)院倫理委員會的審查和批準。如果您同意加入此項研究，請看下列說明：請您仔細閱讀，如有任何疑問請向負責該項研究的研究者提出。研究背景/研究的目的/試驗范圍近年來發(fā)現(xiàn)長期應用抗骨吸收（二膦酸鹽類，地諾單抗）或抗血管生成（如舒尼替尼）藥物的患者，可導致藥物相關(guān)頜骨壞死（MRONJ），患者生活質(zhì)量嚴重下降。目前臨床上常用的治療手段創(chuàng)傷大、療效差。因而如何發(fā)展一種針對MRONJ疾病微創(chuàng)、有效、容易推廣的治療方法是口腔頜面外科領域亟待解決的關(guān)鍵問題。手術(shù)治療MRONJ失敗的常見原因為去除死骨范圍不足。有學者術(shù)中利用四環(huán)素或自體熒光顯色儀器進進行充分的死骨切除，經(jīng)過臨床觀察及術(shù)后組織病理學發(fā)現(xiàn)這種方法有一定效果。在特定波長的激發(fā)光作用下，健康骨會顯示明亮的蘋果綠色熒光，而壞死骨表現(xiàn)為暗淡的無熒光狀態(tài)。這種明顯的熒光差異為外科醫(yī)生在術(shù)中判斷壞死骨范圍提供了可靠的引導。為進一步明確自體熒光技術(shù)在MRONJ手術(shù)治療中的效果，本研究計劃納入病例40例，采用雙盲隨機方法分組，經(jīng)過術(shù)后定期隨訪評價自體熒光技術(shù)引導治療MRONJ的臨床效果。本研究有利于獲得高質(zhì)量研究證據(jù)，提高MRONJ治療療效并改善患者生活質(zhì)量。研究過程/方法估計將有40余名MRONJ患者參加本項研究。設備信息：VELscope?（LEDDental,WhiteRock,BritishColumbia,Canada），它包含一個400-460nm特異波長的藍色熒光激發(fā)燈，綠色濾波片和一個用于拍攝、存儲熒光圖像的攝像機。型號：VEL4200。在臨床使用中不需要接觸組織，目前在我院口腔黏膜科已經(jīng)應用較多，主要用于口腔黏膜癌變與否的判斷。本研究是一項前瞻性的雙盲隨機對照試驗，主要目的是比較熒光引導手術(shù)與傳統(tǒng)手術(shù)方法在治療藥物相關(guān)性頜骨壞死（MRONJ）的療效和安全性。如果您同意參與，您將通過隨機分配的方式進入兩個治療組之一：一組患者將接受利用最新熒光技術(shù)進行的手術(shù)，該技術(shù)旨在提高手術(shù)精確性和效果；另一組患者將接受傳統(tǒng)的手術(shù)方法。受試者和研究者均不能選擇組別。您的分組情況將對您和治療結(jié)果評估者保密，以確保研究結(jié)果的客觀性。在本研究中，我們將使用特定的熒光成像設備采集熒光組受試者手術(shù)過程中的熒光照片。這些照片將幫助我們評估熒光引導手術(shù)的效果，并將嚴格按照高標準的隱私措施進行處理和存儲。所有熒光圖像將在去除任何可識別個人信息后，保存在受密碼保護的醫(yī)療記錄系統(tǒng)中，確保只有授權(quán)研究人員可以訪問。這些措施是為了保護您的隱私和個人信息安全，同時確保研究數(shù)據(jù)的完整性和可靠性。您需履行的責任本研究將持續(xù)2年時間，在研究過程中您需要配合研究者記錄您的基本信息，填寫調(diào)查表。如果研究需要，我們可能會查閱和使用您的病歷。在此期間，您需要按術(shù)后隨訪時間（術(shù)后3周、6周和12周）來醫(yī)院進行檢查口內(nèi)評價，評估手術(shù)治療效果。在術(shù)后隨訪過程中，告訴我們您的任何變化。我們在隨訪過程可因病情需要進行影像資料（曲面體層片和/或CBCT）的復查。術(shù)中拍攝熒光照片用于研究目的，不收取額外費用。是否有其他的治療選擇本研究將對您的治療方案產(chǎn)生影響，若隨機分配至熒光組，將在熒光引導下接受手術(shù)，隨機分配至對照組將按現(xiàn)有的治療規(guī)范進行手術(shù)。手術(shù)中，除壞死骨是否完全切除的評價標準不同外，其余的手術(shù)操作在兩組間沒有差異。參加本研究可能改善或不能改善您的健康狀況，您可以選擇：?不參加本研究，繼續(xù)您的常規(guī)治療。?參加別的研究。?不接受任何治療。請與您的醫(yī)生協(xié)商您的決定。參加該研究對您生活的影響此項研究均在您正常診療程序內(nèi)進行，不會影響您就診、復診次數(shù)。您可能會覺得這些訪視和檢查會帶來不便，并且需要特殊的安排。此外，一些檢查還會使您感覺到不舒服。如果您有關(guān)于研究中檢查和步驟的任何疑問可向研究醫(yī)生咨詢。參加此研究的風險和不良反應目前本設備已經(jīng)在口腔黏膜癌前病變的篩查中應用時間超過10年，安全性得到了很好的保證。自體熒光技術(shù)利用骨組織本身發(fā)出的熒光信號來指導手術(shù)，不需要注射藥物，這有助于提高手術(shù)中壞死骨識別的精確性。盡管如此，參與此項技術(shù)的手術(shù)仍然可能存在一些風險，包括誤切健康組織或未完全切除壞死組織的可能性。如果您被隨機分配到對照組，將接受傳統(tǒng)的手術(shù)方法，這可能在治療效果和精確性上與熒光引導手術(shù)存在差異。我們將在研究中嚴格監(jiān)控所有參與者的健康狀況，確保即時應對任何不良事件或問題，以保障您的安全和研究的有效性。從此研究中您所獲得的利益參與熒光引導手術(shù)的受試者可能會體驗到比傳統(tǒng)手術(shù)方法更精準的治療效果，這可能導致更好的療效，參與研究的受試者將獲得更為細致和嚴格的醫(yī)療關(guān)注，包括定期的跟蹤檢查和個性化的治療調(diào)整。參加本研究會給予的報酬、費用及補償手術(shù)過程中應用的自體熒光檢測設備為免費使用（VELscope），您不會因參加本研究而獲得任何酬勞或補償。參加研究期間受到損害的補償如果您的健康確因參加這項研究而發(fā)生與研究相關(guān)的損害，請立即通知研究醫(yī)生，他們將負責對您采取適當?shù)闹委煷胧Ｑ芯控熑稳藢⒊袚委熧M用及按國家有關(guān)規(guī)定對您給予相應的經(jīng)濟補償。對因非本研究引起的醫(yī)療事故或因未遵循研究方案程序而導致的損傷，申辦者不予補償。即使您已經(jīng)簽署這份知情同意書，您仍然保留您所有的合法權(quán)利。您個人信息的保密如果您決定參加本項研究，您參加試驗及在試驗中的個人資料均屬保密。對于您來說，所有的信息將是保密的。研究記錄中您的姓名、身份證號碼、地址、電話、或者任何可以直接辨別您身份的信息不會被泄露到北京大學口腔醫(yī)院之外。術(shù)中熒光照片拍攝屬于研究目的，將以研究編碼而非受試者的姓名加以標識?？梢宰R別您身份的信息將不會透露給研究小組以外的成員，除非獲得您的許可。研究結(jié)束時，資料將被銷毀。所有的研究成員和研究申辦方都被要求對您的身份保密。為確保研究按照規(guī)定進行，必要時，政府管理部門或倫理審查委員會的成員按規(guī)定可以在研究單位查閱您的個人資料。我們將在法律允許的范圍內(nèi)，盡一切努力保護您個人醫(yī)療資料的隱私。在任何時候，您可以要求查閱您的個人信息（比如您的姓名和地址），如有需要可以修改這些信息。自由退出參加本研究是完全自愿的，您可以拒絕參加研究，或者研究過程中的任何時候選擇退出研究，不需任何理由。該決定不會影響您未來的治療。如果您不參加本研究，或中途退出研究，您的記錄資料將被清除。如果您決定退出本研究，請?zhí)崆巴ㄖ难芯酷t(yī)生。為了保障您的安全，您可能被要求進行相關(guān)檢查，這對保護您的健康是有利的。聯(lián)系方式如果您有與本研究有關(guān)的問題，或您在研究過程中發(fā)生了任何不適與損傷，或有關(guān)于本項研究參加者權(quán)益方面的問題，您可以與郭玉興醫(yī)師聯(lián)系，電話：010-82195295。或與北京大學口腔醫(yī)院生物醫(yī)學倫理委員會聯(lián)系，聯(lián)系電話:010-82195759，電子郵箱：keyanchuethics@163.com。試驗后利益分享無知情同意簽署頁受試者或監(jiān)護人同意聲明：1、我已經(jīng)閱讀了上述有關(guān)本研究的介紹，在研究過程中可能出現(xiàn)的問題及解決方法已經(jīng)向我解釋，并且我有機會提出自己的疑問，我對參加本研究可能產(chǎn)生的風險和受益充分了解。2、我是自愿同意參加本文所介紹的臨床研究，拒絕參加研究不會損害我應有的任何利益。3、我已得知參與本研究的醫(yī)師、北京大學口腔醫(yī)院主管此項工作的負責人以及北京大學口腔醫(yī)院的醫(yī)學倫理委員會均有權(quán)審閱研究記錄和病例資料，我同意上述方面的人員直接得到我的研究記錄，并了解上述信息將得到保密處理。4、我同意參加本項研究。受試者正楷姓名：___________受試者簽名（10歲及以上）：_______簽名日期：____________________手機號：____________________監(jiān)護人/代理人正楷姓名（如有）：_________監(jiān)護人/代理人簽名：_________監(jiān)護人/代理人與患兒的關(guān)系：____________________簽名日期：____________________手機號：____________________見證人（如有）：_________見證人簽名：_________簽名日期：____________________手機號：____________________見證說明：研究者聲明：我確認已就本研究的性質(zhì)、目的和要求等詳細情況，特別是參加本研究可能產(chǎn)生的風險和收益，向受試者進行了解釋和討論，同時探討了其他可選擇的治療方案。知情同意書一式兩份并交由受試者一份保存。研究者正楷姓名：______________研究者簽名：__________________簽名日期：____________________手機號：______________________2024年09月13日105
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張雪明副主任醫(yī)師 同濟大學附屬口腔醫(yī)院 口腔頜面外科 藥物相關(guān)性和骨壞死專題三，使用過骨改良藥物的患者拔牙前是否需要停藥？我們上一次講到，如果使用過雙磷酸鹽類藥物或者是地輸單抗這一類骨改良藥物的患者，應當盡量避免拔牙這一類有創(chuàng)操作，因為拔牙有可能會誘發(fā)藥物相關(guān)性和骨壞死，但是如果牙齒的確到了不得不拔的地步了，那么在一定條件下也是可以拔的，但是我們要做好萬全的準備。有朋友會問，如果我拔牙之前停用這些藥物會不會有所幫助呢？那回答這個問題，我們先要來了解一下藥物相關(guān)性和骨壞死與哪些藥物性的因素有關(guān)。因其藥物相關(guān)性和骨壞死的藥物因素一、藥物種類不同種類的藥物作用機制不同，其發(fā)病率及發(fā)病時間也不同，雙磷酸鹽類藥物中唑蘭磷酸致病率最強，發(fā)病率約為帕米磷酸二鈉或一般磷酸鈉的5倍，使用低舒單抗的發(fā)病率與雙磷酸鹽類相近，但發(fā)病較早。如果雙磷酸鹽類。 藥物與地舒單礦聯(lián)合使用起疊加作用，可提高發(fā)病率。二、給藥方式靜脈注射酸磷酸鹽類藥物的患者發(fā)病率明顯高于口點藥的患者，靜脈注射唑來磷酸的患者合骨壞死的發(fā)病率為0.3%~5%，而口服雙磷酸鹽類藥物的患者發(fā)病率僅為萬分之零點一至0.7。三、用藥時間用藥兩年以上頜骨壞死發(fā)病率明顯高于用藥兩年以下的患者。癌癥患者經(jīng)過2024年06月23日70
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李勁松主任醫(yī)師 中山大學孫逸仙紀念醫(yī)院 口腔頜面-頭頸外科 如果放射性頜骨骨髓炎開始出現(xiàn)膿。 按照以往做過的手術(shù)病例，總體來說成功率有多少呢？ 啊，我們因為廣東啊，這個放射性因為鼻咽癌比較多，所以因為都是放射治療的，所以我們是做了很多的放射性骨塊式的治療，如果開始開始出現(xiàn)膿呢，那么大家要看我的程度是怎么樣子，骨頭破壞多少啊，是做小的刮子手術(shù)呢，還是做大的骨移切除，完全切掉以后做骨移植手術(shù)。 那么總體來說，我們現(xiàn)在做骨移手術(shù)成功率大概是多一點吧，還算是比較高的啊，在國內(nèi)在國際上都算比較高的，9293左右的這個成功率啊。 大概一個這樣的情況。 嗯。2023年06月13日85
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王劍寧副主任醫(yī)師 中山大學附屬口腔醫(yī)院 口腔頜面外科 問題啊。 這個問題。 這邊的問題是呃，老師呃，他說他媽媽用藥導致上和骨髓炎疼痛感引及以炎做了刮骨治療，上肢現(xiàn)在痛，怎么治療啊，這個確實沒辦法啊，藥物性的骨髓炎啊，不是要換藥物性的骨髓炎啊，通常是那種嗯。 做了那個那個用的是磷酸鹽啊，磷酸鹽的到補水鹽，這個只能做，只能做骨頭的一些刮子啊，這沒有特太好的辦法，目前啊，目前沒有特別好的一些辦法啊，這邊誠實來了啊，誠實可以加我關(guān)注，然后跟我一起有什么問題跟我提出來哈，大家一起探討一下啊，其他的朋友也可以回答一下，他回答對不對啊，陳晨可以加我關(guān)注，有什么問題可以跟我一起商聊。 好，這個呢，刮骨治療就其實就是骨頭的一些一些切除啊，呃，只要切的比較徹底才行，它有炎癥就是疼痛，一般還不一定疼痛，但是如果是局部的炎癥是比較嚴重的話，還是有疼痛的感覺的啊，只能擴大切除，確實沒辦法誒，治療三次啊，確實也是蠻痛苦的事情，嗯，可能治療沒那么徹底吧，但是藥物性骨髓炎確實也不是特別好治的，一旦是骨頭骨髓炎都不是特別難特別好治啊，我覺得可能治的要稍微要徹底擴大一點點啊，它因為它那個藥物啊，對骨頭的一個破壞呀。 確實是這樣子的磷酸鹽。2023年05月08日35
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頜骨骨髓炎相關(guān)科普號
姜剛勇醫(yī)生的科普號
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東莞市松山湖中心醫(yī)院
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鄧海鷗醫(yī)生的科普號
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廣東省人民醫(yī)院
內(nèi)分泌科
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