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魏博主治醫(yī)師 中國人民解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學中心 口腔頜面外科 中央性頜骨骨髓炎中央性頜骨骨髓炎多在急性化膿性根尖周炎及根尖膿腫的基礎上發(fā)生。炎癥先在骨髓腔內發(fā)展，再由頜骨中央向外擴散，可累及骨密質及骨膜。臨床表現(xiàn)：中央性頜骨骨髓炎初期，全身寒戰(zhàn)、發(fā)熱，炎癥進入化膿期后，患者全身抵抗力下降，常出現(xiàn)中毒癥狀及局部癥狀加重。病源牙以及相鄰的多數(shù)牙出現(xiàn)松動，甚至牙槽溢膿?；紓瓤沙霈F(xiàn)下唇麻木。上頜骨骨髓炎波及上頜竇時，可有上頜竇炎的癥狀，有時從患側的鼻腔溢膿。頜骨骨髓炎由急性期轉為慢性期，常在發(fā)病2周以后，炎癥逐漸向慢性期過渡，并逐步進入死骨形成及分離階段；患者體溫恢復正常，或仍有低熱，局部腫脹及劇烈的疼痛癥狀也明顯減輕，飲食，睡眠逐漸恢復正常，但膿腫切開部位或自潰瘺孔處排出的膿液，不斷經口咽入消化道，?？梢鹈黠@的胃腸癥狀。診斷要點：根據(jù)典型臨床表現(xiàn)可以作出診斷：多在急性化膿性根尖周炎及根尖膿腫的基礎上發(fā)生。炎癥先在骨髓腔內發(fā)展，再由頜骨中央向外擴散，然后累計骨密質及骨膜。下頜骨發(fā)病率明顯高于上頜骨。應仔細了解患者的自覺癥狀、疼痛與腫脹的部位，齦袋溢膿及牙松動的情況。首先明確是中央性還是邊緣性。中央性骨髓炎病變區(qū)面部腫脹，口內牙齦紅腫，齦袋溢膿，牙極度松動，下頜骨可有下唇發(fā)麻，上頜骨可伴上頜竇化膿體征，頜骨X線照片容易明確診斷。慢性骨髓炎的診斷依據(jù)有急性炎癥病史，有經久不愈膿瘺，并可從瘺孔探查骨面，發(fā)現(xiàn)有骨面粗澀或活動死骨。X線照片可以確定頜骨壞死病變的程度，死骨是否分離，死骨的數(shù)目、形狀、大小和所在部位、有無病理性骨折等。確診對確定中央性骨髓炎的手術方法與范圍有參考價值。鑒別診斷：慢性下頜骨骨髓炎有時需與下頜惡性腫瘤鑒別：下頜骨內惡性腫瘤浸潤皮質骨，穿破軟組織時多有繼發(fā)感染而有膿性分泌物，病人消瘦、貧血而容易和慢性下頜骨骨髓炎混淆。但惡性腫瘤表現(xiàn)為下頜骨廣泛的溶解破壞，沒有死骨形成和骨質增生。如無法確定宜行活檢確認。治療原則：急性頜骨骨髓炎：在炎癥初期，機體的抵抗力未下降之前，即應及時控制炎癥發(fā)展，可望迅速治愈；如延誤治療，則常形成廣泛死骨，造成頜骨體或下頜支骨質缺損。頜骨骨髓炎的治療原則與一般炎癥相同。但急性化膿性頜骨骨髓炎一般都來勢迅猛，病情重，并常有引起血行擴散的可能。因此，在治療過程中應首先注意全身治療，防止病情惡化，同時可配合外科手術治療。治療方案：1，藥物治療中央性頜骨骨髓炎的急性期，應根據(jù)感染微生物的種類、細菌培養(yǎng)及藥物敏感試驗的結果，選用足量、有效的抗生素，同時注意高熱及全身中毒情況下的水、電解質平衡，以及必要時給予全血、血漿蛋白等支持療法。2，物理療法對急性炎癥初期，可收到一定效果，如用超短波，能緩解疼痛，達到使腫脹消退以及促使炎癥局限的目的。3，外科治療頜骨骨髓炎急性期除采用藥物及物理療法控制炎癥的發(fā)展外，亦應采取積極措施以消除病灶或已形成的膿腫。故采用相應的外科手術治療，可獲得較好的效果。急性頜骨骨髓炎的外科治療包括切開引流、排膿及除去病灶牙。對急性中央性頜骨骨髓炎，一旦判定骨髓腔內有化膿病灶時，應及早拔除病灶牙及相鄰的松動牙，使膿液從拔牙窩內排出，這樣既可防止膿液向骨髓腔內擴散加重病情，又能減輕劇烈的疼痛。如經拔牙引流效果不好，癥狀也不減輕時，則應選用頜骨外板鑿骨開窗法，以達到充分排膿、迅速解除疼痛的目的。如果頜骨內炎癥已穿破骨板，形成骨膜下膿腫或頜周間隙蜂窩組織炎時，除拔除病灶牙外，還應在相應膿腫部位行切開引流術。死骨摘除術步驟：1，從面部作切口時應注意逐層切開皮膚、皮下組織、肌肉及骨膜，避免損傷手術區(qū)域內的重要解剖結構，如腮腺、面神經及其重要分支等。2，在死骨相應的下頜下行切口，切開皮膚、皮下組織分離至死骨區(qū)。3，如死骨已經脫離，則直接取出死骨，如未脫離，則用線鋸或骨鑿去除死骨。4，牙槽骨的死骨一般在切開與掀起黏骨膜以后就可顯露出來，在摘除死骨塊后，可用鑰匙刮凈死骨碎屑及膿性肉芽組織直至骨面光滑為止。5，上頜骨死骨摘除術中如發(fā)現(xiàn)病變已波及上頜竇時，應同時作上頜竇根治術，徹底清除上頜竇的炎性肉芽組織。術中注意事項：1，下頜骨骨髓炎，除非節(jié)段性或全下頜骨死骨形成，手術中應盡量保留下齒槽神經。2，中央性骨髓炎的死骨已完全分離時，摘除死骨并刮凈炎性肉芽組織，對周圍較堅實的肉芽組織不必割除，以保護正常骨不再被感染。但當骨髓炎尚未穿破頜骨外板或穿孔甚小時，可見病變區(qū)骨密質變薄，呈暗紅色，骨組織疏松、稍隆起。此時先用骨鑿或咬骨鉗去除病變區(qū)的骨密質，充分顯露骨髓腔，將死骨清除干凈。對分散的多個死骨區(qū)要仔細地一一刮凈。解放軍總醫(yī)院（301醫(yī)院） 口腔科魏博醫(yī)師2019年06月16日
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楊毅主任醫(yī)師 云南省腫瘤醫(yī)院 放療科 （云南省腫瘤醫(yī)院放射治療中心 楊毅，云南 昆明 650118） 放射性頜骨炎 常在放療后多年才出現(xiàn)，它的發(fā)生常與放射劑量過多及多療程的放療有關，尤其是在放療后拔牙，容易引起頜骨的壞死。所以，鼻咽癌患者放療后，一般在3年內不能拔牙，若一定要拔，需特別慎重，在放療科醫(yī)生指導下并注意預防感染。 頜關節(jié)功能障礙 由于放射損傷，放療后會引起咀嚼肌及顳頜關節(jié)纖維化，導致開口困難。1：防治要避免面部照射過度，注意口腔衛(wèi)生及治療口腔感染，以減少纖維化程度。2：放療后由于咀嚼肌及顳頜關節(jié)纖維化，導致開口困難，影響進食，勢必會減少營養(yǎng)的攝入，降低體力。因此，放療后病人應經常對面頰部及顳頜關節(jié)處肌肉作運動性訓練及按摩，作張口訓練，有可能減輕這方面的放射性損傷。3：對顳頜關節(jié)已有固定的患者仍要堅持鍛煉，用牙齒咬住物體，并逐漸增大，以改善張口困難。(參考文獻 略)2011年12月11日5066
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