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潘暉醫(yī)師 上海第九人民醫(yī)院 眼科 一、什么是葡萄膜黑色素瘤？葡萄膜黑色素瘤是成人中最常見的眼內(nèi)惡性腫瘤，根據(jù)發(fā)生部位，可以分為虹膜黑色素瘤、睫狀體黑色素瘤或脈絡膜黑色素瘤。虹膜中的黑色素瘤通常很小，生長緩慢，很少擴散到身體的其他部位；而睫狀體和脈絡膜的黑色素瘤通常更常見，更容易發(fā)生擴散和轉移。雖然葡萄膜黑色素瘤很少見(約每百萬分之3-9)，但它是成人中最常見的眼內(nèi)惡性腫瘤。該病好發(fā)在中老年人，歐美人群在60-70歲左右的發(fā)病率最高，而中國人眼部黑色素瘤的發(fā)病年齡相對較低，高發(fā)人群集中在40-50歲，我院治療的患者，最小年齡僅為5歲。葡萄膜黑色素瘤轉移率很高，約一半的病人來就診時已經(jīng)發(fā)生轉移，從而錯過了最佳的治療時機。患者一旦轉移，死亡率極高。?二、葡萄膜黑色素瘤有哪些癥狀？葡萄膜黑色素瘤可能沒有早期體征或癥狀，有時會在眼科檢查時偶然發(fā)現(xiàn)。隨著腫瘤的生長，它可能會導致以下癥狀：視力模糊或眼前黑影、眼前漂浮物（飛蚊癥）或閃光感、虹膜上的黑點、瞳孔大小或形狀的變化；晚期會出現(xiàn)眼痛、視力喪失、眼球增大和眼球突出等明顯癥狀。三、如何診斷葡萄膜黑色素瘤？眼科醫(yī)生使用多種檢測手段來診斷葡萄膜黑色素瘤，包括眼底檢查、裂隙燈生物顯微鏡檢查、B超、熒光素血管造影（FFA）、吲哚菁綠血管造影（ICGA）、相干斷層掃描（OCT）和眼部核磁共振（MRI）。四、葡萄膜黑色素瘤如何治療？根據(jù)腫瘤的大小和分期，選擇最合適的治療手段，包括以下方法：?（1）敷貼近距離放射療法：敷貼治療是中小型黑色素瘤的首選治療方式，通過同位素釋放高能γ或β射線來殺死癌細胞或阻止它們生長。術前根據(jù)每位患者腫瘤的大小和形狀定制鞏膜敷貼器。在敷貼治療中，將具有放射性的密封籽源裝載在敷貼器上，然后縫合固定在腫瘤相對應的鞏膜上。輻射可以從粒子部位傳遞到腫瘤，達到殺傷效果。（2）眼球摘除術：完整的摘除眼球和部分視神經(jīng)，是傳統(tǒng)治療方法，適用于腫瘤過大且無法保眼的患者。（3）玻璃體切除聯(lián)合敷貼治療：通過玻璃體切割微創(chuàng)切口，切除腫瘤及其周圍少量健康組織，并使用敷貼放療聯(lián)合治療。（4）帶電粒子外部束放射療法：針對癌細胞使用質(zhì)子或氦離子進行治療，缺點是價格昂貴。（5）伽瑪?shù)动煼ǎ簩⒕劢沟馁ゑR射線對準腫瘤，放射線由體外的機器產(chǎn)生，并作用于腫瘤部位達到治療效果。（6）光凝療法：使用激光破壞血管，導致腫瘤細胞死亡。光凝術可用于治療小腫瘤。（7）瞳孔溫熱治療：是輔助治療方法，通過使用810nm激光的熱量會破壞癌細胞并縮小腫瘤。五、葡萄膜黑色素瘤治療結束后應該注意什么？?葡萄膜黑色素瘤從眼部轉移到身體其他部位的風險很高，因此即使手術成功治療了眼部原發(fā)病灶，仍然有大約一半的患者會在最初診斷后的15年內(nèi)出現(xiàn)轉移。在這些病例中，約90%的黑色素瘤會擴散到肝臟；也可能傳播到肺部、骨骼和大腦。因此，葡萄膜黑色素瘤的病人即使眼部情況得到了很好的控制，也應該密切隨訪全身情況，定期來醫(yī)院進行檢查。2023年03月13日
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胡洋主任醫(yī)師 上海市肺科醫(yī)院 呼吸與危重癥醫(yī)學科 美國前總統(tǒng)中吉米卡特是比較傳奇的一位，現(xiàn)年98歲的他在位期間不但沒有發(fā)動過戰(zhàn)爭，而且在全球廣施和平之策，曾經(jīng)診斷惡性程度最高的癌癥——黑色素瘤，在已經(jīng)廣泛轉移的情況下，勇試新藥，竟然奇跡般的臨床治愈，活成了壽命最長的美國前總統(tǒng)。很多人不了解黑色素瘤，這是一種由黑痣惡變而來的疾病，惡性程度非常高，常常在黑痣剛剛開始變化的時候，已經(jīng)出現(xiàn)了全身轉移，卡特總統(tǒng)在使用新藥之前已經(jīng)發(fā)現(xiàn)了腦轉移，一般來說，晚期腫瘤發(fā)生腦轉移時，生命就將以月為單位倒計時，而卡特又活了很久，實在是新藥拯救了他。當時的新藥，目前已經(jīng)在癌癥治療領域得到了廣泛的應用，這就是PD1/PDL1阻斷藥，不但能治療黑色素瘤，還對多種血液系統(tǒng)腫瘤、實體腫瘤具有明確而顯著的效果，很多肺癌患者，尤其是肺鱗癌患者從中獲益很大。2023年02月19日1446
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姜智副主任醫(yī)師 江蘇省腫瘤醫(yī)院 婦瘤外科 簡要病史：患者76歲。因“陰道流液3月余，不規(guī)則出血十天”于2022-3-29日就診。門診檢查見陰道內(nèi)多發(fā)性紫藍色結節(jié)，近穹窿處病灶有延續(xù)到宮頸表面，最大病灶位于陰道中段約31.6cm大小，近陰道口處見直徑1cm大小黑色葡萄樣病灶。臨床診斷：陰道惡性黑色素瘤可能治療經(jīng)過：入院后行CT及MRI檢查排除遠處轉移、排除局部腸管膀胱的轉移，影像學檢查排除淋巴結轉移的可能。2022-04-06予以手術治療。術中取陰道口部位病灶送快速病理，提示惡性腫瘤。遂繼續(xù)行“全子宮、雙側附件+全陰道切除術”。（術前溝通考慮患者年齡大，既往有乙肝小三陽長期口服恩替卡韋；宮頸病灶為表面黑色，考慮為陰道病灶延伸過去的）手術過程順利。術后30+小時后發(fā)現(xiàn)陰道血性滲液，導尿管內(nèi)血性液體。急查血常規(guī)示血小板6710^9/L。血凝五項異常。予以輸冷沉淀10u后尿管內(nèi)顏色恢復正常，陰道滲血減少?？紤]可能與患者年齡大、長期乙肝小三陽和口服恩替卡韋治療的基礎疾病有關術后病理提示陰道及宮頸表面為惡性黑色素瘤。陰道病灶累及陰道壁全層，陰道壁見多處衛(wèi)星灶。免疫組化提示：HMB45:++；Vim+；MelanA+++；S-100+；SOX-10++；AE1/AE3-；PD-L1:CPS評分8分基因檢測結果：7個ATRK、NF1、KIT、KDR（VEGFR2）、CDKN2A、CDKN2B、TP53突變免疫相關基因：TMB6.7Muts/Mb高（低于25%的黑素瘤瘤患者）PDL1：陰性微衛(wèi)星穩(wěn)定(MSs)免疫負相關基因突變：無根據(jù)各項檢查結果于2022年5月7日起開始予以免疫治療。療效評估：現(xiàn)為術后九月，患者無瘤生存。心得：從1995年第一次在工作中看到陰道惡性黑色素瘤，主任醫(yī)師給我這個住院醫(yī)生說黑色素瘤：這是一個非常惡性度高的腫瘤，預后特別差，一般生存時間不超過八個月。也是因為這句話讓我記住了惡性黑色素瘤隨后的工作中確實看見婦科黑色素瘤的預后特別差，手術、化療、放療都無法讓患者獲得更好的預后而在2011年我在MDAnderson腫瘤中心學習時在門診遇到一個1971年治療的陰道、外陰惡性黑色素瘤患者，雖然經(jīng)歷過幾次復發(fā)，但患者仍然生存質(zhì)量很好的無瘤生存著。我查閱了她所有的病歷資料，她除了一次次手術外沒有接受化療。在轉移到腹股溝淋巴結時手術摘除腫大轉移的淋巴結后再給予了局部淋巴結區(qū)域性放療對此病例，我反復和我的老師DocWolf溝通，她說外陰、陰道惡性黑色素瘤對化療不敏感，不建議化療。而我還是存在疑惑，我懷疑是自己的英語不夠好，是不是因為語言不通的原因導致我們溝通上的問題，我會不會理解錯了于是我翻閱了很多文獻，寫了一篇綜述給我的老師。DoctorWolf看完之后再次指出我寫的化療那段文字，說這不對。我只能告訴她：我們中國醫(yī)生給惡性黑色素瘤患者做化療的。她接著問了我一個問題：病人效果怎么樣呢？生存時間有延長嗎？我很尷尬的說：我就是因為我們的治療沒有你們的治療效果好，所以才查找MDAnderson腫瘤中心的婦科黑色素瘤患者資料及文獻資料的。同時我告訴她我是為了再確認一下是不是真的不推薦化療，擔心自己理解錯誤。DoctorWolf笑著再次堅定地告訴我：不推薦化療。建議手術切除干凈。可以給予免疫治療這個患者是我回國后第一個從初始治療就是我治療的惡性黑色素瘤患者。再三與患者及家屬溝通后選擇了手術+免疫治療的方案。目前看起來沒有化療并沒有造成病灶的快速遠處轉移?？傮w評價還是滿意的2023年01月30日654
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賈鈺華主任醫(yī)師 南方醫(yī)科大學南方醫(yī)院 中醫(yī)內(nèi)科 人身上的痣大多是良性痣，可以與人和平共處一輩子，通常不會惡變的。但也不能過于放松警惕，黑色素痣還是有一定的概率發(fā)生惡變，只是幾率通常為1：100萬左右。那么哪些痣要注意惡變呢？1.部位。主要注意3個部位：一是長在容易受到摩擦刺激的部位，相對而言容易發(fā)生變化。例如手掌、腳底、肛門、生殖器、口腔黏膜等區(qū)域；二是經(jīng)常被紫外線照射的部位，如頭、頸部，由于經(jīng)常暴露在陽光下，也容易發(fā)生病變；三是創(chuàng)傷部位，受傷處的色素一直不消失，反復修復容易出現(xiàn)細胞惡變的現(xiàn)象。2.形態(tài)?？梢愿鶕?jù)“abcde”5種特征，進行一下自查：A：它們的往往色素以及結構并不對稱；B：黑痣的邊界粗糙、參差不齊，輪廓看起來像鋸齒的樣子；C：顏色也較為多變，呈現(xiàn)褐、棕、棕黑、藍、粉、黑甚至白色；D：直徑一般較大，大多超過5-6毫米，或者在短期內(nèi)突然長大；E：有輕微的隆起，或者發(fā)癢、按壓疼痛等；3.高危人群。在我國，黑色素瘤好發(fā)于有嚴重的日光曬傷史、皮膚癌病史、肢端皮膚有色素痣和慢性炎癥等群體?；蛘呱砩系酿脒^多，擁有先天性巨痣的人，也需要警惕。2022年10月27日2499
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賈鈺華主任醫(yī)師 南方醫(yī)科大學南方醫(yī)院 中醫(yī)內(nèi)科 1.黑痣也叫黑色素痣，主要是因皮膚中的黑色素細胞或黑色素細胞所分泌的黑色素增多、積聚而成。2.痣一般有3個發(fā)展過程，即交界痣→復合痣→皮內(nèi)痣。隨著痣在我們體內(nèi)不斷發(fā)育，形態(tài)也越來越成熟穩(wěn)重。一般情況，復合痣和皮內(nèi)痣發(fā)育較為穩(wěn)定，因此癌變的幾率也會小一些，而交界痣精力旺盛，相對活躍，相對而言惡變幾率也會更大。3.很多人對于黑色素瘤比較陌生，但據(jù)相關統(tǒng)計，目前，我國黑色素瘤的發(fā)病率是0.6/10萬，而且在癌種中屬于發(fā)病率增長很快的癌癥。4.我國患者發(fā)現(xiàn)時常常位于中晚期，面臨的死亡率、轉移率、治療難度都要更高。有數(shù)據(jù)顯示，黑色素瘤一旦進入IV期，五年生存率只有4.6%。而且，黑色素瘤的形態(tài)表現(xiàn)多樣，并不一定都是表現(xiàn)為黑痣的形態(tài)。5.黑色素瘤不一定是黑色的。曾有人發(fā)現(xiàn)右足底部又腫又痛，以為是“雞眼”，還經(jīng)常赤腳干活，并沒有在意。后來形成大小直徑約2厘米左右的潰爛面經(jīng)久不愈，而且高低不平，顏色暗紅，甚至有破潰的情況，走路時還異常疼痛，無法下地干活，才來醫(yī)院就診。經(jīng)詳細檢查方式，這個潰瘍面不是什么傷口、“雞眼”，而是黑色素瘤。所以在形態(tài)上，黑色素瘤可以呈扁平不規(guī)則棕色斑，也有呈現(xiàn)為紅、白、黑或藍色小點的隆起棕色斑，或是成黑色或灰色的腫塊，有異常需要警惕。2022年10月27日1797
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郭旭峰副主任醫(yī)師 上海市胸科醫(yī)院 胸外科 不少人奇怪，怎么癌癥說得就得了？其實，癌癥并不是一下子出現(xiàn)的，它是一個緩慢的、漸進的過程，一般都會經(jīng)過“癌前疾病、癌前狀態(tài)”這一個將要變壞的過程；如果在這個階段來個急剎車，那么癌癥就可以避免發(fā)生。癌前病變可控甚至可逆癌前病變其實是一種病理學的診斷，它是一個雙向環(huán)節(jié)，可能會向不好的方向發(fā)展，也可能恢復到正常狀態(tài)。也就是說，癌前病變是個可控甚至可逆的狀態(tài)。從癌前病變階段發(fā)展到癌癥，一般需要幾年甚至數(shù)十年左右的時間。我們有充分的時間去發(fā)現(xiàn)它、處置它；所以，在我們身體出現(xiàn)癌前病變時，如果我們懂得及時“剎車”干預，就可以避免癌癥的發(fā)生，而這，也是癌癥的最后一道防線！記好！8種常見的癌前病變一、慢性萎縮性胃炎→胃癌胃癌發(fā)展有一個大致的過程：正常胃黏膜→慢性淺表性胃炎→慢性萎縮性胃炎→腸化生、異型增生→胃癌慢性萎縮性胃炎可能屬于癌前病變或癌前狀態(tài)，癌變的風險相對增高；當胃黏膜出現(xiàn)上皮不典型增生、腸上皮化生（胃黏膜被腸型黏膜替代），可能是癌前病變的表現(xiàn)。慢性萎縮性胃炎臨床癥狀：多為上腹痛、腹脹、腹部不適、食欲不振等。慢性萎縮性胃炎通過胃鏡及黏膜活檢可以確診，只要在慢性期及時接受正規(guī)治療，通常不會癌變。干預方法1、檢查：推薦淺表性胃炎每3年查一次胃鏡，慢性萎縮性胃炎每1～2年查一次胃鏡，并積極治療。檢測幽門螺桿菌，視情況進行規(guī)范的抗幽門螺桿菌治療。2、戒煙酒：萎縮性胃炎的嚴重程度和吸煙、飲酒正相關。3、規(guī)律飲食：飲食要細嚼慢咽、少吃腌制食品、不要暴飲暴食、不吃辛辣霉變食物。二、腺瘤性腸息肉→腸癌腸息肉有很多類型，其中，腺瘤性息肉是公認的癌前病變，尤其是直徑大于2cm的，癌變的機會較高。據(jù)悉，95%以上的結腸癌來自結腸腺瘤，一般從息肉到癌變，平均要5~15年。在這階段，通過腸鏡進行息肉切除，能大大降低腸癌的發(fā)生。干預方法1、檢查：50歲以上每5年進行一次腸鏡檢查，每年進行1次肛門指檢，發(fā)現(xiàn)息肉視情況處理。2、戒煙戒酒：大量飲酒、吸煙，使基因突變，腸息肉的發(fā)生率也會提高。3、少吃：高動物蛋白、高脂肪的食品，減少食用精糧，減少腌制、煙熏類食物。4、多吃：每天一斤蔬菜半斤水果，把細糧的三分之一換成谷物、粗糧，比如豆類、紅薯、小米、高粱、玉米等。5、“33”運動：每周進行3次以上的運動，每次運動30分鐘以上，有助于促進免疫系統(tǒng)健康、減少腸道炎癥，癌癥危險自然會大大下降。三、肺結節(jié)：不典型腺瘤樣增生→肺癌中國目前是肺癌第一大國。而肺結節(jié)中的不典型腺瘤樣增生屬于癌前病變。其中，結節(jié)越大，惡性的可能性也越大。根據(jù)臨床對上千例的肺部孤立性結節(jié)觀察發(fā)現(xiàn)，肺部結節(jié)直徑小于0.5厘米，惡性的可能性很小，大約在1%以內(nèi)；0.5~1厘米時，惡性可能性為6%~28%；直徑＞2厘米的肺結節(jié)惡性概率達到64%~82%;直徑＞3厘米的肺結節(jié),90%~95%為惡性。干預方法1、檢查：一年做一次低劑量螺旋CT篩查早期肺癌。2、戒煙：吸煙者肺癌發(fā)病率是不吸煙者的10倍，而戒煙可明顯降低肺癌發(fā)生率。3、注意室內(nèi)通風：防室內(nèi)微小環(huán)境空氣污染，要注意保持室內(nèi)通風，改善室內(nèi)空氣質(zhì)量。4、減少廚房油煙：烹飪盡量減少油炸、煎炒。炒菜前要開窗戶、開抽油煙機，炒菜后抽油煙機要再開5-10分鐘。四、乳腺非典型增生→乳腺癌乳腺癌發(fā)展要經(jīng)過：正常乳腺導管內(nèi)增生→非典型增生→原位癌→浸潤性癌乳腺非典型增生可能是乳腺癌的癌前病變。單純的乳腺增生癥并不發(fā)生癌變，如果導管上皮高度增生及非典型增生則可能為癌前病變。一般將乳腺組織非典型增生、導管內(nèi)乳頭狀瘤及乳腺囊性增生視為乳腺癌的癌前病變。干預方法1、檢查：女性定期乳腺自查很重要，普通人35周歲以下的女性主要使用超聲檢查進行體檢；45-55歲圍絕經(jīng)期的女性最好每年做一次鉬靶檢查。如發(fā)現(xiàn)有癌前病變，建議遵醫(yī)囑復查并看是否需要手術。2、不亂用雌激素保健品：亂用雌激素類產(chǎn)品能導致乳腺導管上皮細胞增生，甚至發(fā)生癌變。3、少吃高脂食品：少吃油炸食品、奶油、奶酪及各種甜食，控制脂肪的攝取，避免肥胖。4、保持好心情：負面情緒很容易導致機體內(nèi)分泌紊亂，跟乳腺疾病有一定關系。5、適當運動：是預防乳腺癌發(fā)生的重要因素。五、肝硬化→肝癌國際癌癥研究署發(fā)布的全球惡性腫瘤疾病發(fā)病報告中（GLOBOCAN2012），2012年世界約有782000例新發(fā)肝癌病例，中國新發(fā)肝癌占50.5%。中國肝癌發(fā)生存在一個三部曲：肝炎→肝硬化→肝癌。如果有乙肝病史伴肝硬化基礎，則是肝癌的高危人群，如伴有影像學發(fā)現(xiàn)可疑占位或甲胎蛋白升高，則可能是出現(xiàn)癌變。干預方法1、檢查：乙肝肝硬化的病人，最好每三個月～半年體檢一次，主要查肝臟B超和甲胎蛋白。2、積極治療：肝硬化患者要及時接受規(guī)范的治療，有乙肝要積極治療乙肝。3、戒煙限酒，避免過勞。六、宮頸上皮內(nèi)瘤樣病變→宮頸癌宮頸上皮細胞在HPV持續(xù)感染后，可從發(fā)生非典型增生再轉變?yōu)榘┳?，這個時間可長達10年或更長時間。其中，宮頸上皮內(nèi)瘤樣病變也就是常說的宮頸癌前病變，分為一、二、三級別，級別越高越容易癌變，而級別越低越好治療。要注意！性生活、婦科檢查后有少量陰道出血的現(xiàn)象就是接觸性出血，有可能是宮頸癌前病變及宮頸癌的癥狀。干預方法1、檢查：有性生活的女性，每年應做一次TCT及HPV檢測。如有異常，則需要進行陰道鏡檢查或活檢。2、積極治療炎癥：積極治療慢性宮頸炎及宮頸癌前病變。性生活要注意衛(wèi)生。3、接種HPV疫苗：條件允許下可接種宮頸癌疫苗，預防宮頸癌發(fā)生。4、防止過度疲勞：不良生活習慣會降低人體免疫力，給病毒入侵制造機會。七、交界痣→黑色素瘤交界痣多長在手掌、足跖、外陰部等易摩擦部位，與其他痣相比癌變可能性高。另外，根據(jù)以下ABCDE的字母口訣來觀察，一旦出現(xiàn)癥狀，一定要及早就醫(yī)，及早治療。A——Asymmetry(不對稱)指痣細胞呈不對稱性的增長，擴大或高低不一；B——Boundary(邊界)指痣細胞邊界或者周邊輪廓出現(xiàn)不清楚的表現(xiàn)；C——Cokor(顏色)指痣細胞惡變最早出現(xiàn)和容易發(fā)現(xiàn)的就是顏色變深或變淺；D——Diameter(直徑)指痣細胞增加，黑痣明顯增大；E——Ekevator(隆起)指交界痣部位出現(xiàn)隆起。干預方法1、化學剝脫或激光祛痣方法刺激性較大，不推薦大的交界痣這樣處理。2、生活中避免過多摩擦，對于有危險信號的交界痣，最好采用手術切除加病理檢查。八、黏膜白斑→癌癥黏膜白斑是一種上皮異常增生的癌前損害特征，常見的有口腔、食管、陰莖、外陰和宮頸處的白斑等。干預方法發(fā)現(xiàn)異常的黏膜白斑，最好到醫(yī)院及時檢查。雖然，萎縮性胃炎、息肉、肝硬化......這些情況都可能與癌癥相關，但它們從良性疾病發(fā)展到癌前狀態(tài)再演化成癌變卻有相當長的一段距離，所以不必驚慌，但一旦發(fā)現(xiàn)也要引起足夠重視，積極治療和調(diào)整生活方式。每個癌癥發(fā)生前，其實都有預警，只是看你重不重視！2022年07月05日1760
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