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李鎮(zhèn)偉副主任醫(yī)師 普寧華僑醫(yī)院 肛腸科 二年前的某一天，下架山鎮(zhèn)的一個鄉(xiāng)醫(yī)打電話給我，說叫一個血栓外痔的老阿姨過來給我處理，阿姨到了門診，我問了一下病史，阿姨說肛周有個黑色的東西，己經(jīng)有幾個月了，而且腫塊會緩慢增大，沒什么感覺，不痛也不癢。聽了病史，給我的感覺就不像是血栓外痔。因為血栓外痔只會緩慢變小，而且疼痛。然后我給她做了詳細的肛門檢查，粗略看起來，形狀確實像血栓外痔，怪不得鄉(xiāng)醫(yī)。但仔細看，還是有些區(qū)別，腫塊呈黑色，約二厘米大小，呈結(jié)節(jié)狀，質(zhì)硬，活動度差，我心里初步就有個譜，初步診斷是罕見的肛周黑色素瘤，所以我果斷的給阿姨做了活檢。三天后病理結(jié)果出來是黑色素瘤。遂后阿姨到某省級醫(yī)院做了擴大切除，一年后我隨訪得知，阿姨已于術(shù)后半年因腫瘤轉(zhuǎn)移大腦肺部去世了。經(jīng)過這次病例，我就有寫篇關(guān)于黑色素瘤科普文章的想法，初心是避免我的同行們誤診黑色素瘤，引發(fā)醫(yī)療事故，也避免黑色素瘤的患友因誤診耽誤病情。但因種種原因拖到現(xiàn)在，幸虧這次下鄉(xiāng)做新冠疫苗醫(yī)療保障，讓我有充足的時間來醞釀。 先來認(rèn)識下血栓外痔和大魔頭黑色素瘤。 血栓外痔是肛周血管破裂引發(fā)的血塊，一般一個月左右就自己吸收，可以說不算個毛病。但肛周的黑色素瘤卻是個大魔鬼，預(yù)后極差。 肛管直腸惡性黑色素瘤（anorectal malignant melanoma , AMM ）由Moore ( 1857 ）首次報道，是一種少見且預(yù)后極差的腫瘤，具有很強的侵襲性和轉(zhuǎn)移性，臨床極易誤診。肛管直腸黑色素瘤占全部惡性黑色素瘤的l %一2 %，占大腸腫瘤的0 . 1 % ，占肛管惡性腫瘤的0 . 25 % 。好發(fā)于50 歲以上女性( 77 . 8 % ）。5 年生存率僅9 %一17 %。我做肛腸醫(yī)生約二十來年，只碰到過三例。只碰到這么少病例，跟我是個基層醫(yī)院的醫(yī)生有關(guān)，但也可以看得出這種病的罕見性。 淺談下本人對血栓外痔和肛周黑色素瘤的鑒別吧，有紕漏的地方，請同行指正。 有部分黑色素瘤形狀乍一看就跟血栓外痔一模一樣，簡直就像孿生兄弟，難以鑒別，這也成了許多肛腸科醫(yī)生的致命陷阱。但仔細看還是有區(qū)別的。主要有以下這幾方面。 一是血栓外痔是急性發(fā)作，一般是便秘或吃辛辣刺激食物后出現(xiàn)，一般一天內(nèi)突然出現(xiàn)，伴有脹痛，一周后脹痛減輕，但不處理一個月左右就吸收了，黑色素瘤一般緩慢發(fā)生，大多是患者無意中發(fā)現(xiàn)肛周腫塊，沒有什么誘因，早期完全沒癥狀，不痛不癢，只有在晚期時才出現(xiàn)出血惡臭等癥狀，一旦出現(xiàn)，不會吸收變小，而是緩慢增大。 二是血栓外痔一般呈橢圓形，黑色素瘤偏不規(guī)則形，有些外形呈草傘狀，蒂短而寬，有些呈結(jié)節(jié)狀，菜花狀。黑色素瘤的顏色更黑，血栓外痔呈黑褐色，而黑色素瘤的顏色像黑塑料袋那種黑，黑色素瘤活動度差，不能推動，血栓外痔的血塊能推動，血栓外痔質(zhì)中，觸之如觸鼻子的感覺，黑色素瘤質(zhì)硬，如觸額頭的感覺。 還有一種是由肛周的黑色素痣惡變而來，一般呈片狀，以后再詳細展開來談這類黑色素瘤。一般肛周的黑色素痣我是主張切除，因經(jīng)常受摩擦剌激易發(fā)生惡變。 上圖就是片狀的肛周黑色素瘤。 還有一種更罕見的不呈黑色的黑色素瘤，更容易誤診，這種我尚末碰到過。所以，對肛周的腫塊，切勿掉以輕心，想當(dāng)然就認(rèn)為是痔瘡，要詳細檢查，這是我的肺腑之言。 從醫(yī)的路，本就是荊棘叢生，到處都有陷阱，但要盡量避開陷阱。希望此文對年輕經(jīng)驗不足的醫(yī)生有所幫助。當(dāng)你對診斷有疑惑時，不要猶豫，果斷活檢。2021年09月12日
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田耕主任醫(yī)師 深圳市第二人民醫(yī)院 腫瘤科 我們每個人身上或多或少都有痣，但有的人不知道，這個“痣”，很可能會成為奪命的刀，這把刀，就叫黑色素瘤。 黑色素瘤是一種能產(chǎn)生黑色素的惡性程度相當(dāng)高的惡性腫瘤，可以由原來正常的痣惡化而來，也可以是新發(fā)的，多見于30歲以上人群，可發(fā)生于皮膚、黏膜和內(nèi)臟器官。 黑色素瘤隱匿在眾多痣中，很多朋友通常都不會注意到自己身上的這個“痣”到底怎么了，畢竟，誰會天天關(guān)注這個痣呢，又有誰會記得它之前是長什么樣或者這個地方原來有沒有痣的呢。等到發(fā)現(xiàn)時，可能已經(jīng)為時已晚。 先來說說黑色素瘤和普通的痣有什么區(qū)別 就一句話，普通的痣長得好看，黑色素瘤就長得不太好看。 我們普通的痣，可以是與皮膚平齊，也可以是隆起的，一般較小，呈圓形，邊界很清楚，顏色也較均一，生長緩慢，也許幾十年也不怎么變，表面是光滑的，沒有破潰出血等，總之就是好看的。 而黑色素瘤呢，不僅個頭大（直徑大于 5 mm），而且還不對稱，邊緣不清楚，顏色不均勻，生長速度較快，表面還可出現(xiàn)破潰、出血等等，難看的很呀。 如果身上有很多痣的朋友，可能看到這就會感覺有點悲涼了，“我身上那么多痣，豈不是發(fā)病的幾率會更大？” 放心，這些痣惡化的幾率極低，大概在1:100萬左右，因此對于絕大多數(shù)的痣，我們可以密切觀察。如果擔(dān)心痣惡變成黑色素瘤，也不建議采用冷凍激光等等方式來去痣。最好的去痣方法是做個小手術(shù)，把痣完整的切掉。 我們身上哪些痣會發(fā)生惡變呢？ 一、看部位 一般來說，經(jīng)常摩擦的部位如腳底、手掌、肘部、腋窩的痣更容易惡變，因為長期反復(fù)的摩擦作為一種刺激因素，可以造成痣的惡變。 二、看顏色 痣有很多種顏色，一般除了黑色，還有紅色和藍色，其中，最容易發(fā)生癌變的就是藍痣，因此我們需要密切關(guān)注藍色的痣。 雖然黑色素瘤發(fā)生幾率低，但惡性程度很高，我們只有越早發(fā)現(xiàn)才會有越高的治愈率。所以，一旦發(fā)現(xiàn)我們身上的痣發(fā)生了任何變化，都應(yīng)該引起重視，這里所說的變化包括：形狀的變化：邊緣不再那么圓潤，痣越來越大，直徑大于6毫米；顏色的變化：加深或變淺；感覺的變化：出現(xiàn)瘙癢、刺痛等；還有出現(xiàn)流水、流血、脫屑、原來不長毛的開始長毛等等。當(dāng)出現(xiàn)這些變化的時候，一定要及時就醫(yī)。2021年08月27日3591
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朱陵君主任醫(yī)師 江蘇省人民醫(yī)院 腫瘤科 天干物燥易上火，留個鼻血什么的，似乎也不稀奇。但是請注意，它也可能是一種 “特別偏愛中國人”的惡性腫瘤。“先給大家說一個真實病例吧。黃先生沒有想到，妻子的小小“鼻炎”，背后竟然藏著“癌王之王”這樣殘酷的真相。那段時間，妻子出現(xiàn)鼻涕中帶血、咽干、頭痛、一側(cè)眼眶腫脹等癥狀，吃消炎藥也無法緩解。去當(dāng)?shù)蒯t(yī)院檢查時候，醫(yī)生發(fā)現(xiàn)她的鼻腔內(nèi)有新生物，就為她進行了手術(shù)治療?？蓡栴}并沒有被解決。妻子的一側(cè)面部腫脹更加嚴(yán)重。黃先生陪她來到江蘇省人民醫(yī)院，診斷結(jié)果卻讓全家人都懵了：他的妻子被確診為癌癥，而且是“癌王之王”——鼻惡性黑色素瘤。在奔波數(shù)家醫(yī)院、得到同樣的診斷結(jié)果后，妻子在江蘇省人民醫(yī)院接受基因指導(dǎo)下的個體化治療，病情很快得到有效控制。但病魔并沒有放過他們。不久前，妻子的病情再度反復(fù)。這一次，江蘇省人民醫(yī)院黑色素瘤MDT團隊為她進行多學(xué)科會診。起初，黃先生寄希望于手術(shù)治療。但聽到專家解釋，手術(shù)需要切除妻子一側(cè)頜骨，且并不能真正改善預(yù)后、降低復(fù)發(fā)風(fēng)險時，黃先生猶豫了?！八恢焙茉谝庾约旱男蜗螅矚g照鏡子，喜歡拍照片。如果這么做，我擔(dān)心她承受不了。”最終，MDT團隊為她選擇了“藥物+放療”的治療方案。值得慶幸的是，檢測結(jié)果顯示，黃先生的妻子存在nras變異，醫(yī)院科室正開展相關(guān)臨床治療研究，這無疑是一個好消息。目前，黃太太的藥物治療預(yù)后良好，即將接受進一步放療。01“偏愛中國人”的黑色素瘤提到黑色素瘤，大家可能首先想到的是身上的黑痣。沒錯，很多黑色素瘤都是從普通的黑痣，變成了惡性的黑色素瘤。但也有一些黑色素瘤并非如此。近年來，黑色素瘤已成為中國惡性腫瘤中發(fā)病率增長最快的病種之一，我國每年大約有2萬例左右的新發(fā)病例。相對于歐美地區(qū)，中國人在惡性黑色素瘤的總發(fā)病率上相對低一些，但晚期患者比例遠超過歐美地區(qū)，這讓治療變得很被動。在惡性黑色素瘤中，也存在不同的分型。其中，黏膜黑色素瘤更偏愛有色人種，中國人的發(fā)病率遠超歐美地區(qū)人群。02“全身都能跑”的黑色素瘤很多黑色素瘤，都是圍繞“痣”打轉(zhuǎn)。醫(yī)生在提醒時，也會反復(fù)強調(diào)，要關(guān)注“痣”的異常變化，及時就醫(yī)。但黏膜黑色素瘤要更隱蔽一些，因為它發(fā)生在黏膜部位，全身都能“跑”。朱陵君主任所接觸過的黏膜黑色素瘤患者，病灶區(qū)域也是“千變?nèi)f化”：鼻腔、口腔、食道、腸道甚至女性的陰道，都可能成為這類惡性腫瘤的“寄居地”。這一方面腫瘤的早期發(fā)現(xiàn)變得更困難，一方面也增加了誤診誤治的風(fēng)險。許多患者即便在出現(xiàn)癥狀（例如鼻塞、頭痛、莫名其妙的出血）后及時就醫(yī)，也會分散在不同科室，這為診斷及后續(xù)規(guī)范治療平白設(shè)置了很多障礙。就拿黃太太的情況來說。她是鼻黏膜處的黑色素瘤，在黑色素瘤中極為罕見。雖然同樣都是發(fā)生在鼻部的癌癥，但這種鼻黏膜黑色素瘤的治療方案，和鼻咽癌更是大相徑庭。有很多對其他腫瘤有效的方法，用到黑色素瘤上基本沒效，比如常規(guī)的化療，只有6%-7%的有效率。一旦發(fā)生轉(zhuǎn)移，平均生存期只有6個月左右。這就導(dǎo)致一些患者即便在明確診斷后，也不知道該去哪里接受治療，或者選擇了并不恰當(dāng)?shù)闹委煼桨浮＿@對患者來說，顯然都是極為不利的。03“中國數(shù)據(jù)”提供更多依據(jù)值得慶幸的是，在靶向治療和免疫治療的幫助下，黑色素瘤患者的生存狀況得到巨大改善。在不到10年的時間里，黑色素瘤這個曾經(jīng)患者生存時間不超過1年的癌中之王，已逐漸有望成為一種慢病，皮膚黑色素瘤患者的5年生存期已大大增加。特別要注意的是，中國的黑色素瘤患者以肢端型和黏膜型居多，無論在疾病特點、治療預(yù)后等方面，中國患者都與歐美白色人種有顯著差異。過往很多疾病治療都是以歐美發(fā)布的治療指南為準(zhǔn)。近年來，由于亞洲特別是中國專家的大聲疾呼，這些差異性問題得到了更多關(guān)注。在新版的中國黑色素瘤指南中，不僅將肢端型及黏膜型黑色素瘤單獨成章，而且更尊重中國數(shù)據(jù)，更多考慮了中國黑色素瘤患者的特點。這對于中國患者來說，無疑都是好消息。也在國際舞臺上，讓中國的學(xué)者發(fā)出了來自中國的“好聲音”，造福了更多中國乃至全世界的患者。04“ABCDE”看穿黑色素瘤無論是哪一種黑色素瘤，及早發(fā)現(xiàn)，及早接受規(guī)范的個性化治療，都是患者力爭獲得最佳預(yù)后的重要保障。但要如何及早發(fā)現(xiàn)呢？朱陵君主任推薦了一個簡單的“ABCDE”觀察法。AAsymmetry（對稱性）色素痣一般都是圓形或者橢圓形，比較對稱；而黑色素瘤往往都不對稱。Border（邊緣）皮膚良性痣的邊緣整齊，而黑色素瘤的邊緣常常凹凸不平、崎嶇蜿蜒。Color（顏色）良性痣的顏色均一，而黑色素瘤的顏色常常深淺不一，甚至可以出現(xiàn)藍、灰、白、紅色。Diameter（直徑）直徑在5-6mm以上的要特別警惕。EElevation（隆起）普通的痣一般是平的。如果是高于皮膚表面的痣，可咨詢醫(yī)生考慮是否切除。如果一開始平的，后來慢慢隆起，就更要警惕。此外，普通痣常年幾乎不會發(fā)生任何變化。如果短期內(nèi)迅速增大，附近皮膚出現(xiàn)炎癥反應(yīng)，甚至出現(xiàn)“衛(wèi)星灶”，一定要及時就醫(yī)。2021年08月20日5613
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陳勇主任醫(yī)師 復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院 骨軟組織外科 一，一般需要常規(guī)做哪些檢查可以提前發(fā)現(xiàn)黑色素瘤？ 對黑色素瘤高危人群的篩查，有助于早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷、早期治療，同時也是提高黑色素瘤療效的關(guān)鍵。在我國，皮膚黑色素瘤的高危人群主要包括嚴(yán)重的日光曬傷史，皮膚癌病史，肢端皮膚有色素痣、慢性炎癥，及其不恰當(dāng)?shù)奶幚恚琨}腌、切割、針挑、繩勒等。黏膜黑色素瘤的高危因素尚不明確。黑色素瘤好發(fā)于皮膚，因此視診是早期診斷的最簡便手段。原發(fā)病變、受累部位和區(qū)域淋巴結(jié)的視診和觸診是黑色素瘤初步診斷的常用手段。 二，黑色素瘤診斷的金標(biāo)準(zhǔn)是什么？ 組織病理學(xué)是黑色素瘤確診的最主要手段，免疫組織化學(xué)染色是鑒別黑色素瘤的主要輔助手段。無論黑色素瘤體表病灶或者轉(zhuǎn)移灶活檢或手術(shù)切除組織標(biāo)本，均需經(jīng)病理組織學(xué)診斷。病理診斷須與臨床證據(jù)相結(jié)合，全面了解患者的病史和影像學(xué)檢查等信息。2021年07月01日2903
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魏誠副主任醫(yī)師 醫(yī)生集團-江蘇 線上診療科 首先我們來了解一下這二種疾病有什么不同：1、黑色素痣和黑色素瘤都是比較常見的疾病，均多發(fā)于皮膚，但是這二種疾病是完全不同的類型；2、黑色素痣是良性的，黑色素瘤是惡性的；3、黑色素痣表面光滑，呈圓形，有對稱性，面積比較小，邊界清晰；黑色素痣顏色均勻色深，一般是黑色或者是暗紅色；黑色素痣生長的速度慢，而且長到一定時間，大小就不會再有變化了；黑色素痣不會出現(xiàn)破潰。而黑色素瘤表面粗糙，形狀不規(guī)則，沒有明顯的邊界，面積大；黑色素瘤顏色雜色，有的會有好幾種顏色同時存在；黑色素瘤生長速度快，會出現(xiàn)腐爛潰破的現(xiàn)象。 如果對一個正常的黑色素痣不恰當(dāng)?shù)奶幚砜赡軐?dǎo)致惡變：如有些人會用刀割、用繩子勒、用鹽去腌，到整容機構(gòu)去做激光冷凍，希望把黑色素痣處理掉；最終因長期慢性的刺激導(dǎo)致黑色素痣的惡變。 如果出現(xiàn)以下三種危險信號的時候，就要留意黑色素痣是否轉(zhuǎn)變?yōu)閻盒院谏亓隽恕?1、黑色素痣在短時期內(nèi)顏色突然加深或者變黑，又或者開始褪色。面積或體積忽然增大，或者突然隆起，甚至?xí)谐鲅约捌屏?、結(jié)痂等癥狀。 2、黑色素痣四周圍出現(xiàn)許多新的小痣，這是癌細胞分裂以及擴散的一種表現(xiàn)，也是黑色素瘤的重要表現(xiàn)。 3、黑色素痣邊緣不規(guī)則，或者變得參差不齊，而且呈現(xiàn)鋸齒狀的改變。2021年05月26日1419
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屈國倫主治醫(yī)師 上海市閔行區(qū)腫瘤醫(yī)院 腫瘤外科 惡性黑色素瘤，我們通常稱為黑色素瘤，是黑色素細胞來源的一種高度惡性的腫瘤，也簡稱惡黑，該疾病多發(fā)生于皮膚，也可見于黏膜和內(nèi)臟，約占全部腫瘤的3%。 惡性黑色素瘤占皮膚惡性腫瘤的第三位（約占6.8%~20%）。黑色素瘤好發(fā)于成人，皮膚白皙的白種人發(fā)病率高，而深色皮膚的亞洲人和非洲人發(fā)病率較低，極少見于兒童。部分患者有家族性多發(fā)現(xiàn)象。 惡性黑色素瘤可由先天性或獲得性良性黑素細胞痣演變而成，或由發(fā)育不良性痣惡變而來，也可以是新發(fā)生。 近年來，惡性黑色素瘤的發(fā)生率逐年升高，與其他實體瘤相比，更易出現(xiàn)淋巴和血行轉(zhuǎn)移。除早期手術(shù)切除可以根治外，晚期黑色素瘤既往缺乏特效治療，預(yù)后很差，因此也一度被稱為癌中之王。2021年05月25日2869
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陳勇主任醫(yī)師 復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院 骨軟組織外科 1.什么是惡性黑色素瘤？ 惡性黑色素瘤，通常稱為黑色素瘤，是黑色素細胞來源的一種高度惡性的腫瘤，簡稱惡黑，多發(fā)生于皮膚，也可見于黏膜和內(nèi)臟，約占全部腫瘤的3%。皮膚惡性黑色素瘤占皮膚惡性腫瘤的第三位（約占6.8%~20%）。好發(fā)于成人，皮膚白皙的白種人發(fā)病率高，而深色皮膚的亞洲人和非洲人發(fā)病率較低，極少見于兒童。部分患者有家族性多發(fā)現(xiàn)象。惡性黑色素瘤可由先天性或獲得性良性黑素細胞痣演變而成，或由發(fā)育不良性痣惡變而來，也可以是新發(fā)生。近年來，惡性黑色素瘤的發(fā)生率逐年升高，與其他實體瘤相比，更易出現(xiàn)淋巴和血行轉(zhuǎn)移。除早期手術(shù)切除可以根治外，晚期黑色素瘤既往缺乏特效治療，預(yù)后很差，一度被稱為癌中之王。 2.黑色素瘤一般長在哪里？ 惡性黑色素瘤原發(fā)病變中外差異顯著，我國多見于足底、指(趾)間、手掌、甲下等肢端部位，約占50%，發(fā)生在軀干及四肢皮膚的約20-30%，還有20%可發(fā)生在內(nèi)臟器官或口鼻黏膜等處，少數(shù)發(fā)生于眼部（5%以下）。白種人多發(fā)生于皮膚，占90%以上，肢端型僅占不到5%，而黏膜型更少，不足1%。不同部位的黑色素瘤，其生物學(xué)行為是不一樣的，對治療的反應(yīng)以及預(yù)后也有差別的，所以千萬別小看這黑色素瘤這個疾病。2021年05月23日4139
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岳晗醫(yī)師 上海市五官科醫(yī)院 眼眶及眼腫瘤學(xué)科 日常生活中，我們經(jīng)常見到皮膚上各種各樣的“黑痣”，事實上，除了皮膚面，眼球表面也是會長“黑痣”的。在眼科門診中，我們經(jīng)常可以見到眼白處（眼球結(jié)膜）的局部黑色病變，大小不一，范圍不定，這些是痣么？需要開刀么？會不會是惡性疾病呢？下面我們對這些疾病作一簡單介紹。1、結(jié)膜色素痣（Conjunctival Nevus）該病是結(jié)膜最常見的黑色素性新生物?；颊咭话阌?0歲以前發(fā)現(xiàn)病變，多為單眼發(fā)病。病灶常位于瞼裂區(qū)的球結(jié)膜，邊界清楚，色素性或無色素性，可有囊性改變。一般大小和范圍長期保持穩(wěn)定，僅僅1%的病變可能演變?yōu)閻盒院谏亓?。病理上，在上皮下基底膜附近的基質(zhì)內(nèi)可見巢樣的良性黑色素細胞（痣細胞）。治療上，首選定期眼前節(jié)拍照并隨訪，當(dāng)病灶擴大時可考慮局部切除術(shù)；為美觀需要也可行局部切除術(shù)。注意不接觸（no-touch）原則，并推薦同時行切緣凍融冷凍術(shù)。圖1 右眼結(jié)膜色素痣（作者供圖）2、種族性黑變病（Racial Melanosis）我國相對少見，多見于黑膚色人種。雙眼發(fā)病，病灶扁平，多圍繞角鞏膜緣360度生長，偶爾累及角膜，累及穹窿及瞼結(jié)膜的情況非常少見，且很少惡變。病理提示上皮細胞基底膜上可見良性黑色素細胞。首選治療為觀察隨訪。圖2 左眼種族性黑變病 患者為黑色人種，眼部可見圍繞角鞏膜緣的色素性病灶。（Carol L Shields）3、眼黑色素增多癥（Ocular Melanocytosis）該病是一種累及眼周皮膚（即太田痣）、鞏膜、眼眶、腦膜及軟腭的先天性、非遺傳性的色素性病變。一般不累及結(jié)膜，但有時容易混淆。病灶偏平，呈灰褐色，散在的分布于角鞏膜緣后的鞏膜上，其上有結(jié)膜組織覆蓋。該病往往伴隨葡萄膜的色素增多，有合并葡萄膜黑色素瘤的風(fēng)險，而不是結(jié)膜黑色素瘤。治療上，建議每年隨訪1-2次，注意排除葡萄膜、眼眶及腦膜的黑色素瘤。圖3 眼黑色素增多癥 A 患者眼瞼及面部皮膚太田痣 B鞏膜可見青石板樣扁平色素病灶，虹膜色素加深 C眼底見脈絡(luò)膜扁平的、邊界不清的色素性病變（懷疑惡變，已行TTT治療）（作者供圖）4、原發(fā)性獲得性黑色素增多癥（Primary Acquired Melanosis，PAM）PAM是結(jié)膜色素性病變中非常重要的一類病變，可導(dǎo)致結(jié)膜黑色素瘤。該病多于中年發(fā)病，表現(xiàn)為彌漫的、扁平的、不均勻的、非囊性的色素病灶。該病色素是獲得性的，多為棕色，常局限于結(jié)膜。多見于淺膚色人種，單眼發(fā)病。病理上，可見異常的黑色素細胞位于上皮的基底膜附近；依據(jù)細胞核的特征，可分為典型及非典型PAM，后者有50%的可能性轉(zhuǎn)化為惡性黑色素瘤。有文獻報道，當(dāng)PAM厚度增厚，出現(xiàn)滋養(yǎng)血管，累及穹窿、瞼結(jié)膜及角膜者，提示惡性可能。治療主要依據(jù)病變的范圍而定。若病灶少于3個鐘點，可觀察隨訪或完整切除，同時行凍融冷凍術(shù)。若大于3個鐘點，文獻推薦行地圖樣活檢切除，即在盡量完整切除病灶的同時行4個象限的結(jié)膜活檢，以排除無色素性病灶，同時給與結(jié)膜切緣雙次凍融冷凍術(shù)。需要格外注意no-touch原則。如果是復(fù)發(fā)病變或者高度懷疑惡變的病灶，應(yīng)行更為廣泛的病灶切除。圖4 右眼PAM 患者病灶廣泛，累及球結(jié)膜、穹窿、瞼結(jié)膜、角膜。箭頭所指為明顯增厚的局部病灶，考慮惡變可能。（作者供圖）5、黑色素瘤（Melanoma）黑色素瘤大部分來源于PAM惡變，少數(shù)來源于色素痣，也有原位的黑色素瘤。中年人為主要發(fā)病人群，偶有兒童病例報道。該病臨床表現(xiàn)多樣，主要為棕褐色病灶，高出結(jié)膜，常伴隨滋養(yǎng)血管?？晌挥诮庆柲ぞ?、球結(jié)膜、穹窿、瞼結(jié)膜、角膜，甚至深達眼眶及淚道。轉(zhuǎn)移風(fēng)險大，易轉(zhuǎn)移至同側(cè)面部淋巴結(jié)、腦、肺及肝臟。病理上，結(jié)膜基質(zhì)中可見到多樣化的色素性的惡性黑色素細胞。治療方法因病灶的范圍和部位而異，手術(shù)爭取一次性完整切除，保證4mm的安全切緣，同時對切緣行雙次凍融冷凍術(shù)。累及角膜者，可在純酒精的輔助下做角膜上皮刮除術(shù)。累及眼眶者需要更大范圍的切除，甚至進行次全眶內(nèi)容剜除術(shù)。缺失結(jié)膜可通過結(jié)膜轉(zhuǎn)瓣、異體結(jié)膜移植、羊膜移植等進行修補。圖5 結(jié)膜黑色素瘤 A 原位黑色素瘤 B PAM合并黑色素瘤 C 結(jié)膜無色素性黑色素瘤 （作者供圖）另外，還有一些結(jié)膜黑色改變的少見病變，比如銀質(zhì)沉著癥（長期應(yīng)用硝酸銀滴眼液）、腎上腺素沉著（長期使用腎上腺素的患者）、睫狀體葡萄腫、睫毛膏沉著等，通過詳細詢問病史及眼科檢查，一般可鑒別?？傊?，結(jié)膜黑色素病變種類多樣，但總體良性病變多見，對于生長過快、部位不典型、易混淆的病變，應(yīng)引起充分重視。歡迎轉(zhuǎn)診我院眼腫瘤方面的專科醫(yī)生。眼球上的“掃黑”“打黑”，我們一直在路上。參考文獻：1. Shields, C.L. and J.A. Shields: Tumors of the conjunctiva and cornea. Indian J Ophthalmol, 2019. 67(12): 1930-1948.2. Singh, A.D., M.E. Turell, and A.K. Topham: Uveal melanoma: trends in incidence, treatment, and survival. Ophthalmology, 2011. 118(9): 1881-1885.3. Nika Bagheri, Brynn N. Wajda. Wills眼科手冊: 第7版. 山東科學(xué)技術(shù)出版社, 2018.2021年04月25日7753
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徐建芳副主任醫(yī)師 汕頭市中心醫(yī)院 腫瘤內(nèi)科 黑痣是常見的良性腫瘤，大部分黑色素瘤都是從黑痣轉(zhuǎn)變而來，黑痣一般表現(xiàn)為色素沉著，一部分黑痣會轉(zhuǎn)化成惡性度非常高的黑色素瘤。黑色素瘤最重要的一點就是早診斷、早治療，所以如果身上有黑痣，黑痣一旦出現(xiàn)以下情況，注意癌變的風(fēng)險。 黑痣癌變有7個表現(xiàn)：1. 顏色加深或減退。黑色素瘤的顏色變化是有一定規(guī)律的。通常有從淡褐色轉(zhuǎn)為濃褐色，最后成為深褐色?；蛘邚陌导t色轉(zhuǎn)為紅色，最后變成淺粉色。雜色常為惡性病變的信號，雀斑型、表淺蔓延型惡性黑色素瘤，常在棕色或黑色中摻雜紅色、白色或藍色，其中藍色更是一種不祥之兆；2.邊緣常參差不齊，呈鋸齒狀改變，向兩邊逐漸擴大呈放射狀。并伴隨有表皮粗糙起皮屑的癥狀，則很可能是黑痣癌變；3.表面不光滑，出現(xiàn)不規(guī)則的隆起。一般很粗糙，并伴有鱗形或片狀脫屑，有時有滲液或滲血；4.周圍皮膚出現(xiàn)水腫或喪失原有的光澤，變成白色、灰色；5.局部常有發(fā)癢、灼痛或壓痛，當(dāng)黑痣繼續(xù)發(fā)展成潰瘍性病變時，會伴有滲液、出血、刺痛或灼痛感會更加明顯；6.黑痣周圍會出現(xiàn)結(jié)節(jié)或伴有區(qū)域淋巴結(jié)腫大，這些均為中晚期的表現(xiàn)；7黑痣短期內(nèi)迅速增長，一般1~2個月就會成倍的擴張。迅速增長是黑痣惡化的明顯標(biāo)志。 那么我們應(yīng)該如何預(yù)防黑色素瘤呢？ 引起惡性黑色素瘤的原因很多：有紫外線照射、不良痣惡變、遺傳、外傷、內(nèi)分泌異常及免疫缺陷或免疫功能減退等，防曬屬于預(yù)防黑色素瘤的一級預(yù)防。注重防曬，尤其是夏天的時候預(yù)防紫外線灼傷皮膚?？梢杂行У念A(yù)防黑色素瘤。雖然體表黑痣有惡變的風(fēng)險，但只要注意到它的變化，就不可怕。只要做到早發(fā)現(xiàn)、早治療，惡性黑色素瘤完全是可以治愈的。 文章選自《健康長壽不是夢-談養(yǎng)生保健和預(yù)防腫瘤》，徐建芳著，京東網(wǎng)、淘寶網(wǎng)有售。2021年04月20日1194
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