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朱冠男副主任醫(yī)師 南方醫(yī)科大學(xué)皮膚病醫(yī)院 皮膚科 免疫檢查點(diǎn)抑制劑(ICIs)的問(wèn)世將晚期黑色素瘤的治療帶入了一個(gè)全新的時(shí)代，但是其客觀緩解率（ORR）較低，?僅為10.9-33.7%，在以肢端和黏膜亞型為主的中國(guó)患者中，這一數(shù)字更低。為解決這一問(wèn)題，在過(guò)去十年中,?研究者們不斷嘗試新的藥物組合方法，以期提高晚期黑色素瘤的療效。?近期,?德國(guó)癌癥協(xié)會(huì)官方雜志《JournalofCancerResearchandClinicalOncology》雜志發(fā)表了一項(xiàng)來(lái)自中國(guó)西京醫(yī)院黑色素瘤團(tuán)隊(duì)的最新研究報(bào)道：干擾素α-1b聯(lián)合PD–1抑制劑治療不可切除的IV期黑色素瘤患者療效和安全性的回顧性研究。該文章的第一作者是來(lái)自第四軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院的朱冠男副教授，通訊作者是高天文教授。該研究結(jié)果顯示：不可切除IV期黑色素瘤患者接受干擾素α-1b聯(lián)合PD-1抑制劑?(帕博利珠單抗或特瑞普利單抗或信迪利單抗)治療,?ORR為32.8%,中位無(wú)進(jìn)展生存期為5.2個(gè)月,?中位生存期為18個(gè)月，且不良反應(yīng)可控。研究背景：在中國(guó)，晚期黑色素瘤患者的預(yù)后較差，主要因?yàn)橹撕宛つ喰偷谋壤^大，而且對(duì)ICI的應(yīng)答率較低。20多年前，干擾素(IFN)-α2b是美國(guó)FDA批準(zhǔn)用于高風(fēng)險(xiǎn)黑色素瘤唯一的輔助治療，但因其顯著的毒性而臨床應(yīng)用受到限制。IFN-α1b是IFN-α家族的第二個(gè)成員,其相對(duì)良好的耐受性、抗腫瘤反應(yīng)以及在先天免疫中的潛在核心作用為腫瘤治療提供了理論依據(jù)。此前，高天文團(tuán)隊(duì)報(bào)道了重組人IFN-α1b治療轉(zhuǎn)移性黑色素瘤患者的回顧性數(shù)據(jù)，其安全性可控,且延長(zhǎng)肢端和黏膜亞型患者的生存時(shí)間。本研究則回顧性分析了IFN-α1b聯(lián)合PD-1單抗在IV期不可切除黑色素瘤患者中的療效和安全性。研究設(shè)計(jì)：研究回顧了70例IV期黑色素瘤患者的資料，所有患者均接受干擾素α-1b(600μg隔一天)聯(lián)合PD-1抑制劑(帕博利珠單抗?2mg/kg,N=20;?特瑞普利單抗?240mg,N=47;?信迪利單抗?200mg，N=3;每3周1次)治療至少12周，根據(jù)RECISTV1.1評(píng)估療效。研究結(jié)果：基線特征:?共納入70例患者，中位年齡56歲,中位隨訪時(shí)間為15.1個(gè)月。所有患者均為轉(zhuǎn)移性黑色素瘤(根據(jù)AJCC第8版),52.9%患者的ECOGPS≥1。在入選患者中，肢端黑色素瘤是主要亞型(48.6%)，其次是皮膚亞型(31.4%)和黏膜亞型(14,20%)。療效:?4例(5.7%)患者達(dá)到完全緩解,19例(27.1%)患者達(dá)到部分緩解，16例(22.9%)患者疾病穩(wěn)定，因此該方案的客觀緩解率為32.8%，疾病控制率為55.7%。整體中位無(wú)進(jìn)展生存期為5.2個(gè)月,6個(gè)月和1年P(guān)FS率分別為41.4%和21%?；颊叩恼w中位生存期為18個(gè)月,6個(gè)月和1年生存率分別為92.6%和68%。與ORR結(jié)果一致，ECOGPS=0患者的中位OS較ECOGPS≥1的患者更長(zhǎng)(36.4個(gè)月vs15.7個(gè)月，p=0.016)(圖1A)。值得注意的是，皮膚亞型患者的中位OS(32.6個(gè)月)比肢端亞型(17.3個(gè)月)和黏膜亞型(14.5個(gè)月)更長(zhǎng)。安全性：在治療過(guò)程中,總不良事件發(fā)生率為98.6%。但令人驚喜的是，發(fā)生3、4級(jí)不良事件的患者僅占8.6%。無(wú)治療相關(guān)死亡發(fā)生。最常見(jiàn)的不良反應(yīng)為發(fā)熱(62.9%)、甘油三酯升高(51.4%)、白細(xì)胞計(jì)數(shù)(WBC)下降(41.4%)等。研究結(jié)論：干擾素α-1b+PD-1抑制劑的聯(lián)合治療對(duì)中國(guó)皮膚、肢端和黏膜亞型轉(zhuǎn)移性黑色素瘤患者具有良好的抗腫瘤作用和較好的安全性。??專(zhuān)家點(diǎn)評(píng)??晚期黑色素瘤的治療已經(jīng)進(jìn)入了“免疫治療”時(shí)代，以PD-1/PD-L1抑制劑為代表的免疫治療藥物有效改善了晚期黑色素瘤患者的預(yù)后，但不可切除的IV期亞組的治療仍然是一個(gè)巨大的挑戰(zhàn)。盡管本研究是一個(gè)單中心的回顧性研究，缺乏對(duì)照組，但與既往研究中報(bào)道的數(shù)據(jù)相比,在中國(guó)晚期黑色素瘤病例中，目前的雙重聯(lián)合方案比干擾素-α1b或PD-1抑制劑單藥治療產(chǎn)生了更高的治療反應(yīng)率，并且具有良好的耐受性。提示IFN-α1b聯(lián)合PD-1抑制劑或其他免疫檢查點(diǎn)抑制劑存在更廣的應(yīng)用價(jià)值。為了進(jìn)一步探索IFN-α1b聯(lián)合PD-1抑制劑的療效,目前西京醫(yī)院皮膚科正在開(kāi)展前瞻性IFNα1b聯(lián)合特瑞普利單抗及鹽酸安羅替尼一線治療不可切除晚期黑色素瘤療效及安全性的Ib/II期臨床研究,期待該三聯(lián)療法給晚期黑色素瘤患者帶來(lái)更好的臨床獲益。參考文獻(xiàn):?ZhuGN,ShiQ,?GaoTW,etal.Efficacyandsafetyofinterferon?alpha1bcombinedwithPD?1?monoclonalantibodyinpatientswithunresectablestageIV?melanoma:aretrospectivestudy.JournalofCancerResearchandClinicalOncology.https://doi.org/10.1007/s00432-023-04596-3.Published:30January2023.??2023年02月08日
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姜智副主任醫(yī)師 江蘇省腫瘤醫(yī)院 婦瘤外科 簡(jiǎn)要病史：患者76歲。因“陰道流液3月余，不規(guī)則出血十天”于2022-3-29日就診。門(mén)診檢查見(jiàn)陰道內(nèi)多發(fā)性紫藍(lán)色結(jié)節(jié)，近穹窿處病灶有延續(xù)到宮頸表面，最大病灶位于陰道中段約31.6cm大小，近陰道口處見(jiàn)直徑1cm大小黑色葡萄樣病灶。臨床診斷：陰道惡性黑色素瘤可能治療經(jīng)過(guò)：入院后行CT及MRI檢查排除遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移、排除局部腸管膀胱的轉(zhuǎn)移，影像學(xué)檢查排除淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的可能。2022-04-06予以手術(shù)治療。術(shù)中取陰道口部位病灶送快速病理，提示惡性腫瘤。遂繼續(xù)行“全子宮、雙側(cè)附件+全陰道切除術(shù)”。（術(shù)前溝通考慮患者年齡大，既往有乙肝小三陽(yáng)長(zhǎng)期口服恩替卡韋；宮頸病灶為表面黑色，考慮為陰道病灶延伸過(guò)去的）手術(shù)過(guò)程順利。術(shù)后30+小時(shí)后發(fā)現(xiàn)陰道血性滲液，導(dǎo)尿管內(nèi)血性液體。急查血常規(guī)示血小板6710^9/L。血凝五項(xiàng)異常。予以輸冷沉淀10u后尿管內(nèi)顏色恢復(fù)正常，陰道滲血減少?？紤]可能與患者年齡大、長(zhǎng)期乙肝小三陽(yáng)和口服恩替卡韋治療的基礎(chǔ)疾病有關(guān)術(shù)后病理提示陰道及宮頸表面為惡性黑色素瘤。陰道病灶累及陰道壁全層，陰道壁見(jiàn)多處衛(wèi)星灶。免疫組化提示：HMB45:++；Vim+；MelanA+++；S-100+；SOX-10++；AE1/AE3-；PD-L1:CPS評(píng)分8分基因檢測(cè)結(jié)果：7個(gè)ATRK、NF1、KIT、KDR（VEGFR2）、CDKN2A、CDKN2B、TP53突變免疫相關(guān)基因：TMB6.7Muts/Mb高（低于25%的黑素瘤瘤患者）PDL1：陰性微衛(wèi)星穩(wěn)定(MSs)免疫負(fù)相關(guān)基因突變：無(wú)根據(jù)各項(xiàng)檢查結(jié)果于2022年5月7日起開(kāi)始予以免疫治療。療效評(píng)估：現(xiàn)為術(shù)后九月，患者無(wú)瘤生存。心得：從1995年第一次在工作中看到陰道惡性黑色素瘤，主任醫(yī)師給我這個(gè)住院醫(yī)生說(shuō)黑色素瘤：這是一個(gè)非常惡性度高的腫瘤，預(yù)后特別差，一般生存時(shí)間不超過(guò)八個(gè)月。也是因?yàn)檫@句話讓我記住了惡性黑色素瘤隨后的工作中確實(shí)看見(jiàn)婦科黑色素瘤的預(yù)后特別差，手術(shù)、化療、放療都無(wú)法讓患者獲得更好的預(yù)后而在2011年我在MDAnderson腫瘤中心學(xué)習(xí)時(shí)在門(mén)診遇到一個(gè)1971年治療的陰道、外陰惡性黑色素瘤患者，雖然經(jīng)歷過(guò)幾次復(fù)發(fā)，但患者仍然生存質(zhì)量很好的無(wú)瘤生存著。我查閱了她所有的病歷資料，她除了一次次手術(shù)外沒(méi)有接受化療。在轉(zhuǎn)移到腹股溝淋巴結(jié)時(shí)手術(shù)摘除腫大轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)后再給予了局部淋巴結(jié)區(qū)域性放療對(duì)此病例，我反復(fù)和我的老師DocWolf溝通，她說(shuō)外陰、陰道惡性黑色素瘤對(duì)化療不敏感，不建議化療。而我還是存在疑惑，我懷疑是自己的英語(yǔ)不夠好，是不是因?yàn)檎Z(yǔ)言不通的原因?qū)е挛覀儨贤ㄉ系膯?wèn)題，我會(huì)不會(huì)理解錯(cuò)了于是我翻閱了很多文獻(xiàn)，寫(xiě)了一篇綜述給我的老師。DoctorWolf看完之后再次指出我寫(xiě)的化療那段文字，說(shuō)這不對(duì)。我只能告訴她：我們中國(guó)醫(yī)生給惡性黑色素瘤患者做化療的。她接著問(wèn)了我一個(gè)問(wèn)題：病人效果怎么樣呢？生存時(shí)間有延長(zhǎng)嗎？我很尷尬的說(shuō)：我就是因?yàn)槲覀兊闹委煕](méi)有你們的治療效果好，所以才查找MDAnderson腫瘤中心的婦科黑色素瘤患者資料及文獻(xiàn)資料的。同時(shí)我告訴她我是為了再確認(rèn)一下是不是真的不推薦化療，擔(dān)心自己理解錯(cuò)誤。DoctorWolf笑著再次堅(jiān)定地告訴我：不推薦化療。建議手術(shù)切除干凈?？梢越o予免疫治療這個(gè)患者是我回國(guó)后第一個(gè)從初始治療就是我治療的惡性黑色素瘤患者。再三與患者及家屬溝通后選擇了手術(shù)+免疫治療的方案。目前看起來(lái)沒(méi)有化療并沒(méi)有造成病灶的快速遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移?？傮w評(píng)價(jià)還是滿(mǎn)意的2023年01月30日654
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顧松主任醫(yī)師 上海兒童醫(yī)學(xué)中心 腫瘤科 啊，這小朋友題目啊，小孩子先天性的惡性黑色素瘤啊，術(shù)后該怎么治療??？惡性的黑色素瘤呢，惡性程度比較高啊，通常呢，就是需要啊，我們要做一個(gè)化療啊，化療啊，甚至要要必要的時(shí)候，如果沒(méi)有切干凈的話，可能要擴(kuò)大切除啊，如果切干凈的話做化療，然后呢，啊，可以做個(gè)基因檢測(cè)啊，看看有沒(méi)有靶向藥啊，現(xiàn)在呢，靶向藥也比較多啊，專(zhuān)門(mén)針對(duì)惡性黑色素瘤的惡黑的啊，靶向藥也有啊，所以呢，像這種情況啊，呃，可以考慮啊，嗯，看一下情況啊，首先檢測(cè)啊，然后呢，如果是啊，如果是啊，沒(méi)有切干凈，化療效果不好，或者有復(fù)發(fā)了啊，可以考慮吃靶向藥啊，呃，必要的時(shí)候放療也可以減少腫瘤復(fù)發(fā)的概率啊，減少腫瘤復(fù)發(fā)的概率。 好吧，這個(gè)問(wèn)題回答到結(jié)束。 好，這小問(wèn)啊，呃，小朋友啊，且不留。2022年12月04日82
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何義富主任醫(yī)師 安徽省立醫(yī)院 腫瘤科 手術(shù)切除是很多實(shí)體腫瘤處于早期時(shí)較佳的治療方式。然而，決定腫瘤病灶是否切除并不是一個(gè)簡(jiǎn)單的問(wèn)題。從希望徹底治愈的角度考慮，將腫瘤病灶完整切除就是達(dá)到了臨床治愈。但如果切除不徹底，患者體內(nèi)仍有殘留病灶，那么在原發(fā)灶被切除之后，有可能導(dǎo)致殘留病灶的爆發(fā)性進(jìn)展，從而讓后面的治療局面失控。那么，為什么腫瘤轉(zhuǎn)移病灶會(huì)在原發(fā)灶切除之后才出現(xiàn)呢？最近一篇新的研究探索了如何抑制腫瘤的轉(zhuǎn)移，大家一起看看有什么新的發(fā)現(xiàn)。原發(fā)病灶被切除，轉(zhuǎn)移灶卻爆發(fā)性失控目前影像學(xué)上最先進(jìn)的檢測(cè)技術(shù)PET-CT可以觀察到大于0.5厘米的腫瘤病灶，而當(dāng)病灶長(zhǎng)到0.5厘米時(shí)，已經(jīng)有無(wú)數(shù)的癌細(xì)胞了。醫(yī)學(xué)上還沒(méi)有任何技術(shù)可以評(píng)估腫瘤患者體內(nèi)是否還有殘留的癌細(xì)胞。部分患者的原發(fā)病灶被切除后，在很短的時(shí)間內(nèi)會(huì)出現(xiàn)爆發(fā)性進(jìn)展。導(dǎo)致轉(zhuǎn)移灶爆發(fā)性進(jìn)展可能有如下原因：原發(fā)灶調(diào)動(dòng)了人體的免疫系統(tǒng)，和腫瘤原發(fā)病灶形成了一定的對(duì)峙，積極活躍的免疫系統(tǒng)也順帶壓制了遠(yuǎn)處的轉(zhuǎn)移病灶。但是人體免疫系統(tǒng)的調(diào)動(dòng)是比較消耗能量的，所以原發(fā)病灶被切除之后，免疫系統(tǒng)覺(jué)得危機(jī)解除了，就偃旗息鼓，開(kāi)始休息，對(duì)轉(zhuǎn)移病灶的壓制也逐漸放松。原發(fā)病灶被切除，會(huì)導(dǎo)致大量促進(jìn)血管生成因子的分泌，幫助機(jī)體修復(fù)，而之前很多轉(zhuǎn)移灶被控制住是因?yàn)闆](méi)有血液供應(yīng)，借此機(jī)會(huì)這些轉(zhuǎn)移灶趁火打劫獲得了血液和營(yíng)養(yǎng)供應(yīng)，得以快速增大。腫瘤科醫(yī)生經(jīng)常遇到這種情況，威脅患者生命的轉(zhuǎn)移灶是在原始病灶被手術(shù)切除后才出現(xiàn)的。這種現(xiàn)象被稱(chēng)之為“伴隨腫瘤抵抗”（concomitanttumorresistance），是指最初的腫瘤原發(fā)性病灶可以抑制轉(zhuǎn)移的子腫瘤的生長(zhǎng)。這種情況在乳腺癌和黑色素瘤中尤為常見(jiàn)。腫瘤細(xì)胞的內(nèi)斗了解了上面的內(nèi)容，我們接著往下介紹。德國(guó)癌癥研究中心和海德堡大學(xué)曼海姆醫(yī)學(xué)院的科學(xué)家在研究一個(gè)被稱(chēng)為信使血管生成素樣4（Angiopoietin-likeprotein4英文簡(jiǎn)稱(chēng)ANGPLT4）的基因。關(guān)于ANGPLT4，有研究稱(chēng)可以促進(jìn)血管生成，導(dǎo)致癌癥發(fā)生和轉(zhuǎn)移；也有研究發(fā)現(xiàn)ANGPLT4可以抑制癌癥轉(zhuǎn)移。在一系列實(shí)驗(yàn)中，科學(xué)家們發(fā)現(xiàn)了一個(gè)讓人驚訝的現(xiàn)象。在38種不同的信使物質(zhì)中，ANGPLT4是作用于血管的與腫瘤生長(zhǎng)最為密切的因子。而且ANGPLT4是腫瘤的原發(fā)病灶產(chǎn)生出來(lái)的，是為了局部促進(jìn)自身的生長(zhǎng)。但如果ANGPLT4被癌細(xì)胞釋放到血液里，它就會(huì)被切割成為兩半，一種是n片段（nANGPLT4），另一種是c片段（cANGPLT4）。nANGPLT4只存在于患者的血液里，與完整的ANGPLT4不同的是，nANGPLT4能與不同的蛋白質(zhì)因子相互結(jié)合，可以抑制腫瘤血管生成，阻止轉(zhuǎn)移病灶的生長(zhǎng)。黑色素瘤患者在疾病從穩(wěn)定到進(jìn)展?fàn)顟B(tài)變化時(shí)，nANGPTL4水平呈現(xiàn)下降狀態(tài)。如此看來(lái)，腫瘤細(xì)胞的進(jìn)化讓我們驚嘆，它們不僅能對(duì)藥物產(chǎn)生抗藥性，甚至還會(huì)互相掐架內(nèi)斗。研究者在對(duì)小鼠實(shí)驗(yàn)中驗(yàn)證了這個(gè)結(jié)果：給老鼠種植腫瘤后，使用ANGPLT4的n片段治療，小鼠形成轉(zhuǎn)移灶更少，生存時(shí)間更長(zhǎng)。如果手術(shù)將原發(fā)灶切除了，ANGPLT4的n片段就沒(méi)有來(lái)源了，那么那些處于休眠狀態(tài)的轉(zhuǎn)移性病灶就變得活躍，甚至迅速長(zhǎng)成為一個(gè)大體轉(zhuǎn)移（macrometastases）。啟示：手術(shù)治療，我們?cè)撟鰡幔磕壳?，手術(shù)治療依然是患者首選且行之有效的治療措施。文中的研究，是為了尋找一小部分患者因切除原發(fā)灶而出現(xiàn)病情迅速進(jìn)展的原因。我們從文中了解到了ANGPLT4的角色，原來(lái)腫瘤細(xì)胞之間也是會(huì)互相內(nèi)斗的，原發(fā)灶在生長(zhǎng)時(shí)會(huì)順帶打壓遠(yuǎn)處的轉(zhuǎn)移灶。那么未來(lái)是否可以利用腫瘤細(xì)胞之間的這種競(jìng)爭(zhēng)關(guān)系，以達(dá)到長(zhǎng)期帶瘤生存呢？另外，也許可以開(kāi)發(fā)出類(lèi)似ANGPLT4的n片段的藥物，幫助患者控制轉(zhuǎn)移灶的生長(zhǎng)。此外，需要提醒大家，如果確實(shí)沒(méi)有手術(shù)指征，或是屬于風(fēng)險(xiǎn)較大的手術(shù)，比如腫瘤原發(fā)灶很大，高齡患者，體能狀態(tài)不佳，免疫功能下降等。面臨這些情況，在決定是否手術(shù)時(shí)就需要三思而后行。對(duì)于腫瘤的治療，手術(shù)切除不一定是最終目的，如何巧妙利用藥物和治療馴化部分癌細(xì)胞，來(lái)牽制腫瘤病灶的生長(zhǎng)和轉(zhuǎn)移，達(dá)到長(zhǎng)期生存才是我們所需要的。JExpMed.2023Jan2;220(1):e20202595.doi:10.1084/jem.20202595.Epub2022Oct21.Primarytumor-derivedsystemicnANGPTL4inhibitsmetastasisPrimarytumorsanddistantsitemetastasesformabidirectionallycommunicatingsystem.Yet,themolecularmechanismsofthiscrosstalkarepoorlyunderstood.Here,weidentifiedtheproteolyticallycleavedfragmentsofangiopoietin-like4(ANGPTL4)ascontextuallyactiveprotumorigenicandantitumorigeniccontributorsinthiscommunicationecosystem.PreclinicalstudiesinmultipletumormodelsrevealedthattheC-terminalfragment(cANGPTL4)promotedtumorgrowthandmetastasis.Incontrast,theN-terminalfragmentofANGPTL4(nANGPTL4)inhibitedmetastasisandenhancedoverallsurvivalinapostsurgicalmetastasismodelbyinhibitingWNTsignalingandreducingvascularityatthemetastaticsite.TracingANGPTL4anditsfragmentsintumorpatientsdetectedfull-lengthANGPTL4primarilyintumortissues,whereasnANGPTL4predominatedinsystemiccirculationandcorrelatedinverselywithdiseaseprogression.Thestudyhighlightsthespatialcontextoftheproteolyticcleavage-dependentpro-andantitumorigenicfunctionsofANGPTL4andidentifiesandvalidatesnANGPTL4asanovelbiomarkeroftumorprogressionandantimetastatictherapeuticagent.2022年11月29日1042
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顧松主任醫(yī)師 上海兒童醫(yī)學(xué)中心 腫瘤科 呃，這小問(wèn)友提問(wèn)啊，兒童黑色素瘤請(qǐng)問(wèn)哪里治療比較好啊，建議小朋友，呃，那個(gè)黑色素瘤的話，建議啊，小朋友看一下普外科醫(yī)生啊，可以看一下我的門(mén)診啊，我會(huì)盡快安排小朋友住院做手術(shù)啊，要盡量切干凈，那一般來(lái)說(shuō)啊，黑色素瘤效果還是蠻好的，小朋友惡性黑色素瘤概率非常非常低啊，所以只要手術(shù)切干凈一般都問(wèn)題不大啊，關(guān)鍵是手術(shù)切干凈啊，啊，惡性黑色素瘤非常非常罕見(jiàn)啊，所以呢，只要手術(shù)切干凈，后面不要做化療，也不要做放療啊，定期隨訪啊，這個(gè)切干凈以后復(fù)發(fā)的概率就比較低啊，應(yīng)該是問(wèn)題不大的，建議看一下我門(mén)診，我會(huì)盡快安排腸胃給小朋友住院做手術(shù)啊，這個(gè)問(wèn)題回答到此結(jié)束。 啊，這小朋友提啊，貴生經(jīng)好啊，小朋友一歲多十公斤。2022年11月20日101
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陳勇主任醫(yī)師 復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院 骨軟組織外科 1.黑色素瘤肝轉(zhuǎn)移有哪些治療方式？??對(duì)于局限性的可切除的肝轉(zhuǎn)移患者，在沒(méi)有其他臟器轉(zhuǎn)移的臨床或放射學(xué)證據(jù)的情況下，肝葉切除術(shù)是可以選擇的治療的手段，術(shù)后行輔助治療；對(duì)于失去手術(shù)機(jī)會(huì)和不適合手術(shù)的患者主要推薦入組臨床試驗(yàn)，首選全身治療，姑息性手術(shù)，局部治療（肝動(dòng)脈內(nèi)化療，化學(xué)栓塞，射頻消融等）。?2.黑色素瘤腦轉(zhuǎn)移有哪些治療方式？??對(duì)于局限性的可切除的腦轉(zhuǎn)移患者，在沒(méi)有其他臟器轉(zhuǎn)移的臨床或放射學(xué)證據(jù)的情況下，可行局部切除術(shù)，術(shù)后行輔助治療；對(duì)于不可切除的患者主要推薦入組臨床試驗(yàn)，首選全身治療，姑息性手術(shù)及立體定向放射外科（SRS）、分次立體定向放射治療（SRT）和全腦放療等?3.黑色素瘤骨轉(zhuǎn)移有哪些治療方式？??臨床上主要的治療黑色素瘤骨轉(zhuǎn)移方法包括外照射（externalbeamradiotherapy，EBRT）、雙膦酸鹽治療、全身系統(tǒng)治療、藥物鎮(zhèn)痛及內(nèi)分泌治療等。對(duì)于有病理性骨折或脊柱轉(zhuǎn)移已經(jīng)有脊髓神經(jīng)壓迫癥狀的，需要手術(shù)治療。?2022年10月09日827
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袁一飛副主任醫(yī)師 上海市五官科醫(yī)院 眼科 本例患者今年復(fù)診，疫情一定程度上影響了復(fù)查的頻率。翻查既往資料，仍然為治療效果感到欣喜。（本例為科普文章341中病例4）和（343.結(jié)膜色素痣惡變而來(lái)的黑色素瘤＆局部切除和眼表重建）不同的是，該病變范圍更加廣泛，累計(jì)上方穹窿部結(jié)膜，是來(lái)自結(jié)膜黑變?。≒AM）惡變以后的惡性黑色素瘤。臨床特點(diǎn)依舊表現(xiàn)為快速增長(zhǎng)，腫瘤垂直性厚度明顯增加，有出血傾向。手術(shù)完整切除，避免術(shù)中操作引發(fā)種植、播散，因?yàn)榱鲶w質(zhì)地柔軟，操作并不容易。無(wú)瘤原則必須貫穿在每個(gè)環(huán)節(jié)中。五年，對(duì)于惡性腫瘤的隨訪其實(shí)是非常重要的關(guān)鍵時(shí)間點(diǎn)?，F(xiàn)階段僅角鞏緣略有色素。提醒患者如果進(jìn)一步發(fā)展，仍應(yīng)及早手術(shù)干預(yù)。而結(jié)膜惡性黑色素瘤是否能夠采用保眼的治療？醫(yī)生需要理性地評(píng)估。因?yàn)榇祟?lèi)病變的手術(shù)的目的：1、不單單是徹底切除病變，避免腫瘤復(fù)發(fā)：2、足夠的眼表重建，才能維持角膜上皮的完整性和透明，使患者得以保存視力和手術(shù)后的舒適度。當(dāng)病變范圍非常廣泛的時(shí)候，1、累及大范圍瞼結(jié)膜時(shí)，想完整切除腫物而不造成殘留、種植，本身極為困難；2、大量球結(jié)膜病變的切除減少角膜緣干細(xì)胞，相關(guān)眼表環(huán)境的破壞也使得術(shù)后的異物感等不適癥狀嚴(yán)重干擾到患者的生活?？紤]到黑色素瘤的惡性程度，放化療并不敏感及其轉(zhuǎn)移可能，部分患者最終不得不采用眼眶內(nèi)容剜除手術(shù)，今后另外發(fā)文講述。在醫(yī)學(xué)越來(lái)越發(fā)達(dá)的今日，我們應(yīng)對(duì)腫瘤有了更多的治療手段。但每年完成的眼眶內(nèi)容剜除手術(shù)中，至少一半是結(jié)膜黑變病所導(dǎo)致的惡性黑色素瘤，原因也在于此。美觀和功能固然可貴，但面對(duì)某些惡性程度極高的腫瘤生命永遠(yuǎn)在第一位。2022年09月19日805
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袁一飛副主任醫(yī)師 上海市五官科醫(yī)院 眼科 患者眼表色素痣多年，因腫物增大，在當(dāng)?shù)赝扑]來(lái)我門(mén)診就診。病變的特點(diǎn)是：色澤不均，垂直厚度大于兩毫米，有不規(guī)則生長(zhǎng)、部分病變侵犯角膜至少3mm，術(shù)前判斷惡性黑色素瘤可能性大。手術(shù)中確保足夠周邊及深部安全切緣，遵循無(wú)瘤原則。切除病變后，完成眼表重建，可以選用的材料包括1、自體結(jié)膜；2、異體結(jié)膜3、羊膜但結(jié)膜一定是首選。本例使用異體結(jié)膜，規(guī)模較大醫(yī)院才有的眼庫(kù)是必要條件。因?yàn)榇祟?lèi)病變的手術(shù)的目的：1、不單單是徹底切除病變，避免腫瘤復(fù)發(fā)：2、足夠的眼表重建，才能維持角膜上皮的完整性和透明，使患者得以保存視力和手術(shù)后的舒適度。當(dāng)病變范圍非常廣泛的時(shí)候：1、累及大范圍瞼結(jié)膜時(shí)，想完整切除腫物而不造成殘留、種植，本身極為困難；2、大量球結(jié)膜病變的切除減少了角膜緣干細(xì)胞，相關(guān)眼表環(huán)境的破壞也使得術(shù)后的異物感等不適癥狀可以嚴(yán)重干擾到患者的生活。請(qǐng)注意本例病理提示為，結(jié)膜色素痣惡變形成的惡性黑色素瘤，因此病變范圍僅局限于角膜附近的球結(jié)膜。術(shù)后一個(gè)多月的復(fù)查表明角膜透明性保持良好；沒(méi)有非常明顯的不適癥狀；局部充血會(huì)隨著時(shí)間逐漸消退；之后的密切隨訪非常重要。無(wú)論是球結(jié)膜還是淚阜的色素痣，筆者都遇到過(guò)惡變的，因此痣有明顯的變化務(wù)必就診。參考科普文章（341.結(jié)膜色素痣還是結(jié)膜黑變?。Ρ憩F(xiàn)其實(shí)有差別，最終確定靠病理）2022年09月19日678
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