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賈鈺華主任醫(yī)師 南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院 中醫(yī)內(nèi)科 一、什么是橫紋肌溶解（RM）？ 橫紋肌溶解癥是指各種原因引起的廣泛橫紋肌細(xì)胞壞死，導(dǎo)致肌細(xì)胞內(nèi)容物滲出到細(xì)胞外液及血液中，引起生化紊亂和臟器功能損害，嚴(yán)重的可伴有急性腎衰竭、電解質(zhì)紊亂等綜合征。 引起橫紋肌溶解的機(jī)制目前并不明晰，但主要原因是細(xì)胞內(nèi)游離鈣離子的升高。 引起RM的原因有創(chuàng)傷、運(yùn)動(dòng)過(guò)度、酗酒、毒物、感染、缺血等，RM的預(yù)后不良，一旦發(fā)生即為嚴(yán)重的不良反應(yīng)。 80%的RM都是藥物引起的，又稱(chēng)為藥源性RM。能引起藥源性RM的藥物主要有降脂藥、抗感染類(lèi)藥物、抗病毒藥物、β2受體激動(dòng)劑、阿片類(lèi)藥物、引起低鉀血癥的藥物。 二、他汀類(lèi)降脂藥如辛伐他汀、阿托伐他汀、瑞舒伐他汀 他汀類(lèi)藥物是臨床上首選調(diào)節(jié)血脂的藥物，也是引起藥源性橫紋肌溶解的最常見(jiàn)藥物。通常大于80歲的老年患者，聯(lián)合用藥、劑量過(guò)大時(shí)會(huì)出現(xiàn)RM。 建議： 1、避免他汀類(lèi)藥物劑量過(guò)大。 2、醫(yī)師在選擇降脂藥時(shí)要考慮到聯(lián)合用藥對(duì)RM的影響，降低RM發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。 CYP3A4酶強(qiáng)抑制劑如克拉霉素、唑類(lèi)抗真菌劑、胺碘酮、環(huán)孢素不應(yīng)與經(jīng)過(guò)此酶代謝的辛伐他汀、阿托伐他汀聯(lián)用，應(yīng)該首選普伐他汀或氟伐他??； 而CYP2C9抑制劑氟康唑不應(yīng)與經(jīng)過(guò)此酶代謝的瑞舒伐他汀、氟伐他汀聯(lián)用。 使用他汀類(lèi)藥物的患者要定期監(jiān)測(cè)腎功能，特別是聯(lián)合用藥的老年心肌梗死、腦梗死患者。 三、貝特類(lèi)降脂藥如苯扎貝特、非諾貝特 貝特類(lèi)藥物主要用于治療以高甘油三酯、高膽固醇為特征的脂肪代謝紊亂的患者，臨床上的用量?jī)H次于他汀類(lèi)。 貝特類(lèi)藥物有一定的肝臟毒性和肌肉毒性，嚴(yán)重的可導(dǎo)致肌痛、橫紋肌溶解。而聯(lián)合他汀類(lèi)藥物或者其他能引起橫紋肌肉溶解的藥物，或者在腎功能不全患者應(yīng)用時(shí)發(fā)生RM的風(fēng)險(xiǎn)升高。 建議： 1、避免貝特類(lèi)藥物劑量過(guò)大。 2、能引起橫紋肌溶解的藥物要盡量避免合用。 3、腎功能不全的老年患者中，要根據(jù)肌酐清除率調(diào)整藥物劑量，定期監(jiān)測(cè)肝功能、心肌酶。 四、抗感染藥物如喹諾酮類(lèi) 氟喹諾酮類(lèi)藥如左氧氟沙星、莫西沙星、氧氟沙星均能增加肌腱炎和肌腱炎斷裂的風(fēng)險(xiǎn)。 主要表現(xiàn)為關(guān)節(jié)痛、肌肉痛。氟喹諾酮類(lèi)藥物會(huì)使重癥肌無(wú)力患者的肌無(wú)力癥狀?lèi)夯?建議： 1、18歲以下患者禁用。 2、患者一旦出現(xiàn)肌肉疼痛或炎癥，立即停止服藥。 3、年齡大于60歲的患者發(fā)生RM的概率是一般人的3.2倍，老年人腎功能減退，藥物排泄減慢，容易出現(xiàn)藥物蓄積，加重骨骼肌肉損害。所以，一定要調(diào)整劑量。 4、重癥肌無(wú)力患者禁用。 五、抗病毒藥物如拉米夫定、替比夫定 拉米夫定、替比夫定都是治療乙型肝炎的核苷類(lèi)抗病毒藥。拉米夫定有非常罕見(jiàn)的肌肉功能障礙，包括肌痛、痙攣和橫紋肌溶解。替比夫定引起肌肉骨骼損害較為突出，尤其是引起的橫紋肌溶解。 建議：用藥過(guò)程中要監(jiān)測(cè)患者的肌酸磷酸激酶變化、肝腎功能。如患者在出現(xiàn)彌漫性肌肉疼痛、肌肉觸痛、肌無(wú)力和關(guān)節(jié)痛等癥狀，要考慮到藥物引起的肌肉骨骼損害，立即停藥或者采取治療。 六、β2受體激動(dòng)劑如特布他林 特布他林是一種選擇性β2受體激動(dòng)劑，能松弛支氣管平滑肌，廣泛應(yīng)用于支氣管哮喘、支氣管痙攣等肺部疾病。主要不良反應(yīng)表現(xiàn)為手指震顫、強(qiáng)直性痙攣。 建議： 1、無(wú)論是兒童還是成人，都要從小劑量開(kāi)始給藥，逐漸加量到治療量。 2、使用時(shí)短期間斷給藥，避免長(zhǎng)期給藥。 七、阿片類(lèi)藥物 阿片類(lèi)藥物導(dǎo)致的RM主要是因?yàn)槲扯酒贰?海洛因是外源性阿片類(lèi)藥物。大量濫用海洛因會(huì)導(dǎo)致長(zhǎng)時(shí)間暈厥，局部肌肉受壓，而大劑量海洛因還對(duì)肌肉組織和腎小管有直接毒性作用而導(dǎo)致RM。 八、引起低鉀血癥的藥物 肌肉細(xì)胞內(nèi)的鉀離子嚴(yán)重減少，導(dǎo)致糖原合成減少，是肌肉痛、肌無(wú)力、肌肉觸痛和腫脹壞死的原因。嚴(yán)重的低鉀血癥也會(huì)導(dǎo)致RM。 低血鉀時(shí)，橫紋肌主要表現(xiàn)為四肢軟弱無(wú)力，嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)軟癱。一般先影響下肢，再影響上肢，嚴(yán)重的還會(huì)影響呼吸肌，導(dǎo)致呼吸困難。 最常見(jiàn)引起低鉀血癥的藥物是利尿劑、脫水劑（氫氯噻嗪、雙氫克氯噻嗪）、抗感染藥物和糖皮質(zhì)激素。 青霉素是抗感染藥物中最常見(jiàn)引起低鉀血癥的藥物，腎上腺皮質(zhì)激素類(lèi)藥物正常劑量反復(fù)使用或長(zhǎng)期大量使用或與同類(lèi)藥物合用也會(huì)引起低鉀血癥。 建議： 1、慎用會(huì)引起低鉀血癥的藥物，定期監(jiān)測(cè)血鉀濃度，必要時(shí)與鉀鹽同時(shí)使用。 2、嚴(yán)重心臟病患者不能同時(shí)聯(lián)用排鉀利尿劑和保鉀利尿劑。 3、補(bǔ)鉀時(shí)使用等滲氯化鈉作為稀釋劑，而不能選擇5%或10%葡萄糖為稀釋劑。 小結(jié): 1、會(huì)引起橫紋肌溶解的藥物盡量避免聯(lián)合使用。 2、用藥過(guò)程中定期監(jiān)測(cè)患者的磷酸激酶（CK）、肝腎功能等生化指標(biāo)。 3、患者如出現(xiàn)彌漫性肌肉疼痛、肌肉觸痛、肌無(wú)力和關(guān)節(jié)痛等癥狀，立即停藥或者采取治療。2020年08月19日
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馬坤嶺主任醫(yī)師 浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院 腎臟內(nèi)科 最近收治了一位患者，辦了個(gè)健身卡，開(kāi)始減肥鍛煉，初一開(kāi)始當(dāng)天運(yùn)動(dòng)量比較大，3個(gè)小時(shí)，結(jié)果回去后出現(xiàn)全身乏力，酸痛，小便醬油色，來(lái)診，入院查血肌酸激酶一萬(wàn)多，超參考值近百倍，伴血肌酐升高。入院診斷為橫紋肌溶解癥，急性腎衰竭，后經(jīng)妥善救治，成功脫險(xiǎn)。該病例提醒大家，鍛煉健身要循序漸進(jìn)，逐步增加運(yùn)動(dòng)量，否則單次運(yùn)動(dòng)量過(guò)大容易導(dǎo)致肌細(xì)胞損傷，肌紅蛋白等細(xì)胞成分釋放，出現(xiàn)橫紋肌溶解癥，甚至肌紅蛋白堵塞腎小管，誘發(fā)急性腎衰竭的發(fā)生。2018年04月14日3511
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湯日寧主任醫(yī)師 南京鼓樓醫(yī)院 腎臟內(nèi)科 現(xiàn)在的辦公室白領(lǐng)久坐后身體到處不舒服，運(yùn)動(dòng)健身成了他們緩解壓力、調(diào)節(jié)身心的好辦法。但是，前陣子26歲的小張下班后因?yàn)檫\(yùn)動(dòng)過(guò)度患上了橫紋肌溶解癥，還引起了急性腎損傷，現(xiàn)在想來(lái)都后怕。在東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院住院治療了一個(gè)月后，小張逐漸康復(fù)。小張?jiān)谑聵I(yè)單位工作，整天坐班時(shí)間長(zhǎng)了就覺(jué)得身體到處不痛快。同事和朋友都讓他下班后鍛煉下，小張犯懶一直沒(méi)提上日程。上個(gè)月，越來(lái)越近的馬拉松廣告激發(fā)了小張的運(yùn)動(dòng)熱情，他為自己制定了跑步加游泳的高強(qiáng)度鍛煉計(jì)劃。一天下班后，小張飯都顧不上吃就換上運(yùn)動(dòng)裝在小區(qū)里跑了40分鐘，出了好多汗。跑完步，小張又趕到小區(qū)的泳池游了好幾個(gè)來(lái)回。這番瘋狂的鍛煉結(jié)束后，小張已經(jīng)精疲力盡癱坐在地上。原本還為運(yùn)動(dòng)自豪，沒(méi)想到過(guò)了兩天就開(kāi)始渾身乏力、肌肉酸痛、惡心嘔吐、尿量驟減，尿液還變成了奇怪的咖啡色，到醫(yī)院一查竟然是橫紋肌溶解癥。小張這次突發(fā)橫紋肌溶解癥與過(guò)度運(yùn)動(dòng)有關(guān)，肌肉由肌肉細(xì)胞組成，過(guò)度使用后會(huì)溶解。小張來(lái)醫(yī)院就診的時(shí)候血肌酐超過(guò)1000umol/L(毫摩爾每升)，正常值是132umol/L，已經(jīng)出現(xiàn)了急性腎損傷。腎損傷較輕時(shí)患者一般感覺(jué)不到明顯的不適，損傷嚴(yán)重時(shí)才出現(xiàn)惡心、嘔吐等癥狀。經(jīng)堿化尿液、血液透析、營(yíng)養(yǎng)支持等治療后小張基本痊愈。橫紋肌溶解癥為什么引起腎損傷呢?發(fā)生肌肉溶解后，肌肉細(xì)胞里的肌紅蛋白會(huì)溜到血液里去，并通過(guò)腎臟排出體外，由于個(gè)頭大不能順利排出就會(huì)堵住腎小管，從而引起腎損傷。而且，被破壞的肌肉細(xì)胞還會(huì)分泌出大量的鉀，進(jìn)入血液中會(huì)引起高鉀血癥，嚴(yán)重時(shí)可致心臟驟停危及生命。吃小龍蝦、劇烈運(yùn)動(dòng)或高熱持續(xù)的寒顫都有可能引起橫紋肌溶解癥，提醒大家一旦出現(xiàn)乏力、肌肉酸痛、尿量減少等癥狀盡快到醫(yī)院檢查治療。另外，預(yù)防很重要，吃龍蝦要到正規(guī)店家，適量食用;平時(shí)沒(méi)有運(yùn)動(dòng)習(xí)慣的人不要突然開(kāi)展高強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)，要循序漸進(jìn)，每周2-3次為宜，運(yùn)動(dòng)后及時(shí)補(bǔ)充水分，幫助腎臟及時(shí)排除代謝物。湯日寧，副主任醫(yī)師，副教授，博導(dǎo)江蘇省腎臟病臨床研究中心，東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院腎病研究所2017年08月27日9655
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