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萬(wàn)勤思副主任醫(yī)師 南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院 消化內(nèi)科 50歲李詠去世，喉癌成關(guān)注焦點(diǎn)。預(yù)防喉癌須提防胃食管反流 近日，50歲李詠因喉癌去世，喉癌再次成為眾人關(guān)注的焦點(diǎn)。 那么，喉癌為何發(fā)病率成升高趨勢(shì)？喉癌有哪些預(yù)警信號(hào)？ 喉癌早期癥狀主要表現(xiàn)為咽部異物感、吞咽不適等，容易誤診為咽炎。聲帶區(qū)域的喉癌早期的主要表現(xiàn)為聲音沙啞，有時(shí)也可誤診為聲帶炎，不易引起患者的注意。尤其是從事演講、歌唱、主持、講課等需要聲音交流職業(yè)的人士，出現(xiàn)上述表現(xiàn)，往往認(rèn)為只是聲帶疲勞，休息幾天就好了。這類(lèi)人群更容易延誤診斷和處置，釀成禍根。 早期易誤診為咽炎 喉癌的發(fā)生與常見(jiàn)咽喉部疾病如咽炎有一定的共性，如都好發(fā)于吸煙的中老年男性，但從疾病的性質(zhì)上說(shuō)，喉癌是進(jìn)展極快的惡性腫瘤，而咽炎多較為穩(wěn)定、與飲食環(huán)境相關(guān)性比較強(qiáng)，所以?xún)烧咴诩膊“l(fā)展上有較明顯的差別。 咽炎可分為急性咽炎與慢性咽炎，兩者病程不同。急性咽炎主要癥狀是起病急，初起時(shí)咽部干燥、灼熱，繼而疼痛，吞咽唾液時(shí)咽痛往往比進(jìn)食時(shí)更為明顯，可伴發(fā)熱、頭痛、食欲不振和四肢酸痛，侵及喉部，可伴聲嘶和咳嗽。慢性咽炎的主要癥狀是咽部不適，干、癢、脹，每年至少2個(gè)月，分泌物多而灼痛，有異物感，咯之不出，吞之不下。以上癥狀尤其會(huì)在說(shuō)話稍多、食用刺激性食物后、疲勞或天氣變化時(shí)加重。 喉癌和下咽癌通稱(chēng)為咽喉癌，因發(fā)病部位不同，癥狀也有所不同?？傮w而言，如果出現(xiàn)了下列癥狀，應(yīng)及時(shí)去正規(guī)醫(yī)院就診：長(zhǎng)期不愈的聲音嘶?。?個(gè)月以上），吞咽疼痛且久治不愈，痰中帶血，吞咽困難，呼吸困難，頸淋巴結(jié)腫大等。 與消化系統(tǒng)疾病關(guān)系密切 喉癌的發(fā)生發(fā)展與其他部位癌腫發(fā)生的要素類(lèi)似，主要包括慢性炎癥反應(yīng)、組織中的致癌物，以及身體抗癌的免疫功能下降。此外，喉癌的發(fā)生還與消化科疾病——胃食管反流病特別相關(guān)。 胃食管反流病是指胃內(nèi)容物（胃酸、胃蛋白酶原、膽汁酸甚至食物）反流入食管（甚至咽喉和口腔）引起沿途的黏膜損傷或相關(guān)癥狀的一類(lèi)疾病。關(guān)于喉癌與胃食管反流關(guān)系的最新研究結(jié)果顯示，超過(guò)2/3的喉癌組織中能夠檢測(cè)出胃蛋白酶的成分或胃蛋白酶的基因遺傳物質(zhì)編碼片段（DNA序列）。在體外，用低濃度的胃蛋白酶原與喉黏膜細(xì)胞一起培養(yǎng)，能夠引發(fā)喉黏膜細(xì)胞惡性變。也就是說(shuō)，來(lái)自胃食管反流的胃蛋白酶原是喉室黏膜的直接致癌物質(zhì)。 胃食管反流的物質(zhì)胃酸、膽汁酸等能夠通過(guò)“消化”和“祛垢”作用，破壞喉黏膜表面的黏液保護(hù)層，直接引發(fā)黏膜炎癥，也對(duì)其他損傷或感染因素的侵襲起到“助紂為虐”的作用。臨床資料顯示，有一定比例的胃食管反流病患者是以咽喉炎癥狀為首要臨床癥狀的。研究顯示，以聲音嘶啞為主要癥狀就診的患者中，約60%合并患有不同程度的胃食管反流，而胃食管反流病在我國(guó)發(fā)病率逐年升高?；趦煞N疾病的內(nèi)在聯(lián)系，有學(xué)者相信喉癌發(fā)病率增加或與胃食管反流病的增加有一定關(guān)系。 胃食管反流病的機(jī)制與胃—食管連接處發(fā)揮抗反流的“閥門(mén)”——食管下括約肌的松弛有關(guān)，從預(yù)防胃食管反流的意義講，應(yīng)當(dāng)盡量避免過(guò)度精神緊張、疲勞、熬夜等，避免過(guò)度抽煙。另外，下面因素也會(huì)引發(fā)胃食管反流病，應(yīng)引起高度注意。 1.胃食管反流與胃內(nèi)壓力升高有關(guān)。過(guò)飽飲食、肥胖體型、彎腰負(fù)重動(dòng)作，以及右側(cè)臥位睡姿等容易引發(fā)胃內(nèi)壓力升高。 2.胃食管反流患者可能存在胃酸分泌較多。增加胃酸分泌的生活因素，多見(jiàn)于過(guò)分甜、辣和油膩，以及過(guò)多攝入咖啡、濃茶等食物有關(guān)。 3.膽汁反流。正常人空腹?fàn)顟B(tài)下，膽汁存在膽囊內(nèi)，很少排到胃腸道中。餐后，胃內(nèi)食物排入十二指腸才引發(fā)膽汁的排出。如果飲食不規(guī)律、十二指腸黏膜炎癥或空腹?fàn)顟B(tài)下也蠕動(dòng)增加，就會(huì)造成膽汁酸在小腸內(nèi)的過(guò)度暴露，向胃內(nèi)和食管內(nèi)甚至咽喉部反流機(jī)會(huì)增加。因此，應(yīng)該規(guī)律飲食，定點(diǎn)定量進(jìn)餐，而不是少食多餐，或者違反進(jìn)食規(guī)律的不定時(shí)餐飲。 以預(yù)防喉癌為目的，如何提防胃食管反流呢？ 長(zhǎng)期臨床經(jīng)驗(yàn)告訴我們，如果經(jīng)常發(fā)生聲音嘶啞、清嗓動(dòng)作頻繁、咽部不適、慢性咳喘，有存在胃食管反流病的可能。 特別是這些表現(xiàn)多發(fā)生在早晨起床時(shí)，或者常伴有上腹不適、腹部或胸骨后燒灼感、燒心、反酸、咽部異物感、吞咽不適等癥狀，應(yīng)請(qǐng)醫(yī)生幫您做針對(duì)性檢查，包括咽喉鏡檢查、胃鏡檢查、食管鋇餐透視，以及食管壓力測(cè)定、食管內(nèi)的酸度檢測(cè)等。 在咨詢(xún)專(zhuān)業(yè)醫(yī)生的基礎(chǔ)上，自己短期內(nèi)（2周）試驗(yàn)性服用非處方抑酸藥物（如奧美拉唑20~40mg，一天二次），如果能夠改善上述癥狀，也提示胃食管反流的存在。2019年10月09日
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王琪主任醫(yī)師 北京中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院 耳鼻喉科 有時(shí)候在看門(mén)診的時(shí)候，有些病人說(shuō)，哎呀哎我都戒了煙啦，呃這么長(zhǎng)時(shí)間了，或者我不抽煙，為什么我得喉癌了呢，嗯這呢原因雖然很多呢，現(xiàn)在研究呢，有一個(gè)呢，可能是跟這個(gè)火災(zāi)發(fā)生有關(guān)系的就是胃酸反流，因?yàn)檫@種病人呢，他不不抽煙，不喝酒，但是呢，他經(jīng)常有反酸，這種情況當(dāng)酸反酸了，以后經(jīng)常刺激到喉部，因?yàn)檫滥莻€(gè)侯呢，離那個(gè)食道的阿使館的那個(gè)距離很近，所以每次酸反上來(lái)以后呢，最早呢會(huì)刺激到猴子，反反復(fù)復(fù)，經(jīng)常發(fā)生的就會(huì)發(fā)生喉癌。 所以，呃，除了那個(gè)呃，我們就那個(gè)呃進(jìn)行抗酸治療以外呢，甚至有些喉癌的術(shù)后的病人呢，也適當(dāng)可以進(jìn)行抗衰的一些治療呃，免得病因沒(méi)有去除。2019年09月21日919
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劉蓉蓉副主任醫(yī)師 醫(yī)生集團(tuán)-重慶 耳鼻喉科 咽喉部常見(jiàn)的良惡性腫瘤有哪些？ 喉乳頭狀瘤 鼻咽癌 扁桃體惡性腫瘤 喉癌 下咽癌 喉乳頭狀瘤 病因：人類(lèi)乳頭瘤狀病毒（HPV-6、11）感染所致。 兒童和成年人均可患病。 兒童患病與母親的生殖系統(tǒng)感染有關(guān)。 兒童型：一般為多發(fā)性，生長(zhǎng)快，極易復(fù)發(fā)。 成年型：有癌變的可能。 癥狀：聲音嘶啞，呼吸困難。 治療：支撐喉鏡下CO2激光切除，可應(yīng)用干擾素抗病毒治療。 鼻咽癌 發(fā)病情況：鼻咽癌是我國(guó)高發(fā)的惡性腫瘤之一。高發(fā)地區(qū)包括廣東、廣西、湖南、福建、江西。男性發(fā)病率約為女性的2-3倍。 病因 遺傳因素：鼻咽癌患者具有種族及家族聚集現(xiàn)象。廣州地區(qū)某家族三代9人中有5人患有鼻咽癌。湖南一對(duì)孿生兄弟先后患鼻咽癌。僑居國(guó)外的中國(guó)南方人后裔仍可保持較高的鼻咽癌發(fā)病率。 EB病毒：是一種人類(lèi)皰疹病毒，鼻咽癌患者的血清及腫瘤組織中均可檢測(cè)到EB病毒。但是，EB病毒感染遍布世界各地人群，而鼻咽癌的發(fā)病具有明顯的地域性，因此，EB病毒感染并非是鼻咽癌唯一的致病因素。 環(huán)境因素：飲食習(xí)慣，魚(yú)干、臘制品中亞硝胺、苯并芘含量高,研究表明，這些化學(xué)物質(zhì)可誘發(fā)大白鼠發(fā)生鼻咽癌。 不良飲食習(xí)慣誘發(fā)疾病，保護(hù)環(huán)境，遠(yuǎn)離污染，科學(xué)飲食，為健康加分！ 臨床表現(xiàn) 鼻塞，回吸涕中帶血 頭痛 耳悶脹感，耳痛，聽(tīng)力下降 頸部淋巴結(jié)腫大，無(wú)痛，固定，抗炎治療無(wú)效 治療 鼻咽癌的治療首選放射治療，根據(jù)病情，可以同時(shí)配合化療和免疫治療。先進(jìn)的適型調(diào)強(qiáng)放射治療技術(shù)和高效、低副反應(yīng)的化療藥物可以幫助我們有效地對(duì)抗鼻咽癌，5年生存率可以達(dá)到70%以上。 扁桃體惡性腫瘤 常見(jiàn)的扁桃體惡性腫瘤包括扁桃體癌，扁桃體惡性淋巴瘤等。 病因 煙酒刺激 慢性扁桃體炎 注意事項(xiàng) 如果您有扁桃體反復(fù)發(fā)炎（發(fā)熱、咽痛）的病史，且發(fā)作頻繁，如經(jīng)醫(yī)生診斷為慢性扁桃體炎，即符合扁桃體切除術(shù)的手術(shù)指證，應(yīng)接受扁桃體切除手術(shù)，以免扁桃體發(fā)生癌變或引起機(jī)體變態(tài)反應(yīng)導(dǎo)致腎炎、心肌炎、風(fēng)濕性心臟病等嚴(yán)重并發(fā)癥。兒童時(shí)期慢性扁桃體炎的反復(fù)發(fā)作，不僅更容易引起并發(fā)癥，而且嚴(yán)重影響身體發(fā)育。切除扁桃體并不會(huì)帶來(lái)免疫缺陷。 臨床表現(xiàn) 扁桃體迅速增大，表面可形成潰瘍，引起呼吸困難（睡眠時(shí)打鼾）和吞咽梗阻。 扁桃體反復(fù)發(fā)炎，體溫升高、咽痛、應(yīng)用抗生素?zé)o法完全控制。 局部病變并不顯著，早期出現(xiàn)頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。 扁桃體惡性腫瘤極易誤診為扁桃體炎，應(yīng)盡早就醫(yī)，明確診斷，切勿濫用抗生素，延誤診治。 治療：扁桃體毗鄰結(jié)構(gòu)復(fù)雜，位置 深在，手術(shù)根治困難，目前以放療作為首選治療方法。 喉癌 病因：吸煙是罹患喉癌的第一殺手。 哪些病變是喉癌的預(yù)兆？ 癌前病變：不典型增生 聲帶白斑 成人型喉乳頭狀瘤 成人慢性肥厚型喉炎 臨床表現(xiàn)： 喉癌中最常見(jiàn)的是聲帶癌。 聲音嘶?。菏呛戆┯绕涫锹晭О┑牡湫捅憩F(xiàn)。 咳嗽、血痰、疼痛、咽部異物感 進(jìn)食嗆咳 呼吸困難 吞咽困難 頸部包塊 喉部新生物活檢是明確診斷的金標(biāo)準(zhǔn)！出現(xiàn)聲音嘶啞等癥狀時(shí)，請(qǐng)及時(shí)就醫(yī)，切勿諱疾忌醫(yī)，延誤時(shí)機(jī)！ 得了喉癌應(yīng)盡早接受手術(shù)治療，既能保全喉的發(fā)音和呼吸功能，又能收到良好的療效，如果延誤時(shí)機(jī)，不僅無(wú)法保留喉功能，術(shù)后也容易復(fù)發(fā)，最后患者將死于腫瘤轉(zhuǎn)移、窒息、大出血或全身衰竭。 常用的手術(shù)方式： 支撐喉鏡下CO2激光切除—微創(chuàng)，針對(duì)早期喉癌 喉部分切除術(shù) 垂直半喉切除術(shù) 水平半喉切除術(shù) 喉次全切除術(shù) 喉全切術(shù) 預(yù)后（5年生存率） 聲門(mén)上型癌：65-75% 聲帶癌： 80-85% 聲門(mén)下型癌： 40% 只要治療得當(dāng)，聲帶癌的臨床治愈率可以高達(dá)80%以上，是一種預(yù)后較好的惡性腫瘤，所以，請(qǐng)尊重生命，不要輕言放棄！ 下咽癌 下咽位于喉的后面及兩側(cè)，下端連接食管，是食物的通道。 病因：致病因素與喉癌基本相同。 長(zhǎng)期大量吸煙和飲酒者是高危人群。 病毒感染：EB病毒及人乳頭瘤狀病毒感染可誘發(fā)本病。 空氣污染以及粉塵、石棉等職業(yè)暴露。 臨床表現(xiàn)：下咽癌是一種可怕的疾病，因?yàn)槲恢秒[匿，大部分病人早期缺乏特異性癥狀，可能僅有咽部異物感、咽痛等癥狀，容易疏漏，50%以上的病人就診時(shí)已屆晚期。 咽喉疼痛或有異物感 吞咽梗阻或不暢 頸部包塊 治療方法：以綜合治療為主，其中手術(shù)加放療是最佳治療方案，療效明顯優(yōu)于單純放療和單純手術(shù)。2019年06月14日5567
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王天友副主任醫(yī)師 東部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院 耳鼻咽喉－頭頸外科 有關(guān)咽喉癌的診斷治療——什么是喉癌？ 喉癌是指發(fā)生于喉腔內(nèi)的惡性瘤子。喉癌由于早期可出現(xiàn)聲音嘶啞或咽部不舒服的狀況，故多數(shù)易早期發(fā)現(xiàn)，是一組治愈率較高的癌癥。 喉癌主要發(fā)生在50-65歲的人群，其中男性明顯多于女性。喉癌發(fā)病率在我國(guó)上海為3/10萬(wàn)，遼寧省部分市為5/10萬(wàn)。即每年全國(guó)約有4萬(wàn)人得喉癌。由于喉是人的發(fā)音和呼吸器官，同時(shí)起吞咽保護(hù)作用。過(guò)去治療主要強(qiáng)調(diào)根治癌癥，隨著治療水平提高，目前則可達(dá)到根治癌癥同時(shí)，保留喉的功能?！白屆恳粋€(gè)喉癌患者都能講話”已在一些大的治療中心成為現(xiàn)實(shí)。 ——為什么會(huì)得喉癌？ 科學(xué)地講，喉癌發(fā)生的真正原因尚不完全清楚，但抽煙已基本上肯定與喉癌發(fā)生有關(guān)系，在醫(yī)院發(fā)現(xiàn)的喉癌患者幾乎均為吸煙者。每天吸煙次數(shù)多與煙齡長(zhǎng)的人患喉癌機(jī)會(huì)就大。據(jù)統(tǒng)計(jì)，吸煙者患喉癌的危險(xiǎn)是不吸煙者的3—39倍，重度吸煙者喉癌死亡率是不吸煙者的20倍。戒煙者的危險(xiǎn)度有下降。 又據(jù)調(diào)查喉癌與飲酒也有關(guān)，但同吸煙相比，飲酒只是較弱的相關(guān)因素，排除吸煙的危險(xiǎn)度，只飲酒不吸煙的人患喉癌的危險(xiǎn)度同不飲酒的人相比，危險(xiǎn)度是1.5-4.4倍，長(zhǎng)期抽煙加上嗜飲白酒的患喉癌機(jī)會(huì)更多。 有人會(huì)問(wèn)，抽煙的人為什么并不都得癌癥。我們講抽煙只是外因，內(nèi)因是人不同的易感性，現(xiàn)已發(fā)現(xiàn)一些癌基因和抑癌基因與喉癌有關(guān)。相信在21世紀(jì)，科學(xué)家能通過(guò)分析每個(gè)人的基因來(lái)預(yù)測(cè)容易得喉癌的危險(xiǎn)人群，有針對(duì)性的預(yù)防，收到事半功倍的效果。 ——喉癌有那些表現(xiàn)，如何早期發(fā)現(xiàn)？ 早期主要有聲音嘶啞和咽部不適，如吞咽不適，咽部阻擋感，食后咽部異物感。稍后有的人會(huì)感覺(jué)到頸上份出現(xiàn)腫塊。后期癥狀有喉內(nèi)出血，呼吸困難，吞咽困難，喉頭明顯腫大。 醫(yī)生首先用喉鏡（間接喉鏡、光導(dǎo)纖維喉鏡）檢查，可看見(jiàn)病變。一般需要行腫瘤活體檢查，即喉內(nèi)噴上麻醉藥后，夾取一小塊瘤體做切片化驗(yàn)，3-5天后可以明確診斷。此外，醫(yī)生還要做頸部觸診，檢查頸部是否有腫大淋巴結(jié)，以確定頸部有無(wú)轉(zhuǎn)移。根據(jù)情況，進(jìn)一步要拍喉的X 照相，CT或MRI掃描，目的是為了解喉癌的大小和準(zhǔn)確位置。作為治療前準(zhǔn)備，醫(yī)生還要開(kāi)出胸片，血液化驗(yàn)，心電圖等檢查。 喉癌的早晚期分法比較復(fù)雜，而且國(guó)際上每隔幾年更新一次，你不必仔細(xì)了解，向你的醫(yī)生詢(xún)問(wèn)即可。大體上講，綜合喉部腫瘤大小和頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況，分為I，II，III，IV期。I，II期稱(chēng)為早期，III期為中期，IV期為晚期。早期治療效果很好，中期次之，晚期效果較差而且保留喉的可能性很小。 ——治療喉癌有那些方法，我該如何選擇？ 喉癌的有效治療至今仍為外科手術(shù)與放療（俗稱(chēng)烤電）?；瘜W(xué)藥物治療單獨(dú)應(yīng)用無(wú)根治效果。中藥到目前為止尚無(wú)十分肯定的療效。 單一應(yīng)用放療或手術(shù)治療，從治療后5年生存率比較，早期喉癌國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)告兩者療效相同，均在95％左右。但國(guó)內(nèi)資料僅外科治療可以達(dá)到這一水平；國(guó)內(nèi)幾個(gè)醫(yī)院放療治愈率均在70－80％左右，原因不詳[1]。較早期（II期）以上的喉癌放療治愈率逐步不如手術(shù)治療，差別很大。從根治目的出發(fā)，II期以上喉癌，應(yīng)首選手術(shù)治療。近年來(lái)激光手術(shù)治療喉癌，避免了從脖子開(kāi)刀，但主要限于早期喉癌。 手術(shù)配合放療的效果意見(jiàn)不一。多數(shù)醫(yī)生認(rèn)為與單純手術(shù)相比，并無(wú)優(yōu)越性。但很晚期或復(fù)發(fā)的喉癌，應(yīng)用術(shù)前或術(shù)后放療，則有希望提高治好的幾率。 從治療后生活質(zhì)量來(lái)說(shuō)，放療和手術(shù)各有優(yōu)缺點(diǎn)：放療控制癌癥后發(fā)聲效果佳，但咽喉部干燥不適，有的出現(xiàn)甲狀腺功能低下，治療所需時(shí)間長(zhǎng)，約2-3個(gè)月；手術(shù)有一定創(chuàng)傷，手術(shù)后發(fā)音效果差別較大，有的近乎正常，有的則會(huì)失去發(fā)音功能。 —— 喉癌手術(shù)方法有幾種？術(shù)后還能講話嗎？ 簡(jiǎn)單講，喉癌手術(shù)分為喉全切除術(shù)和喉部分切除術(shù)。外科醫(yī)生根據(jù)檢查結(jié)果，手術(shù)前大致可判斷手術(shù)方式，但最終要在手術(shù)臺(tái)上根據(jù)術(shù)中所見(jiàn)來(lái)決定。 喉全切除術(shù)已有100余年歷史。由于喉全切除術(shù)后患者要由頸部氣管造口呼吸，口腔沒(méi)有氣流，不能發(fā)聲語(yǔ)言，對(duì)患者生活造成很大困難。幾十年來(lái)很多喉科專(zhuān)家想方設(shè)法，發(fā)展了多種喉部分切除術(shù)，可以在術(shù)后基本上保留喉功能，使患者能講話，恢復(fù)正常生活，回到社會(huì)。喉癌手術(shù)治療目的與手術(shù)成功標(biāo)準(zhǔn)在于治療后的高治愈率和相當(dāng)?shù)纳尜|(zhì)量。保留喉功能的喉部分切除術(shù)，治愈率并不低于喉全切除術(shù)，易于為患者接受。 在各醫(yī)院喉癌部分切除術(shù)手術(shù)數(shù)目差距很大，有的報(bào)告喉部分切除術(shù)占全部喉癌手術(shù)的75％，但有的只有5％。這由該單位醫(yī)師對(duì)喉癌的認(rèn)識(shí)和手術(shù)技術(shù)水平所決定。根據(jù)目前情況，一個(gè)省市級(jí)醫(yī)院的耳鼻咽喉科，喉部分手術(shù)應(yīng)占全部喉癌手術(shù)的50－70％，5年生存率應(yīng)達(dá)到70％。從生存質(zhì)量看，沒(méi)有長(zhǎng)期進(jìn)食嗆咳；氣管套管的拔管率應(yīng)在70－80％；大部分患者術(shù)后語(yǔ)言應(yīng)達(dá)到應(yīng)用水平，在社會(huì)上交流無(wú)困難。這一要求是經(jīng)過(guò)努力可以達(dá)到的[2]。 喉部分切除術(shù)至今沒(méi)有得到醫(yī)師們充分應(yīng)用，國(guó)內(nèi)外不少喉科醫(yī)師仍熱衷于做全喉手術(shù)。主要是兩個(gè)原因：一是長(zhǎng)期受舊有概念影響，不分場(chǎng)合的應(yīng)用腫瘤外科手術(shù)要廣泛切除”的原則，怕手術(shù)范圍縮小會(huì)造成腫瘤復(fù)發(fā)；二是喉部分切除術(shù)在手術(shù)技術(shù)上要求較高，全喉手術(shù)比部分喉手術(shù)好做，外科醫(yī)師有一個(gè)熟悉過(guò)程，而且需要足夠病例的支持醫(yī)師技術(shù)的鍛煉。國(guó)內(nèi)頭頸外科及耳鼻咽喉科醫(yī)師在學(xué)習(xí)國(guó)外經(jīng)驗(yàn)同時(shí)努力實(shí)踐，在喉癌喉功能保留手術(shù)上已做了不少工作，有些手術(shù)已經(jīng)達(dá)到世界先進(jìn)水平。 對(duì)一些晚期喉癌、喉內(nèi)已全部為腫瘤所占、并侵至喉外的患者，目前唯一的治療方法仍為喉全切除術(shù)。喉全切除后如何恢復(fù)語(yǔ)言，目前有很多方法，需要醫(yī)師的指導(dǎo)。 ——什么是頸清掃術(shù)，術(shù)后會(huì)有啥影響？ 頸清掃術(shù)就是將一側(cè)或雙側(cè)頸部淋巴結(jié)全部清掃除的手術(shù)，包括已有轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)和有可能轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)。 喉癌頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率較高，有的類(lèi)型（聲門(mén)上型喉癌）轉(zhuǎn)移率可達(dá)56%-62%，兩側(cè)頸部淋巴結(jié)均轉(zhuǎn)移的情況也很常見(jiàn)。即使頸部沒(méi)有發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)腫大，而實(shí)際上隱藏的轉(zhuǎn)移一般也在30%左右。因此需要做預(yù)防性頸清掃術(shù)。 過(guò)去傳統(tǒng)的頸清掃術(shù)叫根治性或改良根治性頸清掃手術(shù)，要同時(shí)切除頸部一些重要的結(jié)構(gòu)，如胸鎖乳突肌，頸內(nèi)靜脈，頸外靜脈，副神經(jīng)，頸叢神經(jīng)。對(duì)患者造成生理?yè)p傷，尤其是雙側(cè)清掃手術(shù)損傷明顯?？沙霈F(xiàn)頸部（包括耳朵）麻木，面部長(zhǎng)期腫脹，抬肩困難，頸部外觀凹陷。近十多年來(lái)，國(guó)外逐漸開(kāi)展起新的局限性頸清掃術(shù)，手術(shù)保留了上述頸部所有重要的結(jié)構(gòu)，患者術(shù)后除了遺留不甚明顯的沿皮紋的手術(shù)刀痕外，并無(wú)其它明顯功能損害。 國(guó)內(nèi)少數(shù)醫(yī)院也開(kāi)展了這一新的手術(shù)。臨床資料證實(shí)只要不是廣泛的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，局限性頸清掃術(shù)根治效果與傳統(tǒng)的頸清掃術(shù)相似[3]。 資料顯示，喉癌治療失敗的主要原因?yàn)轭i部轉(zhuǎn)移，主要出現(xiàn)在頸清掃的對(duì)側(cè)頸部，病期越晚轉(zhuǎn)移率越高[4]，有的類(lèi)型（聲門(mén)上型喉癌）雙頸轉(zhuǎn)移的潛在可能性大，應(yīng)做雙側(cè)保留功能的頸清掃手術(shù)，如局限性頸清掃術(shù)或改良根治性頸清掃手術(shù)。 ——喉切除術(shù)后有那些生理改變，如何適應(yīng)和鍛煉？ （一）喉全切除術(shù)：一些晚期喉癌，目前唯一的治療方法仍為喉全切除術(shù)。除了不能發(fā)聲及語(yǔ)言功能外，由于喉全切除術(shù)后患者要由頸部氣管造口呼吸，口腔和鼻腔沒(méi)有氣流，因此失去了大部分嗅覺(jué)功能，即聞不到氣味，影響食欲和消化功能?？煞脦椭幬?，吃一些刺激味覺(jué)的食物。此外，由于缺少聲門(mén)的關(guān)閉功能，不能屏住氣，爬高和抬攜重物吃力；大便易干燥，可吃通便的藥物或食物。 （二）喉部分切除術(shù)：包括約10種不同的手術(shù)術(shù)式，醫(yī)生根據(jù)腫瘤的部位和范圍來(lái)決定喉組織保留的多少，從簡(jiǎn)單的聲帶切除到喉次全切除[5]。因此造成的生理改變嚴(yán)重程度不同。一般來(lái)講有以下一些改變： 1．發(fā)音：手術(shù)后發(fā)音效果差別較大，主要由喉部分切除手術(shù)術(shù)式?jīng)Q定。好的近乎正常，差的要在耳邊才能聽(tīng)見(jiàn)。但大部分患者術(shù)后語(yǔ)言可達(dá)到應(yīng)用水平，在社會(huì)上交流無(wú)困難。另外，術(shù)后講話有一個(gè)恢復(fù)和適應(yīng)過(guò)程，一開(kāi)始由于喉內(nèi)炎性水腫和戴氣管套管，發(fā)音的量小，清晰度不夠。應(yīng)盡早和積極鍛煉說(shuō)話，3個(gè)月左右一般可達(dá)到應(yīng)有的發(fā)音效果。 2．呼吸：由于喉內(nèi)手術(shù)后水腫，絕大多數(shù)患者手術(shù)的同時(shí)要做氣管切開(kāi)，術(shù)后通過(guò)放入的氣管套管呼吸一段時(shí)間，鼻腔暫時(shí)沒(méi)有氣流。這種狀態(tài)從數(shù)天到數(shù)月不等，醫(yī)生根據(jù)堵住氣管套管后患者是否能正常呼吸24小時(shí)以上，決定拔除氣管套管的時(shí)機(jī)。氣管套管拔除后留下的頸前傷口一般可自行愈合，少數(shù)人需要做一個(gè)小手術(shù)來(lái)關(guān)閉傷口。需要說(shuō)明的是，并不是所有患者都能取掉氣管套管，原因一是手術(shù)后喉腔過(guò)于狹小，不能堵住氣管套管后正常呼吸；另外長(zhǎng)期進(jìn)食嗆咳也是主要原因之一。但總的來(lái)講，氣管套管的拔管率在70－80％以上。 3．進(jìn)食：喉部分切除術(shù)后，喉的括約功能暫時(shí)失控，所以術(shù)后都會(huì)有不同程度的誤吸，會(huì)厭切除術(shù)后尤為明顯。但此癥為暫時(shí)性，鍛煉后基本都能逐漸適應(yīng)，癥狀消失。應(yīng)向患者進(jìn)行解釋?zhuān)_(kāi)始宜進(jìn)較粘稠的食物，小量多餐，逐步適應(yīng)。 ——我是否適合做激光手術(shù)治療喉癌，激光治療有何好處？ 主要采用CO2激光，由于組織吸收激光能量迅速和完全，數(shù)毫秒產(chǎn)生蒸發(fā)，從而達(dá)到氣化、切割、凝固的作用。CO2激光止血作用好，術(shù)后水腫輕，不必做氣管切開(kāi)和放置鼻胃管，避免了頸部手術(shù)疤痕。應(yīng)用于早期喉癌，省時(shí)又較經(jīng)濟(jì)，符合現(xiàn)代“微創(chuàng)”外科原則，越來(lái)越得到重視，適應(yīng)癥有逐步擴(kuò)大的趨勢(shì)。激光治療后的患者生活質(zhì)量較高，發(fā)音質(zhì)量好。與單純放療相比，節(jié)約了時(shí)間和費(fèi)用，免除了放療的損傷和并發(fā)癥，發(fā)音質(zhì)量與放療后患者無(wú)明顯差異。 適應(yīng)于早期聲門(mén)型（T1和T2a）和聲門(mén)上型（T1-T2）腫瘤，腫瘤治愈效果與傳統(tǒng)手術(shù)類(lèi)似。但聲門(mén)上型喉癌由于頸部轉(zhuǎn)移可能性大，頸部仍然要手術(shù)。適應(yīng)證應(yīng)當(dāng)由有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生嚴(yán)格掌握。雖然美國(guó)等西方國(guó)家此項(xiàng)技術(shù)已成熟，目前國(guó)內(nèi)仍只在一些大醫(yī)院開(kāi)展激光手術(shù)。 ——手術(shù)后護(hù)理應(yīng)注意事項(xiàng) 手術(shù)后主要是氣管切開(kāi)口及安放的套管護(hù)理，護(hù)士會(huì)幫助和教會(huì)你及家屬護(hù)理事項(xiàng)，以便你回家后能自理。 （1）吸痰及更換氣管套管內(nèi)管：術(shù)后氣管內(nèi)分泌物增多，特別吸煙者及慢性氣管炎者。利用吸痰器產(chǎn)生的負(fù)壓，經(jīng)常吸出氣管內(nèi)的痰，氣管套管的內(nèi)管至少每日刷洗更換4次。 （2）保持氣管造瘺口傷口清潔：每日用鹽水紗球清除附著于創(chuàng)面上的血痂，痰痂，爭(zhēng)取近早愈合。 （3）術(shù)后室內(nèi)空氣應(yīng)保持90%以上的濕度，以防止肺內(nèi)感染及氣管內(nèi)痰液濃縮結(jié)成干痂，特別在北方冬天空氣干燥時(shí)，干痂阻塞氣管套管導(dǎo)致呼吸困難。可采用加濕器或蒸汽吸入方法，并定時(shí)通過(guò)氣管套管滴入數(shù)滴生理鹽水。 （4）氣管造瘺口周?chē)霈F(xiàn)的不健康肉芽時(shí)，應(yīng)及時(shí)剪除以利于傷口早期愈合。 十.放射是如何治療喉癌的？ 放療適應(yīng)癥：（1）早期病變，特別是聲門(mén)型早期病變，可首先選擇放射治療。（2）喉癌侵及范圍較廣時(shí)，為配合手術(shù)根治可行手術(shù)前或手術(shù)后的放療。（3）喉癌中晚期患者要求保留喉功能，可配合化療同時(shí)進(jìn)行放療；（4）因故不能手術(shù)治療者可采用放療姑息，解除痛苦，延長(zhǎng)生命。 放療機(jī)器主要選用60Co治療機(jī)，直線加速器。利用其發(fā)出的放射線殺滅腫瘤細(xì)胞。醫(yī)生在你的脖子上畫(huà)上框，代表放療野的范圍，一般為8x6cm2-13x11cm2面積不等。喉癌放療的適宜劑量為6000-8000cGy，每周5次，每次照射約幾分鐘。共需6-8周。喉癌治療過(guò)程中可出現(xiàn)頸部腫脹，喉頭水腫，嗓子疼，聲音嘶啞加重，口干咽干等均屬正常。治療結(jié)束后多數(shù)癥狀可逐漸緩解。放療結(jié)束后應(yīng)勤復(fù)查。如腫瘤復(fù)發(fā)及時(shí)發(fā)現(xiàn)，還可通過(guò)做手術(shù)挽救，但一般要將喉全部切除。 ——手術(shù)并發(fā)癥有那些？ 各種并發(fā)癥的發(fā)生主要與患者身體狀況及個(gè)體差異有關(guān)，另外與手術(shù)大小，放療與否，外科醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)，設(shè)施好壞均有關(guān)系。發(fā)生率10%-30%不等。下面是一些常見(jiàn)的并發(fā)癥。 1.感染：表現(xiàn)為頸部傷口紅腫疼痛。術(shù)前放療、貧血及糖尿病的患者容易發(fā)生。感染的處理是切開(kāi)引流，清除壞死組織以及異物。一般經(jīng)過(guò)一段時(shí)間換藥，感染創(chuàng)面會(huì)自行愈合。 2.傷口皮膚壞死：傷口皮膚壞死可表現(xiàn)為刀口交叉處皮膚發(fā)黑，由以下原因造成：1）傷口緣張力過(guò)大；2）切口設(shè)計(jì)不當(dāng)，引起遠(yuǎn)端血運(yùn)不足；3）粗暴手術(shù)操作；4）高劑量放療；5）其它如血腫，感染等因素。 皮膚壞死的處理根據(jù)輕重，可采取清創(chuàng)換藥，植皮，各種皮瓣和肌皮瓣修復(fù)，要視壞死面積大小，醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)和醫(yī)院條件而定。 3.咽瘺是喉手術(shù)中最重的并發(fā)癥，因?yàn)檠石浽斐傻纳頁(yè)p傷最重，患者不能經(jīng)口進(jìn)食，要長(zhǎng)期依賴(lài)鼻胃管喂養(yǎng)。唾液和分泌物易向下流入氣管，造成肺炎，咽瘺還可引起頸部大血管暴露，不愈合，造成頸總動(dòng)脈破裂，大出血死亡的危險(xiǎn)。經(jīng)多因素分析，咽瘺發(fā)生與以下因素有關(guān)：1）腫瘤范圍大，粘膜切除范圍廣，縫合后有張力；2）腫瘤未切凈；3）營(yíng)養(yǎng)狀況差，如貧血，術(shù)前體重明顯下降；4）以前曾放療過(guò)。 咽瘺多出現(xiàn)于手術(shù)后3周以?xún)?nèi)，遲發(fā)性的咽瘺要考慮腫瘤復(fù)發(fā)所致。最初表現(xiàn)為咽部周?chē)つw發(fā)紅，繼而有波動(dòng)感，打開(kāi)頸部傷口后見(jiàn)到唾液。輕度咽瘺，一般引流換藥后可愈合。嚴(yán)重伴感染壞死的咽瘺，需通暢引流和清理傷口。不愈合的咽瘺可考慮手術(shù)修復(fù)，時(shí)機(jī)因人而異，咽瘺發(fā)生后1-6個(gè)月不等。咽瘺修復(fù)視情況選用頸部皮瓣，或胸大肌皮瓣修復(fù)。 4.氣管造瘺口狹窄 發(fā)生于全喉或近全喉切除術(shù)后，主要因?yàn)樵殳洉r(shí)氣管粘膜與頸部皮膚吻合不嚴(yán)，或吻合處張力過(guò)大，引起瘢痕生長(zhǎng)；術(shù)后環(huán)行瘢痕收縮，與個(gè)體瘢痕體質(zhì)有關(guān)。 處理：輕度的狹窄可采用逐漸增加喉管直徑的方法，但去除喉管后，狹窄大多會(huì)復(fù)發(fā)。應(yīng)采用手術(shù)擴(kuò)大造瘺口的方法。 5．喉狹窄：發(fā)生在部分喉切除的患者，發(fā)生原因：1）早期喉狹窄是由于聲門(mén)創(chuàng)面肉芽組織形成。數(shù)月后自然消退；2）長(zhǎng)期喉狹窄，患者多有放療和喉感染史，引起軟骨壞死和粘膜缺損，造成喉蹼形成，喉腔瘢痕或缺乏足夠的喉軟骨支架。 治療 早期肉芽引起的狹窄可用激素預(yù)防以后瘢痕形成，待肉芽消退后可以嘗試拔除氣管套管。單純的喉蹼，最好用CO2激光燒灼，也可再次手術(shù)放置喉支架或喉模擴(kuò)張。復(fù)雜的喉狹窄修復(fù)很困難，應(yīng)十分慎重。 6．進(jìn)食嗆咳 喉軟骨切除后，喉上神經(jīng)切除或損傷，聲帶關(guān)閉不良等原因，均可導(dǎo)致食物誤入氣管引起嗆咳，嚴(yán)重可導(dǎo)致吸入性肺炎。 治療：早期的誤吸可鍛煉克服。進(jìn)食前深一口吸氣，用手指蓋氣管套管口以便能憋住氣，然后分吞咽小團(tuán)軟食，咳嗽后再吞咽。軟食較液體更易吞咽。大約85-90%的患者經(jīng)過(guò)進(jìn)食訓(xùn)練能恢復(fù)正常進(jìn)食。不能恢復(fù)進(jìn)食的患者只能外科手術(shù)，有嚴(yán)重吸入性肺炎的需要做全喉或近全喉切除術(shù)。 ——全喉切除術(shù)后的無(wú)喉患者如何重新獲得語(yǔ)音功能？ 喉全切除術(shù)后，患者喪失了說(shuō)話和經(jīng)鼻呼吸的功能。為了恢復(fù)無(wú)喉者的語(yǔ)言功能，目前已有多種重建語(yǔ)音的方法應(yīng)用于臨床。這些方法歸納起來(lái)，大致可分為：手術(shù)發(fā)音，咽食管發(fā)音和配帶人工喉3大類(lèi)。 1、手術(shù)發(fā)音。 臨床主要有氣管食管瘺發(fā)音重建術(shù)，是在氣管和食管（或下咽腔）之間，形成一個(gè)通道，使呼氣所產(chǎn)生的氣流經(jīng)此通道進(jìn)入食管或下咽腔，沖擊粘膜而發(fā)音。再經(jīng)過(guò)舌，腭，唇，齒等構(gòu)音器官的協(xié)調(diào)作用而構(gòu)成語(yǔ)音。術(shù)后說(shuō)話一般不需特殊訓(xùn)練，音質(zhì)音量均可達(dá)到近似正常發(fā)音的程度。缺點(diǎn)是要定期更換人造發(fā)音鈕。 可于全喉切除手術(shù)同時(shí)做I期氣管食管造瘺，或手術(shù)后II期在表面麻醉下進(jìn)行。于頸前氣管造瘺口后壁處穿刺入食管腔，插入硅膠管，大約三周時(shí)間形成瘺道后，安放人造發(fā)音鈕。 2、咽食管發(fā)音。 為不需借助工具或手術(shù)而恢復(fù)發(fā)音的方法。其基本機(jī)理為利用食管儲(chǔ)存一定量空氣，借助胸內(nèi)壓力，如同打嗝一樣，將空氣從食管內(nèi)逼出，沖擊食管上端或咽部粘膜而發(fā)音。這種咽食管發(fā)音法需經(jīng)過(guò)一段時(shí)間的訓(xùn)練，逐漸掌握自如。因此，必須使患者增強(qiáng)信心，以促使積極練習(xí)。常用效果較好的練習(xí)方法為在吸氣時(shí)利用食管內(nèi)負(fù)壓，并通過(guò)舌向后方運(yùn)動(dòng)，將空氣壓入食管，然后練習(xí)腹肌收縮，使膈肌上升，增加胸內(nèi)壓力，壓縮食管，將空氣由上口排出而發(fā)音。成功率在90%以上[6]。最快者幾天即可掌握要領(lǐng)，發(fā)出簡(jiǎn)單語(yǔ)言。一般通過(guò)2—3周訓(xùn)練，絕大多數(shù)都能掌握。有的可達(dá)到相當(dāng)理想的程度。 本法優(yōu)點(diǎn)為：音色較好，接近人喉發(fā)出的聲音。無(wú)電子喉，機(jī)械人工喉不悅耳的怪聲；不需任何設(shè)備，工具，張口就能說(shuō)話，所以十分方便。缺點(diǎn)為聲時(shí)短，每次發(fā)音說(shuō)話的字?jǐn)?shù)較少，連貫性較差，一句話常須停頓幾次。 3、配帶人工喉。 （1）電子喉 用簡(jiǎn)單的電子裝置發(fā)出持續(xù)的蜂鳴音，將此裝置貼于無(wú)喉者的頦部或頸上部，使聲音從口腔傳出，即可構(gòu)成語(yǔ)音。 電子喉的優(yōu)點(diǎn)為使用方便，不需特殊訓(xùn)練即可說(shuō)話，而且聲時(shí)長(zhǎng)，聯(lián)貫性強(qiáng)，可作長(zhǎng)篇發(fā)言。在電話中聲音反而更為清晰。缺點(diǎn)是語(yǔ)音和人喉的發(fā)音有較大差別，聽(tīng)來(lái)有“機(jī)器人”說(shuō)話。 （2）人工喉 其原理是將呼出的氣流引出，沖擊橡皮膜使之振動(dòng)而發(fā)音。這種聲音從口腔傳出，即可構(gòu)成語(yǔ)音。最簡(jiǎn)單的人工喉可以用一根粗橡皮管來(lái)代替，一端接氣管造口，另一端經(jīng)一側(cè)口角插入口腔后部，稍加練習(xí)即可發(fā)出比耳語(yǔ)稍響的聲音。 人工喉的優(yōu)點(diǎn)為聲時(shí)長(zhǎng)，吐字尚清晰，可作長(zhǎng)篇發(fā)言，在電話中也很清晰。缺點(diǎn)也和電子喉一樣，是一種與人聲不同的怪聲，聽(tīng)來(lái)很不悅耳。另外，使用上亦不甚方便。 ——喉癌能夠治好嗎？ 喉癌能夠治好，而且與其他癌癥相比，治愈率較高。所謂治愈，就是終身不再?gòu)?fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移，不影響你的正常壽命。在醫(yī)學(xué)上，為了便于總結(jié)，通常采用5年無(wú)瘤生存率來(lái)代表治愈。因?yàn)楹戆?fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移多發(fā)生在治療后的2年之內(nèi)，5年后再?gòu)?fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移的情況極少見(jiàn)。 總的來(lái)講，接受正規(guī)根治性治療的喉癌治愈率在50-70%。但腫瘤的早晚期不同，差別會(huì)很大。如早期喉癌治愈率可達(dá)到90%，中期約50-60%，晚期只有30%左右。因此，早期診斷，早期治療是提高治愈率的關(guān)鍵。需要強(qiáng)調(diào)的是治療的手段一定要正確，否則延誤了病情，其效果較差。最常見(jiàn)的例子是不少喉癌患者不是立即接受手術(shù)或放療，而是服用長(zhǎng)達(dá)數(shù)月的中藥，結(jié)果耽誤了有效和恰當(dāng)?shù)闹委?，失去了保留喉和根治的機(jī)會(huì)。 —— 我的家人和朋友如何預(yù)防喉癌的發(fā)生？ 首先，喉癌肯定不會(huì)傳染，家人和朋友不必有任何擔(dān)心。戒煙和控制污染可能是有效的方法。 一個(gè)正常細(xì)胞轉(zhuǎn)變成癌細(xì)胞的過(guò)程相當(dāng)漫長(zhǎng)，一旦發(fā)生則不容易逆轉(zhuǎn)。因此最好在年輕時(shí)就戒煙，患喉癌的危險(xiǎn)才下降接近正常。中年以后戒煙，雖然能降低患喉癌的可能性，但仍然高于非吸煙者。 控制大氣污染固然重要，但防止室內(nèi)污染更為有效。我國(guó)東北地區(qū)喉癌發(fā)病率明顯高于其它地區(qū)，一個(gè)重要的原因可能是燒煤取暖造成的室內(nèi)污染。因此，保持房間內(nèi)新鮮空氣流通可能有助于預(yù)防喉癌的發(fā)生。 飲食方面還沒(méi)有證據(jù)發(fā)現(xiàn)某種食物會(huì)誘發(fā)喉癌，或者能防止喉癌的發(fā)生。所以不必忌食。 化學(xué)藥物預(yù)防腫瘤的研究正在進(jìn)行，還沒(méi)有明確的結(jié)論。 ——患者治療結(jié)束回家后，應(yīng)注意些什么？ 1. 復(fù)查：喉癌復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移多發(fā)生在治療后的2年之內(nèi)，因此要警惕腫瘤復(fù)發(fā)，勤到醫(yī)院復(fù)查。最好去接受治療的醫(yī)院檢查，因?yàn)槟抢锉Ａ粲型暾牟v資料，又有熟悉你的病情的醫(yī)生。當(dāng)然，如路途遙遠(yuǎn)，也可就近醫(yī)院復(fù)查，但別忘了帶上治療醫(yī)院出具的病情介紹。另外，大的腫瘤醫(yī)院有正規(guī)的隨診信制度，每年會(huì)給你寄去一封病情調(diào)查表，請(qǐng)你如實(shí)填好后寄回。復(fù)查的時(shí)間一般為出院后的第3個(gè)月，第6個(gè)月，第12個(gè)月。2年以后每間隔一年復(fù)查一次。當(dāng)然，如有異常情況，應(yīng)隨時(shí)去醫(yī)院檢查。比如出現(xiàn)HAODF:8:jingbuzhongkuai頸部腫塊HAODF:/8:jingbuzhongkuai，脖子腫脹不減輕反而加重，聲音嘶啞加重，呼吸困難，咳血，口腔臭味等。復(fù)查的內(nèi)容主要有喉鏡檢查，頸部觸診和胸部X片。有時(shí)還要做B型超聲波和CT掃描。 2．護(hù)理：喉全切除術(shù)或喉部分切除術(shù)后暫時(shí)未能拔除氣管套管的患者，應(yīng)注意氣管瘺口套管的護(hù)理（見(jiàn)手術(shù)后護(hù)理應(yīng)注意事項(xiàng)） 3. 心理健康：在心理上要保持平衡，避免閉門(mén)獨(dú)自在家，要積極參加工作和社會(huì)活動(dòng)。一是體現(xiàn)了現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療目的，即治好疾病的同時(shí)，保證患者生活質(zhì)量；二是轉(zhuǎn)移了心理壓力，有利于康復(fù)。此外，找心理醫(yī)生治療也很有幫助。 4.語(yǔ)音康復(fù)：喉全切除術(shù)患者應(yīng)盡早恢復(fù)發(fā)音功能（見(jiàn)全喉切除術(shù)后的無(wú)喉患者如何重新獲得語(yǔ)音功能一問(wèn)）。 5. 喉癌復(fù)發(fā)的挽救治療：要是能及時(shí)發(fā)現(xiàn)喉癌復(fù)發(fā)，仍有治愈的機(jī)會(huì)，但是與第一次治療相比，總的治愈幾率減少。主要依靠手術(shù)挽救治療，并輔助以放療。手術(shù)切除的范圍較大，保留喉的可能性很小，多數(shù)要做喉全切除術(shù)，甚至下咽，食管和氣管切除。留下大的缺損還必須進(jìn)行同期手術(shù)修復(fù)，如利用自己的空腸，胃或肌皮瓣修復(fù)。如復(fù)發(fā)后發(fā)現(xiàn)太晚，比如累及頸部大的動(dòng)脈血管，出現(xiàn)肺和骨轉(zhuǎn)移，則失去了根治的機(jī)會(huì)，只能姑息治療。2018年10月31日3883
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蔣懷禮主治醫(yī)師 上海中山醫(yī)院 耳鼻咽喉頭頸外科 喉癌簡(jiǎn)介喉癌是世界第6大惡性腫瘤，2016年全球新診斷喉癌13430例，其中約3620例因此死亡。男性發(fā)病率遠(yuǎn)高于女性（4.8: 1）。隨著生活水平和醫(yī)療水平的提高，喉癌的總體發(fā)病率有所下降，然而其5年生存率反而在過(guò)去的40年中從66%下降至63%。喉癌的致病因素有很多，其中吸煙和飲酒具有最顯著的致癌作用，研究表明吸煙者較非吸煙者罹患喉癌的概率增加10到15倍（嚴(yán)重抽煙者可達(dá)30倍）。吸煙和飲酒在喉癌致病作用中具有相互促進(jìn)作用，其他一些因素還包括HPV病毒感染、胃食管反流和咽喉反流等。喉癌主要癥狀為聲音嘶啞、咽部異物感、呼吸困難、發(fā)音困難、吞咽困難、頸部腫塊等。喉癌診斷流程具有高危致癌因素的患者在出現(xiàn)上述癥狀時(shí)建議盡早就診。就診時(shí)醫(yī)生會(huì)先用間接喉鏡觀察，初步觀察喉腔是否有可以病變，若有則進(jìn)一步行電子喉鏡檢查，通過(guò)腫物的形態(tài)初步判斷良惡性，若懷疑惡性腫瘤，則需做病理活檢，該檢查是診斷惡性腫瘤的金標(biāo)準(zhǔn)。一旦確診喉癌，首先要盡快評(píng)價(jià)病情，通過(guò)喉部CT、核磁共振、PET-CT、全身骨顯像等檢查做出疾病分型、分期，根據(jù)分型、分期制定具體治療方案。喉癌的治療1、喉鏡下CO2激光切除術(shù)：適用于早期聲門(mén)型和聲門(mén)上型喉癌，局部控制率可達(dá)80%-100%。喉鏡下CO2激光切除術(shù)先應(yīng)用廣泛，具有微創(chuàng)、出血少、腫瘤播散率低、保留發(fā)聲功能良好等優(yōu)點(diǎn)；2、喉部分切除術(shù)：包括喉裂開(kāi)、聲帶切除術(shù)、垂直半喉切除術(shù)、額側(cè)部分喉切除術(shù)等；3、全喉切除術(shù)：適用于晚期喉癌，優(yōu)點(diǎn)在于病變切除徹底，缺點(diǎn)在于術(shù)后喪失發(fā)聲功能；術(shù)后可通過(guò)電子喉輔助發(fā)聲；4、氣管切開(kāi)術(shù)：適用于無(wú)有效治療的喉癌患者，手術(shù)目的防止呼吸困難的發(fā)生，屬于姑息治療。5、放射治療：簡(jiǎn)稱(chēng)放療，適用于早期喉癌以及手術(shù)前后的輔助治療，對(duì)于早期喉癌的治療5年生存率與手術(shù)相當(dāng)；缺點(diǎn)是可能出現(xiàn)6、化學(xué)治療：簡(jiǎn)稱(chēng)化療，分為誘導(dǎo)化療，輔助化療，姑息性化療等。誘導(dǎo)化療即手術(shù)或放療前給藥，此時(shí)腫瘤血供豐富，有利于藥物發(fā)揮作用。輔助化療指手術(shù)或放療后加用化療，以殺滅可能殘存的腫瘤細(xì)胞。姑息性化療指復(fù)發(fā)或全身轉(zhuǎn)移的患者，無(wú)法手術(shù)時(shí)的治療。7、生物治療：尚處于實(shí)驗(yàn)階段，療效未得到完全肯定。喉癌預(yù)防1、戒煙、避免過(guò)度飲酒；2、加強(qiáng)環(huán)保意識(shí)，防治環(huán)境污染；3、早發(fā)現(xiàn)、早治療，出現(xiàn)可以癥狀應(yīng)及時(shí)就診。本文系蔣懷禮醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（www.wsdscm.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。2017年05月01日4794
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孫安科主任醫(yī)師 北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院 耳鼻喉科 （1）吸煙。80-90%喉癌患者有長(zhǎng)期吸煙史，吸煙者患喉癌的危險(xiǎn)度是不吸煙者的3-39倍。（2）飲酒。酒精長(zhǎng)期攝入會(huì)損傷喉粘膜上皮，影響免疫球蛋白合成，從而抵制免疫功能。（3）性激素，喉癌發(fā)病有明顯的性別差異，男性明顯多于女性。（4）環(huán)境職業(yè)因素，研究表明接觸石棉、芥子氣、銅、鋁等工人發(fā)生喉癌的風(fēng)險(xiǎn)較高，城市發(fā)病率高于邊遠(yuǎn)農(nóng)村。（5）微量元素，對(duì)喉癌病人的全血檢測(cè)發(fā)現(xiàn)低鎂高鎳是喉癌的發(fā)病因素。（6）生物因素，HPV感染是喉癌的病因，幽門(mén)螺旋桿菌在喉癌發(fā)病中也可能起重要作用。（7）其他，離子、射線、遺傳因素、精神因素等。2011年12月09日4579
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劉家鋒副主任醫(yī)師 贛南醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院 甲狀腺-疝外科 吸煙是引發(fā)喉癌的最主要因素 喉癌是頭頸部癌中發(fā)病率最高的惡性腫瘤，多發(fā)生于中老年男性人群，該疾病是來(lái)源于喉黏膜上皮組織的惡性腫瘤。喉癌發(fā)病因素有很多，比如吸煙、飲酒、環(huán)境、遺傳、慢性炎癥、病毒感染等等，其中吸煙是引發(fā)喉癌的最主要因素。流行病學(xué)調(diào)查，約88%―98%的喉癌患者有長(zhǎng)期吸煙史，約半數(shù)以上是每日20多支。吸煙者患喉癌的危險(xiǎn)度是不吸煙者的39倍。每日吸煙量越大、“煙齡”越長(zhǎng)、開(kāi)始吸煙的年齡越小、長(zhǎng)期且大量吸入“二手煙”及開(kāi)始吸入“二手煙”的年齡越小的人，患喉癌的危險(xiǎn)性就越高。戒煙后，發(fā)生喉癌的危險(xiǎn)度逐年減少，約10-12年后可以恢復(fù)到不吸煙的風(fēng)險(xiǎn)度。許多資料都表明，吸煙與喉癌之間存在強(qiáng)烈的因果關(guān)系。加拿大曾經(jīng)調(diào)查3924例喉癌患者，認(rèn)為其中84%與吸煙有關(guān)。當(dāng)我們看到煙民們悠然地將高溫的煙氣從鼻子噴出時(shí)，這個(gè)事實(shí)很好理解。而且據(jù)統(tǒng)計(jì)男性發(fā)病率是女性的8倍到30倍。 為什么吸煙會(huì)導(dǎo)致喉癌，而不是所有吸煙的人都得癌 煙草中還有多種致癌物質(zhì)，多環(huán)芳烴一直被認(rèn)為是最主要的致癌物，煙草本身只含有極少量的多環(huán)芳烴，這些多環(huán)芳烴大都是在烤制過(guò)程中生成的。但以往認(rèn)為的多環(huán)芳烴經(jīng)證實(shí)并無(wú)直接致癌活性，其進(jìn)入人體后在芳烴羥化酶作用下被激活為性質(zhì)活躍的終致癌物，再與細(xì)胞中的DNA，RNA及蛋白質(zhì)大分子共價(jià)結(jié)合，從而使細(xì)胞中的基因物質(zhì)發(fā)生變異。 但由于遺傳差異，個(gè)體間的芳烴羥化酶的誘導(dǎo)力不同，具有高誘導(dǎo)力的吸煙者在長(zhǎng)期吸煙過(guò)程中，其喉粘膜上皮細(xì)胞內(nèi)被激活的終致癌物必然增多，它反復(fù)長(zhǎng)期地作用于喉粘膜，在其他多種因素的協(xié)同作用下，最終導(dǎo)致癌變。 為什么吸煙會(huì)上癮不易戒掉 所有煙草制品中都含有一定量的尼古丁(煙堿)。尼古丁為無(wú)色、油狀物質(zhì)，具揮發(fā)性，易溶于水，毒性劇烈，服兩三滴就足以使作致死，吸入少量于肺中，會(huì)使人感受到頭痛、眩暈、昏睡。尼古丁是使人對(duì)煙上癮的物質(zhì)，煙草中的尼古丁的作用相當(dāng)于鴉片中的嗎啡和可卡因的作用。當(dāng)血中尼古丁含量下降時(shí)，尼古丁的生化作用?？墒谷水a(chǎn)生再吸一次煙或再用一次煙草制品的愿望。因?yàn)槟峁哦】梢允骨榫w變動(dòng)，所以當(dāng)血中的尼古丁含量下降時(shí)，吸煙可使身體獲得舒適和滿足感。 出現(xiàn)聲嘶、頸部腫塊“三早”很重要 早期發(fā)現(xiàn) 頑固性聲音嘶啞是喉癌的早期表現(xiàn)之一。因?yàn)楹戆├奂奥晭?，即使體積再小，也會(huì)出現(xiàn)聲音嘶啞，所以聲音嘶啞是喉癌的最早期信號(hào)。 另外一個(gè)喉癌的早期癥狀是咽喉感覺(jué)異常。 異物感、緊迫感或吞咽不適感，是聲門(mén)上型喉癌的早期癥狀。這種癥狀與慢性咽喉炎的癥狀相似，很容易被誤診為慢性咽炎，所以這種類(lèi)型癌瘤往往到中晚期時(shí)才被發(fā)現(xiàn)。 咳嗽痰中帶血也可能是喉癌的早期信號(hào)。由于小的癌瘤刺激可產(chǎn)生刺激性干咳，瘤體小的破損可致痰中帶血，患者常有黏液粘著感，故常"洗嗓子"。但痰中帶血常常為晚期腫瘤的癥狀。 中老年人易發(fā)喉癌，特別是長(zhǎng)期吸煙、大量飲酒、習(xí)慣吃熱食、常食辣椒、喜食燒烤的人，突然發(fā)現(xiàn)說(shuō)話聲音有改變要警惕喉癌，因?yàn)槁曇羲粏∈呛戆┳钤缙诎Y狀，繼而發(fā)音困難最后失音。喉癌早期常出現(xiàn)頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，也有的病人是先摸到頸部的腫塊，經(jīng)檢查后發(fā)現(xiàn)喉癌。 早診斷 鑒于喉癌與長(zhǎng)期煙酒過(guò)度密切相關(guān)，因此，建議年齡超過(guò)40歲、有長(zhǎng)期煙酒史、有聲音嘶啞或咽喉部不適、異物感者，應(yīng)盡早到醫(yī)院檢查。喉癌可通過(guò)喉鏡、纖維支氣管鏡、分泌物涂片或活組織病理切片檢查確診。 早治療 談到治療，首先要明確腫瘤的分期?，F(xiàn)在的腫瘤分期主要是根據(jù)國(guó)際抗癌聯(lián)盟(UICC)的TNM分期為依據(jù)，TNM中的T是腫瘤大小、累及范圍，N是淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況，M是有無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。對(duì)于喉癌，則通過(guò)喉鏡、CT、B超甚至PET-CT等相關(guān)檢查來(lái)確定TNM的各個(gè)數(shù)值以判明分期，總共有Ⅰ-Ⅳ期。 喉癌的有效治療至今仍為手術(shù)與放療，一般說(shuō)來(lái)，Ⅰ期病變者放療與手術(shù)療效相同，Ⅱ期以上病變放療生存率逐步不如手術(shù)治療，從根治角度出發(fā)，Ⅱ期病變以上者，應(yīng)首選手術(shù)治療。這里的Ⅰ期主要指聲門(mén)上癌局限于會(huì)厭、室?guī)?、喉前庭或杓?huì)皺襞的病變，聲帶活動(dòng)不受限或者聲門(mén)癌局限于一側(cè)聲帶或前聯(lián)合的病變，聲帶活動(dòng)不受限。聲門(mén)下癌因?yàn)樵缙陔y以發(fā)現(xiàn)，而且常為腺癌，一般不宜放療。對(duì)于較晚期患者可在術(shù)前或術(shù)后予輔助放療。 喉癌晚期癥狀有哪些 喉癌常因類(lèi)型不同，癥狀出現(xiàn)的早晚和病情的輕重也不一樣，主要癥狀為： （一）聲音嘶啞：是聲帶癌最早出現(xiàn)的癥狀，多為持久性，并逐步加重。聲門(mén)下癌早期癥狀不顯著，而聲音嘶啞則為較晚期的癥狀。 （二）咽喉部異物感和疼痛：常為聲門(mén)上癌比較早期出現(xiàn)的癥狀，在癌破潰后，可以出現(xiàn)咽喉部疼痛，有時(shí)放射到同側(cè)耳內(nèi)，為較晚期出現(xiàn)的癥狀。 （三）咳嗽和痰中帶血：發(fā)生于癌破潰之后，是常出現(xiàn)的癥狀。 （四）呼吸困難：是較晚期的癥狀，說(shuō)明癌已發(fā)展到堵塞喉腔。 （五）頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移：可轉(zhuǎn)移到同側(cè)頸深中部淋巴結(jié)，晚期可能轉(zhuǎn)移到對(duì)側(cè)。 （六）喉鏡檢查：早期聲帶增厚，一側(cè)是聲帶充血，表面粗糙不平，逐漸在聲帶表面出現(xiàn)顆粒狀隆起，后呈乳頭狀或菜花狀腫物，稍久聲帶運(yùn)動(dòng)受限或固定，晚期常變成潰瘍，并向喉的上下部發(fā)展而侵犯喉的鄰近組織，并有頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。 小例子讓你更加認(rèn)識(shí)喉癌 “一天最少四包煙！”65歲的黃某自豪地對(duì)醫(yī)生說(shuō)。然而當(dāng)他面對(duì)那一紙病理報(bào)告──聲門(mén)上癌時(shí)，他的臉上流露的卻是懊悔。聲門(mén)上癌是喉癌中較嚴(yán)重的一種，由于早期癥狀不明顯，發(fā)現(xiàn)晚、轉(zhuǎn)移快，一旦確診將以手術(shù)方式切除全喉。經(jīng)過(guò)激烈的思想斗爭(zhēng)，患者及家屬最終決定了手術(shù)。12月13日，黃某在務(wù)人員的陪同下推進(jìn)了手術(shù)室。手術(shù)臺(tái)上，時(shí)間一分一秒地過(guò)去，家屬在手術(shù)室外焦急地等待。術(shù)中我們到一個(gè)紅棗大的腫瘤已滿滿地填塞了右側(cè)梨狀窩，而且已與甲狀軟骨上緣平齊。如再加拖延，手術(shù)效果將大打折扣。經(jīng)過(guò)數(shù)小時(shí)的手術(shù)，醫(yī)生順利地切除了腫瘤及全部喉組織，將步步緊逼的死神擋在了門(mén)外。手術(shù)后的病人經(jīng)過(guò)10余天的鼻飼飲食，身形明顯地消瘦了，待身體進(jìn)一步康復(fù)后，他還需進(jìn)行預(yù)防性的放射治療，但在這場(chǎng)與癌癥的殊死搏斗中他總算是贏得了首戰(zhàn)的勝利。 吸煙有害健康，更威脅生命，他引起的疾病數(shù)不勝數(shù)，讓我們遠(yuǎn)離煙的危害！2011年02月23日6865
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郭劍鋒主任醫(yī)師 東莞市人民醫(yī)院 耳鼻喉科 一、 發(fā)病特點(diǎn) 喉癌發(fā)病率并不高，我國(guó)高發(fā)區(qū)在東北等重工業(yè)地區(qū)，廣東省并非喉癌高發(fā)區(qū)。據(jù)報(bào)道，我國(guó)喉癌發(fā)病率約為0.01-0.03‰。一般認(rèn)為城市高于農(nóng)村，重工業(yè)城市高于輕工業(yè)城市。但是，隨著現(xiàn)代工業(yè)的發(fā)展和大氣污染的加重，世界各地喉癌發(fā)病率正在逐步上升。另外喉癌發(fā)病率男性明顯高于女性，廣東省男女發(fā)病比例約為11.2:1。二、 病因 喉癌和全身其他腫瘤一樣,其原因是多方面的,概括起來(lái)有以下幾種. 1.慢性刺激 從喉癌發(fā)生的原始部位來(lái)看，好發(fā)于聲帶活動(dòng)摩擦最明顯的部位，因此推測(cè)喉癌的發(fā)生可能與長(zhǎng)期的摩擦、慢性炎性刺激有關(guān)。在各種慢性炎性刺激因素中尤以煙、酒刺激最為重要。臨床統(tǒng)計(jì)資料表明，喉癌患者90%以上，均為長(zhǎng)期吸煙、飲酒者，并且發(fā)生的幾率與吸煙的時(shí)間、數(shù)量呈正相關(guān)，吸煙并飲酒者，發(fā)病的危險(xiǎn)性更大。實(shí)驗(yàn)證明，正常粘膜上皮經(jīng)常受到和反復(fù)經(jīng)受炎癥刺激時(shí)，細(xì)胞則出現(xiàn)增生活躍，非典型性異常增生，這時(shí)細(xì)胞質(zhì)內(nèi)含有較多的RNA，癌細(xì)胞的分裂增殖實(shí)際上是染色體DNA的積極復(fù)制及合成癌蛋白酶。 2.空氣污染 文獻(xiàn)記載，長(zhǎng)期從事木材加工或經(jīng)常接觸到粉塵的工人中，發(fā)生喉癌的機(jī)會(huì)增加，認(rèn)為石棉粉塵與喉癌的發(fā)生有直接的關(guān)系。 3.喉良性病惡變 喉部的良性疾病，如喉角化癥，喉乳頭狀瘤，無(wú)論是不及時(shí)的治療或不恰當(dāng)?shù)姆磸?fù)手術(shù)刺激均可以促使其發(fā)生惡變。有時(shí)文獻(xiàn)認(rèn)為，大約有5%的喉癌患者是由良性疾病演變而來(lái)的。 4.物理因素 主要指放射線，放射線具有致癌作用，早已被臨床所注意，被看作是其他惡性腫瘤的誘發(fā)因素之一，喉癌也是如此。有資料提示，在以往頸部其他疾病曾接受放射治療的患者中，較其他未接受放射線者，更易患喉癌，接收放射線后發(fā)生喉癌的潛伏期5-50年不等。 5.其他因素 在喉癌的誘發(fā)原因中。除上述原因之處，還有一些其他因素也頗被學(xué)者們重視，如： （1）遺傳因素：在其他惡性腫瘤中的病因中是比較公認(rèn)的，主要是指在同樣致病因素的作用下，具有遺傳史者，較其他人更易患病。喉癌雖然目前未見(jiàn)到有遺傳的報(bào)道，但是也被人們所注意。 （2）病毒感染：乳頭狀瘤是一種病毒感染，這已經(jīng)得到了證實(shí)。但乳頭狀瘤又與喉癌的發(fā)生有著密切的關(guān)系，所以人們把病毒感染也看作是喉癌發(fā)生的原因之一。 三、喉癌病理喉癌以聲帶癌最為多見(jiàn)，其次為聲門(mén)上癌，聲門(mén)下癌最少。肉眼觀腫瘤可呈乳頭狀、疣狀或菜花狀隆起，也可在局部形成潰瘍。組織學(xué)上喉癌以鱗狀細(xì)胞癌最常見(jiàn)，約占95％～98％，腺癌少見(jiàn)，約占2％。喉鱗狀細(xì)胞癌依其發(fā)展程度可分為原位癌、早期浸潤(rùn)癌和浸潤(rùn)癌三種類(lèi)型。原位癌較少見(jiàn)，經(jīng)過(guò)一段時(shí)間可發(fā)展成浸潤(rùn)癌；早期浸潤(rùn)癌一般是由原位癌突破上皮基底膜向下浸潤(rùn)，并在固有層內(nèi)形成癌巢；喉浸潤(rùn)癌絕大多數(shù)為高分化鱗癌，癌細(xì)胞可見(jiàn)不同程度的角化現(xiàn)象和細(xì)胞間橋，在癌巢中心可見(jiàn)角化珠，低分化鱗癌少見(jiàn)。有時(shí)腫瘤以梭形細(xì)胞為主，稱(chēng)為梭形細(xì)胞癌，癌細(xì)胞排列紊亂，不形成癌巢，頗似肉瘤。疣狀癌屬于喉浸潤(rùn)型鱗狀細(xì)胞癌的一個(gè)亞型，較少見(jiàn)，占喉癌的1％～2％，腫瘤向喉腔呈疣狀生長(zhǎng)，形成菜花樣腫塊。鏡下多呈乳頭狀結(jié)構(gòu)，為高分化鱗癌，可見(jiàn)不同程度的局部浸潤(rùn)，生長(zhǎng)緩慢，轉(zhuǎn)移少見(jiàn)。 三、喉癌可能出現(xiàn)的癥狀 1． 聲嘶 聲嘶是喉癌最常見(jiàn)癥狀，也是聲帶癌的早期癥狀。但并不是說(shuō)凡聲嘶就是喉癌。最常見(jiàn)的聲嘶原因是咽喉炎，但咽喉炎所致聲嘶一般伴有咽喉疼痛，感冒樣癥狀，且以聲帶休息、對(duì)癥治療后好轉(zhuǎn)。喉癌所致聲嘶多呈進(jìn)行性加重，治療無(wú)效。因此，若聲嘶持續(xù)3周不愈，特別是年齡50歲以上的嗜煙男性，均應(yīng)到醫(yī)院就診，排除喉癌的可能。 2．咽喉疼痛 須與急性咽炎鑒別，后者發(fā)病急，伴“感冒”。喉癌起病緩慢，進(jìn)行性加重，吞咽時(shí)疼痛加重，可放射至同側(cè)內(nèi)耳，有時(shí)妨礙進(jìn)食。 3．咳嗽、血絲痰 當(dāng)腫瘤感染或破潰時(shí)可刺激呼吸道出現(xiàn)咳嗽、血絲痰。 4．呼吸困難 當(dāng)腫瘤逐漸增大，可堵塞呼吸道出現(xiàn)呼吸困難，這種呼吸因難呈吸入性，吸氣時(shí)程延長(zhǎng)，自覺(jué)費(fèi)力，呼氣時(shí)間短。 5.轉(zhuǎn)移性癥狀 （1）淋巴轉(zhuǎn)移：喉癌的頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移因解剖部位不同而有別，聲門(mén)上區(qū)淋巴組織豐富，癌細(xì)胞分化較差，常較早出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，轉(zhuǎn)移率一般約30%，杓會(huì)厭襞癌約為50%，多轉(zhuǎn)移至二腹肌下淋巴結(jié)。聲帶癌早期較少轉(zhuǎn)移，除非病變超出聲帶范圍時(shí)，其轉(zhuǎn)移率約為10%，多轉(zhuǎn)移至氣管前、氣管旁或頸內(nèi)靜脈中區(qū)淋巴結(jié)。聲門(mén)下癌因發(fā)現(xiàn)較晚，轉(zhuǎn)移率10%以上，多轉(zhuǎn)移至氣管旁或頸內(nèi)靜脈中或下區(qū)淋巴結(jié)。出現(xiàn)相應(yīng)部位淋巴結(jié)腫大且質(zhì)地堅(jiān)硬。 （2）遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移：全身轉(zhuǎn)移率在1%-4%左右，轉(zhuǎn)移肺部最多，其次為縱隔淋巴結(jié)、肝臟、骨骼及胸膜等處，出現(xiàn)咳嗽、胸痛、肝區(qū)疼痛、黃疸及骨痛等相應(yīng)癥狀。 四、如何早期發(fā)現(xiàn)喉癌 早期發(fā)現(xiàn)喉癌的關(guān)鍵在于提高對(duì)喉癌的警惕性，掌握有關(guān)喉癌的基本知識(shí)，出現(xiàn)喉癌可疑癥狀及早就醫(yī)。應(yīng)特別提出的是：凡遇有不明原因的聲嘶（尤其是持續(xù)超3周者），或咽喉異物感，經(jīng)對(duì)癥治療不愈，年齡50年以上嗜煙男性，應(yīng)及早就醫(yī)，以免延誤病情。 五、診斷喉癌的手段 1．體檢 臨床醫(yī)師一般會(huì)仔細(xì)檢查患者喉外形及頸淋巴結(jié)，粗略了解病變程度。 2．喉鏡檢查 （1）間接喉鏡檢查 醫(yī)師將其置于病人咽喉部利用光反射看清楚咽喉部情況，檢查無(wú)痛苦，但要求病人伸出舌頭，按要求發(fā)出“依”音。利用間接喉鏡檢查，臨床醫(yī)師可以了解絕大多數(shù)病人的喉部情況，可以觀察到會(huì)厭、杓會(huì)皺襞、室?guī)А⒙晭?、喉室、聲門(mén)下區(qū)。小部分患者不合作，咽反射敏感，會(huì)厭上抬不良，則很難在間接喉鏡下觀察清楚喉部情況。 （2）直接喉鏡檢查 應(yīng)用于間接喉鏡子檢查不滿意 或不易取得病理標(biāo)本時(shí)，但因接受檢查的患者較痛苦，現(xiàn)已被纖維喉鏡檢查所代替。 （3）纖維喉鏡檢查 纖維喉鏡檢查優(yōu)點(diǎn)明顯，可確切了解病變外觀、部位、范圍及器官的活動(dòng)情況；可看清間接喉鏡難以看清楚的部位，如前聯(lián)合、聲門(mén)下、喉室、會(huì)厭喉面等處；可鉗取活檢、涂片進(jìn)行細(xì)胞學(xué)檢查；可減輕病人痛苦；可保存資料。 基于上述情況，間接喉鏡檢查不滿意、擬進(jìn)行活檢、放射治療前、手術(shù)前、放射治療過(guò)程中了解療效者均可進(jìn)行纖維喉鏡檢查。 3．X-線檢查 X-線用于直接檢查喉部病變已成為過(guò)去，現(xiàn)在主要用于檢查肺部及氣管情況，排除肺部病變及手術(shù)禁忌癥。 4．CT檢查或MRI檢查 能較好地提示腫瘤的存在、腫塊的邊緣、部位擴(kuò)展范圍、軟組織或軟骨及淋巴結(jié)受侵犯等方面的信息，有利于指導(dǎo)采取正確的治療策略。 5．病理學(xué)檢查 是確診喉癌的唯一途徑，放射治療、手術(shù)治療前都必須有明確的病理診斷，部分病例術(shù)前多次活檢無(wú)法確診有探查指征者也可進(jìn)行喉裂開(kāi)術(shù)，術(shù)中快速冰凍切片病理檢查，明確病理性質(zhì)后確定手術(shù)范圍及方式。六、喉癌鑒別診斷1.聲帶小結(jié) 其表現(xiàn)為輕度間隙性聲嘶，晚間加重，晨間較輕快，喉部干燥感、微痛及喉分泌物增多，好發(fā)于聲帶前中1/3交界處，游離緣對(duì)稱(chēng)性粘膜小結(jié)，水腫狀，表面光滑，大小如米粒狀，基底較寬充血。休息減少發(fā)聲、霧化吸入、超短波理療、適量抗生素治療等有效。較大者須在喉鏡下摘除。 2.喉結(jié)核 喉結(jié)核的患者有不同程度的喉痛，肺部大多有結(jié)核病灶共存。病變呈顆粒狀，粉紅色或蒼白水腫，常伴有淺潰瘍，覆蓋膿性分泌物，后聯(lián)合為喉結(jié)核的好發(fā)部位，而喉癌者罕見(jiàn)。進(jìn)行抗癆治療有效，活檢細(xì)胞學(xué)檢查和分泌物涂片，找抗酸桿菌對(duì)確診有幫助。 3.喉角化癥及喉白斑 其表現(xiàn)為聲嘶喉內(nèi)不適，中年以上男性多發(fā)，喉鏡見(jiàn)聲帶增厚，呈粉紅色或白色斑塊，周?chē)M織常有炎性反應(yīng)，多為單側(cè)，亦可累及雙側(cè)聲帶，容易復(fù)發(fā)，有惡變傾向。病理活檢可確診。 4.喉乳頭狀瘤 此病幼兒多發(fā)，成人可見(jiàn)，目前認(rèn)為系病毒感染所致，常并發(fā)皮膚疣，男女無(wú)差別。主要表現(xiàn)為聲嘶，喉鏡見(jiàn)幼兒多在喉內(nèi)各部發(fā)病，帶蒂，基底比較廣，呈現(xiàn)菜花狀。成人以單個(gè)帶蒂，常在聲帶發(fā)病，活動(dòng)不受限，以男性為多，病變局限，病理檢查示重度不典型增生時(shí)，應(yīng)徹底切除，以防惡變。 5.喉淀粉樣變 其臨床表現(xiàn)輕度聲嘶，有時(shí)為喘鳴樣呼吸不暢，病變好發(fā)于聲門(mén)下喉前部，亦可在室?guī)А⒙晭Оl(fā)病，呈單發(fā)或多發(fā)性結(jié)節(jié)，或粘膜彌漫增厚，聲帶甚少固定，病程較長(zhǎng)，病檢淀粉樣蛋白剛果紅色陽(yáng)性，彌漫性病變對(duì)皮質(zhì)激素敏感。 6.Wegener氏肉芽腫 此病臨床表現(xiàn)不聲嘶，喉部潰瘍，繼發(fā)感染，常伴發(fā)呼吸困難，病理組織為壞死性肉芽，脈管炎及散在巨細(xì)胞和炎性細(xì)胞浸潤(rùn)。常并有肺、腎病變。需病理檢查確診。 7.喉良性混合瘤 此病少見(jiàn)，來(lái)自小涎腺，在杓會(huì)厭襞或聲門(mén)上區(qū)發(fā)病。表面粘膜光滑，邊界清楚，瘤呈實(shí)性，頸部側(cè)位X線片見(jiàn)邊界光滑的腫塊陰影，病理檢查確診意義大。 8.喉氣管內(nèi)甲狀腺 少見(jiàn)，為胚胎期甲狀腺經(jīng)軟骨長(zhǎng)于氣管內(nèi)，好發(fā)于聲門(mén)下區(qū)氣管外后壁處，腫物部分在氣管外，多發(fā)于地方性甲狀腺腫的中年婦女，表現(xiàn)為進(jìn)行性呼吸困難，月經(jīng)期加重，發(fā)聲正常，X線攝片見(jiàn)軟組織陰影突入氣管腔。131I掃描可見(jiàn)腫物區(qū)吸碘。 9.喉良性顆粒細(xì)胞瘤 此好發(fā)于29-42歲，病變位于聲帶，多有聲嘶癥狀，粘膜光滑的小結(jié)直徑在1cm以下，境界不清，聲帶活動(dòng)不受限，需病理檢查確診。 10.喉漿細(xì)胞瘤 此病罕見(jiàn)，多發(fā)于中老年男性，發(fā)生于喉的各部，以會(huì)厭、聲帶、室?guī)Ш秃硎逸^多。表現(xiàn)聲嘶，常并發(fā)呼吸困難，喉鏡見(jiàn)喉內(nèi)彌漫性粘膜下瘤組織浸潤(rùn)，病變常超出喉而累及咽，病理活檢有鑒別意義。 七、喉癌的治療方法 由于喉是發(fā)音器官，喉癌的治療必須考慮到下列兩個(gè)因素：一是根治腫瘤，一是保留發(fā)音。臨床醫(yī)師一般根據(jù)下列因素選取擇治療方法：腫瘤部位、分期、病理、患者性別、年齡、全身情況?？晒┻x擇的方法有：手術(shù)治療、放射治療、放射和手術(shù)的綜合治療。 1．放射治療 放射治療是治療喉癌的有效方法，能治療部分病例。對(duì)早期病例（T1）既能根治腫瘤，又不影響發(fā)聲，一般認(rèn)為下列情況可作放射治療：（1）喉癌T1病變；（2）病理為低分化鱗癌；（3）綜合治療病例；（4）術(shù)后復(fù)發(fā)或殘余腫瘤；（5）晚期病例姑息治療。 凡伴有嚴(yán)重壞死、感染、呼吸困難者，不宜放療。腺癌對(duì)放療不敏感，另外，喉癌頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移灶放療效果差。 2． 手術(shù)治療 手術(shù)治療喉癌，自1874年Billroth成功地完成了第一例全喉切除術(shù)以來(lái)，已經(jīng)歷了一百多年的歷史，其具體方法也有了很大的改進(jìn)。手術(shù)治療喉癌具有療程短、治愈率高的優(yōu)點(diǎn)，因此至今仍是治療喉癌的主要手段。但術(shù)后病人要失去部分或全部喉組織，造成不同程度的發(fā)音困難，全喉切除術(shù)后造成完全失聲并改變了正常呼吸通道，可用電子喉等方法比較滿意地代替喉發(fā)聲。近幾十年來(lái)，很多學(xué)者主張進(jìn)行不規(guī)則部分喉切除，以達(dá)到既根治腫瘤，又保留發(fā)聲和呼吸功能，實(shí)踐表明這方面的研究已取得很大的進(jìn)步。 手術(shù)方法多種多樣，包括聲帶切除，水平半喉切除，垂直半喉切除，不規(guī)則部分喉切除，全喉切除，喉癌聯(lián)合根治術(shù)。各種方法均有不同的適應(yīng)癥，嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)癥既可獲得良好的治療效果，又可盡可能地保留喉功能。 一般認(rèn)為，對(duì)于Ⅰ期病例，放射治療與手術(shù)治療相似，但前者不影響發(fā)音，因而為首選治療方法，而Ⅱ、Ⅲ期及部分Ⅳ期病例則以手術(shù)為首選，必要時(shí)輔以放射治療。 當(dāng)然，任何一種治療方法均有其優(yōu)缺點(diǎn)，取長(zhǎng)補(bǔ)短便是所謂綜合治療的根本出發(fā)點(diǎn)，其最終目的在于提高治愈率，減少副反應(yīng)。2010年05月20日8221
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