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王琪主任醫(yī)師 北京中醫(yī)藥大學第三附屬醫(yī)院 耳鼻喉科 好，我們看這個病論啊，也是今天要做的，很遺憾了，在十天前，嗯，在德力醫(yī)院做了一個聲帶的一個病變，結(jié)果呢，十天以后呢，報的是癌變的組織，但是當初肯定沒有按著按著癌變做，所以很可惜，我們今天要重新再做一次手術(shù)，實我們的理念就是假如發(fā)現(xiàn)身帶上面的腫物的話，術(shù)中送個冰凍一小時以后就能得到結(jié)果，他要是癌，我們將癌的這個原則來做這個切除，如果它是一個良性的病變，按照良性病變來做這個切除，所以術(shù)中風病動啊，對于生帶腫瘤治療呢，呃，應該是很重要的，而且也對病人來說呢，也是很方便的，術(shù)中風病動。2023年04月29日
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王琪主任醫(yī)師 北京中醫(yī)藥大學第三附屬醫(yī)院 耳鼻喉科 嗯，后全切以后呢，發(fā)聲確實是個問題，但是呢，我們我的經(jīng)驗呢，就我們這個團隊里面呢，主要是食道發(fā)音，同仁晏有很好的食食道發(fā)音這種研究史，所以研究室呢，有大夫直接呢。 就教教他們怎么通過食道發(fā)音來進行的，那還來來進行發(fā)聲的，那還有一些比如說其他的辦法，比如說嗯，電子喉啊，發(fā)音鈕啊，但是我覺得呢，都沒有十道發(fā)音來的方便一些，因為食道發(fā)音不用附加的東西。 你要發(fā)音鈕的話，半年可能要換個發(fā)音鈕，電子風的聲音也挺難聽，而且你能拿個東西，這十道發(fā)音的發(fā)音效果呢，可以在我那個好大夫在線的科普里邊去看，嗯，是食道發(fā)音的，打關(guān)鍵詞食道發(fā)音，去看看我的以前的病人，他們的食道發(fā)音的效果怎么樣。2023年02月05日62
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于文斌主任醫(yī)師 北京腫瘤醫(yī)院 頭頸外科 呃，我父親59喉部惡性腫瘤，就是喉癌啊，已經(jīng)擴散難以吞咽，醫(yī)生不見手術(shù)化療成功幾率大嘛，呃，首先是這樣啊，就說這個腫瘤呢，已經(jīng)是難以吞咽，就是不光是長在喉里邊了，可能食道也受起了，就吃東西已經(jīng)出了問題了，這個病呢是很重的啊，而且他也沒說淋巴結(jié)沒有轉(zhuǎn)移，有沒有轉(zhuǎn)移到遠處，醫(yī)生不建議手術(shù)做化療成功率大嗎？首先做化療沒有成功率，成功率是零啊，所以說呢，你就不用考慮成功的情況了，這是完全不現(xiàn)實的啊，然后呢，化療的目的是讓腫瘤縮小，減輕癥狀啊，腫瘤治愈是不可能的啊，但是呢，另外這個你這個要是喉腫瘤的話，呃，要評估一下腫瘤的情況，不光是要做化療啊，現(xiàn)在還有靶向治療，還有免疫治療，都要加到一塊兒，單純化療基本上沒有太大的用處啊。 甲狀腺微小。2023年01月01日55
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陳健主任醫(yī)師 湖北省腫瘤醫(yī)院 頭頸外科 臨床診治過程中，我們會見到一類患者，就診時即在顏面部、頸部出現(xiàn)極大腫瘤，表面可伴有破潰出血，部分患者伴有張口受限、進食障礙或甚至伴有嚴重呼吸困難等來院就診，而就診時也常不知道去哪個科室就診？在就診過程中，又常被醫(yī)生告知，已過了疾病最佳治療時機，現(xiàn)在治療要么療效欠佳，要么治療后生活質(zhì)量極低、生不如死，或者兩者兼而有之。這就是我們今天討論的頭頸部癌，很多患者甚至部分醫(yī)務人員覺得比較陌生。頭頸部癌是一類疾病的統(tǒng)稱，因其解剖結(jié)構(gòu)鄰近，生長方式、治療方法等具有相似性，在學術(shù)界常歸為一類來討論。由于國內(nèi)醫(yī)療機構(gòu)設(shè)置的關(guān)系，頭頸部癌患者常首選綜合醫(yī)院耳鼻咽喉科和口腔頜面外科或腫瘤?？漆t(yī)院頭頸外科就診，主要包括耳鼻咽喉的鼻腔鼻竇癌、喉、下咽癌和口腔頜面外科的口腔癌（按解剖部位可進一步分為舌癌、牙齦癌、口底癌、頰粘膜癌）和口咽癌等；還包含一些少見類型的腫瘤如外耳、中耳癌等。而具有我國地方特色的鼻咽癌在首診時常以放射治療為主，我們在討論頭頸部癌時常并未納入鼻咽癌。為引起社會對頭頸部腫瘤的關(guān)注，國際頭頸腫瘤協(xié)會聯(lián)盟將每年7月27日定為世界頭頸癌癥日。頭頸部癌種類眾多，各單病種患者絕對數(shù)量并不突出，導致廣大患者甚至部分醫(yī)務人員對其診治并不駕輕就熟。事實上，頭頸部癌也屬十大惡性腫瘤之一，常占據(jù)惡性腫瘤發(fā)病和死亡順位的第6-9位，較為常見的發(fā)病部位包括口腔、喉、下咽、口咽等；病理類型上也十分繁雜，其中最常見的類型是鱗狀細胞癌，常超過90%，本文我們也主要以鱗狀細胞癌和大家進行討論。大家都知道，頭頸部具有重要的生理功能（言語、吞咽、呼吸和感覺等），并承擔外觀、情感和表達等社交功能，頭頸部癌本身和現(xiàn)有治療方法可能導致患者外觀和功能上的缺損，導致治療困難甚至難以回歸社會，極大影響生活質(zhì)量。雖然部分區(qū)域位置較為表淺，但由于健康意識的欠缺、部分深在部位早期常無特殊癥狀，超過2/3患者在就診時以為局部晚期或者晚期病變。這些晚期病變不僅導致治療上的困難和療效存疑，還會在嚴重影響患者外觀和功能。而且相當部分腫瘤同時侵及耳鼻咽喉和口腔頜面外科區(qū)域，常也存在學科交叉合作的問題，導致晚期患者整體治療療效不佳、生活質(zhì)量不高的不利現(xiàn)狀。但晚期頭頸部癌尤其頭頸部鱗癌具有比較顯著的特點，更多表現(xiàn)為治療后局部反復復發(fā)，而全身轉(zhuǎn)移的比例一般在20%以內(nèi)，這也預示，規(guī)劃且執(zhí)行良好的局部治療手段有望改善相當部分患者的預后，而全身治療手段的豐富和改進有望進一步降低復發(fā)和轉(zhuǎn)移風險，進一步改善預后。近年來，我們也欣喜的看到，局部治療方式的改進、全身治療手段的增多和多學科協(xié)作模式的推廣，已經(jīng)展現(xiàn)出頭頸部癌預后向好的趨勢。以往許多認為不可根治腫瘤獲得根治治療機會，以往許多嚴重影響生活質(zhì)量的疾病在經(jīng)過治療后也可很好回歸社會。因此如果不幸被診斷為晚期頭頸部癌，我們也要予以患者更多生活的信息和希望，不放棄，生命就可能有奇跡。下面我們就一起來盤點，當前哪些進展可能改善了頭頸部癌的預后和生活質(zhì)量。1多學科聯(lián)合診療模式，讓患者得到最優(yōu)診療方案早期的頭頸部癌常選擇手術(shù)治療，大多數(shù)患者可治愈，部分不適合手術(shù)的患者，可選擇放射治療作為根治性治療手段，療效與手術(shù)治療相當。復發(fā)轉(zhuǎn)移患者當前以內(nèi)科治療為主，常規(guī)化療療效有限，以西妥昔單抗為代表的靶向治療改善了部分晚期患者的預后，近年來，免疫治療尤其是PD-1抑制劑的推廣應用，展現(xiàn)出較好的治療效果，已成為PD-L1高表達復發(fā)轉(zhuǎn)移頭頸部鱗癌患者的一線治療手段，部分藥物在此類晚期患者五年總生存率已達20%左右，極大改善了患者預后，而且，越來越多的免疫檢測點抑制劑、免疫調(diào)節(jié)藥物、腫瘤瘤苗和治療靶點在基礎(chǔ)和初步臨床試驗中展現(xiàn)出價值，有望進一步改善晚期患者的預后。局部晚期頭頸部癌患者在首診和復發(fā)后比例較高，這類患者治療難度大，療效也存在較大的個人差異和治療差別。常需要現(xiàn)有多種治療手段聯(lián)合，包括手術(shù)治療、放射治療等，目前的標準治療是手術(shù)治療及術(shù)后輔助放療，部分具有復發(fā)高危因素的患者行同步放化療或同步靶向聯(lián)合放療。由于患者年齡、一般狀況、腫瘤部位、治療意愿等存在一定差異，一刀切的治療方案并不適合所有患者，此外，還需要兼顧患者營養(yǎng)、康復等治療過程，所以包含外科、放療、內(nèi)科、病理、影像、營養(yǎng)、護理、麻醉、心血管等科室人員組成的多學科診療團隊在治療決策的制定和執(zhí)行方面就顯得尤為必要。多學科聯(lián)合診療模式，將全面考慮患者疾病因素、個人意愿和醫(yī)療現(xiàn)狀，有助于制定方案最優(yōu)、執(zhí)行力最強的診療方案，避免治療不足或過度，近幾十年的臨床實踐，我們也認識到晚期患者的治療不是單一治療，并不是一來就要立刻手術(shù)切除，而是需要多學科聯(lián)合施治，這一模式帶來的治療獲益優(yōu)勢，并在國內(nèi)各大醫(yī)療機構(gòu)推廣普及。其中有代表性的老年局部晚期頭頸部癌患者日益增多，由于老年患者自身和子女對健康的關(guān)注不夠等原因，很多在就診時即為晚期病變，而老年患者自身基礎(chǔ)疾病較多，常常還伴有嚴重的營養(yǎng)功能障礙，制約治療的因素較多，往往導致治療不足或過度，在正常治療治療過程中也常存在治療中斷等不利因素，嚴重影響了最終的治療效果。結(jié)合老年患者特點、治療意愿等，采用多學科聯(lián)合診療模式，制定確實可行的診療方案就顯得尤為重要。2外科是局部晚期頭頸部癌患者根治的保證，也是功能保留和重建的基石當前頭頸部癌的治療進展很多，但外科仍是局部晚期患者治療的重要保障。由于局部晚期患者會侵犯較多的鄰近部位，且可能侵及頸部大血管，外科整體完整切除變得困難；而且頭頸部腫瘤涵蓋了鼻腔鼻竇、口腔頜面和喉下咽等部位，各部位治療又具有不同側(cè)重點，如鼻腔鼻竇腫瘤位置隱蔽，容易隨著竇腔間隙和顱底骨質(zhì)等侵犯，當前又涉及到鼻內(nèi)鏡手術(shù)等新興手術(shù)技術(shù)；口腔頜面手術(shù)除了手術(shù)需要保證切緣干凈，當前間室外科理論的實施，對于徹底切除腫瘤降低復發(fā)具有明確意義；喉下咽手術(shù)又涉及到保留喉功能、與患者呼吸及術(shù)后言語、吞咽功能關(guān)系密切，更嚴重的是部分病變會相互侵犯，如口腔頜面腫瘤向上可侵及鼻腔鼻竇，向下可侵及口咽、下咽和喉，導致治療難度進一步增加，對于頭頸腫瘤外科醫(yī)師來講，掌握不同部位腫瘤的手術(shù)技巧并拓展自身專業(yè)知識對于保證腫瘤安全徹底切除具有重要意義。頭頸部腫瘤手術(shù)后常會導致軟組織和/或骨組織缺損，對外觀、功能產(chǎn)生嚴重影響，這也是以往患者不能接受手術(shù)的重要原因。近30年來，頭頸修復手術(shù)逐步完善、修復的理念和技術(shù)也得以不斷改進，采用局部帶蒂組織瓣如頦下島狀瓣、鎖骨上動脈島狀瓣、鼻中隔粘膜瓣、顳肌筋膜瓣和胸大肌皮瓣等和遠隔部位的游離組織瓣如股前外側(cè)穿支皮瓣、前臂皮瓣、腓骨肌皮瓣、髂骨肌皮瓣等修復重建手段已在臨床上逐步推廣普及，越來越多的醫(yī)院掌握了該技術(shù)手段，由于修復手段的普及，讓外科醫(yī)生在切除時減少如何關(guān)閉創(chuàng)面的顧忌，也很好保證患者術(shù)后的外形和功能，造福了更多的患者。近年來，更多新的修復技術(shù)和理念在頭頸部腫瘤術(shù)后缺損修復中嶄露頭角，如數(shù)字外科技術(shù)、3D打印技術(shù)、新型納米分子材料技術(shù)、微創(chuàng)微血管外科技術(shù)和理念等，讓修復更為精準，外形和功能進一步提升，許多復雜缺損得以修復，而且對外形、功能的影響越來越小，讓更多晚期患者更樂意接受根治性外科治療。3免疫治療，為晚期頭頸部癌患者治療帶來新希望腫瘤免疫治療的概念由來已久，但直到10年前，以免疫檢測點抑制劑為代表的免疫治療問世，迅速登頂為當年十大科技進展之首。在短短十年內(nèi)，腫瘤免疫治療已在許多腫瘤治療中展現(xiàn)出優(yōu)勢，極大改善了大量晚期患者的預后。頭頸部癌尤其頭頸部鱗癌與免疫逃逸密切相關(guān)，具有很好的免疫治療基礎(chǔ)。相關(guān)臨床研究也證實了免疫治療在晚期頭頸部鱗癌中的有效性，其中代表性的是KEYNOTE-048研究，該研究奠定了PD-1抑制劑帕博利珠單抗（K藥）在復發(fā)轉(zhuǎn)移頭頸部鱗癌的一線治療地位，展現(xiàn)出有效率高、治療緩解時間長、耐受性好和長期生存的優(yōu)勢，近幾年國內(nèi)免疫治療藥物也扎堆上市，部分在頭頸部鱗癌的治療中也取得了較好的療效。但我們也要清醒的認識到，免疫治療還存在局限性，一是除了PD-L1表達水平，還缺乏其他有效預測療效的指標，二是有效的人群也有限。目前探討預測免疫治療療效的生物標記物是各類研究的熱點。為進一步提升免疫治療的療效，免疫治療聯(lián)合傳統(tǒng)化療、傳統(tǒng)靶向藥物和新的分子靶點的臨床研究已可見報道或正在進行中。具體的聯(lián)合方案包括免疫治療單藥、雙免疫治療、聯(lián)合紫衫類藥物化療、傳統(tǒng)EGFR單抗西妥昔單抗、抗血管生成TKI如安羅替尼、阿帕替尼、侖伐替尼等、mTOR抑制劑依維莫司、HDAC抑制劑伏立諾他、ATR抑制劑elimusertib、CIMAvax重組人EGF-rP64K/montanideISA51疫苗(CIMAvax)、PI3K/Akt抑制劑ipatasertib、布魯頓酪氨酸激酶(BTK)抑制劑阿卡替尼、PARP抑制劑奧拉帕利等。其中Sitravatinib是一款小分子多靶點靶向藥，靶點包括AXL、MER、VEGFR2、PDGFR、KIT、RET、MET、DDR2、TRKA，可以靶向消除免疫抑制性的M2型巨噬細胞、調(diào)節(jié)性T細胞（Treg）、骨髓來源的抑制性細胞(MDSC)并增加樹突狀細胞(DC)的抗原呈遞能力，與PD-1單抗聯(lián)用有望逆轉(zhuǎn)傳統(tǒng)免疫治療耐藥的問題，其研究結(jié)果值得期待。Wee1抑制劑adavosertib在卵巢癌等展現(xiàn)出治療前景，動物實驗中展示出可增強順鉑療效；adavosertib聯(lián)合PD-L1抑制劑在一線治療既往未接受免疫治療的人群、adavosertib聯(lián)合化療在既往一線免疫治療失敗的二線治療人群的臨床研究也正在招募中。正是由于免疫治療在復發(fā)轉(zhuǎn)移性頭頸部鱗癌中的療效，目前關(guān)于免疫治療在局部晚期患者新輔助治療中的價值也受到了大家的關(guān)注。當前發(fā)布的Ⅱ期臨床研究數(shù)據(jù)顯示，免疫單藥、免疫聯(lián)合化療均展現(xiàn)出極好的腫瘤緩解、治療耐受性、疾病控制和短期無進展生存和總生存優(yōu)勢。與以往的單純誘導化療等治療方案相比，極大改善了患者預后，讓大家對治療局部晚期患者更優(yōu)信心。而且基于免疫新輔助治療的原理和基礎(chǔ)研究結(jié)果，認為新輔助治療可以激活更多T細胞應答，對于控制腫瘤、降低轉(zhuǎn)移和復發(fā)具有輔助治療無可比擬的優(yōu)勢，更多臨床研究關(guān)注于局晚期頭頸部鱗癌新輔助治療領(lǐng)域。當前開展的臨床研究包括免疫單藥、雙免治療、免疫聯(lián)合化療、免疫聯(lián)合靶向等多種不同組合。上述在晚期頭頸部癌臨床研究中證實有效的聯(lián)合方案，也均有望復制在局部晚期新輔助治療中，為進一步改進局晚期患者的療效、功能保留提供更優(yōu)更好的治療選擇。mTOR抑制劑依維莫司聯(lián)合每周方案紫衫+卡鉑化療作為局晚期頭頸部鱗癌新輔助治療方案，展現(xiàn)出較好的治療反應，而且觀察到外周血中免疫原性細胞因子釋放(Th1細胞因子IFN-γ，IL-2和TNF-β)釋放，預示其聯(lián)合免疫治療可能取得更好的治療效果。TP53突變是最常見的HPV陰性的突變類型，占50-85%，預示預后差；靶向激活野生型TP53或抑制突變型TP53復合物與免疫治療聯(lián)用也是當前研究的熱點，目前美國成立專門的全國性研究團隊，致力于探討免疫治療聯(lián)合特定靶向藥物在TP53突變的晚期和局晚期頭頸部鱗癌的一線治療、二線治療、輔助治療和新輔助治療中的療效、分子預測標記物預測和治療靶標，有望在今后數(shù)年內(nèi)為這類腫瘤的治療提供更優(yōu)選擇。頭頸部癌屬于交叉學科范疇，當前治療難度較大，但是經(jīng)過學界的共同努力，相當一部分晚期患者的預后已得到顯著改善。對于晚期和局晚期頭頸部癌患者來說，也要樹立信心，在外科和放療技術(shù)日新月異的今天、在免疫和靶向藥物迭代升級的當下，治療選擇和受益越來越肯定，相當一部分患者經(jīng)過多學科聯(lián)合診療的統(tǒng)一規(guī)劃和多學科團隊的準確施治，已不再是治療無門、醫(yī)治無果的黑暗時代，和許多其他對人類健康威脅極大的肺癌、乳腺癌等一樣，療效可期，不僅有望活的長久，還活的有尊嚴。2022年12月11日747
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陳健主任醫(yī)師 湖北省腫瘤醫(yī)院 頭頸外科 喉癌是指位于喉部的惡性腫瘤，最常見的類型為鱗狀細胞癌，是常見的頭頸部惡性腫瘤之一，但整體發(fā)病率不高，以男性和我國北方人群更為常見。大家都知道喉是重要的生命要道，本身是發(fā)音、呼吸器官，還與側(cè)后方的下咽部協(xié)同作用，影響患者吞咽功能，同時還是下呼吸道氣管、肺的重要門戶，具有重要的防御功能。如果不幸罹患喉癌，手術(shù)治療將會極大影響患者上述功能，首當其沖的就是影響發(fā)音功能。因此，許多患者一聽說喉癌手術(shù)需要切除喉，可能面臨今后不能說話的致殘風險，堅決拒絕手術(shù)等后續(xù)治療，從而延誤了治療時間。喉癌以聲門為界，主要分為聲門型、聲門上型和聲門下型。其中最為常見的聲門型，早期即可能發(fā)生聲嘶，容易被早期發(fā)現(xiàn)，而聲門上型和聲門下型早期常無典型癥狀，發(fā)現(xiàn)時常常侵及范圍較廣或已出現(xiàn)頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，病期相對較晚。目前隨著喉癌治療方式的不斷完善，規(guī)范化診療的推廣，?？梢匀〉幂^好的治療效果，而且現(xiàn)在已有許多方法可以保留或重獲發(fā)音功能，切不可諱疾忌醫(yī)，貽誤最佳治療時機。下面給大家科普下以下5種治療方法是如何保留或重獲發(fā)音功能的。1放射治療：早期喉癌預后好，目前認為，無論手術(shù)還是放療，5年生存率均可超過90%，如果患者本身身體情況不適合手術(shù)治療或?qū)Πl(fā)音功能要求極高，可以采用放射治療。但放射治療會對放射野內(nèi)皮膚、粘膜造成不可逆的損害，且目前國內(nèi)較少有中心能達到與手術(shù)相似的效果，遠期療效也沒有統(tǒng)計結(jié)果，目前常不作為首選治療方案。2微創(chuàng)手術(shù)治療：早期喉癌，可以采用經(jīng)口內(nèi)鏡或顯微鏡下激光手術(shù)或低溫等離子手術(shù)達到根治腫瘤的目的，部分聲門上型喉癌還可采取機器人手術(shù)，較好保留喉部結(jié)構(gòu)和聲音功能。但是這種手術(shù)方式存在較大局限性，可能存在視野死角，且對設(shè)備有一定要求，并非所有中心均能開展。3喉部分切除術(shù)：對于早中期甚至部分侵及范圍較廣的局晚期患者，可以采用喉部分切除手術(shù)，保留部分喉功能，常用的手術(shù)方法包括喉裂開聲帶切除術(shù)、垂直部分喉切除、水平部分喉切除術(shù)、環(huán)狀軟骨（或氣管）上喉部分切除術(shù)（包含CHEP/CHP/THEP三種術(shù)式）、聲門-聲門下喉部分切除術(shù)等。這類患者根據(jù)病情需要，常切除了范圍不等的喉組織，導致發(fā)音功能受到不同程度的損害，且可能同時伴有誤咽誤吸和喉狹窄的風險，導致患者生活質(zhì)量受到不同程度影響。這類手術(shù)后即早開始進行發(fā)音和吞咽功能等訓練，將極大改善發(fā)音質(zhì)量和吞咽功能等。4喉功能修復重建技術(shù)：在上述喉部分切除術(shù)基礎(chǔ)上，結(jié)合喉癌侵襲特點和患者本身腫瘤情況，在保證腫瘤切除徹底的基礎(chǔ)上，可能會遺留不同范圍的正常喉組織，往往直接并不能很好進行喉腔重建，此時可以通過植入物如鈦網(wǎng)、局部組織瓣如舌瓣、帶狀肌瓣、胸三角皮瓣或游離組織瓣進行修復，重建喉腔，保證或改進發(fā)音功能，目前國內(nèi)許多大的中心在此方面進行了大量的探索，取得了一定成功。5喉全切除術(shù)：對于一些廣泛侵犯喉及喉外組織的患者，常常需要行全喉切除術(shù)，這類患者切除了整個喉體，喪失了正常的發(fā)音功能，但絕不意味著患者從此進入無聲世界，現(xiàn)在主要可以通過以下三種方法可以恢復發(fā)音功能，分別是電子喉、食管發(fā)音和發(fā)音鈕等。我院每年都會舉辦食管發(fā)音訓練班，并開辦了新聲會俱樂部，通過一段時間的訓練，大部分患者可以很好掌握食管發(fā)音方法，部分或完全回歸社會。綜上所述，不論病期早晚，所有有機會行根治性治療的喉癌患者，均有望通過保留部分正常喉結(jié)構(gòu)或借助外力恢復部分甚至全部喉功能，因此不要因為錯誤認識而諱疾忌醫(yī)，放棄治療機會。所謂自天佑之，吉無不利，自己爭取，老天才會保佑我們，天助自助者。除上述方法外，化療、免疫治療、靶向治療、根治性或輔助放療等也是喉癌綜合診療的一部分。我院作為腫瘤?？漆t(yī)院，已成立頭頸部鱗癌多學科診療團隊，可對每位有需要的喉癌患者進行多學科聯(lián)合會診，確定最優(yōu)治療方案，在保證最好治療效果的同時，最大化讓喉癌患者免受失聲之痛。此外，喉癌病因明確，主要與吸煙飲酒有關(guān)，戒除這些不良嗜好，將極大降低喉癌發(fā)生率，同時還可降低煙酒對身體的其他損害包括患其他腫瘤的風險，通過健康的生活方式預防并遠離喉癌困擾，這才是真正的天道。2022年11月20日783
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曾輝主任醫(yī)師 武漢市第六醫(yī)院 腫瘤科 喉癌的主要治療手段：手術(shù)與放療https://station.haodf.com/health/article?healthId=8618325133＆articleId=9391497701一、綜合治療原則喉既是呼吸管道，又是發(fā)音器官。喉癌的最佳治療需考慮腫瘤生物學特性、患者意愿及多學科診療原則等因素，以最大限度地消除腫瘤，更好地保存喉的功能和提高患者的生活質(zhì)量為治療目的。外科手術(shù)和放療一直是治療喉癌的兩種主要方法，對于Ⅰ、Ⅱ期喉癌，兩種方法都可達到滿意的腫瘤治愈率。但手術(shù)切除對喉發(fā)音功能影響較大，因此放療成為早期喉癌的首選治療方案，而手術(shù)可作為放療失敗后的補救手段。然而，大部分患者就診時已經(jīng)是Ⅲ、Ⅳ期病變，手術(shù)、放療和（或）聯(lián)合同步化療為標準治療手段。近年來分子生物學的發(fā)展，靶向藥物與放化療的綜合治療在器官功能保留和提高患者生活質(zhì)量方面也取得了一定的療效。為了在控制腫瘤的同時最大限度地保全患者的生理功能和生活質(zhì)量，在治療前應全面評估患者的一般狀況、腫瘤部位、TNM分期、病理類型，權(quán)衡各種治療手段的利弊，同時還應綜合考慮患者的個人意愿、依從性、治療支出（時間和費用）等，最終選擇適合該患者的治療手段。（一）聲帶原位癌聲帶原位癌未行治療者，有60％會轉(zhuǎn)為浸潤性病變。治療手段包括內(nèi)鏡下手術(shù)切除、激光治療和放療，臨床通常首選內(nèi)鏡下切除術(shù)。（二）聲門區(qū)癌和聲門下區(qū)癌1．早期病變（T1-2N0）首選根治性放療、若放療后腫瘤殘留或復發(fā)，可予挽救性手術(shù)，而且挽救性手術(shù)的成功率也很高。2．可手術(shù)切除的局部晚期喉癌（任何TN1-3M0和T3-4N0M0）治療選擇：①手術(shù)+放療；②同步放化療＋手術(shù)（如有殘留）；③誘導化療+放療聯(lián)合或不聯(lián)合同步化療；④術(shù)后輔助治療的原則是病理檢查提示有淋巴結(jié)包膜外侵犯或切緣陽性的病例，推薦采用同步放化療（鉑類單藥），其他病例（如T3-4N+，脈管神經(jīng)侵犯）應以單純放療為首選。3．局部晚期不可手術(shù)切除的病例推薦同步放化療（Ⅰ類證據(jù)），或誘導化療＋放療聯(lián)合或不聯(lián)合同步化療。對不適合行上述治療的病例可用放療聯(lián)合西妥昔單抗（Ⅰ類證據(jù)）。“不可切除”是指解剖學上無法切除全部腫瘤，或即使術(shù)后放療／放化療也不能獲得肯定的局部控制者。最典型的不可切除情況為腫瘤侵犯頸椎、臂叢、咀嚼肌群、皮膚。二、誘導化療在喉癌中的應用誘導化療在喉癌中的應用很多，它可以縮小腫瘤體積，從而增加手術(shù)完全切除的概率，消除潛在的遠處轉(zhuǎn)移灶和提高保喉率。誘導化療中最常用的有TPF方案。TAX323和TAX324臨床試驗已經(jīng)證實TPF方案較PF方案提高了局部晚期頭頸部鱗癌的總生存率和無進展生存。Pointreau等研究顯示，TPF方案組患者的3年保喉率顯著高于PF方案組（70.3％對比57.5％，P=0.03）。盡管如此，誘導化療在喉癌中的作用仍需更多的臨床證據(jù)。Budach等薈萃分析比較了局部晚期頭頸部鱗癌誘導化療聯(lián)合同期放化療與同步放化療，結(jié)果顯示加人誘導化療并沒有明顯地提高總生存率和無進展生存。另外，法國一項隨機Ⅱ期研究納入116例Ⅲ～Ⅳ期喉癌或下咽癌患者，給予3個周期多西他賽＋順鉑＋5-Fu誘導化療后將患者隨機分為2組，分別接受放療同步順鉑或放療同步西妥昔單抗治療。結(jié)果顯示，TPF誘導化療后無論是進行同步放化療還是放療同步，西妥昔單抗完成治療均較困難，兩組放療期間Ⅲ～Ⅳ級急性黏膜毒性反應達43％，同步放化療組腎毒性反應達15.5％，血液學毒性反應達14％。有57％的患者需要調(diào)整方案劑量，而兩組保喉率、局部控制率相似。雖然TPF方案較PF方案取得了更好的療效，但是其毒副作用不可小覷，提示在臨床應用中不僅需要考慮誘導化療的療效，更應對毒副作用予以足夠重視，并予良好控制。盡管如此，誘導化療對于部分患者仍然是比較好的治療選擇，如初診臨床癥狀比較明顯、局部復發(fā)和轉(zhuǎn)移風險比較高的患者（大T4或N2-3），應盡可能地提高保喉率。臨床上對誘導化療后反應好（完全緩解或部分緩解）的病例推薦同步放化療（鉑類）或放療同步西妥昔單抗，爭取器官保留機會；而對誘導化療反應差的病例可考慮手術(shù)及術(shù)后放療或同步放化療。三、靶向治療在喉癌中的應用表皮生長因子受體（epidermalgrowthfactorreceptor，EGFR）在頭頸部鱗癌中表達率高達95％以上，與腫瘤侵襲性、遠處轉(zhuǎn)移和放療／化療抵抗增加有關(guān)，是公認的不良預后因素。研究表明，EGFR單克隆抗體—西妥昔單抗聯(lián)合放療，可顯著增加放療的敏感性。長期隨訪結(jié)果還顯示，西妥昔單抗聯(lián)合放療可使5年總生存率較單純放療提高9％（P=0.018），中位生存期延長近20個月，除痤瘡樣皮疹及少數(shù)過敏反應外，未發(fā)生其他嚴重不良反應，且發(fā)生2級或以上皮疹的患者預后較1級的患者好。Bonner等研究顯示，在局部晚期喉癌和下咽癌中，西妥昔單抗聯(lián)合放療的保喉率高于單純放療。Magrini等的Ⅱ期臨床研究比較了同步放化療與放療聯(lián)合西妥昔單抗治療局部晚期頭頸部鱗癌，結(jié)果顯示放療聯(lián)合西妥昔單抗增加了急性毒性反應，降低了治療耐受性，兩組生存相似。而RTOG0522研究則回答了局部晚期頭頸部鱗癌同期放化療加西妥昔單抗是否能獲益的問題，結(jié)果顯示兩組生存無明顯差別，但西妥昔單抗組的皮膚黏膜毒性反應明顯高于同期放化療組，綜合以上研究結(jié)果，對于局部晚期頭頸部鱗癌包括喉癌，放療聯(lián)合西妥昔單抗仍需謹慎選擇。而在復發(fā)或轉(zhuǎn)移頭頸部鱗癌中，已有日期EXTREME研究證實，與鉑類／5-Fu相比，西妥昔單抗聯(lián)合鉑類／5-Fu，可顯著提高復發(fā)和（或）轉(zhuǎn)移性頭頸部鱗癌包括喉癌患者一線治療的總生存率。四.復發(fā)和（或）轉(zhuǎn)移喉癌的治療對于可切除的復發(fā)喉癌，應行根治性手術(shù)。對于不可切除的復發(fā)喉癌，如果以往沒有接受過放療，應進行根治性放療，對于比較年輕（年齡＜70歲）及行為狀態(tài)良好（PS評分為0或1）的患者應考慮放療同步聯(lián)合化療（鉑類）或靶向藥物（如西妥昔單抗）治療。對于不適合局部治療（手術(shù)或放療）的復發(fā)及轉(zhuǎn)移喉癌，姑息性化療聯(lián)合靶向治療（Ⅰ類證據(jù)）是主要手段，治療目的在于延長生存和維持生活質(zhì)量。一線化療推薦鉑類／5-Fu聯(lián)合西妥普單抗、鉑類／紫杉類聯(lián)合西妥昔單抗、鉑類聯(lián)合5-Fu／紫杉類。對于不適合局部治療（手術(shù)或放療）的復發(fā)及轉(zhuǎn)移喉癌，姑息性化療聯(lián)合／不聯(lián)合靶向治療是主要手段，治療的目的是延長生存和維持生活質(zhì)量。2022年08月29日805
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曾輝主任醫(yī)師 武漢市第六醫(yī)院 腫瘤科 喉癌的主要治療手段：手術(shù)與放療1例（男/60歲）聲門上型喉癌（ⅣC）以局部治療為先導的綜合治療-保喉-4DTOMO根治性放療https://station.haodf.com/health/article?healthId=8618325133＆articleId=9391497766一、癥狀喉癌常見的癥狀有：①聲音嘶啞，為聲門區(qū)癌最早癥狀，進行性加重；②呼吸困難，多見于聲門區(qū)和聲門下區(qū)癌，為中、晚期腫瘤表現(xiàn)；③咽喉部異物感或疼痛，為聲門上區(qū)癌最早癥狀；④咳嗽咯血，刺激性干咳，痰中帶血；⑤頸部腫塊，是中、晚期表現(xiàn)，原發(fā)灶多為聲門上區(qū)。二.體檢發(fā)現(xiàn)1．喉外形改變早期病變喉外形無變化；晚期病變由于腫瘤壓迫或侵犯甲狀軟骨，使喉外形增寬和變形，甲狀軟骨與頸椎間的摩擦音消失。2．頸部淋巴結(jié)應仔細檢查雙側(cè)頸部各組淋巴結(jié)有無腫大，注意腫大淋巴結(jié)的數(shù)目、大小、質(zhì)地、硬度、邊界及活動度。三.喉鏡檢查應常規(guī)行間接喉鏡和電子喉鏡檢查，了解腫瘤部位、形態(tài)以及侵犯范圍，并可做病理學檢查。90％以上的患者通過仔細間接喉鏡檢查可以發(fā)現(xiàn)異常。對間接喉鏡檢查不滿意者應該行纖維導光鏡檢查。四、食管鏡檢查為常規(guī)檢查，以除外同時合并食管第二原發(fā)癌的可能。五、影像學檢查1．CTCT掃描在喉癌的診斷上已成為一種不可缺少的檢查手段，它不僅能清楚顯示喉部的解剖結(jié)構(gòu)，對喉部病變的定位和定性有很大幫助。另外，CT掃描可顯示臨床上未觸及的淋巴結(jié)，有利于發(fā)現(xiàn)隱性淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。2．MRIMRI具有較高的軟組織分辨率，顯示腫瘤的侵犯范圍較CT影像圖清晰，可輔助放療靶區(qū)勾畫，但顯示軟骨破壞不如CT。3．PET-CT用于檢測腫瘤組織的代謝情況，有助于確定腫瘤的侵犯范圍、遠處轉(zhuǎn)移及監(jiān)測放療后的復發(fā)情況，乏氧影像可以顯示腫瘤乏氧區(qū)，有利于生物靶區(qū)的確定，對腫瘤乏氧區(qū)域進行加量放療。六、組織病理學檢查喉癌的病理學檢查主要包括細針穿刺細胞學和活檢，以取得病理學診斷。一、診斷標準喉癌的確診有賴于病理學檢查。其病理類型以鱗狀細胞癌為最多見，約占90％以上；其次為原位癌和腺癌；肉瘤、乳頭狀癌則少見。聲門型較為多見，約占60％，聲門上型占30％，聲門下型較為少見。CT及MRI檢查有助于了解腫瘤的侵犯范圍。二、鑒別診斷1．喉結(jié)核病灶多位于披裂間隙，常表現(xiàn)為覆蓋膿性分泌物的淺表潰瘍。肺部大多有結(jié)核灶存在，可伴有咳嗽、胸痛、午后潮熱等表現(xiàn)。2．聲帶小結(jié)和息肉好發(fā)于聲帶的前中1／3交界處，聲帶息肉的表面光滑，灰白色，常帶蒂，隨呼吸活動。聲帶小結(jié)常為雙側(cè)，對稱性，大小如米粒，基底充血。3．喉乳頭狀瘤可見于兒童或成年人，表現(xiàn)為乳頭狀突起，可單發(fā)或多發(fā)。成人乳頭狀瘤應視為癌前病變。4．喉角化癥及白斑臨床表現(xiàn)為聲音嘶啞和喉內(nèi)不適。喉鏡檢查可見聲帶增厚，呈粉紅色或白色斑塊。病理學特點為不同程度的上皮增生和出現(xiàn)角化層，黏膜下炎癥細胞浸潤，可伴有角化不全和乳頭瘤樣增生。本癥需密切觀察隨訪，以警惕癌變。5．喉淀粉樣變病因不明，為一種良性病變。主要累及室?guī)Ш吐晭?，呈黏膜下結(jié)節(jié)狀或斑塊狀突起，病程長，全身狀況良好。經(jīng)組織病理學檢查可確診。三、臨床分期最新分期為2010年第7版的UICC／AJCC分期系統(tǒng)。1．原發(fā)腫瘤（T）Tx：原發(fā)腫瘤不能評估。T0：無原發(fā)腫瘤證據(jù)。Tis：原位癌。（1）聲門上區(qū)癌T1：腫瘤局限于聲門上一個亞區(qū)，聲帶活動正常。T2：腫瘤累及聲門上區(qū)一個以上鄰近結(jié)構(gòu)的黏膜，或聲帶受侵犯，或病變超出聲門上區(qū)（如舌根黏膜、會厭溪、梨狀窩內(nèi)側(cè)壁的受侵），不伴有喉的固定。T3：腫瘤限于喉內(nèi)，聲帶固定和（或）侵犯以下的任何一個結(jié)構(gòu)：環(huán)后區(qū)、會厭前間隙、聲門旁間隙和（或）甲狀軟骨的微小浸潤（如內(nèi)側(cè)骨皮質(zhì)的受侵）。T4a：中、晚期局部病變，腫瘤侵犯甲狀軟骨和（或）喉外受侵犯（如氣管，頸部軟組織包括舌外肌、帶狀肌、甲狀腺或食管）。T4b：非常晚期局部病變，腫瘤侵犯椎前間隙，包繞頸動脈，或侵犯縱隔結(jié)構(gòu)。注：聲門上區(qū)的亞區(qū)包括室?guī)В俾晭В?、披裂、舌骨上會厭、舌骨下會厭、杓會厭皺襞（會厭披裂皺襞）。?）聲門癌T1：腫瘤限于聲帶，可以累及前、后聯(lián)合，聲帶活動正常。T1a：腫瘤限于一側(cè)聲帶。T1b：腫瘤侵犯兩側(cè)聲帶。T2：腫瘤累及聲門上區(qū)，和（或）聲門下區(qū)，和（或）聲帶活動受限。T3：腫瘤限于喉內(nèi)，聲帶固定，和（或）侵犯聲門旁間隙，和（或）甲狀軟骨的微小浸潤（如內(nèi)側(cè)骨皮質(zhì)浸潤）。T4a：中、晚期局部病變，腫瘤侵犯甲狀軟骨和（或）喉外受侵犯（如氣管，頸部軟組織包括舌外肌、帶狀肌、甲狀腺或食管）。T4b：非常晚期局部病變，腫瘤侵犯椎前間隙，包繞頸動脈，或侵犯縱隔結(jié)構(gòu)。（3）聲門下區(qū)癌T1：腫瘤限于聲門下區(qū)。T2：腫瘤累及聲帶，聲帶活動正?；蚴芟?。T3：腫瘤限于喉內(nèi)，聲帶固定。T4a：中、晚期局部病變，腫瘤侵犯環(huán)狀軟骨或甲狀軟骨，和（或）喉外受侵犯（如氣管，頸部軟組織包括舌外肌、帶狀肌、甲狀腺或食管）。T4b：非常晚期局部病變，腫瘤侵犯椎前間隙，包繞頸動脈，或侵犯縱隔結(jié)構(gòu)。2．區(qū)域淋巴結(jié)（N）Nx：區(qū)域淋巴結(jié)不能評估。No：無區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。N1：同側(cè)單個淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，最大徑≤3cm。N2：同側(cè)單個淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，3cm＜最大徑≤6cm；或同側(cè)多個淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，最大徑≤6cm；或雙側(cè)或?qū)?cè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，最大徑≤6cm者。N2a：同側(cè)單個淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，3cm＜最大徑≤6cm。N2b：同側(cè)多個淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，最大徑≤6cm。N2c：雙側(cè)或?qū)?cè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，最大徑≤6cm。N3：轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)最大徑＞6cm。注：Ⅶ區(qū)轉(zhuǎn)移也被認為是區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。3．遠處轉(zhuǎn)移（M）M0：無遠處轉(zhuǎn)移。M1：有遠處轉(zhuǎn)移。4．臨床分期0期：TisN0M0。Ⅰ期：T1N0M0。Ⅱ期：T2N0M0。Ⅲ期：T3N0-1M0；T1-2N1M0。ⅣA期：T4aN0-2M0；T1-3N2M0。ⅣB期：T4b任何NM0；任何TN3M0。ⅣC期：任何T任何NM1。5．組織學分級（G）Gx，級別無法評估；G1，高分化：G2，中分化；G3，低分化；G4，未分化。一、放療指征1．根治性放療適應證①聲帶原位癌和臨床Ⅰ、Ⅱ期喉癌；②愿意接受手術(shù)治療或有手術(shù)禁忌證的患者；③可手術(shù)中晚期喉癌患者經(jīng)計劃性術(shù)前放療后腫瘤消失，可改為根治性放療。2．術(shù)后放療指征①腫瘤肉眼殘留；②組織病理學檢查手術(shù)切緣陽性，或安全邊界不夠（陽性邊緣≤5mm）；③局部晚期病變?nèi)鏣3-4病變；④多發(fā)性淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（≥N1）或淋巴結(jié)包膜外侵犯者；⑤脈管神經(jīng)侵犯。3．姑息性放療適應證適合于手術(shù)和放療均難以根治的晚期患者，達到改善癥狀、減輕痛苦、盡量延長患者壽命的目的。4．放療相對禁忌證①腫瘤或腫瘤周圍組織明顯水腫者；②腫瘤或腫瘤周圍有廣泛的壞死或嚴重感染者；③腫瘤嚴重阻塞氣道，造成嚴重呼吸困難者，患者上述情況經(jīng)過相應治療病情控制好轉(zhuǎn)者，仍然可以考慮放療。二、體位固定與CT掃描1．放療前準備向患者交代放療的必要性和放療的急性、晚期并發(fā)癥，并簽署知情同意書。常規(guī)就診口腔科，了解患者有無齲齒，如有齲齒，應給予拔除。2．體位固定目前，對喉癌放療一般采用“頸直位”或“頭頸部后仰過伸位”兩種體位。按患者體型選好相應型號頭枕，囑患者躺在治療床上，頭部置于頭枕上，一般要求患者后腦枕部與枕頭凹陷部位相吻合，不留空隙，用頭頸肩罩進行固定，標記定位參考點，行CT掃描。一般層厚為3mm，常規(guī)行增強CT掃描。然后將掃描圖像傳輸至治療計劃系統(tǒng)。三、三維適形放療和調(diào)強放療靶區(qū)勾畫靶區(qū)的設(shè)計是根據(jù)ICRU相關(guān)規(guī)定，分為以下幾個區(qū)域進行勾畫。1．腫瘤靶區(qū)（grosstumorvolume，GTV）是指通過臨床檢查和影像學檢查可見的腫瘤，包括原發(fā)腫瘤和轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)。對于術(shù)后放療者，將原發(fā)腫瘤及轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)定義為腫瘤瘤床（tumorbed），命名為GTV。術(shù)前放療者，應參考多種影像學技術(shù)并合理勾畫，MRI對明確喉癌侵犯范圍比CT有優(yōu)勢。因此，喉癌患者放療前應行頭頸部MRI檢查，有條件的放療中心可采用CT-MRI融合來勾畫GTV，術(shù)后放療者，應根據(jù)術(shù)前影像顯示的腫瘤侵犯范圍。術(shù)中所見、術(shù)后病理檢查結(jié)果綜合考慮來勾畫腫瘤瘤床。2．臨床靶區(qū)（clinicaltargetvolume，CTV）即GTV加上潛在的腫瘤浸潤組織或亞臨床病灶?？筛鶕?jù)危險程度的不同而設(shè)計多個臨床靶區(qū)，具體設(shè)計國內(nèi)外放療中心尚無統(tǒng)一標準。一般而言，高危臨床靶區(qū)（CTV1）包括潛在的原發(fā)腫瘤及轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)可能侵犯區(qū)域；低危臨床靶區(qū)（CTV2）為需要預防性照射區(qū)域。（1）國外CTV1的勾畫：一般是在包括原發(fā)性腫瘤及轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的基礎(chǔ)上外放1～2cm，并根據(jù)毗鄰危及器官作相應修改。CTV2一般是指需要預防性照射的范圍。T1-2N0喉癌患者CTV1直接在原發(fā)灶基礎(chǔ)上外放邊界。T3-4N+喉癌患者CTV1除了外放邊界外，還應包括同側(cè)頸部Ⅱ～Ⅳ區(qū)淋巴結(jié)，CTV2包括對側(cè)頸部Ⅱ～Ⅳ區(qū)淋巴結(jié)，聲門下區(qū)喉癌患者還應包括VI區(qū)淋巴結(jié)。（2）國內(nèi)CTV的勾畫：①T3-4N＋聲門上區(qū)癌和聲門癌的CTV1應包括GTV、全部喉結(jié)構(gòu)、梨狀窩、聲門旁間隙、會厭前間隙、舌會厭溪、部分舌根和整個甲狀軟骨，以及Ⅱ～Ⅲ區(qū)淋巴結(jié)，CTV2需預防照射至鎖骨上淋巴結(jié)區(qū)；②T1-2N0聲門癌只需包括全喉即可；③T1N0聲門上區(qū)癌需包括GTV和Ⅱ～Ⅳ區(qū)淋巴結(jié)，T2N0聲門上區(qū)癌需包括GTV和Ⅱ～Ⅲ區(qū)淋巴結(jié)，T1-2N1聲門上區(qū)癌需包括Ⅱ～Ⅳ區(qū)淋巴結(jié)；④聲門下區(qū)癌應在聲門上區(qū)癌CTV1的基礎(chǔ)上，包括雙側(cè)頸部Ⅳ、Ⅵ、Ⅶ區(qū)淋巴結(jié)；⑤術(shù)后放療者除包括高危淋巴結(jié)引流區(qū)外，氣管造瘺口在以下情況必須包括在照射野內(nèi)，即病變侵犯聲門下區(qū)、術(shù)前行緊急氣管切開術(shù)者、頸部軟組織受侵犯（包括淋巴結(jié)包膜外受侵犯）、氣管切緣陽性或切緣安全邊界不夠、手術(shù)切痕通過造瘺口。3．計劃靶區(qū)（planningtargetvolume，PTV）由CTV＋擺位誤差和患者位置的變動所增加的外放邊界，即在CTV基礎(chǔ)上外放3～5mm形成PTV.對于活動度較大的方向，如向上、向前，PTV可相應擴大為5～10mm。頸部近皮膚處PTV不應超過相應皮膚。4．內(nèi)靶區(qū)（internaltargetvolume，ΓΓV）CTV+考慮器官運動所引起的CTV內(nèi)邊界位置變化。喉癌患者較少有器官的相對運動，靶區(qū)設(shè)計一般不考慮ΓΓV，只需考慮PTV即可。三、危及器官勾畫與劑量限制（1）喉癌放療需勾畫的危及器官：包括腦干、脊髓、下頜骨、顳頜關(guān)節(jié)、中耳、內(nèi)耳、口腔、腮腺、頜下腺、咽縮肌、喉、氣管、食管、口腔、甲狀腺等，目前正常組織已有勾畫指南，可參考指南進行勾畫。（2）正常組織限量：①脊髓最大劑量≤45Gy；②腦干最大劑量≤54Gy，外擴的計劃危及器官體積（PRV）的D1≤60Gy；③腮腺平均劑量＜26Gy，30Gy照射的腮腺體積＜50％；④視神經(jīng)、視交叉最大劑量≤54，外擴的PRVD1≤60Gy；⑤下頜下腺平均劑量＜35Gy；⑥甲狀腺平均劑量＜45Gy；⑦下頜骨、顆頜關(guān)節(jié)最大劑量＜70Gy，外擴的PRVD1＜45Gy；⑧咽縮肌平均劑量＜50Gy；⑨口腔平均劑量＜40Gy；⑩氣管、食管平均劑量＜40Gy，耳蝸平均劑量＜45Gy。四、處方劑量（1）根治性放療：PGTV70Gy／30～33次，PTV160Gy／30～33次，PTV254Gy／30～33次。（2）術(shù)后放療：有切緣陽性或肉眼殘留、淋巴結(jié)包膜外侵者PGTVtb66～70Gy／30～33次，PTV160Gy／30～33次，PTV254Gy／30～33次，無以上危險因素者，PGTVtb60Gy／30次，PTV54Gy／30次。五、放療的實施勾畫好靶區(qū)并設(shè)計治療計劃。通過計劃評估后，治療前需拍攝X線驗證片，與模擬定位X線片進行比較。如果誤差較大，需重新擺位。現(xiàn)在大部分放療中心都配有電子照射野影像系統(tǒng)（EPID），可以實時地觀察照射野的情況，驗證比較快捷方便。照射野驗證一般在放療前、放療中和放療結(jié)束都需要驗證，劑量驗證由物理師完成。完成以上步驟后，技師根據(jù)治療單的醫(yī)則，在治療室內(nèi)完成患者的擺位及體位固定，然后進行放療。（一）傳統(tǒng)二維照射定位技術(shù)常規(guī)放療定位采用等中心照射技術(shù)，以4～6MV高能X線或60Co為首選，放療劑量采用常規(guī)分割方式。1．聲門區(qū)喉癌（原位癌和T1-2N0病變）發(fā)生頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移概率較小，僅照射原發(fā)灶即可。常規(guī)治療一般設(shè)兩個側(cè)頸相對照射野，其大小為5cm×5cm或6cm×6cm。射野以喉結(jié)下0.5cm為中心，上界平甲狀軟骨上緣，下界平環(huán)狀軟骨下緣，前界超過皮膚，后界在頸椎椎體前緣。2．聲門區(qū)喉癌（T3-4N+病變）照射范圍包括原發(fā)灶及Ⅱ～Ⅴ區(qū)淋巴結(jié)。若有聲門下侵犯，應加包括MI區(qū)淋巴結(jié)，通常設(shè)雙側(cè)面頸照射野和下頸鎖骨上照射野，面頸照射野的上界平下頜角上1cm并向后上延至顱底，然后包括顱底上1cm折向后，后界至頸椎橫突后緣，下界平環(huán)狀軟骨下緣，前界至頸前緣。下頸鎖骨上照射野的上界與面頸照射野下界相接，下界至鎖骨下緣，雙側(cè)外界至肩頭關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)緣。不需照射Ⅵ區(qū)淋巴結(jié)時，可在照射野的中線用2cm鉛塊阻擋氣管。當照射至40～45Gy時應予以縮野并避開脊髓，針對原發(fā)灶和頸淋巴結(jié)所在區(qū)繼續(xù)加量照射。3．聲門上區(qū)喉癌同聲門區(qū)喉癌的照射野。但對T1-2期病變，應包括原發(fā)灶和Ⅱ～Ⅳ區(qū)淋巴結(jié)。4．聲門下區(qū)喉癌照射范圍包括原發(fā)灶及Ⅱ～Ⅵ區(qū)淋巴結(jié)。面頸照射野下界應在原發(fā)灶下緣下2cm，下頸鎖骨上照射野的中線不用鉛塊阻擋，以照射Ⅵ區(qū)淋巴結(jié)。（二）典型喉癌調(diào)強放療病例男性，56歲，因“聲音嘶啞2個月余”入院。入院查喉鏡提示：左側(cè)聲帶見隆起新生物，黏膜粗糙，遮擋左側(cè)聲帶。聲門閉合尚可。喉部CT增強掃描提示：左側(cè)聲帶占位，符合喉癌，伴聲門上、杓狀軟骨局部受累可能。病理活檢提示：喉高－中分化鱗狀細胞癌。臨床分期為T2N0M0?；颊呔芙^手術(shù)，選擇根治性放化療。1．治療方案3個療程TPF誘導化療+根治性放療＋同步1個療程鉑類化療（后因體質(zhì)下降未行第2個療程同步化療）。2．放療技術(shù)全程采用IMRT。GTV包括左側(cè)聲門區(qū)腫瘤和累及的左側(cè)聲門上區(qū)，GTVnd包括雙側(cè)頸部淋巴結(jié)。CTV1包括全喉、喉旁間隙、喉周軟骨，CTV2包括雙側(cè)頸部Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ區(qū)淋巴結(jié)。3．放療處方劑量PGTV70.4Gy/32次，CTVnd64Gy/32次，PTV160.8Gy/32次，PTV254.4Gy/32次。六、放療并發(fā)癥1.喉頭水腫是聲門癌和聲門上區(qū)癌放療中和放療后常見的并發(fā)癥，需6～12個月才能消退。水腫的清除率與放療劑量、照射體積、頸清掃、原發(fā)灶大小和范圍，以及持續(xù)的抽煙喝酒有關(guān)。治療上可使用類固醇激素（如地塞米松）；若伴有潰瘍和疼痛，可使用抗生素。2.咽喉痛、聲嘶、口干咽喉痛為放療期間常發(fā)生的急性反應，可持續(xù)至放療后3～4周。聲音嘶啞較常發(fā)生于放療過程中、治療結(jié)束后3周左右聲音會逐漸好轉(zhuǎn)，直至2～3個月。局部廣泛侵犯的腫瘤治療后也可以恢復正常發(fā)聲，但比例會少于腫瘤小的患者。放療中腮腺、頜下腺和口腔內(nèi)小唾液腺受到照射，患者會出現(xiàn)口干、味覺喪失和喉部異物感，這些急性反應放療后也會不同程度的恢復。3．喉軟骨壞死為放療的遠期并發(fā)癥，只有在劑量很高（＞85Gy）時才可能出現(xiàn)。在軟骨本身受侵的患者中，放療后發(fā)生軟骨壞死的機會相對增多。4．甲狀腺功能減退一般認為放療在較短時間內(nèi)對甲狀腺功能影響不大，約有5％患者在放療后1年內(nèi)出現(xiàn)甲狀腺功能減退癥。但對放療結(jié)合手術(shù)的患者，在喉切除術(shù)的同時行甲狀腺半切除，治療后甲狀腺功能減退癥的發(fā)生率可達54％。甲狀腺功能減退癥表現(xiàn)為促甲狀腺素釋放激素（TSH）升高、甲狀腺素（T4）及三碘甲狀腺原氨酸（T3）降低，處理上可用甲狀腺素（如優(yōu)甲樂）行替代治療。療效與預后早期聲門型喉癌預后較好，放療的療效與外科手術(shù)相當。T1期和T2期病變單純放療的5年局部控制率分別為80％～90％和70％～85％，放療失敗后挽救性手術(shù)后的5年局部控制率分別為90％～98％和85％～95％，5年總生存率分別為80％～90％和75％～85％。T1期和T2期聲門上區(qū)喉癌的放療療效不如聲門區(qū)喉癌，單純放療后的5年局部控制率分別為70％～80％和60％～70％，挽救性手術(shù)后的5年局部控制率分別為70％～90％和70％～85％，5年總生存率分別為75％～85％和60％～80％。局部晚期喉癌預后較差，既往報道的可手術(shù)患者的5年總生存率為28％～55％，5年的局部控制率為35％～75％。不可手術(shù)喉癌患者的2～3年總生存為20％～35％，2～3年局部控制率為30%~50%。TNM分期是影響喉癌預后的最重要因素之一，局部控制率和總生存率隨著分期的升高而下降，其他因素如性別、腫瘤代謝體積、放療劑量、分割方式也與喉癌的預后相關(guān)。2022年08月29日951
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