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陳沛主任醫(yī)師 武漢市中西醫(yī)結合醫(yī)院 耳鼻喉科 隨著對喉癌病理機制的深入研究以及喉癌外科與手術技巧的發(fā)展提高，除了經(jīng)典的幾種喉癌手術術式外，喉垂直次全切除會厭修復術(Tucker手術)、環(huán)狀軟骨舌骨會厭吻合術（CHEP）與環(huán)狀軟骨舌骨吻合術（CHP）也逐漸在臨床上得以成熟應用，但有部分T3與T4型聲門型喉癌患者，仍不得不采取全喉切除術。 直觀上聽起來，喉切除后就喪失了發(fā)音功能，使人的正常語言交流能力缺失。事實上不是這樣的，大家知道，人類的發(fā)音器官由以下三部分組成，動力部分的肺和氣管，發(fā)音器官喉，共鳴/調節(jié)器官鼻咽、口咽與喉咽。所以說，切除了喉體，只是失去了發(fā)音器官喉，而其它二大組成部分仍在。因此，在與患者及家屬進行術前談話要說明是術后失去喉發(fā)音功能，而不是不能發(fā)音。 因為，全喉切除的患者術后還可以通過以下幾種方法恢復言語交流功能： 一、食管發(fā)音 老一代人熟知的相聲演員李文華就是一名全喉切除術患者，他曾在廣播節(jié)目里用食管發(fā)音向聽眾朋友問好。我身邊印象較深的還有另外兩例，一個是有德國Martha Strasser女士與香港新生會人員參加的武漢協(xié)和的一個無喉發(fā)音活動上，一個老爹爹上臺演示食管發(fā)音，當被問到是什么原因促使他學習食道發(fā)音而且說的這么好時，他用連續(xù)鏗鏘的話說道“為了帶孫子，所以要講話”，全場頓時報以熱烈掌聲。另一例則更生動，一次從同濟坐的士到協(xié)和，聽司機講話聲音特別，側頭一看再一問，居然是一位食道發(fā)音的無喉患者，真是讓人敬佩，這位曹師傅不僅恢復了日常言語交流能力，還能樂觀自信的駕車在武漢的車流中自食其力、回報社會，在這里真誠的祝福他！食管發(fā)音為不需要借助工具或者手術而恢復發(fā)音的一種方法，其基本原理是利用食管儲存一定量的空氣，借助胸內(nèi)壓力，如同打嗝一樣，將空氣從食管人內(nèi)逼出，沖擊食管上端或者咽部粘膜而發(fā)音。練習方法：吸氣時利用食管內(nèi)負壓，并通過舌向后方運動，將空氣壓入食管，然后練習腹肌收縮，使膈肌上升，增加胸內(nèi)壓力，壓縮食管，將空氣由上口排出而發(fā)音。練習者須經(jīng)過兩至三周的訓練，大部分患者可以達到比較滿意的效果。目前我國許多地方有無喉者再聲會培訓班，特別是北方的一些大型醫(yī)院，可以使無喉患者重獲新聲，回歸社會。 食管發(fā)音的主要缺點是發(fā)音時間多較短，聯(lián)貫性差。但有部分人經(jīng)過練習還可以唱歌，上面兩例更是明證。 二、人工電子喉 人工電子喉分為經(jīng)口、經(jīng)頸以及口內(nèi)植入式多種。以經(jīng)頸式使用較多，它是一個帶有塑料振動膜的手握式裝置，電子喉的末端被子放置在頸部，這樣塑料模就能夠復制聲帶的運動。一些患者需要一定時間的訓練才能將電子喉放到頸部合適的位置，做到清晰的發(fā)音也需要一定的訓練，盡管從電子喉里發(fā)出的聲音是機械的聲音。電子喉的優(yōu)點：1.可以長時間說話并且很容易被理解。2.不需要其它的護理，只要將電子喉放在頸部即可。3.電子喉基本上可以適應于任何人，盡管頸部手術的方法可能有所不同，某些因為傷口疤痕形成導致無法使用。 在臨床耳鼻咽喉頭頸外科雜志封底內(nèi)有一個電子喉的宣傳廣告，其它廠家的也有一些，可以在網(wǎng)上找一下。要注意的是，電子喉畢竟是商品，質量價格參差不齊，具體要患友選擇。 三、發(fā)音鈕 發(fā)音鈕為一氣管食管時需要使用的活瓣式結構。為了將空氣改道進入食管，要在氣管和食管中間做一個瘺管，并在瘺管上放置一個單向閥門，以阻止食管內(nèi)的食物進入氣管，這個裝置一般叫做聲音假體。手術可以選擇在全喉切除術的同時或之后進行。目前，使用較多的就是Blom –Singer發(fā)音假體。發(fā)音時，手指堵塞氣管造屢口，這時氣流通過發(fā)音管進人食管，氣流沖擊咽一食管段處新形成的“聲帶”，再通過全部保存完整的構語器官的協(xié)助發(fā)出聲音。聲音假體必須定期取出清洗護理，特別在放入假體時需要一定的技術。發(fā)音鈕還存在漏氣、老化、聲音低啞且氣流量小、誤吸、誤咽以及機體排斥反應等缺點，此外，還可能會有假體脫出、墜入支氣管以及嗆咳、肺炎等可能。 四、發(fā)音裝置 這種發(fā)音裝置在國內(nèi)專業(yè)書籍上介紹較少，曾經(jīng)在一個外文資料上看到一些相關內(nèi)容，如下圖片，它是將氣管造瘺口內(nèi)氣流直接引入口中發(fā)音的一種發(fā)音裝置。優(yōu)點很明顯，不需要電池，且因為是自身構語器官所以聲音自然，呼吸和構語可以有效協(xié)調。不利的是需要手的扶持，且要將瘺口封閉好，聲音的變化范圍較小，也不能連續(xù)講話。 約二年前曾有一位全喉患者，來到病房推銷他所使用的一種類似裝置，該裝置就是由一個連接軟管的塑料漏斗樣物組成，記得他的名片上寫著：潛心研究多年所得云云。2011年09月12日
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袁波主治醫(yī)師 上海中醫(yī)藥大學附屬曙光醫(yī)院東院 耳鼻喉科 袁波 張治軍 張弢 蔣夢穗 夏萍摘要: 目的 探討喉癌患者圍手術期合理的護理措施，為臨床治療與護理提供一定的理論依據(jù)。方法 對我院22例喉癌手術患者的臨床資料進行回顧性分析，總結其護理經(jīng)驗，并制定相應的護理措施。結果 喉癌術后主要并發(fā)癥為咽瘺、肺部感染、皮下氣腫、切口感染、出血、誤吸與進食嗆咳等，采取各自針對性的護理均可以解決和預防，無嚴重后果發(fā)生。結論 喉癌手術存在一定的并發(fā)癥，圍手術期應加強護理。關鍵詞：喉癌 手術 護理 Study of the nursing intervention in the amb- operating stage of laryngocarcinomaXia Ping (Department of Otorhinolaryngology,Shuguang Hospital affliated to T.M.C of Shanghai, 200021) Abstract: Objective To investigate the nursing intervention in the amb- operating stage oflaryngocarcinoma.Methods 40 patients with laryngocarcinoma were received therapy with operation，The clinical datas were analysed，as well as formulated propotional nursing intervention. Results The complication including pharyngeal fistula、pulmonary infection、cutaneous emphysema、infection of incisional wound、hemorrhage、aspiration and foodintake bucking . These complications canbe prevented or treated through appropriatc clinical nursing intervention.Conclusion The reasonable nursing intervention can decreased the incidence rate of postoperative complications With laryngocarcinoma.Keywords: laryngocarcinoma complication nursing 喉癌是耳鼻咽喉科臨床上常見的惡性腫瘤之一，隨著城市化、工業(yè)化的進程，其發(fā)病率呈逐年增加的趨勢，嚴重威脅著人們的身心健康[1]。目前治療仍以手術為首選方法。本病好發(fā)于50-70歲男性，病理診斷以鱗癌居多。由于喉癌患者年齡相對較大，術后住院時間相對較長，并發(fā)癥也相對較多，因此加強其圍手術期的護理，可減少并發(fā)癥的發(fā)生，對病人盡早康復有著重要意義[2]。2004年6月－2009年6月期間，我們對在我院住院醫(yī)治的22例喉癌住院患者的臨床資料進行分析，觀察喉癌患者術后的常見并發(fā)癥，并探討其合理的護理措施，現(xiàn)報道如下。1 臨床資料 選擇2004年6月－2009年5月因喉癌的住院患者22例，其中男18例，女4例，年齡39－76歲，平均61±6歲。病程3個月－5年，多數(shù)人嗜煙酒；病理檢驗為高分化鱗癌13例，低分化鱗癌7例，腺癌2例。行全喉切除14例，垂直半喉切除5例，水平半喉切除3例。2 結果 住院時間13－26天，平均時間17±4天；發(fā)生并發(fā)癥6例，其中咽瘺1例，肺部感染1例，皮下氣腫1例，出血1例，誤吸與進食嗆咳2例。3 臨床護理 采用綜合護理的方法，術前給予各項常規(guī)檢查，心理護理，呼吸道準備，術后給予氣管切開常規(guī)護理，飲食護理，口腔護理，康復指導，語音訓練。3.1 術前護理 3.1.1 護理人員自身準備 查閱資料，充分估計術前術后可能出現(xiàn)的問題，熟練掌握圍手術期護理，估計技巧與內(nèi)容[3]，應用整體護理模式，結合病情制定詳細的護理計劃。3.1.2 心理護理 惡性腫瘤對患者已造成極大的恐懼感,加之此手術創(chuàng)傷大、時間長,術后要佩戴氣管套管甚至終生帶管,有些全喉切除的患者,造成語音永久性喪失,患者往往難以接受。護士要做好耐心細致的思想工作,介紹管床醫(yī)生的醫(yī)術及我院設備的先進性、準確性,穩(wěn)定患者情緒。科學、合理解釋患者及家屬提出的問題,與患者及家屬共同制定統(tǒng)一的術后交流方式。對有文化者備好紙筆或寫字板,以利于及時交流。不會寫字的患者教會其常用需求的一些簡單手勢如約定點頭、搖頭等動作來表示反應,給予同情、安慰和解釋,增強患者的信心,消除患者術后難以溝通和表達的疑慮。使患者保持良好穩(wěn)定的心理狀態(tài),使其接受和配合手術及其護理。充滿信心，避免感冒受涼，保持健康身體迎接手術[4] 。3.1.3 做好術前各項檢查 常規(guī)做血、尿、出凝血時間，肝腎功能，胸部透視，心電圖檢查，應注意有無心臟病、高血壓、糖尿病等慢性疾病。如果全身或局部出現(xiàn)不正常情況，均應查明原因，并給予適當治療，待機體恢復正常后方可安排手術，使患者以最佳生理狀態(tài)接受手術治療。3.1.4 頸部及口腔準備 手術前1天做好頸部及口腔準備。用肥皂水清洗手術范圍,上至下唇,下至第三肋骨,左右至肩部,男患者剃胡須,并用口泰漱口,3～4次/天。做好交叉配血實驗,以備術中用血。手術前1天準備消毒套管、鼻飼管、導尿管等。手術前1天的晚上注意患者睡眠情況,適當給予鎮(zhèn)靜、安眠藥,保證患者充分的休息。3.1.5 術前準備 術前8h禁食,6h禁水,術前2h放置鼻飼管,留置導尿管。術前30min肌內(nèi)注射硫酸阿托品0.5 mg ,魯米那鈉0.1g，立芷雪2Ku。3.2 術后護理 3.2.1 一般護理 保持病房安靜、清潔、舒適及適宜的溫度和濕度,溫度為18℃－20℃,濕度為65%－75%；定時測量體溫、脈搏、呼吸、血壓,一般每4 h測量1次,注意其變化并做好詳細記錄。3.2.2 體位護理 術后患者回到病房后,應去枕平臥8h,頭偏向一側,以利分泌物流出。全麻未清醒者,按全麻術后護理常規(guī)護理；患者完全清醒后,指導其取頭高位或半坐臥位[5],以利血液回流,防止術區(qū)腫脹、淤血。3.2.3 保持呼吸道通暢 患者返回病房后應密切觀察呼吸情況,保持氣管套管通暢,及時吸出套管內(nèi)分泌物及口腔、鼻腔血性分泌物,早期避免刺激性咳嗽,嚴防套管脫出引起急性呼吸循環(huán)衰竭[6] ,同時給予低流量(1－2 LPmin) 吸氧至全麻完全清醒。3.2.4 創(chuàng)口護理 注意觀察創(chuàng)口有無紅腫、滲出,保持負壓引流管通暢,記錄引流液的量、顏色及性質,及時更換引流瓶,被污染的敷料隨時更換,切口周圍皮膚每日用75%乙醇消毒1次,但切忌用力擦拭傷口。觀察有無咽瘺發(fā)生。3.2.5 飲食護理 喉癌切除患者術后14d內(nèi)全靠鼻飼供給營養(yǎng),故飲食的質量直接影響傷口的愈合和全身的康復。因此,術后第2天開始給患者鼻飼低脂肪、高熱量、高蛋白、高維生素、營養(yǎng)豐富易消化,易吸收的流質飲食;也可以飼雞湯、魚湯、排骨湯、菜湯、果汁等?？筛鶕?jù)病情少食多餐,每隔4h1次,每次200－300mL,鼻飼1－2h后給患者頭胸部抬高30－45°,以防止胃內(nèi)容物返流,鼻飼后1h內(nèi)盡量不要吸痰,每次鼻飼前檢查鼻飼管的深度是否適當,鼻飼完成后用10－15mL溫開水沖洗胃管,用紗布包裹,固定于肩部。鼻飼期間,加強口腔護理,同時鼻腔內(nèi)涂金霉素眼膏,每天1次,既能消炎減少分泌物,又可減輕胃管對鼻黏膜的刺激。術后14d讓患者戴鼻飼管試飲水,如無明顯嗆咳和咽瘺發(fā)生即可拔管,拔管后,早期應盡量吃半流質或糊狀食物,勿食生、冷、硬、熱、辛辣刺激的食品。3.2.6 氣管套管的護理 ①防止氣管套管脫出或移位：氣管套管可因咳嗽、翻身,套管系帶過松而脫出,致呼吸困難,如不及時處理,會導致窒息死亡。在臨床護理實踐中,應采取相應的護理措施。術后第2天,要調節(jié)系帶松緊,不可過松,以防止脫管發(fā)生意外。一旦發(fā)生脫管或移位,應沉著冷靜,立即采取措施,重新安放氣管套管。②清潔內(nèi)套管: 氣管切開后每4h清潔消毒內(nèi)套管1次,注意內(nèi)套管脫離外套管的時間每次不超過30min,氣管套管口用兩層無菌濕紗布覆蓋,以增加吸入空氣的濕度和防止灰塵吸入,以免氣管內(nèi)痰液結痂造成堵塞。氣管套管內(nèi)滴藥多采用間斷滴藥法,每15－30min1次,每次5－10滴,藥液一般用生理鹽水30mL+慶大霉素16萬U+糜蛋白酶4000U,滴藥時應把握時機,呼氣時易將藥物吹出,吸氣時滴藥易引起嗆咳,因此在呼氣終末滴藥較好,滴速不要過快,可沿套管內(nèi)壁流入氣道[6] ,對痰液黏稠的患者還可用超聲波霧化吸入療法,以達到稀釋痰液、控制氣道感染的作用。③及時、正確吸痰: 喉癌切除后,氣管瘺口為患者呼吸的唯一通道,一旦堵塞即可引起窒息而危及生命,因此應經(jīng)常定時吸出套管內(nèi)分泌物,以免咳出的痰液再次吸入套管或結痂造成套管堵塞。吸痰時,嚴格執(zhí)行無菌操作,吸痰動作要輕柔、迅速、吸痰管一定要達到氣管深度才能吸痰,吸痰時堅持由內(nèi)向外的原則,禁忌將痰管上下提插,先吸氣管內(nèi)分泌物,然后再吸口鼻腔內(nèi)分泌物,一次吸痰時間不超過15s。一根導管只用1次。在吸痰過程中,患者常有咳嗽反射,應協(xié)助翻身、叩背,同時鼓勵和指導患者進行咳痰。④拔管: 拔管應在病情穩(wěn)定,呼吸肌功能恢復,咳嗽有力,能自行排痰,解除對氣管切開的依賴心理時,才能進行堵塞試驗。堵管時,一般第1天塞住1/3 ,第2天塞住1/2 ,第3天全堵塞,如堵24～48h后無呼吸困難,能入眠、進食、咳嗽即可拔管。拔管后的瘺口用75 %酒精消毒后,用蝶形膠布拉攏2～3d即可愈合,愈合不良時可以縫合。早期拔管可降低氣管感染、潰瘍等并發(fā)癥的發(fā)生。3.2.7 功能鍛煉 有些患者心理存在誤區(qū),認為多臥床休息對疾病轉歸有利,應向患者講明早日下床活動的意義,同時鼓勵患者早日下床活動,一般術后1～2d可在床邊活動,術后1周行室內(nèi)活動,以促進新陳代謝,提高肺活量,使附著在肺及氣管內(nèi)黏稠分泌物脫落,進入較大的支氣管,以利于自行排痰。3.2.8 語音功能訓練 大部分患者吞咽動作需經(jīng)過慢慢訓練、適應和調整過程才能恢復正常,此時要鼓勵患者加強訓練。術后14d讓患者戴鼻飼管飲水,無明顯嗆咳即可拔出鼻飼管,拔除鼻飼管后開始進行發(fā)音、呼吸和吞咽功能訓練,囑患者經(jīng)常堵住氣管套管口經(jīng)鼻呼吸,同時練習發(fā)音,先練習發(fā)“啊”、“依”、“烏”等音,然后練習讀數(shù)字,如:1 、2 、3 后拼成重疊音至并句,逐漸增加說話次數(shù),再將生活用語每2-3 字組成1組,如吃飯、洗澡、看電視、你好等反復練習。開始(1－2)次Pd ,以后逐漸增(4－6)次Pd ,每次不超過5－10min ,避免疲勞和發(fā)音失敗。3.3 并發(fā)癥的護理3.3.1 咽瘺 咽瘺是喉癌術后的常見并發(fā)癥，發(fā)生的原因主要有：術前放療，手術創(chuàng)口組織不易愈合；年老體弱，抵抗力差，創(chuàng)口感染；手術縫合喉咽黏膜不當；喉咽黏膜縫線裂開等。咽瘺一般發(fā)生術后8d－10d[7]，術后早期預防嘔吐、鼻飼飲食、增加營養(yǎng)、預防傷口感染、加強口腔護理、頸部加壓包扎、負壓引流等是減少咽瘺發(fā)生的有效護理措施。3.3.2 肺部感染 氣管切開后呼吸道失去咽喉的保護作用，因而容易發(fā)生肺部感染。如術后3d－5d出現(xiàn)不明原因的高熱、咳嗽，考慮有肺部感染的可能，應及時報告醫(yī)生進行處理。護理措施為：氣管切開后保持氣道濕潤、防止痰液結痂；吸痰時嚴格無菌操作，及時吸出呼吸道分泌物；定時清洗、消毒內(nèi)套管，每天4次；霧化吸入，每天3次，以稀釋痰液；囑病人做深呼吸，促進有效排痰，鼓勵其盡量自行將呼吸道分泌物咳出。此外，病人術后早期活動可預防肺部感染的發(fā)生。3.3.3 切口感染 主要因病人術后免疫功能低下、傷口出血、套管內(nèi)分泌物較多引起，術后嚴密觀察創(chuàng)口滲血、滲液情況，及時清除氣管套管口處的分泌物，切口處的敷料及周圍皮膚保持干燥，敷料污染時要及時更換，一般每次清洗消毒內(nèi)套管時更換敷料發(fā)現(xiàn)切口處分泌物較多或有感染時，應在開口紗布墊上滴敏感抗生素，以預防和治療感染。3.3.4 皮下氣腫 氣管切開后，由于病人咳嗽、氣管切口較大而皮膚切口相對較小以及套管細等原因而易發(fā)生發(fā)生皮下氣腫，要密切觀察皮下氣腫的范圍、程度，根據(jù)發(fā)生原因給予處理，咳嗽者給予止咳藥。大部分可以自行吸收，嚴重者行皮下穿刺排氣，用膠布或砂袋壓迫并嚴密觀察病情變化。3.3.5 出血 為喉癌術后較常見而又最危險的并發(fā)癥，術后原發(fā)性出血，多因術中止血不當、結扎線滑脫造成；或因套管不合適，損傷氣管前壁及血管造成。繼發(fā)性出血是因劇烈咳嗽使已止血的出血點再出血，系創(chuàng)口感染、血管壁糜爛引起。術后出血時止血不及時，有造成失血性休克及死亡的危險。為了預防術后出血，應觀察機體有效血容量，正確測量血壓、脈搏，正確記錄頸部傷口處負壓引流的量色，觀察傷口有無腫脹、淤血等異常情況，術中嚴密止血并保持套管位置正中是防止發(fā)生出血的關鍵，一旦發(fā)生出血要及時通知醫(yī)師采取措施，同時給予鎮(zhèn)靜劑及止血。3.3.6 誤吸與進食嗆咳 誤吸與進食嗆咳與喉切除部位大小、病人精神因素、食物黏稠度、進食體位有關，術前應向病人做好解釋，鼻飼飲食至傷口愈合、無嗆咳及誤吸，一般時間為10d－14d[8]。然后指導病人先進食較黏稠的食物，少量多餐，逐步適應。4 討論 喉癌是耳鼻喉科常見的惡性腫瘤，嚴重威脅著人們的身心健康，手術切除是治療喉癌的主要措施。由于喉癌的癌腫范圍大、手術創(chuàng)面大以及病人本身的原因，不可避免地會出現(xiàn)一些并發(fā)癥，術前、術后細致的觀察和護理，可減少和避免并發(fā)癥的發(fā)生，提高手術的成功率和病人的生活質量。通過對22例喉癌患者圍手術期的護理,使我們認識到,喉癌切除術的成功,與選擇手術時機和手術技術關系非常密切,但是術前、術后各項護理措施的落實,及時、準確的判斷患者病情,迅速根據(jù)病情變化制定治療、護理方案,對預防和早期發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥的處理尤為重要。合理的營養(yǎng)支持、早期功能鍛煉、全面的心理護理、正確的康復指導也是保證手術成功的重要環(huán)節(jié)。定期復查是康復護理的另一重要內(nèi)容,應囑患者遵醫(yī)囑按時復診,指導患者學會自我發(fā)現(xiàn),觸摸頸部淋巴結有無腫大。部分患者術后擔心腫瘤復發(fā)與轉移而精神緊張,負性情緒增加,有些患者還有嚴重的焦慮、抑郁傾向。由于交流障礙、外表形象的改變、進食功能受到影響使患者的自尊心受影響。因此,首先要建立良好的護患關系,主動接觸患者,用真誠、和藹的語言關心和體貼患者,根據(jù)其年齡、性別、文化程度和接受能力,采取不同方式進行溝通,以縮短與患者的心理距離。通過耐心、細致的開導,幫助他們從自卑、憂慮、恐懼的心態(tài)中解脫出來,保持心理平衡,提高自尊意識,解除患者的心理障礙,鼓勵其樹立信心,積極參加社交活動,提高生活質量。對患者實施綜合護理,是確保喉癌患者早日康復的關鍵。參考文獻 [1] 高月平,陳畫華,李愛軍,等．喉癌患者術后放療存在的護理問題及護理對策［J］．國際醫(yī)藥衛(wèi)生導報，2005，11（20）：80－81. 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杜曉東主任醫(yī)師 江南大學附屬醫(yī)院 耳鼻咽喉-頭頸外科 對一些喉切除患者，進入食管發(fā)音的空氣來自氣管食道造口，通過手術在氣管和食管之間開一個小口，放置塑料或硅膠閥門于小口中，這個閥門可以阻止食物進入氣管。當堵住氣管造口時，從肺排出的氣體經(jīng)過閥門進入食管，進入食管的氣體通過振過食管四壁發(fā)音，聲音通過口腔組成語言。 學習食管音需要不斷練習和有耐心，不是每位患者都能學成功的。要學多長時間，發(fā)出的食管音是否自然，發(fā)出的聲音能否被人理解，一方面取決于手術的類型和范圍，另一方面患者學習的毅力和能得到的幫助也是很重要的因素，耐心和親友的支持也是很重要的方面。2009年08月20日3913
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