推薦意見7：對于外踝撕脫骨折患者，尤其是非手術治療3個月后踝關節(jié)不穩(wěn)、疼痛等癥狀難以改善時，應行踝關節(jié)功能及影像學評估，必要時行手術治療（證據(jù)質量：2a；推薦強度：強推薦）。非手術治療失敗患者的主要臨床表現(xiàn)：（1）癥狀：踝關節(jié)外側腫脹、疼痛，反復發(fā)生踝關節(jié)扭傷，或者運動、活動時有不穩(wěn)定的感覺。（2）體征：外踝韌帶腓骨側止點處有壓痛，或者外踝前下方可捫及疼痛性撕脫骨折塊；可伴或不伴前抽屜試驗陽性或內翻應力試驗陽性。推薦意見8：對于急性外踝撕脫骨折，如果選擇手術治療應盡可能對骨折塊復位固定，術中根據(jù)骨折塊的大小及粉碎程度選擇固定方式：骨折塊較大者（直徑>10mm）可采用空心螺釘固定，較小的可采用克氏針張力帶或帶線錨釘修復（證據(jù)質量：2b；推薦強度：強推薦）。如果骨折塊不適合復位固定，常選擇切除骨折塊后行外側副韌帶修復手術（證據(jù)質量：2b；推薦強度：強推薦）。而對于陳舊性撕脫骨折，骨折塊直徑較小者，通常建議直接切除并采用Brostr?m術等方法直接修復韌帶；直徑>10mm者，可嘗試與急性損傷類似的方法進行復位內固定；陳舊性撕脫骨折塊較大、切除后導致韌帶缺損明顯，難以直接修復韌帶者，則可考慮行韌帶重建手術（證據(jù)質量：2b；推薦強度：強推薦）。推薦意見9：相比于切開手術，關節(jié)鏡下切除外踝撕脫骨折塊同時行韌帶修復術在緩解術后疼痛方面有更好的效果；兩種手術方法在其他功能性評估和安全性方面無顯著性差異（證據(jù)質量：2a；推薦強度：弱推薦）。推薦意見10：外踝撕脫骨折手術治療后負重時間與手術方式及愈合情況有關：急性撕脫骨折固定術后4周開始負重訓練，逐步過渡到完全負重；陳舊性撕脫骨折復位固定術后建議6~8周開始部分負重，之后過渡到完全負重（證據(jù)質量：4級；推薦強度：強推薦）；根據(jù)影像學檢查結合患者癥狀進行評估，如發(fā)生骨折塊未愈合或患者不能耐受負重，需要適當推遲負重時間（證據(jù)質量：4級；推薦強度：強推薦）；外踝撕脫骨折塊切除聯(lián)合外側韌帶修復術后4周左右開始部分負重，根據(jù)愈合情況逐漸過渡到完全負重（證據(jù)質量：4級；推薦強度：弱推薦）；外踝撕脫骨折塊切除聯(lián)合韌帶重建術后2~6周開始部分負重，6周后可完全負重（證據(jù)質量：4級；推薦強度：弱推薦）。韌帶解剖回顧性研究表明，術后2周或4~6周開始部分負重，6周后完全負重。推薦意見11：外踝撕脫骨折術后去除石膏或支具后逐步進行相應的關節(jié)活動度練習、肌力練習和本體感覺訓練（證據(jù)質量：4級，推薦強度：弱推薦）推薦意見12：外踝撕脫骨折患者經(jīng)非手術治療，傷后1個月可恢復日?；顒?，傷后6個月可重返傷前運動水平；行骨折塊切除聯(lián)合外側韌帶修復術者，術后3個月可重返傷前運動，術后6個月可重返高強度運動；行撕脫骨折塊固定術者，術后6個月可恢復日?；顒雍凸ぷ鳎ㄗC據(jù)質量：4級；推薦強度：弱推薦）。

外踝撕脫骨折，即踝關節(jié)在各種形式的內翻或旋后暴力的作用下，1條或多條外踝韌帶的腓骨止點骨皮質發(fā)生斷裂的一種踝關節(jié)運動創(chuàng)傷?？赏瑫r伴有不同程度外踝韌帶損傷、骨挫傷和軟骨損傷，骨折線局限于外踝韌帶止點附近且未累及下脛腓聯(lián)合韌帶。急性外踝撕脫骨折如果診治不當，容易發(fā)展為慢性損傷，從而出現(xiàn)慢性踝關節(jié)外側不穩(wěn)定［即踝關節(jié)反復出現(xiàn)內翻、旋后扭傷，伴有外側慢性疼痛，體檢表現(xiàn)為踝關節(jié)前抽屜試驗和（或）內翻試驗陽性］，嚴重影響踝關節(jié)的運動功能，并將導致骨性關節(jié)炎的早期發(fā)生。推薦意見1：對于外踝撕脫骨折患者，首選的影像學診斷方法是踝關節(jié)正、側位X線片，特殊投照位置包括距腓前韌帶（ATFL）位和跟腓韌帶（CFL）位可以提高診斷靈敏度（證據(jù)質量：3b；推薦強度：強推薦）。ATFL位為足內翻15°，踝關節(jié)跖屈45°，足底外側放在片盒上；CFL位為踝關節(jié)中立位，小腿內旋45°，足后跟放在片盒上；推薦意見2：對于可疑外踝撕脫骨折患者，行踝關節(jié)CT檢查（證據(jù)質量：2b；推薦強度：強推薦）；不宜接受CT檢查的特殊人群，行踝關節(jié)B超或MRI檢查（證據(jù)質量：2b；推薦強度：強推薦）。推薦意見3：陳舊性外踝撕脫骨折常為扭傷所致，而腓骨下小骨被認為是異位的骨化中心，主要根據(jù)有無明確外傷史及影像學形態(tài)來鑒別。臨床上有時難以區(qū)分，但治療原則和方法基本相同（證據(jù)質量：3b；推薦強度：強推薦）。1、非手術治療推薦意見4：對于急性外踝撕脫骨折，非手術治療適用于絕大多數(shù)初次損傷的患者；對于慢性外踝撕脫骨折，如果無明顯關節(jié)不穩(wěn)，首選非手術治療（證據(jù)質量：3b；推薦強度：強推薦）。急性損傷非手術治療的指征：對運動功能要求不高；僅單根韌帶受累，未出現(xiàn)合并損傷；撕脫骨折塊不累及關節(jié)面、移位不明顯等。推薦意見5：急性外踝撕脫骨折非手術治療早期需要進行外固定，既可使用傳統(tǒng)石膏，也可使用新型踝關節(jié)支具（證據(jù)質量：3b；推薦強度：弱推薦）。推薦意見6：對于急性外踝撕脫骨折且有非手術治療指征的患者，應用石膏或支具將患側踝關節(jié)固定于中立位，持續(xù)3~6周（實際時間可根據(jù)具體病情由?？漆t(yī)生來決定），并在去除固定后應進行康復練習（證據(jù)質量：5級；推薦強度：弱推薦）。推薦意見7：對于外踝撕脫骨折患者，尤其是非手術治療3個月后踝關節(jié)不穩(wěn)、疼痛等癥狀難以改善時，應行踝關節(jié)功能及影像學評估，必要時行手術治療（證據(jù)質量：2a；推薦強度：強推薦）。

足痛是成年人的常見問題，約19%的男性和25%的女性在一周大多數(shù)日子里都存在時常限制其日常活動能力的嚴重足痛。其中，年齡較大成人、肥胖者、常參加需跑跳運動的成年人、經(jīng)常鍛煉的軍人及從事某些職業(yè)的人群，發(fā)生足痛風險有所增高。足部功能：包括作為剛性平臺支撐站立、在步態(tài)中吸收著地的沖擊力，并在行走或跑步時作為蹬離地面的可屈杠桿。正常足部解剖結構的個體差異很大。在縱軸(矢狀)面，足部可以分為3個區(qū)域：足后段，由距骨和跟骨組成；足中段，包括所有跗骨；足前段，由跖骨、趾骨和籽骨組成。在內-外側(橫斷)面，足前段可分為內側柱和外側柱。（圖1）一、解剖如圖2-5所示：骨性結構：由上到下，從左至右依次為：距骨，跟骨，足舟骨，骰骨，楔骨，跖骨，趾骨韌帶：由上到下，從左至右依次為：伸肌上、下支持帶，腓骨下支持帶，距腓前韌帶，脛腓前韌帶，跟腓韌帶骨骼?。河缮系较?，從左至右依次為：腓骨短肌、長肌，拇長伸肌，脛骨后、前肌周圍神經(jīng)：腓總神經(jīng)，脛神經(jīng)二、查體1.視診：查看腫脹、顏色改變、足弓的高度和形狀及其他異?；虿粚ΨQ。在患者取坐位和站位(即，負重時)時從多個角度仔細觀察患者雙足，包括足背和跖面。2.觸診：觸診重在定位壓痛或發(fā)熱區(qū)域，其提示炎癥。若觸及異常，則應設法確認其是否累及軟組織或骨骼。觸診應包括足背和跖面。在足背面感覺有無跗跖骨腫塊其與足中段關節(jié)炎、腱鞘囊腫以及跖趾關節(jié)肥大或骨刺有關。在跖面感覺有無胼胝形成，若有則確定胼胝區(qū)有無壓痛。沿足底弓觸摸有無結節(jié)，跟骨處有無壓痛、足跟處有無Haglund畸形可觸及的異常骨性突起可能是附小骨或跗骨融合，特別是足中段內側或外側的突起。3.動量：需要動態(tài)評估正常和異常關節(jié)運動。應明確有無活動受限，特別是第一跖趾關節(jié)和其他跖趾關節(jié)、Lisfranc關節(jié)、Chopart關節(jié)、距下關節(jié)和脛距關節(jié)(踝關節(jié))。創(chuàng)傷后或慢性退行性變后可能發(fā)生關節(jié)過度松弛。4.步態(tài)：包括患者面向和背對觀察者慢行和快走的步態(tài)。足著地期間，觀察有無跟骨內翻或外翻、明顯的旋前或旋后，以及足前段外翻(足部主要以第一跖趾關節(jié)著地)或內翻(足部以第四和第五跖趾關節(jié)著地)。令患者用足趾行走可能有助于證實有無拇趾僵直，因為存在該疾病的患者不能在步態(tài)周期末期有效地蹬離地面(足趾蹬地)。足趾行走有助于辨認脛后功能失常，因為該病會限制足跟內翻。觀察患者足跟行走可能有助于發(fā)現(xiàn)未懷疑的足下垂，或者阻礙足背屈的脛距關節(jié)炎。5.特殊檢查：如圖6-12所示：1)跟腱觸診：沿著肌腱出現(xiàn)輕度至中度壓痛和/或遠端腫脹。提示跟腱炎/肌腱疾病/肌腱部分斷裂2)緊握擠壓檢查：踝部的跖屈動作消失。提示跟腱斷裂。3)踝關節(jié)前拖曳檢查；相比對側，出診距骨和脛骨的相對移動大于5mm，或在拉動足跟時察覺到“彈響聲”4)外旋檢查：距骨從內踝移開，或出現(xiàn)踝部疼痛。提示距腓韌帶損傷。5)距骨傾斜試驗：距脛關節(jié)發(fā)生傾斜移動，提示距腓前韌帶或跟腓韌帶扭傷或撕裂。也可施加外翻力，檢查內踝距小腿內側韌帶（三角韌帶）完整性。6)足底筋膜炎檢查：觸診時疼痛。提示足底筋膜炎或腱膜功能障礙。7)跗管檢查：疼痛或麻木感和刺痛感放射至足部和腳趾是跖面。三、診斷思路詢問足痛患者病史時應側重于識別疼痛的位置及有無提示特定情況的常見疼痛模式。1)疼痛持續(xù)還是間斷？持續(xù)性疼痛提示更嚴重的損傷或與損傷相似的醫(yī)學問題；間斷性疼痛出現(xiàn)于很多損傷中，由特定激發(fā)事件觸發(fā)疼痛的病況。2)疼痛有什么特點(如鈍痛、銳痛、燒灼痛)？急性關節(jié)或肌腱損傷常引起銳痛，鈍痛見于更慢性的疾病。有燒灼痛時應懷疑神經(jīng)受累。跗管問題等病況常引發(fā)足跖面的燒灼痛。3)有沒有伴隨癥狀(如麻木、感覺異常)？足部麻木和感覺異常通常是源于脊髓壓迫或外周神經(jīng)壓迫。4)是否存在放射痛？放射痛提示足部癥狀是由神經(jīng)刺激引起。比如，跗管綜合征的疼痛會放射到足前段跖面，可能出現(xiàn)在脛神經(jīng)的分布區(qū)域；Morton神經(jīng)瘤的疼痛從神經(jīng)受損的跖骨區(qū)放射到相鄰腳趾的內側。5)有無夜間痛(即非負重時疼痛)，還是只在負重時出現(xiàn)疼痛？應力性骨折和關節(jié)炎性病變常引發(fā)夜間疼痛。夜間痛也可起自腫瘤或如糖尿病神經(jīng)病等疾病。足底筋膜炎、肌腱病和跖骨痛等疾病通常不引起夜間痛，且通常需要負重才會引發(fā)癥狀。6)疼痛發(fā)生前是否有特定損傷或者運動或工作活動的變化(如跑步距離大幅增加)？最常見的過度使用性損傷病史是導致足部累積應力增加的運動或者工作活動變化。具體的急性損傷機制常會提示可能的診斷。7)疼痛開始之前是否更換過鞋子？鞋磨損模式可能提示足無力、漸進性足弓塌陷或疼痛引起的跑步步態(tài)改變。比如，跑步者足后段過度旋前且跟骨外翻時，鞋跟的內側磨損更嚴重而外側緣幾乎沒有磨損。8)是否存在嚴重的慢性病(如糖尿病)？很多慢性病都會引起累及肌肉骨骼系統(tǒng)的癥狀。特別是糖尿病會造成累及足部且可引起足部損傷的神經(jīng)病變；痛風也是常累及拇趾且可能引起第一跖趾關節(jié)腫脹的全身性疾病，患者沒有意識到特定的拇趾損傷。9)體重是否在過去的1年里有明顯增加？體重增加會影響在站立或行動中提供支撐的足部結構。足底筋膜炎常在體重明顯增加之后發(fā)生。10)有沒有可以減輕疼痛的辦法？例如，很多拇趾外翻或Morton神經(jīng)瘤患者穿鞋頭寬松的鞋子就可以緩解疼痛。11)有足部問題家族史嗎？拇趾外翻尤其可能與遺傳性足部結構有關。引起短跖癥的情況亦然。12)應詢問近期懷孕的女性–孕后體重增加了多少？鞋碼有變化嗎？妊娠女性會發(fā)生和激素變化有關的韌帶松弛。很多人都會發(fā)生一定程度的縱弓或橫弓塌陷，特別是某次妊娠期中出現(xiàn)體重過度增加。這可能會觸發(fā)遍及跖區(qū)或沿縱弓出現(xiàn)的疼痛。不同解剖區(qū)域的足痛原因：1)最常發(fā)生疼痛的足前段區(qū)域是第一跖趾關節(jié)。第一跖趾關節(jié)處的常見問題有拇趾外翻、拇趾僵直(退行性關節(jié)炎)和人工草皮趾(拇趾被動過度伸展)。痛風通常侵犯第一跖趾關節(jié)，引起該關節(jié)周圍急性疼痛、腫脹和發(fā)紅。第二常見的足前段疼痛部位是第二和第三跖骨干的跖面，即所謂的跖骨痛。2)足中段疼痛的常見部位是第一跗跖(Lisfranc)關節(jié)接合處背面。這種疼痛可能是源于骨折或骨折錯位等嚴重損傷。診斷方法為X線片檢查。腱鞘囊腫可出現(xiàn)在足中段背側，引起更局限性的疼痛，可采用超聲對其顯像。舟骨是足弓穩(wěn)定的基石，只要有舟骨處疼痛即提示可能有嚴重損傷。舟骨處疼痛伴不尋常骨突起提示可能有副舟骨，而足弓跖面的疼痛可歸因于急性扭傷或縱弓塌陷。第五跖骨基底壓痛提示損傷，此時需使用X線平片成像。3)最常見的足后段疼痛部位是足底筋膜在跟骨內側的附著處，該處疼痛提示足底筋膜炎。大多數(shù)足底筋膜炎患者稱自己在晨起下床邁出第一步時劇烈疼痛，疼痛在剛開始行走或跑步時比較嚴重，但會隨著活動逐漸緩解。鈍痛往往會持續(xù)一整天。疼痛在坐下時減輕，但只要站起或行走就會加劇。夜間痛不常見。檢查結果通常包括：跟骨內側跖筋膜附著點處壓痛。小結：足踝關節(jié)的解剖復雜且精細，小小的韌帶或關節(jié)損傷，往往引起久病不愈，反復扭傷，最終導致骨性關節(jié)炎發(fā)生。如果發(fā)生足踝疼痛，建議盡早就診骨科、康復科，通過系統(tǒng)病史詢問、查體、超聲或影像學檢查，協(xié)助診斷，對因對癥治療，最終取得良好預后。參考文獻足部解剖和生物力學概述以及成人足痛評估.UpToDate3分鐘骨骼肌肉和周圍神經(jīng)檢查3Dbody解剖