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宋衛(wèi)東主任醫(yī)師 中山大學孫逸仙紀念醫(yī)院 創(chuàng)傷與足踝外科 現(xiàn)有的一個問題呢，說做了核磁沒有看出踝關節(jié)骨折，還要需要做CT嗎？那一般說來呢，如果只是創(chuàng)傷之后的一個這個情況，那么一般來說呢，我們最先是做X光片，如果做了X光片沒有問題，然后做核磁也沒有看到骨折，那一般不需要再做CT，因為這個磁共振呢，它可以發(fā)現(xiàn)這個中間的。 一些軟骨損傷啊，隱性骨折，它是很靈敏的一個器械，這個檢查方法，所以一般說來了，做了磁共振。 如果沒有這個踝關節(jié)周圍的骨折，那一般不需要再做CT了，那么什么時候需要做CT呢？就是如果你這個中間踝關節(jié)這個地方呢，有一些病灶，那么有一些病灶呢，踝關節(jié)也發(fā)現(xiàn)了這個病灶，骨頭里面的一個水腫又比較明顯，那要為了明確這個骨頭中間的一個病灶的大小。 那么可以做一個CT，那么看一看這個骨頭的一個病灶具體有多大，因為磁共振呢，它是看到一個。 組織的含水量來決定的，那么往往呢，磁磁共振會有一個比這個CT呢，會更廣泛的一個病灶。 更加靈敏一點，那么CT呢，就看骨頭的這個病灶呢，可能就可以看到更更準確一點，就是看到它大小啊，這個骨頭的一個創(chuàng)傷啊，可能更加清楚一點，所以呢，我覺得。 這個具體分析吧，一般說來是骨折的話呢，如果X光片沒2023年02月08日
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王同富副主任醫(yī)師 天津醫(yī)院 關節(jié)外科 外踝撕脫骨折是一種較常見的運動創(chuàng)傷，可導致慢性踝關節(jié)外側不穩(wěn)定，嚴重影響關節(jié)功能。目前，外踝撕脫骨折普遍存在容易漏診、治療不當、療效差異大等問題，且臨床上缺乏相應的診斷與治療規(guī)范。?中國醫(yī)師協(xié)會運動醫(yī)學醫(yī)師分會足踝專業(yè)學組組織全國運動醫(yī)學和足踝外科等領域的專家，組成中國外踝撕脫骨折診斷與治療指南制訂工作組，遵循循證醫(yī)學原則，本著科學性與實用性，制訂了《外踝撕脫骨折診斷與治療臨床循證指南（2022版）》。本指南內容涵蓋外踝撕脫骨折的影像學診斷、非手術治療和手術治療的適應證與方法及術后康復等，旨在為臨床診療提供指導。王同富副主任醫(yī)師作為?中國醫(yī)學會骨科分會足踝外科學組青年委員會委員，長期從事踝關節(jié)疾病與運動損傷的診斷與微創(chuàng)治療，每周一上午的踝關節(jié)病門診都會有許多踝關節(jié)傷病患者前來應診，可謂是“一號難求”，下面將對2022版《外踝撕脫骨折診斷與治療臨床循證指南》作一詳解。外踝撕脫骨折的診斷01對于外踝撕脫骨折患者，首選的影像學診斷方法是踝關節(jié)正、側位X線片，特殊投照位置包括距腓前韌帶（ATFL）位和跟腓韌帶（CFL）位可以提高診斷靈敏度。?02對于可疑外踝撕脫骨折患者，行踝關節(jié)?CT檢查；不宜接受CT檢查的特殊人群，行踝關節(jié)B超或MRI檢查。03陳舊性外踝撕脫骨折常為扭傷所致，而腓骨下小骨被認為是異位的骨化中心，主要根據(jù)有無明確外傷史及影像學形態(tài)來鑒別。臨床上有時難以區(qū)分，但治療原則和方法基本相同。外踝撕脫骨折的治療04對于急性外踝撕脫骨折，非手術治療適用于絕大多數(shù)初次損傷的患者；對于慢性外踝撕脫骨折，如果無明顯關節(jié)不穩(wěn)，首選非手術治療。05急性外踝撕脫骨折非手術治療早期需要進行外固定，既可使用傳統(tǒng)石膏，也可使用新型踝關節(jié)支具。06對于急性外踝撕脫骨折且有非手術治療指征的患者，應用石膏或支具將患側踝關節(jié)固定于中立位，持續(xù)3~6周（實際時間可根據(jù)具體病情來決定），并在去除固定后應進行康復練習。???手術治療07對于外踝撕脫骨折患者，尤其是非手術治療?3?個月后踝關節(jié)不穩(wěn)、疼痛等癥狀難以改善時，應行踝關節(jié)功能及影像學評估，必要時行手術治療。?08??對于急性外踝撕脫骨折，如果選擇手術治療應盡可能對骨折塊復位固定，術中根據(jù)骨折塊的大小及粉碎程度選擇固定方式：骨折塊較大者（直徑>10mm）可采用空心螺釘固定，較小的可采用克氏針張力帶或帶線錨釘修復。如果骨折塊不適合復位固定，常選擇切除骨折塊后行外側副韌帶修復手術。?而對于陳舊性撕脫骨折，骨折塊直徑較小者，通常建議直接切除并采用Brostr?m?術等方法直接修復韌帶；直徑>10mm?者，可嘗試與急性損傷類似的方法進行復位內固定；陳舊性撕脫骨折塊較大、切除后導致韌帶缺損明顯，難以直接修復韌帶者，則可考慮行韌帶重建手術。?09相比于切開手術，關節(jié)鏡下切除外踝撕脫骨折塊同時行韌帶修復術在緩解術后疼痛方面有更好的效果；兩種手術方法在其他功能性評估和安全性方面無顯著性差異。??術后康復治療10外踝撕脫骨折手術治療后負重時間與手術方式及愈合情況有關：急性撕脫骨折固定術后4周開始負重訓練，逐步過渡到完全負重；陳舊性撕脫骨折復位固定術后建議?6~8?周開始部分負重，之后過渡到完全負重；?根據(jù)影像學檢查結合患者癥狀進行評估，如發(fā)生骨折塊未愈合或患者不能耐受負重，需要適當推遲負重時間；外踝撕脫骨折塊切除聯(lián)合外側韌帶修復術后4周左右開始部分負重，根據(jù)愈合情況逐漸過渡到完全負重；外踝撕脫骨折塊切除聯(lián)合韌帶重建術后2~6周開始部分負重，6周后可完全負重。11外踝撕脫骨折術后去除石膏或支具后逐步進行相應的關節(jié)活動度練習、肌力練習和本體感覺訓練。??重返運動時間12外踝撕脫骨折患者經非手術治療，傷后1個月可恢復日?；顒?，傷后6個月可重返傷前運動水平；行骨折塊切除聯(lián)合外側韌帶修復術者，術后3個月可重返傷前運動，術后6個月可重返高強度運動；行撕脫骨折塊固定術者，術后6個月可恢復日?；顒雍凸ぷ鳌???總結對于外踝撕脫骨折患者，目前尚無基于證據(jù)的診治指南。本指南基于現(xiàn)有證據(jù)、綜合考慮干預措施的利弊和可行性推薦了外踝撕脫骨折的診斷、非手術治療和手術治療的適應證和治療方法及術后康復的原則及策略。???本指南僅作為學術指導建議，不作為法律依據(jù)。隨著該領域更多高質量研究證據(jù)的積累，當前的一些觀點可能在不久的將來得到更新。臨床醫(yī)務人員在使用本指南的同時，還要綜合考慮患者的具體情況來進行決策。踝關節(jié)病門診診治范圍??踝關節(jié)扭傷、踝關節(jié)韌帶損傷、跟腱斷裂、內外踝撕脫骨折、下脛腓關節(jié)分離并韌帶損傷，慢性踝關節(jié)損傷引起的踝關節(jié)不穩(wěn)、距骨軟骨損傷、踝關節(jié)撞擊綜合征、踝關節(jié)滑膜炎、踝關節(jié)游離體及踝關節(jié)炎等。2022年12月17日1639
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高君義主治醫(yī)師 東南大學附屬中大醫(yī)院 骨科 推薦意見7：對于外踝撕脫骨折患者，尤其是非手術治療3個月后踝關節(jié)不穩(wěn)、疼痛等癥狀難以改善時，應行踝關節(jié)功能及影像學評估，必要時行手術治療（證據(jù)質量：2a；推薦強度：強推薦）。非手術治療失敗患者的主要臨床表現(xiàn)：（1）癥狀：踝關節(jié)外側腫脹、疼痛，反復發(fā)生踝關節(jié)扭傷，或者運動、活動時有不穩(wěn)定的感覺。（2）體征：外踝韌帶腓骨側止點處有壓痛，或者外踝前下方可捫及疼痛性撕脫骨折塊；可伴或不伴前抽屜試驗陽性或內翻應力試驗陽性。推薦意見8：對于急性外踝撕脫骨折，如果選擇手術治療應盡可能對骨折塊復位固定，術中根據(jù)骨折塊的大小及粉碎程度選擇固定方式：骨折塊較大者（直徑>10mm）可采用空心螺釘固定，較小的可采用克氏針張力帶或帶線錨釘修復（證據(jù)質量：2b；推薦強度：強推薦）。如果骨折塊不適合復位固定，常選擇切除骨折塊后行外側副韌帶修復手術（證據(jù)質量：2b；推薦強度：強推薦）。而對于陳舊性撕脫骨折，骨折塊直徑較小者，通常建議直接切除并采用Brostr?m術等方法直接修復韌帶；直徑>10mm者，可嘗試與急性損傷類似的方法進行復位內固定；陳舊性撕脫骨折塊較大、切除后導致韌帶缺損明顯，難以直接修復韌帶者，則可考慮行韌帶重建手術（證據(jù)質量：2b；推薦強度：強推薦）。推薦意見9：相比于切開手術，關節(jié)鏡下切除外踝撕脫骨折塊同時行韌帶修復術在緩解術后疼痛方面有更好的效果；兩種手術方法在其他功能性評估和安全性方面無顯著性差異（證據(jù)質量：2a；推薦強度：弱推薦）。推薦意見10：外踝撕脫骨折手術治療后負重時間與手術方式及愈合情況有關：急性撕脫骨折固定術后4周開始負重訓練，逐步過渡到完全負重；陳舊性撕脫骨折復位固定術后建議6~8周開始部分負重，之后過渡到完全負重（證據(jù)質量：4級；推薦強度：強推薦）；根據(jù)影像學檢查結合患者癥狀進行評估，如發(fā)生骨折塊未愈合或患者不能耐受負重，需要適當推遲負重時間（證據(jù)質量：4級；推薦強度：強推薦）；外踝撕脫骨折塊切除聯(lián)合外側韌帶修復術后4周左右開始部分負重，根據(jù)愈合情況逐漸過渡到完全負重（證據(jù)質量：4級；推薦強度：弱推薦）；外踝撕脫骨折塊切除聯(lián)合韌帶重建術后2~6周開始部分負重，6周后可完全負重（證據(jù)質量：4級；推薦強度：弱推薦）。韌帶解剖回顧性研究表明，術后2周或4~6周開始部分負重，6周后完全負重。推薦意見11：外踝撕脫骨折術后去除石膏或支具后逐步進行相應的關節(jié)活動度練習、肌力練習和本體感覺訓練（證據(jù)質量：4級，推薦強度：弱推薦）推薦意見12：外踝撕脫骨折患者經非手術治療，傷后1個月可恢復日?；顒?，傷后6個月可重返傷前運動水平；行骨折塊切除聯(lián)合外側韌帶修復術者，術后3個月可重返傷前運動，術后6個月可重返高強度運動；行撕脫骨折塊固定術者，術后6個月可恢復日常活動和工作（證據(jù)質量：4級；推薦強度：弱推薦）。2022年11月04日240
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高君義主治醫(yī)師 東南大學附屬中大醫(yī)院 骨科 外踝撕脫骨折，即踝關節(jié)在各種形式的內翻或旋后暴力的作用下，1條或多條外踝韌帶的腓骨止點骨皮質發(fā)生斷裂的一種踝關節(jié)運動創(chuàng)傷?？赏瑫r伴有不同程度外踝韌帶損傷、骨挫傷和軟骨損傷，骨折線局限于外踝韌帶止點附近且未累及下脛腓聯(lián)合韌帶。急性外踝撕脫骨折如果診治不當，容易發(fā)展為慢性損傷，從而出現(xiàn)慢性踝關節(jié)外側不穩(wěn)定［即踝關節(jié)反復出現(xiàn)內翻、旋后扭傷，伴有外側慢性疼痛，體檢表現(xiàn)為踝關節(jié)前抽屜試驗和（或）內翻試驗陽性］，嚴重影響踝關節(jié)的運動功能，并將導致骨性關節(jié)炎的早期發(fā)生。推薦意見1：對于外踝撕脫骨折患者，首選的影像學診斷方法是踝關節(jié)正、側位X線片，特殊投照位置包括距腓前韌帶（ATFL）位和跟腓韌帶（CFL）位可以提高診斷靈敏度（證據(jù)質量：3b；推薦強度：強推薦）。ATFL位為足內翻15°，踝關節(jié)跖屈45°，足底外側放在片盒上；CFL位為踝關節(jié)中立位，小腿內旋45°，足后跟放在片盒上；推薦意見2：對于可疑外踝撕脫骨折患者，行踝關節(jié)CT檢查（證據(jù)質量：2b；推薦強度：強推薦）；不宜接受CT檢查的特殊人群，行踝關節(jié)B超或MRI檢查（證據(jù)質量：2b；推薦強度：強推薦）。推薦意見3：陳舊性外踝撕脫骨折常為扭傷所致，而腓骨下小骨被認為是異位的骨化中心，主要根據(jù)有無明確外傷史及影像學形態(tài)來鑒別。臨床上有時難以區(qū)分，但治療原則和方法基本相同（證據(jù)質量：3b；推薦強度：強推薦）。1、非手術治療推薦意見4：對于急性外踝撕脫骨折，非手術治療適用于絕大多數(shù)初次損傷的患者；對于慢性外踝撕脫骨折，如果無明顯關節(jié)不穩(wěn)，首選非手術治療（證據(jù)質量：3b；推薦強度：強推薦）。急性損傷非手術治療的指征：對運動功能要求不高；僅單根韌帶受累，未出現(xiàn)合并損傷；撕脫骨折塊不累及關節(jié)面、移位不明顯等。推薦意見5：急性外踝撕脫骨折非手術治療早期需要進行外固定，既可使用傳統(tǒng)石膏，也可使用新型踝關節(jié)支具（證據(jù)質量：3b；推薦強度：弱推薦）。推薦意見6：對于急性外踝撕脫骨折且有非手術治療指征的患者，應用石膏或支具將患側踝關節(jié)固定于中立位，持續(xù)3~6周（實際時間可根據(jù)具體病情由?？漆t(yī)生來決定），并在去除固定后應進行康復練習（證據(jù)質量：5級；推薦強度：弱推薦）。推薦意見7：對于外踝撕脫骨折患者，尤其是非手術治療3個月后踝關節(jié)不穩(wěn)、疼痛等癥狀難以改善時，應行踝關節(jié)功能及影像學評估，必要時行手術治療（證據(jù)質量：2a；推薦強度：強推薦）。2022年11月03日632
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翟曉雪主治醫(yī)師 北京清華長庚醫(yī)院 康復醫(yī)學科 足痛是成年人的常見問題，約19%的男性和25%的女性在一周大多數(shù)日子里都存在時常限制其日?；顒幽芰Φ膰乐刈阃?。其中，年齡較大成人、肥胖者、常參加需跑跳運動的成年人、經常鍛煉的軍人及從事某些職業(yè)的人群，發(fā)生足痛風險有所增高。足部功能：包括作為剛性平臺支撐站立、在步態(tài)中吸收著地的沖擊力，并在行走或跑步時作為蹬離地面的可屈杠桿。正常足部解剖結構的個體差異很大。在縱軸(矢狀)面，足部可以分為3個區(qū)域：足后段，由距骨和跟骨組成；足中段，包括所有跗骨；足前段，由跖骨、趾骨和籽骨組成。在內-外側(橫斷)面，足前段可分為內側柱和外側柱。（圖1）一、解剖如圖2-5所示：骨性結構：由上到下，從左至右依次為：距骨，跟骨，足舟骨，骰骨，楔骨，跖骨，趾骨韌帶：由上到下，從左至右依次為：伸肌上、下支持帶，腓骨下支持帶，距腓前韌帶，脛腓前韌帶，跟腓韌帶骨骼肌：由上到下，從左至右依次為：腓骨短肌、長肌，拇長伸肌，脛骨后、前肌周圍神經：腓總神經，脛神經二、查體1.視診：查看腫脹、顏色改變、足弓的高度和形狀及其他異常或不對稱。在患者取坐位和站位(即，負重時)時從多個角度仔細觀察患者雙足，包括足背和跖面。2.觸診：觸診重在定位壓痛或發(fā)熱區(qū)域，其提示炎癥。若觸及異常，則應設法確認其是否累及軟組織或骨骼。觸診應包括足背和跖面。在足背面感覺有無跗跖骨腫塊其與足中段關節(jié)炎、腱鞘囊腫以及跖趾關節(jié)肥大或骨刺有關。在跖面感覺有無胼胝形成，若有則確定胼胝區(qū)有無壓痛。沿足底弓觸摸有無結節(jié)，跟骨處有無壓痛、足跟處有無Haglund畸形可觸及的異常骨性突起可能是附小骨或跗骨融合，特別是足中段內側或外側的突起。3.動量：需要動態(tài)評估正常和異常關節(jié)運動。應明確有無活動受限，特別是第一跖趾關節(jié)和其他跖趾關節(jié)、Lisfranc關節(jié)、Chopart關節(jié)、距下關節(jié)和脛距關節(jié)(踝關節(jié))。創(chuàng)傷后或慢性退行性變后可能發(fā)生關節(jié)過度松弛。4.步態(tài)：包括患者面向和背對觀察者慢行和快走的步態(tài)。足著地期間，觀察有無跟骨內翻或外翻、明顯的旋前或旋后，以及足前段外翻(足部主要以第一跖趾關節(jié)著地)或內翻(足部以第四和第五跖趾關節(jié)著地)。令患者用足趾行走可能有助于證實有無拇趾僵直，因為存在該疾病的患者不能在步態(tài)周期末期有效地蹬離地面(足趾蹬地)。足趾行走有助于辨認脛后功能失常，因為該病會限制足跟內翻。觀察患者足跟行走可能有助于發(fā)現(xiàn)未懷疑的足下垂，或者阻礙足背屈的脛距關節(jié)炎。5.特殊檢查：如圖6-12所示：1)跟腱觸診：沿著肌腱出現(xiàn)輕度至中度壓痛和/或遠端腫脹。提示跟腱炎/肌腱疾病/肌腱部分斷裂2)緊握擠壓檢查：踝部的跖屈動作消失。提示跟腱斷裂。3)踝關節(jié)前拖曳檢查；相比對側，出診距骨和脛骨的相對移動大于5mm，或在拉動足跟時察覺到“彈響聲”4)外旋檢查：距骨從內踝移開，或出現(xiàn)踝部疼痛。提示距腓韌帶損傷。5)距骨傾斜試驗：距脛關節(jié)發(fā)生傾斜移動，提示距腓前韌帶或跟腓韌帶扭傷或撕裂。也可施加外翻力，檢查內踝距小腿內側韌帶（三角韌帶）完整性。6)足底筋膜炎檢查：觸診時疼痛。提示足底筋膜炎或腱膜功能障礙。7)跗管檢查：疼痛或麻木感和刺痛感放射至足部和腳趾是跖面。三、診斷思路詢問足痛患者病史時應側重于識別疼痛的位置及有無提示特定情況的常見疼痛模式。1)疼痛持續(xù)還是間斷？持續(xù)性疼痛提示更嚴重的損傷或與損傷相似的醫(yī)學問題；間斷性疼痛出現(xiàn)于很多損傷中，由特定激發(fā)事件觸發(fā)疼痛的病況。2)疼痛有什么特點(如鈍痛、銳痛、燒灼痛)？急性關節(jié)或肌腱損傷常引起銳痛，鈍痛見于更慢性的疾病。有燒灼痛時應懷疑神經受累。跗管問題等病況常引發(fā)足跖面的燒灼痛。3)有沒有伴隨癥狀(如麻木、感覺異常)？足部麻木和感覺異常通常是源于脊髓壓迫或外周神經壓迫。4)是否存在放射痛？放射痛提示足部癥狀是由神經刺激引起。比如，跗管綜合征的疼痛會放射到足前段跖面，可能出現(xiàn)在脛神經的分布區(qū)域；Morton神經瘤的疼痛從神經受損的跖骨區(qū)放射到相鄰腳趾的內側。5)有無夜間痛(即非負重時疼痛)，還是只在負重時出現(xiàn)疼痛？應力性骨折和關節(jié)炎性病變常引發(fā)夜間疼痛。夜間痛也可起自腫瘤或如糖尿病神經病等疾病。足底筋膜炎、肌腱病和跖骨痛等疾病通常不引起夜間痛，且通常需要負重才會引發(fā)癥狀。6)疼痛發(fā)生前是否有特定損傷或者運動或工作活動的變化(如跑步距離大幅增加)？最常見的過度使用性損傷病史是導致足部累積應力增加的運動或者工作活動變化。具體的急性損傷機制常會提示可能的診斷。7)疼痛開始之前是否更換過鞋子？鞋磨損模式可能提示足無力、漸進性足弓塌陷或疼痛引起的跑步步態(tài)改變。比如，跑步者足后段過度旋前且跟骨外翻時，鞋跟的內側磨損更嚴重而外側緣幾乎沒有磨損。8)是否存在嚴重的慢性病(如糖尿病)？很多慢性病都會引起累及肌肉骨骼系統(tǒng)的癥狀。特別是糖尿病會造成累及足部且可引起足部損傷的神經病變；痛風也是常累及拇趾且可能引起第一跖趾關節(jié)腫脹的全身性疾病，患者沒有意識到特定的拇趾損傷。9)體重是否在過去的1年里有明顯增加？體重增加會影響在站立或行動中提供支撐的足部結構。足底筋膜炎常在體重明顯增加之后發(fā)生。10)有沒有可以減輕疼痛的辦法？例如，很多拇趾外翻或Morton神經瘤患者穿鞋頭寬松的鞋子就可以緩解疼痛。11)有足部問題家族史嗎？拇趾外翻尤其可能與遺傳性足部結構有關。引起短跖癥的情況亦然。12)應詢問近期懷孕的女性–孕后體重增加了多少？鞋碼有變化嗎？妊娠女性會發(fā)生和激素變化有關的韌帶松弛。很多人都會發(fā)生一定程度的縱弓或橫弓塌陷，特別是某次妊娠期中出現(xiàn)體重過度增加。這可能會觸發(fā)遍及跖區(qū)或沿縱弓出現(xiàn)的疼痛。不同解剖區(qū)域的足痛原因：1)最常發(fā)生疼痛的足前段區(qū)域是第一跖趾關節(jié)。第一跖趾關節(jié)處的常見問題有拇趾外翻、拇趾僵直(退行性關節(jié)炎)和人工草皮趾(拇趾被動過度伸展)。痛風通常侵犯第一跖趾關節(jié)，引起該關節(jié)周圍急性疼痛、腫脹和發(fā)紅。第二常見的足前段疼痛部位是第二和第三跖骨干的跖面，即所謂的跖骨痛。2)足中段疼痛的常見部位是第一跗跖(Lisfranc)關節(jié)接合處背面。這種疼痛可能是源于骨折或骨折錯位等嚴重損傷。診斷方法為X線片檢查。腱鞘囊腫可出現(xiàn)在足中段背側，引起更局限性的疼痛，可采用超聲對其顯像。舟骨是足弓穩(wěn)定的基石，只要有舟骨處疼痛即提示可能有嚴重損傷。舟骨處疼痛伴不尋常骨突起提示可能有副舟骨，而足弓跖面的疼痛可歸因于急性扭傷或縱弓塌陷。第五跖骨基底壓痛提示損傷，此時需使用X線平片成像。3)最常見的足后段疼痛部位是足底筋膜在跟骨內側的附著處，該處疼痛提示足底筋膜炎。大多數(shù)足底筋膜炎患者稱自己在晨起下床邁出第一步時劇烈疼痛，疼痛在剛開始行走或跑步時比較嚴重，但會隨著活動逐漸緩解。鈍痛往往會持續(xù)一整天。疼痛在坐下時減輕，但只要站起或行走就會加劇。夜間痛不常見。檢查結果通常包括：跟骨內側跖筋膜附著點處壓痛。小結：足踝關節(jié)的解剖復雜且精細，小小的韌帶或關節(jié)損傷，往往引起久病不愈，反復扭傷，最終導致骨性關節(jié)炎發(fā)生。如果發(fā)生足踝疼痛，建議盡早就診骨科、康復科，通過系統(tǒng)病史詢問、查體、超聲或影像學檢查，協(xié)助診斷，對因對癥治療，最終取得良好預后。參考文獻足部解剖和生物力學概述以及成人足痛評估.UpToDate3分鐘骨骼肌肉和周圍神經檢查3Dbody解剖2022年09月10日430
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2020年05月17日1480
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黃偉副主任醫(yī)師 北京大學深圳醫(yī)院 骨關節(jié)科 踝關節(jié)骨折是骨科常見的骨折，也是我日常處理最多的骨折之一，也有些很棘手。 骨折原因：多數(shù)是由于不慎摔跤和交通事故造成。 骨折分類：大部分踝關節(jié)骨折是單踝骨折，約占66%，雙踝骨折占25%，三踝骨折占7%，開放性骨折很少見，只占踝關節(jié)骨折的2%。 骨折機理：嚴重的雙踝或三踝骨折，大多數(shù)是由于旋后外旋型IV度損傷，或者旋前外旋IV度損傷造成的，如果加上縱向暴力，還會形成Pilon骨折。 術前檢查：踝關節(jié)正側位X光片看力線、三維CT看關節(jié)面及骨折細節(jié)、踝關節(jié)MR看韌帶，前二項必需做，MR視情況而定，因為踝關節(jié)韌帶損傷容易漏診。 手術操作：累及多個關節(jié)面的，必須行踝關節(jié)精確的解剖復位，恢復踝穴 ，重建關節(jié)面，修復韌帶。 下面是我日常處理的一些雙踝及三踝骨折的術前、術中及術后圖片： 術后康復：需要在主刀醫(yī)生或有經驗的康復師指導下，行肌力、活動度及逐漸負重等功能鍛煉。 雙踝、三踝骨折，甚至PiIon骨折，雖然創(chuàng)傷很大，累及關節(jié)面，但只要精確復位固定，逐漸功能鍛煉，還是可以恢復踝關節(jié)功能，繼續(xù)健康生活、工作甚至參加各種運動的。2020年03月21日4513
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相大勇主任醫(yī)師 南方醫(yī)科大學南方醫(yī)院 創(chuàng)傷骨科 折的鑒別呢，其實我們有一個叫渥太華的一個原則就是怎么樣來鑒別我們的踝關節(jié)骨折和踝關節(jié)扭傷，那么它有幾個標準，第一個標準呢，就是我們受傷以后能不能下地行走，就你受傷以后即使能夠行走的，我們一般呢，是不考慮骨折的，那么如果是受傷以后不能行走，那么就可能考慮骨折，我們可能建議你去拍攝這個X光片，那么第二個叫鑒別的呢，就是壓痛啊，那么對于這個呃，我們比如在外踝或者是內踝或者是我們第五折骨的基底部在骨頭上壓痛的，那么這個時候呢，我們也考慮骨折的這種情況，那么在韌帶的走心區(qū)域出現(xiàn)有壓痛，我們考慮更多考慮的是扭傷的情況，那么這呢，也是一個這個需要鑒別的，那么對于呃，懷疑有骨頭骨頭有骨折的可能就會推薦他去拍攝一個X光片來進行確診。 嗯。2020年03月19日1306
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郭曉忠主任醫(yī)師 北京積水潭醫(yī)院 矯形骨科 日常生活中，幾乎所有的人都崴過腳！很多時候，單純的崴腳（踝關節(jié)）休息一個禮拜就慢慢好了！但有些人在損傷踝關節(jié)之后，休息之后不但沒有好轉，反而有加重，病情反復！這種情況下，就需要就診排除一下是否存在踝關節(jié)骨折了？那么，什么是踝關節(jié)的骨折？骨折與單純扭傷如何鑒別？踝關節(jié)骨折如何治療？等等這些問題，在這篇文章中，簡單的給大家科普一下！一、什么是踝關節(jié)骨折？骨折主要是指骨頭被破壞，連續(xù)性中斷的一種表現(xiàn)！其中踝關節(jié)主要由2塊小腿的骨頭（分別稱為脛骨和腓骨）和腳上的1塊骨頭（距骨）形成，這個解剖部位老百姓都知道，叫做踝關節(jié)！踝關節(jié)骨折在大人和小孩子中都非常常見！存在著不同類型的踝關節(jié)骨折，而骨折類型往往取決于上述說的3塊骨頭哪塊受到破壞以及破壞的嚴重程度！二、踝關節(jié)骨折的癥狀是什么？踝關節(jié)骨折的時候，開始階段可能跟單純的踝關節(jié)扭傷差不多，癥狀主要包括以下幾個：1、疼痛扭傷都痛的要命，更別說踝關節(jié)骨折了！對于踝關節(jié)扭傷，可能1周疼痛就好了八九成了，但踝關節(jié)骨折不是，可能隨著時間越久，疼痛持續(xù)存在，甚至疼痛惡化加重。2、腫脹踝關節(jié)骨折后出現(xiàn)局部的滲血滲液，軟組織損傷，都可能引起骨折部位的腫脹，休息之后可能僅僅只有稍微好轉！這跟踝關節(jié)扭傷不一樣！扭傷的踝關節(jié)水腫，可能休息幾天就好了！3、僵硬踝關節(jié)骨折后，病人常常不愿意活動踝關節(jié)，久而久之會導致關節(jié)出現(xiàn)僵硬等，影響踝關節(jié)的活動度。4、皮膚出現(xiàn)瘀斑或水皰踝關節(jié)骨折之后，由于局部出血過多，血液會滲到皮下，進而造成局部淤青，瘀斑形成；而踝關節(jié)腫脹明顯的話，由于踝關節(jié)周圍皮膚張力增加，可能出現(xiàn)局部水皰等。5、無法行走或踝關節(jié)無法負重踝關節(jié)骨折也可導致踝關節(jié)外觀畸形。三、踝關節(jié)骨折的檢查當一不小心損傷踝關節(jié)的時候，醫(yī)生會首先詢問你詳細的受傷病史及受傷情況，同時對你進行詳細的體格檢查。除非是非常明顯的踝關節(jié)開放性骨折，不然臨床上是很難在受傷當時就鑒別單純扭傷與骨折的。這個時候就需要借助輔助檢查了！醫(yī)生會給你首先安排一個踝關節(jié)的X線檢查，簡單快速便宜，對于骨折能起到快速診斷作用！對于一些沒有明顯移位的骨折（存在骨裂），單純的X線可能看不出什么大的異常，這個時候做一個踝關節(jié)的磁共振，如果存在微小骨折，則骨折周圍可以看到明顯的水腫信號，來幫助醫(yī)生識別小的骨折。如果存在踝關節(jié)的粉碎性骨折，骨頭碎成很多塊，考慮手術難度大，這個時候做一個踝關節(jié)的CT有助于評估骨折碎裂情況，有助于術前計劃。四、如何治療踝關節(jié)骨折？踝關節(jié)骨折的治療因人而異，因損傷嚴重程度不同，處理方式不同！踝關節(jié)骨折的治療包括：①休息不管是扭傷還是骨折，只要有損傷，身體有疼痛，那么第一處理原則就是休息制動，避免進一步損傷。②抬高將踝關節(jié)抬高至心臟平面以上，睡覺的時候在腳下面墊個被子，“水往低處流”有助于消腫。③冰敷不管是踝關節(jié)扭傷還是骨折，造成疼痛的一部分原因是受傷后的炎性滲出！而局部的冰敷，有助于減少損傷部位的炎性滲出，有助于緩解疼痛，減輕肢體的水腫！冰敷一次15分鐘，每1-2小時1次。冰敷在損傷48小時內都有效果，但冰敷的時候需要注意使用毛巾保護，避免凍傷?、苡盟幦绻弁礇]那么劇烈，則建議使用非甾體消炎藥對癥治療；如果伴有骨折劇烈疼痛的患者，必要時可以使用一些強效的止痛藥物，如嗎啡，曲馬多這些?、菔中g對于比較嚴重復雜的踝關節(jié)骨折，在前面各種保守治療無效的情況下，可能需要考慮做手術了！手術有很多方式，但不管哪一種方式，目的都是一樣的：固定骨折的骨頭，保證早期行功能鍛煉！醫(yī)生會通過以下方式來使踝關節(jié)的骨骼回到正確的位置：●使用螺釘、鋼板放在體內固定骨骼，稱之為骨折內固定；●通過皮膚將鋼針或螺釘固定到骨頭中，然后將鋼針或螺釘固定于皮膚外的一個架子上（外固定架），這種稱為骨折外固定；●手術后早期聯(lián)系康復師及理療師進行康復，合理的運動術后往往能收到事半功倍的效果！五、踝關節(jié)骨折需要多長時間才能愈合？踝關節(jié)骨折需要數(shù)周至數(shù)月的時間才能愈合，主要取決于骨折的類型。所以老百姓所說的“傷筋動骨100天”是有道理的！對于一些具有基礎疾病的患者，如糖尿病病人等，術后愈合時間可能相對延長，因為骨頭不好長?。〔坏穷^不好長，連手術刀口都長得比其他人要慢，正常人可能手術后2個禮拜就拆線了，糖尿病病人可能需要3個禮拜以上！因此，術后康復時間大致不變，但因人而異！六、病人能做些什么來促進骨折愈合？1、正視自己存在的疾病，有問題及時就醫(yī)，不要諱疾忌醫(yī)，耽誤治療！2、選擇了醫(yī)院，選擇了醫(yī)生就應該聽醫(yī)生的建議，沒有哪個醫(yī)生跟你有仇，會故意給你錯誤的建議！3、對于骨質疏松而導致踝關節(jié)骨折的老人，骨折后給予合適的健康飲食，攝入足夠的鈣，以及促進鈣吸收的維生素D，精蛋白等，都有助于骨折后的恢復。4、踝關節(jié)骨折的病人，要戒煙！這對很多男性來說是非常重要的！抽煙會影響骨折及手術部位的血管，減緩愈合速度。七、什么時候需要及時復診？1、處理之后出現(xiàn)的由各種原因導致的疼痛加重，或者肢體腫脹；2、手術后傷口愈合不良，甚至流膿，切口周圍皮膚發(fā)紅等可疑感染時，需要及時復診！3、如果是打了石膏保守治療的患者，手術后切記不要將石膏打濕，如果不小心弄濕了，請及時復診，必要時更換石膏！4、手術后恢復良好時，若想拆除手術內固定者，可復診后在醫(yī)生評估恢復病情后拆除內外固定裝置！總結：踝關節(jié)骨折在臨床上有時候與單純的踝關節(jié)扭傷很難區(qū)別，因此結合患者的病史，醫(yī)生的體格檢查及機器的輔助檢查有助于我們診斷！治療因骨折類型及嚴重程度有所不同，保守治療無效者考慮行手術治療！治療后的患者需要長期隨診，必要時結合有效的康復理療！希望能有更多人能看到這篇科普！2019年11月11日2543
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