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梁炳生主任醫(yī)師 山西醫(yī)科大學第二醫(yī)院 骨科 一、分型1、按照解剖部位分，內(nèi)踝、外踝、雙踝、三踝骨折。2、?Lauge-Hausen分型，按照損傷機制分型。3、Danis-Weber分型是根據(jù)腓骨骨折的位置劃分，容易記憶，具有實用性。4、AO分型，分脛腓聯(lián)合韌帶下型、經(jīng)韌帶聯(lián)合型、韌帶聯(lián)合上型。5、踝關節(jié)骨折合并韌帶損傷1）內(nèi)側(cè)穩(wěn)定結(jié)構(gòu)三角韌帶由深淺兩層組成，具有限制距骨在踝穴內(nèi)內(nèi)外旋的作用。2）外側(cè)穩(wěn)定結(jié)構(gòu)距腓前韌帶——限制距骨向前移位跟腓韌帶——限制踝關節(jié)內(nèi)翻距腓后韌帶——限制距骨向后移位和旋轉(zhuǎn)3）下脛腓聯(lián)合下脛腓聯(lián)合包括下脛腓前韌帶和后韌帶，其間有牢固的骨間韌帶。連接下脛腓，是維持踝穴穩(wěn)定的重要解剖結(jié)構(gòu)。6、合并踝關節(jié)脫位型7、踝關節(jié)穩(wěn)定性判斷踝關節(jié)作為一個環(huán)，類似于骨盆，一個完整環(huán)有一處骨折仍然是穩(wěn)定的，有兩處骨折或附著韌帶斷裂（相當于骨折）是不穩(wěn)定的，必須手術固定。穩(wěn)定不穩(wěn)定二、影像學檢查1、X片：前后位、側(cè)位、踝穴位（下肢內(nèi)旋20度）。2、CT檢查3、MR檢查可以顯示內(nèi)側(cè)副韌帶的深層和淺層，脛腓韌帶復合體，以及外側(cè)副韌帶。4、肌骨超聲檢查三、圍手術期處理1、踝關節(jié)腫脹??圍手術期預防、控制及減輕踝關節(jié)腫脹的方法包括骨折周圍制動、跟骨牽引、冷敷、適當抬高患肢以及足底動靜脈泵的應用；鼓勵患者足趾活動、小腿肌肉等長收縮（踝泵訓練）。2、水庖?皰液的性狀分為清亮和血性兩種，血性水皰形成提示損傷更嚴重。3、手術時機：1）傷后6小時內(nèi)，主要依據(jù)局部皮膚腫脹情況。早期復位容易，應該在腫脹和血腫形成出現(xiàn)之前。早期復位也使循環(huán)障礙、皮膚壞死和骨折造成的神經(jīng)損傷等風險降到最低。2）如果軟組織腫脹明顯，或合并其他損傷，可以延期手術，水皰或血皰消退，痂皮褪去，7-10天后皮膚出現(xiàn)皺褶后再手術，但最好不要超過10天。四、單純內(nèi)、外踝骨折1、內(nèi)踝1）顯露與固定前內(nèi)側(cè)切口稍從后上至前下，止于內(nèi)踝尖下2cm，一層切開至骨膜，保護皮膚，大隱V及隱神經(jīng)。術中觀察關節(jié)面解剖復位。距骨不能復位常提示內(nèi)側(cè)有軟組織嵌入，移去嵌入的三角韌帶或脛后肌腱。避免傷及脛后肌腱鞘。必需充分剝離內(nèi)踝骨塊的內(nèi)側(cè)及前側(cè)骨膜1～2mm，以便于觀察骨折復位及關節(jié)面的復位。關節(jié)面解剖復位后，空心釘導針自內(nèi)踝頂點經(jīng)內(nèi)側(cè)皮質(zhì)與關節(jié)軟骨中間進入。2）固定方法2、外踝?顯露?患者需要仰臥位，患側(cè)臀部后方墊沙袋，使患肢內(nèi)旋，便于手術顯露和操作，使用驅(qū)血帶驅(qū)血，然后使用大腿氣囊止血帶。沿腓骨后緣至其遠側(cè)作縱形切口，然后略轉(zhuǎn)向前方，止于外踝尖端之下，切口的全長按手術需要而定?；蚯巴鈧?cè)縱行切口顯露外踝及腓骨干遠端。手術顯露過程中，要注意保護腓腸神經(jīng)和腓淺神經(jīng)，縱行切開腓骨外側(cè)骨膜（骨膜外分離，骨折斷端剝離骨膜1～2mm），骨膜下剝離骨折部位，適當顯露骨折斷端。?固定?清除骨折部位血腫或可能阻礙解剖復位的組織，盡可能少地剝離骨膜，骨折復位。1.2～1.5mm克針臨時固定骨折，然后使用lag螺釘技術，通過導向器在骨折近端5mm處鉆1個3.5mm鉆頭的滑動孔和1個2.5mm先導孔來放置拉力螺釘，使螺釘垂直于骨折部位。然后測量并放置3.5mm皮質(zhì)骨螺釘。繼而腓骨解剖板固定，骨折近端皮質(zhì)螺釘穿過兩側(cè)皮質(zhì)。遠端松質(zhì)骨螺釘僅穿過外側(cè)皮質(zhì)，因此不會進入踝關節(jié)間隙。注意骨折間拉力螺釘?shù)奈恢谩?復位標準踝穴位X片踝關節(jié)間隙對稱，距骨上表面與脛骨遠端間隙，以及內(nèi)外側(cè)關節(jié)間隙相等。（圖A-1）；Shenton線完整（圖A-2）；?距骨外側(cè)與腓骨遠端弧線未中斷（圖A-3）Shenton（申通氏）線：即距骨外側(cè)與腓骨遠端的凹部的頂部之間的連續(xù)弧線。五、雙踝骨折先固定外踝或腓骨，然后再固定內(nèi)踝。但是如果腓骨骨折是粉碎型的骨折，先固定外踝或腓骨有可能出現(xiàn)冠狀位的過復位，造成內(nèi)踝復位困難，因此要優(yōu)先復位固定內(nèi)踝。筆者曾經(jīng)有過教訓，一例三踝骨折腓骨粉碎，按照常規(guī)先固定外踝后再固定內(nèi)踝，結(jié)果內(nèi)踝無法解剖復位。處理辦法：?拆除腓骨鋼板，先復位固定內(nèi)踝，然后將腓骨鋼板稍作角度調(diào)整后，再固定外踝。?外踝鋼板不拆除，骨折線以遠螺釘松3～5扣，然后內(nèi)踝解剖復位固定。然后再輕柔將螺釘鎖緊（注意鎖緊螺釘時要減少1～2扣）。六、三踝骨折旋后-外旋型最為常見約占踝關節(jié)損傷的40％-70％。1、后踝骨折?評估1）踝關節(jié)正、側(cè)、外旋50°位X片檢查（30°～50°外旋位X片可以觀察后踝骨折線切線位圖像）。CT檢查。核磁檢查明確韌帶損傷情況。2）后踝骨折塊累及25%～30%以上的負重面，必須解剖復位內(nèi)固定。3）后踝骨折塊累及的關節(jié)面＜25%，將腓骨解剖復位固定后，由于后脛腓韌帶與腓骨相連，后踝骨折塊隨之復位，可以空心螺釘固定。注：脛腓后韌帶是位于小腿遠端、連接脛骨與腓骨的重要韌帶，該韌帶與脛腓前韌帶、骨間膜共同構(gòu)成下脛腓聯(lián)合復合體。?、顯露復位與固定1）非直視下復位固定后踝骨折塊的復位技術包括解剖復位腓骨，在下脛腓聯(lián)合后韌帶牽拉下復位后踝，通過前后向的螺釘進行固定。因大部分的后踝骨折線都是斜形，從前后位置入螺釘時需特別注意螺釘?shù)某?，盡量垂直于骨折線，以確保骨折塊得到穩(wěn)妥的固定。2）開放手術直視下復位后踝骨折塊。后內(nèi)側(cè)切口后踝骨折塊偏內(nèi)側(cè)，采用后內(nèi)側(cè)切口，切開靠近脛骨后緣的脛后肌腱鞘顯露后踝。后外側(cè)切口跟腱外側(cè)7cm長縱行切口，保護腓腸神經(jīng)，牽開跟腱，腓骨肌，從踇長屈肌和腓骨肌之間進入?；颊呤中g時采取俯臥位或健側(cè)臥位，該手術入路可以同時處置外踝骨折。骨膜剝離子向前下推壓后踝骨折塊，解剖復位后固定后踝骨折塊。根據(jù)骨折塊的大小及粉碎程度選擇拉力螺釘或支撐鋼板固定。使用支撐鋼板復位后踝骨折塊時可采用抗滑技術（螺釘在骨折尖部有抗滑效應）。注意：始終在??長屈肌腱的外側(cè)進行分離，就不會損傷脛后的血管神經(jīng)，因為??長屈肌腱可以保護上述血管神經(jīng)。2、三踝骨折復位固定順序外踝—后踝—內(nèi)踝?首先復位腓骨骨折恢復腓骨長度，將腓骨鋼板放置在腓骨后方，外踝復位后通過韌帶牽拉作用實現(xiàn)后踝骨折塊的復位。最后處理內(nèi)踝骨折。七、前踝骨折1、由于高處墜落受傷，合并雙踝或三踝骨折，嚴重程度接近于Pilon骨折。2、前外側(cè)切口7～10cm，切口起自腓骨內(nèi)側(cè)、踝關節(jié)近端5cm處的小腿前外側(cè)面，向遠端延長跨過踝關節(jié)、距骨體前外側(cè)及跟骰關節(jié)，止于第4跖骨基底部。將伸肌腱、足背動脈及腓深神經(jīng)向內(nèi)側(cè)牽開，切開關節(jié)囊，顯露踝關節(jié)前面。3、根據(jù)骨折塊情況用空心螺釘、小支撐鋼板、克針固定，或跨踝關節(jié)外架固定。八、下脛腓聯(lián)合損傷1、診斷1）X片顯示腓骨內(nèi)側(cè)壁與脛骨后踝外側(cè)壁之間間隙＞5mm；2）手術骨鉤牽拉試驗，牽拉腓骨外側(cè)移位超過3～4mm，需要固定下脛腓聯(lián)合。2、2枚下脛腓聯(lián)合螺釘固定下脛腓聯(lián)合復位，脛骨遠端關節(jié)面上2～3cm，與關節(jié)面平行，與下脛腓關節(jié)垂直（垂直于腓骨切跡），自腓骨外后側(cè)向脛骨前內(nèi)側(cè)30°鉆孔，然后踝關節(jié)背伸中立位，3.5mm或4.5mm全螺紋螺釘固定。3、建議用三皮質(zhì)固定，避免過度加壓導致踝穴狹窄。而且使用全螺紋不使用半螺加壓釘。???4、12周后取出下脛腓聯(lián)合固定螺釘。5、踝關節(jié)Tillaux骨折注意修復前結(jié)節(jié)-Chaput結(jié)節(jié)；后結(jié)節(jié)-Volkmann結(jié)節(jié)；?Tillaux-Chaput骨折指脛腓下聯(lián)合前后韌帶撕脫，脛骨附著點骨折，通常指前韌帶撕脫骨折，即脛骨前結(jié)節(jié)撕脫。?Tillaux-Volkmann骨折脛腓下聯(lián)合后韌帶撕脫骨折。九、外踝骨折合并三角韌帶撕裂1、踝穴位X片顯示踝穴內(nèi)側(cè)間隙增寬2、腓骨復位固定，三角韌帶修復。1）內(nèi)踝前內(nèi)側(cè)弧形切口，顯露三角韌帶，淺部呈扇形，深部短而厚。2）淺部多在中部橫形撕裂或從內(nèi)踝處撕脫，而扇形分開的下附著點處則很少發(fā)生撕裂。3）切開脛后肌腱鞘牽開脛后肌腱，探查三角韌帶深部，可能自內(nèi)踝尖、距骨內(nèi)側(cè)面或中部撕裂。最常見的是從距骨內(nèi)側(cè)面撕脫。4、不吸收縫線或帶線錨釘固定。5、修復順序三角韌帶深部—三角韌帶淺部—外踝3、三角韌帶解剖?淺層三角韌帶??組成?：包括三條韌帶?脛舟韌帶?：連接脛骨與舟骨?脛距前韌帶?：連接脛骨與距骨前部?脛跟韌帶?：連接脛骨與跟骨??功能?：主要限制踝關節(jié)外翻，維持內(nèi)側(cè)穩(wěn)定性?。??深層三角韌帶??組成?：主要為?脛距后韌帶?，連接脛骨與距骨后部?。?功能?：深層結(jié)構(gòu)對踝關節(jié)的旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性起關鍵作用?十、病例報告：1、病例一?病例資料xxx女34歲“右三踝骨折旋后外旋型”2025.4.5下樓梯受傷，腫脹嚴重水泡，2025.4.14傷后9天手術。旋后-外旋型三踝骨折“三踝骨折旋后-外旋型”最為常見約占踝關節(jié)損傷的40％-70％。旋后-外旋型X線特點?腓骨斜形骨折線自前下斜向后上；始于脛腓下聯(lián)合前韌帶水平（脛距關節(jié)）；遠折段相對于近側(cè)而外后移位，并伴有外旋；?手術中情況漂浮體位，先健側(cè)臥位患側(cè)在上，處理完后踝與外踝后改為平仰臥位再處理內(nèi)踝。踝關節(jié)后外側(cè)入路，腓骨后緣與跟腱外緣之間的中點作縱行切口，鈍性分離至腓骨肌腱，注意避免損傷腓腸神經(jīng)。在腓骨肌腱外側(cè)間隙可觸及腓骨后部，對骨折塊進行清理、復位后，使用拉力螺釘與支撐鋼板進行固定。通過腓骨肌腱內(nèi)側(cè)間隙將拇長屈肌肌腹從骨間膜和脛骨外部鈍性分離開來，注意避免損傷腓動脈及其分支。將拇長屈肌肌腹向內(nèi)側(cè)牽拉，即顯露脛骨后部，2枚3.5mm空心螺釘垂直于骨折線復位固定后踝。由于下脛腓聯(lián)合韌帶穩(wěn)定，所以不需要使用聯(lián)合韌帶螺釘進行固定。手術中C-B檢查手術后X片檢查2、病例2?病例資料?xxx女44歲右踝三踝骨折旋后外旋，2024.12.6騎車跌到損傷，2024.12.17手術。采用漂浮體位，健側(cè)臥位—平仰臥位手術。?手術中情況切口手術中C-B檢查十一、手術后處理與康復1、手術后處理?口服阿司匹林4-6周以預防深靜脈血栓形成。?術后需將患足固定在背伸90°，防止足下垂畸形的出現(xiàn)。抬高患肢減輕水腫。?手術后第2天開始伸屈足趾，促進遠端血液循環(huán)，促進消腫。?冷敷，可有效降低組織耗氧量，從而減輕局部炎癥反應，提高局部痛覺閾值，降低痛覺信號傳導，減輕疼痛，同時能增加患者的運動范圍。2、手術后康復長期制動導致很多不良后遺癥，包括肌肉萎縮、肌力下降、關節(jié)活動度減少、關節(jié)囊疤痕組織增生、軟骨退行性改變和骨萎縮。堅強固定，早期活動會盡可能地減少和排除這些并發(fā)癥的發(fā)生。?術后2～4天，去除固定開始踝關節(jié)屈伸活動，夜間仍需將踝關節(jié)背伸90°固定。?相鄰關節(jié)的活動度和肌力訓練：髖膝關節(jié)屈伸練習、直腿抬高練習股四頭肌、外展髖關節(jié)練習臀中肌、屈膝后伸髖關節(jié)練習臀大肌。?早期下床無負重活動，預防臥床并發(fā)癥。?根據(jù)骨折愈合情況：術后4～6W部分負重（自身體重1/4），12W完全負重。?功能鍛煉注意事項：①力量訓練要主動進行；②早期被動訓練時力量要輕柔均勻，不可使用暴力，否則會有內(nèi)固定松動、骨折再移位風險；③鍛煉可以與鎮(zhèn)痛治療（理療、藥物）相互配合；④康復訓練需循序漸進。聯(lián)系方式：山西醫(yī)科大學第二醫(yī)院骨顯微手外科病區(qū)地點與電話：山大二院住院部3號樓7層.0351-3365107?門診預約掛號：“健康山西網(wǎng)”預約掛號門診預約加號：“好大夫網(wǎng)”山大二院專家門診：山大二院門診南1樓骨科1017診室門診時間：周二上午（梁炳生主任醫(yī)師）特需專家門診：山大二院體檢中心2樓門診時間：周一下午山大二院南院區(qū)專家門診：南院骨科門診門診時間：周一上午?山西老年康復醫(yī)院門診預約掛號：現(xiàn)場預約門診預約加號：“好大夫網(wǎng)”山西老年康復醫(yī)院專家門診地點：一樓骨科門診門診時間：周五上午文章部分內(nèi)容引用于“曼氏足踝外科學”“坎貝爾骨科手術學”“梅奧Harold??B.?Kitaoka，M.D.?主編骨科標準手術學”與網(wǎng)絡，如果侵權請聯(lián)系刪除。2025.5.18于太原05月18日
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伍凱副主任醫(yī)師 上海市第一人民醫(yī)院（南部） 足踝外科 踝關節(jié)扭傷是臨床中最常見的足踝部外傷，除了常見外側(cè)韌帶復合體損傷或者各類Lauge—hensen分型的踝關節(jié)骨折外，其中有一類比較特殊腓骨遠端的撕脫骨折。如圖1這類患者表現(xiàn)為外踝腫脹疼痛伴活動受限。在CT上表現(xiàn)為一個輕度的移位或者沒有移位?；颊呔驮\時往往收到兩種截然相反的意見，一個是必須接受切開復位內(nèi)固定手術，一個是完全通過石膏或支具固定一段時間就可以痊愈。從原則來說，兩種方法都沒本質(zhì)錯誤。這一類腓骨撕脫骨折，實質(zhì)上是一類韌帶止點撕脫骨折，接受保守治療，一般骨折愈合完全沒問題，而且由于很少累及踝關節(jié)軟骨面，所以即便有一些移位也不會導致遠期創(chuàng)傷性骨關節(jié)炎發(fā)生。那么為什么有的醫(yī)生提倡手術呢，如圖2手術的好處在于，術后可以早期功能鍛煉，避免了長期固定帶來的廢用性肌肉萎縮，關節(jié)僵硬。所以腓骨遠端撕脫骨折是否手術，更需要結(jié)合患者的全身情況和意愿，選擇適合的治療方案。02月02日152
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2024年12月21日58
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梁炳生主任醫(yī)師 山西醫(yī)科大學第二醫(yī)院 骨科 ?讀書筆記?踝關節(jié)融合是一種踝關節(jié)骨性融合的手術，可以減輕或消除疼痛、終止病變或提供關節(jié)穩(wěn)定性。踝關節(jié)融合方法很多,顯露途徑也有不同,常用的有前側(cè)顯露與外側(cè)顯露。外側(cè)顯露比較充分,病灶清除徹底,且較安全。前側(cè)顯露較差,病灶清除不易徹底,僅用于融合。一、適應證創(chuàng)傷性關節(jié)炎、骨性關節(jié)炎、類風濕關節(jié)炎、踝關節(jié)結(jié)核、人工關節(jié)失敗、夏科關節(jié)、距骨壞死、畸形。二、影像學評估負重正、側(cè)位、踝穴位X片；嚴重畸形包括下肢全長X片；后足力線（跟骨軸位）評估踝關節(jié)遠端的畸形情況。三、融合角度屈曲0度、外翻0度-10度、外旋5-10度（脛骨結(jié)節(jié)與第一趾蹼成一直線），距骨輕度向后移位。男性功能位90度，女性可95-100度。四、并發(fā)癥不愈合，感染，距下關節(jié)炎29%。五、手術方法一）微創(chuàng)手術?畸形程度較輕，冠狀位X片內(nèi)、外翻角度<10°，可首先選用微創(chuàng)手術。?平仰臥位墊高患側(cè)髖關節(jié)，做2個1.5cm切口，第一個位于脛前肌腱內(nèi)側(cè)，第二個位于第三腓骨肌腱外側(cè)。?切開皮膚皮下關節(jié)囊，顯露踝關節(jié)，咬骨鉗或骨鑿清理骨贅，骨膜起子撐開關節(jié)，清理軟骨和軟骨下骨，可先使用刮匙，然后使用高速打磨銼，對側(cè)切口沖洗降溫。分別從內(nèi)外切口進行處理，完成骨面準備。使用小骨鑿在骨面上做“魚鱗狀”粗糙面，仍然需進一步處理硬化區(qū)域用2mm鉆頭鉆孔。?導針引導下置入6.5-8.0mm空心釘固定，置入3枚，第一枚螺釘起自脛骨后外側(cè)，遠端至距骨頭頸區(qū)域。第二枚打入內(nèi)側(cè)近端螺釘，向后進入距骨體。第三枚螺釘從近端前外側(cè)指向遠端內(nèi)側(cè)方向。??自體+同種異體骨移植?長腿管型石膏固定4周，然后短腿管型石膏固定4周。二）傳統(tǒng)方法之一“踝關節(jié)前側(cè)入路融合術”（Blair術）適用于距骨體缺如或壞死的情況，融合率高。?仰臥位，踝前中線上5cm處起，縱形直切口或S切口，至關節(jié)遠端5cm止。?保護腓淺神經(jīng)，切口深筋膜、小腿橫韌帶及十字韌帶，顯露踇長伸肌腱、趾長伸肌腱及位于二者之間的脛前血管、腓深神經(jīng)。趾長伸肌腱牽向外側(cè)，腓深神經(jīng)、脛前血管和踇長伸肌腱牽向內(nèi)側(cè)，顯露關節(jié)。?牽開上述組織，顯露踝關節(jié)囊前側(cè)，縱向切開脛骨骨膜、關節(jié)囊進入踝關節(jié)。?從脛骨遠端前側(cè)用電鋸截取一條8X2.5cm長方形骨塊，在距骨頸上方做一深2cm的橫行槽，將脛骨植骨塊滑入槽中。足保持在背屈0度外翻5度，和外旋10度的位置上，用螺釘將植骨塊近端固定到脛骨上。通過跟骨縱向向上穿入一枚斯氏針，深度達到脛骨遠端3-10cm處，增加穩(wěn)定性，植骨。?屈膝30度長腿管型石膏固定；手術后6周拔針去除石膏，換短腿行走石膏至骨愈合。?注意1.將距骨后移，脛骨遠端的前面與距骨頭和頸的連接處在一條線上。距骨后移減少了足前方力臂的長度，使步態(tài)更接近正常。2.再通過跟骨縱行向上穿入斯氏針，達到脛骨遠端上5-10cm。3.融合角度：屈曲0度、外翻0度-5度、外旋5-10度（脛骨結(jié)節(jié)與第一趾蹼成一直線），距骨輕度向后移位。踝功能位男性90度，女性可95-100度。4.脛骨骨瓣10x2.5x1cm或8x2x0.8cm。三）傳統(tǒng)方法之二“外側(cè)入路踝關節(jié)融合術”?適應證病灶在外側(cè)的踝關節(jié)結(jié)核；創(chuàng)傷關節(jié)炎；骨性關節(jié)炎。?切口外踝上10cm切口，沿腓骨后下緣弧形切開，彎向跗骨竇到第四跖骨基底。切除跗骨竇軟組織，顯露距骨體前外側(cè)面。?在踝上8cm鋸斷腓骨下翻，顯露踝關節(jié)。踝內(nèi)翻切除關節(jié)軟骨面，矯正內(nèi)外翻畸形，松解踝跖屈攣縮。在脛骨遠端外側(cè)、距骨外側(cè)鑿淺槽，以備作為腓骨植骨之受區(qū)。腓骨相鄰面鑿成毛糙面，分別用螺絲釘固定，間隙植骨。或腓骨矢狀面縱形劈開，腓骨外側(cè)半作為骨板螺釘固定，腓骨內(nèi)側(cè)半截碎植骨。?在外髁上10cm左右截斷，用螺釘將外側(cè)半腓骨內(nèi)移固定在脛骨及距骨上，內(nèi)側(cè)半腓骨截成骨條作為植骨材料植骨。?踝關節(jié)外翻5°，外旋5～10°；相對于脛骨，距骨中立位或稍后移，內(nèi)外側(cè)中間和屈伸中立位。斯式針在軸位脛跟固定，長腿管型石膏固定6周復查，然后更換短腿石膏繼續(xù)固定4周。?四）后路踝關節(jié)融合術??適應證適用于有跟腱攣縮；同時融合踝關節(jié)與距下關節(jié)的踝關節(jié)病。??切口跟腱內(nèi)緣縱形切口8CM，顯露踝關節(jié)后方。切除脛距和跟距關節(jié)軟骨面，從脛骨、跟骨后側(cè)用骨鑿鑿數(shù)條帶蒂的魚鱗狀骨片翻轉(zhuǎn)植骨，間隙植骨。?功能位石膏8?12周。或螺絲釘固定脛距、距跟關節(jié)。?五）骨栓式踝關節(jié)融合術術式簡單，術后反應小。?適應證無踝關節(jié)畸形的骨關節(jié)炎、創(chuàng)傷關節(jié)炎病人。?切口經(jīng)內(nèi)踝作5CM切口，顯露內(nèi)踝。用19MM頸椎病用圓鋸的中心對準踝關節(jié)的內(nèi)側(cè)間隙，自內(nèi)踝經(jīng)關節(jié)間隙鉆到外側(cè)。取出中間帶關節(jié)軟面的骨芯，旋轉(zhuǎn)90度，由原口插入填塞骨隧道，也可取髂骨植入。?石膏固定3?4月X片?？稍缙谙碌亍Ａ╆P節(jié)鏡下踝關節(jié)融合（學習資料）適應證較窄，可以用于無明顯畸形與骨缺損而需要關節(jié)融合的病例。??適應證關節(jié)炎保守治療無效X片表現(xiàn)為終末期關節(jié)炎的患者適合年老患者?禁忌證嚴重的前后傾斜需要糾正內(nèi)外翻角度大于15°-20°以上踝關節(jié)旋轉(zhuǎn)不良距骨前脫位明顯的骨量丟失?手術原則清除所有透明軟骨和下層無血管的軟骨下骨將踝關節(jié)融合在適當位置，牢固的內(nèi)固定。?優(yōu)點提高融合率，融合時間加快，恢復時間縮短。平均愈合時間8.5周。開放式截骨術平均愈合時間14.5周。減少并發(fā)癥，手術時間、出血量、止血帶使用時間及住院平均時間均下降。手術瘢痕小，外表美觀。?缺點醫(yī)生學習曲線長不能糾正嚴重的內(nèi)外翻和旋轉(zhuǎn)畸形?手術步驟?1）準備工作硬膜外麻醉、全麻等方式備術中關節(jié)鏡、電視透視設備備踝關節(jié)牽引裝置備刨刀、磨頭、15°角度刮匙、射頻2）關節(jié)軟骨及軟骨下骨處理取前內(nèi)側(cè)、前外側(cè)、后外側(cè)入路置入刨刀、磨頭、刮匙等工具去除關節(jié)軟骨。磨頭去除大約1mm厚骨質(zhì)直至出血，磨頭在距骨、脛骨表面“點焊”出多個小凹，促進早期骨性愈合。整個融合區(qū)打磨暴露至有血液供應的松質(zhì)骨。3）固定第1枚螺釘自內(nèi)踝后側(cè)向前下方向打入距骨頭頸部；第2枚螺釘自前內(nèi)踝斜向下至距骨體部；第3枚螺釘自脛骨遠端前外側(cè)向距骨體后內(nèi)側(cè)；4）踝關節(jié)融合位置足位于跖屈和背伸均0°位，外翻5度，外旋5-10度位置。5）手術后處理小腿管型石膏固定4周后開始部分負重，定期復查至骨折愈合。????病例報告病例報告之一?切口顯露同前。?固定方法?病例報告之二xxx男56歲左踝創(chuàng)傷性關節(jié)炎。左踝崴傷6年，疼痛加劇3年。?切口顯露同前?手術前資料?手術中資料?手術后資料?討論：關于踝關節(jié)置換和融合?踝關節(jié)置換：剔除壞死的或失去功能的踝關節(jié)，使用人工踝關節(jié)進行替換，該手術方式的優(yōu)勢在于能夠恢復一部分踝關節(jié)的活動功能。缺點在于遠期可能出現(xiàn)假體松動、力線異常、纖維粘連、感染等并發(fā)癥。此外關節(jié)置換較關節(jié)融合費用高。?關節(jié)融合：可以使踝關節(jié)疼痛消失和增加關節(jié)穩(wěn)定性，適合于對關節(jié)功能要求不高的老年人與體力勞動者。該手術方式簡便、經(jīng)濟，手術效果確切，例如有創(chuàng)傷性關節(jié)炎時，踝關節(jié)已經(jīng)出現(xiàn)粉碎性骨折，可以做關節(jié)融合手術效果比較好。弊端是術后踝關節(jié)活動功能受限。山西醫(yī)大二院骨顯微手外科業(yè)務學習討論資料2024.3.27于太原聯(lián)系方式：山西醫(yī)科大學第二醫(yī)院骨顯微手外科門診地點：山大二院門診南1樓骨科1017診室門診時間：周二上午（梁炳生主任醫(yī)師）預約掛號：“健康山西網(wǎng)”預約掛號預約加號：“好大夫網(wǎng)”病區(qū)地點：山大二院住院部3號樓7層病區(qū)電話：0351-3365107文章部分內(nèi)容來源于網(wǎng)絡，如果侵權請聯(lián)系刪除。2024年03月27日541
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2024年03月21日237
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翟曉雪主治醫(yī)師 北京清華長庚醫(yī)院 康復醫(yī)學科 前言：近期，門診接診多位創(chuàng)傷后持續(xù)疼痛，伴隨肌肉萎縮，關節(jié)僵硬，甚至功能受限患者，原發(fā)病包括：踝扭傷、外踝撕脫骨折、距骨骨折、橈骨遠端骨折保守治療患者等，他們表現(xiàn)多樣，但細致總結(jié)會發(fā)現(xiàn)，均符合“復雜區(qū)域疼痛綜合征”，今天我們來具體學習一下。一、定義：復雜性區(qū)域疼痛綜合征（complexregionalpainsyndrome,CRPS）是一組多因素疼痛疾病，通常繼發(fā)于創(chuàng)傷、術后、腦卒中、脊髓損傷等疾病，臨床上表現(xiàn)為與痛相伴隨的多種臨床癥狀，常向受累肢體的遠端放射，超出某一特定神經(jīng)或神經(jīng)根的支配范圍，嚴重影響患者的生活質(zhì)量和工作能力。目前認為，早期診斷和治療可改善其預后。二、流行病學：復雜區(qū)域疼痛綜合征平均發(fā)病年齡36-46歲，以女性居多（60%-81%），上肢的發(fā)生率為44-61%，下肢為39-51%。引起復雜區(qū)域疼痛綜合征的病因包括：骨折占16-46%，韌帶拉傷或扭傷占10-29%，手術后占3-24%，挫傷和擠壓傷占8-18%，病因不清占2-17%?？偨Y(jié)一下，CRPS發(fā)生率女性是男性的3.4倍，其中上肢較下肢更易受累，骨折是最常見的誘發(fā)因素(44%)。三、臨床表現(xiàn)：隨著病程進展，CRPS可出現(xiàn)多種臨床表現(xiàn)，如：痛覺過敏、異位疼痛（受累肢體的未損傷區(qū)域到對側(cè)肢體和身體其他部位自發(fā)和誘發(fā)出現(xiàn)彌漫性疼痛）、腫脹、皮膚變色、自主神經(jīng)變化（膚溫不對稱、循環(huán)不良、異常出汗）、運動障礙（震顫和局灶性肌張力障礙）以及情緒和認知的變化。CRPS的疼痛區(qū)域有明顯的自主神經(jīng)功能紊亂和炎癥反應，這是其與其他慢性疼痛疾病的重要區(qū)別之一。四、CRPS分類：根據(jù)有無周圍神經(jīng)損傷的證據(jù)，CRPS可分為Ⅰ型與Ⅱ型。CRPSⅠ型曾稱為反射性交感神經(jīng)性營養(yǎng)不良，特發(fā)或者繼發(fā)于其他損傷，過去一般認為其不伴神經(jīng)損傷。最近相關研究表明，部分Ⅰ型CRPS患者也可能存在神經(jīng)微損傷。CRPSⅡ型曾稱為灼性神經(jīng)痛，一般由明確的神經(jīng)損傷引起。五、發(fā)病機制：CRPS的發(fā)生機制目前尚不明確，大多數(shù)研究者認為CRPS的發(fā)生與多因素相關。中樞神經(jīng)系統(tǒng)的炎癥反應及敏化、皮質(zhì)重組、周圍神經(jīng)系統(tǒng)的損傷和敏化、局部軟組織損傷、交感神經(jīng)障礙、缺血再灌注損傷、自身免疫、花生四烯酸代謝異常和遺傳因素等在內(nèi)的諸多因素，均與CRPS的發(fā)生發(fā)展有關。具體介紹以下2種機制：1、中樞敏化重組與外周炎癥：在CRPS早期，神經(jīng)肽如P物質(zhì)和降鈣素基因相關肽的增加導致促炎介質(zhì)如腫瘤壞死因子白細胞介素-1β、腫瘤壞死因子-α、前列腺素等的釋放，使周圍神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)生變化形成痛覺敏化；中樞神經(jīng)敏化后反應閾值降低形成變態(tài)反應和痛覺過敏，這是CRPS發(fā)展的基礎。2、交感神經(jīng)失調(diào)：在CRPS的急性期，去甲腎上腺素釋放減少使局部血流量增加，然而在慢性期周圍型膽堿胺敏感性的增加導致血管收縮血流量減少，這就解釋了四肢由暖變冷的過程。六、診斷依據(jù)：臨床診斷沿用2010年新修訂的布達佩斯（Budapestcriteria）標準，具體如下：①持續(xù)的疼痛，與任何刺激事件都不成比例②具有感覺、血管運動、水腫、運動營養(yǎng)4種臨床表現(xiàn)中的至少1種癥狀③在診斷時必須至少顯示下列2種或多種體征：感覺：感覺過敏或異位疼痛；血管運動：溫度不對稱，皮膚顏色改變或皮膚顏色不對稱；肌肉運動或水腫：水腫，出汗變化或出汗不對稱；運動或營養(yǎng)：運動范圍減小，運動功能障礙（虛弱、震顫或肌張力障礙）或營養(yǎng)變化（頭發(fā)、指甲或皮膚）④沒有其他診斷能更好地解釋這些癥狀和體征七、治療方案：CRPS治療指南推薦物理治療、作業(yè)治療和心理治療多學科聯(lián)合治療方法。還包括藥物治療、傳統(tǒng)醫(yī)學治療、特殊干預等多個方面。1、物理治療：是CRPS的基礎和一線治療，其治療目的是改善CRPS患者患肢的功能。在充足鎮(zhèn)痛的條件下，早期物理治療包括溫和的脫敏，如手法消腫、電療、針灸、對比浴等；當患者能夠適應這些治療時，再開始進行溫和的柔韌性和肌力增強訓練；后期物理治療包括更積極的運動練習、應力負荷、等張強化和一般有氧訓練；功能康復是物理治療的最后階段2、特異性針對CRPS的藥物臨床研究很少：最常用的藥物包括抗抑郁藥、抗驚厥藥、糖皮質(zhì)激素和阿片類藥3、區(qū)域麻醉技術：區(qū)域麻醉阻滯適用于對藥物和物理治療療效不佳的中、重度疼痛患者，有嚴重交感神經(jīng)功能障礙體征的患者以及在診斷性交感神經(jīng)阻滯后疼痛得到顯著改善的患者。區(qū)域麻醉阻滯的目的是緩解疼痛以促進物理治療和康復。主要的區(qū)域阻滯為交感神經(jīng)阻滯和軀體/交感神經(jīng)聯(lián)合阻滯，該治療需在超聲引導下完成。4、神經(jīng)調(diào)控：重復經(jīng)顱磁刺激（rTMS）作為一種無創(chuàng)的特殊干預治療手段，近年來受到廣泛關注。其在緩解CRPS疼痛程度、改善患者生活質(zhì)量等方面發(fā)揮了較好的作用，在2014年版重復經(jīng)顱磁刺激指南中，治療CRPS屬于Ⅱ級證據(jù)，C類推薦。國內(nèi)外針對CRPS的rTMS研究報道均采用10Hz高頻rTMS于疼痛肢體對側(cè)/腦卒中等顱內(nèi)原發(fā)病的患側(cè)初級運動區(qū)（M1區(qū)）進行治療，多采用患者運動閾值（motorthreshold,MT）的80%~110%，每次治療脈沖數(shù)則一般在2500~3000個。目前一般認為，rTMS的療程不宜小于10d，治療時間越短，疼痛改善程度越差，治療結(jié)束后其治療效果的持續(xù)時間也越短。5、介入治療：如果上述治療效果不佳，可以選擇介入治療，包括：脊髓電刺激(spinalcordstimulation,SCS)、背根神經(jīng)節(jié)刺激(dorsalrootganglion,DRG)、鞘內(nèi)注射巴氯芬鎮(zhèn)痛等。小結(jié)：本文總結(jié)了CRPS的臨床特點，早期識別診斷CRPS至關重要，綜合的康復治療方法可以打斷中樞敏化和自主神經(jīng)功能障礙的惡性循環(huán)，從而改善其預后。如果創(chuàng)傷后出現(xiàn)與痛相伴的多種臨床癥狀，建議您康復科就診，盡早診斷。此外，物理治療是CRPS的基礎和一線治療，正確康復可以盡快改善CRPS患者患肢的功能，減輕疼痛。參考文獻1.徐妍,許繼軍,潘寅兵.復雜區(qū)域疼痛綜合征的研究進展[J].南京醫(yī)科大學學報（自然科學版）,2023,43(7):1017-1021.2.張曉倓,賈蕾,肖紅雨,等.復雜區(qū)域疼痛綜合征的診治進展[J].解放軍醫(yī)學院學報,2020,41(10):1033-1036.3.張挺杰,傅霜,于翠萍,等.復雜區(qū)域疼痛綜合征[J].中國臨床康復,2006,10(2):150-152.4.張毅韜,邱曉,白玉龍.重復經(jīng)顱磁刺激治療復雜性區(qū)域疼痛綜合征研究進展[J].上海醫(yī)藥,2021,42(7):8-12,40.5.徐宵寒,許力,黃宇光.炎癥反應和自身免疫在復雜性區(qū)域疼痛綜合征中作用[J].中國疼痛醫(yī)學雜志,2016,22(11):847-850.6.徐攀,張春軍,王文麗,等.重復經(jīng)顱磁刺激和經(jīng)顱直流電刺激在復雜性區(qū)域疼痛綜合征中的研究進展[J].中國康復醫(yī)學雜志,2023,38(12):1769-1772.7.潘蓉蓉,支英豪,周龍壽.重復經(jīng)顱磁刺激治療腦卒中后復雜性區(qū)域性疼痛綜合征的療效觀察[J].中華物理醫(yī)學與康復雜志,2018,40(9):671-673.聲明：圖片引自論文12024年03月07日311
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方楠主治醫(yī)師 上海市東方醫(yī)院 創(chuàng)傷骨科 這是一例外踝扭傷就診的患者，我們從X光片上可以看到患者在外踝間顯示骨折，為了更直觀，我們進一步做了CT檢查，在CT重建上可以清晰看到外踝的骨折線，這是我們正常的踝關節(jié)三維圖像，為了盡早的恢復功能，我們建議患者行手術治療，手術方案是閉合復位空心定內(nèi)固定術。首先。 在CBG輔助下置入兩枚導針，正側(cè)位上確認導針位置合適后，緊接著擰入兩枚空心釘。為了骨折端的穩(wěn)定性，所以我們的空心釘要盡可能的長，而且至少兩枚以上，這樣下地活動后才可以保證骨折不移位。你們以后再次CBG透視確認。 骨折復位滿意，內(nèi)固定位置合適，這是我們的手術切口，真正的微創(chuàng)縫合后切口很小，手術后也不用拆線，是不是看不到骨折線了？手術第二天就可以出院回家，那這么小的骨折非要手術嗎？ 對于這粒骨折可以選擇保守治療，也就是打石膏，但是因為外踝有許多韌帶，單純石膏固定的話，后期有可能造成踝關節(jié)韌帶松弛，從而導致習慣性扭傷，這樣的話往往帶來更嚴重的骨折。 或者是韌帶撕裂、斷裂，而手術治療既能保證治療效果，又可以省去石膏固定六周給工作生活帶來的不便?？傊?，我們應該牢記骨折治療三大原則，解剖復位、堅強內(nèi)固定，最后就是早期功能鍛煉2023年11月01日65
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