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踝部骨折

（又稱：踝關(guān)節(jié)骨折）

就診科室：足踝外科骨科

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踝關(guān)節(jié)骨折流程
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梁炳生主任醫(yī)師 山西醫(yī)科大學第二醫(yī)院骨科一、分型1、按照解剖部位分，內(nèi)踝、外踝、雙踝、三踝骨折。2、?Lauge-Hausen分型，按照損傷機制分型。3、Danis-Weber分型是根據(jù)腓骨骨折的位置劃分，容易記憶，具有實用性。4、AO分型，分脛腓聯(lián)合韌帶下型、經(jīng)韌帶聯(lián)合型、韌帶聯(lián)合上型。5、踝關(guān)節(jié)骨折合并韌帶損傷1）內(nèi)側(cè)穩(wěn)定結(jié)構(gòu)三角韌帶由深淺兩層組成，具有限制距骨在踝穴內(nèi)內(nèi)外旋的作用。2）外側(cè)穩(wěn)定結(jié)構(gòu)距腓前韌帶——限制距骨向前移位跟腓韌帶——限制踝關(guān)節(jié)內(nèi)翻距腓后韌帶——限制距骨向后移位和旋轉(zhuǎn)3）下脛腓聯(lián)合下脛腓聯(lián)合包括下脛腓前韌帶和后韌帶，其間有牢固的骨間韌帶。連接下脛腓，是維持踝穴穩(wěn)定的重要解剖結(jié)構(gòu)。6、合并踝關(guān)節(jié)脫位型7、踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性判斷踝關(guān)節(jié)作為一個環(huán)，類似于骨盆，一個完整環(huán)有一處骨折仍然是穩(wěn)定的，有兩處骨折或附著韌帶斷裂（相當于骨折）是不穩(wěn)定的，必須手術(shù)固定。穩(wěn)定不穩(wěn)定二、影像學檢查1、X片：前后位、側(cè)位、踝穴位（下肢內(nèi)旋20度）。2、CT檢查3、MR檢查可以顯示內(nèi)側(cè)副韌帶的深層和淺層，脛腓韌帶復合體，以及外側(cè)副韌帶。4、肌骨超聲檢查三、圍手術(shù)期處理1、踝關(guān)節(jié)腫脹??圍手術(shù)期預防、控制及減輕踝關(guān)節(jié)腫脹的方法包括骨折周圍制動、跟骨牽引、冷敷、適當抬高患肢以及足底動靜脈泵的應(yīng)用；鼓勵患者足趾活動、小腿肌肉等長收縮（踝泵訓練）。2、水庖?皰液的性狀分為清亮和血性兩種，血性水皰形成提示損傷更嚴重。3、手術(shù)時機：1）傷后6小時內(nèi)，主要依據(jù)局部皮膚腫脹情況。早期復位容易，應(yīng)該在腫脹和血腫形成出現(xiàn)之前。早期復位也使循環(huán)障礙、皮膚壞死和骨折造成的神經(jīng)損傷等風險降到最低。2）如果軟組織腫脹明顯，或合并其他損傷，可以延期手術(shù)，水皰或血皰消退，痂皮褪去，7-10天后皮膚出現(xiàn)皺褶后再手術(shù)，但最好不要超過10天。四、單純內(nèi)、外踝骨折1、內(nèi)踝1）顯露與固定前內(nèi)側(cè)切口稍從后上至前下，止于內(nèi)踝尖下2cm，一層切開至骨膜，保護皮膚，大隱V及隱神經(jīng)。術(shù)中觀察關(guān)節(jié)面解剖復位。距骨不能復位常提示內(nèi)側(cè)有軟組織嵌入，移去嵌入的三角韌帶或脛后肌腱。避免傷及脛后肌腱鞘。必需充分剝離內(nèi)踝骨塊的內(nèi)側(cè)及前側(cè)骨膜1～2mm，以便于觀察骨折復位及關(guān)節(jié)面的復位。關(guān)節(jié)面解剖復位后，空心釘導針自內(nèi)踝頂點經(jīng)內(nèi)側(cè)皮質(zhì)與關(guān)節(jié)軟骨中間進入。2）固定方法2、外踝?顯露?患者需要仰臥位，患側(cè)臀部后方墊沙袋，使患肢內(nèi)旋，便于手術(shù)顯露和操作，使用驅(qū)血帶驅(qū)血，然后使用大腿氣囊止血帶。沿腓骨后緣至其遠側(cè)作縱形切口，然后略轉(zhuǎn)向前方，止于外踝尖端之下，切口的全長按手術(shù)需要而定?；蚯巴鈧?cè)縱行切口顯露外踝及腓骨干遠端。手術(shù)顯露過程中，要注意保護腓腸神經(jīng)和腓淺神經(jīng)，縱行切開腓骨外側(cè)骨膜（骨膜外分離，骨折斷端剝離骨膜1～2mm），骨膜下剝離骨折部位，適當顯露骨折斷端。?固定?清除骨折部位血腫或可能阻礙解剖復位的組織，盡可能少地剝離骨膜，骨折復位。1.2～1.5mm克針臨時固定骨折，然后使用lag螺釘技術(shù)，通過導向器在骨折近端5mm處鉆1個3.5mm鉆頭的滑動孔和1個2.5mm先導孔來放置拉力螺釘，使螺釘垂直于骨折部位。然后測量并放置3.5mm皮質(zhì)骨螺釘。繼而腓骨解剖板固定，骨折近端皮質(zhì)螺釘穿過兩側(cè)皮質(zhì)。遠端松質(zhì)骨螺釘僅穿過外側(cè)皮質(zhì)，因此不會進入踝關(guān)節(jié)間隙。注意骨折間拉力螺釘?shù)奈恢谩?復位標準踝穴位X片踝關(guān)節(jié)間隙對稱，距骨上表面與脛骨遠端間隙，以及內(nèi)外側(cè)關(guān)節(jié)間隙相等。（圖A-1）；Shenton線完整（圖A-2）；?距骨外側(cè)與腓骨遠端弧線未中斷（圖A-3）Shenton（申通氏）線：即距骨外側(cè)與腓骨遠端的凹部的頂部之間的連續(xù)弧線。五、雙踝骨折先固定外踝或腓骨，然后再固定內(nèi)踝。但是如果腓骨骨折是粉碎型的骨折，先固定外踝或腓骨有可能出現(xiàn)冠狀位的過復位，造成內(nèi)踝復位困難，因此要優(yōu)先復位固定內(nèi)踝。筆者曾經(jīng)有過教訓，一例三踝骨折腓骨粉碎，按照常規(guī)先固定外踝后再固定內(nèi)踝，結(jié)果內(nèi)踝無法解剖復位。處理辦法：?拆除腓骨鋼板，先復位固定內(nèi)踝，然后將腓骨鋼板稍作角度調(diào)整后，再固定外踝。?外踝鋼板不拆除，骨折線以遠螺釘松3～5扣，然后內(nèi)踝解剖復位固定。然后再輕柔將螺釘鎖緊（注意鎖緊螺釘時要減少1～2扣）。六、三踝骨折旋后-外旋型最為常見約占踝關(guān)節(jié)損傷的40％-70％。1、后踝骨折?評估1）踝關(guān)節(jié)正、側(cè)、外旋50°位X片檢查（30°～50°外旋位X片可以觀察后踝骨折線切線位圖像）。CT檢查。核磁檢查明確韌帶損傷情況。2）后踝骨折塊累及25%～30%以上的負重面，必須解剖復位內(nèi)固定。3）后踝骨折塊累及的關(guān)節(jié)面＜25%，將腓骨解剖復位固定后，由于后脛腓韌帶與腓骨相連，后踝骨折塊隨之復位，可以空心螺釘固定。注：脛腓后韌帶是位于小腿遠端、連接脛骨與腓骨的重要韌帶，該韌帶與脛腓前韌帶、骨間膜共同構(gòu)成下脛腓聯(lián)合復合體。?、顯露復位與固定1）非直視下復位固定后踝骨折塊的復位技術(shù)包括解剖復位腓骨，在下脛腓聯(lián)合后韌帶牽拉下復位后踝，通過前后向的螺釘進行固定。因大部分的后踝骨折線都是斜形，從前后位置入螺釘時需特別注意螺釘?shù)某?，盡量垂直于骨折線，以確保骨折塊得到穩(wěn)妥的固定。2）開放手術(shù)直視下復位后踝骨折塊。后內(nèi)側(cè)切口后踝骨折塊偏內(nèi)側(cè)，采用后內(nèi)側(cè)切口，切開靠近脛骨后緣的脛后肌腱鞘顯露后踝。后外側(cè)切口跟腱外側(cè)7cm長縱行切口，保護腓腸神經(jīng)，牽開跟腱，腓骨肌，從踇長屈肌和腓骨肌之間進入?；颊呤中g(shù)時采取俯臥位或健側(cè)臥位，該手術(shù)入路可以同時處置外踝骨折。骨膜剝離子向前下推壓后踝骨折塊，解剖復位后固定后踝骨折塊。根據(jù)骨折塊的大小及粉碎程度選擇拉力螺釘或支撐鋼板固定。使用支撐鋼板復位后踝骨折塊時可采用抗滑技術(shù)（螺釘在骨折尖部有抗滑效應(yīng)）。注意：始終在??長屈肌腱的外側(cè)進行分離，就不會損傷脛后的血管神經(jīng)，因為??長屈肌腱可以保護上述血管神經(jīng)。2、三踝骨折復位固定順序外踝—后踝—內(nèi)踝?首先復位腓骨骨折恢復腓骨長度，將腓骨鋼板放置在腓骨后方，外踝復位后通過韌帶牽拉作用實現(xiàn)后踝骨折塊的復位。最后處理內(nèi)踝骨折。七、前踝骨折1、由于高處墜落受傷，合并雙踝或三踝骨折，嚴重程度接近于Pilon骨折。2、前外側(cè)切口7～10cm，切口起自腓骨內(nèi)側(cè)、踝關(guān)節(jié)近端5cm處的小腿前外側(cè)面，向遠端延長跨過踝關(guān)節(jié)、距骨體前外側(cè)及跟骰關(guān)節(jié)，止于第4跖骨基底部。將伸肌腱、足背動脈及腓深神經(jīng)向內(nèi)側(cè)牽開，切開關(guān)節(jié)囊，顯露踝關(guān)節(jié)前面。3、根據(jù)骨折塊情況用空心螺釘、小支撐鋼板、克針固定，或跨踝關(guān)節(jié)外架固定。八、下脛腓聯(lián)合損傷1、診斷1）X片顯示腓骨內(nèi)側(cè)壁與脛骨后踝外側(cè)壁之間間隙＞5mm；2）手術(shù)骨鉤牽拉試驗，牽拉腓骨外側(cè)移位超過3～4mm，需要固定下脛腓聯(lián)合。2、2枚下脛腓聯(lián)合螺釘固定下脛腓聯(lián)合復位，脛骨遠端關(guān)節(jié)面上2～3cm，與關(guān)節(jié)面平行，與下脛腓關(guān)節(jié)垂直（垂直于腓骨切跡），自腓骨外后側(cè)向脛骨前內(nèi)側(cè)30°鉆孔，然后踝關(guān)節(jié)背伸中立位，3.5mm或4.5mm全螺紋螺釘固定。3、建議用三皮質(zhì)固定，避免過度加壓導致踝穴狹窄。而且使用全螺紋不使用半螺加壓釘。???4、12周后取出下脛腓聯(lián)合固定螺釘。5、踝關(guān)節(jié)Tillaux骨折注意修復前結(jié)節(jié)-Chaput結(jié)節(jié)；后結(jié)節(jié)-Volkmann結(jié)節(jié)；?Tillaux-Chaput骨折指脛腓下聯(lián)合前后韌帶撕脫，脛骨附著點骨折，通常指前韌帶撕脫骨折，即脛骨前結(jié)節(jié)撕脫。?Tillaux-Volkmann骨折脛腓下聯(lián)合后韌帶撕脫骨折。九、外踝骨折合并三角韌帶撕裂1、踝穴位X片顯示踝穴內(nèi)側(cè)間隙增寬2、腓骨復位固定，三角韌帶修復。1）內(nèi)踝前內(nèi)側(cè)弧形切口，顯露三角韌帶，淺部呈扇形，深部短而厚。2）淺部多在中部橫形撕裂或從內(nèi)踝處撕脫，而扇形分開的下附著點處則很少發(fā)生撕裂。3）切開脛后肌腱鞘牽開脛后肌腱，探查三角韌帶深部，可能自內(nèi)踝尖、距骨內(nèi)側(cè)面或中部撕裂。最常見的是從距骨內(nèi)側(cè)面撕脫。4、不吸收縫線或帶線錨釘固定。5、修復順序三角韌帶深部—三角韌帶淺部—外踝3、三角韌帶解剖?淺層三角韌帶??組成?：包括三條韌帶?脛舟韌帶?：連接脛骨與舟骨?脛距前韌帶?：連接脛骨與距骨前部?脛跟韌帶?：連接脛骨與跟骨??功能?：主要限制踝關(guān)節(jié)外翻，維持內(nèi)側(cè)穩(wěn)定性?。??深層三角韌帶??組成?：主要為?脛距后韌帶?，連接脛骨與距骨后部?。?功能?：深層結(jié)構(gòu)對踝關(guān)節(jié)的旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性起關(guān)鍵作用?十、病例報告：1、病例一?病例資料xxx女34歲“右三踝骨折旋后外旋型”2025.4.5下樓梯受傷，腫脹嚴重水泡，2025.4.14傷后9天手術(shù)。旋后-外旋型三踝骨折“三踝骨折旋后-外旋型”最為常見約占踝關(guān)節(jié)損傷的40％-70％。旋后-外旋型X線特點?腓骨斜形骨折線自前下斜向后上；始于脛腓下聯(lián)合前韌帶水平（脛距關(guān)節(jié)）；遠折段相對于近側(cè)而外后移位，并伴有外旋；?手術(shù)中情況漂浮體位，先健側(cè)臥位患側(cè)在上，處理完后踝與外踝后改為平仰臥位再處理內(nèi)踝。踝關(guān)節(jié)后外側(cè)入路，腓骨后緣與跟腱外緣之間的中點作縱行切口，鈍性分離至腓骨肌腱，注意避免損傷腓腸神經(jīng)。在腓骨肌腱外側(cè)間隙可觸及腓骨后部，對骨折塊進行清理、復位后，使用拉力螺釘與支撐鋼板進行固定。通過腓骨肌腱內(nèi)側(cè)間隙將拇長屈肌肌腹從骨間膜和脛骨外部鈍性分離開來，注意避免損傷腓動脈及其分支。將拇長屈肌肌腹向內(nèi)側(cè)牽拉，即顯露脛骨后部，2枚3.5mm空心螺釘垂直于骨折線復位固定后踝。由于下脛腓聯(lián)合韌帶穩(wěn)定，所以不需要使用聯(lián)合韌帶螺釘進行固定。手術(shù)中C-B檢查手術(shù)后X片檢查2、病例2?病例資料?xxx女44歲右踝三踝骨折旋后外旋，2024.12.6騎車跌到損傷，2024.12.17手術(shù)。采用漂浮體位，健側(cè)臥位—平仰臥位手術(shù)。?手術(shù)中情況切口手術(shù)中C-B檢查十一、手術(shù)后處理與康復1、手術(shù)后處理?口服阿司匹林4-6周以預防深靜脈血栓形成。?術(shù)后需將患足固定在背伸90°，防止足下垂畸形的出現(xiàn)。抬高患肢減輕水腫。?手術(shù)后第2天開始伸屈足趾，促進遠端血液循環(huán)，促進消腫。?冷敷，可有效降低組織耗氧量，從而減輕局部炎癥反應(yīng)，提高局部痛覺閾值，降低痛覺信號傳導，減輕疼痛，同時能增加患者的運動范圍。2、手術(shù)后康復長期制動導致很多不良后遺癥，包括肌肉萎縮、肌力下降、關(guān)節(jié)活動度減少、關(guān)節(jié)囊疤痕組織增生、軟骨退行性改變和骨萎縮。堅強固定，早期活動會盡可能地減少和排除這些并發(fā)癥的發(fā)生。?術(shù)后2～4天，去除固定開始踝關(guān)節(jié)屈伸活動，夜間仍需將踝關(guān)節(jié)背伸90°固定。?相鄰關(guān)節(jié)的活動度和肌力訓練：髖膝關(guān)節(jié)屈伸練習、直腿抬高練習股四頭肌、外展髖關(guān)節(jié)練習臀中肌、屈膝后伸髖關(guān)節(jié)練習臀大肌。?早期下床無負重活動，預防臥床并發(fā)癥。?根據(jù)骨折愈合情況：術(shù)后4～6W部分負重（自身體重1/4），12W完全負重。?功能鍛煉注意事項：①力量訓練要主動進行；②早期被動訓練時力量要輕柔均勻，不可使用暴力，否則會有內(nèi)固定松動、骨折再移位風險；③鍛煉可以與鎮(zhèn)痛治療（理療、藥物）相互配合；④康復訓練需循序漸進。聯(lián)系方式：山西醫(yī)科大學第二醫(yī)院骨顯微手外科病區(qū)地點與電話：山大二院住院部3號樓7層.0351-3365107?門診預約掛號：“健康山西網(wǎng)”預約掛號門診預約加號：“好大夫網(wǎng)”山大二院專家門診：山大二院門診南1樓骨科1017診室門診時間：周二上午（梁炳生主任醫(yī)師）特需專家門診：山大二院體檢中心2樓門診時間：周一下午山大二院南院區(qū)專家門診：南院骨科門診門診時間：周一上午?山西老年康復醫(yī)院門診預約掛號：現(xiàn)場預約門診預約加號：“好大夫網(wǎng)”山西老年康復醫(yī)院專家門診地點：一樓骨科門診門診時間：周五上午文章部分內(nèi)容引用于“曼氏足踝外科學”“坎貝爾骨科手術(shù)學”“梅奧Harold??B.?Kitaoka，M.D.?主編骨科標準手術(shù)學”與網(wǎng)絡(luò)，如果侵權(quán)請聯(lián)系刪除。2025.5.18于太原

05月18日 667 0 0
腓骨遠端撕脫骨折需不需要手術(shù)？
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伍凱副主任醫(yī)師 上海市第一人民醫(yī)院（南部）足踝外科踝關(guān)節(jié)扭傷是臨床中最常見的足踝部外傷，除了常見外側(cè)韌帶復合體損傷或者各類Lauge—hensen分型的踝關(guān)節(jié)骨折外，其中有一類比較特殊腓骨遠端的撕脫骨折。如圖1這類患者表現(xiàn)為外踝腫脹疼痛伴活動受限。在CT上表現(xiàn)為一個輕度的移位或者沒有移位?；颊呔驮\時往往收到兩種截然相反的意見，一個是必須接受切開復位內(nèi)固定手術(shù)，一個是完全通過石膏或支具固定一段時間就可以痊愈。從原則來說，兩種方法都沒本質(zhì)錯誤。這一類腓骨撕脫骨折，實質(zhì)上是一類韌帶止點撕脫骨折，接受保守治療，一般骨折愈合完全沒問題，而且由于很少累及踝關(guān)節(jié)軟骨面，所以即便有一些移位也不會導致遠期創(chuàng)傷性骨關(guān)節(jié)炎發(fā)生。那么為什么有的醫(yī)生提倡手術(shù)呢，如圖2手術(shù)的好處在于，術(shù)后可以早期功能鍛煉，避免了長期固定帶來的廢用性肌肉萎縮，關(guān)節(jié)僵硬。所以腓骨遠端撕脫骨折是否手術(shù)，更需要結(jié)合患者的全身情況和意愿，選擇適合的治療方案。

02月02日 97 0 0
[骨折]科普第四集：踝部外踝骨折，關(guān)節(jié)內(nèi)骨折有移位，可手術(shù)治療，減少并發(fā)癥，早期康復。
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吳鋒副主任醫(yī)師 龍崗區(qū)骨科醫(yī)院骨科

2024年12月21日 51 0 0
內(nèi)踝骨折：關(guān)節(jié)鏡下撬撥復位可吸收螺釘內(nèi)固定術(shù)后12周踝關(guān)節(jié)功能
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李秀存副主任醫(yī)師 山東大學第二醫(yī)院手外科/足踝外科患者，女，33歲，因“騎電動自行車車禍傷致左踝關(guān)節(jié)腫脹畸形1小時”入院，查體：內(nèi)踝前皮膚損傷（圖1），踝關(guān)節(jié)壓痛（+）。CT提示：左側(cè)內(nèi)踝骨折（圖2）。（病人車禍傷，基本醫(yī)療保險不予報銷，自己購買的商業(yè)保險報銷）視頻1：術(shù)后3個月隨訪1.術(shù)后患者不用二次手術(shù)取內(nèi)固定物2.第二次取內(nèi)固定物的費用與可吸收螺釘?shù)馁M用相比，明顯少很多3.內(nèi)踝松質(zhì)骨血運豐富，骨折愈合快，更易于可吸收螺釘?shù)氖褂?/a>

2024年09月12日 471 0 2

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