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陳雁西主任醫(yī)師 上海中山醫(yī)院 骨科 踝關節(jié)骨折是骨科常見的骨折之一，發(fā)病率位居關節(jié)內(nèi)骨折第一位。骨折損傷的原因主要包括直接暴力和間接暴力，其中間接暴力如扭傷是踝關節(jié)骨折的最常見因素，直接暴力導致骨折主要見于一些車禍撞擊等高能量損傷。踝關節(jié)的骨折，尤其損傷較為嚴重的骨折，通常伴有周圍韌帶的損傷，影響踝關節(jié)的穩(wěn)定性，通常需要進行手術(shù)治療。 踝關節(jié)骨折手術(shù)前評估 臨床評估：當骨科醫(yī)生接診踝關節(jié)骨折的患者時，會詳細的詢問患者的受傷原因和機制，對患者的傷處進行全面而細致的檢查，如皮膚是否有傷口，骨折是否經(jīng)過傷口與外界相通，局部的感覺、足趾的活動、血運情況等，這對于手術(shù)時機的選擇是非常重要的。 影像學評估：對于踝關節(jié)骨折術(shù)前影像檢查，X線是最常見的，它可以幫助醫(yī)生初步判斷損傷的程度。當骨折較為嚴重，通常需要CT檢查，CT掃描可以清晰的顯示骨折粉碎程度，骨折塊的數(shù)量、大小和位置，幫助醫(yī)生全面分析骨折情況，確定骨折的分型，制定最佳的手術(shù)方案。對于可疑的韌帶損傷，磁共振的檢查可幫助確診。 踝關節(jié)骨折的手術(shù) 適應癥：踝關節(jié)骨折后未得到解剖復位的患者，切開復位內(nèi)固定術(shù)是目前治療的首選方法。 手術(shù)時間的選擇和術(shù)前處理 沒有開放性傷口的閉合骨折，如果骨折周圍軟組織腫脹不明顯，手術(shù)可在傷后6～8小時內(nèi)進行。如果骨折周圍軟組織腫脹明顯，甚至出現(xiàn)水皰，此時不宜立刻進行手術(shù)治療，因為局部張力較大，術(shù)中皮膚切開后再縫合較為困難，術(shù)后皮膚壞死、感染的幾率增大。 當無法早期手術(shù)的時候，醫(yī)生會對患者進行骨折的手法復位，用石膏臨時固定，抬高患肢，對癥應用鎮(zhèn)痛藥，必要時經(jīng)跟骨牽引，這樣有利于消除腫脹，減少患者疼痛，并且方便術(shù)中進行復位。 手術(shù)前醫(yī)生也會完成一些常規(guī)檢查，如血常規(guī)、肝腎功能、心電圖等，確?；颊吒黜椫笜朔鲜中g(shù)要求。此外，對于一些骨折較為嚴重，預計手術(shù)時間較長的患者，醫(yī)生可能會在手術(shù)前給病人使用抗生素預防感染。 手術(shù)操作 踝關節(jié)骨折手術(shù)的麻醉方式常用的有蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉和全身麻醉，患者在手術(shù)臺上仰臥位或者健側(cè)臥位（受傷的下肢在上）便于醫(yī)生的操作。通常，踝關節(jié)骨折的手術(shù)操作會涉及以下情況： 1. 外踝骨折的處理：接骨板（俗稱“鋼板”）和螺釘對骨折進行固定較為常見。 2. 內(nèi)踝骨折的處理：通常單純置入螺釘固定較常見。如骨折塊較大，單純螺釘不能穩(wěn)定固定時，需用鋼板固定以增加穩(wěn)定性。 3. 后踝骨折的處理：鋼板螺釘固定或單純螺釘固定。 4. 下脛腓聯(lián)合損傷的處理：根據(jù)患者術(shù)前的CT或MRI檢查，以及手術(shù)中探查的結(jié)果，判斷下脛腓聯(lián)合損傷的程度，決定是否行下脛腓螺釘固定處理。如果需要固定，術(shù)后8～12周以后取出螺釘。也可使用可吸收的螺釘進行固定，優(yōu)點是不需要取出。 術(shù)后康復和隨訪 手術(shù)目的是解剖復位、有效固定，這只是踝關節(jié)骨折治療的一部分，術(shù)后的康復鍛煉也是不可或缺的，早期、合理、規(guī)范的康復鍛煉有利于患者功能的恢復，減少術(shù)后關節(jié)僵硬、活動度減小等并發(fā)癥。術(shù)后抬高患肢以利于消腫，術(shù)后3天左右，當疼痛減輕后，患者在骨科醫(yī)生或康復科醫(yī)生的指導下主動活動足趾，進行功能鍛煉。術(shù)后4～6周開始部分負重鍛煉，術(shù)后8~12周完全負重鍛煉。術(shù)后遵照醫(yī)生囑托進行門診復診和影像學檢查，以便醫(yī)生早期發(fā)現(xiàn)問題，指導患者康復鍛煉和后續(xù)治療。作者：陳雁西 主任醫(yī)師單位：復旦大學附屬中山醫(yī)院骨科高級專家門診：周三下午（15號樓三樓8診室）2020年05月14日
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李星辰主治醫(yī)師 上海瑞金醫(yī)院 足踝外科 一、什么是踝關節(jié)骨折 踝關節(jié)骨折是足踝部最常見的骨折之一。當踝關節(jié)受到不同程度的暴力后就可能會發(fā)生骨折。患者通常會回憶起受傷時腳踝扭了一下，有些患者還可能感覺到“咔嚓”一聲，然后腳脖子就開始腫脹、疼痛、無法行走，這時候就一定要去醫(yī)院拍X片了。 如圖A所示踝關節(jié)由脛骨遠端內(nèi)側(cè)（內(nèi)踝）、腓骨（外踝）、脛骨遠端后方（后踝）和距骨四部分構(gòu)成，“內(nèi)踝”、“外踝”、“后踝”是踝關節(jié)的“三扇大門”，構(gòu)成“踝穴”，妥妥地將距骨維持在踝穴內(nèi)。并且踝關節(jié)周圍有重要韌帶“包裹”，對踝關節(jié)穩(wěn)定性起重要作用，是一個高度匹配的關節(jié)。踝關節(jié)骨折后，踝關節(jié)的這三扇大門就可能壞了，距骨相對于踝穴就會發(fā)生移位，也就是大家說的骨頭錯位了！如圖B所示，內(nèi)踝及外踝發(fā)生骨折移位后，踝關節(jié)向外側(cè)錯位。 二、踝關節(jié)骨折后應該怎么辦 對于一些輕微外傷后導致的踝關節(jié)骨折沒有明顯移位的，也就是大家說的骨裂、沒有錯位的，可以選擇保守治療。一般采用石膏或足踝支具固定6周，6周后開始拄拐、支具保護下部分負重鍛煉。 對于踝關節(jié)骨折伴移位的，若無手術(shù)禁忌癥，建議手術(shù)治療。 三、手術(shù)的目的是什么 1. 復位 醫(yī)生手術(shù)過程中需要將錯位的骨頭重新復位到正常的位置。因為踝關節(jié)是一個高度匹配的關節(jié)，踝關節(jié)骨折錯位后，踝關節(jié)內(nèi)的關節(jié)面就會不平整，形成臺階，這對于踝關節(jié)是不可接受的。踝關節(jié)是負重關節(jié)，如果踝關節(jié)內(nèi)關節(jié)面不平整，后期創(chuàng)傷后關節(jié)炎的發(fā)生率幾乎是100%。通過手術(shù)復位踝關節(jié)可明顯降低創(chuàng)傷后關節(jié)炎的發(fā)生率。 2. 固定 醫(yī)生復位好以后就需要使用鋼板螺釘維持復位，否則就會再次錯位，造成手術(shù)失敗。 3. 早期功能鍛煉 通常情況下術(shù)后是不打石膏的，因為我們會鼓勵患者術(shù)后早期功能鍛煉。所謂的“早期功能鍛煉”，就是術(shù)后盡快開始踝關節(jié)、膝關節(jié)、足趾關節(jié)的主動與被動活動。 下面就來談一談術(shù)后該如何功能康復吧！ 術(shù)后第1-7天： * 術(shù)后我們會使用無菌敷料加壓包扎，嚴禁負重活動。小腿盡量抬高，您可以在小腿下方墊一個枕頭或一床被子，這樣會有利于減輕足踝部腫脹。 *術(shù)后傷口敷料可能會有少量滲血。我們一般術(shù)后第二天，打開敷料，傷口清潔換藥。之后一般間隔2-3天傷口換藥。 *術(shù)后我們就鼓勵開始做主動的鄰近關節(jié)活動，包括主動直腿抬高、膝關節(jié)屈伸、足趾屈伸活動，主動的肌肉收縮活動可促進靜脈回流、減輕足踝部腫脹。 術(shù)后第8-14天： *傷口定期換藥，術(shù)后約14天來門診復查。一般術(shù)后14天拆線，可根據(jù)情況適當推遲數(shù)天。 *繼續(xù)小腿抬高、主動鄰近關節(jié)活動。嚴禁負重活動。 *只要疼痛可以耐受，我們鼓勵逐漸開始非負重下的主動踝關節(jié)屈伸活動。開始時可能有些無力、疼痛感，這都是正常的。 術(shù)后第3-5周： *傷口拆線后，可以穿長棉襪適當保護傷口，可以洗澡，用濕毛巾輕輕擦洗逐漸清理傷口周圍痂皮。 *平時下床洗漱、上衛(wèi)生間時，需拄拐杖、穿戴足踝部行走支具保護、患肢嚴禁負重。 *繼續(xù)小腿抬高、主動鄰近關節(jié)活動。 *繼續(xù)非負重下踝關節(jié)主動屈伸以及足踝部劃圈活動，盡快恢復踝關節(jié)及足部關節(jié)的活動范圍，防止術(shù)后關節(jié)僵硬。 術(shù)后第6-11周： *術(shù)后6周來門診復查，拍X片。 *拄拐杖及足踝部行走支具保護下，開始患肢部分負重、行走練習。循序漸進，每天逐漸增加行走時間、行走距離。目標在術(shù)后11周時開始不使用拐杖，穿足踝部行走支具保護下完全負重行走。 *剛開始下地行走后，足踝部腫脹會加重、且有些疼痛感，這都是正常的。繼續(xù)堅持鍛煉后，癥狀通常會逐漸減輕，如果癥狀加重明顯，請及時來門診復查。 *繼續(xù)小腿抬高、主動鄰近關節(jié)活動。繼續(xù)非負重下踝關節(jié)主動屈伸以及足踝部劃圈活動。 術(shù)后第12周以后： *術(shù)后12周來門診復查，拍X片。 *穿足踝部行走支具保護下完全負重行走。第14周以后開始穿普通鞋完全負重行走。 *繼續(xù)小腿抬高、主動鄰近關節(jié)活動。繼續(xù)非負重下踝關節(jié)主動屈伸以及足踝部劃圈活動。 *可以開始增加腿部肌肉力量鍛煉，如深蹲、雙足提踵、單足提踵鍛煉、彈跳等。2020年05月02日5760
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張鵬主任醫(yī)師 山東省立醫(yī)院 創(chuàng)傷骨科 我院較早開展踝關節(jié)融合術(shù)，手術(shù)方法主要有：1.前路加壓踝關節(jié)融合術(shù)（Anterior Compression Arthrodesis of Ankle）（1）切口與顯露：做踝關節(jié)正中縱行切口，長8～10cm，切開皮膚及皮下組織游離伸踝關節(jié)融合術(shù)和伸趾肌腱，將其牽向外側(cè)，將脛前肌腱和脛前動、靜脈及腓深神經(jīng)牽向內(nèi)側(cè)，顯露脛骨遠端和踝關節(jié)囊前側(cè)。（2）切除關節(jié)面：切開關節(jié)囊，將足向跖側(cè)屈曲，充分顯露關節(jié)面，用骨刀切除脛腓骨下面和距骨上面的關節(jié)軟骨直到露出松質(zhì)骨。（3）切取植骨塊；從同側(cè)或?qū)?cè)切取3.0cm×4.5cm的全厚髂骨，并在植骨塊上鉆6～8個2～3mm骨洞，修剪成適合于脛距切骨面形狀的骨塊。骨塊勿過大，以免突出皮下，壓迫局部皮膚，影響功能恢復。（4）使足跖屈，將切取修整的髂骨塊植入踝關節(jié)間隙內(nèi)，如有空隙可填入剩余的骨松質(zhì)碎塊。骨塊的寬緣朝前，使脛、距骨與骨塊之間保持穩(wěn)固，將足背伸90°位。（5）切口縫合：由助手把持患足，使踝關節(jié)保持90°位，放松止血帶，徹底止血，用等滲鹽水沖洗傷口，按層次縫合。2.前路脛骨滑槽植骨踝關節(jié)融合術(shù)（Anterior Arthrodesis of Ankle with Slidding Tibial Graft）（1）切口與顯露：做踝關節(jié)前切口，切開皮膚及皮下組織10～12cm，切開小腿橫韌帶。將脛前動、靜脈，腓深神經(jīng)和脛前肌腱以及踝關節(jié)融合術(shù)長伸肌腱拉向內(nèi)側(cè)，將趾長伸肌腱拉向外側(cè)，切開脛骨下端骨膜及關節(jié)囊，做骨膜下剝離，顯露踝關節(jié)，包括脛骨下、距骨上及內(nèi)、外踝的軟骨面。（2）切除軟骨面：將足向跖側(cè)屈曲，充分顯露關節(jié)面，并用直或彎骨刀按骨面形狀切除脛腓骨下面和距骨上面的關節(jié)軟骨，直至露出骨松質(zhì)。（3）融合關節(jié)：用骨刀在脛骨前方切一長10cm，寬2.5cm的骨片，最好用擺動式 骨鋸或按切骨線鉆孔，再沿骨孔鑿取骨片，防止發(fā)生劈裂性骨折。將踝關節(jié)置于80°～90°位，沿脛骨的骨槽向下在距骨上鑿出深2cm的骨穴，將截骨面緊密 對合，把取下的脛骨片下滑插入距骨穴內(nèi)，跨越踝關節(jié)。為避免骨片移動，可用2枚螺釘將骨片上部與脛骨固定，下部與距骨固定，把距骨上取下的骨松質(zhì)碎塊，植入關節(jié)間隙內(nèi)。（4）切口縫合：由助手維持固定位置，放松止血帶，徹底止血，用等滲鹽水沖洗切口，按層次縫合。3.側(cè)路腓骨下端嵌入融合術(shù)（Lateral Ankle Arthrodesis with Distal Fibular Graft）（1）切口與顯露：從外踝上10cm處起，沿腓骨外緣向下至外踝下2cm處做縱行切口。切開皮膚和皮下組織，切開骨膜，骨膜下剝離顯露腓骨下段。于踝上10cm處用線鋸或骨刀切斷腓骨，切開與腓骨相連的骨間膜、關節(jié)囊和韌帶，取下腓骨。（2）切除關節(jié)軟骨：將足內(nèi)翻，使距骨完全脫位，切除踝關節(jié)的軟骨面（包括內(nèi)踝），直到骨松質(zhì)，再將踝關節(jié)復回原位，放置在80°～90°功能位置。（3）植骨融合：將取下的腓骨用骨刀做成粗糙面，并修平下端的膨脹大部，再與脛骨下端和距骨外側(cè)面鑿一與腓骨大小相應的淺骨槽，使修整好的腓骨跨越 踝關節(jié)緊貼于脛骨外側(cè)并嵌入距骨骨槽內(nèi)。用2～3枚螺絲釘分別與脛骨、距骨固定。等滲鹽水沖洗傷口，按層次縫合。2020年04月26日8300
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尚林副主任醫(yī)師 鄭州市骨科醫(yī)院 足踝外科 踝關節(jié)炎已成為較普遍的問題，并逐漸引起人們的重視。研究顯示，全球大約1％的人口承受著踝關節(jié)炎帶來的痛苦。與髖、膝關節(jié)炎不同，絕大多數(shù)踝關節(jié)炎由骨折、韌帶損傷等創(chuàng)傷引起。若不及時處理或處理不當，將發(fā)展為晚期踝關節(jié)炎，導致患者關節(jié)功能嚴重受限、生活質(zhì)量降低。因此，對晚期踝關節(jié)炎患者，手術(shù)治療是最佳的治療選擇。踝上截骨矯形術(shù)旨在調(diào)整距骨和脛骨之間的空間關系，從而使踝關節(jié)內(nèi)的負荷重新正常分布，糾正下肢力線，最大限度地保留踝關節(jié)功能。 內(nèi)翻型踝關節(jié)骨性關節(jié)炎約占全部踝關節(jié)骨關節(jié)炎的55%。1995年Takakura等報道采用踝上截骨術(shù)治療內(nèi)翻型踝關節(jié)骨關節(jié)炎，并提出了內(nèi)翻型踝關節(jié)骨關節(jié)炎的分型。近20年不斷有新的證據(jù)，從臨床療效及生物力學角度來支持此術(shù)式。中短期隨訪結(jié)果顯示，在緩解疼痛及改善功能方面，踝上截骨術(shù)治療內(nèi)翻型踝關節(jié)骨關節(jié)炎的臨床效果顯著，甚至術(shù)后可以重返重體力活動和體育運動。并可矯正負重力線，重塑關節(jié)協(xié)調(diào)性，緩解脛距關節(jié)內(nèi)側(cè)壓力，延緩甚至逆轉(zhuǎn)骨關節(jié)炎的進程。 Takakura分期I期：脛骨遠端關節(jié)面與距骨穹隆關節(jié)面平行，無關節(jié)間隙狹窄，但有早期硬化和骨贅形成II期：距骨穹隆關節(jié)面相對脛骨遠端關節(jié)面向內(nèi)側(cè)傾斜，踝內(nèi)翻，無軟骨下骨接觸IIIa期：關節(jié)間隙變窄及傾斜，內(nèi)側(cè)有軟骨下骨接觸IIIb期：關節(jié)間隙變窄及傾斜，整個距骨穹隆有軟骨下骨接觸IV期：全部關節(jié)間隙閉塞，整個距骨穹隆骨性接觸踝上截骨原理我科近年來采取踝上截骨治療病例：病例1.14歲女孩，外傷導致脛骨遠端骨骺損傷，出現(xiàn)踝內(nèi)翻畸形，Takakura 分期II期病例2,52歲女性，骨性關節(jié)炎踝內(nèi)翻畸形，Takakura 分期IIIb期病例3.57歲男性，距骨骨折術(shù)后踝內(nèi)翻性畸形,Takakura 分期IIIb期術(shù)前詳細的?？茩z查，明確手術(shù)指證，采取踝上截骨術(shù)，取得效果滿意。2020年04月03日4516
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黃偉副主任醫(yī)師 北京大學深圳醫(yī)院 骨關節(jié)科 踝關節(jié)骨折是骨科常見的骨折，也是我日常處理最多的骨折之一，也有些很棘手。 骨折原因：多數(shù)是由于不慎摔跤和交通事故造成。 骨折分類：大部分踝關節(jié)骨折是單踝骨折，約占66%，雙踝骨折占25%，三踝骨折占7%，開放性骨折很少見，只占踝關節(jié)骨折的2%。 骨折機理：嚴重的雙踝或三踝骨折，大多數(shù)是由于旋后外旋型IV度損傷，或者旋前外旋IV度損傷造成的，如果加上縱向暴力，還會形成Pilon骨折。 術(shù)前檢查：踝關節(jié)正側(cè)位X光片看力線、三維CT看關節(jié)面及骨折細節(jié)、踝關節(jié)MR看韌帶，前二項必需做，MR視情況而定，因為踝關節(jié)韌帶損傷容易漏診。 手術(shù)操作：累及多個關節(jié)面的，必須行踝關節(jié)精確的解剖復位，恢復踝穴 ，重建關節(jié)面，修復韌帶。 下面是我日常處理的一些雙踝及三踝骨折的術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后圖片： 術(shù)后康復：需要在主刀醫(yī)生或有經(jīng)驗的康復師指導下，行肌力、活動度及逐漸負重等功能鍛煉。 雙踝、三踝骨折，甚至PiIon骨折，雖然創(chuàng)傷很大，累及關節(jié)面，但只要精確復位固定，逐漸功能鍛煉，還是可以恢復踝關節(jié)功能，繼續(xù)健康生活、工作甚至參加各種運動的。2020年03月21日4513
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鄒劍副主任醫(yī)師 上海市第六人民醫(yī)院 骨科-足踝外科 1醫(yī)生，我什么時候可以拆線？答：骨科手術(shù)一般術(shù)后14天拆線，如果是周一手術(shù)的話，則2周后的周一拆線。2 醫(yī)生，我回家了還需要換紗布嗎？答：一般情況下，如果紗布沒有血滲出的話，不需要更換紗布。如果不放心的話，可以4-5天酌情更換一次。3 醫(yī)生，我的腿早上沒什么，走了一天路之后就腫了，晚上睡一覺又好了，請問這正常嗎？答：這種現(xiàn)象是正常的。晚上睡覺時腳與心臟平行，不易腫脹。走路一天后，由于靜脈回流受阻，會導致下肢腫脹。如出現(xiàn)這種情況，可以將腳抬高。4 醫(yī)生，我的腳做完手術(shù)了，怎么還是腫??？需要多久才能不腫？答：手術(shù)后，由于創(chuàng)面及應激，患者肢體尤其是下肢會出現(xiàn)不同程度的腫脹。一般情況下術(shù)后4周腫脹會明顯消退，只保留少許腫脹。要完全消腫的話至少要5個月。因此患者不用擔心，平時可將腳抬高，可以有效防止腫脹。5 醫(yī)生，我的腳做完手術(shù)多久可以洗澡和洗腳？答：做完手術(shù)后，如果要洗澡，可以去淘寶買“手術(shù)后防水保護套”進行洗澡。洗澡時注意不要將紗布弄濕。拆線后5天可以洗腳，用溫水洗，可以用肥皂。切記不能用熱水，洗腳時間不超過3分鐘。6 醫(yī)生，我目前手術(shù)后1個月，我想泡泡腳，可以嗎？答：絕對不能用熱水泡腳。熱水會加劇腫脹，且造成鈣流失，導致骨質(zhì)疏松。只能溫水洗腳。7 醫(yī)生，我做完手術(shù)要不要過來復查呀？答：一定要過來復查，一般術(shù)后6周左右需要到門診進行隨訪，醫(yī)生會指導下一步康復計劃。2020年01月02日5174
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顧文奇副主任醫(yī)師 上海市第六人民醫(yī)院 骨科 近日急診碰到一位89歲的踝關節(jié)骨折患者（上圖），當時來的時候，整個踝關節(jié)已明顯畸形，外觀“慘不忍睹”?？紤]到老太太高齡，且合并多種基礎疾病，骨質(zhì)疏松也比較嚴重，手術(shù)風險大且失敗率也相對較高，家屬也拒絕手術(shù)，要求采取保守治療。其實，保守治療也不容易，因為如果單純采用石膏固定而不復位骨折，勢必導致畸形愈合，致殘率極高，但閉合復位技術(shù)要求很高，必須充分了解骨折的損傷機制，然后“反其道而行之”才能復位，方可獲得良好的復位（下圖）。在分析了患者損傷機制后，還是給她做了閉合復位，最終結(jié)果皆大歡喜。踝關節(jié)骨折為常見的足踝部骨折，發(fā)病率相對較高，但若診治不當，遠期畸形愈合及創(chuàng)傷后關節(jié)炎等并發(fā)癥率及致殘率均相對較高，嚴重影響生活質(zhì)量。由于踝關節(jié)骨折屬于關節(jié)內(nèi)骨折，治療要求相對較高，因此，對于移位的踝關節(jié)骨折，原則上必須采用手術(shù)治療以解剖重建踝關節(jié)力線，并予以穩(wěn)定內(nèi)固定，以利于早期功能鍛煉，減少遠期畸形愈合及創(chuàng)傷后關節(jié)炎等并發(fā)癥。但對于高齡、手術(shù)耐受差、預計手術(shù)風險較大的患者，可嘗試保守治療，但仍應盡可能通過手法復位糾正力線不良及畸形。踝關節(jié)骨折手法閉合復位難度較高，醫(yī)生需充分評估了解患者損傷機制，然后“反其道而行之”對骨折進行復位，并予以石膏固定。復位后需即刻攝片明確復位效果，并充分告知患者及家屬再移位等保守治療失敗的可能。最后，我還是要強調(diào)，對于移位的踝關節(jié)骨折，若無手術(shù)禁忌，仍應首選手術(shù)治療，并結(jié)合早期功能康復，以獲得最佳的治療效果。踝關節(jié)骨折保守治療小貼士：（1）患者石膏固定期間若出現(xiàn)肢體腫脹及疼痛加劇，或伴感覺異常等癥狀，應立即至醫(yī)院就診；（2）保守治療期間應每周復查攝片，以評估骨折愈合、有無出現(xiàn)骨折再移位等情況；（3）若石膏出現(xiàn)松動，應及時至醫(yī)院更換石膏，更換后應立刻復查攝片，以防在更換石膏過程中出現(xiàn)骨折再移位；（4）患肢嚴格避免負重，但可進行髖膝關節(jié)功能鍛煉；（5）若隨訪期間發(fā)現(xiàn)骨折再移位，若無明顯禁忌，則應采取手術(shù)治療。2020年01月02日4005
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郭曉忠主任醫(yī)師 北京積水潭醫(yī)院 矯形骨科 日常生活中，幾乎所有的人都崴過腳！很多時候，單純的崴腳（踝關節(jié)）休息一個禮拜就慢慢好了！但有些人在損傷踝關節(jié)之后，休息之后不但沒有好轉(zhuǎn)，反而有加重，病情反復！這種情況下，就需要就診排除一下是否存在踝關節(jié)骨折了？那么，什么是踝關節(jié)的骨折？骨折與單純扭傷如何鑒別？踝關節(jié)骨折如何治療？等等這些問題，在這篇文章中，簡單的給大家科普一下！一、什么是踝關節(jié)骨折？骨折主要是指骨頭被破壞，連續(xù)性中斷的一種表現(xiàn)！其中踝關節(jié)主要由2塊小腿的骨頭（分別稱為脛骨和腓骨）和腳上的1塊骨頭（距骨）形成，這個解剖部位老百姓都知道，叫做踝關節(jié)！踝關節(jié)骨折在大人和小孩子中都非常常見！存在著不同類型的踝關節(jié)骨折，而骨折類型往往取決于上述說的3塊骨頭哪塊受到破壞以及破壞的嚴重程度！二、踝關節(jié)骨折的癥狀是什么？踝關節(jié)骨折的時候，開始階段可能跟單純的踝關節(jié)扭傷差不多，癥狀主要包括以下幾個：1、疼痛扭傷都痛的要命，更別說踝關節(jié)骨折了！對于踝關節(jié)扭傷，可能1周疼痛就好了八九成了，但踝關節(jié)骨折不是，可能隨著時間越久，疼痛持續(xù)存在，甚至疼痛惡化加重。2、腫脹踝關節(jié)骨折后出現(xiàn)局部的滲血滲液，軟組織損傷，都可能引起骨折部位的腫脹，休息之后可能僅僅只有稍微好轉(zhuǎn)！這跟踝關節(jié)扭傷不一樣！扭傷的踝關節(jié)水腫，可能休息幾天就好了！3、僵硬踝關節(jié)骨折后，病人常常不愿意活動踝關節(jié)，久而久之會導致關節(jié)出現(xiàn)僵硬等，影響踝關節(jié)的活動度。4、皮膚出現(xiàn)瘀斑或水皰踝關節(jié)骨折之后，由于局部出血過多，血液會滲到皮下，進而造成局部淤青，瘀斑形成；而踝關節(jié)腫脹明顯的話，由于踝關節(jié)周圍皮膚張力增加，可能出現(xiàn)局部水皰等。5、無法行走或踝關節(jié)無法負重踝關節(jié)骨折也可導致踝關節(jié)外觀畸形。三、踝關節(jié)骨折的檢查當一不小心損傷踝關節(jié)的時候，醫(yī)生會首先詢問你詳細的受傷病史及受傷情況，同時對你進行詳細的體格檢查。除非是非常明顯的踝關節(jié)開放性骨折，不然臨床上是很難在受傷當時就鑒別單純扭傷與骨折的。這個時候就需要借助輔助檢查了！醫(yī)生會給你首先安排一個踝關節(jié)的X線檢查，簡單快速便宜，對于骨折能起到快速診斷作用！對于一些沒有明顯移位的骨折（存在骨裂），單純的X線可能看不出什么大的異常，這個時候做一個踝關節(jié)的磁共振，如果存在微小骨折，則骨折周圍可以看到明顯的水腫信號，來幫助醫(yī)生識別小的骨折。如果存在踝關節(jié)的粉碎性骨折，骨頭碎成很多塊，考慮手術(shù)難度大，這個時候做一個踝關節(jié)的CT有助于評估骨折碎裂情況，有助于術(shù)前計劃。四、如何治療踝關節(jié)骨折？踝關節(jié)骨折的治療因人而異，因損傷嚴重程度不同，處理方式不同！踝關節(jié)骨折的治療包括：①休息不管是扭傷還是骨折，只要有損傷，身體有疼痛，那么第一處理原則就是休息制動，避免進一步損傷。②抬高將踝關節(jié)抬高至心臟平面以上，睡覺的時候在腳下面墊個被子，“水往低處流”有助于消腫。③冰敷不管是踝關節(jié)扭傷還是骨折，造成疼痛的一部分原因是受傷后的炎性滲出！而局部的冰敷，有助于減少損傷部位的炎性滲出，有助于緩解疼痛，減輕肢體的水腫！冰敷一次15分鐘，每1-2小時1次。冰敷在損傷48小時內(nèi)都有效果，但冰敷的時候需要注意使用毛巾保護，避免凍傷?、苡盟幦绻弁礇]那么劇烈，則建議使用非甾體消炎藥對癥治療；如果伴有骨折劇烈疼痛的患者，必要時可以使用一些強效的止痛藥物，如嗎啡，曲馬多這些?、菔中g(shù)對于比較嚴重復雜的踝關節(jié)骨折，在前面各種保守治療無效的情況下，可能需要考慮做手術(shù)了！手術(shù)有很多方式，但不管哪一種方式，目的都是一樣的：固定骨折的骨頭，保證早期行功能鍛煉！醫(yī)生會通過以下方式來使踝關節(jié)的骨骼回到正確的位置：●使用螺釘、鋼板放在體內(nèi)固定骨骼，稱之為骨折內(nèi)固定；●通過皮膚將鋼針或螺釘固定到骨頭中，然后將鋼針或螺釘固定于皮膚外的一個架子上（外固定架），這種稱為骨折外固定；●手術(shù)后早期聯(lián)系康復師及理療師進行康復，合理的運動術(shù)后往往能收到事半功倍的效果！五、踝關節(jié)骨折需要多長時間才能愈合？踝關節(jié)骨折需要數(shù)周至數(shù)月的時間才能愈合，主要取決于骨折的類型。所以老百姓所說的“傷筋動骨100天”是有道理的！對于一些具有基礎疾病的患者，如糖尿病病人等，術(shù)后愈合時間可能相對延長，因為骨頭不好長??！不但骨頭不好長，連手術(shù)刀口都長得比其他人要慢，正常人可能手術(shù)后2個禮拜就拆線了，糖尿病病人可能需要3個禮拜以上！因此，術(shù)后康復時間大致不變，但因人而異！六、病人能做些什么來促進骨折愈合？1、正視自己存在的疾病，有問題及時就醫(yī)，不要諱疾忌醫(yī)，耽誤治療！2、選擇了醫(yī)院，選擇了醫(yī)生就應該聽醫(yī)生的建議，沒有哪個醫(yī)生跟你有仇，會故意給你錯誤的建議！3、對于骨質(zhì)疏松而導致踝關節(jié)骨折的老人，骨折后給予合適的健康飲食，攝入足夠的鈣，以及促進鈣吸收的維生素D，精蛋白等，都有助于骨折后的恢復。4、踝關節(jié)骨折的病人，要戒煙！這對很多男性來說是非常重要的！抽煙會影響骨折及手術(shù)部位的血管，減緩愈合速度。七、什么時候需要及時復診？1、處理之后出現(xiàn)的由各種原因?qū)е碌奶弁醇又?，或者肢體腫脹；2、手術(shù)后傷口愈合不良，甚至流膿，切口周圍皮膚發(fā)紅等可疑感染時，需要及時復診！3、如果是打了石膏保守治療的患者，手術(shù)后切記不要將石膏打濕，如果不小心弄濕了，請及時復診，必要時更換石膏！4、手術(shù)后恢復良好時，若想拆除手術(shù)內(nèi)固定者，可復診后在醫(yī)生評估恢復病情后拆除內(nèi)外固定裝置！總結(jié)：踝關節(jié)骨折在臨床上有時候與單純的踝關節(jié)扭傷很難區(qū)別，因此結(jié)合患者的病史，醫(yī)生的體格檢查及機器的輔助檢查有助于我們診斷！治療因骨折類型及嚴重程度有所不同，保守治療無效者考慮行手術(shù)治療！治療后的患者需要長期隨診，必要時結(jié)合有效的康復理療！希望能有更多人能看到這篇科普！2019年11月11日2544
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施忠民主任醫(yī)師 上海市第六人民醫(yī)院 骨科-足踝外科 今天iPhone11上市，雖然對新鏡頭的吐槽滿天飛，但一點都無法阻擋果粉的熱情，熱門色號的“三眼娃”已經(jīng)斷貨了。就是不知道你的舊手機還安穩(wěn)嗎？有沒有發(fā)動什么自殺式襲擊，比如往地上碰瓷之類的。這種時刻手機壞了，是該修還是該換呢？ 方也看到了蘋果廣告，突然意識到其實修手機就像我們足踝醫(yī)生看病一樣，總在面對是該修還是該換，突然就膨脹了，萌生了一種自己能修手機的想法。作為一個足踝“工程師”在門診的日常就會遇到一些病人的疑惑，踝關節(jié)到底是該保還是該換。今天我們就從手機的視角來聊聊嚴重的踝關節(jié)炎該不該保踝？ 保踝？是個什么概念！一聽這個詞就暈菜了，感覺特別高大上。其實就是你手機壞了，你修不修！踝關節(jié)承受著我們的日?；顒?，跑、跳、走、下蹲等等一些列的動作都需要踝關節(jié)的配合，最功不可沒的是軟骨，它承擔著每一個動作時骨頭之間的撞擊、摩擦，就像一部手機的運作需要很多部件的配合，存在著相對的損耗，日積月累軟骨就會出現(xiàn)關節(jié)炎，嚴重的關節(jié)炎就會造成軟骨的故障。 當然手機壞了還有一種可能就是暴力導致，“啪”的一聲高空墜落，就好像創(chuàng)傷性關節(jié)炎一樣，由外部的傷害導致踝關節(jié)炎。創(chuàng)傷性關節(jié)炎疼痛難忍、無法行走、活動也受限，就像手機頻頻死機、容易發(fā)燙甚至無法開機一樣。這個時候往往就會抉擇，該修還是該換。 保（bao）踝(huai），就是利用保守治療或是一些“溫和”手術(shù)方式來達到相對保住自身踝關節(jié)的活動度。說人話就是，千方百計修手機，但是就是不換?？梢韵仍囋囍匮b手機系統(tǒng)，或是返廠拆機維修一下部件。在我們中國人傳統(tǒng)概念里，什么肯定都是原裝的好呀，具體該如何修呢？ 重裝系統(tǒng)（傳統(tǒng)的保守治療），是可以通過一些康復鍛煉的方式增加踝關節(jié)附近的肌肉力量，提高活動時長。同時口服非甾體類抗炎藥，緩解疼痛。定制鞋墊，改善不良的步態(tài)方式和異常的足底壓力。嘗試過后并沒有良好的效果，依舊會疼痛難忍、影響正常生活，就只有通過返廠（手術(shù)）治療。 返廠修理有三寶，踝關節(jié)清理術(shù)，踝關節(jié)牽拉術(shù)，踝上截骨術(shù)，三寶有一個共同點就是通過手術(shù)的方式在踝關節(jié)內(nèi)創(chuàng)造一個有利于軟骨修復的環(huán)境。大寶踝關節(jié)清理術(shù)，在關節(jié)鏡下對磨損的踝關節(jié)做清理，清除多余的骨贅、有問題的軟骨等，讓不平整的踝關節(jié)恢復往日的“光滑”。 二寶踝關節(jié)牽拉術(shù)也需要先清理軟骨，再在小腿上打一個架子臨時固定，然后牽開踝關節(jié)讓原本緊緊相依在一起的骨頭騰出一個空隙。通過負重活動達到改變關節(jié)里液體的壓力促進軟骨生長，讓原本有問題的軟骨可以修復從而好轉(zhuǎn)。 三寶踝關截骨術(shù)，是通過手術(shù)的方式對踝關節(jié)力線的重塑，直白的說就是人為調(diào)整踝關節(jié)的角度，改善疼痛的同時還能恢復踝關節(jié)的活動度。 修了半天，還不好使咋整呢？說了半天就想換個新手機唄！終極大招——踝關節(jié)置換術(shù)。把踝關節(jié)整個卸下來，換一個人工踝關節(jié)上去?？墒酋钻P節(jié)置換術(shù)畢竟不是換手機啊，我手機里的資料咋辦啊，還有沒有別的辦法呢？刷機，換電池，把不好的配件都換了——踝關節(jié)融合術(shù)。 踝關節(jié)融合術(shù)是要將不好的軟骨全部取出，再借助螺釘鋼板將踝關節(jié)拼裝在一起變成一個固定不動的踝關節(jié)，這樣一來踝關節(jié)就不會因為關節(jié)不平整有撞擊而感到疼痛了。聽上去這方法非常好啊，但是??！踝關節(jié)融合術(shù)有一個最大的“bug”就是踝關節(jié)固定住啦，所以也就意味著失去了活動度。一旦你想跳躍，下蹲、下樓時還是會有明顯的感覺。 好啦，維修的方式有N種，到底哪種適合你的情況只有在維修師檢測以后才能知道并給出一個診療方案。所以你一旦發(fā)現(xiàn)自己腳痛、走路受到了影響，一定要及時到正規(guī)醫(yī)院看足踝外科醫(yī)生。 至于手機壞了是該修還是該換，方也做不了主，錢包才能做主！下次更新見咯，肯定不是iPhone12上市的時候~2019年10月11日2059
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竇鵬程副主任醫(yī)師 湘雅二醫(yī)院 骨科 踝關節(jié)骨折是最常見的下肢骨折類型之一，占全身骨折的3.9%，居關節(jié)內(nèi)骨折的首位。踝關節(jié)骨折可由于直接或間接暴力造成，同時可以合并關節(jié)軟骨損傷、關節(jié)周圍韌帶損傷、關節(jié)脫位及軟組織損傷。臨床上對于踝關節(jié)骨折的治療，大致分為保守治療和手術(shù)治療兩種方式，骨科醫(yī)生通過對骨折情況的判斷決定是手術(shù)治療還是保守治療。踝關節(jié)的穩(wěn)定性和關節(jié)的復位對于踝關節(jié)的功能具有重要的意義，良好的踝關節(jié)復位與固定是康復的基礎，對位對線不良及踝穴不匹配會影響患者踝關節(jié)的功能及預后。踝關節(jié)骨折術(shù)后保護與復查踝關節(jié)骨折術(shù)后，如果僅是簡單的骨折類型，如單純外踝或內(nèi)踝骨折，且內(nèi)固定穩(wěn)定堅強，可以不用石膏固定，早期開始主動功能鍛煉。如果是雙踝或者三踝骨折，骨折較為粉碎，內(nèi)固定堅強程度不夠，建議石膏外固定3-6周，具體時間應按照骨科醫(yī)生要求確定。石膏固定有利于軟組織修復與愈合，腫脹的消退，減少疼痛，但石膏固定的時間越長，出現(xiàn)踝關節(jié)僵硬，肌肉萎縮等問題的幾率就越大。拆除石膏后應盡快開始關節(jié)活動度及肌力的訓練。石膏固定期間，可能出現(xiàn)石膏的松動、肢體的顏色改變、肢體的麻木及疼痛、皮膚的壓迫，都需要及時復查進行處理。特別是糖尿病患者，可能存在以上感覺的缺失和遲鈍，應經(jīng)常自我進行檢查。石膏固定期間，足趾應露出，以便及時觀察肢端血運、感覺及運動情況。術(shù)后仍然存在下肢深靜脈血栓的風險，特別是肥胖、靜脈曲張、長時間臥床的患者，最好在術(shù)后復查一次彩色超聲和D-二聚體的檢查。踝關節(jié)骨折術(shù)后復查的時間點及項目康復訓練（保護期,術(shù)后1-3周）內(nèi)固定穩(wěn)定，術(shù)后去除外固定后，就可以早期開始踝關節(jié)主動活動。1.踝泵運動：主要目的為加強踝關節(jié)跖屈及背伸活動度，除此之外，踝關節(jié)的主動活動有利于消退肢體遠端的腫脹。但對于踝關節(jié)骨折術(shù)后的踝泵運動，活動的次數(shù)不應過多，建議每天進行3次，每次15-20個即可。2.踝關節(jié)內(nèi)外翻活動：即足面朝內(nèi)及朝外方向的活動，主要目的是進行脛距關節(jié)及距下關節(jié)的活動度訓練。該活動可改善距下關節(jié)活動度，避免該關節(jié)僵硬而導致的不平地面行不穩(wěn)現(xiàn)象。建議每天進行3次，每次15-20個即可。3.踝關節(jié)環(huán)轉(zhuǎn)運動：用腳趾進行劃圈、寫“米”字或?qū)懽帜福ㄈ鏏BC等）活動。做運動時以足大踇趾為導向。該活動為踝關節(jié)復合運動，早期進行可避免脛距關節(jié)及距下關節(jié)僵硬。4.髖部近端力量訓練：通過臥位下的下肢各個方向的上抬訓練，可以有效的加強下肢近端力量訓練，有利于患者轉(zhuǎn)移能力及下地時的肢體控制。訓練時患者可在避開踝關節(jié)的位置加上沙袋或者彈力帶，進行早期抗阻訓練。每天可進行3-5組練習，每個練習15-20個動作。早期活動以踝關節(jié)關節(jié)活動度訓練為主，患者進行以上訓練時需注意活動的程度，一般以出現(xiàn)輕微疼痛為限，在該位置點上維持數(shù)秒，每個動作都要緩慢進行，循序漸進。訓練后若出現(xiàn)明顯的次日不可緩解的腫脹、疼痛時，需要減少甚至停止訓練，必要時定期復查X線了解骨折的情況是非常必要的。訓練前可以進行熱敷，訓練后可以進行局部的冰敷?？祻陀柧殻ㄐg(shù)后3-6周）1.繼續(xù)踝關節(jié)關節(jié)活動范圍訓練，循序漸進，注意加強踝背伸的訓練，避免踝關節(jié)僵直在跖屈位。在進行被動踝背伸練習時，以感覺到跟腱及小腿肌群被牽伸到為宜，每次牽伸維持30秒，每天三次。2.開始抗阻下的力量訓練，建議用彈力帶進行訓練，循序漸進。每天建議每組訓練20-30個，每天三組練習，隨著踝部力量增長增加抗阻的強度和次數(shù)，如果出現(xiàn)次日無法緩解的疼痛和腫脹，減少或者暫停訓練，必要時復查X線。3.足趾夾布訓練，主要目的為訓練足趾關節(jié)的關節(jié)活動范圍和足底肌群的力量。需要注意的是，步行中并非只有踝關節(jié)存在活動，足趾關節(jié)的活動在步行及其他日常活動中起著重要作用，踝關節(jié)康復中不能忽視足趾的主動活動訓練。4.拄拐下步行轉(zhuǎn)移訓練，包括去廁所、輪椅和床的轉(zhuǎn)移。最開始需要拄雙拐進行活動，并逐漸控制自己的活動范圍，不要在能力未達到之前隨意增加行走的距離和范圍。5.逐漸開始嘗試健側(cè)單腿負重站立，訓練的目標是為了加強健側(cè)下肢的負重能力。需要注意的是訓練時保持平衡避免摔倒，訓練過程中也要避免患足的負重。早期可選用雙拐輔助下進行（或者扶墻或欄桿），可從1-2分鐘開始，一天內(nèi)3-5次，逐漸延長時間，循序漸進?？祻陀柧殻ㄐg(shù)后6周－3月）1.6周時于創(chuàng)傷骨科門診復查，決定是否可以開始部分負重。2.拐下行走，轉(zhuǎn)移，并逐漸擴大活動的范圍和持續(xù)的時間，過渡到完全負重。3.進行不同方向的踏步訓練。4.加強踝關節(jié)的力量訓練和關節(jié)活動度訓練。5.逐漸開始部分負重位下的踝關節(jié)訓練，包括踝關節(jié)的本體感覺訓練，根據(jù)情況循序漸進.可借助欄桿或椅子進行，循序漸進，根據(jù)骨折愈合的情況決定患肢負重的程度，若不能完全承重，患者可在懸吊、減重、他人扶助等狀態(tài)下接受專業(yè)人員訓練。6.根據(jù)自身情況選擇睜眼、閉眼、軟硬程度不同的地面，也可以是墊子或折疊好的浴巾進行訓練，逐漸增加難度和時間。仍然要注意負重程度和時間，避免次日不可消退的腫脹和疼痛，循序漸進?？祻陀柧殻ㄐg(shù)后3月—6月）1.創(chuàng)傷骨科門診復查，了解骨折的愈合情況，是否可以完全棄拐。2.根據(jù)行走的穩(wěn)定度，從雙拐逐漸向單拐、手杖過渡，直至棄拐。3.3.逐漸提高行走的速度，一般不建議3月后開始體育活動，術(shù)后6月后開始為宜。4.增加負重及單腿負重下的鍛煉，單腿站立及跨步訓練。5.繼續(xù)加強肌力及踝關節(jié)本體感覺訓練。6.適應不同的行走環(huán)境，如社區(qū)、馬路、超市或山地。7.開始適應工作環(huán)境，逐漸恢復工作，逐漸了解環(huán)境中存在的障礙，避免二次傷害，根據(jù)自身情況逐漸增加工作時間及強度。2019年09月04日4585
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