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薛輝主任醫(yī)師 保定市第二醫(yī)院 骨二科 崴腳是我們常見的運動學生之一一旦出現癥狀，我們的踝部就會出現劇烈的腫脹疼痛，隨著人們認知程度的提高，更多的人在傷后軀刻就會給予冰敷，制動，抬高等一些保守治療，經過治療很多人依然會殘留踝關節(jié)的疼痛，經過檢查我們發(fā)現實則是踝關節(jié)的韌帶撕裂，正是因為這種踝關節(jié)的韌帶撕裂，造成了我們踝關節(jié)的部位疼痛，這就是我們專業(yè)上講的巨尾前韌帶撕裂，面對這種情況，我們會給病人做一個關節(jié)性的微創(chuàng)手術，手術當中我們會探查距尾前韌帶撕裂是非常明確的，那么我們會在原撕裂的位置上打一枚鉚釘啊，利用這枚鉚釘上的縫線進行韌帶的修復，從而達到踝關節(jié)的穩(wěn)定，讓我們的患者能夠重返運動。因此踝關節(jié)的扭。 不僅僅是單純的扭傷，不容忽視，謝謝大家。2022年11月27日
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陶可主治醫(yī)師 北京大學人民醫(yī)院 骨關節(jié)科 創(chuàng)傷性和非創(chuàng)傷性踝關節(jié)損傷的核磁共振MRI中的骨髓水腫特點：2020年作者：PawelSzaro,MatsGeijer,NektariosSolidakis.作者單位:DepartmentofMusculoskeletalRadiology,SahlgrenskaUniversityHospital,Gothenburg,Sweden.pawel.szaro@gu.se.譯者：陶可（北京大學人民醫(yī)院骨關節(jié)科）足部骨骼結構的上面觀（從上向下垂直觀察）足部骨骼結構的下面觀（從下向上垂直觀察）足部骨骼結構的外側面觀（從外側向內側水平觀察）足部骨骼結構的內側面觀（從內側向外側水平觀察）踝關節(jié)周圍韌帶結構的后面觀（從后方向前方觀察）踝關節(jié)周圍韌帶結構的前面觀（從前方向后方觀察）踝關節(jié)周圍韌帶結構的起止點與重要功能踝關節(jié)周圍韌帶、肌腱結構的外側面觀（從外側向內側觀察）踝關節(jié)周圍韌帶、肌腱結構的內側面觀（從內側向外側觀察）跖趾關節(jié)周圍韌帶及關節(jié)囊外面觀（從外側向內側觀察）足踝部韌帶的起止點與重要功能足底部韌帶、肌腱結構踝關節(jié)周圍肌腱結構足踝部支持帶（筋膜韌帶）的重要功能足踝部神經阻斷及封閉、穿刺技術足踝部肌腱、血管、神經的分布與支配-淺層（神經管理哪個位置的感覺與運動？血管滋養(yǎng)哪個位置？）足踝部肌腱、血管、神經的分布與支配-深層（神經管理哪個位置的感覺與運動？血管滋養(yǎng)哪個位置？）足底部跖腱膜分布、血管、神經的分布與支配-淺層（神經管理哪個位置的感覺與運動？血管滋養(yǎng)哪個位置？）-足底筋膜炎，跖膜炎、足底部疼痛解剖學基礎之一足底部肌腱分布、血管、神經的分布與支配-深層（神經管理哪個位置的感覺與運動？血管滋養(yǎng)哪個位置？）足底部肌腱分布、血管、神經的分布與支配-更深層（神經管理哪個位置的感覺與運動？血管滋養(yǎng)哪個位置？）足底部肌腱分布、血管、神經的分布與支配-最深層（神經管理哪個位置的感覺與運動？血管滋養(yǎng)哪個位置？）足跖趾骨間結構與肌肉分布足踝部肌腱、神經分布與支配?摘要骨髓水腫(BME)是踝關節(jié)損傷后核磁共振成像(MRI)中最常見的發(fā)現之一，但即使沒有外傷史也可能存在。本文將系統(tǒng)地概述與骨髓水腫BME相關的踝關節(jié)和足部最常見的疾病。骨髓水腫BME的存在是原發(fā)性病理的非特異性但敏感的標志，可以作為正確和系統(tǒng)解釋核磁共振MR檢查的指南。骨髓水腫BME的分布可確定創(chuàng)傷機制和正確評估軟組織損傷。損傷后的骨髓水腫BME模式涉及外踝、距骨體的內側部分和脛骨遠端的內側部分。在其他情況下，考慮骨髓水腫BME的分布可能表明損傷或撞擊的機制。與肌腱直接接觸的骨骼可能導致骨髓信號改變，其中骨髓水腫BME可能表明肌腱病變或動態(tài)肌腱功能障礙。改變骨骼之間的機械力應力可能會導致骨髓水腫BME。退行性改變或輕微的軟骨損傷可能導致軟骨下骨髓水腫BME。早期缺血性壞死、炎癥或應力性骨折可能導致更廣泛的骨髓水腫BME；因此，詳細的病史對于正確診斷至關重要。核磁共振MRI上骨髓水腫BME的系統(tǒng)分析有助于確定創(chuàng)傷機制和原因，從而評估軟組織損傷，并有助于區(qū)分非創(chuàng)傷性骨髓水腫BME的不同病因。關鍵詞：踝關節(jié)扭傷；腳踝外傷；骨髓水腫；磁共振成像；運動損傷。結論在特定類型的損傷中，觀察到的骨髓水腫BME分布代表了踝關節(jié)核磁共振MRI中最有用的鑒別診斷線索之一。系統(tǒng)的骨髓水腫BME分析能正確解釋、正確評估整個核磁共振MR研究。骨髓水腫BME是創(chuàng)傷的重要證據，有助于評估和診斷肌肉骨骼損傷，促使放射科醫(yī)生評估具有可顯著影響患者治療的病變結果的骨骼結構。?足踝部骨髓病變創(chuàng)傷（骨髓水腫）軟骨及軟骨下組織與軟骨無關與骨骼有關-微骨折-應力性骨折-（暴力）骨折與軟組織有關-韌帶破裂-韌帶撕裂-關節(jié)囊破裂-支持帶破裂-肌腱損傷非創(chuàng)傷性-過度使用（勞損性）骨髓充血軟骨下（關節(jié)病）-骨壞死-不全性骨折-骨梗死-炎癥性關節(jié)炎-化膿性關節(jié)炎-腫瘤來源的病變-代謝疾病相關的病變-艾滋病病毒相關的病變-神經病相關的病變（糖尿病足、夏科氏關節(jié)炎等）Fig.1Commonetiologiesofbonemarrowedemaintheankle[1–3]圖1?踝關節(jié)骨髓水腫的常見病因[1-3]Fig.2A20-year-oldsoccerplayerpresentedafterananklesprainduringasoccermatchwithsuspicionofafractureinthelateralmalleolus.MRIshowedbonebruiseinthetibia,fibula,andtalus(arrows).Itrevealednofractureofthelateralmalleolus.圖2?一名20歲的足球運動員在足球比賽中腳踝扭傷后就診，疑似外踝骨折。MRI顯示脛骨、腓骨和距骨有骨挫傷（箭頭）。結果顯示外踝沒有骨折。（在急診踝關節(jié)扭傷患者中，約95%的患者不伴有骨折）Fig.3A57-year-oldmalewithpaininthemedialmalleoluswithoutahistoryoftrauma.aRadiograph,mortiseview,bPDFScoronalimage,andcT1-weightedcoronalimage.MRIshowedanoccultfractureofthemedialmalleolus(arrow)whichinretrospectwasvisibleontheradiographs.Thereisaminorirregularityofthecartilagesignalinthesubchondralcentralpartofthetalartrochlea,probablyafterpreviousinjuries.圖3?男性，57歲，內踝疼痛，無外傷史。aX線片踝穴視圖，bPDFS核磁共振冠狀位圖像，和cT1加權核磁共振冠狀圖像。核磁共振MRI顯示內踝隱匿性骨折（箭頭），回想起來在X線片上可見。距骨滑車軟骨下中央部分的軟骨信號有輕微的不規(guī)則性，可能是在先前受傷之后。Fig.4A19-year-oldsoccerplayersustainedananklesprainduringasoccermatchwithsuspicionofruptureoftheanteriortibiofibularligament.MRIshowedavulsion(arrow)ofthetalarattachmentofthedorsaltalonavicularligament.圖4?一名19歲的足球運動員在一場足球比賽中腳踝扭傷，懷疑脛腓前韌帶斷裂。（但是）核磁共振MRI顯示背側距舟韌帶的距骨附著點撕脫（箭頭）。Fig.5A42-year-oldmalewith9-monthhistoryofanklepainandsuspicionofanosteochondrallesion.MRI(a,b)revealedtractioncystsattheinsertionoftheposteriortalofibularligament.圖5?一名42歲男性，有9個月的踝關節(jié)疼痛病史并懷疑有骨軟骨損傷。核磁共振MRI（a，b）顯示后距腓韌帶插入處有牽張性囊腫。Fig.6A24-year-oldmaleimagedonsuspicionofananteriortibiofibularligamentrupture2weeksafteranankleinjury.MRIshowedanavulsionoftheanteriortalofibularligament.(1)BMEinthelateralmalleolus,(2)theanteriortalofibularligament,(3)theposteriortalofibularligament,and(4)anavulsedbonefragmentfromthelateralmalleolus.圖6?一名24歲男性在踝關節(jié)損傷2周后因懷疑脛腓前韌帶斷裂而成像。核磁共振MRI顯示距腓前韌帶撕脫。(1)外踝骨髓水腫BME，(2)距腓前韌帶，(3)距腓后韌帶，和(4)外踝撕脫的骨碎片。Fig.7A39-year-oldmaleimaged10daysafteranankleinjuryonsuspicionofdeltoidligamentrupture.MRIshowed(1)partialinjuryoftheflexorretinaculumwith(2)BMEinthemedialmalleolus.圖7?一名39歲男性因懷疑三角韌帶斷裂而在腳踝受傷10天后成像。核磁共振MRI顯示(1)屈肌支持帶部分損傷和(2)內踝骨髓水腫BME。Fig.8A65-year-oldmalewithchronicanklepainafterankletraumaabout3weeksearlierandasuspectedruptureofthetibialisposteriortendon.MRIshowedtendinopathy.(1)Apartialruptureofthetibialisposteriortendonand(2)BMEinthemedialmalleoluswerevisible.圖8?一名65歲男性，約3周前踝關節(jié)外傷后出現慢性踝關節(jié)疼痛，疑似脛骨后肌腱斷裂。核磁共振MRI顯示肌腱病變。(1)脛后肌腱部分斷裂和(2)內踝骨髓水腫BME可見。Fig.9A59-year-oldfemalewith10-monthhistoryoflateralanklepainandsuspicionofanosteochondrallesion.MRIshowedtendinopathyoftheperoneusbrevistendon.(1)BMEinthefibulaadjacentto(2)thetendinopathyoftheperoneusbrevistendon.(3)Atractioncystattheattachmentoftheposteriortalofibularligament.圖9?一名59歲女性，有10個月的外踝疼痛病史并懷疑有骨軟骨損傷。核磁共振MRI顯示腓骨短肌腱的肌腱病變。(1)腓骨附近的骨髓水腫BME，(2)腓骨短肌腱的肌腱病。(3)距腓后韌帶附著處的牽張性囊腫。Fig.10A49-year-oldmalewithchronicpainattheAchillestendonenthesisandsuspicionofaHaglunddeformity.MRIshowedenthesopathyoftheAchillestendon(dashedarrow)andBMEinthetubercalcanei(arrow)withoutevidenceofaHaglunddeformity(curvedarrow).圖10?一名49歲男性，患有跟腱附著點慢性疼痛并懷疑Haglund畸形。核磁共振MRI顯示跟腱附著點?。ㄌ摼€箭頭）和跟骨結節(jié)（箭頭）中的骨髓水腫BME，但沒有Haglund畸形（彎曲箭頭）的證據。Haglund畸形：Haglund畸形指跟骨后上結節(jié)的異常突出（跟骨的骨質增生肥大），同時伴跟腱止點周圍炎癥，當骨質增大隆起后，后跟的皮膚反復摩擦到鞋子上時，會引起相應的腫脹、疼痛、跛行和足背伸受限，臨床上習慣稱之為跟腱末端病。該病變于1928年首次由PatrickHaglund描述，故將止點性跟腱炎、跟骨后上突增生（Haglund畸形）與跟腱滑囊炎統(tǒng)稱為Haglund綜合征。Fig.11A62-year-oldfemalewithrecurringsymptomsafterprevioussurgeryforaHaglunddeformity.MRIandradiographyshowedaHaglunddeformity(arrow)withbonemarrowedemaagainvisibleonMRI.圖11?一名62歲女性，之前因Haglund畸形手術后癥狀反復出現。核磁共振MRI和X線片顯示Haglund畸形（箭頭），在核磁共振MRI上再次可見骨髓水腫。?Fig.12A43-year-oldfemalewithchronicpainintheplantarpartoftheheelandsuspicionofaheelspurandplantaraponeurosisrupture.MRIrevealed(1)enthesopathyoftheplantarfasciawith(2)bonemarrowedemainthecalcaneus.圖12?一名43歲女性，足跟跖部慢性疼痛，疑似足跟骨刺和足底腱膜破裂。核磁共振MRI顯示(1)足底筋膜附著點病和(2)跟骨骨髓水腫。Fig.13A57-year-oldfemalewithhindfootpainfor4weeksandasuspectedosteochondrallesionandosteoarthritis.MRIshowedstressfracturesofthetibiaandcalcaneus(arrows).圖13?一名57歲女性，足后部疼痛4周，疑似骨軟骨病變和骨關節(jié)炎。核磁共振MRI顯示脛骨和跟骨的應力性骨折（箭頭）。Fig.14An18-year-oldfemalewithdiffusepainatthelevelofthenavicularbone.MRIwith(a)T2-weightedfatsuppressionand(b)T1-weightedcoronalimagesrevealedextensiveBME(1)andastressfractureinthenavicularbone(2).圖14?一名18歲女性，在舟骨水平出現彌漫性疼痛。(a)T2加權脂肪抑制和(b)T1加權冠狀位圖像的核磁共振MRI顯示廣泛的骨髓水腫BME(1)和舟骨中的應力性骨折(2)。Fig.15A61-year-oldfemalewithhindfootpain.MRIshowedosteonecrosisofthenavicularbone(arrows;Mueller-Weisssyndrome).圖15?一名61歲女性，足后部疼痛。核磁共振MRI顯示足舟骨骨壞死（箭頭；Mueller-Weiss綜合征）。Fig.16A45-year-oldmale,2yearsafterkidneytransplantation,presentedwith6-weekhistoryofanklepainandasuspectedtalarstressfracture.MRIshowedboneinfarctsinthedistaltibia(1),fibula(4),talus(2),andcalcaneus(5)andatalarfracture(3).BMEinthesubchondralpartofthedistaltibia(6).圖16?一名45歲男性，腎移植2年后，出現6周踝關節(jié)疼痛病史，疑似距骨應力性骨折。核磁共振MRI顯示脛骨遠端(1)、腓骨(4)、距骨(2)和跟骨(5)和距骨骨折(3)發(fā)生骨梗死。脛骨遠端軟骨下部分的骨髓水腫BME(6)。Fig.17A19-year-oldhandballplayerwith3-monthhistoryofanklepainimagedforsuspectedanteriortibiofibularligamentruptureandstressfracture.a,bOntheinitialMRI,thecartilagelesion(arrow)wasmissed,andneitherananteriortibiofibularligamentrupturenorastressfracturewasdetected.c,dBecauseofpersistentpainpreventingtraining,MRIwasrepeatedafter8months.AchondrallesionwithsubchondralBMEwasvisibleandcouldbeidentifiedretrospectivelyonthepreviousMRI(arrows).圖17?一名19歲的手球運動員，有3個月的腳踝疼痛病史，疑似脛腓前韌帶斷裂和應力性骨折。a，b在最初的核磁共振MRI上，軟骨病變（箭頭）被遺漏，既沒有檢測到脛腓前韌帶斷裂也沒有檢測到應力性骨折。c,d由于持續(xù)性疼痛妨礙訓練，8個月后重復核磁共振MRI?？梢栽谥暗暮舜殴舱馦RI上回顧性識別軟骨下骨髓水腫BME的軟骨病變（箭頭）。Fig.18A29-year-oldmalewith4-monthhistoryofmedialanklepainandsuspicionofanosteochondrallesion.(1)MRIshowedastablenondisplacedosteochondrallesionand(2)subchondralBME,consistentwithearlyinactiveosteopenia.圖18?一名29歲男性，有4個月的內側踝關節(jié)疼痛病史并懷疑有骨軟骨損傷。(1)核磁共振MRI顯示穩(wěn)定的非移位骨軟骨病變和(2)軟骨下核磁共振BME，與早期非活動性骨質減少一致。Fig.19A22-year-oldsoccerplayerpresentedwithchronicanterioranklepain.Therewasnohistoryofspecificankletraumaleadingtosuspicionofanteriorimpingement.MRIshowedanteriorimpingementwithosteophytes(arrows)andbonemarrowedema.圖19?一名22歲的足球運動員出現慢性前踝疼痛。沒有導致懷疑前方撞擊的特定腳踝外傷史。核磁共振MRI顯示有骨贅（箭頭）和前方撞擊的骨髓水腫。Fig.20A55-year-oldmalewithchronicanterioranklepain.Hehadhadapreviousankleinjuryabout8yearsagowithoutfracturebutnowsuspicionofdevelopingosteoarthritis.MRIshowedosteophytesattheanteriorborderofthedistaltibiawithbonemarrowedema(arrows)showinganteriorimpingement.圖20?一名55歲男性，患有慢性前踝疼痛。大約8年前，他曾有過一次踝關節(jié)損傷，但沒有骨折，但現在懷疑發(fā)展為骨關節(jié)炎。核磁共振MRI顯示脛骨遠端前緣有骨贅，骨髓水腫（箭頭）顯示前部撞擊。Fig.21A16-year-oldmalewithchronicposterioranklepainandasuspectedostrigonumwithimpingement.(1)MRIshowedanostrigonumwithBME,(2)effusionandsynovitis,and(3)degenerativecysts(4)alongthearticulationwiththeposteriortalarprocess.圖21?一名16歲男性，患有慢性后踝疼痛，疑似三角骨撞擊（距骨解剖變異）。(1)核磁共振MRI顯示三角骨伴骨髓水腫BME，(2)積液和滑膜炎，(3)退行性囊腫(4)沿距骨后突關節(jié)。Fig.22A32-year-oldhandballplayerpresentedafteramatchwithlateralanklepainandasuspectedlateralmalleolarfracture.(1)MRIrevealedasplitruptureoftheperoneuslongustendon(2)atthelevelofanosperoneumwithBME.圖22?一名32歲的手球運動員在賽后，出現踝關節(jié)外側疼痛并疑似外踝骨折。(1)核磁共振MRI顯示腓骨長肌腱斷裂(2)在腓骨水平的骨髓水腫BME。Fig.23A43-year-oldfemalewithchronicanklepainandsuspicionofanosteochondrallesionandosteoarthritis.MRIshowedatalocalcanealcoalition(arrow)withBMEinthetalus(dashedarrow).圖23?一名43歲女性，患有慢性踝關節(jié)疼痛，懷疑有骨軟骨病變和骨關節(jié)炎。核磁共振MRI顯示距骨聯合（距下關節(jié)）（箭頭）與距骨下方的骨髓水腫BME（虛線箭頭）。Fig.24A51-year-oldfemalewithdiffusepainintheankleandChopartjointswithsuspectedosteoarthritis.MRIshowedacalcaneonavicularcoalition(arrows)withadjacentBME(dashedarrow).圖24?一名51歲女性，踝關節(jié)和Chopart關節(jié)彌漫性疼痛，疑似骨關節(jié)炎。核磁共振MRI顯示跟舟聯合（箭頭）與相鄰的骨髓水腫BME（虛線箭頭）。Fig.25A32-year-oldrunnerwith1-monthhistoryofrightmedialanklepainandsuspectedstressfractureofthemedialmalleolus.aDrawingofbloodvesselsinthebonemarrow.bMRIshowedhyperemiaofbonemarrowinthemedialmalleolusonthesymptomaticside(arrows).cOnthecontralateralside,novesselswerevisualized(arrow).圖25?32歲跑步者，右內踝疼痛1個月，疑似內踝應力性骨折。a骨髓中的血管示意圖。b核磁共振MRI顯示癥狀側的內踝骨髓充血（箭頭）。c在對側，未觀察到血管（箭頭）。Fig.26A13-year-oldfemalewithintermittentmoderateanklepainfor3weeks.aRadiographsshowedawell-definedradiolucentlesioncentrallyinthedistaltibialmetaphysis(arrow).b,cMRIshowedaBrodieabscess(arrow)withBME(dashedarrows)andcontrastenhancementindistaltibia(arrow).圖26?一名13歲女性，間歇性中度踝關節(jié)疼痛3周。aX線片顯示脛骨遠端干骺端中央有明確的射線可透性病變（箭頭）。b、c核磁共振MRI顯示布羅迪膿腫（箭頭）伴骨髓水腫BME（虛線箭頭）和脛骨遠端對比增強（箭頭）。Fig.27A66-year-oldmalewithdiabetes.aOsteomyelitisincalcaneuswassuspectedclinicallyandonradiographs.b,cMRIconfirmedthediagnosis(arrows),BME(dashedarrow).圖27?一名66歲男性糖尿病患者。a臨床和X線片懷疑跟骨骨髓炎。b、c核磁共振MRI證實了診斷（箭頭），骨髓水腫BME（虛線箭頭）。Fig.28A70-year-oldfemalewithdiabetesandCharcotfoot.MRIshowedextensivebonemarrowedema(dashedarrows)inallbonesofthefootsuggestingactiveCharcotchanges,mostprominentattheleveloftheLisfrancjoint,wheredorsaldislocationofoscuneiformeintermediumisvisible(arrow).圖28?一名70歲女性，患有糖尿病和夏科氏足。核磁共振MRI顯示足部所有骨骼中廣泛的骨髓水腫（虛線箭頭）表明活躍的Charcot變化，在Lisfranc關節(jié)水平最突出，其中可見中體楔骨背側脫位（箭頭）。Fig.29A28-year-oldmalepresentedwithanklepainfor3monthswithoutahistoryoftraumaandsuspicionoftumor.Therewasextensivebonemarrowedemainallbonesofthefoot,mostpronouncedinthetalus(dashedarrowona)andcalcaneus(arrowonb).CRMOwasdiagnosedafteracoupleofmonths.圖29?男性，28歲，踝關節(jié)疼痛3個月，無外傷史，疑似腫瘤。足部所有骨骼均有廣泛的骨髓水腫，最明顯的是距骨（a上的虛線箭頭）和跟骨（b上的箭頭）。幾個月后診斷出慢性復發(fā)性多灶性骨髓炎chronicrecurrentmultifocalosteomyelitis,CRMO。Fig.30A28-year-oldmalepresentedwith3-monthhistoryofanklepainandasuspectedosteochondrallesion.MRIshowedasolidlesioninthetalarheadandneck(arrow)withBMEasaperilesionalreaction(dashedarrow).Histologicaldiagnosiswasgiantcelltumor.圖30?一名28歲男性，因3個月的踝關節(jié)疼痛病史和疑似骨軟骨損傷就診。核磁共振MRI顯示距骨頭頸部有實性病變（箭頭），骨髓水腫BME為病灶周圍反應（虛線箭頭）。組織學診斷為巨細胞瘤。Fig.31A19-year-oldmalepresentedwithnightlyanklepain.MRIconfirmedasuspectedosteoidosteoma,showinganintra-articularosteoidosteoma(arrow)withminimalsclerosisandextensiveBME(dashedarrows)asaperilesionalreaction.圖31?一名19歲男性出現夜間腳踝疼痛。核磁共振MRI證實疑似骨樣骨瘤，顯示關節(jié)內骨樣骨瘤（箭頭）伴有輕微硬化和病灶周圍廣泛反應性骨髓水腫BME（虛線箭頭）。Fig.32A21-year-oldmalewithinactiveosteopeniaafterimmobilizationforsomeweeks.Patchylesionsarevisibleinallbones(dashedarrows).圖32一名21歲男性，在固定數周后出現非活動性骨質減少（骨量減低）。在所有骨骼中都可見斑片狀病變（虛線箭頭）。Fig.33A7-year-oldgirlwithchronicpaininbothfeet.MRIshowsadevelopmentalvariationinthebonemarrowsignalinthecalcaneus(arrows).圖33?一名7歲女孩，雙足部慢性疼痛。核磁共振MRI顯示跟骨中骨髓信號的發(fā)育變化（箭頭）。Fig.34A30-yearoldpatientafteranklejointsprain.RadiographsrevealedaLisfrancfracture-dislocation.(1)MRIshowedavascularremnant,apitfall,inthecalcaneus.(2)BMEwasseenattheleveloftheLisfrancjoint.圖34?一名30歲的踝關節(jié)扭傷患者。X線片顯示Lisfranc骨折脫位。(1)核磁共振MRI顯示跟骨中的血管殘余物。(2)Lisfranc關節(jié)水平可見骨髓水腫BME。Fig.35An18-year-oldrunnerwithAchillestendonpain.MRIshowedatypicalartifactinthelateralmalleolusonanFSsequence(arrows).TherewerenochangesintheAchillestendon.圖35?一名患有跟腱疼痛的18歲跑步者。核磁共振MRI在FS序列（箭頭）上顯示外踝中的典型偽影。跟腱沒有變化。??Traumaticandnon-traumaticbonemarrowedemainankleMRI:apictorialessay.AbstractBonemarrowedema(BME)isoneofthemostcommonfindingsonmagneticresonanceimaging(MRI)afteranankleinjurybutcanbepresentevenwithoutahistoryoftrauma.ThisarticlewillprovideasystematicoverviewofthemostcommondisordersintheankleandfootassociatedwithBME.ThepresenceofBMEisanunspecificbutsensitivesignofprimarypathologyandmayactasaguidetocorrectandsystematicinterpretationoftheMRexamination.ThedistributionofBMEallowsforadeterminationofthetraumamechanismandacorrectassessmentofsofttissueinjury.TheBMEpatternfollowinganinversioninjuryinvolvesthelateralmalleolus,themedialpartofthetalarbody,andthemedialpartofthedistaltibia.Inothercases,aconsiderationofthedistributionofBMEmayindicatethemechanismofinjuryorimpingement.BoneindirectcontactwithatendonmayleadtoalterationsinthebonemarrowsignalwhereBMEmayindicatetendinopathyordynamictendondysfunction.ChangedmechanicalforcesbetweenbonesincoalitionmayleadtoBME.DegenerativechangesorminorcartilagedamagemayleadtosubchondralBME.Earlyavascularnecrosis,inflammation,orstressfracturemayleadtomorediffuseBME;therefore,adetailedmedicalhistoryiscrucialforcorrectdiagnosis.AsystematicanalysisofBMEonMRIcanhelptodeterminethetraumamechanismandthusassesssofttissueinjuriesandhelptodifferentiatebetweendifferentetiologiesofnontraumaticBME.Keywords:Anklesprain;Ankletrauma;Bonemarrowedema;Magneticresonanceimaging;Sportsinjury.ConclusionThedistributionofBMEseeninspecifictypesofinjuryrepresentsoneofthemostusefuldifferentialdiagnosticcluesinankleMRI.AsystematicBMEanalysisallowsforcorrectinterpretation,whichenablesacorrectassessmentoftheentireMRstudy.ConfigurationsofBMEactasfootprintsintraumaandhelpinanassessmentanddiagnosisofmusculoskeletalinjuries,promptingtheradiologisttoassessstructureswithpathologicfindingswhichcansignificantlyinfluencepatienttreatment.文獻出處：PawelSzaro,MatsGeijer,NektariosSolidakis.Traumaticandnon-traumaticbonemarrowedemainankleMRI:apictorialessay.Review,InsightsImaging.2020Aug17;11(1):97.doi:10.1186/s13244-020-00900-8.圖片資料部分來源于奈特簡明骨科學彩色圖譜-2007年版2022年11月19日1376
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翟曉雪主治醫(yī)師 北京清華長庚醫(yī)院 康復醫(yī)學科 踝關節(jié)扭傷，俗稱“崴腳”。近日，康復科門診接診到多位踝關節(jié)扭傷患者，他們發(fā)病時間1天至半年不等，受傷原因和機制各不相同，但由于疼痛、腫脹、負重和步行困難等原因，限制了他們的日?；顒?，造成了極大困擾。其實，踝關節(jié)扭傷極為常見，其中以外側踝關節(jié)扭傷多見，大多是在運動時發(fā)生，如果得不到及時正確的處理，會延長病程，反復扭傷導致的慢性踝關節(jié)不穩(wěn)，加重了踝關節(jié)撞擊，造成不可逆轉的骨性關節(jié)炎，經久難愈，因此要引起我們足夠重視。(一)踝扭傷大致可以分為以下3類(圖1)。1.外踝扭傷：最常見的踝關節(jié)損傷機制為跖屈內翻，這會損傷踝關節(jié)的外側韌帶復合體，該韌帶復合體包括距腓前韌帶、跟腓韌帶和距腓后韌帶。外踝扭傷的內在危險因素為：背屈受限、本體感覺減弱和缺乏平衡。2.內踝扭傷：內側三角韌帶復合體是最強韌的踝關節(jié)韌帶，因此不常受損。踝關節(jié)被迫外翻會損傷該結構，但三角韌帶十分強韌，所以此時更常發(fā)生內踝撕脫性骨折。3.下脛腓聯合扭傷(高位踝關節(jié)扭傷)：伴有脛腓遠端關節(jié)壓痛而無顯著腫脹的外翻或過度背屈損傷可能提示下脛腓聯合扭傷。踝關節(jié)背屈和/或外翻可能會損傷下脛腓韌帶聯合結構，其包括脛腓前韌帶、脛腓后韌帶、脛腓橫韌帶以及骨間膜。它們都是踝關節(jié)保持穩(wěn)定的關鍵。下脛腓韌帶聯合損傷會引起慢性踝關節(jié)不穩(wěn)，并且更可能導致踝關節(jié)反復扭傷以及異位骨化。(二)損傷分級：踝關節(jié)扭傷一般分為Ⅰ-Ⅲ級，依據是臨床體征和功能喪失情況1.Ⅰ級扭傷源自韌帶輕度拉伸，存在微觀撕裂?；颊哂休p度腫脹和壓痛。檢查中無關節(jié)不穩(wěn)，患者能夠負重和行走，只伴輕微疼痛。2.Ⅱ級扭傷更為嚴重，涉及韌帶不完全撕裂?；颊哂兄卸忍弁?、腫脹、壓痛和淤斑。檢查可見輕至中度關節(jié)不穩(wěn)、關節(jié)活動度受到一定限制，且有功能損失。負重和行走時疼痛。3.Ⅲ級扭傷涉及韌帶完全撕裂?；颊哂兄囟忍弁?、腫脹、壓痛和淤斑。檢查可見明顯的機械性關節(jié)不穩(wěn)，以及嚴重的功能和活動度下降。患者不能負重和行走。(三)體格檢查踝關節(jié)的體格檢查包括視診、觸診、確定負重能力以及針對損傷的診斷性操作。具體內容見“基于運動解剖的足踝關節(jié)疼痛診斷思路”。此外，渥太華踝關節(jié)準則指定的區(qū)域有無壓痛查體很重要，包括：外踝后緣或外踝尖；內踝后緣或內踝尖；第五跖骨基底部；以及足舟骨。(四)治療1.初始治療l初期目標：是限制疼痛和腫脹，并維持關節(jié)活動度。1)最初2-3日通常推薦休息、冰敷、加壓包扎、抬高(RICE原則)。推薦以冰敷或冷水浸泡的方式冷敷：每2-3小時一次，每次15-20分鐘，在頭48小時里使用或者持續(xù)至腫脹緩解。2)通過限制負重來休息患足；患者在能以正常步態(tài)行走前都需拄拐3)應盡早采用彈性繃帶進行加壓包扎，以盡量減輕腫脹。4)受傷的踝關節(jié)應保持在高于心臟的水平，以進一步緩解腫脹5)可以使用非甾體類抗炎藥鎮(zhèn)痛(NSAID)減輕炎癥反應。外用NSAID中，雙氯芬酸凝膠、布洛芬、酮洛芬和部分雙氯芬酸貼劑最有效6)鍛煉是踝關節(jié)扭傷的主要康復方式。劇烈疼痛和腫脹消退后就應盡早開始包括跖屈、背屈及腳劃圈的關節(jié)活動度鍛煉，以維持關節(jié)活動度。康復鍛煉的強度應逐漸增加。踝關節(jié)夾板或支具可以防止關節(jié)活動范圍過大并利于早期負重，還能避免再次損傷。2.康復訓練：功能性康復旨在輔助患者恢復活動，以及預防踝關節(jié)慢性不穩(wěn)和復發(fā)損傷。1)早期功能康復始于關節(jié)活動度練習[跟腱拉伸、腳劃圈、字母表練習(讓患者用大腳趾在空中寫字母)]和肌力訓練(等長和等張跖屈、背屈、內翻、外翻、腳趾彎曲和腳趾撿小球、足跟行走和腳趾行走)（圖2）2)本體感覺訓練(圓形平衡板、在不同和不穩(wěn)的表面上行走)3)專項活動訓練(進展順序為步行-慢跑、慢跑-快跑、快跑、加入變換方向的快跑)。4)踝關節(jié)扭傷的關節(jié)手法治療包括在前后(矢狀)平面上牽引或松動距小腿關節(jié)。亞急性或慢性踝關節(jié)不穩(wěn)定的患者中，采用類似手法松動關節(jié)減輕了疼痛、增大了背屈范圍，改善了踝關節(jié)整體功能。5)夾板和支具：在功能性康復鍛煉期間，患者可能會獲益于使用夾板、支具、彈性繃帶或貼布，以減少不穩(wěn)、避免踝關節(jié)進一步受損和控制腫脹。根據損傷分級的訓練推薦：對大多數輕度或中度踝關節(jié)扭傷患者而言，最初的疼痛和腫脹減輕至能夠完成簡單運動時就應開始功能康復治療。重度(Ⅲ級)踝關節(jié)扭傷的治療存在爭議。短期(10日)石膏制動似乎適合重度踝關節(jié)扭傷患者，特別是關節(jié)活動時疼痛且依從性可能較差的患者。也可聯用Aircast夾板和彈性包扎(例如ACE繃帶)制動并嚴格不負重，持續(xù)時間同石膏制動。停止關節(jié)制動后即可開始早期功能康復鍛煉。不采用石膏固定時，應向患者強調依從治療計劃的重要性，例如在規(guī)定時間內保持非負重狀態(tài)和關節(jié)制動。我科目前的“明星”器械也是“崴腳”患者康復的好幫手（圖3）：A.足踝機器人：分為被動、助力、主動3種模式。通過緩慢牽伸踝關節(jié)，改善踝周軟組織的延展性，擴大受限的關節(jié)活動范圍，改善肌力和本體感。B.Huber360和Pro-kin平衡儀：通過提供穩(wěn)定或不穩(wěn)定的足底支撐面，調動踝關節(jié)控制策略，改善患者站立和動態(tài)平衡、患側負重及踝周本體感。出現以下情況者，需轉診至骨科：踝關節(jié)脫位或半脫位；下脛腓聯合損傷；肌腱斷裂；傷口貫穿入關節(jié)內；不能確診；恰當理療(包括本體感覺訓練和肌力訓練)治療無效的慢性踝關節(jié)不穩(wěn)；神經血管受損(末梢檢查發(fā)現感覺、運動或循環(huán)減退)的患者。(五)復工原則受傷程度決定了痊愈及相應恢復運動和工作能力所需的時間。正確制動和康復可以縮短這一時間。1.不伴韌帶完全破裂的外側踝關節(jié)扭傷：只要不從事重體力勞動，2周左右就可復工，具體取決于疼痛和損傷嚴重程度。工作時可能需要以坐姿為主，并避免提舉重物。到3-4周時，大多都能完全恢復工作和運動。2.伴有韌帶部分或完全破裂的較嚴重損傷：外科醫(yī)生會決定重度踝關節(jié)扭傷的術后復工時間。但預期患者應使用拐杖約2周或更長時間，之后一段時間石膏固定并根據耐受情況負重。到3-6周時，或可參加靜態(tài)作業(yè)。此時，正確的防范措施包括工作以坐姿為主、避免提舉重物以及減少在不平整地面站立或行走。具體時間取決于工作性質(重體力勞動很可能還需休息更長時間)和理療帶來的恰當進展。術后可能需要12-16周才有可能完全恢復運動和從事有體力需求的工作。(六)踝關節(jié)扭傷的預防踝關節(jié)損傷一級或二級預防的選擇包括外部護踝和軀體訓練。外部護踝用具包括半剛性矯形器、系帶式支具、高幫鞋以及貼布（圖4）。軀體訓練干預可能包括使用搖擺板、拉伸及其他技術進行增力、本體感覺踝關節(jié)訓練、全面神經肌肉訓練方案(類似于預防前交叉韌帶損傷的方法)、肌力訓練和平衡訓練。以上“崴腳”的防治要點，您get到了嗎？溫馨提示：如出現崴腳，建議早期制動、冷敷、避免負重，盡快就診骨科，明確病情。病情穩(wěn)定后，在專業(yè)治療師指導下，重建踝關節(jié)功能。參考文獻踝關節(jié)扭傷-UpToDate成人踝關節(jié)骨折-UpToDate下脛腓聯合踝關節(jié)損傷(高位踝關節(jié)扭傷)-UpToDate2022年09月21日959
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鄧楨翰副主任醫(yī)師 溫州醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院 關節(jié)外科 踝關節(jié)扭傷在運動損傷中非常常見，其中最常見的是踝的旋后損傷，即踝外側副韌帶損傷，包括距腓前韌帶、跟腓韌帶和距腓后韌帶損傷。所謂旋后損傷，事實上是一個聯合動作，包括踝的內旋、跟距舟關節(jié)內翻及前足內收，在損傷過程中很難徹底分開。在運動中，由于某種原因身體失去重心，或跳起落地時踩別人腳上，或在運動中腳被踩被絆等都可能產生足旋后的動作，造成踝的外側韌帶損傷。大多數患者，都因為踝扭傷后沒有骨折，而忽視了踝外側副韌帶損傷的處理，導致踝反復扭傷，關節(jié)不穩(wěn)；長期以往還會造成軟骨的退變和骨性關節(jié)炎。1、踝外側副韌帶損傷后有什么表現？如果患者有明顯的踝旋后受傷史，損傷踝關節(jié)外側疼痛，走路和活動關節(jié)時最明顯，應該考慮外側副韌帶損傷的可能性。傷后若沒有及時冰敷、加壓包扎，踝關節(jié)外側迅速出現局部腫脹，并延伸到踝關節(jié)前部。傷后兩三天，踝關節(jié)外側的淤血青紫最明顯。查體時壓痛點主要在距腓前韌帶和跟腓韌帶所在的部位，被動將足旋后時外側疼痛加重。抽屜試驗陽性考慮外側副韌帶為完全斷裂。內翻試驗陽性說明距腓前韌帶或/和跟腓韌帶完全斷裂。圖踝關節(jié)扭傷體格檢查。（A）抽屜實驗；（B）內翻試驗。X線片可以發(fā)現外踝尖有無撕脫骨折，內翻應力位X線可以了解外側踝穴有無增寬。核磁共振檢查對韌帶斷裂的程度有重要的診斷意義。圖踝關節(jié)扭傷后核磁共振顯示距腓前韌帶損傷（左圖箭頭）、跟腓韌帶損傷（右圖箭頭）和三角韌帶損傷（右圖三角形）。2、“腳扭傷了但是沒有骨折”還需要治療嗎？踝外側副韌帶撕裂的治療的目是要使患者盡快的、在最大程度上恢復到傷前運動水平。對于新鮮斷裂的踝外側副韌帶，輕到中度的，可以采用非手術治療，但應以石膏固定較穩(wěn)妥，1-2周后更換行走石膏或行走靴，然后使用護踝3周，效果較好。對于重度撕裂的韌帶損傷、關節(jié)存在明顯不穩(wěn)、或合并骨折，以及陳舊性的踝關節(jié)不穩(wěn)的病例，則需要手術治療。手術應將撕裂的韌帶斷端縫合在一起；當韌帶從止點撕脫，難以直接縫合時，應進行韌帶止點重建術。懷疑關節(jié)內有軟骨或骨軟骨損傷時，應進行關節(jié)鏡探查，修整軟骨病灶、取出關節(jié)游離體。術后石膏固定3周，早期開始進行關節(jié)活動度、肌肉力量以及本體感覺等康復訓練。2022年08月14日1393
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于建偉主治醫(yī)師 河南中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院 骨傷診療中心 大家好，我是骨科于醫(yī)生，今天分享一個病例，一個女性病人，48歲，右踝關節(jié)反復腫痛，影響日常生活，在當地醫(yī)院行各種保守治療方法，效果都不太明顯，后來來到我們醫(yī)院檢查的時候，可以見到右踝關節(jié)明顯的腫脹，而且在前踝有明顯的壓痛，足踝背伸的時候疼痛非常明顯。我們通過影像學檢查，可以見到踝關節(jié)的前側有明顯的異常增生的軟組織信號影，在X光片上，在前踝沒有明顯的骨質增生，我們考慮是一個前踝關節(jié)個軟組織撞擊綜合征。我們給病人定了一個關節(jié)鏡微創(chuàng)手術的治療方案，在術中可以見到前懷有明顯的異常增生的組織，用這種手術方法清理這些組織，解除撞擊術后。 患者恢復的非常良好，目前可以在家進行正常的務農活動。通過這樣一個病例，我們可以看到關節(jié)鏡微創(chuàng)手術，創(chuàng)傷小，恢復快，臨床效果好。2022年06月27日274
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李政副主任醫(yī)師 北京協和醫(yī)院 骨科 踝關節(jié)扭傷是我們生活中非常常見的一種傷害，所以很多人不以為然，覺得沒關系。實際上如果恢復的不夠徹底，很容易導致我們踝關節(jié)的慢性不穩(wěn)定等并發(fā)癥，嚴重者甚至產生終身性影響。01.認識踝關節(jié)扭傷完整的足踝部包括踝關節(jié)和距下關節(jié)，承受著我們身體幾乎所有的重量。踝關節(jié)損傷占所有運動損傷中的14%-21%，在籃球和足球運動中的發(fā)病率高達40%和25%。跑步中，腳踝所承受的壓力能達到體重的三倍，如果腳踝疲軟無力，就使得緩沖能力和動作效率下降，并增加踝關節(jié)、膝關節(jié)、脛骨的受傷風險。一般程度的扭傷會拉傷關節(jié)囊和韌帶，嚴重點可能會導致韌帶斷裂，患處可出現紫色瘀斑。急性崴腳后如果處理不得當，很有可能留下以腳踝反復崴傷（腳踝不穩(wěn)）和慢性疼痛為典型代表的后遺癥。引起此種情況的原因有很多，常見如準備活動不充分、不平坦的地面上運動、不合適的鞋、運動時精力不集中致發(fā)生意外等。足踝部扭傷后出現疼痛，腫脹，皮下淤斑，活動時踝關節(jié)疼痛加重。據報道：盡管70%的患者在扭傷后的3--9個月內能夠完全恢復功能，但是其他患者如果在初次扭傷后未接受正確的治療，可能會在持續(xù)幾年的時間里受到遺留癥狀的困擾（比如疼痛、踝關節(jié)不穩(wěn)定）。02.踝關節(jié)的損傷程度根據踝關節(jié)的損傷程度，大致可以分為三度：I度表現為：輕度疼痛，外側副韌帶輕微不完全撕裂，可伴有外踝輕度腫脹，很少出現關節(jié)不穩(wěn)；II度表現為：中到重度疼痛，伴有腫脹、僵硬和行走困難，部分可見足部瘀斑，外側副韌帶中度不完全撕裂，可伴有部分關節(jié)不穩(wěn)；III度損傷最為嚴重，疼痛和腫脹常比較明顯，足底常出現明顯瘀斑，外側副韌帶完全撕裂，關節(jié)出現明顯不穩(wěn)影響正?；顒印Ｑ芯勘砻?，扭傷過踝關節(jié)的人，再次扭傷的風險會增加兩倍，也就是說，會形成“慣性崴腳”。主要原因是：（1）扭傷會對關節(jié)穩(wěn)定結構造成破壞，雖然這種破壞大多能自愈，但不能做到完全恢復如初，不穩(wěn)定的踝關節(jié)自然容易再次扭傷；（2）踝關節(jié)韌帶中有感知活動速度、位置等的“本體感受器”，對運動的協調性有重要作用，扭傷會對其造成損傷，從而增加受傷機會。踝關節(jié)扭傷后，第一時間要記得自測是否存在骨折。推薦應用渥太華原則（Otawaanklerules,OAR）判斷是否有踝足部骨折的可能。具體內容：1）內踝及以上6cm范圍是否存在骨性壓痛；2）外踝及以上6cm范圍是否存在骨性壓痛；3）足舟骨是否存在骨性壓痛；4）第五跖骨基底是否存在骨性壓痛；5）是否能負重步行至少四步。扭傷后，如果按壓以上部位有明顯的疼痛感，同時不能堅持行走一分鐘，則需要高度懷疑是足踝部骨折。在簡單的自我判斷之后，記得及時到醫(yī)院遵醫(yī)囑拍攝X線片，以排除骨折。03.踝關節(jié)扭傷的急救處理崴腳受傷當時處理是否正確直接關系到后期康復的效果。所以，崴腳后正確的急救處理非常重要！簡單來說，應當遵循“PRICE”原則。Protection：保護，可以使用石膏或者支具保護，使傷處不受進一步傷害。Rest：休息（制動）。停止活動，避免患側下肢負重。Ice：冷敷腫痛部位（冰塊、冰袋、冷制品等）10-15分鐘，每天數次（可每2小時一次）。不要讓冰塊直接接觸皮膚，可用毛巾隔離，避免凍傷皮膚。Compression：可使用彈力繃帶加壓。它可以阻止繼續(xù)出血、預防嚴重的踝關節(jié)腫脹。踝關節(jié)在腫脹消退前不建議使用粘膠支持帶包扎固定。Elevation：盡量將小腿和踝關節(jié)抬起高過心臟水平（比如，躺下并在腿下放置幾個枕頭）。正確的抬高下肢方法應該是：踝關節(jié)超過膝關節(jié)，膝關節(jié)超過髖關節(jié)，髖關節(jié)超過身體水平位。04.踝關節(jié)扭傷的誤區(qū)?誤區(qū)1：熱敷消腫。崴腳后由于韌帶軟組織撕裂、小血管出血、組織液滲出增多，局部出現疼痛腫脹，且逐漸加重。有些人崴腳后，立即采用局部熱敷的辦法減輕疼痛，雖然暫時舒適些，但這樣做反而造成出血及滲液增加，進一步加劇腫脹程度。正確的做法是24小時內應冷敷，冷敷可收縮血管，減少出血水腫，24小時后才能熱敷。誤區(qū)2：白酒擦洗。?民間不少地方有用白酒點火擦洗的做法，認為白酒活血化瘀、消腫止痛，酒洗的同時采用局部按摩，其實這種做法是十分有害。崴腳急性期應禁忌按摩，更切忌剛扭傷就馬上用白酒點火擦洗。這樣做往往適得其反，會進一步加劇出血腫脹、皮膚瘀斑，甚至造成皮膚燒傷起水泡。誤區(qū)3：不愿外固定。由于踝關節(jié)扭傷多為內翻損傷，所以80%以上的崴腳會導致外側韌帶的撕裂或斷裂，致使腳踝兩側韌帶的拉力不平衡。不少人認為崴腳后采用外固定很麻煩，影響行走活動，不愿固定。其實崴腳后固定制動有助于消腫、減輕疼痛，促進軟組織損傷恢復。誤區(qū)4：不及時就醫(yī)一旦有骨折發(fā)生，就應該引起高度重視，千萬不要認為沒什么大事，等到過段時間，發(fā)現癥狀沒有改善，才想要不要拍一下X光片，結果發(fā)現骨折對位不好，這時再行治療，就已經很難再完全解剖復位。發(fā)生骨折后，如果沒有到專業(yè)的足踝外科醫(yī)師那兒治療，就有可能會發(fā)生骨折移位或成角。另外，少部分的細微骨折，其早期在X光片會顯示不清。此時，患者應在損傷2周后再進行X光片復查。此時，醫(yī)生會發(fā)現很多病人骨折出現移位。為了防止以上這些情況的發(fā)生，正確的做法是，應該第一時間到足踝外科醫(yī)師那兒診治，并接受必要的處治措施。誤區(qū)5：不注意休息有的人傷后不休息，認為骨折后休息與否不重要。俗話說“傷筋動骨一百天”，雖然不能一概而論，但也不無道理。其中休息是踝關節(jié)韌帶恢復的其中一個環(huán)節(jié)。崴腳較輕者盡量少走;崴腳較重者不應下地走路，還要抬高傷足踝;如果繼續(xù)過多行走不利于腫脹消退和韌帶的修復，會使損傷的外踝韌帶拉長、松弛，愈合不良。因此，適當的休息，抬高傷足，有助于早日恢復正常功能。05.踝關節(jié)扭傷如何預防？對于疾病或者意外傷害，我們都知道有效的預防永遠是最好的治療，關鍵是，怎樣預防可能出現的足踝扭傷？1、合適的鞋子：鞋子是身體接觸地面的中間媒介，緩沖下肢對地面之間的緩沖力，提供下肢的穩(wěn)定性與對地面的貼合性。好鞋子必備的“素質”1）鞋的頂面柔軟透氣，前端寬，對腳趾沒有擠壓；2）鞋的前部與中部結合部位（鞋前幫與中幫結合部），有彈性能被彎曲（但是不能太軟），便于行走時前腳掌蹬地推進活動；3）鞋子的中后部底面有一定的厚度，足夠堅固，對足弓有良好的支撐作用；4）鞋底至鞋跟呈圓滑流線弧形，便于均勻分布承重時腳底的壓力；5）錯誤觀點：新鞋磨腳很正常，穿穿就好了。不同人群的選鞋建議1）女性：鞋跟高低適中。鞋跟太高，將導致前腳掌承受壓力過大，容易引起疼痛（跖痛癥），腳踝周圍疼痛及崴腳；鞋跟太低，足弓將無法得到良好支撐，行走時不能有效緩沖腳底壓力，容易出現腳部疲勞。建議鞋跟高度不要超過6cm，并且要盡量縮短穿高跟鞋的時間，尤其注意不要穿著高跟鞋跑動。2）兒童：兒童處于生長發(fā)育期，應盡量穿具有彈性的輕薄軟底運動鞋。3）老人：老人的足弓塌陷，盡量穿鞋底呈圓弧流線型的、對足弓有堅固支撐的鞋。2、良好的場地：良好場地的維護往往比選擇一雙合適的鞋子更重要，腳踝扭傷的禍首也往往僅只是一顆石頭、一塊突起的小泥巴或是一個坑洞。3、腳踝的保護：對于腳踝曾扭過傷的人來說，預防再度扭傷是相當重要的，可以貼扎或是護踝的方式來保護踝關節(jié)。4、恢復踝關節(jié)的功能：外在的保護永遠不如自己有能力來控制預防腳踝扭傷的再發(fā)生重要，平時注意進行踝關節(jié)周圍肌肉力量和本體感覺的訓練。5、運動前進行充分的準備活動，好的充分的熱身活動對心臟、肺、關節(jié)和心理的調節(jié)都至關重要，更能對韌帶和肌肉組織進行預熱，最大程度的調動身體組織對壓力和沖擊的耐受性。06.踝關節(jié)的康復鍛煉1.活動度練習腳踝繞圈練習2.本體感覺練習金雞獨立（睜眼）3.提踵練習平地+雙腳+自重提踵提踵板+雙腳+自重提踵4.跳躍練習踝關節(jié)扭傷是我們生活中非常常見的一種傷害，所以很多人不以為然，覺得沒關系。實際上如果恢復的不夠徹底，很容易導致我們踝關節(jié)的慢性不穩(wěn)定等并發(fā)癥，嚴重者甚至產生終身性影響。01認識踝關節(jié)扭傷完整的足踝部包括踝關節(jié)和距下關節(jié)，承受著我們身體幾乎所有的重量。踝關節(jié)損傷占所有運動損傷中的14%-21%，在籃球和足球運動中的發(fā)病率高達40%和25%。跑步中，腳踝所承受的壓力能達到體重的三倍，如果腳踝疲軟無力，就使得緩沖能力和動作效率下降，并增加踝關節(jié)、膝關節(jié)、脛骨的受傷風險。一般程度的扭傷會拉傷關節(jié)囊和韌帶，嚴重點可能會導致韌帶斷裂，患處可出現紫色瘀斑。急性崴腳后如果處理不得當，很有可能留下以腳踝反復崴傷（腳踝不穩(wěn)）和慢性疼痛為典型代表的后遺癥。引起此種情況的原因有很多，常見如準備活動不充分、不平坦的地面上運動、不合適的鞋、運動時精力不集中致發(fā)生意外等。足踝部扭傷后出現疼痛，腫脹，皮下淤斑，活動時踝關節(jié)疼痛加重。據報道：盡管70%的患者在扭傷后的3--9個月內能夠完全恢復功能，但是其他患者如果在初次扭傷后未接受正確的治療，可能會在持續(xù)幾年的時間里受到遺留癥狀的困擾（比如疼痛、踝關節(jié)不穩(wěn)定）。02踝關節(jié)的損傷程度根據踝關節(jié)的損傷程度，大致可以分為三度：I度表現為：輕度疼痛，外側副韌帶輕微不完全撕裂，可伴有外踝輕度腫脹，很少出現關節(jié)不穩(wěn)；II度表現為：中到重度疼痛，伴有腫脹、僵硬和行走困難，部分可見足部瘀斑，外側副韌帶中度不完全撕裂，可伴有部分關節(jié)不穩(wěn)；III度損傷最為嚴重，疼痛和腫脹常比較明顯，足底常出現明顯瘀斑，外側副韌帶完全撕裂，關節(jié)出現明顯不穩(wěn)影響正?；顒印Ｑ芯勘砻?，扭傷過踝關節(jié)的人，再次扭傷的風險會增加兩倍，也就是說，會形成“慣性崴腳”。主要原因是：（1）扭傷會對關節(jié)穩(wěn)定結構造成破壞，雖然這種破壞大多能自愈，但不能做到完全恢復如初，不穩(wěn)定的踝關節(jié)自然容易再次扭傷；（2）踝關節(jié)韌帶中有感知活動速度、位置等的“本體感受器”，對運動的協調性有重要作用，扭傷會對其造成損傷，從而增加受傷機會。踝關節(jié)扭傷后，第一時間要記得自測是否存在骨折。推薦應用渥太華原則（Otawaanklerules,OAR）判斷是否有踝足部骨折的可能。具體內容：1）內踝及以上6cm范圍是否存在骨性壓痛；2）外踝及以上6cm范圍是否存在骨性壓痛；3）足舟骨是否存在骨性壓痛；4）第五跖骨基底是否存在骨性壓痛；5）是否能負重步行至少四步。扭傷后，如果按壓以上部位有明顯的疼痛感，同時不能堅持行走一分鐘，則需要高度懷疑是足踝部骨折。在簡單的自我判斷之后，記得及時到醫(yī)院遵醫(yī)囑拍攝X線片，以排除骨折。03踝關節(jié)扭傷的急救處理崴腳受傷當時處理是否正確直接關系到后期康復的效果。所以，崴腳后正確的急救處理非常重要！簡單來說，應當遵循“PRICE”原則。Protection：保護，可以使用石膏或者支具保護，使傷處不受進一步傷害。Rest：休息（制動）。停止活動，避免患側下肢負重。Ice：冷敷腫痛部位（冰塊、冰袋、冷制品等）10-15分鐘，每天數次（可每2小時一次）。不要讓冰塊直接接觸皮膚，可用毛巾隔離，避免凍傷皮膚。Compression：可使用彈力繃帶加壓。它可以阻止繼續(xù)出血、預防嚴重的踝關節(jié)腫脹。踝關節(jié)在腫脹消退前不建議使用粘膠支持帶包扎固定。Elevation：盡量將小腿和踝關節(jié)抬起高過心臟水平（比如，躺下并在腿下放置幾個枕頭）。正確的抬高下肢方法應該是：踝關節(jié)超過膝關節(jié)，膝關節(jié)超過髖關節(jié)，髖關節(jié)超過身體水平位。04踝關節(jié)扭傷的誤區(qū)?誤區(qū)1：熱敷消腫。崴腳后由于韌帶軟組織撕裂、小血管出血、組織液滲出增多，局部出現疼痛腫脹，且逐漸加重。有些人崴腳后，立即采用局部熱敷的辦法減輕疼痛，雖然暫時舒適些，但這樣做反而造成出血及滲液增加，進一步加劇腫脹程度。正確的做法是24小時內應冷敷，冷敷可收縮血管，減少出血水腫，24小時后才能熱敷。誤區(qū)2：白酒擦洗。?民間不少地方有用白酒點火擦洗的做法，認為白酒活血化瘀、消腫止痛，酒洗的同時采用局部按摩，其實這種做法是十分有害。崴腳急性期應禁忌按摩，更切忌剛扭傷就馬上用白酒點火擦洗。這樣做往往適得其反，會進一步加劇出血腫脹、皮膚瘀斑，甚至造成皮膚燒傷起水泡。誤區(qū)3：不愿外固定。由于踝關節(jié)扭傷多為內翻損傷，所以80%以上的崴腳會導致外側韌帶的撕裂或斷裂，致使腳踝兩側韌帶的拉力不平衡。不少人認為崴腳后采用外固定很麻煩，影響行走活動，不愿固定。其實崴腳后固定制動有助于消腫、減輕疼痛，促進軟組織損傷恢復。誤區(qū)4：不及時就醫(yī)一旦有骨折發(fā)生，就應該引起高度重視，千萬不要認為沒什么大事，等到過段時間，發(fā)現癥狀沒有改善，才想要不要拍一下X光片，結果發(fā)現骨折對位不好，這時再行治療，就已經很難再完全解剖復位。發(fā)生骨折后，如果沒有到專業(yè)的足踝外科醫(yī)師那兒治療，就有可能會發(fā)生骨折移位或成角。另外，少部分的細微骨折，其早期在X光片會顯示不清。此時，患者應在損傷2周后再進行X光片復查。此時，醫(yī)生會發(fā)現很多病人骨折出現移位。為了防止以上這些情況的發(fā)生，正確的做法是，應該第一時間到足踝外科醫(yī)師那兒診治，并接受必要的處治措施。誤區(qū)5：不注意休息有的人傷后不休息，認為骨折后休息與否不重要。俗話說“傷筋動骨一百天”，雖然不能一概而論，但也不無道理。其中休息是踝關節(jié)韌帶恢復的其中一個環(huán)節(jié)。崴腳較輕者盡量少走;崴腳較重者不應下地走路，還要抬高傷足踝;如果繼續(xù)過多行走不利于腫脹消退和韌帶的修復，會使損傷的外踝韌帶拉長、松弛，愈合不良。因此，適當的休息，抬高傷足，有助于早日恢復正常功能。05踝關節(jié)扭傷如何預防？對于疾病或者意外傷害，我們都知道有效的預防永遠是最好的治療，關鍵是，怎樣預防可能出現的足踝扭傷？1、合適的鞋子：鞋子是身體接觸地面的中間媒介，緩沖下肢對地面之間的緩沖力，提供下肢的穩(wěn)定性與對地面的貼合性。好鞋子必備的“素質”1）鞋的頂面柔軟透氣，前端寬，對腳趾沒有擠壓；2）鞋的前部與中部結合部位（鞋前幫與中幫結合部），有彈性能被彎曲（但是不能太軟），便于行走時前腳掌蹬地推進活動；3）鞋子的中后部底面有一定的厚度，足夠堅固，對足弓有良好的支撐作用；4）鞋底至鞋跟呈圓滑流線弧形，便于均勻分布承重時腳底的壓力；5）錯誤觀點：新鞋磨腳很正常，穿穿就好了。不同人群的選鞋建議1）女性：鞋跟高低適中。鞋跟太高，將導致前腳掌承受壓力過大，容易引起疼痛（跖痛癥），腳踝周圍疼痛及崴腳；鞋跟太低，足弓將無法得到良好支撐，行走時不能有效緩沖腳底壓力，容易出現腳部疲勞。建議鞋跟高度不要超過6cm，并且要盡量縮短穿高跟鞋的時間，尤其注意不要穿著高跟鞋跑動。2）兒童：兒童處于生長發(fā)育期，應盡量穿具有彈性的輕薄軟底運動鞋。3）老人：老人的足弓塌陷，盡量穿鞋底呈圓弧流線型的、對足弓有堅固支撐的鞋。2、良好的場地：良好場地的維護往往比選擇一雙合適的鞋子更重要，腳踝扭傷的禍首也往往僅只是一顆石頭、一塊突起的小泥巴或是一個坑洞。3、腳踝的保護：對于腳踝曾扭過傷的人來說，預防再度扭傷是相當重要的，可以貼扎或是護踝的方式來保護踝關節(jié)。4、恢復踝關節(jié)的功能：外在的保護永遠不如自己有能力來控制預防腳踝扭傷的再發(fā)生重要，平時注意進行踝關節(jié)周圍肌肉力量和本體感覺的訓練。5、運動前進行充分的準備活動，好的充分的熱身活動對心臟、肺、關節(jié)和心理的調節(jié)都至關重要，更能對韌帶和肌肉組織進行預熱，最大程度的調動身體組織對壓力和沖擊的耐受性。06踝關節(jié)的康復鍛煉1.活動度練習腳踝繞圈練習2.本體感覺練習金雞獨立（睜眼）3.提踵練習平地+雙腳+自重提踵提踵板+雙腳+自重提踵4.跳躍練習平地+雙腳+自重提踵+跳躍平地+單腳+自重提踵+跳躍5.腳尖腳跟走路踮腳尖走路腳后跟走路6.彈力帶抗阻踝泵彈力帶抗阻跖屈彈力帶抗阻背屈7.弓箭步下蹲弓箭步練習2022年05月29日1415
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楊璇副主任醫(yī)師 上海新華醫(yī)院 小兒骨科 跳繩、籃球、足球、長跑運動已成為學校的日常活動內容，隨著兒童、青少年體育活動的增加，運動后的損傷也逐漸增多。近期，萱萱每天按照學校的要求跳繩300次，一個月后出現腳腕疼痛，到醫(yī)院檢查，拍片檢查后診斷為“距骨骨軟骨損傷”。什么是骨軟骨損傷呢？今天來介紹一下。b圖一a圖ct顯示距骨軟骨損傷，b圖核磁共振顯示距骨軟骨損傷影響到軟骨下骨什么是踝關節(jié)骨軟骨損傷？答：由于急性或慢性損傷引起的踝關節(jié)的軟骨破壞，多發(fā)生在脛骨或距骨關節(jié)面，又稱：剝脫性骨軟骨炎，脛骨遠端骨軟骨損傷，距骨骨軟骨損傷，在青少年中距骨骨軟骨損傷比較多見，這里主要介紹距骨骨軟骨損傷。距骨骨軟骨損傷的病因是什么？答：最常見的原因：（1）外傷因素占76%，據統(tǒng)計在70項體育活動中，踝關節(jié)損傷在24項中占第一位，踝關節(jié)骨軟骨損傷在踝關節(jié)損傷和骨折中發(fā)生率占50%（AmJSportMed2007;35(10):1680-1687)（2）非創(chuàng)傷原因占24%，如缺血壞死，代謝/內分泌因素等。如何診斷距骨骨軟骨損傷？答：距骨骨軟骨損傷的臨床表現無特異性，常由于外傷崴腳后通過拍片發(fā)現，也有出現踝關節(jié)疼痛后發(fā)現，X片和CT上軟骨不顯影但可顯示病變范圍，MRI不僅可以清晰顯示軟骨同時可判斷周圍韌帶、軟組織損傷情況，診斷準確率81-92%。根據核磁共振的顯示軟骨損傷程度分為5級（Hepple分級）：0級正常，1級軟骨呈高信號但形態(tài)完整；2a級軟骨損傷軟骨下骨骨折伴有周圍水腫，2b級軟骨損傷軟骨下骨骨折無周圍水腫；3級軟骨骨折上翹未發(fā)生移位，4級軟骨骨折伴骨折片移位，5級軟骨下骨囊性變形成（圖2）圖2根據核磁共振檢查距骨骨軟骨損傷的分型如何治療距骨骨軟骨損傷？答：非手術治療方法：損傷1級：體外沖擊波（ESW)、脈沖電磁場（PEMFs）手術治療：急性損傷或通過保守治療癥狀持續(xù)存在，根據病灶大小及損傷程度選擇不同但手術治療方法，可以切開或關節(jié)鏡下手術，我科通常選用關節(jié)鏡下檢查病變情況，兒童青少年病變程度不嚴重多采用鏡下微骨折或鉆孔手術。骨軟骨損傷急性損傷骨塊較大，可通過軟骨固定術治療病灶?。?8mm），損傷2、3級，可通過：骨髓刺激技術：微骨折/逆向鉆孔治療（圖3、圖4）病灶大（>15mm）損傷4、5級，慢性損傷則多采用再生技術來恢復關節(jié)軟骨面：自體軟骨細胞移植、自體骨軟骨移植、異體骨軟骨移植等來治療。圖3關節(jié)鏡下微骨折治療距骨骨軟骨損傷圖4C臂機下定位逆行鉆孔治療距骨軟骨損傷手術治療可以切開或關節(jié)鏡下手術，我科通常選用關節(jié)鏡下檢查病變情況，兒童青少年病變程度不嚴重多采用鏡下微骨折或鉆孔手術。病變范圍大需要行軟骨移植術，多需切開手術治療。小結體育活動中踝關節(jié)扭傷、崴腳，經過休息仍然有疼痛不適，需要考慮踝關節(jié)骨軟骨炎，拍片可見到脛骨或距骨關節(jié)面卵圓形骨缺損或骨片游離，核磁共振檢查可獲得明確診斷。治療根據骨軟骨損傷程度分保守治療（減少體育活動或固定、康復理療）手術治療（微骨折、鉆孔、自體軟骨細胞移植、自體骨軟骨移植等）。2022年05月12日1553
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趙亮主任醫(yī)師 廣醫(yī)一院 骨關節(jié)科 踝關節(jié)扭傷是很常見的，很多人在走路或者運動的時候，就會出現踝關節(jié)的扭傷，那么怎樣來及時的處理呢？一、當我們踝關節(jié)扭傷的時候，馬上要冰敷，冰敷呢，可以減少我們毛細血管的滲出，減少腫脹，接下來呢，馬上把腿抬高，因為腿下垂的時候呢，會充血，做到這兩點以后呢，盡快的去醫(yī)院拍片，排除以下的骨折，如果沒有骨折，我們就可以回到家里繼續(xù)冰敷一段時間，把我們的腳呢，持續(xù)抬高，不要放下來，因為放下來的時候呢，我們的肢體會充血，加重這種腫脹，千萬不要用熱水去敷，因為熱敷呢，會引起更多的充血，更大的腫脹，所以呢，當我們發(fā)生腳踝扭傷的時候呢，盡快的冰敷，盡快的去醫(yī)院做檢查，排除骨折之后呢，回到我們家里叫持續(xù)的抬高24小時，有利于消腫，一般呢，這樣的情況下，三五天或者是一周之內，我們的這個扭傷會有一個明顯的緩解。2022年04月07日375
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潘俊博副主任醫(yī)師 海南醫(yī)科大學第二附屬醫(yī)院 整復外科 潘醫(yī)生小時候有很多次“崴腳”的經歷，家里有經驗的老人會配出各種神奇的藥方（里面會有某些食品和某些自然界的物質），然后讓你忍著疼給你揉高高腫起的腳踝。甚至有一次“崴腳”后還一瘸一拐的跟著我們少先隊浩浩蕩蕩的爬山，那時候真是英姿颯爽！當然不論是老人施展他神奇的治療方式還是忍著痛繼續(xù)爬山其實都是錯誤的，我相信很多朋友也和我有同樣的遭遇—―崴腳我們真的輕視了它！大多數情況我們崴的部位還真不是腳，而是踝。于是“崴腳”科學的名字應該叫做“踝關節(jié)扭傷”（踝就是小腿和腳連接的樞紐）。我們的踝關節(jié)之所以靈活而穩(wěn)定是靠踝穴的骨性結構和韌帶的彈性連接，外側的韌帶比較薄弱，所以我們在扭傷的時候多數是內翻時外側韌帶的損傷，學名叫做“距腓前韌帶損傷”。各種外傷和疾病都有個從輕到重的分級，可以指導我們治療，踝關節(jié)扭傷也不例外。自己怎么判斷呢？簡單的概括如下：1、如果還能輕松的行走、輕度疼痛，一般來說是1度損傷，只要不劇烈運動，沒有太大影響。2、如果行走時腫脹、疼痛，有點難以接受，這時候多數是2度以上的損傷，需要治療。3、如果一點都不能行走，嚴重腫脹，皮下淤血（2度也會有）。這時候3度損傷的可能性大，必須嚴格治療。1度：一周內（急性期）：遵循RICE原則，即休息、冰敷、加壓包扎、抬高患肢。前兩天冰敷，每天三次每次半小時，冰袋要用毛巾包好，不直接接觸皮膚，防止凍傷。兩天后改熱敷，也是每天三次，每次半小時。兩周到三周：肌肉力量、靈活性和平衡訓練，不劇烈運動就好。2度：條件允許打個石膏，固定3周。三周后行肌肉力量、靈活性和平衡訓練等功能練習。如果工作等條件不允許的話一周內遵循RICE原則，下地則需要打行走支具（4-6周）。3度：嚴格石膏固定6周，石膏固定期內可行足趾抓毛巾練習，足趾屈伸練習。六周后行功能鍛煉，并在支具保護下行走，至傷后八周。如果三個月仍疼痛，再次評估，可能需手術治療。對于1度損傷不治療也沒問題，就是好得慢一點。但2、3度就沒那么幸運了，因為對應的病理特點是韌帶的部分或全部撕裂，這時候就必須給韌帶一個休息、愈合的機會。否則韌帶要么被拉長、要么不愈合，這時候本來穩(wěn)定的踝關節(jié)就會產生動態(tài)不穩(wěn)定。打個比方，車輪轂如果松了幾個螺絲，剛開始也能開走，但逐漸就會磨損，因為巨大的離心力使不穩(wěn)定逐漸放大。踝關節(jié)也一樣，不穩(wěn)定的踝會磨損軟骨，逐漸出現距骨的“蛀牙”—距骨軟骨損傷，經年累月發(fā)展為踝關節(jié)炎。由一個小小的踝關節(jié)扭傷最后發(fā)展為嚴重的關節(jié)炎那真是得不償失！只要理解了這個問題，受傷后重視并知道如何處理，多數情況可以避免手術，將疾病消滅在萌芽狀態(tài)。話題又回到本文開始，潘醫(yī)生小時候扭傷后被老人用民間配方揉，當時咬牙切齒的忍住痛也不敢出聲。想想那真是加重損傷的一種行為，會讓愈合變慢。忽然想起王小波的一句話“什么是似水流年？就如同一個人中了邪，躺在河底，眼看著潺潺的流水，粼粼波光，落葉，浮木，空酒瓶，一樣樣從身上流過去”。我把這條河倒流到遙遠的小時候，忽然發(fā)現真是精彩紛呈！有各種民間配方、薩滿巫術（俗稱跳大神）。曾經嗓子疼吞下滾燙的雞蛋、也曾經因為過敏被用毛筆在身上畫符、還有薩滿舞著雙刀從屋子跳到庭院……，能全須全尾的活到如今也只是人生幸運！您的似水流年里有什么或有趣、或慘痛的經歷，請在評論區(qū)留言！2022年03月18日1484
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2022年02月23日583
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