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顧曉暉主任醫(yī)師 浙江省人民醫(yī)院 骨科 踝關(guān)節(jié)扭傷的當(dāng)時(shí)及之后的反復(fù)扭傷，會(huì)發(fā)生踝關(guān)節(jié)軟骨及軟骨下骨的損傷，通常損傷位于距骨前內(nèi)側(cè)和后外側(cè)，甚至損傷深達(dá)軟骨下骨，軟骨損傷在X片上是無(wú)法直接顯示的，常常會(huì)被漏診，需要做核磁共振檢查，軟骨的損傷不能自行修復(fù)，如果不進(jìn)行正確的診斷和治療，將會(huì)導(dǎo)致?lián)p傷的面積、深度不斷加大，關(guān)節(jié)內(nèi)軟骨游離體形成，軟骨下骨的骨質(zhì)吸收，關(guān)節(jié)內(nèi)液體進(jìn)入軟骨下，形成囊變空腔，這時(shí)處理就復(fù)雜和棘手了。本文系顧曉暉醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（www.wsdscm.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。2016年12月10日
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蔣科衛(wèi)主任醫(yī)師 望京醫(yī)院 骨關(guān)節(jié)二科 距骨在脛骨和腓骨組成的踝穴當(dāng)中，距骨表面也覆蓋了一層軟骨，如果同膝關(guān)節(jié)的軟骨一樣，如果受到了損傷，同樣是不可逆的、災(zāi)難性的，導(dǎo)致長(zhǎng)期疼痛和創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎。但是由于軟骨在X線上不顯影，除非帶有軟骨下骨骨折的大面積軟骨損傷，一般小面積的軟骨損傷早期是不容易診斷的。曾經(jīng)有一例病例，26歲的男性，踝扭傷后三個(gè)月出現(xiàn)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎，距骨內(nèi)側(cè)塌陷，關(guān)節(jié)間隙狹窄。當(dāng)時(shí)扭傷后的X線片就沒(méi)有發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，也沒(méi)有做任何固定。如何避免這種悲劇的發(fā)生呢？一、扭傷后的X線檢查還是必須的，高清的DR片子，有經(jīng)驗(yàn)的關(guān)節(jié)科醫(yī)師有時(shí)候可以發(fā)現(xiàn)一些軟骨損傷的跡象。二、專(zhuān)科查體時(shí)壓痛的位置不在常見(jiàn)的韌帶位置，也不是內(nèi)外踝，而是在兩側(cè)的踝關(guān)節(jié)間隙，此時(shí)應(yīng)高度懷疑軟骨損傷。三、踝扭傷初次就診時(shí)，建議病人行核磁檢查，有過(guò)度醫(yī)療之嫌，病人也多數(shù)不會(huì)接受。所以我個(gè)人體會(huì)，有兩種解決方法，如果懷疑有軟骨損傷，又沒(méi)有核磁影像支持，必須石膏固定，2-3周后復(fù)查，疼痛如果完全消失則基本上可以排除，反之則再建議病人行核磁檢查。四、對(duì)于各種踝扭傷病人，還是要強(qiáng)調(diào)第一時(shí)間石膏固定，將可能的風(fēng)險(xiǎn)排除。五、核磁檢查后，如果確定有軟骨剝脫或骨髓水腫，應(yīng)嚴(yán)格避免負(fù)重八周。六、早期使用活血化瘀利水消腫的中藥對(duì)于骨腱水腫的清除和軟骨損傷的修復(fù)是有一定作用的。本文系蔣科衛(wèi)醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（www.wsdscm.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。2016年09月07日4839
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2016年03月22日13733
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伍凱副主任醫(yī)師 上海市第一人民醫(yī)院（南部） 足踝外科 再論磁共振必要性前文講了，崴腳后很多患者感覺(jué)自己還能負(fù)重，也能行走，而忽視去醫(yī)院就診。其實(shí)受傷后，立即拍張x線還是很有必要。發(fā)現(xiàn)一些微小的撕脫骨折，排除一些隱性的骨裂都很有意義。以避免骨折移位。那么在急診處理后，多數(shù)患者會(huì)癥狀緩解，腫脹消退。但也有部分患者，持續(xù)有癥狀，并出現(xiàn)關(guān)節(jié)不穩(wěn)的特點(diǎn)。則應(yīng)去足踝外科醫(yī)師就診，進(jìn)一步檢查磁共振，了解距腓前韌帶的損傷程度，有經(jīng)驗(yàn)的B超醫(yī)師也能發(fā)現(xiàn)該損傷。以避免踝關(guān)節(jié)距軟骨的損傷！2016年03月21日5807
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張建中主任醫(yī)師 北京同仁醫(yī)院 足踝外科中心 跟腱是人體中最長(zhǎng)和最強(qiáng)大的肌腱，長(zhǎng)約15cm，可以承受7000牛頓的力量。但在較劇烈的體育活動(dòng)中，跟腱受到的力量可達(dá)到人體重量的7倍。另外，由于距下關(guān)節(jié)的活動(dòng)和足的過(guò)度旋前都可使跟腱受到更大的應(yīng)力。跟腱距跟骨止點(diǎn)2～6cm范圍內(nèi)是一相對(duì)缺血的部位，距止點(diǎn)4cm處跟腱周徑最細(xì)，此部位最易發(fā)生損傷。是引起非止點(diǎn)性跟腱炎的內(nèi)在原因。最常見(jiàn)的外部原因是跟腱遭受過(guò)度應(yīng)力和反復(fù)的微小損傷后引起腱周組織炎癥及跟腱本身的退變和部分?jǐn)嗔?。如突然增加運(yùn)動(dòng)量，跑步平面的改變以及穿鞋不合適等。Astrom認(rèn)為：跟腱的組織病理改變和運(yùn)動(dòng)沒(méi)有關(guān)系，運(yùn)動(dòng)只是加重了跟腱炎的癥狀，而不是其原因。引起跟腱炎的相關(guān)因素有：年齡性的血運(yùn)減少和組織彈性減弱；肌肉無(wú)力和肌力不平衡；肢體力線不良；不正確的訓(xùn)練；穿鞋不合適以及喹諾酮、激素等藥物的影響。（一）分期跟腱炎分為三期：1期：跟腱本身正常，腱周組織炎癥，腱周炎。2期：腱周炎和跟腱退變，表現(xiàn)為肌腱內(nèi)的鈣化，結(jié)節(jié)增生，失去正常的光澤。3期：肌腱纖維的斷裂。 （二）臨床表現(xiàn)與診斷非止點(diǎn)性跟腱炎多發(fā)生于35～45歲的男性運(yùn)動(dòng)員，也可發(fā)病于非運(yùn)動(dòng)員的一般人群。跟后部，距跟腱止點(diǎn)2～6cm處有疼痛，局部可有腫脹。跟腱炎的早期，行走或活動(dòng)多時(shí)，感到跟腱部位的疼痛。病情加重時(shí)，早晨即可感到跟腱僵硬，并在靜息時(shí)也有疼痛。出現(xiàn)跛行。應(yīng)詢(xún)問(wèn)患者所運(yùn)動(dòng)的類(lèi)型和運(yùn)動(dòng)量、疼痛的性質(zhì)和程度以及即往的治療情況，全身和局部有無(wú)使用過(guò)激素等。檢查可見(jiàn)跟腱止點(diǎn)上跟腱部腫脹，被動(dòng)背伸踝關(guān)節(jié)局部疼痛加重。踝關(guān)節(jié)背伸可受限。但部分病人可有跟腱延長(zhǎng)從而踝關(guān)節(jié)背伸度增加。用拇、食指沿跟腱內(nèi)外側(cè)擠壓時(shí)，局部疼痛?？捎|及跟腱增粗或表面呈結(jié)節(jié)狀。單純跟腱周?chē)椎幕颊?，踝關(guān)節(jié)伸屈活動(dòng)時(shí)，跟腱壓痛部位不變；而在跟腱部分?jǐn)嗔押透煅椎幕颊撸瑝和袋c(diǎn)會(huì)隨著踝關(guān)節(jié)伸屈活動(dòng)時(shí)而改變，此表現(xiàn)又被稱(chēng)為跟腱的疼痛弧征。還應(yīng)檢查足部有無(wú)內(nèi)、外翻畸形和高弓或扁平足畸形。X線可見(jiàn)周?chē)浗M織腫脹。MRI可顯示跟腱退變的程度和范圍。根據(jù)病程的長(zhǎng)短，可將跟腱炎分為3期：1，急性期，病程短于2周者。2，亞急性期，病程在3～6周者。3，慢性期，病程大于6周者。（三）治療1. 非手術(shù)治療 （1）減少活動(dòng)。嚴(yán)重者可能需要石膏或支具固定。（2）理療、冰敷。（3）跟腱牽拉鍛煉增強(qiáng)肌肉和肌腱的彈性。Curvin和Stanish1980年提出一種訓(xùn)練跟腱的方法：患足前半站于臺(tái)階上，健側(cè)肢體抬起懸空。屈曲并伸直膝關(guān)節(jié)。每次15個(gè)屈伸鍛煉，每天2次。連續(xù)持續(xù)12周。跟腱炎的患者，開(kāi)始和鍛煉時(shí)，局部會(huì)有疼痛?？梢岳^續(xù)鍛煉。如果沒(méi)有疼痛，可以增加身體負(fù)荷，如身背重物，以達(dá)到足夠負(fù)荷產(chǎn)生疼痛。（4）支具、矯形鞋糾正足的不良力線。鞋跟部墊高1.5厘米，以緩解跟腱拉力。（5）非甾體消炎止痛藥物（NSAIDs）。（6）跟腱周?chē)⑸浼に仡?lèi)藥物。但應(yīng)注意不應(yīng)注射到肌腱實(shí)質(zhì)內(nèi)，以免影響跟腱內(nèi)膠原的合成，影響愈合，發(fā)生跟腱斷裂。2，手術(shù)治療非手術(shù)治療6月以上癥狀仍不減輕時(shí)，可采取手術(shù)治療。手術(shù)治療的患者約占25％。年齡較大、病史較長(zhǎng)和癥狀的反復(fù)發(fā)作都是手術(shù)治療的常見(jiàn)原因。切除炎性腱周組織和退變的跟腱，小的跟腱缺損，可直接縫合。較大的缺損不能直接縫合時(shí)，需用其它組織修復(fù)。作者使用低溫等離子手術(shù)系統(tǒng)治療非止點(diǎn)性跟腱炎獲得較好的近期效果。用專(zhuān)用的等離子針在肌腱表面打孔，每個(gè)5mm左右打一個(gè)孔。深度約10mm。。2009年10月08日11345
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張建中主任醫(yī)師 北京同仁醫(yī)院 足踝外科中心 止點(diǎn)性跟腱炎是跟腱在其跟骨止點(diǎn)部位的病變，其病因尚不十分清楚。不但運(yùn)動(dòng)員可發(fā)生此類(lèi)病變，不好運(yùn)動(dòng)的中老年人也可發(fā)生。運(yùn)動(dòng)員的止點(diǎn)性跟腱炎可能引發(fā)于運(yùn)動(dòng)時(shí)準(zhǔn)備活動(dòng)不足，突然運(yùn)動(dòng)量的改變和經(jīng)常在不平整或坡度較大的的地面活動(dòng)。跟腱受到過(guò)度異常的、反復(fù)應(yīng)力作用后發(fā)生微小撕裂所致。而非運(yùn)動(dòng)員性止點(diǎn)性跟腱炎，一般多見(jiàn)于體重超重的中老年女性，跟腱炎的發(fā)生可能更多引發(fā)于退變，而不是過(guò)度活動(dòng)。另外，足部力線的異常也是引起跟腱損傷、退變的原因。如足的過(guò)度旋前，是跟腱受到的應(yīng)力不平衡，跟腱作用的力矩加大，加重了跟腱的負(fù)荷。高弓足減弱了足在行走時(shí)吸收地面應(yīng)力的作用，增加了跟腱的應(yīng)力。跟后部疼痛也可由一些全身性疾病所引起，如強(qiáng)直性脊柱炎、痛風(fēng)等。止點(diǎn)性跟腱炎患者的跟腱止點(diǎn)處發(fā)生纖維粘液樣變性，最后纖維化、鈣化，跟腱增粗，有結(jié)節(jié)形成。止點(diǎn)性跟腱炎常常合并有周?chē)渌Y(jié)構(gòu)的改變。如跟骨后上結(jié)節(jié)可增生肥大，刺激跟腱囊發(fā)炎引起疼痛。在穿窄小或硬幫的鞋后，突出部位的皮膚和鞋幫摩擦產(chǎn)生皮下囊的炎癥，也可引起疼痛。由于1928年P(guān)atrick Haglund首先描述此種病變，跟骨后上結(jié)節(jié)可增生肥大又被稱(chēng)為Haglund畸形。（三）臨床表現(xiàn)運(yùn)動(dòng)員的止點(diǎn)性跟腱炎常表現(xiàn)為運(yùn)動(dòng)時(shí)跟部的疼痛。一般不影響日常的活動(dòng)。非運(yùn)動(dòng)員性止點(diǎn)性跟腱炎可逐漸出現(xiàn)跟后部疼痛。開(kāi)始為間斷性疼痛，以后可轉(zhuǎn)為持續(xù)性疼痛。跟腱止點(diǎn)部外觀正?；蛟龃螅植繅和?。讓病人單足提起后腳跟困難或引發(fā)疼痛。少數(shù)患者可在活動(dòng)時(shí)發(fā)生跟腱的斷裂，Thompson試驗(yàn)陽(yáng)性。跟腱囊炎一般發(fā)病于運(yùn)動(dòng)不多的中老年人。典型發(fā)病過(guò)程為突然出現(xiàn)跟后部疼痛，局部腫脹。跟腱兩側(cè)可見(jiàn)膨出，局部皮膚溫度可升高，跟腱內(nèi)外側(cè)均可有壓痛，被動(dòng)背伸踝關(guān)節(jié)可加重疼痛。Haglund畸形一般多發(fā)于年輕人。表現(xiàn)為跟骨結(jié)節(jié)后外側(cè)的突出。如不合并有滑囊炎可以無(wú)臨床癥狀，骨突出部位皮膚和鞋幫磨擦，引起局部皮膚的紅腫疼痛。但在很多患者，止點(diǎn)性跟腱炎、跟腱囊炎和Haglund畸形共同存在?；?yàn)檢查，查血尿酸，以及HLA-B27等項(xiàng)檢查，確定有無(wú)痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎和強(qiáng)直性脊柱炎。X線表現(xiàn)：側(cè)位X線可見(jiàn)跟腱前跟腱囊陰影的消失，在滑囊突上2cm跟腱增寬超過(guò)9mm，跟腱附著部可見(jiàn)鈣化和骨贅形成。MRI一般不作為常規(guī)檢查。如果非手術(shù)治療失敗，需行手術(shù)治療時(shí)，為方便手術(shù)方案的設(shè)計(jì)，行MRI檢查可以清楚的顯示跟腱、滑囊和跟骨結(jié)節(jié)突出的情況。（四）治療1，非手術(shù)治療95％的患者使用非手術(shù)治療就可取得較好的效果。（1）對(duì)于運(yùn)動(dòng)員的止點(diǎn)性跟腱炎，應(yīng)適當(dāng)減少運(yùn)動(dòng)量，避免在坡道或硬的地面跑跳。癥狀嚴(yán)重者，可能需要休息或制動(dòng)4～6周。（2）運(yùn)動(dòng)后可使用冷敷。（3）非甾體消炎止痛藥物（NSAIDs）。 跟腱囊炎可使用激素注射，但不要注射進(jìn)入跟腱中。痛風(fēng)患者，需要使用秋水仙堿、別嘌呤醇等藥物，類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者需要相應(yīng)的內(nèi)科處理。（4）穿軟幫的鞋減輕對(duì)跟腱止點(diǎn)的擠壓，還可用帶有硅膠護(hù)墊的跟腱襪保護(hù)。軟性跟腱護(hù)套可減輕跟腱承受的應(yīng)力，減輕疼痛。。鞋跟抬高也可減輕跟腱的應(yīng)力。矯形鞋或足墊可以糾正足的力線不良，達(dá)到減輕跟腱應(yīng)力的目的。（5）理療，輕柔的跟腱牽拉訓(xùn)練。（6）對(duì)于非運(yùn)動(dòng)員性止點(diǎn)性跟腱炎，也可先試用上述非手術(shù)治療方法。但一般不好活動(dòng)的中老年患者，非手術(shù)治療的效果較差，可能需要手術(shù)治療。2，手術(shù)治療手術(shù)治療可切除止點(diǎn)部跟腱退變和炎性組織、滑囊及增生的跟骨后上結(jié)節(jié)。如果跟腱病變范圍較大，切除病變組織后，失去跟腱附著，需重建跟腱止點(diǎn)，將跟腱直接縫合于跟骨結(jié)節(jié)。不能重建止點(diǎn)時(shí)，需要行肌腱移位重建跟腱，如使用屈拇長(zhǎng)肌腱重建跟腱。2009年10月08日16617
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焦晨主任醫(yī)師 北醫(yī)三院 運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)科 焦晨 郭秦?zé)?胡躍林北京大學(xué)運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)研究所，北京大學(xué)第三醫(yī)院一、概述踝關(guān)節(jié)扭傷是最常見(jiàn)的損傷之一，每天一萬(wàn)人中就有一例踝關(guān)節(jié)內(nèi)翻傷。如此算來(lái)，每天英國(guó)有5000例、美國(guó)有27000例該損傷發(fā)生，中國(guó)則會(huì)有132129該病患者。醫(yī)院急診患者中踝關(guān)節(jié)扭傷占7～10%[1]。美國(guó)西點(diǎn)軍校學(xué)員最常見(jiàn)的損傷也是踝關(guān)節(jié)扭傷，4年軍校生活中三分之一學(xué)員曾經(jīng)歷一次踝關(guān)節(jié)扭傷。運(yùn)動(dòng)損傷中踝關(guān)節(jié)扭傷也是最常見(jiàn)的損傷，其發(fā)病率為16%。踝關(guān)節(jié)扭傷的患者年齡多數(shù)小于35歲，通常為15～19歲，年輕運(yùn)動(dòng)員中發(fā)生率為10%～30%[2]。不同的運(yùn)動(dòng)項(xiàng)目踝關(guān)節(jié)扭傷的發(fā)生率各異，詳見(jiàn)表1。表1. 各項(xiàng)運(yùn)動(dòng)中踝關(guān)節(jié)韌帶損傷的頻率[3]運(yùn)動(dòng)項(xiàng)目百分比籃球31.5足球19.2排球13.7田徑13.4體操7.9網(wǎng)球3.3滑雪0.3橄欖球1.9草地橄欖球1.6柔道0.5擊劍0.5空手道0.5摩托車(chē)越野0.5游泳和水球0.5曲棍球0.3健美0.3法式拳擊0.3踝關(guān)節(jié)扭傷后59%遺留疼痛、腫脹、僵硬感和不穩(wěn)等癥狀，這些癥狀的存在導(dǎo)致患者的活動(dòng)受限，大多數(shù)患者傷后較傷前運(yùn)動(dòng)水平下降，甚至日常生活受限。接近40%的患者傷后踝關(guān)節(jié)處于不穩(wěn)狀態(tài)，易致反復(fù)扭傷和疼痛，嚴(yán)重者可出現(xiàn)足內(nèi)翻畸形或足外翻畸形。踝關(guān)節(jié)扭傷所致不穩(wěn)分為外側(cè)不穩(wěn)和內(nèi)側(cè)不穩(wěn)，外側(cè)不穩(wěn)合并關(guān)節(jié)軟骨損傷的發(fā)生率為55%，以距骨軟骨損傷為主，多數(shù)位于距骨內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)面，但外側(cè)關(guān)節(jié)軟骨損傷的比率也明顯增加，內(nèi)側(cè)不穩(wěn)合并軟骨損傷的發(fā)生率為98%[4]。軟骨損傷踝關(guān)節(jié)扭傷遺留疼痛的主要原因之一，其它如軟組織撞擊、滑膜炎等也是重要原因。因此正確診斷和合理治療踝關(guān)節(jié)韌帶損傷是至關(guān)重要的。二、解剖（一）內(nèi)側(cè)副韌帶 內(nèi)側(cè)副韌帶又稱(chēng)三角韌帶，由前至后呈扇形穩(wěn)定踝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)，是踝關(guān)節(jié)最強(qiáng)大的韌帶。三角韌帶分為淺深兩層，深層的作用更重要。淺層包括舟脛韌帶和跟脛韌帶。深層連接內(nèi)踝尖的下表面和距骨體內(nèi)側(cè)面，包括距脛前韌帶和距脛后韌帶。主要作用是防止踝關(guān)節(jié)和距下關(guān)節(jié)過(guò)度外展和外翻，限制距骨外翻、旋前以及前移。（二）外側(cè)副韌帶 外側(cè)副韌帶由3束組成，由前向后分別是距腓前韌帶、跟腓韌帶和距腓后韌帶。主要作用為限制距骨前移和內(nèi)翻。1．距腓前韌帶 起自外踝前緣，向前下斜行止于距骨頸外側(cè)面，厚2～2.5mm。中立位時(shí)距腓前韌帶與足的長(zhǎng)軸平行，與小腿的長(zhǎng)軸垂直。主要作用是限制距骨前移。2．跟腓韌帶 起自外踝尖，向后下斜行止于跟骨外側(cè)面，位于腓骨長(zhǎng)短肌腱的深方。主要作用是限制跟骨的內(nèi)翻。3．距腓后韌帶 起自外踝后部的外踝窩，水平向后止于距骨后外側(cè)突，是3束中最強(qiáng)壯的1束。主要作用是限制距骨后移。三、踝關(guān)節(jié)韌帶急性損傷[5][6]踝關(guān)節(jié)韌帶急性損傷是非常多見(jiàn)的運(yùn)動(dòng)損傷，在關(guān)節(jié)韌帶損傷中發(fā)病率最高。其中又以外側(cè)副韌帶損傷最常見(jiàn)。（一）外側(cè)副韌帶急性損傷1．損傷機(jī)制 旋后損傷是最常見(jiàn)損傷機(jī)制。踝關(guān)節(jié)的旋后損傷時(shí)距腓前韌帶斷裂最先斷裂；如果損傷暴力持續(xù)，跟腓韌帶隨后斷裂；距腓后韌帶很少發(fā)生斷裂。單純內(nèi)翻損傷也可導(dǎo)致外側(cè)副韌帶斷裂。2．損傷病理 由于韌帶實(shí)際是關(guān)節(jié)囊的增厚部分，又構(gòu)成腓骨肌腱纖維鞘的底部，所以韌帶斷裂多同時(shí)合并踝關(guān)節(jié)和腓骨肌腱鞘內(nèi)積血。當(dāng)韌帶完全斷裂時(shí)，關(guān)節(jié)腔與腓骨肌腱鞘相通，按壓積血的關(guān)節(jié)腔會(huì)導(dǎo)致腓骨肌腱鞘膨起，此點(diǎn)對(duì)韌帶完全斷裂具有診斷意義。根據(jù)韌帶斷裂程度不同，可將損傷分為3度。I度損傷是指韌帶拉傷，關(guān)節(jié)無(wú)不穩(wěn)定。II度損傷是指韌帶部分?jǐn)嗔眩p度不穩(wěn)定；韌帶完全斷裂為III度損傷，同時(shí)合并明顯的不穩(wěn)定。3．診斷與鑒別診斷（1）癥狀 踝關(guān)節(jié)扭傷后外側(cè)軟組織腫脹、疼痛，嚴(yán)重時(shí)有瘀斑，伴有不同程度的活動(dòng)受限。嚴(yán)重者患側(cè)不能負(fù)重行走。（2）體征：①壓痛：壓痛點(diǎn)主要在踝關(guān)節(jié)外側(cè)，即距腓前韌帶和跟腓韌帶所在的部位。尋找壓痛點(diǎn)時(shí)應(yīng)注意聯(lián)合傷的檢查。壓痛點(diǎn)的檢查應(yīng)包括：距腓前韌帶、跟腓韌帶、距腓后韌帶、跗骨竇韌帶、跟骰韌帶、跖骰韌帶、距后三角骨、副舟骨及距脛前韌帶。觸診標(biāo)志是先找到跟距關(guān)節(jié)外側(cè)的凹陷，即跗骨竇。跗骨竇外上緣與外踝尖的連線即距腓前韌帶；趾短伸肌肌腹的深方即為跟骰關(guān)節(jié)；第5跖骨底為腓骨短肌的止點(diǎn)，找到此點(diǎn)即可觸到跖骰關(guān)節(jié)。主要標(biāo)志找到后，韌帶是否損傷就容易確診。②足旋后試驗(yàn)：重復(fù)損傷動(dòng)作，將足被動(dòng)旋后，外側(cè)相應(yīng)的損傷部位即出現(xiàn)疼痛。如果踝內(nèi)側(cè)疼痛，提示副舟骨損傷，或內(nèi)側(cè)三角韌帶損傷。③前抽屜試驗(yàn)：目的是檢查外側(cè)副韌帶是否完全斷裂。檢查者一手握住小腿遠(yuǎn)端，一手握住足跟，使距骨向前錯(cuò)動(dòng)。兩側(cè)對(duì)比，如果傷側(cè)錯(cuò)動(dòng)范圍較大即為陽(yáng)性。此試驗(yàn)通常在踝關(guān)節(jié)輕度跖屈位最容易進(jìn)行。也有文獻(xiàn)認(rèn)為踝關(guān)節(jié)中立位抽屜試驗(yàn)陽(yáng)性說(shuō)明距腓前韌帶完全斷裂，跖屈位抽屜試驗(yàn)陽(yáng)性則說(shuō)明跟腓韌帶完全斷裂。④內(nèi)翻應(yīng)力試驗(yàn)：將踝關(guān)節(jié)被動(dòng)內(nèi)翻，如果傷側(cè)踝關(guān)節(jié)在外側(cè)關(guān)節(jié)隙的“開(kāi)口”程度較大即為陽(yáng)性。說(shuō)明距腓前韌帶或/和跟腓韌帶完全斷裂。3．合并損傷 外側(cè)副韌帶損傷常同時(shí)合并足踝部其他組織損傷，包括跗骨竇韌帶損傷、三角韌帶損傷、副舟骨損傷、距后三角骨損傷、距骨骨軟骨切線骨折以及跟骰關(guān)節(jié)損傷等。4．輔助檢查 包括踝關(guān)節(jié)X線、關(guān)節(jié)造影和MRI。（1）X線：包括踝關(guān)節(jié)前后位、側(cè)位、踝穴位和應(yīng)力位。前后位和側(cè)位用來(lái)除外踝關(guān)節(jié)骨折、韌帶止點(diǎn)的撕脫骨折，踝穴位可除外下脛腓韌帶損傷，應(yīng)力位可用來(lái)判斷外側(cè)副韌帶損傷的程度。內(nèi)翻應(yīng)力位X線檢查可測(cè)量距骨傾斜角，如果傾斜角較對(duì)側(cè)大于5度，提示外側(cè)副韌帶斷裂。前抽屜應(yīng)力位X線檢查可測(cè)量距骨前移距離，正常踝關(guān)節(jié)距骨前移距離不超過(guò)3mm，如果距骨前移距離大于3mm，提示外側(cè)副韌帶斷裂。前抽屜應(yīng)力位X線可顯示距骨是否有前向半脫位的表現(xiàn)，這比測(cè)量距骨前移距離是否大于3mm具有更大的診斷意義。（2）關(guān)節(jié)造影或腱鞘造影：用以診斷韌帶是否完全斷裂。距腓前韌帶完全斷裂時(shí)，注入關(guān)節(jié)腔的造影劑會(huì)滲漏至皮下組織。由于跟腓韌帶參與構(gòu)成腓骨肌腱鞘的底部，因此在跟腓韌帶完全斷裂時(shí)關(guān)節(jié)內(nèi)的造影劑會(huì)進(jìn)入腓骨肌腱鞘；反之，如果將造影劑注入腱鞘，跟腓韌帶斷裂時(shí)造影劑會(huì)進(jìn)入關(guān)節(jié)腔。由于這些檢查均為有創(chuàng)性檢查，而且假陽(yáng)性率和假陰性率較高，所以不需要常規(guī)進(jìn)行。（3）MRI： 踝關(guān)節(jié)中立位或背伸10度位軸位片可清晰的顯示距腓前韌帶和距腓后韌帶。正常距腓前韌帶的MRI影像為條索狀均一的低信號(hào)，而距腓后韌帶則為較寬厚的略呈扇形、不均一的信號(hào)。跟腓韌帶在踝關(guān)節(jié)跖屈位的軸位片或冠狀位片最清晰，表現(xiàn)為低信號(hào)的條帶。急性損傷期可發(fā)現(xiàn)低信號(hào)的韌帶中出現(xiàn)片狀高信號(hào)、韌帶連續(xù)性中斷、周?chē)浗M織水腫以及關(guān)節(jié)腔積液等。5．鑒別診斷 注意與外踝骨折、距骨骨軟骨損傷、跟骨前突骨折、腓骨肌腱斷裂或脫位相鑒別。6．治療 根據(jù)關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性確定治療方案。治療的目的是使患者盡快的、在最大程度上恢復(fù)到傷前運(yùn)動(dòng)水平。（1）保守治療 適用于踝關(guān)節(jié)無(wú)不穩(wěn)定或輕度不穩(wěn)定的病例。急性期應(yīng)予以冰敷、加壓包扎、休息（患肢制動(dòng)）和抬高患肢；疼痛減輕后可嘗試踝關(guān)節(jié)主動(dòng)活動(dòng)，逐漸負(fù)重行走，并進(jìn)行肌力練習(xí)；疼痛消失后可進(jìn)行肌力練習(xí)和各種功能性運(yùn)動(dòng)，例如直線跳、Z形跳、8字跳等。傷后3個(gè)月內(nèi)進(jìn)行體育運(yùn)動(dòng)時(shí)應(yīng)使用護(hù)踝或繃帶保護(hù)踝關(guān)節(jié)。（2）手術(shù)治療 適用于踝關(guān)節(jié)明顯不穩(wěn)定的患者。研究發(fā)現(xiàn)，距腓前韌帶和跟腓韌帶均發(fā)生斷裂時(shí)，保守治療約58％的患者療效滿意，而手術(shù)治療滿意率可達(dá)89％。手術(shù)應(yīng)將撕裂的韌帶斷端縫合在一起；當(dāng)韌帶從止點(diǎn)撕脫，難以直接縫合時(shí)，應(yīng)進(jìn)行韌帶止點(diǎn)重建術(shù)。懷疑有關(guān)節(jié)內(nèi)骨軟骨損傷時(shí)，應(yīng)進(jìn)行關(guān)節(jié)鏡探查，取出關(guān)節(jié)游離體。術(shù)后石膏固定3周，早期開(kāi)始進(jìn)行關(guān)節(jié)活動(dòng)度、肌肉力量以及本體感覺(jué)等康復(fù)訓(xùn)練。（二）內(nèi)側(cè)副韌帶（三角韌帶）急性損傷三角韌帶損傷在踝關(guān)節(jié)扭傷中所占比例小于5％，通常和其它損傷同時(shí)存在。1．損傷機(jī)制 外翻或旋前損傷是其損傷機(jī)制。2．損傷病理 單純的三角韌帶損傷很少見(jiàn)，通常損傷較輕。嚴(yán)重的三角韌帶損傷常伴有腓骨遠(yuǎn)端或近端骨折，下脛腓分離以及下脛腓前后韌帶完全斷裂。3．診斷與鑒別診斷（1）癥狀 踝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)軟組織腫脹、疼痛，嚴(yán)重時(shí)有瘀斑，伴有不同程度的活動(dòng)受限。（2）體征①壓痛：內(nèi)踝尖下方壓痛最明顯。②足旋前試驗(yàn)：重復(fù)損傷動(dòng)作，將足被動(dòng)旋前，內(nèi)側(cè)相應(yīng)的損傷部位即出現(xiàn)疼痛。③前抽屜試驗(yàn)和外翻應(yīng)力試驗(yàn)：檢查方法同外側(cè)副韌帶斷裂，區(qū)別在于檢查內(nèi)側(cè)副韌帶時(shí)應(yīng)力試驗(yàn)做外翻動(dòng)作（圖8）。（3）輔助檢查 包括踝關(guān)節(jié)X線、關(guān)節(jié)造影和MRI①X線：包括踝關(guān)節(jié)前后位、側(cè)位、踝穴位和應(yīng)力位。注意距骨是否外移，如果踝穴位內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)間隙大于4mm，可診斷三角韌帶斷裂。外翻應(yīng)力位X線檢查可測(cè)量距骨傾斜角，如果傾斜角大于10度，可診斷韌帶斷裂。②關(guān)節(jié)造影：三角韌帶完全斷裂時(shí)，踝關(guān)節(jié)造影劑會(huì)溢出關(guān)節(jié)外。但此檢查為有創(chuàng)性檢查，不需要常規(guī)進(jìn)行。③MRI：踝關(guān)節(jié)背伸10度軸位片可顯示構(gòu)成三角韌帶的4部分，而冠狀位可顯示三角韌帶的淺層和深層。冠狀位三角韌帶呈扇形，由于纖維束之間含有脂肪組織而顯示不均一的信號(hào)。急性損傷時(shí)表現(xiàn)為低信號(hào)的韌帶中出現(xiàn)片狀高信號(hào)、韌帶消失、連續(xù)性中斷、周?chē)浗M織水腫以及關(guān)節(jié)腔積液等。（4）鑒別診斷 注意是否合并外踝骨折、距骨后突骨折、下脛腓分離等損傷。4．治療 （1）保守治療 單純的內(nèi)側(cè)副韌帶損傷非常少見(jiàn)，通常損傷較輕，僅需保守治療。包括休息、冰敷、加壓包扎和抬高患肢等方法。合并下脛腓分離時(shí)，如果閉合復(fù)位后踝穴恢復(fù)正常，并且無(wú)彈性抵抗，可將踝關(guān)節(jié)維持于輕度跖屈、內(nèi)翻位石膏固定3周。然后換用中立位石膏再固定3周，此期間可部分負(fù)重。整個(gè)過(guò)程中需進(jìn)行X線復(fù)查，確保下脛腓聯(lián)合無(wú)分離。（2）手術(shù)治療 如果合并下脛腓分離，閉合復(fù)位失敗則需手術(shù)治療。手術(shù)包括下脛腓分離復(fù)位、橫向螺釘固定下脛腓關(guān)節(jié)、縫合撕裂的三角韌帶等。 少數(shù)患者出現(xiàn)單純?nèi)琼g帶斷裂后形成不穩(wěn)也需手術(shù)治療。四、踝關(guān)節(jié)慢性不穩(wěn)[5] [6] [7]踝關(guān)節(jié)慢性不穩(wěn)主要由韌帶的陳舊損傷引起，如果有癥狀，首先應(yīng)該保守治療。（一）踝關(guān)節(jié)外側(cè)慢性不穩(wěn)1．病因 由距腓前韌帶和跟腓韌帶的陳舊損傷引起。2．診斷與鑒別診斷（1）癥狀 踝關(guān)節(jié)有不穩(wěn)感，容易反復(fù)內(nèi)翻或旋后扭傷，尤其在不平的地面或進(jìn)行體育運(yùn)動(dòng)時(shí)。（2）體征 ①壓痛：慢性期疼痛和壓痛不明顯。②抽屜試驗(yàn)和內(nèi)翻試驗(yàn)：和對(duì)側(cè)相比，踝關(guān)節(jié)松弛、活動(dòng)度明顯增大。（3）輔助檢查 包括踝關(guān)節(jié)X線和MRI。①X線：包括踝關(guān)節(jié)前后位、側(cè)位、踝穴位和應(yīng)力位。根據(jù)應(yīng)力位判斷踝關(guān)節(jié)的松弛程度。合并踝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)病時(shí)，X線可見(jiàn)增生骨贅。②MRI：韌帶損傷慢性期的表現(xiàn)為韌帶缺失、變細(xì)、松弛彎曲或由于瘢痕增生、血腫機(jī)化而增粗。同時(shí)可明確是否合并關(guān)節(jié)軟骨損傷、撞擊綜合征。（4）鑒別診斷 注意和距骨骨軟骨損傷、腓骨肌腱復(fù)發(fā)性脫位相鑒別。3．治療（1）保守治療 主要是進(jìn)行肌力練習(xí)，例如提踵訓(xùn)練、內(nèi)翻及外翻抗阻練習(xí)等。運(yùn)動(dòng)員可用橡皮膏支持帶加強(qiáng)關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，進(jìn)行正常訓(xùn)練和比賽。（2）手術(shù)治療 保守治療失敗應(yīng)考慮手術(shù)治療，術(shù)后非負(fù)重石膏固定踝關(guān)節(jié)于中立位3周，然后換為行走石膏固定5周。手術(shù)方法有多種，可分為3大類(lèi)。①韌帶短縮：例如改良Brostrm法，在距離外踝止點(diǎn)2mm處切斷距腓前韌帶和跟腓韌帶，然后重疊短縮縫合，并將伸肌支持帶縫合到外踝上加固修補(bǔ)韌帶。②韌帶止點(diǎn)前上移位：例如Karlsson法，暴露距腓前韌帶和跟腓韌帶在外踝的附著點(diǎn)，將韌帶附著點(diǎn)連同骨膜切下，向遠(yuǎn)端分離距腓前韌帶和跟腓韌帶瓣，在韌帶原止點(diǎn)的后側(cè)和近側(cè)鉆孔，將距腓前韌帶拉向后側(cè)、將跟腓韌帶拉向近側(cè)固定。③肌腱移植重建韌帶：可使用腓骨短肌腱、跖肌腱重建外側(cè)副韌帶。例如Watson- Jones法[8]。（二）踝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)慢性不穩(wěn)1．病因 由三角韌帶陳舊損傷引起，較少見(jiàn)。2．診斷與鑒別診斷（1）癥狀 踝關(guān)節(jié)有不穩(wěn)感，容易反復(fù)外翻扭傷，尤其在不平的地面或進(jìn)行體育運(yùn)動(dòng)時(shí)。（2）體征 ①壓痛：慢性期疼痛和壓痛不明顯。 ②抽屜試驗(yàn)和內(nèi)翻試驗(yàn)：和對(duì)側(cè)相比，踝關(guān)節(jié)活動(dòng)度明顯增大。（3）輔助檢查 包括踝關(guān)節(jié)X線和MRI。①X線：常規(guī)X線檢查多正常，內(nèi)踝尖三角韌帶附著處可有撕脫骨折。外旋應(yīng)力X線可除外隱性的下脛腓聯(lián)合分離。外翻應(yīng)力位如發(fā)現(xiàn)距骨傾斜角度大于10度，即可診斷踝內(nèi)側(cè)不穩(wěn)定。②MRI：韌帶損傷慢性期的表現(xiàn)為韌帶缺失、變細(xì)、松弛彎曲或由于瘢痕增生、血腫機(jī)化而增粗。同時(shí)可明確是否合并關(guān)節(jié)軟骨損傷、撞擊綜合癥。（4）鑒別診斷 單純的三角韌帶損傷非常少見(jiàn)，Staples報(bào)道的110例踝內(nèi)側(cè)三角韌帶損傷中，只有2例是單純的三角韌帶損傷。注意是否合并陳舊性下脛腓關(guān)節(jié)分離或錯(cuò)位愈合腓骨骨折。3．治療 （1）保守治療 以肌力練習(xí)為主，包括脛骨后肌、脛骨前肌、屈踇長(zhǎng)肌等。運(yùn)動(dòng)員可用橡皮膏支持帶加強(qiáng)關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，進(jìn)行正常訓(xùn)練和比賽。（2）手術(shù)治療 保守治療失敗應(yīng)考慮手術(shù)治療。手術(shù)可分為韌帶緊縮術(shù)以及肌腱移植韌帶重建術(shù)。Du Vries法是將三角韌帶十字形切開(kāi)，再將其重疊縫合，達(dá)到緊縮韌帶的目的，方法簡(jiǎn)單，效果較好。石膏固定原則同外側(cè)慢性不穩(wěn)定。參考文獻(xiàn)[1] Baumhauer JF, Alosa DM, Renstrom P et al. A prospective study of ankle injury risk factors. Am J Sports Med 1995;23:564–570[2] Perlman M, Leveille D, DeLeonibus J et al. Inversion lateral ankle trauma: differential diagnosis, review of the literature, and prospective study. J Foot Surg 1987;26:95–135[3] Lanzetta A. Le lesioni capsulo-legamentose della caviglia nella traumatologia sportiva.Masson, Milano, 1991[4] Hintermann B, Boss A, Schfer D. Arthroscopic Findings in Patients with Chronic Ankle Instability. Am. J. Sports Med 2002; 30; 402[5] 曲綿域，于長(zhǎng)隆主編．實(shí)用運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)．第4版．北京：北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社，2003，860-901[6] S．Terry Canale主編．Campbell’s Operative Orthopaedics．第9版．Harcourt Publishers Limited，1998，1079-1112，2042－2066[7] Wes Jackson，William McGarvey．Update on the Treatment of Chronic Ankle Instability and Syndesmotic Injuries．Current Opinion in Orthopaedics，2006，17：97-102[8] Masato Takao，Kazunori Oae，Yuji Uchio，et al．Anatomical Reconstruction of the Lateral ligaments of the Ankle with a Gracilis Autograft．Am J Sports Med，2005，33（6）：814-8232009年09月20日38384
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