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2024年05月19日
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侯輝歌副主任醫(yī)師 暨南大學附屬第一醫(yī)院 關(guān)節(jié)外科與運動醫(yī)學中心 可以問一下啊，嗯，這個郝大夫上的一個朋友問的，他為什么崴了腳之后。 呃，好了一段時間，然后去給前任帶。那個地方一直很。 痛。 嗯，作為一個，呃，你說出聚尾前韌帶這個診斷呢，就證明我也不知道你是查了百度啊，還是去做了個B超啊，聚尾前韌帶這個地方是不是有損傷，第一個你為什么崴了腳以后好了一段時間。 這個里面其實包含幾個意義啊，你好了一段時間，這個好了，呃一段時間，這一段時間是多久。 第二個，在這一次晚上之前，你的腳是什么樣一個狀態(tài)？ 另外啊，這次晚上。 以后啊，你做了什么檢查？ 啊，有沒有明確的具備前韌帶損傷早期有沒有及時的固定？ 這幾點才決定了你現(xiàn)在啊，為什么啊，一直痛的原因，所以還是要搞清楚，第一，你是不是慢性不穩(wěn)，以前有沒有反復崴腳的一個病史，第二，你這一次的受傷的一個嚴重程度，第三，你的受傷過以后采用了什么治療，這三點才能啊決定你現(xiàn)在這這一只痛的一個原因和下一步該如何正確的去處理。2024年05月10日58
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郭常軍副主任醫(yī)師 上海瑞金醫(yī)院 足踝外科 有門診患者踝關(guān)節(jié)扭傷之后呢，會帶著片子來復查，可以看到有些內(nèi)踝或者外踝有小的骨折塊。對于有小的骨折塊的踝關(guān)節(jié)扭傷呢，治療的原則主要取決于踝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，那我們先來看一下一個急性的踝關(guān)節(jié)扭傷的極度踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定的患者，這是一個年輕患者，從片子上可以看到有小的骨折塊。 我們進一步通過CT重建可以看到內(nèi)側(cè)有小的骨塊，外側(cè)也有小的骨塊，距骨側(cè)同樣出現(xiàn)小的骨折塊，那磁共振呢，可以看到內(nèi)側(cè)三角韌帶有損傷，外側(cè)的巨腓前韌帶有傷，同時可以看到距骨的骨水腫。患者內(nèi)外側(cè)的小骨折塊其實是內(nèi)側(cè)三角韌帶和外側(cè)韌帶的附著點，出現(xiàn)小骨折塊也就是代表韌帶韌帶部分的損傷。 那踝關(guān)節(jié)三角韌帶呢？其實它分為淺層和深層，是非常堅硬的一個韌帶。踝關(guān)節(jié)外側(cè)韌帶呢？分為3個韌帶，其中巨腿前帶是最容易受傷的一個韌帶，結(jié)合患者的小骨塊，能夠明確患者內(nèi)側(cè)和外側(cè)韌帶均有損傷，表明踝關(guān)節(jié)極度不穩(wěn)定。 那我們在手術(shù)之前也做了應力試驗來表明踝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，應力試驗為陽性，那我們通過關(guān)節(jié)鏡可以看到踝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)和外側(cè)有大量的血性滑膜，并在踝關(guān)節(jié)的后內(nèi)側(cè)發(fā)現(xiàn)了距骨軟骨損傷的一個骨折碎片，那我們對于這類患者進行了手術(shù)治療，對內(nèi)側(cè)韌帶和外側(cè)韌帶均2024年04月20日46
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梁炳生主任醫(yī)師 山西醫(yī)科大學第二醫(yī)院 骨科 ?讀書筆記?踝關(guān)節(jié)融合是一種踝關(guān)節(jié)骨性融合的手術(shù)，可以減輕或消除疼痛、終止病變或提供關(guān)節(jié)穩(wěn)定性。踝關(guān)節(jié)融合方法很多,顯露途徑也有不同,常用的有前側(cè)顯露與外側(cè)顯露。外側(cè)顯露比較充分,病灶清除徹底,且較安全。前側(cè)顯露較差,病灶清除不易徹底,僅用于融合。一、適應證創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、骨性關(guān)節(jié)炎、類風濕關(guān)節(jié)炎、踝關(guān)節(jié)結(jié)核、人工關(guān)節(jié)失敗、夏科關(guān)節(jié)、距骨壞死、畸形。二、影像學評估負重正、側(cè)位、踝穴位X片；嚴重畸形包括下肢全長X片；后足力線（跟骨軸位）評估踝關(guān)節(jié)遠端的畸形情況。三、融合角度屈曲0度、外翻0度-10度、外旋5-10度（脛骨結(jié)節(jié)與第一趾蹼成一直線），距骨輕度向后移位。男性功能位90度，女性可95-100度。四、并發(fā)癥不愈合，感染，距下關(guān)節(jié)炎29%。五、手術(shù)方法一）微創(chuàng)手術(shù)?畸形程度較輕，冠狀位X片內(nèi)、外翻角度<10°，可首先選用微創(chuàng)手術(shù)。?平仰臥位墊高患側(cè)髖關(guān)節(jié)，做2個1.5cm切口，第一個位于脛前肌腱內(nèi)側(cè)，第二個位于第三腓骨肌腱外側(cè)。?切開皮膚皮下關(guān)節(jié)囊，顯露踝關(guān)節(jié)，咬骨鉗或骨鑿清理骨贅，骨膜起子撐開關(guān)節(jié)，清理軟骨和軟骨下骨，可先使用刮匙，然后使用高速打磨銼，對側(cè)切口沖洗降溫。分別從內(nèi)外切口進行處理，完成骨面準備。使用小骨鑿在骨面上做“魚鱗狀”粗糙面，仍然需進一步處理硬化區(qū)域用2mm鉆頭鉆孔。?導針引導下置入6.5-8.0mm空心釘固定，置入3枚，第一枚螺釘起自脛骨后外側(cè)，遠端至距骨頭頸區(qū)域。第二枚打入內(nèi)側(cè)近端螺釘，向后進入距骨體。第三枚螺釘從近端前外側(cè)指向遠端內(nèi)側(cè)方向。??自體+同種異體骨移植?長腿管型石膏固定4周，然后短腿管型石膏固定4周。二）傳統(tǒng)方法之一“踝關(guān)節(jié)前側(cè)入路融合術(shù)”（Blair術(shù)）適用于距骨體缺如或壞死的情況，融合率高。?仰臥位，踝前中線上5cm處起，縱形直切口或S切口，至關(guān)節(jié)遠端5cm止。?保護腓淺神經(jīng)，切口深筋膜、小腿橫韌帶及十字韌帶，顯露踇長伸肌腱、趾長伸肌腱及位于二者之間的脛前血管、腓深神經(jīng)。趾長伸肌腱牽向外側(cè)，腓深神經(jīng)、脛前血管和踇長伸肌腱牽向內(nèi)側(cè)，顯露關(guān)節(jié)。?牽開上述組織，顯露踝關(guān)節(jié)囊前側(cè)，縱向切開脛骨骨膜、關(guān)節(jié)囊進入踝關(guān)節(jié)。?從脛骨遠端前側(cè)用電鋸截取一條8X2.5cm長方形骨塊，在距骨頸上方做一深2cm的橫行槽，將脛骨植骨塊滑入槽中。足保持在背屈0度外翻5度，和外旋10度的位置上，用螺釘將植骨塊近端固定到脛骨上。通過跟骨縱向向上穿入一枚斯氏針，深度達到脛骨遠端3-10cm處，增加穩(wěn)定性，植骨。?屈膝30度長腿管型石膏固定；手術(shù)后6周拔針去除石膏，換短腿行走石膏至骨愈合。?注意1.將距骨后移，脛骨遠端的前面與距骨頭和頸的連接處在一條線上。距骨后移減少了足前方力臂的長度，使步態(tài)更接近正常。2.再通過跟骨縱行向上穿入斯氏針，達到脛骨遠端上5-10cm。3.融合角度：屈曲0度、外翻0度-5度、外旋5-10度（脛骨結(jié)節(jié)與第一趾蹼成一直線），距骨輕度向后移位。踝功能位男性90度，女性可95-100度。4.脛骨骨瓣10x2.5x1cm或8x2x0.8cm。三）傳統(tǒng)方法之二“外側(cè)入路踝關(guān)節(jié)融合術(shù)”?適應證病灶在外側(cè)的踝關(guān)節(jié)結(jié)核；創(chuàng)傷關(guān)節(jié)炎；骨性關(guān)節(jié)炎。?切口外踝上10cm切口，沿腓骨后下緣弧形切開，彎向跗骨竇到第四跖骨基底。切除跗骨竇軟組織，顯露距骨體前外側(cè)面。?在踝上8cm鋸斷腓骨下翻，顯露踝關(guān)節(jié)。踝內(nèi)翻切除關(guān)節(jié)軟骨面，矯正內(nèi)外翻畸形，松解踝跖屈攣縮。在脛骨遠端外側(cè)、距骨外側(cè)鑿淺槽，以備作為腓骨植骨之受區(qū)。腓骨相鄰面鑿成毛糙面，分別用螺絲釘固定，間隙植骨?；螂韫鞘笭蠲婵v形劈開，腓骨外側(cè)半作為骨板螺釘固定，腓骨內(nèi)側(cè)半截碎植骨。?在外髁上10cm左右截斷，用螺釘將外側(cè)半腓骨內(nèi)移固定在脛骨及距骨上，內(nèi)側(cè)半腓骨截成骨條作為植骨材料植骨。?踝關(guān)節(jié)外翻5°，外旋5～10°；相對于脛骨，距骨中立位或稍后移，內(nèi)外側(cè)中間和屈伸中立位。斯式針在軸位脛跟固定，長腿管型石膏固定6周復查，然后更換短腿石膏繼續(xù)固定4周。?四）后路踝關(guān)節(jié)融合術(shù)??適應證適用于有跟腱攣縮；同時融合踝關(guān)節(jié)與距下關(guān)節(jié)的踝關(guān)節(jié)病。??切口跟腱內(nèi)緣縱形切口8CM，顯露踝關(guān)節(jié)后方。切除脛距和跟距關(guān)節(jié)軟骨面，從脛骨、跟骨后側(cè)用骨鑿鑿數(shù)條帶蒂的魚鱗狀骨片翻轉(zhuǎn)植骨，間隙植骨。?功能位石膏8?12周?；蚵萁z釘固定脛距、距跟關(guān)節(jié)。?五）骨栓式踝關(guān)節(jié)融合術(shù)術(shù)式簡單，術(shù)后反應小。?適應證無踝關(guān)節(jié)畸形的骨關(guān)節(jié)炎、創(chuàng)傷關(guān)節(jié)炎病人。?切口經(jīng)內(nèi)踝作5CM切口，顯露內(nèi)踝。用19MM頸椎病用圓鋸的中心對準踝關(guān)節(jié)的內(nèi)側(cè)間隙，自內(nèi)踝經(jīng)關(guān)節(jié)間隙鉆到外側(cè)。取出中間帶關(guān)節(jié)軟面的骨芯，旋轉(zhuǎn)90度，由原口插入填塞骨隧道，也可取髂骨植入。?石膏固定3?4月X片?？稍缙谙碌?。六）關(guān)節(jié)鏡下踝關(guān)節(jié)融合（學習資料）適應證較窄，可以用于無明顯畸形與骨缺損而需要關(guān)節(jié)融合的病例。??適應證關(guān)節(jié)炎保守治療無效X片表現(xiàn)為終末期關(guān)節(jié)炎的患者適合年老患者?禁忌證嚴重的前后傾斜需要糾正內(nèi)外翻角度大于15°-20°以上踝關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)不良距骨前脫位明顯的骨量丟失?手術(shù)原則清除所有透明軟骨和下層無血管的軟骨下骨將踝關(guān)節(jié)融合在適當位置，牢固的內(nèi)固定。?優(yōu)點提高融合率，融合時間加快，恢復時間縮短。平均愈合時間8.5周。開放式截骨術(shù)平均愈合時間14.5周。減少并發(fā)癥，手術(shù)時間、出血量、止血帶使用時間及住院平均時間均下降。手術(shù)瘢痕小，外表美觀。?缺點醫(yī)生學習曲線長不能糾正嚴重的內(nèi)外翻和旋轉(zhuǎn)畸形?手術(shù)步驟?1）準備工作硬膜外麻醉、全麻等方式備術(shù)中關(guān)節(jié)鏡、電視透視設備備踝關(guān)節(jié)牽引裝置備刨刀、磨頭、15°角度刮匙、射頻2）關(guān)節(jié)軟骨及軟骨下骨處理取前內(nèi)側(cè)、前外側(cè)、后外側(cè)入路置入刨刀、磨頭、刮匙等工具去除關(guān)節(jié)軟骨。磨頭去除大約1mm厚骨質(zhì)直至出血，磨頭在距骨、脛骨表面“點焊”出多個小凹，促進早期骨性愈合。整個融合區(qū)打磨暴露至有血液供應的松質(zhì)骨。3）固定第1枚螺釘自內(nèi)踝后側(cè)向前下方向打入距骨頭頸部；第2枚螺釘自前內(nèi)踝斜向下至距骨體部；第3枚螺釘自脛骨遠端前外側(cè)向距骨體后內(nèi)側(cè)；4）踝關(guān)節(jié)融合位置足位于跖屈和背伸均0°位，外翻5度，外旋5-10度位置。5）手術(shù)后處理小腿管型石膏固定4周后開始部分負重，定期復查至骨折愈合。????病例報告病例報告之一?切口顯露同前。?固定方法?病例報告之二xxx男56歲左踝創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎。左踝崴傷6年，疼痛加劇3年。?切口顯露同前?手術(shù)前資料?手術(shù)中資料?手術(shù)后資料?討論：關(guān)于踝關(guān)節(jié)置換和融合?踝關(guān)節(jié)置換：剔除壞死的或失去功能的踝關(guān)節(jié)，使用人工踝關(guān)節(jié)進行替換，該手術(shù)方式的優(yōu)勢在于能夠恢復一部分踝關(guān)節(jié)的活動功能。缺點在于遠期可能出現(xiàn)假體松動、力線異常、纖維粘連、感染等并發(fā)癥。此外關(guān)節(jié)置換較關(guān)節(jié)融合費用高。?關(guān)節(jié)融合：可以使踝關(guān)節(jié)疼痛消失和增加關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，適合于對關(guān)節(jié)功能要求不高的老年人與體力勞動者。該手術(shù)方式簡便、經(jīng)濟，手術(shù)效果確切，例如有創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎時，踝關(guān)節(jié)已經(jīng)出現(xiàn)粉碎性骨折，可以做關(guān)節(jié)融合手術(shù)效果比較好。弊端是術(shù)后踝關(guān)節(jié)活動功能受限。山西醫(yī)大二院骨顯微手外科業(yè)務學習討論資料2024.3.27于太原聯(lián)系方式：山西醫(yī)科大學第二醫(yī)院骨顯微手外科門診地點：山大二院門診南1樓骨科1017診室門診時間：周二上午（梁炳生主任醫(yī)師）預約掛號：“健康山西網(wǎng)”預約掛號預約加號：“好大夫網(wǎng)”病區(qū)地點：山大二院住院部3號樓7層病區(qū)電話：0351-3365107文章部分內(nèi)容來源于網(wǎng)絡，如果侵權(quán)請聯(lián)系刪除。2024年03月27日515
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翟曉雪主治醫(yī)師 北京清華長庚醫(yī)院 康復醫(yī)學科 前言：近期，門診接診多位創(chuàng)傷后持續(xù)疼痛，伴隨肌肉萎縮，關(guān)節(jié)僵硬，甚至功能受限患者，原發(fā)病包括：踝扭傷、外踝撕脫骨折、距骨骨折、橈骨遠端骨折保守治療患者等，他們表現(xiàn)多樣，但細致總結(jié)會發(fā)現(xiàn)，均符合“復雜區(qū)域疼痛綜合征”，今天我們來具體學習一下。一、定義：復雜性區(qū)域疼痛綜合征（complexregionalpainsyndrome,CRPS）是一組多因素疼痛疾病，通常繼發(fā)于創(chuàng)傷、術(shù)后、腦卒中、脊髓損傷等疾病，臨床上表現(xiàn)為與痛相伴隨的多種臨床癥狀，常向受累肢體的遠端放射，超出某一特定神經(jīng)或神經(jīng)根的支配范圍，嚴重影響患者的生活質(zhì)量和工作能力。目前認為，早期診斷和治療可改善其預后。二、流行病學：復雜區(qū)域疼痛綜合征平均發(fā)病年齡36-46歲，以女性居多（60%-81%），上肢的發(fā)生率為44-61%，下肢為39-51%。引起復雜區(qū)域疼痛綜合征的病因包括：骨折占16-46%，韌帶拉傷或扭傷占10-29%，手術(shù)后占3-24%，挫傷和擠壓傷占8-18%，病因不清占2-17%?？偨Y(jié)一下，CRPS發(fā)生率女性是男性的3.4倍，其中上肢較下肢更易受累，骨折是最常見的誘發(fā)因素(44%)。三、臨床表現(xiàn)：隨著病程進展，CRPS可出現(xiàn)多種臨床表現(xiàn)，如：痛覺過敏、異位疼痛（受累肢體的未損傷區(qū)域到對側(cè)肢體和身體其他部位自發(fā)和誘發(fā)出現(xiàn)彌漫性疼痛）、腫脹、皮膚變色、自主神經(jīng)變化（膚溫不對稱、循環(huán)不良、異常出汗）、運動障礙（震顫和局灶性肌張力障礙）以及情緒和認知的變化。CRPS的疼痛區(qū)域有明顯的自主神經(jīng)功能紊亂和炎癥反應，這是其與其他慢性疼痛疾病的重要區(qū)別之一。四、CRPS分類：根據(jù)有無周圍神經(jīng)損傷的證據(jù)，CRPS可分為Ⅰ型與Ⅱ型。CRPSⅠ型曾稱為反射性交感神經(jīng)性營養(yǎng)不良，特發(fā)或者繼發(fā)于其他損傷，過去一般認為其不伴神經(jīng)損傷。最近相關(guān)研究表明，部分Ⅰ型CRPS患者也可能存在神經(jīng)微損傷。CRPSⅡ型曾稱為灼性神經(jīng)痛，一般由明確的神經(jīng)損傷引起。五、發(fā)病機制：CRPS的發(fā)生機制目前尚不明確，大多數(shù)研究者認為CRPS的發(fā)生與多因素相關(guān)。中樞神經(jīng)系統(tǒng)的炎癥反應及敏化、皮質(zhì)重組、周圍神經(jīng)系統(tǒng)的損傷和敏化、局部軟組織損傷、交感神經(jīng)障礙、缺血再灌注損傷、自身免疫、花生四烯酸代謝異常和遺傳因素等在內(nèi)的諸多因素，均與CRPS的發(fā)生發(fā)展有關(guān)。具體介紹以下2種機制：1、中樞敏化重組與外周炎癥：在CRPS早期，神經(jīng)肽如P物質(zhì)和降鈣素基因相關(guān)肽的增加導致促炎介質(zhì)如腫瘤壞死因子白細胞介素-1β、腫瘤壞死因子-α、前列腺素等的釋放，使周圍神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)生變化形成痛覺敏化；中樞神經(jīng)敏化后反應閾值降低形成變態(tài)反應和痛覺過敏，這是CRPS發(fā)展的基礎。2、交感神經(jīng)失調(diào)：在CRPS的急性期，去甲腎上腺素釋放減少使局部血流量增加，然而在慢性期周圍型膽堿胺敏感性的增加導致血管收縮血流量減少，這就解釋了四肢由暖變冷的過程。六、診斷依據(jù)：臨床診斷沿用2010年新修訂的布達佩斯（Budapestcriteria）標準，具體如下：①持續(xù)的疼痛，與任何刺激事件都不成比例②具有感覺、血管運動、水腫、運動營養(yǎng)4種臨床表現(xiàn)中的至少1種癥狀③在診斷時必須至少顯示下列2種或多種體征：感覺：感覺過敏或異位疼痛；血管運動：溫度不對稱，皮膚顏色改變或皮膚顏色不對稱；肌肉運動或水腫：水腫，出汗變化或出汗不對稱；運動或營養(yǎng)：運動范圍減小，運動功能障礙（虛弱、震顫或肌張力障礙）或營養(yǎng)變化（頭發(fā)、指甲或皮膚）④沒有其他診斷能更好地解釋這些癥狀和體征七、治療方案：CRPS治療指南推薦物理治療、作業(yè)治療和心理治療多學科聯(lián)合治療方法。還包括藥物治療、傳統(tǒng)醫(yī)學治療、特殊干預等多個方面。1、物理治療：是CRPS的基礎和一線治療，其治療目的是改善CRPS患者患肢的功能。在充足鎮(zhèn)痛的條件下，早期物理治療包括溫和的脫敏，如手法消腫、電療、針灸、對比浴等；當患者能夠適應這些治療時，再開始進行溫和的柔韌性和肌力增強訓練；后期物理治療包括更積極的運動練習、應力負荷、等張強化和一般有氧訓練；功能康復是物理治療的最后階段2、特異性針對CRPS的藥物臨床研究很少：最常用的藥物包括抗抑郁藥、抗驚厥藥、糖皮質(zhì)激素和阿片類藥3、區(qū)域麻醉技術(shù)：區(qū)域麻醉阻滯適用于對藥物和物理治療療效不佳的中、重度疼痛患者，有嚴重交感神經(jīng)功能障礙體征的患者以及在診斷性交感神經(jīng)阻滯后疼痛得到顯著改善的患者。區(qū)域麻醉阻滯的目的是緩解疼痛以促進物理治療和康復。主要的區(qū)域阻滯為交感神經(jīng)阻滯和軀體/交感神經(jīng)聯(lián)合阻滯，該治療需在超聲引導下完成。4、神經(jīng)調(diào)控：重復經(jīng)顱磁刺激（rTMS）作為一種無創(chuàng)的特殊干預治療手段，近年來受到廣泛關(guān)注。其在緩解CRPS疼痛程度、改善患者生活質(zhì)量等方面發(fā)揮了較好的作用，在2014年版重復經(jīng)顱磁刺激指南中，治療CRPS屬于Ⅱ級證據(jù)，C類推薦。國內(nèi)外針對CRPS的rTMS研究報道均采用10Hz高頻rTMS于疼痛肢體對側(cè)/腦卒中等顱內(nèi)原發(fā)病的患側(cè)初級運動區(qū)（M1區(qū)）進行治療，多采用患者運動閾值（motorthreshold,MT）的80%~110%，每次治療脈沖數(shù)則一般在2500~3000個。目前一般認為，rTMS的療程不宜小于10d，治療時間越短，疼痛改善程度越差，治療結(jié)束后其治療效果的持續(xù)時間也越短。5、介入治療：如果上述治療效果不佳，可以選擇介入治療，包括：脊髓電刺激(spinalcordstimulation,SCS)、背根神經(jīng)節(jié)刺激(dorsalrootganglion,DRG)、鞘內(nèi)注射巴氯芬鎮(zhèn)痛等。小結(jié)：本文總結(jié)了CRPS的臨床特點，早期識別診斷CRPS至關(guān)重要，綜合的康復治療方法可以打斷中樞敏化和自主神經(jīng)功能障礙的惡性循環(huán)，從而改善其預后。如果創(chuàng)傷后出現(xiàn)與痛相伴的多種臨床癥狀，建議您康復科就診，盡早診斷。此外，物理治療是CRPS的基礎和一線治療，正確康復可以盡快改善CRPS患者患肢的功能，減輕疼痛。參考文獻1.徐妍,許繼軍,潘寅兵.復雜區(qū)域疼痛綜合征的研究進展[J].南京醫(yī)科大學學報（自然科學版）,2023,43(7):1017-1021.2.張曉倓,賈蕾,肖紅雨,等.復雜區(qū)域疼痛綜合征的診治進展[J].解放軍醫(yī)學院學報,2020,41(10):1033-1036.3.張挺杰,傅霜,于翠萍,等.復雜區(qū)域疼痛綜合征[J].中國臨床康復,2006,10(2):150-152.4.張毅韜,邱曉,白玉龍.重復經(jīng)顱磁刺激治療復雜性區(qū)域疼痛綜合征研究進展[J].上海醫(yī)藥,2021,42(7):8-12,40.5.徐宵寒,許力,黃宇光.炎癥反應和自身免疫在復雜性區(qū)域疼痛綜合征中作用[J].中國疼痛醫(yī)學雜志,2016,22(11):847-850.6.徐攀,張春軍,王文麗,等.重復經(jīng)顱磁刺激和經(jīng)顱直流電刺激在復雜性區(qū)域疼痛綜合征中的研究進展[J].中國康復醫(yī)學雜志,2023,38(12):1769-1772.7.潘蓉蓉,支英豪,周龍壽.重復經(jīng)顱磁刺激治療腦卒中后復雜性區(qū)域性疼痛綜合征的療效觀察[J].中華物理醫(yī)學與康復雜志,2018,40(9):671-673.聲明：圖片引自論文12024年03月07日276
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萬方主治醫(yī)師 復旦大學附屬華山醫(yī)院 運動醫(yī)學科 踝關(guān)節(jié)距腓前韌帶修補及人工韌帶超強重建運動醫(yī)學萬醫(yī)生，年輕小伙右踝反復扭傷，疼痛不適多年，經(jīng)過數(shù)個月的康復訓練和對癥治療，癥狀有減輕，但是仍有不穩(wěn)發(fā)生，無法恢復運動。 磁共振發(fā)現(xiàn)距腓前韌帶損傷。 X光看到距骨上方還有個小碎片，術(shù)前查體，踝關(guān)節(jié)活動度正常。 踝關(guān)節(jié)前抽體試驗陽性，可感到關(guān)節(jié)明顯錯動，這和距腓前韌帶損傷松弛有關(guān)，符合韌帶手術(shù)的指征。術(shù)中探查距腓前韌帶損傷明顯松弛。 那次巨骨上長了個小蘑菇。 這個就是X片上看到的那個圓形小碎片。 萬醫(yī)生順手就把這個小蘑菇給摘掉。 踝關(guān)節(jié)里還有滑膜增生炎癥，打掃干凈再做韌帶。 我們先把原有的韌帶用高強線套扎縫合，然后分別在腓骨和距骨上打洞。 然后用自帶人工韌帶的棉大姐美國釘子先把腓骨端固定。 這個釘子是用可吸收材料做的。 拔出力大約有700牛。 藍色的線帶是美國人做的人工韌帶。 然后在距骨端再打個釘子。 相當于自體韌帶修補和人工韌帶加強。 總體強度能夠超過1000牛，對于踝關(guān)節(jié)韌帶來說是非常夠用了。 做完之后，關(guān)節(jié)穩(wěn)定性明顯增強。 復查前抽屜試驗非常穩(wěn)定，關(guān)節(jié)錯動感消失，活動度2024年01月11日132
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2024年01月04日109
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張鵬主任醫(yī)師 山東省立醫(yī)院 創(chuàng)傷骨科 如果是僅僅是單純腓距前韌帶損傷，新鮮損傷則可行足外翻位、踝背曲石膏固定6周，之后去掉，兩個月內(nèi)避免劇烈運動。如果是拖了一個月的陳舊損傷，損傷部位已有瘢痕連接。關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性尚可，但就是走路時疼痛不適感比較頑固，那么醫(yī)生沒有什么好的治療辦法，只有外用膏藥對癥治療。也就是說：癥狀將持續(xù)存在，待到病情嚴重到一定程度，手術(shù)才有作用如果韌帶是完全斷裂，建議直接手術(shù)治療。手術(shù)可以有兩種選擇：1.縫合距腓前韌帶，這種手術(shù)叫Brostom術(shù)2.肌腱移植。兩種手術(shù)方式由醫(yī)生根據(jù)情況選擇，手術(shù)創(chuàng)傷都不大。2023年12月17日444
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侯輝歌副主任醫(yī)師 暨南大學附屬第一醫(yī)院 關(guān)節(jié)外科與運動醫(yī)學中心 20小帥哥，這個腳鋪我知有多多少年了，站一點腳崴腳，然后面不敢反復的啊，崴腳就是走走不平的路，擔心自己會崴腳的感覺是吧，不敢滑律啊，能是不平的路，走不平的路，這這作用，這崎嶇的路面我都要hold不住是吧，就有點擔心，對所實我們講中毒之后就可以掉，這是外側(cè)射門的一個決疫表現(xiàn)，歷史也超過一年以上，應該是上一年六暫就應該辦了，這個基限拖出來過，沒有拖出來過，拖出來過就是因為他會拖出來，拖出來就經(jīng)想到這地方，平時只有做一些劇烈運動的時候，它會拖出來，對拖出來但是可以推回去，它會自己復位，自己復位，所以它有先天性，一個是關(guān)心不穩(wěn)誘滑出來就正狀，但是你基礎條件是提前勾啊，有時候過淺，然后呢腓母肌上支撐，但就失裂，所以你看你的B要報的話。 肌腱炎所我們還是要做兩個手術(shù)，一個是韌帶的一個穩(wěn)定手術(shù)，第二個的話，這個腓骨肌上肢韌帶的一個修復啊，啊這兩個手術(shù)啊，我們看一下好看看逐現(xiàn)逐現(xiàn)，感覺好像要出來了，頭出來了，頭出來了，大家看到這頭出來了，你次要把它推回去，再推回去了，就是做完這個手術(shù)之后，還能進行一個高強度的一個真向性的運動，我們想我們的手術(shù)方式結(jié)合這叫九選雞大九型九健，九選九部里面的九選什么意思2023年12月01日51
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趙嘉國主任醫(yī)師 北京同仁醫(yī)院 足踝外科中心 盡管踝關(guān)節(jié)內(nèi)翻性損傷很常見，治療的選擇卻依然存在爭議。區(qū)分I度單純的穩(wěn)定損傷和II/III度部分或完全韌帶斷裂是充分治療的第一步。文獻顯示急性踝關(guān)節(jié)外側(cè)韌帶斷裂后治療時間過短或踝關(guān)節(jié)支撐不充分會導致更多的殘留癥狀。1休息、冷敷、加壓及抬高患肢（RestIceCompressionElevation，RICE）RICE是經(jīng)典的受傷最初的治療方法，常用于急性期，可以減輕嚴重踝關(guān)節(jié)外側(cè)扭傷伴隨的腫脹和疼痛，促進實施快速康復策略。盡管并無強有力的證據(jù)支持RICE在控制踝關(guān)節(jié)外側(cè)扭傷癥狀中的積極作用，但是冷敷聯(lián)合鍛煉治療可以減輕腫脹，改善踝關(guān)節(jié)功能。創(chuàng)傷后的最初48小時內(nèi)，單獨加壓對減輕水腫的效果尚無結(jié)論性證據(jù)。2非甾體抗炎藥（Non-SteroidalAnti-InflammatoryDrugs，NSAIDs）為減輕踝關(guān)節(jié)外側(cè)扭傷的患者的疼痛，NSAIDs是最常應用的藥物。近期研究表明口服或局部使用NSAIDs可以減輕疼痛，相對于安慰劑不會顯著增加不良反應的發(fā)生。阿片類鎮(zhèn)痛藥具有相同的緩解疼痛作用，但是可以導致更明顯的副作用。此外，需要注意的是，NSAIDs可能抑制組織康復過程中必要的炎癥反應，從而延遲正常的組織愈合。3功能治療功能治療是一個相對較新的理念，即在初始診斷允許的范圍內(nèi)，盡可能保留踝關(guān)節(jié)的功能和活動。盡量使用貼扎或支具固定，而非石膏固定。早期關(guān)節(jié)活動是功能治療策略的典型例子。無外側(cè)韌帶斷裂的踝關(guān)節(jié)扭傷（I度損傷）可早期開始功能性康復，在疼痛允許的情況下維持關(guān)節(jié)活動和負重狀態(tài)。如果外側(cè)韌帶斷裂（II度和III度損傷），需要利用貼扎或支具固定限制踝關(guān)節(jié)活動范圍4周~6周，確保斷裂的韌帶趨于愈合。相對于纏繞加壓繃帶和繃帶套這些固定支撐不充分的方法，采用貼扎或支具固定能夠為踝關(guān)節(jié)提供足夠的支撐，這種功能性治療可獲得更好的結(jié)果。盡管尚不明確何種功能性支撐的效果更好，但是踝部支具顯示了更優(yōu)的功能結(jié)果，可能更受青睞。長時間石膏固定不被推薦，因為與主動康復方案相比，石膏固定可能會降低關(guān)節(jié)活動度并導致軀體功能減弱。但是近期研究表明短時間固定不超過10天，尤其在II度和III度扭傷的急性期，具有積極地減輕疼痛和水腫的作用。鍛煉治療是踝關(guān)節(jié)外側(cè)扭傷患者治療計劃的一項主要內(nèi)容。當前，鍛煉的核心在于神經(jīng)肌肉和本體感覺訓練。鍛煉治療具有多種優(yōu)勢，比如降低踝關(guān)節(jié)再次損傷和功能性不穩(wěn)定的發(fā)生率。相比于居家鍛煉，監(jiān)督下的鍛煉治療具有更好的康復效果，因為這種形式的治療能夠改善踝關(guān)節(jié)力量和本體感覺，更快地重返工作和運動。最后一項功能治療策略是手法關(guān)節(jié)松動，主要用于改善踝關(guān)節(jié)的活動度。研究顯示手法松動可以減輕疼痛，聯(lián)合鍛煉治療可以提高手法治療的效果。4其他治療其他臨床應用相對較少的治療方法包括超聲、電療、激光治療以及沖擊波治療。這些方法在減輕疼痛和腫脹、改善功能以及重返運動方面并無明顯作用。近年來針灸受到較多關(guān)注，但其效果尚無定論。兩項小樣本研究顯示局部振動療法和光療聯(lián)合冷凍療法可能起到有益的作用。5可控的危險因素為了提高康復的成功率，可控的危險因素是治療的重點。踝關(guān)節(jié)外側(cè)扭傷患者的治療目的之一是確定并治療那些導致反復扭傷或進展為不穩(wěn)定的危險因素。危險因素可分為可控因素和不可控因素，前者可進一步分為內(nèi)在因素和外在因素。識別并解決康復過程中的可控因素是個性化損傷預防策略的一部分。內(nèi)在因素包括關(guān)節(jié)活動受限、本體感覺障礙、姿勢控制及平衡不足、肌力差、協(xié)調(diào)性差及肌肉在足著地前預激活時間延長等。特殊類型的運動，如籃球、室內(nèi)排球、手球、田徑和攀巖，發(fā)生LAS的風險最高。參與水平、角色（防守者）和場地類型（天然草坪）是相關(guān)危險因素，重返訓練場時需要特別注意。重返運動后也同樣不能忽視這些危險因素。6不可控的危險因素最常見的不可控危險因素是患者的外在因素。在這些因素當中，需要著重強調(diào)的是踝關(guān)節(jié)扭傷史，薈萃分析顯示既往扭傷史增加了韌帶再次損傷的風險。其他內(nèi)在不可控因素還包括性別，男性因競爭性運動發(fā)生踝關(guān)節(jié)外側(cè)扭傷的風險更高，但是女性也表現(xiàn)出逐漸增加的踝關(guān)節(jié)外側(cè)扭傷風險。其他潛在的危險因素包括不同的踝關(guān)節(jié)形態(tài)、足姿指數(shù)和較高的身材。7手術(shù)治療手術(shù)治療并不是急性外側(cè)韌帶斷裂的首選治療方法，但是在特殊的群體中，如高要求的運動員，可以考慮手術(shù)治療。總體而言，手術(shù)似乎比保守治療能更好地降低復發(fā)性踝關(guān)節(jié)外側(cè)扭傷。但是有限的證據(jù)提示手術(shù)治療能縮短康復時間、增加了踝關(guān)節(jié)僵硬的發(fā)生率、減小了踝關(guān)節(jié)活動范圍，增加了并發(fā)癥的發(fā)生。此外，近期的研究結(jié)果顯示，相對于功能治療手術(shù)治療能夠更好改善踝關(guān)節(jié)活動并降低不穩(wěn)定的幾率（但增加了手術(shù)并發(fā)癥）。手術(shù)的一個主要優(yōu)勢，在于解決了導致反復扭傷的韌帶松弛的問題，有助于預防踝關(guān)節(jié)反復扭傷。然而，60%~70%的患者對功能性治療反應良好，避免了不必要的侵入性手術(shù)治療，選擇手術(shù)治療應根據(jù)患者自身情況決定。結(jié)論在治療踝關(guān)節(jié)外側(cè)扭傷患者時，設計個性化的方案十分重要?？祻瓦^程必須要解決那些導致再次扭傷或進展為不穩(wěn)定的危險因素和預后因素，從而最大程度降低踝關(guān)節(jié)反復扭傷和一段時間后慢性不穩(wěn)定的發(fā)生幾率。引自趙嘉國主譯《踝關(guān)節(jié)外側(cè)不穩(wěn)定》2023年11月19日249
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