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周毅強副主任醫(yī)師 廈門市中醫(yī)院 骨科 1、前言???作為狂熱的運動愛好者和運動醫(yī)學專業(yè)的醫(yī)生，小周常需面對各種各樣膝關節(jié)痛患者，其中也有一部分是以往治療效果不好的。???他們經常一來就給我看報告：膝關節(jié)退行性改變、半月板損傷、前交叉韌帶損傷、髕骨軟骨軟化等等。這些患者多數(shù)是已經接受過各種非藥物+藥物治療，而常見的藥物治療無非是口服氨基葡萄糖或關節(jié)腔內注射玻璃酸鈉。這時候我會問他們，醫(yī)生給你治療之前是否有詳細的體格檢查？多數(shù)答案都是沒有。那么問題來了，單靠影像學檢查能不能診斷疾病？我認為有時候可以，多數(shù)時候不行。???今天小周就跟大家介紹一種另類的膝關節(jié)痛----鵝足滑囊炎。2、定義???“鵝足肌腱”由半腱肌、股薄肌及縫匠肌構成，因其分布形似“鵝足”得名。脛骨與鵝足肌腱之間有個裝有液體的滑囊稱為鵝足滑囊。由于反復外力作用可造成此處產生無菌性炎癥，稱之為鵝足炎或鵝足腱囊炎。?3、發(fā)病機制????滑囊里含有囊液，在鵝足肌腱滑動過程中發(fā)揮著減輕摩擦、緩沖震蕩的重要作用。當該滑囊內發(fā)生炎癥時，囊液分泌增多，囊壁發(fā)生充血水腫、增生肥厚或組織粘連，囊內壓力增高，導致滑囊局部腫痛，甚至造成隱神經卡壓癥狀；若炎癥過程遷延不愈，則可導致肌力減弱，從而影響膝關節(jié)的正常功能。4、癥狀????病人多數(shù)無明確外傷史，表現(xiàn)為膝關節(jié)內側疼痛，呈針刺樣疼痛。有時伴有膝關節(jié)活動受限。疼痛在活動時加重，劇烈運動后尤其明顯，休息后可減輕。上下樓梯、半蹲位可誘發(fā)疼痛，嚴重者可有跛行。5、體格檢查???回到前言，我為什么那么重視體格檢查？因為本病最特異性的體征就是鵝足區(qū)的腫脹和局限性壓痛。而臨床上膝關節(jié)內側痛最常見于內側半月板損傷，其壓痛點則更高一些。???此外，膝關節(jié)抗阻力屈伸、旋轉時局部疼痛可加劇。其他膝關節(jié)體格檢查如浮髕試驗、髕骨研磨試驗、抽屜試驗、側方應力試驗等均為陰性。6、影像學檢查①X線檢查：通常無明顯異常；當慢性鵝足滑囊炎時，X線片可顯示有滑囊和鵝足腱鈣化。②肌骨超聲：是一種無創(chuàng)、相對廉價且有效的檢查手段，既可以用來診斷鵝足滑囊炎，又可在超聲引導下進行治療，避免治療過程中的神經、血管損傷。但需要經驗豐富的超聲科醫(yī)生，否則容易漏診。③磁共振：無創(chuàng)，價格相對較高。優(yōu)點在于能與關節(jié)內疾病如半月板損傷、軟骨損傷等進行鑒別。鵝足滑囊炎典型的MRI表現(xiàn)為鵝足肌腱周圍滑囊積液，病灶與內副韌帶分界清楚。7、診斷???再次回到前言，對于鵝足滑囊炎患者，假設我根據(jù)患者的影像學報告，診斷為“膝骨關節(jié)炎、半月板損傷、髕骨軟化癥”等，給予口服氨基葡萄糖或關節(jié)腔內注射玻璃酸鈉等治療，癥狀會緩解嗎？顯然不會。所以準確的診斷至關重要。因此必須綜合考慮癥狀、體征、影像學檢查（參考前文）。8、治療①生活方式干預：控制體重，適當休息、合理運動。②物理治療：這是最主要的治療方式。急性期紅腫熱痛時可局部冰敷以控制炎癥、減輕疼痛；慢性期局部熱敷可改善局部血液循環(huán)，促進炎癥消退。也可選擇痛點針刺、艾灸、針刀松節(jié)、沖擊波。③藥物治療：包括中藥外敷或熏洗、外用扶他林、局部封閉治療等。④微創(chuàng)手術治療：只有當上述保守治療均無效或炎癥反復發(fā)作時才考慮關節(jié)鏡微創(chuàng)清理術。在關節(jié)鏡監(jiān)視下，利用刨削刀、射頻等器械徹底清理滑囊及周圍病變組織，手術創(chuàng)傷小、術后并發(fā)癥少、不易復發(fā)。2022年10月30日
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張道儉副主任醫(yī)師 北京大學第一醫(yī)院 骨科 這個朋友問我，他說膝蓋外傷恢復近一年后，但髕腱位置一直疼痛，不敢使勁，不能上下樓，但兩次核磁呢未顯示髕腱有問題。 呃，這個髕腱的問題呢，髕腱炎啊，髕腱炎呢，如果它不是一個急性的炎癥，或者嚴重的炎癥，有可是有可能呢，這個核磁共振上不一定會顯示出明顯的局部的腫脹啊，啊，水腫啊，這樣的一些信號。 這個時候呢，沒有顯示并不一定就說明它沒有問題，這個時候你可以按壓一下髕腱的位置，如果是明顯的有壓痛的話，那還是說髕腱有問題，可能還是有髕腱炎啊，這個時候呢，治療起來呢，首先還是要注意適當?shù)幕顒?，減少活動。 髕腱的部位呢，做一些理療頻譜儀啊，烤墊啊，熱敷啊等等。 也可以外用一些藥膏，膏藥，吃一些消炎止疼的藥，來慢慢的恢復這個髕腱的炎癥。 只要他不疼了，才說明這個炎癥呢，減退或者消失了，呃，有些人呢，可能持續(xù)存在一個髕腱炎，那就比較頑固，個別的時候可以做一個局部的封閉治療，來緩解這個炎癥啊。2022年10月30日62
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黃必軍副主任醫(yī)師 上海德濟醫(yī)院 骨科 不明膝內側疼痛？當心“ 鵝足滑囊炎 ”在作怪！ 曉曉是25歲的研究所學生，每天坐著的時間非常多，也因此變成的「小腹婆」。為了身材，曉曉開始了她的慢跑計畫。第一次跑完5公里的隔天，兩個膝蓋酸痛到走路用拖的，不僅上下樓梯有難度，連坐下和起立都成問題，所以只好休息不敢再跑。 過了2個禮拜后，雙膝酸痛終于好轉，但是左膝內側的疼痛卻明顯了起來，特別是坐久或是蹲久了要站起來的時候，疼痛最明顯，有時會痛的無法行走。所以，經同事介紹，到診所求治，經檢查后診斷為左膝『鵝足肌腱炎/滑囊炎』。醫(yī)師之后告訴曉曉，平時應注意坐姿，并教導拉筋伸展的方式，在服藥3天后，曉曉恢復了健康。 01 什么是鵝足 鵝足(Pes Anserinus)是個解剖的名詞，指的是在膝部的內側，由半腱肌(Semiteninosus)、股薄肌 (Gracillis)和縫匠肌 (Sartorius)所組成的聯(lián)合肌腱構造，因為外型像鵝掌，因此稱為鵝足 (Pes Anserinus ) 。鵝足肌鍵炎或滑囊炎，指的就是此處的發(fā)炎疼痛狀態(tài)，因為病理上難以區(qū)別是由滑囊或肌腱所引起的疼痛，所以有些文章將此疼痛稱為鵝足肌腱滑囊征候群。 02 鵝足炎，鵝足滑囊炎是怎么產生的？ 在我們的日常鍛煉中，如進行長跑、馬拉松、騎自行車、球類等運動時，由于膝關節(jié)進行反復屈伸活動，常常導致縫匠肌、股薄肌、半腱肌肌腱充血、水腫，或因之反復摩擦、擠壓鵝足滑囊而導致滑囊的無菌性炎癥，導致膝關節(jié)腫脹、疼痛、活動受限。另外，日常生活中不正確的姿勢，如長時間保持下蹲姿勢，也會增加鵝足張力導致鵝足炎或鵝足滑囊炎。除了見于上述運動愛好者，鵝足炎還常見于存在膝退行性骨關節(jié)炎、大腿較粗的中老年女性。 03 臨床癥狀與好發(fā)族群 內側膝痛是鵝足肌腱炎/滑囊炎最主要的臨床癥狀，特別是當久坐或久蹲后，要站起來瞬間會發(fā)生疼痛，在站起來走一段時間疼痛會減緩或消失；有些人上下樓梯也會痛，通常上樓梯比下樓梯痛。 嚴重一點時，鵝足局部會腫痛發(fā)熱，走路的時候也會痛，坐著的時后疼痛稍減；有些人在晚上睡覺平躺，膝蓋伸直的時候也會痛，因此造成失眠。 以下是容易有鵝足肌腱炎/滑囊炎的族群： 膝部退化性關節(jié)炎的患者，有超過70%的人合并有鵝足肌腱炎/滑囊炎。原因可能和內側半月軟骨或關節(jié)軟骨退化性損傷，局部發(fā)炎刺激造成半腱肌攣縮有關。 體重過重者，特別是中年以上的「肥胖」婦女。 局部肌腱過緊，需久坐、盤坐、久蹲的工作族群；及坐姿習慣不佳，喜歡膝蓋彎曲坐、盤坐、跪坐或翹腳的人 糖尿病患者，發(fā)生內側膝痛者，超過3成與鵝足肌腱炎/滑囊炎有關。 外翻膝 (X型腿)、或是膝部內側副韌帶(MCL)不穩(wěn)、扁平足都是好發(fā)族群。 膝部內側腫瘤 (骨軟骨瘤exostosis) 需要側向移動、切入等動作的運動者，如：籃球、足球、曲棍球.、網(wǎng)球.... 長跑選手也是好發(fā)族群，特別是髖部內縮肌無力，及膝部內側肌群過緊的人。 蛙式泳者膝 (breaststroker's knee)，雖然指的是膝部內側副韌帶(MCL)的損傷，但常常合并鵝足肌腱炎/滑囊炎。 04 發(fā)生原因 發(fā)生鵝足肌腱炎/滑囊炎的原因與膝部內側壓力及張力增加，鵝足肌腱過緊，對于鵝足滑囊的摩擦過度有關。另外，直接的外傷，或是內側膝部的扭拉傷也可產生鵝足肌腱炎/滑囊炎。 05 臨床檢查 鵝足肌腱炎/滑囊炎，理學檢查時，最基本的發(fā)現(xiàn)就是在鵝足肌腱處有壓痛點，鵝足滑囊只有發(fā)炎腫脹的情況下才摸的到。 內側膝痛的原因有多種，如：髕骨-股骨疼痛癥候群、 內側副韌帶(MCL)的損傷、內側半月軟骨損傷、脛骨平臺壓力性骨折、股骨髁不明骨壞死...等，需仔細鑒別診斷。 X光檢查主要是鑒別退性關節(jié)炎的關節(jié)病變及壓力性骨折，對于鵝足肌腱炎/滑囊炎診斷并無必要。超音波檢查和磁振造影(MRI)，可以鑒別診斷其他相關病兆。 06 治療方法 大部分的情況下，鵝足肌腱炎/滑囊炎，都可以透過休息和口服消炎止痛藥物下得到緩解。在急性發(fā)炎局部紅腫熱痛的時候，冰敷有助于控制發(fā)炎和減少疼痛。若是疼痛嚴重，服藥效果不佳，可局部注射局部麻醉劑加低劑量的類固醇。 急性及慢性恢復期，都應避免蹲踞及膝部過度彎曲的坐姿，如盤坐、跪坐...。建議要坐椅子上，膝部角度至少應大于110度，以避免鵝足肌腱群處于收縮的狀況。此外，應常做半腱肌的伸展運動，減少鵝足肌腱群的張力。 至于手術的部分，除了符合人工關節(jié)置換條件的、內側膝部腫瘤者可以手術校正其發(fā)病因素外：大部分鵝足肌腱炎/滑囊炎并不需要手術處理。 07 自我鍛煉 急性發(fā)炎期時，只要注意坐姿即可，伸展運動須等到疼痛稍緩的時候再做。一般網(wǎng)絡上可以查詢到鵝足肌腱炎/滑囊炎應做腘旁肌(Hamstrings)的伸展拉筋。 08 總結與后記 鵝足肌腱炎/滑囊炎是內側膝痛的常見原因，與鵝足肌腱緊繃，膝蓋內側張力與壓力有關。退化性關節(jié)炎的患者或是肥胖的中年以上婦女，以及，平時常蹲踞及坐姿不良者常好發(fā)。需要側向移動、切入等動作的運動者、長跑選手和蛙式游泳者也是好發(fā)族群。 急性期可休息、冰敷，口服消炎止痛藥，并注意坐姿。待疼痛緩解后，可以開始腘旁肌的伸展拉筋。大部分人是不需手術處理即可痊愈。 運動員平時應注意坐姿，不宜經常膝蓋過度彎曲的坐、盤坐、跪坐或翹腳，平時與運動前、后宜加強腘旁肌的拉筋伸展，這樣可以避免鵝足肌腱炎/滑囊炎。2022年01月06日942
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呂振邦主治醫(yī)師 清華大學第一附屬醫(yī)院 骨科醫(yī)學中心 什么是滑囊炎？滑囊炎是一種可導致關節(jié)附近疼痛或腫脹的疾病，大多見于肩關節(jié)、肘關節(jié)、髖關節(jié)或膝關節(jié)附近，其他關節(jié)附近也可發(fā)生?；沂俏挥诠趋栏浇?、充滿液體的小囊?？稍卩徑M織與骨骼相互摩擦時提供緩沖和保護?；冶榧叭矶嗵?見下圖)，發(fā)炎腫脹時即為滑囊炎，可由以下因素引發(fā)：短期內以相同方式反復活動某處關節(jié)長時間坐在堅硬的表面或壓迫滑囊可影響關節(jié)和滑囊的某些關節(jié)炎，如痛風或類風濕關節(jié)炎滑囊附近受傷感染播散至滑囊滑囊炎有何癥狀？癥狀可包括：疼痛或壓痛腫脹關節(jié)活動困難滑囊附近皮膚切傷時可引起感染，造成發(fā)熱，以及周圍組織：發(fā)紅腫脹皮溫升高疼痛出現(xiàn)滑囊感染的癥狀時請盡快就醫(yī)。有針對滑囊炎的檢查嗎？有。醫(yī)生會詢問癥狀、進行體格檢查。如有滑囊感染的癥狀，可能需抽吸一些滑囊液進行實驗室檢查，以明確病因及是否需要抗生素。還可能需要影像學檢查(能對身體內部成像)，如磁共振成像(MRI)或超聲檢查。如何治療滑囊炎？可以：讓病變區(qū)域得到休息、緩沖和保護–盡量不要刺激疼痛部位。例如，肩部滑囊炎非常疼痛的患者可能需要暫時避免提舉和搬運重物，可能還需要戴手臂吊帶。足跟后滑囊炎患者可能需要使用厚的足跟墊，以抬高足跟，避免與鞋后側摩擦。避免患處受壓–例如，膝前部滑囊炎患者應該避免跪姿。冰敷患處減輕疼痛–可使用冰凍袋裝豌豆或冷凝膠袋，一日數(shù)次，一次20分鐘。熱敷患處減輕疼痛和僵硬–每次不要超過20分鐘，不要使用過熱的物體，以免燙傷皮膚。還可能用到什么治療？根據(jù)癥狀和部位，可能還會采用其他治療，包括：非甾體類抗炎藥(NSAIDs)–用于緩解疼痛，包括布洛芬(商品名：Advil、Motrin等)和萘普生(商品名：Aleve等)，可減輕疼痛、預防滑囊腫脹和疼痛。類固醇注射劑–可減輕炎癥，不同于一些運動員非法使用的類固醇。醫(yī)生可向滑囊炎區(qū)域注射類固醇以幫助減輕癥狀。鍛煉和拉伸–醫(yī)生可能推薦您在康復師的幫助下進行拉伸和鍛煉，以減輕癥狀。手術–如果癥狀持續(xù)較久、其他治療無效，可手術治療?；腋腥净颊呖赡苓€會接受如下治療：抗生素引流滑囊液–通過注射器或外科手術?；已卓深A防嗎？可以，方法包括：使用緩沖裝置或襯墊來避免關節(jié)受壓過度–例如，從事園藝工作時可使用跪墊，久坐者使用坐墊。大量使用某處關節(jié)時注意休息如活動時感到疼痛，應停止或改變活動方式運動如超重，則減輕體重保持良好姿態(tài)關于本專題的更多內容請參見醫(yī)生是有關您的醫(yī)療問題的最佳信息來源。本健康號還提供了患者的相關主題精選文章。下面列出了一些最相關的內容?；A篇患者教育文章基礎篇回答了患者可能對給定病癥提出的四個或五個關鍵問題。這些文章最適合希望進行總體概述并且更喜歡簡短易讀的材料的患者。患者教育：老年人的髖部疼痛(基礎篇)患者教育：骨關節(jié)炎(基礎篇)患者教育：痛風(基礎篇)進階篇患者教育的內容更長，更復雜，更詳細。這些文章最適合需要深入信息并熟悉一些醫(yī)學術語的患者?；颊呓逃? 膝關節(jié)疼痛 (進階篇)患者教育: 骨關節(jié)炎(進階篇)患者教育: 肘關節(jié)肌腱病(進階篇)患者教育: 非甾體抗炎藥(進階篇)2021年05月27日2032
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呂浩然主任醫(yī)師 廣州醫(yī)科大學附屬第五醫(yī)院 脊柱外科 立春剛過，不少朋友迫不及待開始了登山。有部分人往往出現(xiàn)膝關節(jié)內側疼痛，有個部位常常會引發(fā)膝關節(jié)疼痛，在臨床上比較常見，那就是鵝足。一般常見的膝關節(jié)疼痛，多以膝關節(jié)關節(jié)間隙及周圍疼痛為主。但是如果疼痛以膝關節(jié)內下方表現(xiàn)為主，需要高度小心這種疾患——鵝足滑囊炎！廣州醫(yī)科大學附屬第五醫(yī)院脊柱外科呂浩然1、什么是鵝足滑囊炎？鵝足？鵝足不是鵝的腳嗎？怎么會長在我的身上？好多門診的患者會有這樣的疑問。其實不然，鵝足是膝關節(jié)內側的一個腱膜樣組織，因其形狀酷似鵝掌，因此而得名，它是由縫匠肌、股薄肌、半腱肌三個肌肉組成的聯(lián)合腱膜；它與膝關節(jié)內側副韌帶之間的有一個淺層滑囊，稱為“鵝足滑囊”。鵝足滑囊炎表現(xiàn)為膝關節(jié)反復疼痛,且嚴重影響病人膝關節(jié)功能及生活質量，是骨科診療疾病中的常見病、多發(fā)病。據(jù)報道在有癥狀的膝關節(jié)疾病患者中該病發(fā)生率為2.5%，女性高于男性。當我們運動尤其是像跑步、跳繩、打球、騎自行車等這些運動時，由于膝關節(jié)需要反復屈伸活動，導致縫匠肌、股薄肌、半腱肌肌腱充血、水腫，或因之反復摩擦、擠壓鵝足滑囊而導致滑囊的無菌性炎癥，出現(xiàn)膝關節(jié)腫脹、疼痛、活動受限。因此，鵝足滑囊炎往往見于運動愛好者。2、鵝足滑囊炎都有哪些表現(xiàn)？ 患有鵝足滑囊炎的患者往往表現(xiàn)為脛骨內側鵝足部位疼痛，影響活動，尤其是上樓梯、抬腿伸膝等活動時疼痛明顯，活動后疼痛加重，休息后可緩解，嚴重者膝關節(jié)屈伸活動受限；鵝足滑囊炎者局部腫脹；壓痛明顯，嚴重者拒絕觸碰。■診斷要點X線檢查對本病可輔助診斷，并可排除其他膝關節(jié)病變。超聲檢查可以作為一種輔助手段來評估其他局部腫脹的原因，包括關節(jié)積液。磁共振成像(MRI)可能在評估膝關節(jié)病理和排除替代診斷方面是有用的。3、鵝足滑囊炎如何治療呢？首先需要休息，停止運動，消除引起損傷的因素。其次使用藥物對癥消腫止痛：可選擇外用藥物，比如巴布膏、扶他林軟膏等。或者口服消炎鎮(zhèn)痛藥物，比如布洛芬緩釋片等。局部理療：可選擇超聲波、中頻干擾電等治療促進消炎消腫。局部封閉治療：對于嘗試上述方法效果不明顯者，可嘗試局部封閉治療。臨床觀察，局部封閉治療治療鵝足滑囊炎效果滿意。手術治療：對于病程長，病情反復發(fā)作，疼痛癥狀明顯，嚴重影響生活，保守治療無效的患者，可選擇手術切除鵝足滑囊。■鵝足滑囊炎家庭預防一、RICE原則當膝關節(jié)突然發(fā)生疼痛時，在家中，我們可以采取RICE原則，進行緊急處理。RICE原則分為以下幾部分：休息（Rest）、冰敷（Ice）、加壓包扎（Compression）、抬高患肢（Elevation）。這些操作可在減輕疼痛的同時，控制無菌性炎癥的發(fā)展。其中休息與冰敷、抬高患肢比較簡單，加壓包扎可在醫(yī)生指導下進行操作。二、自我按摩當疼痛癥狀穩(wěn)定后，患者可以在膝關節(jié)周圍進行按揉，及對周圍肌肉進行捏拿，并配合點按內膝眼、外膝眼、陽陵泉、陰陵泉等穴，以局部酸脹為度，起到舒筋通絡，活血止痛的作用。每天一次，每次20分鐘左右。（內、外膝眼：膝關節(jié)伸側面，髕韌帶兩側之凹陷中。陽陵泉：小腿外側，當腓骨頭前下方凹陷處。陰陵泉：小腿內側，脛骨內側下緣與脛骨內側緣之間的凹陷中。）三、熱敷患處可用熱鹽袋或是熱水袋對疼痛部位進行熱敷，每天兩次，每次15分鐘。如有條件，也可到醫(yī)院找?？漆t(yī)生進行辨證論治，應用針對性更強的外洗藥物進行泡、洗、敷等外治法進行治療。注：在膝關節(jié)，股四頭肌和腘繩肌對膝關節(jié)的穩(wěn)定起著重要作用，因此我們把恢復股四頭肌和腘繩肌的肌力，解除其痙攣及攣縮放在了重要位置，有助于更長期地解決癥狀。 因此，各位想要鍛煉的朋友們一定要注意：爬山需謹慎，運動要合理！脊柱外科 聯(lián)系我們微信：黃埔脊柱微創(chuàng)中心 地址：臨床教學綜合樓15樓骨科一區(qū)（脊柱外科）官網(wǎng)：https://www.gyfwyy.com/專家介紹 呂浩然嶺南名醫(yī) 廣州醫(yī)科大學附屬第五醫(yī)院骨科一區(qū)（脊柱外科）主任，主任醫(yī)師，醫(yī)學博士、副教授，博士后、碩士導師，德國訪問學者 廣州市醫(yī)師協(xié)會脊柱分會副會長 廣東省基藥骨科修復重建專業(yè)委員會副會長 廣東省康復學會骨科分會副會長 廣東省醫(yī)師協(xié)會神經修復專業(yè)醫(yī)師分會常委 廣東省健康管理協(xié)會脊柱微創(chuàng)專業(yè)常委 廣東省醫(yī)師學會脊柱外科學分會委員 從事骨科工作20多年，擅長各種脊柱疾病的微創(chuàng)治療（椎間盤鏡、椎間孔鏡、顯微鏡，射頻消融術）；骨關節(jié)外科各種常見病、多發(fā)病的診斷與治療。開展歐美先進技術，脊椎顯微手術切口更小，創(chuàng)傷更少，降低感染風險，術中失血減少，減輕疼痛、減少并發(fā)癥，縮短診療和住院時間，節(jié)約資源和費用?？剖医榻B 碩、博學歷人員占100%，均為重點醫(yī)科大學畢業(yè)。現(xiàn)有骨科醫(yī)學碩士生導師1名。其中主任醫(yī)師1人，主治醫(yī)師1人，住院醫(yī)師4人。每年選派優(yōu)秀青年骨干輪訓，加快青年人才的成長。2021年03月27日2822
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侯輝歌副主任醫(yī)師 暨南大學附屬第一醫(yī)院 關節(jié)外科與運動醫(yī)學中心 該病為足跟后上方跟腱止點處的無菌性炎癥、骨性增生肥大以及皮下或跟腱下滑囊炎是一組臨床征候群。該病變于1928年由PatrickHaglund首先描述，故將止點性跟腱炎、跟骨后上突增生（Haglund畸形）與跟腱滑囊炎統(tǒng)稱為Haglund綜合征。其中跟骨后滑囊炎好發(fā)于年輕人（30歲左右），而伴有骨贅形成的止點性跟腱炎則好發(fā)于年齡更高的人群。病因止點性跟腱炎是跟腱在其跟骨止點部位的病變，其病因尚不十分清楚。不但運動員可發(fā)生此類病變，不好運動的中老年人也可發(fā)生。跟骨后滑囊炎則是由跟骨后突與跟腱撞擊產生。跟腱后皮下滑囊炎，是跟腱與其表面皮膚之間出現(xiàn)的滑囊炎癥，常常由鞋幫與跟骨后隆突摩擦所致。臨床表現(xiàn)運動員的止點性跟腱炎常表現(xiàn)為運動時跟部疼痛。一般不影響日常的活動。非運動員性止點性跟腱炎可逐漸出現(xiàn)跟后部疼痛，開始為間斷性疼痛，以后可轉為持續(xù)性疼痛。跟腱止點部外觀正?；蛟龃?，局部壓痛。讓病人單足提踵困難或引發(fā)疼痛。少數(shù)患者可在活動時發(fā)生跟腱的斷裂，Thompson試驗陽性。跟腱滑囊炎一般發(fā)病于運動不多的中老年人。典型發(fā)病過程為突然出現(xiàn)跟后部疼痛、局部腫脹。跟腱兩側可見膨出，局部皮膚溫度可升高，跟腱內外側均可有壓痛，被動背伸踝關節(jié)可加重疼痛。Haglund畸形一般多發(fā)于年輕人。表現(xiàn)為跟骨結節(jié)后外側的突出。如不合并有滑囊炎可以無臨床癥狀，骨突出部位皮膚和鞋幫磨擦，引起局部皮膚的紅腫疼痛。但在很多患者止點性跟腱炎、跟腱囊炎和Haglund畸形共同存在。診斷1.病史通?？砂l(fā)現(xiàn)跟骨后方緩慢發(fā)作的鈍痛，于運動后或穿特定的鞋后加重；由坐位起立后，或清晨起床后出現(xiàn)疼痛；跟腱止點處逐漸出現(xiàn)腫脹。2.體格檢查跟腱止點處可有皮溫增高、腫脹或觸痛；如果跟腱本身既無腫脹也無壓痛，同時觸診跟腱前緣的內外側有助于診斷跟骨后滑囊炎。某些情況下，對滑囊的沖擊觸診有助于診斷；對于跟骨后滑囊炎，足背伸時由于增加了跟腱與跟骨間的滑液囊壓力，疼痛會加劇。并可與合并跟腱增厚與腫脹的止點性跟腱炎同時存在；局部可有骨膜炎，表現(xiàn)為跟骨散在、局限的壓痛區(qū)。通常出現(xiàn)在跟骨后方的外側，多為鞋幫長期擠壓所致；應于膝關節(jié)伸、屈曲位分別被動背伸踝關節(jié)可以用來評估是否存在跟腱攣縮，致使跟腱止點處張力增加。3.影像學檢查①于站立位拍攝足部側位片，評價內容包括：測量跟骨后角，如果該角大于75°就可認為是突出過大。對于有癥狀的Haglund綜合征患者，多表現(xiàn)為同時伴有跟骨后角大于75°及跟骨傾斜角大于90°；②磁共振檢查（MRI）可使跟腱和滑囊顯影，并顯示跟骨后上方的任何骨性異常。對于非手術治療效果不佳的患者，術前行MRI檢查能幫助確定術中需注意哪些解剖結構。MRI還可直觀呈現(xiàn)跟腱炎的程度，并與單純的滑囊炎相鑒別。4.實驗室檢查查血尿酸以及HLA-B27等項檢查，以確定有無痛風性關節(jié)炎和強直性脊柱炎。治療1.非手術治療95%的患者使用非手術治療就可取得較好的效果。（1）對于運動員的止點性跟腱炎，應適當減少運動量，避免在坡道或硬的地面跑跳。癥狀嚴重者，可能需要休息或制動4～6周。（2）運動后可使用冷敷。（3）非甾體消炎止痛藥物（NSAIDs）：跟腱囊炎可使用激素注射，但不要注射進入跟腱中。痛風患者需要使用秋水仙堿、別嘌呤醇等藥物，類風濕關節(jié)炎患者需要相應的內科處理。（4）穿軟幫的鞋減輕對跟腱止點的擠壓，還可用帶有硅膠護墊的跟腱襪保護。軟性跟腱護套可減輕跟腱承受的應力，減輕疼痛。鞋跟抬高也可減輕跟腱的應力。矯形鞋或足墊可以糾正足的力線不良，達到減輕跟腱應力的目的。（5）理療，輕柔的跟腱牽拉訓練。（6）對于非運動員性止點性跟腱炎，也可先試用上述非手術治療方法。但一般不好活動的中老年患者，非手術治療的效果較差，可能需要手術治療。2.手術治療手術治療可切除止點部跟腱退變和炎性組織、滑囊及增生的跟骨后上結節(jié)。如果跟腱病變范圍較大，切除病變組織后，失去跟腱附著，需重建跟腱止點，將跟腱直接縫合于跟骨結節(jié)。不能重建止點時，需要行肌腱移位重建跟腱，如使用屈拇長肌腱重建跟腱。預防主要的預防措施為減少運動量避免過度使用、可行跟腱牽拉練習、穿后跟稍高且有良好緩沖和襯墊的鞋子等。2020年07月20日8795
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崔文瑤主任醫(yī)師 遼寧省腫瘤醫(yī)院 疼痛舒緩科 一 什么是大轉子滑囊炎 "大轉子滑囊炎”是既往臨床描述髖關節(jié)外側周圍的所有疼痛伴有局灶性壓痛，但鑒于炎癥的四個基本特征中的三個：紅、腫及熱不常見，只有痛是一個特征，因此“大轉子滑囊炎”的診斷描述被認為是不合適的。而多采用“股骨大轉子疼痛綜合征”。 大轉子疼痛綜合征（greater trochanteric pain syndrome, GTPS）往往合并于一些腰痛及臀部癥狀中，是髖關節(jié)側方疼痛的常見原因。大多數(shù)患者對保守治療有反應，少數(shù)難治性病例需要外科手術治療。多年來，這種情況一直被認為是由大轉子滑囊炎引起的；最近幾年提出臀中肌或臀小肌的肌腱病/撕裂是潛在病因。 二 發(fā)病原因及病理 大轉子疼痛綜合征患者的放射學檢查結果顯示，滑囊炎發(fā)病率在4％至46％之間，臀肌腱病變在18％至50％之間。且兩者往往共同存在。其中男女比例大約為2.4：1，運動員，特別是長跑，自行車等項目運動員較易發(fā)病。 GTPS確切病因尚不清楚，包括：臀中肌和小肌腱病/撕裂，轉子滑囊炎和外部髖關節(jié)炎；滑囊炎和肌腱病常常共存。 股骨大轉子滑囊炎多為跨過或者止于大轉子的肌肉或肌腱的反復摩擦導致的炎癥，受損機制可能為外傷或反復勞損等。跑步姿勢不良、長距離行走及自行車騎行者（特別是座位過高）也會導致該部位滑囊炎癥。此外激發(fā)因素可能還包括脊柱側彎、長短腿、肌肉無力等原因。 臀中肌和臀小肌的過度激活或者重復激活可能會導致大轉子附近產生壓痛點，大轉子是這些肌肉的主要遠端附著點，與遠端附著點相關的粘液滑囊發(fā)炎或者髂脛束膜才是導致疼痛的原因之一。最近的磁共振及其他臨床研究也表明，臀中肌和臀小肌遠端附著點肌腱的撕裂或變質也可能會導致大轉子區(qū)域產生疼痛及髖關節(jié)外展肌的相對無力。 三 臨床癥狀及檢查診斷 在臨床上，本病癥狀較為明顯，多表現(xiàn)為股骨大轉子周圍局部腫脹，一般不涉及大腿后部，往往可放射至大腿外側及大腿前側，典型起病模式為慢性、潛伏發(fā)作，髖部外側偶有間歇性尖銳痛，一般與下背痛或外側膝關節(jié)疼痛合并出現(xiàn)，可能會引起異常步態(tài)。久站、久坐或側臥位壓迫疼痛部位可加重癥狀，臨床查體上，外展、外旋主動抗阻或牽拉大腿后外側肌肉都可加重該癥狀出現(xiàn)。 Lequesne等提出了GTPS診斷標準包含以下6種影像診斷征象，可以表現(xiàn)為單個征象或多種征象：臀肌腱病gluteal tendinopathy、肌腱撕裂tendon tears、轉子滑囊炎trochanteric bursitis、髂脛束增厚iliotibial band thickening、骨髓水腫bone oedema、骨侵蝕bone erosion。 超聲檢查是診斷大轉子滑囊炎的首選?；已讜r可見滑囊增寬積液(左下)。同時超聲檢查還能顯示臀中肌和臀小肌轉子附著處的腱病鈣化等(右下)。還可于超聲引導下行滑囊內的注藥治療. 四 治療 初期治療包括一系列保守干預措施，包括物理療法，局部皮質類固醇注射，PRP注射，沖擊波療法（SWT），限制運動，止痛和抗炎藥物以及減輕體重等。大多數(shù)病例以保守措施解決，成功率超過90％。 GTPS對大多數(shù)人來說是自限性的。但仍有少數(shù)病例持續(xù)存在;這些病例被稱為難治性病例，可能需要以滑囊切除術，髂脛束帶（ITB）延長術或臀肌腱修復術等外科手術。目前，尚無明確的GTPS治療方案。 附： 臀中肌綜合征（臀中肌筋膜炎） 臀中肌和臀小肌的解剖部位：髂骨翼外面，臀中肌后部位于臀大肌深層，臀小肌位于臀中肌深層。 起點：髂骨翼外面。止點：股骨大轉子。功能：近固定時，使髖關節(jié)外展；前部使髖關節(jié)屈和內旋。后部使髖關節(jié)伸和外旋。遠固定時，一側收縮使骨盆向同側傾；兩側前部肌纖維收縮，使骨盆前傾，后部肌纖維收縮使骨盆后傾。 臀中肌綜合征為發(fā)生于臀中肌的肌筋膜痛。臀中肌位于髂骨翼的外面，其前2/3肌束呈三角形，后1/3為羽翼狀，向外下走行，至大轉子上形成短腱止于大轉子的外面及其后上角，為主要的髖關節(jié)外展肌，并參與外旋及后伸髖關節(jié)。該肌在人體站立時可穩(wěn)定骨盆，從而穩(wěn)定軀干，特別在步行中的單足著地期尤為重要。日常生活中的軀干活動，如彎腰、直立、行走、下蹲等，臀中肌都起很重要的作用，因而易產生勞損，尤其當突然改變體位時，更易損傷。 臀中肌綜合征臨床表現(xiàn)：臀部酸痛，深夜、晨起、活動之初皆感疼痛。勞累、冷、濕時重。疼痛半數(shù)可擴散至大腿外側，少數(shù)可感小腿外側不適，但無明確節(jié)段分布。有時可有同側下肢懼冷、發(fā)涼、麻木或蟻走感。多數(shù)為慢性發(fā)病，約1/5可為急性發(fā)病。體檢時直腿抬高可有臀部疼痛，多無典型放射痛，加強試驗陰性。捫診可發(fā)現(xiàn)臀中肌中的激痛點，或有痛性筋束。激痛點可一個或多個，可出現(xiàn)在臀中肌前、中、后部。按壓激痛點或痛性筋束可復制與平時相似的局部疼痛及下肢的擴散痛。臀中肌綜合征可同時合并其他部位的肌筋膜痛，報道的399例臀中肌綜合征中，合并其他部位肌筋膜痛或慢性勞損者178例，常見為骶棘肌、腰方肌等，使癥狀、體征趨向復雜化。 臀中肌綜合征診斷：依靠局限于臀中肌內的壓痛點或激痛點，無神經根性刺激癥狀，無真正的放射痛，直腿抬高試驗局限于臀部痛，小腿的神經系檢查陰性。本癥應與腰椎間盤突出癥、梨狀肌綜合征區(qū)別。前者已在診斷中提及；梨狀肌綜合征的壓痛點較低，梨狀肌牽拉試驗陽性。至于臀上皮神經卡壓綜合征，兩者不易區(qū)別，有人認為是一個病征。但嚴格說來應是兩種俱存。臀上皮神經的末梢常自臀中肌表面的臀筋膜穿出至皮下脂肪中，穿出點易受卡壓，雖產生相似的疼痛，但后者較淺。 鑒別診斷：臂上皮神經炎 臀上皮神經炎是因為損傷而造成嚴重的腰臀部疼痛，亦可以稱為臀上皮神經損傷，臀部可觸摸到條索狀物，認為系臀上皮神經離位所致，故此也稱為“筋出槽”。 患側腰臀部疼痛，呈刺痛，如撕裂樣，大腿后側膝以上部位可有放射痛，急性期疼痛較劇烈，彎腰受限，起坐困難，由坐位改站位時需攀扶他人或物體， 病人常訴疼痛部位較深，區(qū)域模糊，沒有明顯的分布界限，檢查時可在髂嵴中點直下3-4cm處觸及"條索樣"硬物，壓痛明顯，有麻脹感，直腿抬高試驗陽性， 但不出現(xiàn)神經根性癥狀。 病理：臀上皮神經為第1-3腰神經后支之外側支，在股骨大轉子與第3腰椎連線交于髂嵴處平行穿出深筋膜，分布于臀部皮膚，一般不易摸到，當背部肌肉長期緊 張，走行于髂嵴上方的部分神經或纖維束，容易受到磨損，產生水腫充血，神經變粗大，周圍軟組織發(fā)生無菌性炎癥，充血腫脹，因而造成疼痛。2020年07月10日18482
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孔維萍主任醫(yī)師 中日醫(yī)院 中醫(yī)風濕病科 當你的某處四肢關節(jié)出現(xiàn)疼痛的情況，超聲檢查可以明確診斷你的疼痛是否與肌腱及腱鞘、滑囊、關節(jié)腔等結構發(fā)生炎癥有關，超聲能夠準確檢出關節(jié)腔、滑囊、腱鞘內微小的滑膜增厚，診斷是否存在滑囊炎、腱鞘炎、關節(jié)腔內炎癥以及積液，進而幫助臨床醫(yī)生更準確地判斷疼痛的原因；尤其超聲很多時候可以通過關節(jié)病變的聲像圖特點，提示引起關節(jié)炎癥的可能性更大的原因，比如單純性炎癥或者其他全身免疫性疾?。愶L濕關節(jié)炎、痛風等），幫助你選擇相應的臨床科室就診，避免貽誤病情。2020年01月16日1608
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張建中主任醫(yī)師 北京同仁醫(yī)院 足踝外科中心 止點性跟腱炎是跟腱在其跟骨止點部位的病變，其病因尚不十分清楚。不但運動員可發(fā)生此類病變，不好運動的中老年人也可發(fā)生。運動員的止點性跟腱炎可能引發(fā)于運動時準備活動不足，突然運動量的改變和經常在不平整或坡度較大的的地面活動。跟腱受到過度異常的、反復應力作用后發(fā)生微小撕裂所致。而非運動員性止點性跟腱炎，一般多見于體重超重的中老年女性，跟腱炎的發(fā)生可能更多引發(fā)于退變，而不是過度活動。另外，足部力線的異常也是引起跟腱損傷、退變的原因。如足的過度旋前，是跟腱受到的應力不平衡，跟腱作用的力矩加大，加重了跟腱的負荷。高弓足減弱了足在行走時吸收地面應力的作用，增加了跟腱的應力。跟后部疼痛也可由一些全身性疾病所引起，如強直性脊柱炎、痛風等。止點性跟腱炎患者的跟腱止點處發(fā)生纖維粘液樣變性，最后纖維化、鈣化，跟腱增粗，有結節(jié)形成。止點性跟腱炎常常合并有周圍其他結構的改變。如跟骨后上結節(jié)可增生肥大，刺激跟腱囊發(fā)炎引起疼痛。在穿窄小或硬幫的鞋后，突出部位的皮膚和鞋幫摩擦產生皮下囊的炎癥，也可引起疼痛。由于1928年Patrick Haglund首先描述此種病變，跟骨后上結節(jié)可增生肥大又被稱為Haglund畸形。（三）臨床表現(xiàn)運動員的止點性跟腱炎常表現(xiàn)為運動時跟部的疼痛。一般不影響日常的活動。非運動員性止點性跟腱炎可逐漸出現(xiàn)跟后部疼痛。開始為間斷性疼痛，以后可轉為持續(xù)性疼痛。跟腱止點部外觀正?；蛟龃?，局部壓痛。讓病人單足提起后腳跟困難或引發(fā)疼痛。少數(shù)患者可在活動時發(fā)生跟腱的斷裂，Thompson試驗陽性。跟腱囊炎一般發(fā)病于運動不多的中老年人。典型發(fā)病過程為突然出現(xiàn)跟后部疼痛，局部腫脹。跟腱兩側可見膨出，局部皮膚溫度可升高，跟腱內外側均可有壓痛，被動背伸踝關節(jié)可加重疼痛。Haglund畸形一般多發(fā)于年輕人。表現(xiàn)為跟骨結節(jié)后外側的突出。如不合并有滑囊炎可以無臨床癥狀，骨突出部位皮膚和鞋幫磨擦，引起局部皮膚的紅腫疼痛。但在很多患者，止點性跟腱炎、跟腱囊炎和Haglund畸形共同存在。化驗檢查，查血尿酸，以及HLA-B27等項檢查，確定有無痛風性關節(jié)炎和強直性脊柱炎。X線表現(xiàn)：側位X線可見跟腱前跟腱囊陰影的消失，在滑囊突上2cm跟腱增寬超過9mm，跟腱附著部可見鈣化和骨贅形成。MRI一般不作為常規(guī)檢查。如果非手術治療失敗，需行手術治療時，為方便手術方案的設計，行MRI檢查可以清楚的顯示跟腱、滑囊和跟骨結節(jié)突出的情況。（四）治療1，非手術治療95％的患者使用非手術治療就可取得較好的效果。（1）對于運動員的止點性跟腱炎，應適當減少運動量，避免在坡道或硬的地面跑跳。癥狀嚴重者，可能需要休息或制動4～6周。（2）運動后可使用冷敷。（3）非甾體消炎止痛藥物（NSAIDs）。 跟腱囊炎可使用激素注射，但不要注射進入跟腱中。痛風患者，需要使用秋水仙堿、別嘌呤醇等藥物，類風濕關節(jié)炎患者需要相應的內科處理。（4）穿軟幫的鞋減輕對跟腱止點的擠壓，還可用帶有硅膠護墊的跟腱襪保護。軟性跟腱護套可減輕跟腱承受的應力，減輕疼痛。。鞋跟抬高也可減輕跟腱的應力。矯形鞋或足墊可以糾正足的力線不良，達到減輕跟腱應力的目的。（5）理療，輕柔的跟腱牽拉訓練。（6）對于非運動員性止點性跟腱炎，也可先試用上述非手術治療方法。但一般不好活動的中老年患者，非手術治療的效果較差，可能需要手術治療。2，手術治療手術治療可切除止點部跟腱退變和炎性組織、滑囊及增生的跟骨后上結節(jié)。如果跟腱病變范圍較大，切除病變組織后，失去跟腱附著，需重建跟腱止點，將跟腱直接縫合于跟骨結節(jié)。不能重建止點時，需要行肌腱移位重建跟腱，如使用屈拇長肌腱重建跟腱。2009年10月08日16617
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