得了糖尿病性黃斑水腫后該怎么治療？平時需要注意些什么？ 糖尿病黃斑水腫因糖尿病而起，所以治療糖尿病、控制好血糖是一切的根本，應按時服用降糖藥或是胰島素，輔以合理的飲食搭配及適當運動，平日注意監(jiān)測血糖變化，只有糖尿病穩(wěn)定，才能為眼部并發(fā)癥的治療爭取到機會。 當糖尿病黃斑水腫確診后，除了控制血糖，也必須做一些眼部的?？浦委?。目前的常用治療方案是用玻璃體腔抗VEGF藥物注射術（以下簡稱為“打針”），目前已進入醫(yī)保，并成為各個指南推薦的治療糖尿病黃斑水腫的一線治療方案，即首選治療方案，F(xiàn)DA批準的雷珠單抗、阿柏西普以及國產藥物康柏西普是打針的一線用藥；部分患者也可行黃斑局部或格柵樣光凝術；就是我們通常說的打激光。對以上治療方式效果不理想的患者，也可考慮用皮質類固醇治療或事玻璃體腔植入FDA批準的地塞米松或氟新諾龍丙酮治療。彌漫性或嚴重黃斑水腫，可采用打針+激光的聯(lián)合治療。

視頻鏈接：https://mp.weixin.qq.com/s/mBMmiHSuI8HxyihEut538g黃斑水腫是眼科常見的嚴重損傷視力的病癥之一，主要由視網膜靜脈阻塞、糖尿病視網膜病變引起，長期的頑固性黃斑水腫可能導致永久性視力喪失。目前臨床上治療黃斑水腫主要是眼內注藥，常規(guī)治療包括激光及各種抗新生血管藥物和激素類藥物，但是這些治療方法對頑固性黃斑水腫治療效果有限，并且容易復發(fā)，需要長期注射。在此分享一例從2010年開始在幾個醫(yī)院分別打了激光及各種抗新生血管藥物和激素類藥物共24次以后還反復復發(fā)，后經我一次手術治療成功的病例，但這僅僅是一個病例報告，并不代表其他頑固性水腫都可以采用這樣的手術治療，僅供大家參考而已。

一：什么是眼底黃斑水腫？ 黃斑是視網膜感光最敏感的區(qū)域，其中心正常的凹陷形態(tài)是維持視力的關鍵。當液體侵入到黃斑區(qū)，就會造成眼底黃斑水腫，導致黃斑中心凹陷消失。 二：為什么糖尿病會引起黃斑水腫？ 糖尿病會引起血糖的持續(xù)升高，時間久了之后，血管的管壁會出現(xiàn)小的裂隙，血液就會滲漏出去。所以患有糖尿病后，最早出現(xiàn)在眼部的病變是視網膜上小的出血及血管瘤。如果不進行干預治療，這些病變就有可能進展到黃斑區(qū)，造成黃斑水腫，影響視力，成為無情的視力“殺手”。 三：如何控制糖尿病視網膜病變的進展？ 糖尿病視網膜病變還處于早期時，進行積極的干預，監(jiān)控好血糖，并輔以全身治療，在一定程度上是可以控制病情進展的。 如果病情進展到糖尿病黃斑水腫，抗VEGF藥物是首選治療方案，可以有效提升視力。對于一些特殊的黃斑水腫，可以選擇激光治療。如果出現(xiàn)更嚴重的出血及增殖時，則需要進行玻璃體切除術。 四：激光治療和抗VEGF有何區(qū)別？ 抗VEGF治療是眼內注射治療，但不是“一針靈”，最開始需要連續(xù)三個月每月1次玻璃體內注射，而后定期的復查，按需要進行補充治療。建議第一年要打滿5針抗VEGF藥物，視力能有明顯且穩(wěn)定的改善。而激光如果打在視網膜的黃斑區(qū)，形成瘢痕，則會造成永久性的視力喪失。視網膜激光光凝針對黃斑區(qū)外視網膜，改善其缺血、缺氧狀態(tài)，預防病變的進一步發(fā)展。 最后 總而言之，患有糖尿病后出現(xiàn)視力異常不要覺得跟年齡大有關系，然后任由其發(fā)展。糖尿病視網膜病變不盡早治療，隨時都有失明風險！

黃斑水腫是指任何液體或蛋白積聚在黃斑區(qū)視網膜內，導致其增厚和水腫。按照形態(tài)可分為可分為囊樣黃斑水腫和彌漫性黃斑水腫?；颊咧行囊暳p退，視物變形，變色可有相對或絕對中心暗點。眼底檢查黃斑區(qū)視網膜水腫，增厚，呈蜂窩樣或囊樣外觀。FFA早期呈囊腔內的暗區(qū)，熒光逐漸增強，晚期熒光積存形成花瓣樣囊狀高熒光。彌漫性的黃斑水腫則表現(xiàn)為黃斑區(qū)不規(guī)則的熒光彌漫滲漏。OCT顯示黃斑區(qū)視網膜增厚，可見大小不等的囊腔。黃斑水腫大部分是繼發(fā)性改變。

玻璃體穿刺注射藥物（簡稱眼內注藥）是目前多種眼底病的一種常見治療方式。在臨床上能治療的疾病主要包括：老年黃斑變性、脈絡膜新生血管、息肉狀脈絡膜血管病變、視網膜中央或分支靜脈阻塞引起的黃斑水腫、糖尿病視網膜病變合并黃斑水腫、以及嚴重的增殖性糖尿病視網膜病變手術前應用等?！敲?，眼內注藥患者在注藥前要做哪些準備呢?眼內注藥前1、注意全身情況：如高血壓、糖尿病、心臟疾病等全身疾病病史，應向醫(yī)生說明情況，并控制好血壓、血糖等全身情況平穩(wěn)。如果術前出現(xiàn)全身或眼部局部臨時出現(xiàn)異常情況，一定要提前告知醫(yī)護人員，需要醫(yī)生來判斷是否能接受眼內注藥手術。2、眼內注藥前做好清潔，包括個人衛(wèi)生和眼部清潔，術前一天洗頭、洗澡、修剪指甲。手術當天，保持面部清潔、著開衫衣物、避免化妝、不佩戴首飾等等。——術中，患者需要怎么配合醫(yī)生呢? 先了解下在手術室眼內注藥的過程吧！眼內注藥過程中1、首先進入手術間后平臥于手術床，通過手臂和手指來監(jiān)測血壓、心率、血氧。2、護士會用滴眼液點眼進行表面麻醉，然后眼部及周圍皮膚消毒。3、醫(yī)生在無菌操作下進行抽藥，鋪手術巾于患者頭面部并暴露需要注藥的眼球，再次進行眼部結膜囊消毒和沖洗，然后準備進行眼內注射。4、在注射藥物的過程中，患者盡量聽取醫(yī)生指示，而不要隨意轉動眼球、不要咳嗽、不要打噴嚏等動作。如有上述情況，請說話示意醫(yī)生而不要采用肢體動作。注射一般持續(xù)幾秒鐘便可完成，少部分患者可有輕度眼脹或眼刺痛感覺、或者出現(xiàn)暫時的眼內視覺改變的情況（如眼前黑影、霧狀、飄影等）。5、注射完成后，醫(yī)生會覆蓋無菌紗布于注射眼。一般紗布可在注藥后2小時或第二天揭開，開始進行抗生素滴眼液點眼?！g后，患者需要注意些什么呢？眼內注藥后1、注意眼部衛(wèi)生，術后常規(guī)按醫(yī)囑使用抗生素滴眼液，預防感染。勤洗手，尤其是滴眼藥水前后，避免用手揉眼。2、繼續(xù)注意全身情況，控制好全身疾病情況平穩(wěn)。3、術后可以洗頭、洗澡，但盡量避免不潔凈水物進入眼內。為了避免這種情況，洗澡可以淋浴，洗頭可以去理發(fā)店。4、眼內注藥術后需要定期復查，一般我們要求患者在注藥后1天、1周和1月左右來醫(yī)院復查。如果出現(xiàn)一些特殊的情況，即使不在復查時間，也需要及時來醫(yī)院，比如眼睛紅、眼睛疼痛、視力模糊等異常情況。

本文由北京大學國際醫(yī)院眼科劉廣峰博士撰寫，如需轉載請聯(lián)系本人。糖尿病黃斑水腫是最常見的眼底病，也是糖尿病患者最常見的視力下降原因。其實也是治療效果非常好的眼底疾病，目前主要應用的藥物也是抗VEGF藥物:如康柏西普、雷珠單抗、和阿柏西普等。但是此類藥物的對于患者最難以接受的是價格昂貴，每支價格在4000元作用，目前康柏西普、雷珠單抗、和阿柏西普治療視網膜靜脈阻塞已經可以由醫(yī)保特病報銷（具體報銷比例和流程，各地有所差異），第一年5針，之后4針共報銷9針，但此類疾病常常需要多次注射治療?？赡苄枰?到2年，甚至更久的注藥治療。而且每月注射也非常不方便。北京大學國際醫(yī)院眼科劉廣峰很多經濟來源有限的患者因此放棄治療，導致視力嚴重的損害，殊為可惜，在此我介紹一下目前相對廉價的治療方案。目前有幾種相對廉價的治療方案，各有利弊，需要患者根據自己的情況來進行選擇。1.曲安奈德（價格7元）：對于糖尿病黃斑水腫治療效果與上述抗VEGF類藥物相當，但不能抑制視網膜病變的進展，也就是說不能減少眼底出血的風險。建議聯(lián)合全視網膜光凝治療。且此類藥物有加速白內障形成和部分患者會有眼壓升高的問題，但是我們改良了治療方案后，眼壓升高的問題顯著基本用藥物后可以控制。此類藥物還有一個優(yōu)勢是一般每3個月左右注射一次即可。但是此藥物無眼科適應癥，所以很多醫(yī)院都不開展此藥物的注射治療。但是此藥在國內外治療眼底疾病已經10余年，安全性沒有問題。2.激光治療（每次600元）：激光治療對于部分糖尿病黃斑水腫是有治療作用的，但是弱于抗VEGF治療！大部分糖尿病黃斑水腫還是要抗VEGF治療或是眼內注射曲安奈德等。但是全視網膜光凝對于預防眼底出血非常重要，如果眼底病變到一定程度一定要做全視網膜光凝。3.貝伐珠單抗（價格2000元）：此藥也是一種抗VEGF藥物，也就是說和4000元的藥物其實是類似的，治療作用也大體相同。此藥物不是眼內注射的劑型，眼內注射屬于處方外應用，所以很多醫(yī)院都不開展此藥物的注射治療。但是此藥在國外治療眼底疾病已經10余年，且效果與雷珠單抗相差不多。國內少數(shù)醫(yī)院開展此藥物的治療，需要指出的是，此藥目前主要的爭議在曾經有醫(yī)院將此藥一只分給多位患者使用，導致眼內炎的出現(xiàn)。因為目前價格比較便宜，還是建議為安全起見不要分針或減少分針的人數(shù)以避免感染的風險。4.口服藥物治療（價格不定）：我指的是那些所謂治療眼底水腫和改善微循環(huán)的藥物，如某某鈣、某某通、某某靈之類的藥物。此類藥物很多，但是都不建議使用?。?！因為任何口服藥物治療糖尿病黃斑水腫都沒有科學的證據證明有效！浪費有限的資金在這些藥物上沒有意義。其實最有效而廉價的是曲安奈德，可以其應用受限比較多，其次是激光治療。糖尿病黃斑水腫的治療是長期的過程，積極治療一般病情都可以有效的控制，甚至恢復較好的視力，但是限于我國的國情等情況，選擇相對廉價的治療方案需要醫(yī)生和患者共同的理解和努力。

關注白內障合并DME糖尿病成為日益嚴重的全球健康問題,糖尿病性視網膜病變（DR）是致盲的重要原因。DME是糖尿病患者視力下降的首發(fā)及持續(xù)的病因，中國糖尿病患者1.096億，其中DR 600萬左右，33.3%DME。2004年世界衛(wèi)生組織公布的數(shù)據白內障是首位致盲疾病，對大多數(shù)患者而言，白內障手術是一種非常安全的手術，術后可獲得滿意的視力結果。然而，真實世界中特定因素影響白內障術后視力，白內障術后視力不佳原因 10.3%。①手術并發(fā)癥：破囊，人工晶體脫位，晶體測量誤差、角膜水腫，失代償。②存在的眼底疾?。篧AMD48.8%, DR、DME39.0%, RVO2.4%,青光眼視神經疾病7.3%等。既往的DME惡化、新發(fā)生DME；PDR,高度近視眼底改變，黃斑交界面疾病,視網膜脫離。我國糖尿病患者發(fā)生白內障的比例是62.37%，DR中輕度NPDR患者DME發(fā)病率為8.3%，中至重度NPDR患者DME發(fā)病率為38%，PDR患者DME發(fā)病率為71%。當白內障合并DME應當引起關注。白內障手術對DME的影響DME的診斷SD-OCTDME形成的機制DME的治療：抗VEGF治療為DME一線治療方案1.激光: 不再是一線治療- 存在瘢痕、中央視力下降等并發(fā)癥- 當抗VEGF藥物無效:局部成簇的微血管瘤或毛細血管滲漏。2.糖皮質激素: 二線治療- 需監(jiān)測眼壓及白內障情況。3.手術治療:三線治療- 存在玻璃體黃斑牽拉的患者，由黃斑前膜或玻璃體表面膜引起前后牽拉。- 抗VEGF或激素治療無效患者。白內障手術對DME的影響1.白內障術前無DME,術后DME的治療風險大幅增加一項研究，采集了4850只無DME史且接受白內障手術治療的糖尿病患眼信息。手術后需要DME治療的風險急劇增加，術后3~6個月達峰值。一項多中心、前瞻性、觀察性研究，納入293例經OCT顯示無明確CIDME的DR患者，這些患者均在28天內接受白內障摘除手術。評估術前無明確DME的DR患者在白內障手術后16周DME的發(fā)生率增加4倍。2.白內障術前存在DME，術后加重DME,術后低視力,黃斑厚度增加一項前瞻性、觀察性研究，納入60 例(92眼)接受白內障手術治療的糖尿病患者， 應用OCT 對所有患眼進行術前和術后 1，3個月的黃斑水腫評估，在糖尿病視網膜病變早期治療研究 (ETDRS) 定義的 9 個黃斑亞區(qū)用 OCT 測量黃斑厚度，以及術后 1，3個月OCT 測量的黃斑總體積與術前測量的基線特征進行比較。此外，在有或無既存 ME 的糖尿病眼中分析 ME 發(fā)生或惡化的發(fā)生率。白內障手術加重術后DME的機制白內障手術本身可能造成眼內環(huán)境變化，使玻璃體腔內各種細胞因子表達異常，增加眼內促炎性因子和促血管生成因子水平，終引起黃斑水腫及增殖性病變。炎性因子增加VEGF表達上調血-視網膜內外屏障破壞→黃斑水腫新生血管→增值病變白內障手術加重DME進展，不做手術又影響DME的評估。白內障合并DME如何治療?是治療白內障還是DME? 聯(lián)合治療？白內障合并DMEanti-VEGF治療策略白內障合并糖尿病術前必需OCT評估眼底狀態(tài)；OCT或OCT-A對糖尿病患者術前評價：黃斑厚度和解剖結構不可或缺；輕度至中度白內障，但大多數(shù)SD-OCT的圖像平均技術仍可生成可量化的圖像；當白內障使眼底視野模糊時，B超檢查可用于初步觀察黃斑水腫情況，同時排除玻璃體出血和視網膜脫離。2014中國DR指南：白內障合并DME治療策略白內障摘除術術前存在DME- 術前：應盡可能先控制DME。- 術中：也可考慮在白內障摘除術同時治療黃斑水腫。白內障摘除術術后DME- 抗VEGF和或抗VEGF及IVTA治療.需注意眼壓.并行FFA以明確視網膜缺血情況。- 加強隨訪，盡早使用。2018AAO指南：不同嚴重程度白內障合并DME治療建議2018年AAO指南指出，對于中度白內障合并DME患者，可行抗VEGF治療，對于嚴重至晚期白內障合并DME患者，白內障術前 術中、術后可行抗VEGF治療。白內障合并DME anti-VEGF治療策略一項研究納入33例(40眼)于2016年1月至2017年6月就診于中國醫(yī)科大學眼科醫(yī)院的白內障合并DME患者，將入選的患者分為兩組，其中一組患者在接受Phaco+IOL治療的同時聯(lián)合玻璃體腔注射康柏西普0.5mg(n=15，20眼)；對照組患者僅接受Phaco+IOL治療(n=18，20眼)，所有手術均由同一位經驗豐富的術者執(zhí)行，術后隨訪1個月，由同一位有經驗的醫(yī)師評估視力情況、黃班中心凹視網膜厚度、眼壓以及房水蛋白濃度。兩組治療前后眼壓變化兩組治療前后Flare變化白內障手術中聯(lián)合抗VEGF未發(fā)生感染性眼內炎、心腦血管意外等不良事件。對接受白內障手術的DR病人使用抗VEGF類藥物的獲益進行了研究meta分析，從Pubmed, EMBASE以及萬方數(shù)據庫中最終選取了9篇RCT以及3篇非隨機對照研究。比較單純的白內障手術和白內障手術結合抗VEGF對術后一系列臨床結局的影響；結果：在NPDR病人群中，使用抗VEGF作為白內障手術的輔助治療，相比對照組黃斑厚度均有統(tǒng)計學意義上的顯著差異。在BCVA結局上，納入meta分析的各項研究，隨納入病人合并DME與否，使用的抗VEGF藥物以及不同的終結觀察時間點差異則呈現(xiàn)出不同的結果；對NPDR不合并DME的病人，貝伐單抗對視力的提升局限于術后1個月的時間點，而雷珠單抗對視力的提升可以從術后1個月開始，并持續(xù)至術后6個月；對NPDR合并現(xiàn)有DME的病人，雷珠單抗在術后1周即可觀察到視力提升并維持至6個月；而貝伐單抗術后1個月開始出現(xiàn)視力提升并維持至6個月。案例分享曹X,男性，45歲,II型糖尿病15年,右眼:0.1 左眼:0.05,雙眼晶體皮質楔形混濁。診斷1.雙眼重度NPDR2.雙眼DME3.雙眼并發(fā)性白內障4.II型糖尿病5.高血壓治療抗VEGF玻璃體腔注射—DMEPRP---無灌注區(qū)右眼 第一年7針BASELINE 0.1→VA 0.25左眼 第一年7針Baseline 0.05→VA0.25第二年4針右眼 VA0.12左眼 VA0.15第三年 雙眼白內障摘除+IOL植入，同時+注射雙眼術后1月術后半年 右眼術后半年 左眼小結：白內障患者合并DME較為常見白內障手術可能造成房水內促炎性因子和促血管生成因子過度表達，增加DR患者DME發(fā)病，促進DME進展。除非嚴重白內障,DME須穩(wěn)定后行白內障手術。白內障手術時聯(lián)合抗VEGF可有效改善白內障合并DME患者視力及解剖學結構，不增加并發(fā)癥發(fā)生風險白內障手術后密切觀察DME,必要時繼續(xù)抗VEGF治療。參考文獻：Yan Zheng et al. Nature Reviews Endocrinology volume14, pages88–98 (2018)丁建峰，王大博。把白內障術后低視力的相關因素分析.國際眼科雜志2016,11.2124-2126Kim M, et al. Ophthalmologica. 2011;226(3)_138-44.2017 EURETINA 指南Denniston AK ,et al. Br J Ophthalmol. 2017 Dec;101(12):1673-1678.Baker CW. JAMA Ophthal. 2013;131(7):870–879Chen XY,et al.Int J Ophthalmol. 2016 Jan 18;9(1):81-5.Boscia F, et al. Curr Opin Ophthalmol. 2017 Jan;28(1):23-28.Rafael Simo,et al. Diabetes Care 2014;37:893–899糖尿病黃斑水腫患者白內障手術前激光治療的臨床觀察.國際眼科雜志2013年9月第13卷第9期Wong TY,et al. Ophthalmology. 2018 May 24.Zhang LQ et al. J Ophthalmol. 2019 Apr16;2019:264826