玻璃體腔注藥是眼科疾病的重要治療方法之一,目前玻璃體腔注射主要有阿柏西普、康柏西普，雷珠單抗,傲迪適（4000元/支）,需多次注射，效果快，視力提高快 。 康柏西普(國(guó)產(chǎn)藥）作用持續(xù)時(shí)間1個(gè)月，有贈(zèng)藥 阿柏西普（進(jìn)口藥）注射后作用持續(xù)時(shí)間2個(gè)月 雷珠單抗（進(jìn)口藥），作用持續(xù)時(shí)間1個(gè)月 傲迪適為地塞米松緩釋劑，為黃斑水腫一線(xiàn)用藥，葡萄膜炎注藥首選，作用持續(xù)時(shí)間3-6個(gè)月?,原價(jià)15600元每支 其主要應(yīng)用包括： 旨在抑制新生血管生長(zhǎng)、減少滲出、水腫，從而穩(wěn)定或提高視力? （1）各種原因引起的黃斑水腫(包括糖尿病性黃斑水腫、白內(nèi)障術(shù)后或葡萄膜炎后等各種疾病引起的黃斑水腫；) （2）各種原因?qū)е碌拿}絡(luò)膜新生血管膜形成（包括老年黃斑變性、高度近視黃斑變性、中滲等）； （3）視網(wǎng)膜新生血管（如糖尿病視網(wǎng)膜病變、靜脈阻塞、視網(wǎng)膜靜脈周?chē)住oat's病、脈絡(luò)膜骨瘤、 脈絡(luò)膜血管瘤等引起的視網(wǎng)膜新生血管形成或微血管病變）； （4）新生血管性青光眼等疾病。 術(shù)前準(zhǔn)備： （1）病人需充分了解注射風(fēng)險(xiǎn)、了解一次治療不能徹底解決問(wèn)題，在完全知情并接受的情況下，簽署手術(shù)同意書(shū)，方可進(jìn)行注射。? （2）擬注射的前3天需頻繁抗生素眼液滴眼預(yù)防感染，同時(shí)術(shù)前完善血常規(guī)和凝血象等常規(guī)檢查，監(jiān)測(cè)患者全身情況如血糖、血壓，避免心腦血管意外發(fā)生； （3）注射前一天需行淚道沖洗，若有膿性分泌物需暫緩注藥，同時(shí)術(shù)前發(fā)現(xiàn)球結(jié)膜充血水腫明顯，有結(jié)膜炎癥狀等，同樣需暫緩注藥，避免感染； （4）注射當(dāng)天最好有人陪同，一般雙眼不同時(shí)注射。 術(shù)后要求： 至少術(shù)后觀(guān)察1小時(shí)以上方可離院，當(dāng)天如無(wú)特殊情況一般不揭開(kāi)紗布；術(shù)后第一天、第三天、第七天需門(mén)診復(fù)查隨訪(fǎng)；至少連續(xù)3天滴抗生素眼液，每天至少4次 術(shù)后常見(jiàn)情況：術(shù)后眼紅痛即刻到醫(yī)院復(fù)查 （1）術(shù)后感眼前絮狀或圈樣漂浮物：可能是藥物在玻璃體內(nèi)飄動(dòng)或少量氣體殘留，不必緊張； ? （2）術(shù)后發(fā)現(xiàn)球結(jié)膜下片狀出血：這可能是注射時(shí)碰到小血管出血，其并不可怕，一般10天左右自行吸收。 ? （3）手術(shù)當(dāng)天眼睛疼痛不適，眼淚多，異物感，可能是角膜上皮損傷，如果確實(shí)疼痛不能忍受，則需及時(shí)到醫(yī)院就診。? 玻璃體腔注藥術(shù)也存在著諸如眼壓升高、結(jié)膜下出血、角膜上皮損傷、玻璃體積血、眼內(nèi)炎等并發(fā)癥。? 據(jù)省市醫(yī)保文件，四藥均進(jìn)入醫(yī)保藥品目錄。并限定如圖的醫(yī)保支付條件：?事前審查，符合條件方可使用（自付比例10%）。?

玻璃體腔注藥術(shù)已然是諸多眼病治療的主要方式之一，其療效顯著。常用玻璃體腔注射的藥物有激素、抗生素、抗病毒藥物、抗新生血管生成藥物。由于眼底血管性疾病的患者數(shù)量不斷攀升，玻璃體腔注射抗新生血管生成藥物逐漸成為治療眼底血管性疾病的重要方法。最新研究發(fā)現(xiàn)：抗新生血管生成藥物是累及中心凹的黃斑水腫的首選治療方式。臨床工作中，我們發(fā)現(xiàn)不少眼底疾病患者不太明白玻璃體腔注藥是怎么回事，不確定為什么要進(jìn)行這項(xiàng)治療，也不清楚是如何操作的，甚至有些患者會(huì)對(duì)其產(chǎn)生懼怕感，為此，我們推出此專(zhuān)欄為大家解答。一、什么是抗新生血管生成藥，常用的藥物都有哪些顧名思義，抗新生血管生成藥物是指那些可以減少眼內(nèi)血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子的表達(dá)，從而減少不健康新生血管的產(chǎn)生，減輕視網(wǎng)膜的出血及水腫。常用的抗新生血管藥物有雷珠單抗（Lucentis）、康柏西普（朗沐）、阿柏西普（艾力雅）。二、玻璃體腔抗新生血管注藥術(shù)可用于治療哪些疾病1.各種原因引起的黃斑水腫糖尿病性黃斑水腫、視網(wǎng)膜靜脈阻塞、白內(nèi)障術(shù)后或葡萄膜炎等各種疾病引起的黃斑水腫。2.各種原因?qū)е碌囊暰W(wǎng)膜、脈絡(luò)膜新生血管形成老年性黃斑變性、糖尿病性視網(wǎng)膜病變、視網(wǎng)膜靜脈阻塞、高度近視黃斑變性、中心性滲出性視網(wǎng)膜病變、視網(wǎng)膜靜脈周?chē)椎?。黃斑變性視網(wǎng)膜中央靜脈阻塞視網(wǎng)膜分支靜脈阻塞糖尿病性視網(wǎng)膜病變3.新生血管性青光眼視網(wǎng)膜靜脈阻塞、糖尿病視網(wǎng)膜病變以及其他各種眼部缺血性疾病繼發(fā)的新生血管性青光眼。4.對(duì)于玻璃體積血、增殖性糖尿病性視網(wǎng)膜病變?cè)跍?zhǔn)備行玻璃體切除術(shù)前注射抗新生血管生成藥的最佳時(shí)機(jī)是術(shù)前3-7天。三、玻璃體腔抗新生血管注藥術(shù)如何發(fā)揮作用由于各種原因?qū)е卵蹆?nèi)新生血管生長(zhǎng)，由于新生血管脆性大，很容易破裂、出血、水腫，形成瘢痕，導(dǎo)致失明，抗新生血管藥物可有效阻止新生血管生長(zhǎng)、減少出血、滲出、減輕水腫，從而穩(wěn)定和提高視力。四、完成一次玻璃體腔抗新生血管藥注射，可一勞永逸嗎當(dāng)然不可！因?yàn)檫@些眼底血管性疾病屬于慢性病，我們給予玻璃體腔注藥只能一定程度上控制疾病的發(fā)展，具體究竟需要打幾針尚需根據(jù)患者的病情而定。故并不是一勞永逸的！五、如何行玻璃體腔藥物注射，手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)嗎手術(shù)時(shí)間不長(zhǎng)，只需幾分鐘！在行玻璃體腔藥物注射前需行眼表麻醉及常規(guī)消毒，嚴(yán)格無(wú)菌操作。注射部位一般常選擇顳上或顳下象限，進(jìn)針位置：有晶狀體眼距角膜緣4.0 mm，無(wú)晶狀體或人工晶體眼、遠(yuǎn)視眼可距角膜緣3.5 mm；方法：囑患者向左下或右下方注視不動(dòng)，注射針先傾斜后垂直緩慢刺入鞏膜，注意在注射過(guò)程中針尖需朝向眼球中心，避免傷及晶狀體；刺入深度：至少為6 mm，需緩慢而小心地注入全部藥物；待藥物完全推注后，應(yīng)緩慢抽出注射針，同時(shí)使用無(wú)菌棉簽按壓注射部位30秒至1分鐘。六、玻璃體腔注藥術(shù)后會(huì)有什么不良反應(yīng)抗新生血管藥是比較安全的，很少有患者術(shù)后出現(xiàn)眼壓高、眼內(nèi)感染、出血等。七、術(shù)前需要哪些準(zhǔn)備1.了解玻璃體腔注藥流程，了解其相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)（如：眼壓升高、結(jié)膜下出血、玻璃體積血、眼內(nèi)炎等），簽署術(shù)前知情同意書(shū)；2.完善眼科檢查，裂隙燈檢查：明確有無(wú)眼表炎癥，如有結(jié)膜充血、水腫等需暫緩手術(shù)；淚道沖洗及結(jié)膜囊沖洗：若沖洗過(guò)程中見(jiàn)分泌物，應(yīng)暫緩手術(shù)；3.完善術(shù)前各項(xiàng)全身檢查（血尿常規(guī)、凝血功能、肝功、腎功、血糖、血脂、感染篩查、心電圖）；4.在準(zhǔn)備行玻璃體腔注射的前三天滴用抗生素眼液（左氧氟沙星眼液）；5.注意監(jiān)測(cè)血壓、血糖，盡可能避免心腦血管意外發(fā)生；6.術(shù)前行體位練習(xí)：平躺，眼球分別轉(zhuǎn)動(dòng)至左下方、右下方，并固視不動(dòng)（堅(jiān)持一分鐘）。八、術(shù)后需要注意什么1.抗生素眼液（左氧氟沙星）點(diǎn)眼，每日四次，至少連用三天；2.繼續(xù)監(jiān)測(cè)血壓、血糖；3.如果患者術(shù)后自覺(jué)眼前有漂浮物，不必恐慌，因其可能是藥物在玻璃體內(nèi)飄動(dòng)，可注意觀(guān)察；4.如果術(shù)后發(fā)現(xiàn)結(jié)膜下出血，這可能是在術(shù)中觸碰到結(jié)膜下小血管，不必害怕，通常一至二周可自行消退；5.如出現(xiàn)眼紅、眼痛、視物模糊等應(yīng)及時(shí)就診；6.術(shù)后第一天、第三天、第七天需至眼科門(mén)診復(fù)查，遵醫(yī)囑安排下次復(fù)查時(shí)間。

我是浙江省眼科醫(yī)院杭州院區(qū)的伍蒙愛(ài)醫(yī)生。糖尿病黃斑水腫（DME）是糖尿病的常見(jiàn)并發(fā)癥，也是糖尿病患者視力損傷的主要原因之一，目前有多種成熟的治療方法，但在糖尿病視網(wǎng)膜病變病情還沒(méi)有完全穩(wěn)定的時(shí)候，黃斑水腫容易反復(fù)發(fā)作，是患者和醫(yī)生都很頭疼的問(wèn)題。在臨床中，我們發(fā)現(xiàn)很多糖尿病患者不了解黃斑水腫容易反復(fù)的特點(diǎn)，有些患者在幾次治療都反復(fù)后，會(huì)拉長(zhǎng)治療周期甚至放棄治療，最終導(dǎo)致視力不可逆損傷。所謂黃斑水腫，就是黃斑區(qū)視網(wǎng)膜毛細(xì)血管滲漏導(dǎo)致視網(wǎng)膜增厚、視網(wǎng)膜層間出現(xiàn)空腔（如下圖）。黃斑是視網(wǎng)膜上一個(gè)很小的區(qū)域，但是我們大部分精細(xì)視覺(jué)的色覺(jué)功能都在于黃斑，如果視網(wǎng)膜其他部位全部正常，但黃斑壞了，那看東西只有一個(gè)大概的影子，看不清楚細(xì)節(jié)也看不清楚顏色，因此黃斑是視網(wǎng)膜上除視神經(jīng)之外決定視力的最重要的部位。黃斑水腫也是糖尿病患者視力受損最主要的原因。 黃斑水腫長(zhǎng)期存在，黃斑區(qū)的細(xì)胞長(zhǎng)期“泡在水里”，得不到充分的營(yíng)養(yǎng)供應(yīng)，就會(huì)一個(gè)個(gè)壞掉，而這些細(xì)胞大部分是不可再生的神經(jīng)細(xì)胞，因此黃斑水腫一旦出現(xiàn)就要盡早治療，以保留更多的細(xì)胞，獲得最佳視力。如果黃斑水腫長(zhǎng)期不治療，最終黃斑區(qū)細(xì)胞大部分壞死，黃斑萎縮，那時(shí)候再想花錢(qián)治療恢復(fù)視力，醫(yī)生也無(wú)能為力了。那么，黃斑水腫要怎么治療呢？首先，最基本的就是控制血糖、血壓、血脂。如果這三個(gè)控制不好，糖尿病視網(wǎng)膜病變會(huì)一直進(jìn)展，黃斑水腫也更容易反復(fù)發(fā)作。因此，內(nèi)科治療和眼科治療要同時(shí)進(jìn)行。糖尿病黃斑水腫有多種治療方法，包括藥物治療（抗血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子（VEGF）藥物、糖皮質(zhì)激素）、激光治療（普通激光、微脈沖激光）和手術(shù)治療。目前，抗血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子（下面簡(jiǎn)稱(chēng)抗VEGF）藥物眼內(nèi)注射是國(guó)際公認(rèn)的一線(xiàn)治療方案，對(duì)于大部分按正規(guī)程序治療的患者視力恢復(fù)最有效，也是臨床中病人選擇最多的治療方法。抗VEGF藥物目前國(guó)內(nèi)常用的有雷珠單抗、康柏西普和阿柏西普。這三種藥物價(jià)格相當(dāng)，治療效果也相當(dāng)，無(wú)論選擇哪一種，在消除黃斑水腫方面都顯示出非常有效和快速的效果。但是，三種藥物都是短效的，而大部分黃斑水腫可能比較頑固，因此，抗VEGF治療國(guó)際最常用的治療方案為3+PRN方案：即每個(gè)月注射一針，連續(xù)注射3個(gè)月，然后根據(jù)需要進(jìn)行治療。但近期有指南提出6+PRN可能是更合理的治療，結(jié)合中國(guó)國(guó)情，對(duì)患者治療負(fù)擔(dān)還是比較重的，大部分醫(yī)院目前采用的還是3+PRN的治療方法。大量的研究表明，炎癥因子在糖尿病黃斑水腫中起著重要作用，眼局部和全身應(yīng)用糖皮質(zhì)激素類(lèi)抗炎藥物對(duì)黃斑水腫也有一定的治療效果。但是，糖皮質(zhì)激素治療黃斑水腫效果弱于抗VEGF藥物，并且全身應(yīng)用會(huì)導(dǎo)致血壓升高、血糖升高、胃潰瘍、肥胖、滿(mǎn)月臉、骨質(zhì)疏松等很多副作用，眼局部應(yīng)用對(duì)全身沒(méi)有太多影響，但也存在眼壓升高，白內(nèi)障加重的風(fēng)險(xiǎn)。因此，臨床上主要作為黃斑水腫的輔助和補(bǔ)充治療，并不作為首要選擇。對(duì)于部分經(jīng)濟(jì)條件太差，無(wú)力承擔(dān)抗VEGF治療的患者，我們通常會(huì)給予后筋膜囊下注射曲安奈德治療，但如果治療無(wú)效或出現(xiàn)明顯副作用，只能選擇其他治療。眼內(nèi)注射糖皮質(zhì)激素Ozurdex是一種長(zhǎng)效激素，效果可持續(xù)3個(gè)月以上，對(duì)于近期有新發(fā)心臟病、腦血管疾病，不愿意多次注射抗VEGF藥物的患者可以作為首選，但一萬(wàn)五千左右的價(jià)格在經(jīng)濟(jì)上并不優(yōu)于抗VEGF治療。傳統(tǒng)的激光治療對(duì)緩解黃斑水腫也有一定的效果，但是傳統(tǒng)激光是一種具有一定破壞作用的治療，導(dǎo)致視野缺損、視力損傷的風(fēng)險(xiǎn)較高，且研究證實(shí)其效果弱于抗VEGF治療，因此臨床上主要用于未累及黃斑中心凹的黃斑水腫患者和多次抗VEGF治療后仍有黃斑水腫患者的輔助治療。新型的微脈沖激光對(duì)黃斑本身破壞作用小，因此對(duì)于難治性黃斑水腫可以多一種損傷較小的選擇，但可能需要多次重復(fù)治療，其單獨(dú)治療效果并不優(yōu)于抗VEGF治療，因此，一般不作為首選。因此，我們可以看到糖尿病黃斑水腫目前有多種治療方法，但沒(méi)有一個(gè)治療是可以一勞永逸的，糖尿病黃斑水腫可能需要多次重復(fù)治療，根據(jù)每個(gè)患者需求不同、治療效果不同，還需要醫(yī)生結(jié)合患者病情、既往治療情況、經(jīng)濟(jì)情況等給予最佳的治療建議，我們目前也在嘗試一些聯(lián)合治療方案，以增強(qiáng)治療效果，減少治療次數(shù)和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，有需要的患者來(lái)門(mén)診咨詢(xún)。

通過(guò)對(duì)糖尿病黃斑水腫（DME）的病人研究發(fā)現(xiàn)，內(nèi)皮細(xì)胞生長(zhǎng)因子（vascular endothelial growth factor，VEGF）能夠促血管內(nèi)皮細(xì)胞增殖和血管滲漏，通俗來(lái)說(shuō)就相當(dāng)于眼底的血管變成了質(zhì)量很差的水管，水管在運(yùn)送水的過(guò)程中不再密閉，而是沿途一路灑出水來(lái)，儲(chǔ)留在在原本正常的組織中，組織結(jié)構(gòu)就會(huì)增厚、腫脹、變形，最終表現(xiàn)為黃斑區(qū)的水腫，抗VEGF治療專(zhuān)門(mén)消滅VEGF，將故可應(yīng)用于糖尿病患者黃斑水腫的治療。

患者劉XX，男，50歲2014-12-3 第一次住院左眼視物模糊1年，加重3月否認(rèn)近視史，否認(rèn)其他眼部疾患及眼外傷史。否認(rèn)高血壓病，糖尿病8年，胰島素控制尚可，診斷為糖尿病性視網(wǎng)膜病變，門(mén)診分別行雙眼視網(wǎng)膜激光術(shù)（PRP）各1次查體：右眼視力0.4左眼0.04 雙眼黃斑區(qū)水腫,黃斑區(qū)掃描顯示左眼黃斑水腫明顯左眼治療方案： 玻璃體腔注射雷珠單抗1次，黃斑區(qū)格柵激光2次，病情緩解后仍然復(fù)發(fā)，最終選擇玻璃體切割術(shù)，術(shù)后黃斑區(qū)水腫明顯消退，視力由0.04 提高到0.1，并隨訪(fǎng)長(zhǎng)期保持穩(wěn)定左眼治療前視網(wǎng)膜掃描圖：視力0.04左眼治療后OCT掃描圖：視力 0.1，患者滿(mǎn)意右眼治療方案：在治療左眼的期間，右眼黃斑區(qū)水腫進(jìn)展，視力迅速下降至0.04，所以果斷右眼玻璃體腔注射曲安耐得1次，術(shù)后黃斑區(qū)水腫徹底消退，視力維持在0.5，隨訪(fǎng)長(zhǎng)期保持穩(wěn)定右眼治療前OCT掃面圖: 視力0.04右眼治療后OCT掃描圖: 視力0.5，患者滿(mǎn)意總結(jié)： 1.糖尿病視網(wǎng)膜病變引起的黃斑水腫，可以采取黃斑區(qū)格柵光凝、玻璃體腔注射抗雷珠單抗、曲安耐得，還可以進(jìn)行玻璃體切割手術(shù)等治療方法，總體上糖尿病性黃斑水腫是可控的，早期治療甚至能收到立竿見(jiàn)影的效果2.在病變的早期積極采用綜合治療的方法能挽救患者視力，本例患者右眼治療效果明顯優(yōu)于左眼，是因?yàn)橛已墼邳S斑水腫有進(jìn)展跡象的早期，視力由0.4驟降到0.04，就果斷進(jìn)行了玻璃體注射治療

局限性的糖尿病性黃斑水腫，激光是首選治療方式，利用激光的光熱效應(yīng)，將造成水腫的“元兇”“燙死”，水腫則會(huì)慢慢地消退。但對(duì)于其他類(lèi)型的黃斑水腫，比如彌漫性或囊樣的黃斑水腫，就不適合激光治療，而要首選玻璃體腔注藥治療，也就是常說(shuō)的往眼內(nèi)打針，常用抗VEGF藥物和糖皮質(zhì)激素。抗VEGF的作用：眼內(nèi)VEGF濃度下降，血管通透性就降低，水腫就會(huì)消失VEGF是血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子的英文縮寫(xiě)，有增加血管壁通透性和誘導(dǎo)新血管生成的作用。糖尿病視網(wǎng)膜病變的患者，玻璃體腔以及視網(wǎng)膜表面血管周?chē)腣EGF濃度異常升高，導(dǎo)致視網(wǎng)膜新生血管生成、血管通透性增加，造成水腫的發(fā)生。眼內(nèi)注射抗VEGF藥物治療糖尿病性黃斑水腫，原理就是用藥物讓眼內(nèi)的VEGF濃度下降，就可以抑制新生血管生成，同時(shí)可以讓血管的通透性降低，這樣血管的滲出就會(huì)減少，水腫可以慢慢吸收消退。但是，抗VEGF藥物在眼睛內(nèi)有一定的代謝時(shí)間，當(dāng)藥物濃度低于治療濃度時(shí)，水腫就會(huì)復(fù)發(fā)，所以需要重復(fù)治療。糖皮質(zhì)激素的作用：抑制炎性因子，使水腫消退除了注射抗VEGF藥物，還可以向玻璃體腔內(nèi)注射糖皮質(zhì)激素。造成黃斑水腫的原因不是單一的，除了眼內(nèi)VEGF濃度增加，使新生血管生成和血管通透性增加之外，另一個(gè)重要的因素就是其它炎性因子的存在，使得黃斑水腫持續(xù)不退。眾所周知，激素藥物有抗炎的機(jī)制，能夠非特異性地抑制多種炎性因子，使得黃斑水腫消退。但和注射抗VEGF藥物一樣，激素同樣需要反復(fù)注射，糖尿病視網(wǎng)膜病變一直存在，對(duì)視網(wǎng)膜和脈絡(luò)膜血管通透性的的影響就一直存在，激素和抗VEGF藥物都必須在有效濃度下才可以起作用，藥物代謝以后黃斑水腫可能會(huì)復(fù)發(fā)。兩種藥物具體如何使用？這兩種藥物的給藥方式都是玻璃體腔注射，注射次數(shù)由病情決定。一般來(lái)說(shuō)，注射抗VEGF藥物兩三天后，黃斑水腫就會(huì)有明顯的減輕，一般一周左右黃斑區(qū)視網(wǎng)膜的厚度就會(huì)明顯降低，患者能夠自覺(jué)看東西比治療前清楚了，視力有所提高。理論上說(shuō)，藥物的作用能夠持續(xù)一個(gè)月，一個(gè)月之后還要再繼續(xù)注射。很多患者聽(tīng)起來(lái)覺(jué)得沒(méi)有盡頭了，懷疑是不是要一直打下去？經(jīng)過(guò)現(xiàn)在多中心的臨床實(shí)驗(yàn)和文獻(xiàn)分析結(jié)果顯示（注射Lucentis），第一年注射的次數(shù)平均有8~10次，第二年、第三年注射的次數(shù)就會(huì)明顯下降了，特別是三年之后的患者，有些人每年只需要注射一次甚至是零次。至于激素，通常用量是每次1毫克~4毫克，用量越大維持的時(shí)間越長(zhǎng)，還有緩釋劑型可以延長(zhǎng)作用時(shí)間，延長(zhǎng)注射間隔。但是激素用量增加，發(fā)生副作用的風(fēng)險(xiǎn)也越大，最常見(jiàn)的是導(dǎo)致眼壓升高和發(fā)生白內(nèi)障，另外還有感染等，這些都是對(duì)視力影響嚴(yán)重的副作用。因此，醫(yī)生會(huì)權(quán)衡利弊，根據(jù)患者的病情選擇適當(dāng)?shù)膭┝?。本文系好大夫在線(xiàn)www.wsdscm.cn原創(chuàng)作品，非經(jīng)授權(quán)不得轉(zhuǎn)載。