一，??????ERCP經(jīng)人體自然腔道（口腔及胃腸道）完成操作，相比PTCD，避免了部分有創(chuàng)操作過程，可以減少出血等并發(fā)癥二，??????ERCP在操作過程中，可以實現(xiàn)對十二指腸乳頭的間接觀察并可以進行組織學檢查（活檢），對膽總管末端梗阻引起的部分梗阻性黃疸有確診價值；但對于非十二指腸乳頭附近病變，同樣無法進行確切診斷；三，??????對于因膽總管結石引起的梗阻性黃疸，ERCP可以經(jīng)十二指腸乳頭進行取石，在減黃的同時，去除病因；四，??????理論上，經(jīng)ERCP途徑，可以行膽道雙側(cè)、多支膽管引流，而不明顯增加創(chuàng)傷。對于如肝門部膽管狹窄（腫瘤或非腫瘤）引起的左、右側(cè)多支膽管梗阻，可以一次或經(jīng)多次治療實現(xiàn)多個梗阻膽管引流，更好、更快地降低膽紅素水平。但這個操作對術者技術有較高的要求，成功率因人而異。五，ERCP可以進行膽汁內(nèi)引流，避免了類似于PTCD外引流膽汁丟失造成酸堿平衡和離子紊亂，而且有助于消化吸收，提高病人營養(yǎng)狀態(tài)和機體免疫力，有利于健康！

本文所寫的膽紅素指的是血清總膽紅素，總膽紅素由直接膽紅素和間接膽紅素組成，是肝功的重要指標之一，其升高在臨床相對并不常見，但當升高之后，尤其是出現(xiàn)黃疸的時候，經(jīng)常意味著肝臟的問題比較嚴重，比轉(zhuǎn)氨酶的升高更需要重視。事實上，在肝功的指標中，血清膽紅素和白蛋白的重要性高于轉(zhuǎn)氨酶ALT和AST，也同樣高于GGT和ALP，所以更值得關注。別過于害怕轉(zhuǎn)氨酶升高，通常并不危險，而膽紅素的明顯升高和白蛋白的下降，是遠比轉(zhuǎn)氨酶升高棘手，往往提示真正的肝臟功能受到明顯影響。一旦出現(xiàn)黃疸，要盡快去醫(yī)院診治，無論是何種原因引起，都存在一定危險，有時甚至是肝功能開始衰竭的標志。一、膽紅素嚴重程度分級：CTCAE人體的絕大多數(shù)指標異常都可以通過CTCAE分級，這是目前最通用和權威的區(qū)分指標異常嚴重程度的分級標準。（CCTCAE的全稱是CommonTerminologyCriteriaforAdverseEvents，叫做常見不良反應術語評定標準）血清膽紅素的升高通常稱為高膽紅素血癥，可以按照嚴重程度進行CTCAE分級，如下所示（來自CTCAE5.0）：1級＞上限-1.5倍2級上限1.5倍-3倍3級上限3倍-10倍4級＞上限10倍注：成年人的血總膽紅素的正常范圍通常是1.71-21umol/L（不同醫(yī)院的結果可能不同）。以該正常值計算，21-31.5umol/L是1級，31.5-63umol/L是2級，63-210umol/L是3級，＞210umol/L是4級。由此，我們可以判斷總膽紅素升高的嚴重程度。二、膽紅素升高的治療策略任何損傷肝臟的疾病都可能導致膽紅素升高，常見的有肝炎、肝硬化、膽道結石、藥物性、惡性腫瘤肝轉(zhuǎn)移、膽道梗阻等。膽紅素升高除了導致黃疸之外、還可以引起皮膚瘙癢、乏力、尿液呈深色和大便發(fā)白，但是，目前并沒有能夠有效的降低膽紅素的藥物，常用的保肝藥很難起效。在膽紅素升高時，最重要的是分析病情，尋找病因，然后針對病因?qū)嵤┲委?。如果是化療、靶向或免疫治療引起的膽紅素升高，需要依據(jù)嚴重程度，同樣是1級膽紅素升高可以繼續(xù)治療，2級需要暫停治療，恢復至1級后，考慮減量藥物治療。3級及以上通常需要停止原藥物治療，更換方案。三、腫瘤患者合并梗阻性黃疸的危險性、處理原則危險性：腫瘤患者合并梗阻性黃疸非常危險，如果沒有得到有效治療緩解，一般必然會導致死亡。正常情況下，人體的膽汁由肝臟細胞分泌，通過膽道進入十二指腸，協(xié)助食物中脂肪的消化和維生素的吸收，當膽道梗阻后，膽汁無法排出，因此膽管明顯擴張，膽汁在壓力作用下逆流入血，引起黃疸。梗阻性黃疸指的就是這種由膽道梗阻引起的黃疸，特點是黃疸進行性加重，可以幾天或10幾天時間，膽紅素從正常增加到高達數(shù)百umol/L。只要梗阻不解除，膽紅素會不斷升高，會導致高膽紅素腦病，最終引起昏迷和死亡。腫瘤患者合并梗阻性黃疸一般是因消化道惡性腫瘤導致：常見的比如胰腺癌和膽道系腫瘤，可以直接壓迫和堵塞膽道，非常容易引起梗阻性黃疸。再比如胃癌、腸癌合并膽道周圍淋巴結轉(zhuǎn)移，淋巴結的顯著增大也可以壓迫膽道，同樣導致梗阻性黃疸。處理原則：想盡一切辦法解除膽道梗阻。只要膽道梗阻解決，膽紅素就會逐漸下降，就可解決燃眉之急。但是注意一點：靠藥物完全不可能解決梗阻性黃疸，因為這是腫瘤壓迫導致。有些讀者覺得是不是可能用殺傷腫瘤的藥物比如化療、靶向或免疫來縮小腫瘤，減輕梗阻。但很遺憾，這幾乎不太可能，嚴重黃疸是常規(guī)化療、靶向和免疫的禁忌癥，因為黃疸就代表了肝臟出現(xiàn)了嚴重的功能障礙，而這些藥物的使用存在毒副作用，意味著非?？赡芗铀俑喂δ芩ソ?。因此不能指望藥物，而是針對性的操作。梗阻性黃疸時看的科室是普外科、介入科和消化科，當然，也有很多突發(fā)黃疸的患者直接看急診，急診科醫(yī)生接診后繼續(xù)請各科室會診醫(yī)生協(xié)助診療，通常首先會做超聲、CT或核磁來明確膽道梗阻的位置、原因和嚴重程度，然后再尋找解決辦法，一般是以下三個科室處理：普外科：部分梗阻性黃疸是可切除的胰腺癌或膽管癌導致，可以直接手術切除病灶，既爭取了治愈機會，同時也解除了梗阻。消化科：但是大部分梗阻性黃疸是晚期腫瘤壓迫膽道導致，無法切除。消化科醫(yī)生可以做ERCP（內(nèi)鏡逆行胰膽管造影），類似于胃鏡，但操作難度更高的多，放置支架撐開被壓扁的膽道，使得膽道通暢。但操作難度較大，有些位置的膽道高位梗阻難以放置支架。介入科（是解決腫瘤導致梗阻性黃疸的主力科室）：稱為經(jīng)皮肝穿膽道引流術（percuteneoustranshepaticcholangiodrainage，PTCD）是指在影像設備（通常為X線透視或B超）引導下經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺膽管并置入引流管，使膽汁流向體外或十二指腸的一系列技術。包括外引流、內(nèi)引流和內(nèi)外引流。內(nèi)引流也是放置支架，只是經(jīng)皮經(jīng)肝放置導絲和支架，消化科放置支架是用內(nèi)鏡從口腔、食管、胃、十二指腸、膽管，再放置支架。給患者的提醒是，如果能夠放置支架的，盡量選擇支架，因為外引流后體表一直有置管的傷口，膽汁源源不斷的從膽道引流到體外的引流袋，相當于膽汁不能沿著膽管順流而下，只能通過介入另插個管子，從體外引出，生活質(zhì)量更差。最后總結：膽紅素升高，尤其是出現(xiàn)黃疸時，比轉(zhuǎn)氨酶等指標危險的多，需要按照CTCAE判別嚴重程度分級，并且積極尋找病因和干預，非常重要。尤其是要識別膽紅素不斷升高的梗阻性黃疸，盡快找普外科、消化科和介入科等進行積極治療，否則幾乎都會導致死亡。

83歲老年女性，以“間斷發(fā)熱伴食欲下降腹部不適20余天”為主訴入院，當?shù)蒯t(yī)院彩超提示膽總管下段占位，本院CT提示壺腹部占位，膽管及胰管均擴張（圖2、3）。因患者高齡，家屬不考慮手術治療和消化內(nèi)鏡下治療，選擇以解除黃疸癥狀為主的經(jīng)皮經(jīng)肝膽管置管引流。患者肝內(nèi)膽管輕度擴張，最后選擇CT引導下經(jīng)皮經(jīng)肝膽管置管引流。穿刺→引入導絲→引入膽道引流管。手術很順利，引流效果很好。該手術優(yōu)點是創(chuàng)傷小，定位精確，避免損傷肝內(nèi)血管，成功率高，風險低，手術時間短，并且是在局部麻醉下做的，患者全程清醒，對于存在腹水的病人仍可以做。不足之處是經(jīng)穿刺針送入導絲的時候，不能實時看到導絲進入膽管的過程，導絲有可能向三級膽管甚至更細膽管行進，而不是從周圍膽管行進到主干膽管。

為什么會出現(xiàn)黃疸?1、生理性黃疸：由于新生兒膽紅素生成相對較多、肝臟處理膽紅素的能力低下、膽紅素排泄能力缺陷等原因，出現(xiàn)生理性黃疸。2、病理性黃疸：（1）膽紅素生成過多：紅細胞增多癥、溶血、感染、母乳喂養(yǎng)相關的黃疸、紅細胞酶的缺陷、維生素E缺乏和低鋅血癥等。（2）肝臟膽紅素代謝障礙：應用磺胺、水楊酸鹽、吲哚美辛等藥物，先天性甲狀腺功能低下以及一些遺傳代謝性疾病等。（3）膽汁排泄障礙：肝炎、先天性代謝性缺陷病、膽管阻塞等。哪些情況需要及時就醫(yī)？1、黃疸急劇加重；2、新生兒有脫水跡象，如尿液較平日明顯減少;3、新生兒活動明顯減少，不愛吃奶，呻吟、尖叫，出現(xiàn)身子向后弓或抽搐癥狀；4、出生2~3天后出現(xiàn)皮膚發(fā)黃，診斷為生理性黃疸，但2周后黃疸仍未消退，或大便顏色異常(如呈灰白色)，需及時就診。怎樣預防黃疸?1、加強喂養(yǎng)：每隔3小時喂養(yǎng)1次，至少8~12次/天，保證熱卡和液體量的攝入。2、要給新生兒充足的水分，可通過新生兒的小便判斷液體攝入是否充足:正常情況下，新生兒每日小便6~8次，如果次數(shù)不足，有可能液體攝入不夠。3、對于葡萄糖-6-磷酸脫氫酶缺乏癥(G-6-PD)患兒，家屬切忌給患兒服用含有氧化作用的食物及藥物，不要給患兒吃蠶豆及其制品。4、保證新生兒生活環(huán)境干凈、整潔，給予寶寶一個溫馨、安靜的環(huán)境，光線不要太暗，以便觀察寶寶皮膚顏色的變化。5、勿亂用無科學根據(jù)的中藥。

患者看起來會有皮膚會發(fā)黃的表現(xiàn)。很多膽道疾病也會導致黃疸，但這些黃疸通常還會有疼痛的癥狀。如果出現(xiàn)黃疸卻沒有疼痛等其他癥狀，更要小心。胰腺癌中的胰頭癌容易引起黃疸,因為胰頭的位置是膽總管下端匯入十二指腸的位置,膽總管下端與胰管在這個位置匯合,并逐步匯合成壺腹部,到達十二指腸,膽汁從膽管往下流動。如果胰頭的腫瘤生長,腫瘤會壓迫膽管,導致膽管狹窄,繼而膽汁無法流出,從而導致黃疸的出現(xiàn),屬于梗阻性的黃疸,膽汁逆流。所以,如果胰頭癌生長比較大,引起膽管的壓迫,就會引起黃疸的癥狀。梗阻性黃疸的治療方法很多患者由于黃疸就診，確診為胰頭癌晚期，對于沒有手術切除治療機會的患者，面對這種情況，傳統(tǒng)治療方案就是進行姑息手術，經(jīng)皮經(jīng)肝膽管穿刺引流術（PTCD）將膽管里面的膽汁引流出來解決他的梗阻導致的黃疸問題?？墒侨菀壮霈F(xiàn)并發(fā)癥，引流管脫落導致膽汁從穿刺點漏到腹腔里面，出現(xiàn)腹膜炎，這種情況又需要進行腹腔鏡手術，將原來的引流管重新放置恢復，同時又由于腹腔內(nèi)有膽汁，在腹腔也放置引流管。一些列的治療后，穿刺引流管、腹腔引流管多種，沒有解決關鍵的問題，管子又拔不掉。這樣反反復復的折磨，讓患者非常痛苦，精神變的越來越差，疼痛難忍。胰腺癌患者黃疸，初期治療并不是針對病因治療，導致身體情況很差，我們常建議像這種不可切除胰腺癌的患者，應盡快到專業(yè)的胰腺中心就診，不要單純的進行某方面姑息手術。否則對于這種二次手術從醫(yī)生的層面來說手術難度和風險會更大，從患者的角度來說要承受第二次手術帶來的痛苦，這是非常得不償失的一件事，所以盡量冷熱復合消融手術一次性的術中解決。

43歲男性，結腸癌胃轉(zhuǎn)移外科手術一年，發(fā)現(xiàn)皮膚鞏膜黃染十余天，陶土樣大便，影像學檢查提示肝門部占位，膽總管受壓，行介入穿刺內(nèi)外引流、膽道支架置入術，術后癥狀逐漸緩解！下一步可以通過膽道引流管置入放射性碘125粒子，進行內(nèi)放射治療！