超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮肝膽管引流術(shù)(PTCD)，梗阻性黃疸退黃效果不錯(cuò)，圖1-3左肝PTCD，圖2-6左右肝管雙側(cè)PTCD。圖8-9超聲引導(dǎo)下肝腫塊活檢術(shù)。PTCD外引流聯(lián)合ERCP內(nèi)引流已成為我科特色。目前我科開(kāi)展超聲引導(dǎo)下肝膽胰腫塊活檢術(shù);肝膿腫，腹腔膿腫穿刺引流術(shù);肝囊腫硬化治療術(shù)，超聲引導(dǎo)下肝腫瘤微波消融術(shù)。

眼睛黃皮膚黃小便黃，在診斷學(xué)有一個(gè)專(zhuān)業(yè)名詞，叫做黃疸。這是一個(gè)古老的癥狀，《皇帝內(nèi)經(jīng)》就有記載?！吧硗疵嫔ⅫS，齒垢黃，爪甲上黃，黃疸也，安臥，小便黃赤，脈小而澀者，不嗜食”。古人可能并不清楚黃疸的機(jī)制，但對(duì)現(xiàn)象的描述非常精微。第一，最早黃染的是舌系帶（齒垢）和甲床（爪甲）；第二，準(zhǔn)確的說(shuō)小便不是黃，而是黃褐色（黃赤）；第三，常有疼痛、納差等伴隨癥狀。機(jī)制上，黃疸可分為肝細(xì)胞性黃疸、溶血性黃疸、梗阻性黃疸3種。前兩種屬于急癥，等不到黃，就會(huì)因其他不適而就診。而梗阻性黃疸，其他癥狀不嚴(yán)重，有的患者還能熬一熬，到了很明顯才來(lái)看。其實(shí)，皮膚不太容易黃染的，一旦肉眼可見(jiàn)，往往膽紅素已經(jīng)升高好多倍了。膽汁并不是膽囊分泌的，而是由肝細(xì)胞分泌的。肝內(nèi)的毛細(xì)膽管海納百川，匯和成左右肝管，再經(jīng)膽總管流入十二指腸，發(fā)揮消化作用，大部分被重新吸收。各種原因?qū)е碌哪懝懿煌?，膽汁正向流?dòng)受阻，便是梗阻性黃疸。大便的黃顏色來(lái)源于膽汁，當(dāng)膽管不完全梗阻，流入腸道的膽汁減少時(shí)，大便呈青石色。一旦膽管完全梗阻，沒(méi)有膽汁流入腸道，大便就變成白色。而淤積在肝內(nèi)的膽汁會(huì)經(jīng)肝血竇進(jìn)入血液循環(huán)，造成全身黃染，對(duì)肝、腎等臟器都有損傷。一旦發(fā)生感染，危害更大。造成膽管梗阻的原因有良性的也有惡性的。良性的以結(jié)石常見(jiàn)，惡性的包括膽管癌、胰腺癌、肝癌、膽囊癌、肝門(mén)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等。緩慢起病，逐漸加重，伴有疼痛、乏力、納差者多位惡性膽管梗阻。一定要重視。惡性膽管梗阻的治療包括兩個(gè)方面：第一，重塑結(jié)構(gòu)，給膽汁以去處。第二，治療腫瘤。前者是后者的基礎(chǔ)，因?yàn)辄S疸不解除，難以耐受針對(duì)腫瘤的治療。據(jù)膽管梗阻的部位，可以分為4種類(lèi)型。把膽管系統(tǒng)看成一棵大樹(shù)，肝臟這邊是樹(shù)冠，十二指腸這邊是樹(shù)根。樹(shù)干的梗阻治療起來(lái)相對(duì)簡(jiǎn)單。而樹(shù)冠的梗阻，各樹(shù)枝間彼此不通，治療較為復(fù)雜。介入醫(yī)學(xué)在該領(lǐng)域有3種策略。第一，經(jīng)皮經(jīng)肝膽道引流，俗稱PTCD，準(zhǔn)確的簡(jiǎn)稱應(yīng)為PTBD。C是造影的意思，已無(wú)實(shí)際意義。就像勘探鉆井一樣，將引流管插入擴(kuò)張的膽管，讓膽汁流到體外。缺點(diǎn)是帶著管子不方便，有消化營(yíng)養(yǎng)作用的膽汁不能被吸收（有時(shí)鼓勵(lì)患者口服膽汁以克服）。優(yōu)點(diǎn)是不容易感染，更換引流管也方便。第二，膽道支架植入術(shù)。像PTCD那樣，經(jīng)肝穿刺膽管，建立通道，采用導(dǎo)管導(dǎo)絲技術(shù)，探過(guò)梗阻段，然后植入支架，開(kāi)通梗阻的膽管。優(yōu)點(diǎn)是不用帶管子，膽汁流向腸道，被吸收利用。缺點(diǎn)是腸道里的細(xì)菌逆流而上，導(dǎo)致膽道感染。隨著腫瘤的進(jìn)展或膽泥的淤積，支架還會(huì)梗阻。第三，在支架的基礎(chǔ)上加用碘125粒子，在重塑結(jié)構(gòu)的同時(shí)治療腫瘤。一定程度上延長(zhǎng)了支架的通暢時(shí)間。請(qǐng)參考《碘125粒子：慎用但效果很好》、《碘125放射性粒子植入后該如何防護(hù)》。要根據(jù)梗阻的類(lèi)型、患者的具體情況選擇治療方法。沒(méi)有最好的，只有最合適的。實(shí)踐中的感受，有些患者做個(gè)外引流，再進(jìn)行些溫和的治療，生存期并不比特別積極治療的短。引流管的護(hù)理請(qǐng)參考《帶著引流管照樣登廬山，談膽道外引流的維護(hù)》。

PTCD是緩解梗阻性黃疸的一種方式，PTCD手術(shù)的成功是第一步，患者肝功能的恢復(fù)是臨床治療的成功，是患者進(jìn)一步的治療的基礎(chǔ)。維持引流管的通暢對(duì)于患者維持肝功能正常至關(guān)重要，術(shù)后的日常觀察和護(hù)理非常重要，主要在于及時(shí)發(fā)現(xiàn)引流管異常，及時(shí)治療。1.導(dǎo)管異位：引流管位于膽管內(nèi)才能維持膽汁外引流的通暢，是術(shù)后患者居家觀察的重要內(nèi)容，也是常見(jiàn)的PTCD術(shù)后置管并發(fā)癥。外引流管通暢是有刻度的，患者PTCD術(shù)后患者和家屬要觀察記錄外引流管外露的長(zhǎng)度，同時(shí)固定好引流袋，注意預(yù)防日常生活中牽拉引流管或引流袋，進(jìn)而導(dǎo)致引流管從膽管內(nèi)脫落至腹腔。可以給患者外用腹帶固定。發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管外牽拉，或者引流管內(nèi)有血性紅色液體，需及時(shí)就診。2.膽汁顏色：正常膽汁顏色通暢為金黃色，清澈透明，無(wú)雜質(zhì)。PTCD部分患者由于伴有不同程度的肝內(nèi)膽管梗阻，細(xì)菌可能通過(guò)腸肝循環(huán)到達(dá)肝內(nèi)膽管，進(jìn)而發(fā)生感染。如果發(fā)現(xiàn)膽汁呈墨綠色，或者引流膽汁內(nèi)有沉淀物，考慮感染繼續(xù)較大，建議及時(shí)就診。3.膽汁引流量的觀察：通暢生理引流量為400-1000ml/24h左右，如果發(fā)現(xiàn)膽汁引流突然減少，首先觀察引流管或者引流袋是否通暢，是否有打折；如果沒(méi)有需要及時(shí)就診。關(guān)于引流管的沖洗，建議在醫(yī)生的指導(dǎo)下進(jìn)行。留管期間嚴(yán)重的并發(fā)癥有突發(fā)的出血，導(dǎo)管脫落伴腹腔感染等，建議及時(shí)就診。局部皮膚換藥，建議至醫(yī)院由專(zhuān)業(yè)醫(yī)生換藥或者醫(yī)生指導(dǎo)后自行更換。換藥需要注意預(yù)防感染和導(dǎo)管從肝內(nèi)拉出。

最近做了好幾例腫瘤所致梗阻性黃疸病人，家屬對(duì)退黃周期很關(guān)心。在這里分享給大家，盡管穿刺引流后血清膽紅素可以較快下降，但肝臟整體功能一般需要4~6周才能恢復(fù)正常。有研究結(jié)果顯示，穿刺引流后血清膽紅素水平從265μmol/L降至164μmol/L需要9~36天，肝臟線粒體功能恢復(fù)正常需要6周以上。此外，并非所有患者經(jīng)過(guò)減黃均能達(dá)到正常范圍，有研究結(jié)果顯示，僅2/3的減黃患者血清膽紅素能恢復(fù)正常。

黃疸是中晚期肝癌患者常見(jiàn)的并發(fā)癥之一，它會(huì)讓肝癌患者出現(xiàn)鞏膜、皮膚、粘膜、體液等黃染，皮膚瘙癢，肝區(qū)疼痛或伴有寒戰(zhàn)、高熱等癥狀。那么，肝癌患者為什么會(huì)出現(xiàn)黃疸呢？肝癌患者出現(xiàn)黃疸又該怎么辦呢？今天我們就來(lái)好好了解一下。肝癌患者為什么會(huì)出現(xiàn)黃疸？黃疸是膽紅素代謝障礙時(shí)血漿膽紅素濃度增高引起的。而膽紅素則來(lái)自體內(nèi)衰老的紅細(xì)胞中的血紅蛋白，這些衰老死亡的紅細(xì)胞會(huì)被運(yùn)到肝臟，其中的血紅蛋白也會(huì)被肝臟和脾臟轉(zhuǎn)化為膽紅素，進(jìn)而隨膽囊分泌的膽汁排出體外。在這個(gè)過(guò)程中任意環(huán)節(jié)出現(xiàn)問(wèn)題，都會(huì)導(dǎo)致膽紅素淤積，出現(xiàn)黃疸。肝癌患者出現(xiàn)黃疸的原因主要包括：1.腫瘤壓迫：肝內(nèi)及肝門(mén)區(qū)腫瘤結(jié)節(jié)或肝門(mén)淋巴結(jié)腫大，壓迫各級(jí)膽管，導(dǎo)致膽汁引流不暢，結(jié)合膽紅素和非結(jié)合膽紅素返流入血，血中膽紅素濃度升高，引起阻塞性黃疸。2.腫瘤浸潤(rùn)：肝內(nèi)腫瘤侵入膽管，導(dǎo)致膽管不完全或完全阻塞，并可部分壞死脫落，下降至肝外膽管，突然阻塞膽道，引起阻塞性黃疸。3.腫瘤轉(zhuǎn)移、脫落：膽管內(nèi)癌栓形成，壞死腫瘤脫落，在膽管內(nèi)生長(zhǎng)，或腫瘤出血，含有癌細(xì)胞的血凝塊形成栓子阻塞膽管等，均可導(dǎo)致阻塞性黃疸。4.肝功能受損：肝功能受損主要原因在肝功能衰竭，也可能是各種藥物的損傷，比如中藥，補(bǔ)品以及免疫抑制劑或者靶向治療藥物引起的肝細(xì)胞受損，膽紅素在肝內(nèi)的生成、代謝及排泄障礙，導(dǎo)致血中結(jié)合膽紅素和非結(jié)合膽紅素水平均升高，引起肝細(xì)胞性黃疸。5.抗癌治療：肝動(dòng)脈化療栓塞、經(jīng)皮無(wú)水乙醇注射、外放射治療等抗肝癌治療手段也可引發(fā)黃疸。雖然大多數(shù)肝癌患者的黃疸都在中晚期才出現(xiàn)，但也有少部分情況，如腫瘤位于肝門(mén)附近，在肝癌早期就可以產(chǎn)生阻塞癥狀，出現(xiàn)黃疸。肝癌患者出現(xiàn)黃疸該怎么辦？肝癌患者如果并發(fā)黃疸，生存期會(huì)明顯縮短。所以，如果肝癌患者出現(xiàn)黃疸，一定要積極治療。1.對(duì)因治療對(duì)于肝癌所導(dǎo)致的黃疸，最重要的是針對(duì)肝癌的治療。如果能夠很好地控制原發(fā)性腫瘤，黃疸也就會(huì)自然而然消失。肝功能較好的患者，可以進(jìn)行肝切除術(shù)或者肝移植術(shù)；而肝功能較差或者出現(xiàn)肝癌轉(zhuǎn)移的患者，可以先進(jìn)行介入治療、消融治療、靶向治療和保肝治療等內(nèi)科綜合治療，在肝臟功能得到一定的恢復(fù)的前提下，再進(jìn)行手術(shù)切除治療；中晚期肝癌患者，可以進(jìn)行靶向治療、免疫治療或靶向+免疫聯(lián)合治療等。如果是藥物引起，首先要停用藥物，立即去醫(yī)院接受正規(guī)治療。2.手術(shù)引流對(duì)于梗阻性黃疸，可以選擇進(jìn)行手術(shù)引流治療，通過(guò)置入人工膽管使膽汁的順利排出，降低血清中膽紅素的含量，進(jìn)而緩解黃疸的癥狀。手術(shù)引流的方法包括內(nèi)鏡逆行置管引流和經(jīng)皮肝穿刺膽道引流等。除此之外，經(jīng)皮穿肝膽道支架置入術(shù)也已成為肝癌梗阻性黃疸的有效治療手段。3.人工肝人工肝常用于嚴(yán)重的黃疸患者，即在人體外建立一個(gè)肝臟循環(huán)，用來(lái)減少或者部分減少對(duì)肝臟具毒性或者需要肝臟解毒的物質(zhì)。人工肝能快速緩解黃疸癥狀，減少肝臟的負(fù)擔(dān)，為肝臟的恢復(fù)治療提供寶貴的時(shí)間。4.肝細(xì)胞移植肝細(xì)胞移植適用于急慢性肝功能衰竭，指將體外分離、培養(yǎng)的肝細(xì)胞種植于患者體內(nèi)，來(lái)替代或部分替代患者的肝臟功能。這種適應(yīng)證比較少?？偠灾?，對(duì)于肝癌患者來(lái)說(shuō)，黃疸的出現(xiàn)絕不是一個(gè)好的信號(hào)。如果肝癌患者出現(xiàn)了黃疸，一定要積極治療，才能更好地延長(zhǎng)患者生命。

1、飲食有研究顯示，膽紅素水平與體內(nèi)尿素氮、肌酐水平呈正相關(guān)，即尿素氮、肌酐水平越高，膽紅素水平越高。尿素氮是一種人體蛋白質(zhì)代謝的最終產(chǎn)物，尿素氮的生成與人們?nèi)粘ｏ嬍持兴牡鞍踪|(zhì)有關(guān)，而肌酐的來(lái)源主要來(lái)自魚(yú)、肉等。因此，可以說(shuō)長(zhǎng)期食用大魚(yú)大肉等高蛋白飲食可能會(huì)導(dǎo)致人體內(nèi)膽紅素水平升高。而且，有些人喜歡吃油炸食物。但是油膩油炸等食物會(huì)造成膽汁分泌增加，使膽汁儲(chǔ)存量較多，膽汁長(zhǎng)期大量?jī)?chǔ)存容易導(dǎo)致膽汁沉積在膽囊壁上，造成膽囊壁增厚?？赡軙?huì)導(dǎo)致我們出現(xiàn)膽囊結(jié)石，如果膽囊結(jié)石移動(dòng)到膽總管引起梗阻，或者合并膽總管結(jié)石，從而有可能會(huì)引起膽紅素升高。此外，還有很多人喜歡飲酒，大量飲酒容易對(duì)我們的肝功能造成損害，如果酒精長(zhǎng)期刺激肝功能，很有可能會(huì)引起酒精性肝炎。而酒精性肝炎患者的肝臟因酒精的長(zhǎng)期刺激，都會(huì)存在不同程度的損傷。當(dāng)患者的肝臟受到損傷時(shí)，肝臟就無(wú)法將間接膽紅素全部轉(zhuǎn)化為直接膽紅素，而未被轉(zhuǎn)化的間接膽紅素可能會(huì)逆流到血液，從而有可能造成患者血液中的膽紅素含量偏高。2、肝臟疾病膽紅素偏高容易引起肝病，肝細(xì)胞性黃疸較為常見(jiàn)。其主要原因是肝臟疾病導(dǎo)致肝細(xì)胞受損，膽紅素的攝入、結(jié)合，以及排泄出現(xiàn)了相應(yīng)的障礙，從而導(dǎo)致膽紅素在血中蓄積而形成黃疸。常見(jiàn)的病因就是乙肝、丙肝、酒精肝、自身免疫性肝病等。而導(dǎo)致肝功能?chē)?yán)重受損的肝硬化、急性黃疸型肝炎等，需要與梗阻性黃疸，以及血液性黃疸進(jìn)一步的鑒別。3、黃疸疾病梗阻性黃疸是由于膽道流出道阻塞導(dǎo)致的，這樣就會(huì)使膽汁淤積在肝臟內(nèi)，進(jìn)而出現(xiàn)直接膽紅素的升高。而導(dǎo)致膽道流出道梗阻的原因主要有膽總管結(jié)石梗阻、胰頭部位腫瘤或者膽管的腫瘤等。就拿膽總管結(jié)石來(lái)說(shuō)，膽結(jié)石在發(fā)生及發(fā)展的過(guò)程中，堵塞了膽管，造成膽汁不能排出去就會(huì)被血液吸收，除了會(huì)出現(xiàn)皮膚黃染的表現(xiàn)外，還可能造成急性膽管炎癥的發(fā)生，出現(xiàn)劇烈的上腹疼痛、發(fā)燒等，嚴(yán)重的話可能會(huì)出現(xiàn)休克。4、溶血當(dāng)總膽紅素與間接膽紅素升高時(shí)，可能是存在溶血性黃疸疾病，常見(jiàn)于各種導(dǎo)致紅細(xì)胞發(fā)生破壞的血液疾病，如地中海貧血、某些遺傳性血液病或者是輸血等導(dǎo)致的溶血反應(yīng)。當(dāng)發(fā)生這些疾病后，體內(nèi)的紅細(xì)胞會(huì)被大量破壞，這樣就會(huì)增加大量的間接膽紅素，由于間接膽紅素是要經(jīng)過(guò)肝臟處理的，所以過(guò)多的間接膽紅素不能被肝臟所處理并排放，從而會(huì)導(dǎo)致膽紅素升高。5、長(zhǎng)期大量服藥不管是什么藥物，如果人體服用過(guò)多都會(huì)產(chǎn)生一些副作用。因?yàn)榇蟛糠炙幬锒际切枰ㄟ^(guò)肝臟來(lái)進(jìn)行代謝的，長(zhǎng)期用藥會(huì)對(duì)肝臟造成比較大的損害，容易導(dǎo)致肝細(xì)胞代謝功能障礙，進(jìn)而引起膽紅素升高。

黃疸是臨床常見(jiàn)癥狀與體征，表現(xiàn)為鞏膜、黏膜、皮膚等黃染，是由于膽紅素代謝障礙而引起血清內(nèi)膽紅素濃度升高所致。膽紅素生成代謝過(guò)程：紅細(xì)胞壞死--膽紅素生成--肝臟膽紅素加工--膽囊存儲(chǔ)--進(jìn)食后膽紅素排泄--促進(jìn)脂類(lèi)等營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)吸收。黃疸原因分類(lèi)：1.生成過(guò)多如溶血、體內(nèi)血塊被吸收、無(wú)效造血等。2.肝臟功能障礙如肝炎、肝硬化、藥物、感染或先天性原因?qū)е履懠t素代謝異常、惡性腫瘤導(dǎo)致儲(chǔ)備不足等。3.排泄障礙即膽道阻塞，膽汁在由肝細(xì)胞處理后，經(jīng)膽道系統(tǒng)，流入十二指腸之過(guò)程中，任一解剖位置發(fā)生阻塞，包括肝內(nèi)膽管、總肝管、總膽管或十二指腸乳頭，都會(huì)出現(xiàn)黃疸。梗阻性黃疸主要是膽紅素生成并經(jīng)肝臟加工后排泄受阻導(dǎo)致膽紅素再次吸收入血，引起血液中膽紅素濃度升高。梗阻性黃疸常見(jiàn)原因：1.良性相關(guān)膽管阻塞：膽管結(jié)石阻塞膽總管，胰頭良性腫瘤，或者手術(shù)炎癥導(dǎo)致膽管狹窄等。2.惡性相關(guān)膽管阻塞：膽管腫瘤，胰頭腫瘤，肝臟腫瘤，膽管附近淋巴結(jié)腫大壓迫等。梗阻性黃疸的診斷患者表現(xiàn)皮膚、炎黏膜黃染，皮膚瘙癢，惡心、嘔吐，發(fā)熱等。實(shí)驗(yàn)室通過(guò)檢查肝功能可以明確血液膽紅素水平，影像學(xué)包括超聲、CT或者磁共振明確肝內(nèi)膽管擴(kuò)張。診斷梗阻性黃疸要依據(jù)患者病史，實(shí)驗(yàn)室檢查和影像學(xué)檢查結(jié)果。梗阻性黃疸的治療1.保守內(nèi)科治療包括保肝、抗感染對(duì)癥支持治療。2.外科手術(shù)或者膽道介入外科手術(shù)一般在患者可以耐受手術(shù)的情況下解除膽道梗阻、修復(fù)和重建膽道。對(duì)于不能及時(shí)手術(shù)或者物手術(shù)機(jī)會(huì)的患者，通常采用PTCD或者ERCP的方式緩解患者黃疸，為后續(xù)進(jìn)一步治療提供支持。

寶寶黃疸持續(xù)不退的最常見(jiàn)原因是母乳性黃疸，它發(fā)生在30%的母乳喂養(yǎng)的寶寶身上。膽汁淤積性黃疸也是寶寶黃疸持續(xù)不退的原因之一。許多疾病可以出現(xiàn)新生兒膽汁淤積癥，如新生兒肝炎、膽道閉鎖、全胃腸外營(yíng)養(yǎng)、膿毒癥、半乳糖血癥等，其中，在資源豐富的國(guó)家，膽道閉鎖是新生兒膽汁淤積最常見(jiàn)原因，占全部病例的20%~30%?。膽道閉鎖必須及早發(fā)現(xiàn)，因?yàn)樵缙谑中g(shù)干預(yù)(如60日齡前)可顯著改善預(yù)后。除此之外，可能導(dǎo)致寶寶黃疸持續(xù)不退的原因還可能有感染、G6PD缺乏癥、腸梗阻等少數(shù)情況。曾有過(guò)膽道閉鎖的寶寶因診斷不及時(shí)，錯(cuò)過(guò)了手術(shù)的最佳時(shí)機(jī)，最后只好進(jìn)行親體肝臟移植的情況。所以如果寶寶黃疸持續(xù)不退，家長(zhǎng)也千萬(wàn)不可掉以輕心，一定要去醫(yī)院接受醫(yī)生專(zhuān)業(yè)的評(píng)估和檢查，醫(yī)生可能會(huì)通過(guò)驗(yàn)血和B超等手段來(lái)判斷寶寶黃疸持續(xù)不退的原因。